מצבי חירום של מורסה דנטלית בדרכי הנשימה, אנגינה של לודוויג ונפיחות תת-הלסתית¶

Ludwig's angina is a rapidly progressive, life-threatening polymicrobial cellulitis of the floor of the mouth and bilateral submandibular neck spaces, caused in over 80 to 90 percent of cases by an untreated dental infection of a lower molar tooth (specifically the lower second or third molar). Because the bony lower jaw (mandible) prevents the swelling from expanding outward or downward, the rapidly building edema pushes the floor of the mouth and the base of the tongue straight upward against the roof of the mouth and backward into the throat, threatening total mechanical asphyxiation within hours. If someone with a toothache or dental extraction develops firm swelling on both sides under the chin ("bull neck"), an elevated tongue, drooling, a muffled "hot-potato" voice, or inability to open their mouth (trismus), call your local מספרי חירום מיד. בזמן ההמתנה לפרמדיקים, סקור את ההנחיות הקשורות לדרכי הנשימה בנושא מורסה צפקית ודלקות צוואר עמוקות, epiglottitis, croup וסטרידור דרכי אוויר עליונות, ו מקרי חירום דנטליים ושיניים פגומות.

Because gravity is the only force helping the patient hold their swollen tongue slightly forward off the back of their throat, your single most important first-aid responsibility is to keep the patient sitting bolt upright and leaning slightly forward, never forcing them to lie flat on their back for any reason.

תעשה את זה עכשיו¶

1. התקשר למספר החירום המקומי שלך מיד והכריז על מצב חירום בסיכון גבוה. חייג 911 בארצות הברית וקנדה, 112 ברחבי האיחוד האירופי, 999 בבריטניה, 000 באוסטרליה, או עיין ברשימה שלנו מספרי חירום. State clearly: "Suspected Ludwig's angina / dental airway emergency: bilateral swelling under the jaw, elevated tongue, drooling, muffled voice, and risk of sudden airway obstruction."
2. לשמור על בורג ישיבת מטופל זקוף ונוטה מעט קדימה (תנוחת ה"חצובה" או ה"רחרח") בכל עת. לעולם אל תשכב מטופל עם אנגינה של לודוויג או נפיחות חמורה בשיניים תת-הלסתית שטוח על גבו על מיטה, ספה, אלונקה אמבולנס או שולחן סורק CT של בית חולים. שכיבה שטוחה גורמת ללשון הכבדה והבצקת ולרקמות הלוע הנפוחות ליפול ישר לאחור אל דופן הלוע האחורי על ידי כוח הכבידה, אטום את דרכי הנשימה תוך שניות ומעורר דום לב היפוקסי מיידי.
3. אפשר למטופל לירוק ריר לתוך כוס או מגבת, ולעולם אל לתקוע אצבעות, חותכי לשון או כפיות לתוך הפה. מכיוון שרצפת הפה נפוחה חזק כמו עץ ושרירי הלסת נעולים בעווית (trismus), מנסים לפתח את השיניים או ללחוץ על הדק ספוג מטה. גרון, או דימום שיכול לגרום לחסימה מלאה של דרכי הנשימה.
4. Enforce strict NPO (nothing by mouth: no water, no liquid pain relievers, no antibiotic pills). First, swallowing is mechanically blocked by the elevated tongue, so any water or pill will pour straight into the windpipe (trachea) and cause choking. Second, the patient will need an immediate awake fiberoptic intubation or awake surgical tracheostomy / cricothyrotomy in the operating room upon hospital arrival.
5. שמור על המטופל רגוע, קריר וחסר תנועה, ושחרר את כל צווארוני החולצות, העניבות והשרשרות. חרדה, בכי או מאמץ גופני מאיצים את מהירות הנשימה, הופכים זרימת אוויר חלקה (למינרית) דרך הגרון המצומצם לזרימת אוויר סוערת היונקת את הקיר הנפוח של דרכי הנשימה**.
6. Do NOT apply heating pads or hot water bottles to the outside of the swollen neck or jaw. Applying external heat to a deep facial or neck infection massively increases local vasodilation and tissue edema, accelerating airway closure and drawing the infection toward the skin or deeper down the neck into the chest (descending necrotizing mediastinitis).

עץ ההחלטה: כאבי שיניים, נפיחות בפנים ותעוקת הנשימה של לודוויג¶

flowchart TD
    Start["כאב שיניים תחתון, טוחנת שבורה או עקירת שיניים לאחרונה עם נפיחות בפנים, בלסת או מתחת לסנטר"] --> AirwayScreen{"Step 1: Check Airway & Ludwig Angina Red Flags: Swelling under BOTH sides of chin, tongue pushed upward, drooling, muffled hot-potato voice, trismus, or upright tripod posture?"}

    AirwayScreen -->|"כן לכל דגל אדום"| LudwigEmergency["דרכי חירום מסכנת חיים מיידית (LUDWIG ANGINA): התקשר לשירותי חירום (911 / 112 / 999) מיד"]

    AirwayScreen -->|"לא: נפיחות מוגבלת אך ורק לחניכיים או לחי אחת, בליעה וקול רגילים, פתיחת פה מלאה"| LocalDental["אבסס שיניים מקומי לא מסובך: ארגן הערכה דחופה של רופא שיניים באותו יום; לשטוף בעדינות עם מי מלח חמים, לעולם לא להפעיל חום על הלחיים, ולגש ל-ED אם מתחילה נפיחות מתחת לסנטר או טריזמוס"]

    LudwigEmergency --> UprightRule["1. יציבה זקופה קפדנית (תנוחת חצובה / הרחה): לעולם אל תשכב את המטופל שטוח על אלונקה או שולחן CT; אפשר להזיל ריר להתנקז קדימה לתוך כוס או מגבת"]

    UprightRule --> HandsOff["2. PROTECT THE AIRWAY: Strict NPO (no water or oral pills), NEVER insert tongue depressors or pry jaw open, no external heating pads, and loosen collar"]

    HandsOff --> HospitalOR["3. ניהול דרכי אוויר וניתוח כפול של בית חולים: אינטובציה גמישה של סיב אופטי סיב-אופטי בישיבה זקופה עם הכנה בו-זמנית לטרכאוסטומיה ערה, דקסמתזון IV, אנטיביוטיקה IV רחבת ספקטרום ושחרור קומפרסיה כירורגית"]

אנטומיה ופתופיזיולוגיה: כלל "קו המילוהיואיד" ומדוע טוחנות תחתונות גורמות לתעוקת חזה של לודוויג¶

תוארה לראשונה בשנת 1836 על ידי הרופא הגרמני וילהלם פרידריך פון לודוויג (שקרא לה אנגינה מלטינית angere, שפירושה "לחנוק או להיחנק", לא כאב לב), אנגינה של לודוויג מוגדרת מבחינה אנטומית על ידי כלל ספציפי: היא מתפשטת במהירות, דמוית לוח, גנגרנית-סרואסיבית במרחב התלת-זוויתי התלת-זווויתי של החלל התת-זוויתי. דו-צדדית**:

1. המרחב התת-לשוני (על רצפת הפה, ישירות מעל השריר המילוהיואיד).
2. החלל התת-מילוהיואידי / התת-מקסימלי (ישירות מתחת לשריר המילוהיואיד בצד שמאל וימין).
3. המרחב התת-מנטלי (מתחת למרכז הסנטר).

מדוע הטוחנות התחתונות השנייה והשלישית (שיני בינה) הם האשמים¶

מדוע חלל פשוט או מורסה בשן קדמית או טוחנת ראשונה גורמים בדרך כלל לרתיחה מקומית של חניכיים בתוך הפה, ואילו טוחנות שנייה תחתונה או שלישית (שן בינה) נגועה גורמת לתעוקת חזה מסכנת חיים של לודוויג? התשובה טמונה ביריעת שריר אחת הנקראת שריר המילוהיואיד, שנמתח כמו ערסל על פני החלק הפנימי של עצם הלסת התחתונה כדי ליצור את רצפת הפה השרירית:

• שיניים מול הטוחנות השניה (חותכות, ניבים, קדם-טוחנות, ולעיתים הטוחנות הראשונה): קצות (הקודקודים) של שורשי השיניים הקדמיות הללו יושבים מעל (מעל) רכס ההתקשרות של שריר המילוהיואיד על פני השטח הפנימיים של עצם הלסת. כאשר נוצרת מורסה בקצה השורש של שיניים אלו, מוגלה מחוררת את העצם מעל מתלה השריר ונשארת בתוך הפה (חלל תת לשוני או בוקאלי).
• הטוחנות השנייה והשלישית התחתונות (70% עד 90% ממקרי תעוקת החזה של לודוויג): קצות השורשים העמוקים של הטוחנות השנייה והשלישית התחתונות מגיעים מטה מתחת (תחתית) לקו החיבור של השריר המילוהיואיד, שבו עצם קליפת המוח הפנימית של הלסת התחתונה דקה מנייר. כאשר אבצס שורש בתחתית שנייה או שלישית טוחנת פורצת דרך אותה עצם פנימית דקה, חיידקים ורעלים נשפכים ישירות מתחת לשריר המילוהיואיד אל החלל התת-לנדי.
• העטיפה של פרסה מסביב לחלק האחורי של השריר: מכיוון שהקצה האחורי של השריר המילוהיואיד תלוי חופשי כמו וילון ללא מחסום פאשיאלי המפריד בין החלל התת-לשני שמתחת לחלל התת-לשוני שמעל, הזיהום עוטף מיד את הגבול האחורי של השריר המילוהיואיד אל תוך החלל התת-לשוני של קו האמצע של המלכוד של הרצפה. פה בלחצים בצורת פרסה.

[Sagittal / Cross-Section Anatomy of Ludwig's Angina]

     ROOF OF MOUTH (HARD & SOFT PALATE)
              |   |   |
   (Tongue is pushed UP and BACK into airway)
   [====== SWOLLEN TONGUE ======]
   [Sublingual Space (Above Mylohyoid)]  <-- Wraps around free posterior edge
   ------------------------------------  <-- MYLOHYOID MUSCLE SLING
   [Submandibular Space (Below Mylohyoid)] <-- Root of Lower 2nd/3rd Molar dumps here
   ====================================  <-- Unyielding Deep Cervical Fascia & Mandible

מדוע אנגינה של לודוויג היא "צלוליטיס וודי" ולא כיס מוגלה פשוט בשלב מוקדם¶

שלא כמו רתיחה מקומית של מסטיק שיניים שיוצרת כיס רך ודחוס של מוגלה במשך מספר ימים, תעוקת חזה מוקדמת של לודוויג היא צלוליטיס המתפשטת במהירות בסגנון נמק המונעת על ידי תערובת סינרגטית של סטרפטוקוקוס אוראלי (קבוצת סטרפטוקוקוס וירידנס, סטרפטוקוקוס וירידנס ו-סטרפטוקוקוס אנגינו ו-*סטרפטוקוקוס. (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Peptostreptococcus).

חיידקים אלו מייצרים אנזימים הורסים רקמות, אנדוטוקסין וגזים שחודרים למישורי רקמת החיבור מהר יותר מכפי שהגוף יכול לסגור אותם למורסה. כתוצאה מכך, כאשר אתה נוגע בחלק התחתון של הסנטר והצוואר העליון של המטופל, הוא לא מרגיש רך או רטוב; הוא מרגיש קשה בסלע, מתוח ובלתי נכנע כמו גוש עץ ("עייפות עץ או עץ"), מדי פעם עם בועות גז מתפצפצות קלות (קרפיטוס תת עורי) מתחת לעור.

זיהוי 6 סימני ההיכר הקליניים הקלאסיים של אנגינה של לודוויג¶

כל חולה עם כאב שיניים תחתון, טוחנת שבורה, פריקורוניטיס (דש חניכיים נגוע מעל שן בינה בוקעת), עקירת שיניים לאחרונה או שבר בלסת שמפתח את הסימנים הבאים נמצא בסכנה מיידית לאבד את דרכי הנשימה שלו:

כיצד להבדיל מורסה דנטלית מקומית, אנגינה של לודוויג, מורסה צפקית ומורסה רטרו-לועית¶

זיהומים דנטליים וצוואר עמוק חולקים סימפטומים חופפים כמו כאב גרון, נפיחות בצוואר וחום, אך כל אחד מהם תופס מרחב אנטומי נפרד ונושא סיכונים ספציפיים:

התפשטות כלפי מטה לתוך החזה: "מרחב הסכנה" ו-Descending Necrotizing Mediastinitis¶

אם אנגינה של לודוויג אינה מנותקת במהירות ומטופלת באנטיביוטיקה תוך ורידית במינון גבוה, הרוצח הקטלני השני לאחר חנק בדרכי הנשימה העליונות הוא התפשטות כלפי מטה לתוך חלל החזה.

בתוך הצוואר, פאסיה הצווארית העמוקה מסודרת לצינורות אנכיים. החלל הרטרו-לוע והשם המתאים "חלל אזעקה / סכנה" (חלל 4) פועלים כמו פיר מעלית פתוח וללא חיכוך ישירות מבסיס הגולגולת, מאחורי הגרון והוושט, ישר מטה דרך כניסת בית החזה לתוך המדיסטינום האחורי (החלל המרכזי, החזה, כלי הלב והחזה) הוושט).

כוח הכבידה, בשילוב עם לחץ הוואקום השלילי שנוצר בתוך בית החזה בכל פעם שהחולה שואף, יונק את המוגלה הפולימיקרוביאלית והחיידקים הנמקים במורד הצוואר לתוך בית החזה, וגורם ל-Descending Necrotizing Mediastinitis (DNM), הנושא 20 עד 40 אחוז תמותה בטיפול נמרץ מודרני.

דגלים אדומים כי זיהום דנטלי או צוואר יורד לתוך החזה¶

• אדמומיות, חום ונפיחות חומה זוחלת כלפי מטה במורד החלק הקדמי של הצוואר לכיוון החריץ העלי-על (השקע שבין עצמות הבריח) ואל דופן החזה העליון.
• כאבי חזה חדשים רטרוסטרנליים (מאחורי עצם החזה) או כאב פלאאוריטי בעת נשימה.
• בועות גז מתפצפצות מתחת לעור הצוואר התחתון או דופן החזה (קרפיטוס תת עורי) או צליל חריכה שנשמע מעל פעימות הלב (סימן המן).
• חום גבוה, צמרמורת רועדת, קצב לב מהיר מעל 120 פעימות לדקה, בלבול וירידה בלחץ הדם (הלם ספטי).

עזרה ראשונה טרום-אשפוזית ובית: מה לעשות (ולעולם לא לעשות) בזמן ההמתנה ל-EMS¶

1. שמור על מנח חצובה זקוף ללא יוצא מן הכלל: הניחו למטופל לשבת על קצה כיסא או מיטת אמבולנס כשהוא נשען קדימה 15 עד 30 מעלות כשראשו מוחזק ב"תנוחת הרחה" (צוואר כפוף מעט קדימה, ראש מעט מורחב על הצוואר). אם פרמדיקים מעבירים את החולה, יש לסובב את משענת האלונקה עד 75 עד 90 מעלות.
2. ספק כיור או מגבת להזיל ריר ושאיבה עדינה אם מאומנת: לעולם אל תבקש מהמטופל להטות את ראשו לאחור כדי לבלוע רוק. אם EMS מגיע עם קטטר יניקה נוקשה של יאנקואר, הפרמדיקים ישאבו רק בעדינות רוק מהשפתיים הקדמיות מבלי לנעוץ את החלק האחורי של הלשון או הלוע (מה שמעורר עווית גרון).
3. הנח חמצן לח בעדינות (נשיפה אם המסכה אינה נסבלת): מטופל מבוהל הנאבק באוויר לעתים קרובות נכנס לפאניקה אם מסכת חמצן פלסטית הדוקה קשורה על פניו, מרגיש כאילו הוא נחנק. החזקת חמצן לח בזרימה גבוהה ליד הפה והאף (נשיפה) משפרת את מאגרי החמצן בדם לפני התערבות דרכי הנשימה של בית החולים מבלי לגרום לפאניקה.
4. למה אסור לקחת שאריות אנטיביוטיקה בבית כדי לדחות את היציאה לבית החולים: חולים עם כאב שיניים חמור בולעים לעתים קרובות שתי כמוסות שאריות של אמוקסיצילין מארון תרופות ומחכים לילה שלם כדי לראות אם הנפיחות מתחת לסנטר יורדת. גלולות דרך הפה אינן יכולות לחדור זיהום תת-לנדי בלחץ גבוה ופולימיקרוביאלי מספיק מהר, והמתנה של 8 שעות לילה במיטה היא החלון המדויק בו מתרחשת סגירת דרכי אוויר קטלנית בשינה.

ניהול דרכי אוויר בבית חולים ("התקנה כפולה") ושחרור קומפרסיה כירורגית¶

לפני המצאת הפניצילין וטכניקות סיב-אופטי מודרניות של דרכי הנשימה, אנגינה של לודוויג הרגה יותר מ-50 אחוז מהחולים (בעיקר על ידי חנק). עם שליטה מיידית של דרכי הנשימה בבית חולים, אנטיביוטיקה תוך ורידי ושחרור לחץ ניתוחי, התמותה יורדת ל-פחות מ-5 עד 8 אחוזים.

1. מדוע "אינטובציה ברצף מהיר (RSI)" סטנדרטית אסורה באנגינה של לודוויג¶

ברוב מקרי החירום בבתי החולים, הרופאים מרדימים מטופל עם תרופת הרגעה תוך ורידי ומשתקים את שריריו באמצעות חוסם נוירו-שרירי (סוצ'ינילכולין או רוקורוניום) לפני החלקת צינור נשימה דרך הפה (** אינטובציה מהירה**).

באנגינה של לודוויג, שיתוק שרירי החולה לפני שצינור הנשימה נמצא בבטחה בקנה הנשימה הוא קטסטרופה ידועה ("לא יכול להשתרע, לא יכול לאוורר"): - ברגע שהתרופה המשתקת נכנסת לתוקף, החולה מאבד את טונוס השרירים המחזיק את הלשון הנפוחה שלו קדימה, ודרכי הנשימה מתמוטות ב-100 אחוז סגור (כך שמסכת שקית-שסתום לא יכולה לדחוף חמצן פנימה). - במקביל, בגלל טריזמוס חמורה (לסת נעולה) והרצפה המוגבהת הקשה של הפה, הרופא לא יכול לפתוח את הפה או לדחוס את הלשון כלפי מטה עם להב לרינגוסקופ כדי לראות את מיתרי הקול, והאפיגלוטיס נפוח ומעוות.

2. פרוטוקול בית החולים בסטנדרט הזהב: אינטובציה סיבים אופטיים ערים עם "התקנה כפולה"¶

במקום זאת, רופא המיון, רופא המרדים ומנתח אף אוזן גרון / פה-לסת לוקחים את המטופל (עדיין יושב זקוף) ישירות לחדר הניתוח או למפרץ החייאה עבור "הגדרה כפולה" ערה:

1. הקהה אקטואלית של דרכי הנשימה + דקסמתזון IV: בזמן שהמטופל נשאר ער לחלוטין ונושם בעצמו בישיבה זקופה, הצוות מערפל לידוקאין מעורפל לתוך האף והגרון כדי להקהות את רפלקסי דרכי הנשימה, ונותן דקסמתזון תוך ורידי (8 עד 10 מ"ג IV) ו-**mucohrin tophnesal. בצקת.
2. ** מערך A ( אינטובציה גמישה של סיב אופטי ער ):** הרופא המרדים משחיל בעדינות מצלמה סיב-אופטית דקה וגמישה הטעון מראש בצינור נשימה דרך הנחיר הקהה (עוקף לחלוטין את השיניים הנעולות והלשון הנפוחה מסביב לחרטום הראייה), מנפח את החוט החזותי . קנה הנשימה, ומחליק את צינור הנשימה על טווח המצלמה לפני מתן תרופות הרגעה.
3. ** מערך B (Simultaneous Awake Surgical Airway Ready):** בדיוק באותו רגע, מנתח אף אוזן גרון או טראומה עומד ליד המיטה כשקדמת צווארו של המטופל כבר משופשף בחומר חיטוי, קהה בלידוקאין מקומי, ומסומן בעט כירורגי, אוחז באזמל פתוח וצינורית קנה הנשימה. אם מצלמת הסיבים האופטית לא יכולה לעבור דרך הגרון הנפוח או אם מתרחשת עווית גרון, המנתח מבצע טרכאוסטומיה כירורגית ערה או קריקוטירוטומיה מיידית תוך 60 שניות.
4. מדוע בקרת דרכי הנשימה מגיעה לפני בדיקת ה-CT: חולה עם ריר, סטרידור או חוסר יכולת לשכב שטוח במשך 60 שניות חייב לעולם לא להישלח למחלקת הרדיולוגיה לבדיקת CT צוואר עד שצינור הנשימה שלו מאובטח במקומו.

3. אנטיביוטיקה תוך ורידי וחתך וניקוז כירורגי¶

לאחר שצינור הנשימה מאובטח: - אנטיביוטיקה תוך ורידי בעלת ספקטרום רחב: ניתנת מיידית כדי לכסות סטרפטוקוקים אירוביים, אנאירובים דרך הפה המייצרים בטא-לקטמאז ו-MRSA (במטופלים בסיכון גבוה): בדרך כלל IV Ampicillin-Sulbactam (Unasyn) או IV Ceftriaxone + Pcilidazolipera במינון גבוה. / Clindamycin**), בתוספת IV Vancomycin אם קיים סיכון ל-MRSA. - ** דקומפרסיה כירורגית ועקירת שיניים:** אם הדמיית CT מראה איסוף נוזלים, גזים או אי שיפור מהיר, מנתחי פה-לסת או אף אוזן גרון מבצעים חתכים רוחביים חיצוניים מתחת לסנטר וללסת (חתכים תת-לנדיבולריים ותת-מנטליים), פותחים בבוטות את החללים הפשיאליים דרך השריר המילוהיואידי ** כדי לשחרר את הלחץ הניתוחי ** שיניים טוחנות** שהתחילו את המשבר.

מספרי חירום אזוריים ופרוטוקולי סוכנות¶

• ארצות הברית וקנדה: חייגו 911. בקש הובלה מיידית למחלקת מיון של בית חולים עם כיסוי הרדמה 24 שעות ביממה וניתוח אף אוזן גרון / פה ולסת (OMFS). אל תלך למרפאת שיניים או למרפאת טיפול דחוף אם יש ריר, שינוי קולי, טריזמוס או נפיחות דו צדדית מתחת לסנטר.
• בריטניה: חייגו 999 לאמבולנס מיידי מקטגוריה ½ או גשו ישר לבית חולים אקוטי מרכזי מחלקת חירום (A&E) עם ניתוח פה ולסת ואוזן גרון במקום. אל תחכה לפגישה דחופה לרופא שיניים ב-NHS 111 אם קיימים תסמינים של דרכי הנשימה.
• האיחוד האירופי: חייג 112 בכל המדינות החברות באיחוד האירופי ודווח על מצב חירום חריף בדרכי הנשימה (angine de Ludwig בצרפתית, Angina Ludovici / Mundbodenphlegmone בגרמנית, angina de Ludwig בספרדית).
• אוסטרליה וניו זילנד: חייגו 000 באוסטרליה או 111 בניו זילנד.
• הודו ואסיה-פסיפיק: חייגו 112 (או 108 בהודו), 995 בסינגפור, 119 ביפן ובדרום קוריאה, או 999 במלזיה ובהונג קונג. המשך ישירות לבית חולים שלישוני עם צוותי ניתוח דרכי אוויר ולסתות 24 שעות ביממה.

שאלות נפוצות¶

איך כאב שיניים לא מטופל יכול להפוך למצב חירום מסכן חיים?¶

שורשי הטוחנות השנייה והשלישית התחתונה (שיני בינה) משתרעים עמוק בתוך עצם הלסת התחתונה מתחת לקו ההתקשרות של שריר המילוהיואיד, היוצר את רצפת הפה. כאשר חלל או מורסה לא מטופלים באחת מהטוחנות התחתונות הללו נשחקים דרך הדופן הפנימית הדקה של עצם הלסת, חיידקי הפה האגרסיביים נשפכים ישירות לחלל התת-לנדי שמתחת לסנטר ומתעטפים בחלל התת-לשוני מתחת ללשון משני הצדדים. מכיוון שעצם הלסת הנוקשה והפאסיה העמוקת של הצוואר מונעים מהנפיחות להתרחב החוצה, הנפיחות דוחפת את רצפת הפה והלשון ישר כלפי מעלה ואחורה עד שהיא אוטמת את הגרון.

מדוע אדם עם אנגינה של לודוויג לעולם לא חייב לשכב שטוח על הגב?¶

באנגינה של לודוויג, הלשון ורצפת הפה נפוחות עד פי שניים או שלושה מהעובי הרגיל שלהן ונדחפות אל גג הפה. בזמן שהאדם יושב זקוף ונוטה מעט קדימה, כוח הכבידה עוזר לשמור על הבסיס הכבד של הלשון נמשך מעט קדימה הרחק מהדופן האחורית של הגרון, ומשאיר חריץ צר למעבר אוויר. ברגע שהאדם שוכב שטוח על הגב, כוח המשיכה מושך את בסיס הלשון הנפוח לאחור לתוך ההיפופרינקס, וגורם לחסימה מיידית, שקטה, מוחלטת של דרכי הנשימה ולדום לב תוך דקות.

מהם סימני האזהרה המוקדמים ביותר לכך שזיהום דנטלי מתפשט אל חללי הצוואר העמוקים?¶

סימני האזהרה העיקריים לכך שכאב שיניים פשוט עבר למצב חירום בצוואר עמוק הם נפיחות שמתפשטת מתחת לגבול התחתון של עצם הלסת משני הצדדים מתחת לסנטר (נפיחות תת-הלסתית עצית), טריזמוס (קושי לפתוח את הפה רחב יותר משתי אצבעות), נפיחות או הרמה של הרקמה הרכה אל הרקמה הרכה מתחת לרקמות הרכות. (מזיל ריר), וקול "חם-תפוח אדמה" עמום. כל אחד מהסימנים הללו מצריך נסיעה מיידית למיון בית חולים, לא למרפאת שיניים שגרתית.

למה לא לשים כרית חימום או קומפרס חם בצד החיצוני של לסת או צוואר נפוחים ממורסה בשן?¶

מריחת כרית חימום או בקבוק מים חמים על העור החיצוני של הלחי, הלסת או הצוואר מרחיבה את כלי הדם ומושכת נוזל דלקתי נוסף לחללים העמוקים, מה שמאיץ את נפיחות דרכי הנשימה ומעודד את הזיהום להצביע החוצה דרך עור הפנים (ויוצר מערכת סינוס עורית מעוותת) או להתפשט עמוק יותר לתוך הצוואר. שמור את החלק החיצוני של הצוואר קריר או בטמפרטורת החדר הרגילה.

מדוע מסוכן לרופאים להרדים חולה אנגינה של לודוויג לפני הנחת צינור נשימה?¶

מתן תרופות הרגעה תוך ורידי ותרופות משתקות שרירים לפני אבטחת צינור הנשימה מרפה את שרירי הגרון והלשון שבהם השתמש החולה הער כדי להחזיק את דרכי הנשימה פתוחות, וגורם לקריסה מוחלטת של דרכי הנשימה כך שהמסכה לא יכולה לדחוף פנימה חמצן. להב סטנדרטי. לכן, רופאי מרדימים שומרים על המטופל יושב זקוף וער, מרדים את האף בתרסיס לידוקאין כדי להנחות מצלמת סיב-אופטית גמישה דרך הנחיר אל קנה הנשימה בזמן שהמנתח עומד מוכן בצוואר.

האם אנגינה של לודוויג יכולה להתרחש אצל מבוגרים צעירים בריאים?¶

כֵּן. בעוד שסוכרת, דיכוי חיסוני, היגיינת שיניים לקויה והיעדר גישה לטיפולי שיניים מגבירים את הסיכון, יותר ממחצית מכל מקרי התעוקת החזה של לודוויג פוגעים במבוגרים בריאים בעבר, צעירים ובני גיל העמידה בין הגילאים 20 עד 50, לרוב כתוצאה משן בינה תחתונה נגועה או מושפעת (טווחנת שלישית) או עקירה טוחנת תחתונה לאחרונה.

מקורות והדרכה רשמית¶

• Difficult Airway Society (DAS, בריטניה) & Royal College of Anesthetists (NAP4): הנחיות לניהול דרכי הנשימה הקשות והחסומות של הראש והצוואר (איטובציה סיב-אופטית של nasotracheal ערה, הימנעות ממיקום שכיבה, וטראכאוסטומיה כירורגית בהתקנה כפולה).
• האגודה האמריקאית של מרדימים (ASA, ארצות הברית): 2022 ASA Practice Guidelines for Management of Difficult Airway (מסלולי אינטובציה ערים לזיהומים בחלל צוואר עמוק וטריזמוס).
• האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה (IDSA, ארצות הברית): הנחיות לתרגול קליני לזיהומים אודונטוגניים וזיהומים בחלל צוואר עמוק (כיסוי פולימיקרוביאלי עבור Streptococcus anginosus/viridans ואנאירובים דרך הפה, בתוספת כיסוי MRSA).
• האגודה האמריקאית למנתחי פה ולסת (AAOMS) והאיגוד הבריטי לכירורגי פה ולסת (BAOMS): חירום טריאז' ופירוק ניתוח של זיהומים תת-לתיים, תת-לשוניים ותת-מנטליים (תעוקת לב של לודוויג).
• המכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול (NICE) ו-NHS (בריטניה): אבצס שיניים וזיהום בחלל צוואר עמוק דגלים אדומים להפניה מיידית למחלקת חירום.

מדריכים קשורים¶

• מורסה צפקית, אנגינה של לודוויג ודלקות צוואר עמוקות
• אפיגלוטיטיס, croup, סטרידור וחסימה חריפה של דרכי הנשימה העליונות
• מקרי חירום דנטליים, שן נטושה וכאב שיניים
• צלוליטיס אורביטלי, פקקת סינוס מערית וזיהומים בפנים סכנה-משולש
• זיהוי אלח דם והלם ספטי וטריאג' חירום