Ruptured Baker's Cyst vs Calf DVT vs 'Tennis Leg' Muscle Tear: Acute Swollen Calf Triage¶

כאשר שוק אחד הופך לפתע חם, נפוח, מתכווץ וכואב ללכת עליו, שלושה מצבי חירום בקיצוניות התחתונות מובילים את האבחנה המבדלת: פקקת ורידים עמוקים (DVT), ציסטה פופליטיאלית בייקר (pseudothrombophlebitis) של דמעת השריר המדינית** ו** רגל"). מכיוון שהנוזל הסינוביאלי הפורץ מתוך ציסטה של ​​בייקר שנקרע מאחורי הברך עוקב כלפי מטה בין המישורים הפשיאליים של השוק ומעורר תגובה דלקתית סטרילית אינטנסיבית, הוא מייצר עגל אדום, חם ונפוח שלא ניתן להבחין באופן קליני ליד המיטה מפקקת ורידים עמוקים** ללא פקקת ורידים Doppler**. גרוע מכך, 5 עד 10 אחוז מהחולים הם בעלי ציסטה של בייקר והן DVT אמיתי בו-זמנית, בעוד שמתן מדללי דם (נוגדי קרישה) לחולה שהשוק הנפוח שלו נגרמת על ידי קרע בשריר הקיבה ("רגל טניס") או מחלת בייקר מדממת וציסטה שנייה של בייקר וציסטה שניה. תסמונת תא חריפה**. אם המטופל מפתח קוצר נשימה, כאבים בחזה, שיעול דם, סחרחורת או דופק דופק לצד שוק נפוח, התקשר מיד למספר החירום המקומי שלך (911 בארצות הברית וקנדה, 112 ברחבי האיחוד האירופי, 999 בבריטניה) או עיין במדריך שלנו מספרי חירום. למקרי חירום הקשורים בכלי הדם ושלד השרירים, קרא את המדריכים שלנו בנושא תסחיף ריאתי ופקקת ורידים עמוקים (DVT)., קרע בגיד אכילס, קרע בגיד הפיקה ונפילת רגל חריפה בתא, ו איבר קר פתאומי ללא דופק וטריאג' של חסימת עורקים חריפה.

תעשה את זה עכשיו¶

1. סקור מיידית לאיתור תסחיף ריאתי (PE) ותסמונת תא חריפה: אם שוק נפוח וכואב מלווה ב**קוצר נשימה, כאבי חזה פלאאוריטיים, דופק מהיר (מעל 100 פעימות בדקה), סחרחורת או שיעול דם ** /1921 מיד ** /91921 תסחיף ריאתי. אם השוק מרגיש קשה בעץ, כאב מייסר בעת מתיחה פסיבית של אצבעות הרגליים כלפי מעלה, או אצבעות הרגליים מרגישות חסרות תחושה, קרות או חיוורות, יש לגשת ישירות למיון הקרוב לחשודים. תסמונת המדור.
2. הפסק ללכת על הרגל, לנוח מיד, ולעולם אל תעסה, תגלגל קצף או ללוש שוק שהתנפח לאחרונה: בין אם הסיבה היא קריש ורידים עמוק, ציסטה סינוביאלית התפוצצה או שריר שוק קרוע, עיסוי השוק מסוכן. בפקקת ורידים עמוקים (DVT), עיסוי עמוק יכול לגזור את הקריש הוורידי מדופן הווריד הפופליטאלי או הירך, ולגרום לתסחיף ריאתי קטלני לריאות. בקרע של גסטרונומיוס, עיסוי קורע את הנימים התוך-שריריים הטריים שקרו וגורם לדימום פנימי חמור.
3. לעולם אל תתחילו שאריות של מדללי דם מרשם (אפיקסבן, ריברוקסבן, וורפרין) או אספירין/NSAIDs במינון גבוה לפני בדיקת אולטרסאונד אבחנתי: אין ליטול נוגד קרישה של מישהו אחר או להעמיס אספירין, איבופרופן או נפרוקסן בזמן ההמתנה להערכה. אם השוק הנפוח שלך הוא למעשה קרע גסטרוקנמיוס מדיאלי ("רגל טניס") או קרע בציסטה של ​​בייקר מדמם, נוגד קרישה בטרם עת הופכת דימום מרקמה רכה כלול להמטומה מתרחבת ומאיימת בתוך התא האחורי.
4. פנו למחלקה דחופה או למרכז טיפול דחוף המצויד באולטרסאונד דופלקס ורידי באותו היום: תמרוני בדיקה גופנית (כגון סימן Homans) אינם יכולים להבחין בבטחה בין DVT לציסטה או קרע בשריר של בייקר. כל שוק חם ונפוח חריף, בלתי מוסבר, דורש אולטרסאונד דופלקס הן כדי לוודא שהוורידים העמוקים של הפופליטאלי והפמורל נדחסים כרגיל והן כדי לדמיין כל איסוף נוזלים בבורסה או בבטן השריר.
5. בדוק את עצמות הקרסול הפנימיות והחיצוניות (מאלולי) עבור החבורה של "סימן סהר": שלפו את שני הגרביים ובדקו את העור ממש מתחת לעצמות הקרסול הפנימי והחיצוני ולרוחב החלק העליון של כף הרגל. חבורת סהר מעוקלת, כחולה-סגולה המופיעה מתחת ל-malleoli 24 עד 72 שעות לאחר נפיחות פתאומית של השוקיים (סימן הסהר) מעידה על מעקב של נוזלים ודם כלפי מטה דרך מישורי פשיה מ-ציסטה של ​​בייקר שנקרעה או דמעת gastrocnemius לא גורמת להופעת חבלות ב-D-V.
6. הרם את הרגל התחתונה בעדינות על כריות והניח אריזה מגניבה עטופה בבד (רק אם כף הרגל חמה עם דופקים רגילים): מנוחה עם השוק נתמך בגובה הלב או מעט מעליו כדי להפחית את הלחץ ההידרוסטטי הוורידי ומעקב אחר נוזל סינוביאלי. יש למרוח חבילה מגניבה על החלק האחורי של הברך או על השוק העליון למשך 15 עד 20 דקות, ולשמור על משקל הרגל באמצעות קביים אם ירידה מטה מעוררת כאב חד.

עץ החלטה: טריאז' עגל נפוח חריף או כואב¶

flowchart TD
    Start["כאב פתאומי, נפיחות, לחץ או אדמומיות בעגל אחד"] --> CheckPE{"1. כל קוצר נשימה, כאבים בחזה, שיעול דם, התעלפות או קצב לב מעל 100 פעימות לדקה?"}

    CheckPE -->|"כן: חשד לתסחיף ריאתי"| Call911PE["פרוטוקול PE מסכן חיים: 1. התקשר מיידית למספר 911 / 112 / 999 2. שב זקוף ושמור על שתי הרגליים בשקט לגמרי 3. לעולם אל תלך למכונית או תעסה את השוק"]

    CheckPE -->|"לא: תסמינים בודדים של הרגל התחתונה"| CheckSixPs{"2. האם כף הרגל קרה כקרח, לבנה בגיר, חסרת דופק או שהאצבעות קהות/משותקות עם עגל קשה?"}

    CheckSixPs -->|"כן: חסימת עורקים או תסמונת קומפרטמנט"| Call911Limb["חילוץ גפיים למשך 6 שעות חירום: 1. התקשר למספר 911 / 112 / 999 או גש ישר לבית החולים ED 2. שמור את הרגל שטוחה (אין להרים או להקרח איבר איסכמי) 3. שמור על החולה NPO עבור פשיוטומיה או ניתוח כלי דם אפשריים"]

    CheckSixPs -->|"לא: כף הרגל חמה עם תחושה רגילה"| CheckOnset{"3. איך התחילו הכאב והנפיחות בעגל?"}

    CheckOnset -->|"'Snap/Pop' מיידי במהלך דחיפה או יציאה"| TennisLeg["חשד ל'רגל טניס' (קרע גסטרוקנמיוס מדיאלי) או קרע באכילס: 1. הפסק מיד את נשיאת המשקל; לעולם אל תעסו 2. בצעו בדיקת לחיצת עגל של סימונדס-תומפסון כדי לבדוק את המשכיות אכילס 3. אל תקחו מדללי דם או אספירין (סיכון להמטומה מסיבית) 4. קבל אולטרסאונד באותו יום כדי לשלול DVT במקביל ולאשר קרע בשריר"]

    CheckOnset -->|"היסטוריה של דלקת מפרקים/נפיחות בברכיים שפתאום 'פינתה את הדרך' מאחורי הברך לתוך השוק"| BakerCyst["חשד לקרע בציסטה (Pseudothrombophlebitis): 1. מנוחה והרמת רגל; אל תעשה עיסוי 2. בדוק מתחת לעצמות הקרסול עבור חבורות אכימוטיות 'סימן סהר' 3. חובה אולטרסאונד דופלקס ורידי באותו יום כדי לשלול DVT אמיתי (קיים במקביל ב-5 עד 10 אחוזים)"]

    CheckOnset -->|"כאב פועם הדרגתי, לחץ, חום או בצקת עוקצנית במשך שעות עד ימים"| SuspectDVT["חשד לפקקת ורידים עמוקה (DVT): 1. חשב את ציון Wells DVT (ניתוח, חוסר תנועה, טיסה, סרטן, היסטוריית קרישים) 2. מנוחה רגל מורמת מעט; לעולם אל תעסו או תלבשו רצועות הדוקות לא מותאמות 3. ביקור דחוף במחלקת חירום / מרפאה עבור אולטרסאונד D-Dimer ודחיסה ורידית"]

הפתופיזיולוגיה של שלושת חיקויי העגל הגדולים¶

כדי להבין מדוע שלושת המצבים הללו נראים כמעט זהים מבחוץ אך דורשים טיפולים מנוגדים בתוך בית החולים, בחנו את האנטומיה של הברך האחורית (פוסה פופליטאלית) והחלק האחורי השטחי של הרגל התחתונה.

1. ציסטה פופליטיאלית (בייקר) קרע ו"פסודוטרומבופלביטיס"¶

• כיצד נוצרת ציסטה של בייקר: על שם המנתח הבריטי ויליאם מורנט בייקר, ציסטה של בייקר (ציסטה סינוביאלית פופליטיאלית) אצל מבוגרים היא כמעט תמיד משנית ל-פתולוגיה תוך-מפרקית של הברך כגון אוסטאוארטריטיס, **דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים וסתית. גאוט/פסאודוגאוט, או פציעה של רצועה צולבת קדמית (ACL). כאשר מפרק הברך המודלק מייצר עודף נוזל סינוביאלי בלחץ, נוזל זה נדחס לאחור דרך נקודה חלשה אנטומית בקפסולת הברך האחורית אל תוך gastrocnemius-semimembranosus bursa בצד הפנימי של החלק האחורי של הברך.
• מנגנון השסתום החד-כיווני: קפל רקמה צר בין מפרק הברך לבורסה פועל כמו שסתום כדורי חד-כיווני. בכל פעם שהברך מתגמשת ומתארכת במהלך ההליכה, נשאב נוזל מפרק לציסטה האחורית, בעוד שהמסתם מונע חזרת נוזלים למפרק הברך. במשך שבועות, הציסטה מתרחבת למלאות מתוחה מאחורי הברך.
• מה קורה כאשר הציסטה נקרעת (Pseudothrombophlebitis): במהלך סקוואט עמוק, כריעה או טיפוס במדרגות, הלחץ ההידראולי בתוך הציסטה של ​​בייקר עולה על חוזק המתיחה של שק הבור הדק. דופן הציסטה מתפרצת בקוטב התחתון שלה. נוזל סינוביאלי בלחץ, עשיר באנזימים, פרו-דלקתי (לעתים קרובות מעורב בדם מנימים בורסים קרועים) זורם כלפי מטה לאורך המישור הפשיאלי בין הראש המדיאלי של שריר הגסטרוקנמיוס לבין שריר הסולאוס הבסיסי.
• למה זה מחקה DVT בצורה כל כך משכנעת: נוזל סינוביאלי מחוץ לקפסולת מפרקים מגרה באופן אינטנסיבי את הרקמות התת עוריות והפאסיאליות. תוך 30 דקות עד כמה שעות מהקרע, הגוש המורגש קודם לכן מאחורי הברך מתרכך או נעלם לעתים קרובות ("גוש הברך הנעלם"), בעוד שהשוק האמצעי והתחתון הופכים במהירות לנפוחים, מתוחים, חמים למגע, אדומים (אדומים) ורגישים להפליא. רופאים קוראים לתסמונת זו פסאודוטרומבופלביטיס מכיוון שהיא משכפלת כל סימן פיזי של פקקת ורידים עמוקים חריפה.

2. פקקת ורידים עמוקים (DVT) של ורידי השוק והפופליטאלי¶

• כיצד נוצר קריש ורידי (טריאדה של Virchow): פקקת ורידים עמוקה מתרחשת כאשר נוצר קריש דם (פקקת) בתוך מערכת הוורידים העמוקה של הרגל, מונע על ידי שלישיית ורצ'וב: (1) קיפאון ורידי (טיסות ארוכות טווח או נסיעה במכונית, נסיעה במכונית, 4 שעות, נסיעה במכונית, או נסיעה במכונית), (2) פגיעה בכלי האנדותל (ניתוח אורטופדי אחרון בברך/ירך, טראומה ברגל או DVT קודם), ו-(3) קרישיות יתר (סרטן פעיל, מצב הריון/אחרי לידה, טיפול באסטרוגן, עישון, השמנת יתר או הפרעות קרישה תורשתיות כמו פקטור V ליידן).
• DVT דיסטלי (עגל) לעומת פרוקסימלי (פופליטאלי/פמורלי) DVT: רוב ה-DVTs בקצוות התחתונות מתחילים בתוך ורידי השוקיים העמוקים (ורידי השוקיים האחוריים, הפרונאליים, הסוליים או הגסטרוקנמיוס). מכיוון שהעורקים ממשיכים להזרים דם חם לתוך כף הרגל בזמן שצינורות יציאות ורידים חסומים, הלחץ ההידרוסטטי מתגבר בערוגות הנימים. נוזל זולג לרקמות הביניים (בצקת מתפרצת), ורידים שטחיים על השוק מתנפחים והשוק מתנפח בהיקף של 2 עד 5 סנטימטרים (0.8 עד 2 אינץ') עם כאב עמום ופועם שמחמיר בעמידה.
• מדוע DVTs של שוק לא מטופלים הופכים קטלניים: אם מתעלמים מ-DVT של וריד שוק דיסטלי, 15 עד 25 אחוזים מתפשטים כלפי מעלה לתוך הוורידים הפופליטאליים והפמורליים ​​מאחורי ומעל הברך תוך שבוע עד שבועיים. ברגע שקריש נכנס לוורידים הפרוקסימליים הגדולים, קיים סיכון של 40 עד 50 אחוז ששבר ישתחרר ויסתום את עורקי הריאה (תסחיף ריאתי), מה שעלול לגרום לדום לב פתאומי תוך דקות.

3. קרע בשריר המדיאלי של Gastrocnemius ("רגל טניס")¶

• החוליה החלשה האנטומית בצומת השרירים: קומפלקס שרירי השוק (triceps surae) מורכב מהשריר החד-מפרקי העמוק יותר שריר הסולאוס והשני-מפרקי השטחי שריר הגסטרוקנמיוס (החוצה את מפרקי הברך והקרסול לפני התמזגות לגיד אכילס). מכיוון שהגסטרוקנמיוס חוצה שני מפרקים ומכיל אחוז גבוה של סיבי עווית מהירים (סוג II), הוא חווה עומס מתיחה אקסצנטרי קיצוני בכל פעם שאדם מרחיב את הברך ישר ובו זמנית מכופף את הקרסול דורסי (דוחף את כף הרגל האחורית בטניס או כדור ספייס, ריצה בריצה).
• מדוע הראש המדיאלי נקרע: ב-85 עד 90 אחוז מהמקרים, הקרע מתרחש ב-צומת השרירים (MTJ) של הראש המדיאלי (הפנימי) של הגסטרוקנמיוס אצל מבוגרים בגילאי 35 עד 60. במהלך דחיפה, החולה מרגיש דחיקה פתאומית ב"פ"-"-p", או "צקצק", או צפצוף. עגל, לעתים קרובות מסתובב משוכנע שמישהו זרק כדור או אבן על רגלו.
• עיכוב של המטומות ואיסוף נוזלים: בתוך שעות, דימום מסיבי שריר קרועים והפרעה באפונורוזיס בין הגסטרוקנמיוס המדיאלי לסולאוס יוצר המטומה נוזלית לאורך השוק הפנימי. תוך 24 עד 48 שעות, השוק מתנפח, מתקשח לכדי פלנטרפלקציה (מונע מהעקב לגעת ברצפה שטוחה ללא כאב חד), ומפתח חבורות סגולות עמוקות העוקבות לכיוון הקרסול.

השוואה זו לצד זו: DVT מול Ruptured Baker's Cyst מול "טניס רגל" מול קרע אכילס מול צלוליטיס¶

כיצד לחשב את ההסתברות הקלינית ל-DVT: קריטריוני ה-Wells Score¶

לפני הזמנת בדיקות דם או הדמיית אולטרסאונד, רופאי חירום משתמשים בכלל החיזוי הקליני של Wells עבור פקקת ורידים עמוקים:

1. סרטן פעיל (טיפול מתמשך, תוך 6 חודשים, או פליאטיבי): +1 נקודה
2. שיתוק, פרזיס או אימוביליזציה אחרונה בגבס של הגפיים התחתונות: +1 נקודה
3. ** מרותק למיטה לאחרונה למשך 3 ימים או יותר**, או ניתוח גדול תוך 12 שבועות: + נקודה
4. רגישות מקומית לאורך מערכת הוורידים העמוקה (גב השוק או הפוסה הפופליטאלית): +1 נקודה
5. כל הרגל נפוחה (מהירך ועד הקרסול): +1 נקודה
6. נפיחות העגל גדולה ב-3 סנטימטרים (1.2 אינץ') לפחות מהרגל האסימפטומטית (נמדדה 10 סנטימטרים [4 אינץ'] מתחת לשחפת השוקה): +1 נקודה
7. בצקת פיצוץ מוגבלת ברגל הסימפטומטית: +1 נקודה
8. ורידים שטחיים ביטחוניים (לא דליות): +1 נקודה
9. DVT שתועד בעבר: +נקודה אחת

10. אבחנה חלופית היא בסבירות גבוהה לפחות כמו DVT (כגון "פופ" קלאסי במהלך טניס או ציסטה ידועה של בייקר): -2 נקודות

11. איך בתי חולים מפרשים את הציון: ציון של 2 ומעלה ("DVT Likely") מחייב אולטרסאונד דופלקס דחיסה ורידי מיידי. גם אם הציון הוא 1 או נמוך יותר ("DVT Unlikely") מכיוון שקרע בציסטה של ​​בייקר או קרע בשריר הורידו 2 נקודות, בדיקת דם D-dimer תחזור בדרך כלל מוגברת בשני המצבים מכיוון שהפיברין מתפרק בתוך ציסטה שהתפוצצה ובתוך חבורה בשריר. כתוצאה מכך, כמעט כל חולה עם שוק נפוח חריף דורש אולטרסאונד.

מדוע "סימן הסהר" בקרסול הוא רמז קלאסי למעקב אחר נוזלים או דם¶

כאשר בודקים מטופל שהשוק שלו התנפח לפני 24 עד 72 שעות, בדוק את העור סביב מפרק הקרסול מתחת לבטן שריר השוק:

1. המסלול האנטומי של סימן הסהר¶

הן בציסטה של בייקר שנקרעה והן בדמעת gastrocnemius Medial, נוזל חופשי (נוזל סינוביאלי דימומי מבורסת הברך או דם מהאפונאורוזיס השריר הקרוע) בורח בין הפאשיה האחורית השטחית לשרירי השוק. מונע על ידי כוח הכבידה, נוזל זה עוקב כלפי מטה בין שרירי הגסטרוקנמיוס והסולאוס עד שהוא מגיע ל-retinaculum של הקרסול, שם פיגמנטים של המוגלובין מחלחלים לתוך העור ממש מתחת ל- המלאולוס המדיאלי (עצם הקרסול הפנימי), המלאולוס לרוחב (עצם הקרסול החיצונית), או **רגל החלקה הכחולת של הרגל. חבורה ("סימן הסהר").

2. למה חשוב שלט הסהר במיון¶

• DVT לא מסובך לעולם לא גורם לחבלות בקרסול ספונטניות לפני שמתחילים מדללי דם, מכיוון שהקריש כלוא בתוך הווריד העמוק.
• לכן, זיהוי של סימן סהר סגול בקרסול בחולה ללא קרישה מתריע בפני רופא החירום על ציסטה של ​​בייקר שנקרעה או קרע גסטרונמיוס/פלנטריס, מה שמזהיר את הרופא לא להזריק אמפירי, בעל משקל מולקולרי נמוך, תחילה לפני ביצוע בדיקת הדו-פלקסין.

מה קורה במהלך האולטרסאונד בבית החולים וכיצד מטפלים בכל מצב¶

בהגיעך למיון או למרפאת כלי דם, הסונוגרפית מבצעת בדיקת **דופלקס דופלקס בקצה התחתון ואולטרסאונד שלד ושרירים ללא כאבים:

1. אישור או אי הכללה של פקקת ורידים עמוקים (אולטרסאונד דחיסה)¶

• מבחן תקן הזהב: הרופא מניח בדיקת אולטרסאונד ליניארית בתדירות גבוהה מאחורי הברך (פוסה פופליטאלית), במפשעה (וריד הירך המשותף) ובמורד ורידי השוק, תוך הפעלת לחץ עדין כלפי מטה כל 1 עד 2 סנטימטרים. וריד תקין ללא קרישים מתמוטט שטוח לחלוטין בלחץ בדיקה קל. אם וריד מסרב להידחס שטוח, קריש דם (DVT) ממלא את הלומן.
• טיפול אם DVT מאושר:
• DVT פרוקסימלי (פופליטאלי, עצם הירך או וריד הכסל) או DVT דיסטלי עגל בסיכון גבוה: המטופל מתחיל נוגד קרישה טיפולי באופן מיידי, בדרך כלל נוגד קרישה פומי ישיר (DOAC כגון אפיקסבן או ריברוקסבן, או משקל מולקולרי נמוך ל-Dabigat-Dabran-Dabran-Griged) 3 חודשים.
• DVT דיסטלי שוק מבודד DVT (סיכון נמוך): אם קריש קטן מוגבל אך ורק לוורידי השוקיים העמוקים מתחת לברך ולמטופל אין סרטן פעיל או תסמינים חמורים, הנחיות CHEST מאפשרות נוגד קרישה מיידית למשך 3 חודשים או מעקב אולטרסאונד חוזר סדרתי ואינו גדל בשבוע **1. כלפי מעלה.

2. ממצאי אולטרסאונד וטיפול ב-Ruptured Baker's Cyst¶

• מה מראה האולטרסאונד: הסונוגרף מדמיין את הצוואר האופייני "בצורת פסיק" של הציסטה של בייקר המגיח בין הראש המדיאלי של הגסטרוקנמיוס לבין גיד הסמיממברנוזוס בחלק האחורי של הברך. כאשר הוא נקרע, הקצה התחתון שלו נראה מחודד או לא סדיר, כאשר מערכת נוזלים מתפרקת כלפי מטה לאורך משטח הגסטרוקנמיוס לכיוון הקרסול.
• פרוטוקול טיפול בציסטה של בייקר קרע:
• ניהול שוק שמרני: נוזל סינוביאלי חופשי ברקמות השוק נספג מחדש באופן טבעי במערכת הלימפה במשך 2 עד 4 שבועות. הרם את הרגל בישיבה, הנח שקיות קרח למשך 15 עד 20 דקות שלוש פעמים ביום, לבש גרב דחיסה עדינה (ברגע שה-DVT לא נכלל), והשתמש בקביים למשך 2 עד 5 ימים אם ההליכה כואבת.
• עצירת המקור בתוך מפרק הברך (הזרקת קורטיקוסטרואידים תוך מפרקית): מכיוון שציסטה של ​​בייקר ניזונה מדלקת במפרק הברך באמצעות שסתום חד כיווני, לניקוז הציסטה לבדו יש שיעור הישנות גבוה. פעם אחת דלקת מפרקים ספטית נשלל, מומחה אורתופד או ראומטולוג מבצע לעיתים קרובות שאיבה מונחית אולטרסאונד והזרקת קורטיקוסטרואידים תוך מפרקית למפרק הברך, ומכבה את הסינוביטיס כך שהציסטה מתכווצת ואטומה תוך ימים.

3. ממצאי אולטרסאונד ושיקום ל"טניס רגל" (דמעת גסטרוקנמיוס מדיאלית)¶

• מה האולטרסאונד מראה: אולטרסאונד מדגים אי-רציפות של סיבים שבהם הראש המדיאלי של הגסטרוקניוס נכנס לאפונורוזיס העמוק שלו, מלווה בהמטומה נוזלית הממוקמת בין שרירי הגסטרוקנמיוס המדיאלי והסולאוס.
• פרוטוקול טיפול עבור "רגל טניס":
• שלב חריף (ימים 1 עד 7): לעולם אל למתוח קרע טרי בעגל על ידי משיכת אצבעות הרגליים כלפי מעלה או תליית העקב ממדרגה, שכן הדבר קורע סיבים מרפאים ומגדיל את ההמטומה.
• הרמת עקבים ומגף הליכון מבוקרת בתנועת קרסול (CAM): מכיוון שצניחה שטוחה של העקב מותחת את הגסטרוקנמיוס הקרוע, הרופאים רושמים מגף הליכה המוגדר בכפיפה קלה של כף הרגל או **1 עד 1.5 סנטימטר (0.4 עד 0.6 אינץ') (0.4 עד 0.6 אינץ') מרופדים עם נעלי עקב מרופדות ** בפנים ** נעלי עקב 4 עד שבוע **. עד שההליכה נטולת כאבים.
• פינוי המטומה בהנחיית אולטרסאונד (אם הוא גדול): אם אולטרסאונד מגלה אוסף דם נוזלי בעובי של יותר מ-2 עד 3 סנטימטרים המפריד בין הגסטרוקנמיוס והסולאוס, רופאי רפואת ספורט שואבים לפעמים את ההמטומה הנוזלית תחת הנחיית אולטרסאונד סטרילית במהלך השבוע הראשון עד השבועיים כדי להאיץ את דלקת השרירים הדבקה חוזרת של השרירים.

חיקויים נדירים אך קריטיים: קרע פלנטריס, מפרצת עורק פופליטאלי ותסמונת קומפרטמנט¶

בעת הערכה של עגל כואב חריף, רופאים בודקים גם שלושה מצבי כלי דם ומבניים בעלי סיכון גבוה:

1. ** מפרצת עורק פופליטאלי עם פקקת או קרע:**
2. גוש פועם מאחורי הברך הוא לא ציסטה של בייקר; זוהי מפרצת עורק פופליטאלי (המשפיעה על גברים מבוגרים, ל-50 אחוז מהם יש מפרצת פופליטאלי קונטרלטרלי ול-30 עד 40 אחוזים מהם יש מפצת באבי העורקים הבטן).
3. זה מופיע בדרך כלל על ידי קרישת קרישה או ירי תרומבואמבולי לתוך העורקים השוקיים, מה שגורם לאיסכמיה חריפה בגפיים (רגל קרה, לבנה וחסרת דופק), או נקרעת מדי פעם להמטומה פועמת, קשה סלע מאחורי הברך הדורשת ניתוח חירום של כלי דם.
4. קרע בגיד פלנטריס:
5. ה-plantaris הוא שריר שרידי זעיר שמקורו מאחורי הברך הצדדית שהגיד הדק שלו עובר בין שרירי הגסטרוקנמיוס והסולאוס. בעוד שלמעלה מ-90 אחוז ממקרי "רגל הטניס" הם קרעי גסטרוקנמיוס מדיאליים, קרע פלנטריס מבודד גורם לקפיצה באמצע השוק עם נפיחות קלה יותר והתאוששות תוך 1 עד 3 שבועות.
6. תסמונת אקוטי תא אחורי כתוצאה מקרע עגל נוגד קרישה:
7. אם מטופל הנוטל מדללי דם יומי סובל מקרע בגסטרוקנמיוס או קרע בציסטה של בייקר, או אם ניתן בטעות מדללי דם לקרע בעגל ללא אולטרסאונד, דימום לתוך התאים האחוריים עלול להעלות את הלחץ התוך תא מעבר ל-30 מ"מ כספית.
8. דגלים אדומים לשעת חירום: שימו לב ל-כאבים שאינם פרופורציונליים לבדיקה, שוק קשיח, כאבי תופת במתיחת אצבע פסיבית וחוסר תחושה בכף הרגל (דחיסה של עצב השוקה), המצריך פשיוטומיה כירורגית חירום.

מספרי חירום אזוריים ופרוטוקולי סוכנות¶

• ארצות הברית וקנדה: התקשר מיידית ל-911 אם שוק נפוח מלווה בקוצר נשימה, כאבים בחזה, עילפון או כף רגל קרה/ללא דופק. לנפיחות חריפה שוקית מבודדת ללא מצוקה נשימתית, גשו למחלקת חירום או טיפול דחוף מוסמך עם אולטרסאונד דופלקס ורידי באתר (התקשרו מראש כדי לוודא זמינות אולטרסאונד, מכיוון שבמרפאות רבות אין מכשיר סונוגרפיה תורן לאחר 17:00 או בסופי שבוע).
• בריטניה: התקשר ל-999 לסימנים של תסחיף ריאתי או איסכמיה חריפה בגפיים. לשוק חם ונפוח חריף ללא תסמינים בחזה, התקשר ל-NHS 111 או פנה ל-Same Day Emergency Care (SDEC) / מרפאת DVT אמבולטורית או בית חולים מחלקה לטיפול רפואי, כאשר הנחיית NICE NG158 מחייבת ציון פרוקסי של Wells עם הערכת דימום של שרירים תוך 24 שעות (או הערכת דימום ביניים ואנטי-קואגולציה באותו יום) לא נכלל) אולטרסאונד ורידי רגל פרוקסימלי.
• האיחוד האירופי: התקשר ל-112 בכל המדינות החברות באיחוד האירופי עבור חשד לתסחיף ריאתי או למקרי חירום של כלי דם.
• אוסטרליה וניו זילנד: התקשרו ל-000 באוסטרליה או ל-111 בניו זילנד להובלת אמבולנס חירום, או התקשרו ל-Healthdirect (1800 022 222 באוסטרליה) / Healthline (0800 611 116 בניו זילנד) כדי לאתר את מחלקת המיון הקרובה ביותר ל-4 שעות.
• הודו ואסיה-פסיפיק: התקשר ל-112 או 108 בהודו, 995 בסינגפור, 119 ביפן ובדרום קוריאה, או 999 בהונג קונג ומלזיה.

שאלות נפוצות¶

מדוע רופא לא יכול להבדיל בין קרע בציסטה של ​​בייקר לבין DVT רק על ידי בדיקת הרגל שלי?¶

כאשר ציסטה של ​​בייקר מתפוצצת מאחורי הברך, נוזל מפרק בלחץ זורם כלפי מטה בין שרירי השוק ומעורר דלקת פאסיאלית אינטנסיבית. זה מייצר את אותם סימנים פיזיים בדיוק הנראים בפקקת ורידים עמוקים: נפיחות שוקית חד צדדית גדולה מ-3 סנטימטרים, חום, אדמומיות ורגישות עמוקה של השוקיים. אפילו בדיקת הדם לאיתור קרישי דם (D-dimer) הופכת חיובית בציסטה שנקרעה. רק סריקת אולטרסאונד דופלקס יכולה לאשר חזותית אם הוורידים נדחסים כרגיל או מכילים קריש.

מה קורה אם מישהו עם שריר שוק קרוע ("רגל טניס") או קרע בציסטה של ​​בייקר מקבל בטעות מדללי דם עבור חשד ל-DVT?¶

אם נוגדי קרישה טיפוליים (כגון אנוקספארין, אפיקסבן או ריברוקסבן) ניתנים למטופל ששוקו הנפוח הוא למעשה קרע גסטרוקנימי מדיאלי או ציסטת בייקר מדממת, התרופה מונעת קרישה של כלי דם תוך שריריים. זה גורם להתרחבות מהירה של המטומה שוקית תוך שרירית מסיבית, נכות ממושכת ותסמונת תא אחורי חריפה המחייבת פאסיוטומיה כירורגית חירום.

האם אתה יכול לקבל גם ציסטה של ​​בייקר וגם פקקת ורידים עמוקה אמיתית בו זמנית?¶

כֵּן. מחקרי אולטרסאונד כלי דם מראים כי ל-5 עד 10 אחוז מהחולים עם ציסטה סימפטומטית או קרע של בייקר יש גם פקקת ורידים עמוקה אמיתית במקביל באותה רגל. ציסטה מתוחה מאחורי הברך דוחסת פיזית את הווריד הפופליטאלי הסמוך, מאטה את החזרה הורידית (סטאזיס) ומעוררת היווצרות קריש. לכן על הסונוגרף לבחון את כל העץ הוורידי העמוק גם לאחר איתור ציסטה של ​​בייקר.

מהו "סימן הסהר" על הקרסול, ומה זה אומר?¶

סימן הסהר הוא חבורה מעוקלת, כחולה סגולה (אקכימוזה) המופיעה ממש מתחת לעצם הקרסול הפנימית או החיצונית 1 עד 3 ימים לאחר תחילת כאב שוק חריף. זה מתרחש כאשר דם ונוזל סינוביאלי מציסטה של ​​בייקר קרע או דמעת גסטרוקנמיוס מטפטפים כלפי מטה על ידי כוח הכבידה לאורך מעטפת הפאשיה עד להתאגדות ברשתית הקרסול. מכיוון ש-DVT לא מסובך אינו גורם לחבלות בקרסול, איתור סימן הסהר מצביע חזק על קרע בציסטה או קרע בשריר.

למה הגוש מאחורי הברך שלי נעלם בדיוק ברגע שהשוק התחתון שלי נפוח וכואב?¶

בחולים שסבלו ממלאות הדוקה מאחורי הברך כתוצאה מציסטה כרונית של בייקר, היעלמות או ריכוך פתאומי של אותו גוש בו-זמנית עם כאב חד של קריעה ונפיחות מהירה של השוק התחתון היא החתימה הקלאסית של קרע חריף בציסטה. כאשר דופן הבור מתפנה, נוזל מתרוקן כלפי מטה לתוך תא השוק, ומקל על הלחץ מאחורי הברך תוך הפעלת פסאודוטרומבופלביטיס ברגל התחתונה.

כמה זמן לוקח לקרע בציסטה של ​​בייקר או קרע בשריר "רגל טניס" להחלים ברגע שנשלל DVT?¶

ברגע שאולטרסאונד שולל DVT, נוזל סינוביאלי חופשי מציסטה של ​​בייקר שנקרע נספג מחדש על ידי הלימפה של השוק במשך שבועיים עד 4 שבועות עם הרמה, קרח, דחיסה עדינה, ולעתים קרובות הזרקת סטרואידים מונחית אולטרסאונד למפרק הברך. קרע גסטרוקנמיוס מדיאלי דורש בדרך כלל 2 עד 3 שבועות של הליכה מוגנת עם הרמת עקב או מגף הליכה לפני חזרה של הליכה ללא כאבים, ו-6 עד 8 שבועות של פיזיותרפיה לפני החזרה לספורט במגרש.

מדריכים קשורים¶

• תסחיף ריאתי ופקקת ורידים עמוקים (DVT).
• קרע בגיד אכילס, קרע בגיד הפיקה ונפילת רגל חריפה בתא
• פציעת ריסוק ותסמונת תא עזרה ראשונה
• איבר קר פתאומי ללא דופק וטריאג' חסימת עורקים חריפה

מקורות והדרכה רשמית¶

• המכון הלאומי למצוינות בריאות וטיפול (NICE, בריטניה): מחלות וורידים טרומבואמבוליות: אבחון, ניהול ובדיקת תרומבופיליה (NG158), ציון DVT דו-מפלסי בארות ומסלולי אולטרסאונד פרוקסימליים של ורידי רגליים.
• American College of Chest Physicians (CHEST, ארצות הברית): טיפול אנטי-תרומבוטי למחלת VTE: הנחיות חזה ודוח פאנל מומחים (ניהול של DVT מבודד דיסטלי לעומת DVT פרוקסימלי).
• המכללה האמריקאית לרדיולוגיה (ACR, ארצות הברית): קריטריוני התאמת ACR: חשד לפקקת ורידים עמוקים בקצוות התחתונה והערכת אולטרסאונד של מסות פופליטאליות / פסאודוטרומבופלביטיס.
• האקדמיה האמריקאית לכירורגים אורטופדיים (AAOS, ארצות הברית): הנחיה קלינית בנושא קרע בציסטה פופליטיאלית (בייקר), ראש מדיאלי של דמעת Gastrocnemius ("רגל טניס"), ותסמונת אחורית אחורית.
• האגודה הבריטית להמטולוגיה (BSH) והאגודה האירופית לכירורגית כלי דם (ESVS): הנחיות תרגול קליני על אבחון וניהול של פקקת ורידים עמוקה חריפה ואבחון דיפרנציאלי של עגל נפוח חריף.