Բեյքերի կիստա ընդդեմ հորթի DVT ընդդեմ «Թենիսի ոտքի» մկանների պատռված. Սուր ուռած հորթի տրիաժ¶

Երբ մեկ հորթուկը հանկարծ տաքանում է, այտուցվում, սեղմվում և ցավոտ է քայլելիս, դիֆերենցիալ ախտորոշումը գլխավորում են ստորին վերջույթների երեք արտակարգ իրավիճակներ. ոտք»)**. Քանի որ ծնկի հետևում պատռված Բեյքերի կիստայից դուրս եկող synovial հեղուկը ներքև է անցնում սրունքի ֆասսիալ հարթությունների միջև և առաջացնում է ինտենսիվ ստերիլ բորբոքային ռեակցիա, այն առաջացնում է կարմիր, տաք, այտուցված հորթ, որը *կլինիկորեն չի տարբերվում անկողնու մոտ առանց խորը երակային թրոմբոցոզից: Դեռ ավելի վատ՝ հիվանդների 5-ից 10 տոկոսը միաժամանակ ունենում է և՛ Բեյքերի կիստա, և՛ իսկական DVT, մինչդեռ հիվանդին տալիս են արյան նոսրացուցիչներ (հակակագուլանտներ), ում սրունքի այտուցվածությունը պայմանավորված է գաստրոկինեմիուս մկանների պատռվածությամբ («թենիսի ոտք») կամ հեմոռագիկ ցիստրոֆիկատաֆիկական հեմոռագիկ բեյքերի հրահրմամբ: սուր կուպե համախտանիշ**. Եթե ​​հիվանդի մոտ այտուցված սրունքի կողքին հայտնվում է շնչահեղձություն, պլևրիտիկ կրծքավանդակի ցավ, արյունահոսություն, գլխապտույտ կամ սրտի արագ բաբախում, անմիջապես զանգահարեք ձեր տեղական շտապ օգնության համարին (911 Միացյալ Նահանգներում և Կանադայում, 112 Եվրոպական Միությունում, 999 Միացյալ Թագավորությունում) կամ ստուգեք մեր գրացուցակը. շտապ օգնության համարները. Անոթային և մկանային-կմախքային համակարգի հետ կապված արտակարգ իրավիճակների համար կարդացեք մեր ուղեցույցները թոքային էմբոլիա և խորը երակային թրոմբոզի (DVT) տրաժավորում, Աքիլես ջիլը պատռվել է, պաթելյար ջիլը պատռվել է և հատվածի սուր անկումը, և վերջույթների հանկարծակի սառը զարկերակային և սուր զարկերակային խցանման տրիաժ.

Արեք սա հիմա¶

1. Անմիջապես զննել թոքային էմբոլիայի (ԹԷ) և սուր կուպցի համախտանիշի կարմիր դրոշները. Եթե ուռած, ցավոտ հորթին ուղեկցվում է **շնչառություն, կրծքավանդակի պլևրիտիկ ցավ, արագ սրտի բաբախյուն (րոպեում 100-ից ավելի զարկ), թեթև գլխապտույտ կամ արյունահոսություն1/99 անհապաղ զանգահարեք1/99: թոքային էմբոլիա. Եթե ​​հորթը զգում է փայտի պինդ, ցավը տանջում է, երբ պասիվորեն ձգվում է մատները դեպի վեր, կամ մատները զգում են թմրած, սառը կամ գունատ, անմիջապես գնացեք մոտակա շտապ օգնության բաժանմունք կասկածանքների համար: կուպե համախտանիշ.
2. **Դադարեցրեք ոտքի վրա քայլելը, անհապաղ հանգստացեք և ԵՐԲԵՔ ՄԻ մերսեք, փրփրեք կամ հունցեք նոր այտուցված սրունքը. Խորը երակային թրոմբոզի (DVT) դեպքում խորը մերսումը կարող է հեռացնել երակային թրոմբը պոպլիտեալ կամ ազդրային երակային պատից՝ առաջացնելով մահացու թոքային էմբոլիա թոքերի մեջ: **գաստրոկնեմիուսի պատռվածքի դեպքում մերսումը պատռում է թարմ մակարդված միջմկանային մազանոթները և առաջացնում ներքին ուժեղ արյունահոսություն:
3. **Երբեք մի սկսեք դեղատոմսով արյան նոսրացնող միջոցների մնացորդները (ապիկսաբան, ռիվարոքսաբան, վարֆարին) կամ ասպիրինի/ՈՍԱ-ների բարձր չափաբաժիններ նախքան ախտորոշիչ ուլտրաձայնային հետազոտությունը. Եթե ​​ձեր այտուցված սրունքը իրականում միջին գաստրոկինեմիուսի պատռվածք է («թենիսի ոտք») կամ հեմոռագիկ Բեյքերի կիստի պատռվածք, վաղաժամ հակակոագուլյացիան փափուկ հյուսվածքների արյունահոսությունը վերածում է ընդլայնվող, վերջույթների համար սպառնացող հեմատոմայի հետին հատվածի ներսում:
4. **Գնացեք շտապ օգնության բաժանմունք կամ շտապ օգնության կենտրոն, որը հագեցած է նույն օրվա երակային դուպլեքս կոմպրեսիոն ուլտրաձայնով. Յուրաքանչյուր սուր, անբացատրելի տաք և այտուցված հորթ պահանջում է դուպլեքս ուլտրաձայնային և՛ ստուգելու, որ խորը պոպլիտեալ և ազդրային երակները նորմալ սեղմվում են, և՛ տեսանելի լինելու հեղուկի կուտակումը բուրսայում կամ մկանային որովայնում:
5. Ստուգեք կոճի ներքին և արտաքին ոսկորները (մալլեոլներ) «Կիսալուսնի նշան» կապտուկի համար. Կոր, մանուշակագույն-կապույտ կիսալուսնի կապտուկը, որն ի հայտ է գալիս մորթի հանկարծակի այտուցից 24-ից 72 ժամ հետո ( կիսալուսնի նշանը**) ցույց է տալիս, որ հեղուկը և արյունը դեպի ներքև հետևում են ֆասիալ հարթություններով պատռված Բեյքերի կիստա կամ գաստրոկնեմիուսի պատռվածքը կապտուկ):
6. Նրբորեն բարձրացրեք ստորին ոտքը բարձերի վրա և կիրառեք շորով փաթաթված սառը փաթեթ (միայն եթե ոտքը տաք է նորմալ իմպուլսներով). Հանգստացեք սրունքին հենված սրտի մակարդակից կամ մի փոքր ավելի բարձր՝ նվազեցնելու երակային հիդրոստատիկ ճնշումը և սինովիալ հեղուկի հետագծումը: Կիրառեք սառը փաթեթ ծնկի հետևի մասում կամ սրունքի վերին մասում 15-20 րոպե, և ոտքից քաշը պահեք՝ օգտագործելով հենակներ, եթե իջնելը սուր ցավ է առաջացնում:

Որոշման ծառ. հորթի սուր այտուցված կամ ցավոտ տրիաժ¶

flowchart TD
    Start["Մեկ հորթի հանկարծակի ցավ, այտուց, ձգվածություն կամ կարմրություն"] --> CheckPE{"1. Շնչառության պակաս, կրծքավանդակի ցավ, հազի արյուն, ուշագնացություն կամ սրտի զարկերակ 100-ից ավելի զարկ/րոպե:"}

    CheckPE -->|"ԱՅՈ. Կասկածելի թոքային էմբոլիա"| Call911PE["ԿՅԱՆՔԻՆ ՍՊԱՌՆՈՂ PE ԱՐՁԱՆԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ. 1. Անմիջապես զանգահարեք 911 / 112 / 999 հեռախոսահամարով 2. Նստեք ուղիղ և երկու ոտքերն ամբողջությամբ անշարժ պահեք 3. Երբեք մի քայլեք դեպի մեքենա կամ մի մերսեք հորթը:"]

    CheckPE -->|"ՈՉ. Ստորին ոտքի մեկուսացված ախտանիշներ"| CheckSixPs{"2. Արդյո՞ք ոտքը սառույց է, կավիճի սպիտակ, զարկերակա՞ն, թե՞ մատները թմրած են/կաթվածահար են ժայռի պինդ հորթի հետ:"}

    CheckSixPs -->|"ԱՅՈ. Զարկերակային խցանման կամ կոմպարտմենտի համախտանիշ"| Call911Limb["6 ԺԱՄԱՆԱԿՈՎ վերջույթների փրկություն. 1. Զանգահարեք 911 / 112 / 999 հեռախոսահամարով կամ անմիջապես գնացեք հիվանդանոց ED 2. Ոտքը հարթ պահեք (մի բարձրացրեք կամ սառցակալեք իշեմիկ վերջույթը) 3. Պահպանեք հիվանդի NPO-ն հնարավոր ֆասիոտոմիայի կամ անոթների համար:"]

    CheckSixPs -->|"ՈՉ. Ոտքը տաք է նորմալ զգացողությամբ"| CheckOnset{"3. Ինչպե՞ս սկսվեց հորթի ցավն ու այտուցը:"}

    CheckOnset -->|"Ակնթարթային «Snap/Pop» Push-Off-ի կամ Lunging-ի ժամանակ"| TennisLeg["Կասկածելի «ԹԵՆԻՍԻ ՈՏՔ» (Միջին գաստրոկինեմիուսի պատռվածք) ԿԱՄ ԱՔԻԼԵՍԻ պատռվածք. 1. Անմիջապես դադարեցրեք քաշը կրելը; Երբեք մի մերսեք 2. Կատարեք Simmonds-Thompson սրունքի սեղմման թեստ՝ Աքիլեսի շարունակականությունը ստուգելու համար 3. Մի ընդունեք արյան նոսրացնող միջոցներ կամ ասպիրին (զանգվածային հեմատոմայի վտանգ) 4. Ստացեք ուլտրաձայնային հետազոտություն նույն օրը՝ միաժամանակյա DVT-ն բացառելու և մկանների պատռվածքը հաստատելու համար:"]

    CheckOnset -->|"Ծնկների արթրիտի/ուռուցքի պատմություն, որը հանկարծ «թողեց» ծնկի հետևում հորթի մեջ"| BakerCyst["ՀԱՑՈՒԹՅԱՆ ԿԻՍՏԻ ԿԱՍԿԱԾՎԱԾ պատռված (պսևդոտրոմբոֆլեբիտ). 1. Հանգստացեք և բարձրացրեք ոտքը; Մի մերսեք 2. Ստուգեք կոճերի ներքևի ոսկորները էխիմոտիկ «Կիսալուսնի նշան» կապտուկների համար 3. Պարտադիր նույն օրը երակային դուպլեքս ուլտրաձայնային հետազոտություն՝ իրական DVT-ն բացառելու համար (գոյություն ունի 5-ից 10 տոկոսով)"]

    CheckOnset -->|"Աստիճանաբար բաբախող ցավ, սեղմվածություն, ջերմություն կամ փորող այտուց ժամեր-օրեր շարունակ"| SuspectDVT["ԽՈՐԸ երակային թրոմբոզ (DVT). Երբեք մի՛ մերսեք կամ մի՛ հագեք ամուր չպիտանի ժապավեններ 3. Շտապ շտապ օգնության բաժանմունք / Այցելություն կլինիկա D-Dimer և երակային կոմպրեսիոն ուլտրաձայնի համար"]

Երեք մեծ հորթի նմանակների պաթոֆիզիոլոգիա¶

Հասկանալու համար, թե ինչու են այս երեք պայմանները դրսից գրեթե նույնական տեսք ունեն, սակայն պահանջում են հակառակ բուժում հիվանդանոցի ներսում, ուսումնասիրեք հետին ծնկի (popliteal fossa) և ստորին ոտքի հետին մակերեսային հատվածի անատոմիան:

1. Պոպլիտեալ (Բեյքերի) պատռված կիստա և «կեղծոտրոմբոֆլեբիտ»¶

• Ինչպես է ձևավորվում Բեյքերի կիստը. Բրիտանացի վիրաբույժ Ուիլյամ Մորանտ Բեյքերի անունը կրում է Բեյքերի կիստա (popliteal synovial cyst) մեծահասակների մոտ գրեթե միշտ երկրորդական է ծնկների ներհոդային պաթոլոգիայից, ինչպիսիք են օստեոարթրիտ, ռևմատոիդ մեդիա արթրիտ: պոդագրա/կսեւդոգոգայթ կամ առաջի խաչաձեւ կապանների (ACL) վնասվածք: Երբ բորբոքված ծնկահոդը ճնշման տակ արտադրում է սինովիալ հեղուկի ավելցուկ, այդ հեղուկը հետ է սեղմվում ծնկի հետևի պարկուճի անատոմիական թույլ կետի միջով դեպի gastrocnemius-semimembranosus bursa՝ ծնկի հետևի մասի ներքին կողմում:
• Միակողմանի փականի մեխանիզմ. Ծնկների հոդի և բուրսայի միջև նեղ հյուսվածքային ծալքը գործում է որպես միակողմանի գնդիկավոր փականի: Ամեն անգամ, երբ ծունկը ճկվում և տարածվում է քայլելու ընթացքում, հոդային հեղուկը մղվում է հետևի կիստա, մինչդեռ փականը կանխում է հեղուկի վերադարձը ծնկների հոդ: Շաբաթների ընթացքում կիստը ձգվում է ծնկի հետևում լարված լրիվության:
• Ի՞նչ է տեղի ունենում, երբ կիստը պատռվում է (պսևդոտրոմբոֆլեբիտ). Խորը կծկվելու, ծնկի իջնելու կամ աստիճաններով բարձրանալու ժամանակ Հացաբեկորի կիստի ներսում հիդրավլիկ ճնշումը գերազանցում է բարակ բուրսալ պարկի առաձգական ուժը: Կիստայի պատը բացվում է իր ստորին բևեռում: Ճնշված, ֆերմենտներով հարուստ, պրոբորբոքային սինովիալ հեղուկը (հաճախ խառնված է պատռված բուրսալային մազանոթների արյան հետ) ցած թափվում է ֆասսիալ հարթության երկայնքով՝ գաստրոկնեմիուս մկանների միջի գլխի և հիմքում ընկած սոլեուս մկանների միջև:
• Ինչու է այն այդքան համոզիչ կերպով նմանակում DVT-ին. Հոդային պարկուճից դուրս սինովիալ հեղուկը ինտենսիվ գրգռում է ենթամաշկային և ֆասսիալ հյուսվածքները: Պատռվելուց հետո 30 րոպեից մինչև մի քանի ժամվա ընթացքում ծնկի հետևում գտնվող նախկինում նկատելի գունդը հաճախ փափկվում կամ անհետանում է («անհետացող ծնկի բլթակ»), մինչդեռ միջին և ստորին սրունքն արագորեն դառնում է ուռած, լարված, շոշափելու համար տաք, կարմրավուն (կարմիր) և նուրբ քնքուշ: Կլինիկները այս համախտանիշն անվանում են կեղծոտրոմբոֆլեբիտ, քանի որ այն կրկնում է խորը երակային սուր թրոմբոզի յուրաքանչյուր ֆիզիկական նշան:

2. Հորթի և պոպլիտեալ երակների խորը երակային թրոմբոզ (DVT):¶

• Ինչպես է ձևավորվում երակային թրոմբը (Վիրխուի եռյակ). Խորը երակային թրոմբոզ է առաջանում, երբ ոտքի խորը երակային համակարգում ձևավորվում է արյան թրոմբ (թրոմբ), որը պայմանավորված է Virchow-ի եռյակով. (2) ** էնդոթելիային անոթի վնասվածք** (վերջին ծնկի/ազդրի օրթոպեդիկ վիրահատություն, ոտքի վնասվածք կամ նախկինում DVT) և (3) հիպերկոագուլյացիա (ակտիվ քաղցկեղ, հղիություն/հետծննդաբերական վիճակ, էստրոգենային թերապիա, ծխելը, գիրություն կամ ժառանգական մակարդման խանգարումներ, ինչպիսիք են Factor V Leiden-ը):
• Դիստալ (Հորթի) ընդդեմ պրոքսիմալ (Popliteal/Femoral) DVT: Ստորին վերջույթների DVT-ների մեծ մասը սկսվում է խորը սրունքի երակների ներսում (հետևի տիբիալ, պերոնեալ, ներբանային կամ գաստրոկանեմիուս երակներ): Քանի որ զարկերակները շարունակում են տաք արյուն մղել ոտքի մեջ, մինչդեռ երակային արտահոսքի խողովակները խցանված են, հիդրոստատիկ ճնշումը վերականգնվում է մազանոթային մահճակալներում: Հեղուկը արտահոսում է ինտերստիցիալ հյուսվածքի մեջ (փոսիկ այտուց), սրունքի մակերեսային երակները ընդլայնվում են, և հորթը ուռչում է 2-5 սանտիմետրով (0,8-2 դյույմ) շրջագծով` ձանձրալի, բաբախող ցավով, որն ուժեղանում է կանգնելիս:
• Ինչու են չբուժված հորթի DVT-ները դառնում մահացու. Եթե սրունքի հեռավոր երակային DVT-ն անտեսվում է, 15-ից 25 տոկոսը տարածվում է դեպի վերև դեպի պոպլիտային և ազդրային երակներ ծնկի հետևում և վերևում 1-2 շաբաթվա ընթացքում: Երբ թրոմբը մտնում է մեծ պրոքսիմալ երակներ, կա 40-ից 50 տոկոս ռիսկ, որ բեկորն ազատվի և խցանվի թոքային զարկերակները (թոքային էմբոլիա), որը կարող է րոպեների ընթացքում առաջացնել սրտի հանկարծակի կանգ:

3. Միջին գաստրոկնեմիուսի մկանների պատռվածք («Թենիսի ոտք»)¶

• Անատոմիական թույլ օղակը մկանային-տենդինային հանգույցում. Հորթի մկանային կոմպլեքսը (triceps surae) բաղկացած է ավելի խորը միահոդ soleus մկանից և մակերեսային երկհոդ gastrocnemius մկանից (որը հատում է և՛ ծնկի, և՛ կոճի հոդերը, նախքան ակիլային ջիլը միաձուլվելը): Քանի որ gastrocnemius-ը հատում է երկու հոդ և պարունակում է արագ ճեղքվող (տիպ II) մանրաթելեր, այն ենթարկվում է ծայրահեղ էքսցենտրիկ առաձգական ծանրաբեռնվածության, երբ մարդը երկարացնում է իր ծնկը ուղիղ՝ միաժամանակ ծալելով իր կոճը (հետևի ոտքը հրելով թենիսի կամ պրինտով, թենիսի գնդակով կամ ցատկելիս):
• Ինչու է միջնադարյան գլուխը պատռվում. Դեպքերի 85-ից 90 տոկոսում պատռվածքը տեղի է ունենում գաստրոկնեմիուսի միջի (ներքին) գլխի **մկանային-տենդինային հանգույցում (MTJ) 35-ից 60 տարեկան մեծահասակների մոտ: Հրում-off-ի ժամանակ հիվանդը զգում է անսպասելի ցնծում, ինչպես պտտվում է կամ բարձրանում: հորթը, որը հաճախ շրջվելով համոզում էր, որ ինչ-որ մեկը գնդակ կամ քար է նետում իրենց ոտքին:
• Հեմատոմաների և հեղուկի հետաձգված կուտակում. Մի քանի ժամվա ընթացքում մկանային մանրաթելերի պատռված արյունահոսությունը և միջանցքային գաստրոկինեմիուսի և ներբանի միջև ապոնևրոզի խախտումը ստեղծում է հեղուկ հեմատոմա ներքին հորթի երկայնքով: 24-ից 48 ժամվա ընթացքում հորթը ուռչում է, կոշտանում և դառնում ոտքի ծռում (կանխելով գարշապարը հարթ հատակին առանց սուր ցավի) և առաջանում է խորը մանուշակագույն կապտուկ, որը շարժվում է դեպի կոճ:

Կողք կողքի համեմատություն. DVT ընդդեմ խզված Բեյքերի կիստա ընդդեմ «Թենիսի ոտքի» ընդդեմ Աքիլեսի պատռվածքի ընդդեմ ցելյուլիտի¶

Ինչպես հաշվարկել DVT-ի կլինիկական հավանականությունը. Wells Score չափանիշները¶

Արյան թեստեր կամ ուլտրաձայնային պատկերացում պատվիրելուց առաջ շտապօգնության բժիշկները օգտագործում են Վելսի կլինիկական կանխատեսման կանոնը խորը երակային թրոմբոցի համար.

1. Ակտիվ քաղցկեղ (բուժումը շարունակվում է, 6 ամսվա ընթացքում կամ պալիատիվ). +1 միավոր
2. Ստորին վերջույթների կաթված, պարեզ կամ վերջերս գիպսային անշարժացում՝ +1 միավոր
3. Վերջերս 3 օր և ավելի անկողնուն գամված կամ 12 շաբաթվա ընթացքում լուրջ վիրահատություն՝ +1 միավոր
4. Տեղայնացված քնքշություն խորը երակային համակարգի երկայնքով (սրունքի հետևի մասում կամ պոպլիտեալ ֆոսա). +1 միավոր
5. Ամբողջ ոտքը ուռած (ազդրից մինչև կոճ)՝ +1 միավոր
6. Հորթի այտուցը առնվազն 3 սանտիմետրով (1,2 դյույմ) ավելի մեծ, քան ասիմպտոմատիկ ոտքը (չափված է 10 սանտիմետր [4 դյույմ] ցածր սրունքի տուբերոզից). +1 միավոր
7. Փոսիկ այտուց սահմանափակված ախտանշանային ոտքով. +1 միավոր
8. Գրավային մակերեսային երակներ (ոչ վարիկոզ)՝ +1 միավոր
9. Նախկինում փաստաթղթավորված DVT՝ +1 միավոր

10. Այլընտրանքային ախտորոշումը առնվազն նույնքան հավանական է, որքան DVT (օրինակ՝ դասական «փոփ» թենիսի ժամանակ կամ հայտնի Բեյքերի կիստա). -2 միավոր

11. Ինչպես են հիվանդանոցները մեկնաբանում գնահատականը. 2 կամ ավելի բարձր միավորը («DVT հավանական է») պահանջում է անհապաղ երակային սեղմման դուպլեքս ուլտրաձայնային: Նույնիսկ եթե միավորը 1 կամ ավելի ցածր է («DVT քիչ հավանական»), քանի որ Բեյքերի պատռված կիստը կամ մկանային պատռվածքը հանել է 2 միավոր, D-dimer արյան թեստը ​​սովորաբար կվերադառնա բարձրացված երկու դեպքում էլ, քանի որ ֆիբրինը քայքայվում է պայթած կիստի և մկանային կապտուկի ներսում: Հետևաբար, սուր այտուցված հորթի գրեթե յուրաքանչյուր հիվանդի համար անհրաժեշտ է ուլտրաձայնային հետազոտություն:

Ինչու «Կիսալուսնի նշանը» կոճին դասական հուշում է հեղուկի կամ արյան հետագծման համար¶

Երբ զննում եք հիվանդին, որի սրունքը ուռել է 24-72 ժամ առաջ, ստուգեք սրունքի մկանների որովայնի տակ գտնվող կոճ հոդի շուրջ մաշկը.

1. Կիսալուսնի նշանի անատոմիական ուղին¶

Ինչպես պատռված Բեյքերի կիստի, այնպես էլ միջին գաստրոկնեմիուսի պատռվածքի դեպքում ազատ հեղուկը (հեմոռագիկ սինովիալ հեղուկ ծնկի բուրսայից կամ արյուն պատռված մկանային ապոնևրոզից) դուրս է գալիս մակերեսային հետին ֆասիայի և սրունքի մկանների միջև: Ձգողության ուժով այս հեղուկը շարժվում է դեպի ներքև ստամոքսի և ներբանի մկանների միջև մինչև հասնում է կոճ ** ցանցաթաղանթ, որտեղ հեմոգլոբինի պիգմենտները ներթափանցում են մաշկի մեջ միջին մալլեոլուսի (ներքին կոճի ոսկոր), **կողային մալլեոլուսի (արտաքին կոճի ոսկորի ) կամ թևի գագաթին: մանուշակագույն-կապույտ կապտուկ («Կիսալուսնի նշան»).

2. Ինչու է Կիսալուսնի նշանը կարևոր շտապ օգնության բաժանմունքում¶

• Անբարդացված DVT-ն երբեք չի առաջացնում ինքնաբուխ կոճ կապտուկ նախքան արյունը նոսրացնող միջոցները սկսելը, քանի որ թրոմբը թակարդված է խորը երակում:
• Հետևաբար, անմակարդակ հիվանդի մոտ կոճի մոտ մանուշակագույն ** կիսալուսնի նշանը** նկատելը շտապօգնության բժշկին ահազանգում է պատռված Բեյքերի կիստա կամ գաստրոկնեմիուս/պլանտարիս պատռվածքի մասին՝ զգուշացնելով բժիշկին չ ներարկել էմպիրիկ ցածր մոլեկուլային քաշը նախքան ուլտրամանուշակագույն ուլտրապոպը:

Ինչ է տեղի ունենում հիվանդանոցային ուլտրաձայնի ժամանակ և ինչպես է բուժվում յուրաքանչյուր պայման¶

Երբ դուք հասնում եք շտապօգնության բաժանմունք կամ անոթային կլինիկա, սոնոգրաֆիստը կատարում է ցավազուրկ ստորին վերջույթների դուպլեքս դոպլեր և մկանային-կմախքային ուլտրաձայնային հետազոտություն.

1. Հաստատելով կամ բացառելով խորը երակային թրոմբոզը (կոմպրեսիոն ուլտրաձայնային հետազոտություն)¶

• Ոսկու ստանդարտ թեստ. Բժիշկը բարձր հաճախականությամբ գծային ուլտրաձայնային զոնդ է դնում ծնկի հետևում (պոպլիտեալ ֆոսա), աճուկում (ընդհանուր ազդրային երակ) և սրունքի երակների ներքևում՝ ամեն 1-2 սանտիմետրը մեկ մեղմ ներքև ճնշում գործադրելով: Նորմալ, առանց թրոմբի երակը փլուզվում է ամբողջովին հարթ թեթև զոնդի ճնշման տակ: Եթե ​​երակը հրաժարվում է հարթ սեղմվելուց, արյան թրոմբը (DVT) լրացնում է լույսը:
• Բուժում, եթե DVT-ն հաստատված է.
• Մոտակա DVT (popliteal, femoral կամ iliac երակ) կամ բարձր ռիսկի Distal DVT: Հիվանդը անմիջապես սկսում է թերապևտիկ հակակոագուլյացիա, սովորաբար ուղղակի բանավոր հակամակարդիչ (DOAC, ինչպիսիք են apixaban կամ rivaroxaban, կամ ցածր մոլեկուլային բշտիկ): դաբիգատրան/էդոքսաբան/վարֆարին) նվազագույնը 3 ամիս:
• Հորթի հեռավոր երակի մեկուսացված DVT (ցածր ռիսկ). Եթե փոքրիկ թրոմբը սահմանափակվում է ծնկի տակ գտնվող խորը երակներով, և հիվանդը չունի ակտիվ քաղցկեղ կամ ծանր ախտանիշ, ԿՐՔԾԱՆՔ ուղեցույցները թույլ են տալիս կամ անհապաղ հակակոագուլյացիա անել 3 ամսով ԿԱՄ սերիական կրկնել ուլտրաձայնային հսկողությունը **1 շաբաթից մինչև 2 շաբաթը չճշտելու համար:

2. Ուլտրաձայնային հայտնաբերումներ և բուժում՝ պատռված հացթուխի կիստի համար¶

• Ինչ է ցույց տալիս ուլտրաձայնը. Սոնոգրաֆիստը պատկերացնում է Բեյքերի կիստի բնորոշ «ստորակետով» պարանոցը, որը առաջանում է գաստրոկնեմիուսի միջին գլխի ևկիսամեմբրանային ջիլ ծնկի հետևի մասում: Երբ պատռվում է, դրա ներքևի եզրը հայտնվում է սրածայր կամ անկանոն, հեղուկ տրակտով, որը բաժանվում է գաստրոկինեմիուսի մակերեսով դեպի ներքև՝ դեպի կոճը:
• Պատկված հացթուխի կիստի բուժման արձանագրություն.
• Հորթի պահպանողական կառավարում. Հորթի հյուսվածքներում ազատ սինովիալ հեղուկը բնականաբար վերաներծծվում է լիմֆատիկ համակարգի կողմից 2-ից 4 շաբաթվա ընթացքում: Նստած ժամանակ բարձրացրեք ոտքը, օրական երեք անգամ 15-20 րոպե կիրառեք սառույցի պարկեր, հագեք նուրբ կոմպրեսիոն գուլպաներ (երբ DVT-ն բացառվի), և 2-ից 5 օր օգտագործեք հենակներ, եթե քայլելը ցավում է:
• Ծնկի հոդի ներսում աղբյուրի դադարեցում (ներհոդային կորտիկոստերոիդների ներարկում). Քանի որ Բեյքերի կիստան սնվում է ծնկների հոդի բորբոքումից միակողմանի փականի միջոցով, միայն կիստի արտահոսքը ունի կրկնության բարձր մակարդակ: Մի անգամ սեպտիկ արթրիտ Բացառված է, օրթոպեդ-մասնագետը կամ ռևմատոլոգը հաճախակի կատարում է ուլտրաձայնային ուղեկցվող ասպիրացիա և ներհոդային կորտիկոստերոիդների ներարկում ծնկային հոդի մեջ՝ անջատելով սինովիտը, որպեսզի կիստը փոքրանա և կնքվի օրերի ընթացքում:

3. Ուլտրաձայնային հայտնաբերումներ և վերականգնում «Թենիսի ոտքի» համար (Medial Gastrocnemius Tear)¶

• Ինչ է ցույց տալիս ուլտրաձայնը. Ուլտրաձայնը պատկերացնում է մանրաթելերի ընդհատումը, որտեղ գաստրոկնեմիուսի միջակ գլուխը ներթափանցում է նրա խորը ապոնևրոզի վրա, որն ուղեկցվում է հեղուկ հեմատոմայով, որը շերտավորվում է միջանցքային գաստրոկնեմիուսի և ներբանի մկանների միջև:
• «Թենիսի ոտքի» բուժման արձանագրություն.
• Սուր փուլ (օրեր 1-ից 7). Երբեք մի ձգեք հորթի թարմ պատռվածքը՝ ձեր մատները դեպի վեր քաշելով կամ ձեր գարշապարը մի աստիճանից կախելով, քանի որ դա պատռում է բուժիչ մանրաթելերը և մեծացնում հեմատոմա:
• Կրունկների վերելակներ և վերահսկվող կոճ շարժման (CAM) քայլող կոշիկներ. Քանի որ թույլ տալով, որ կրունկը հարթ իջնի, ձգում է պատռված գաստրոկինեմիուսը, բժիշկները նշանակում են կամ քայլող կոշիկների հավաքածու՝ թեթև ոտքի թեքումով կամ 1-ից 1,5 սանտիմետր (0,4-ից 0,6 դյույմ 4-ից մինչև 4-րդ ոտնաչափ) բարձիկ: շաբաթներ, զուգորդված հենակներով, մինչև քայլելը ցավազրկվի:
• Ուլտրաձայնային ուղեկցվող հեմատոմայի էվակուացիա (եթե մեծ է). Եթե ուլտրաձայնը հայտնաբերում է 2-3 սանտիմետր հաստությամբ հեղուկ արյան կուտակում, որը բաժանում է ստամոքսը և ներբանը, սպորտային բժշկության բժիշկները երբեմն ասպիրացնում են հեղուկ հեմատոմա ստերիլ ուլտրաձայնային ցուցումներով առաջին 1-2 շաբաթվա ընթացքում: ossificans **):

Հազվագյուտ, բայց կրիտիկական միմիկաներ. Plantaris-ի պատռվածք, պոպլիտեալ զարկերակի անևրիզմա և կոմպարտմենտի համախտանիշ¶

Սուր ցավոտ սրունքը գնահատելիս բժիշկները նաև ստուգում են անոթային և կառուցվածքային երեք ծանր վիճակներ.

1. **Թրոմբոզացված կամ պատռված պոպլիտեալ զարկերակի անևրիզմա.
2. Ծնկների ետևում պուլսացող ուռուցքը չէ Հացթուխի կիստա; դա պոպլիտեալ զարկերակի անևրիզմա է (ախտորոշվում է տարեց տղամարդկանց մոտ, որոնց 50 տոկոսն ունի հակակողային պոպլիտեալ անևրիզմա, իսկ 30-40 տոկոսը՝ որովայնային աորտայի անևրիզմա):
3. Այն սովորաբար դրսևորվում է թրոմբոէմբոլիայի մակարդման կամ թրոմբոէմբոլիայի թրթռման միջոցով**, որը առաջացնում է վերջույթների սուր իշեմիա (սառը, սպիտակ, զարկերակազուրկ ոտք) կամ երբեմն պատռվում է ծնկի հետևում գտնվող պուլսացիոն, քարքարոտ հեմատոմայի, որը պահանջում է շտապ անոթային վիրահատություն:
4. ** Plantaris ջիլ պատռվածք:**
5. plantaris-ը կողային ծնկի ետևում առաջացող փոքրիկ վեստիգալ մկան է, որի բարակ ջիլն անցնում է գաստրոկինեմիուսի և ներբանի մկանների միջև: Թեև «թենիսի ոտքերի» դեպքերի ավելի քան 90 տոկոսը միջանցքային գաստրոկնեմիուսի պատռվածքներ են, պլաստմասի մեկուսացված պատռվածքը առաջացնում է սրունքի կեսին այտուց և վերականգնում 1-ից 3 շաբաթվա ընթացքում:
6. **Հակակագուլյատիվ հորթի արցունքի հետին հատվածի սուր համախտանիշ.
7. Եթե ​​ամեն օր արյունը նոսրացնող դեղամիջոցներ ընդունող հիվանդը տառապում է գաստրոկնեմիուսի պատռվածքով կամ պատռվում է Բեյքերի կիստա, կամ եթե հորթի պատռվածքին սխալմամբ արյունը նոսրացնում են առանց ուլտրաձայնի, ապա հետին հատվածներում արյունահոսությունը կարող է բարձրացնել ներկոմպարտմենտալ ճնշումը 30 մմ Hg-ից:
8. Արտակարգ իրավիճակների կարմիր դրոշներ. Դիտեք զննմանը համաչափ ցավի**, տախտակի պինդ հորթի, մատի պասիվ ձգման անտանելի ցավի և ոտքի ներբանի թմրության (սրտի նյարդի սեղմում), որը պահանջում է շտապ վիրաբուժական ֆասիոտոմիա:

Տարածաշրջանային արտակարգ իրավիճակների համարներ և գործակալությունների արձանագրություններ¶

• Միացյալ Նահանգներ և Կանադա. Անմիջապես զանգահարեք 911, եթե հորթի այտուցը ուղեկցվում է շնչառության, կրծքավանդակի ցավով, ուշագնացությամբ կամ սառը/անզարկերակային ոտքով: Հորթերի մեկուսացված սուր այտուցների դեպքում՝ առանց շնչառական խանգարումների, դիմեք Շտապ օգնության բաժանմունք կամ հավատարմագրված Շտապ բուժօգնություն՝ տեղում երակային դուպլեքս ուլտրաձայնով (նախապես զանգահարեք՝ ստուգելու ուլտրաձայնի առկայությունը, քանի որ շատ կլինիկաներ չունեն անոթային սոնոգրաֆի հերթապահ: 17:00-ից հետո):
• Միացյալ Թագավորություն. Զանգահարեք 999 թոքային էմբոլիայի կամ վերջույթների սուր իշեմիայի նշանների համար: Սուր տաք, այտուցված հորթի դեպքում, առանց կրծքավանդակի ախտանիշների, զանգահարեք NHS 111 կամ այցելեք ձեր մոտակա Նույն օրվա շտապ օգնության (SDEC) / ամբուլատոր DVT կլինիկա կամ հիվանդանոց A&E բաժանմունք, որտեղ NICE ուղեցույց NG158 պարտավորեցնում է տրամադրել վստահված անձի կողմից 4 ժամվա ընթացքում, եթե Վելսի գնահատման միջակայքում գնահատվում է նույն օրը: բացառվում է) ոտքի պրոքսիմալ երակների ուլտրաձայնը.
• Եվրամիություն. Զանգահարեք 112 ԵՄ անդամ բոլոր երկրներում՝ կասկածելի թոքային էմբոլիայի կամ անոթային արտակարգ իրավիճակների համար:
• Ավստրալիա և Նոր Զելանդիա. Զանգահարեք 000 Ավստրալիայում կամ 111 Նոր Զելանդիայում շտապ շտապօգնության փոխադրման համար, կամ զանգահարեք Healthdirect (1800 022 222 Ավստրալիայում) / **Առողջապահություն (0800 611 116 Նոր Զելանդիայում)
• Հնդկաստան և Ասիա-Խաղաղօվկիանոսյան. Զանգահարեք 112 կամ 108 Հնդկաստանում, 995 Սինգապուրում, 119 Ճապոնիայում և Հարավային Կորեայում կամ 999 Հոնկոնգում և Մալայզիայում:

Հաճախակի տրվող հարցեր¶

Ինչու՞ բժիշկը չի կարող տարբերակել պատռված Բեյքերի կիստի և DVT-ի միջև՝ պարզապես զննելով իմ ոտքը:¶

Երբ Բեյքերի կիստան պայթում է ծնկի հետևում, հոդերի ճնշված հեղուկը հոսում է դեպի ներքև հորթի մկանների միջև և առաջացնում է ինտենսիվ ֆասսիալ բորբոքում: Սա առաջացնում է նույն ֆիզիկական նշանները, որոնք երևում են խորը երակային թրոմբոցում. Նույնիսկ թրոմբի (D-dimer) արյան թեստը դրական է դառնում պատռված կիստի դեպքում: Միայն դուպլեքս ուլտրաձայնային հետազոտությունը կարող է տեսողականորեն հաստատել, թե արդյոք երակները նորմալ սեղմվում են, թե պարունակում են թրոմբ:

Ի՞նչ է պատահում, եթե սրունքի պատռված մկանով («թենիսի ոտք») կամ Բեյքերի կիստա պատռված մեկին սխալմամբ արյան նոսրացուցիչներ են տալիս կասկածելի DVT-ի համար:¶

Եթե ​​թերապևտիկ հակակոագուլանտներ (օրինակ՝ էնոքսապարին, ապիկսաբան կամ ռիվարոքսաբան) տրվում են այն հիվանդին, որի այտուցված սրունքն իրականում միջանցքային գաստրոկինեմիուս պատռվածք է կամ հեմոռագիկ Բեյքերի կիստա, դեղամիջոցը կանխում է պատռված միջմկանային անոթների մակարդումը: Սա առաջացնում է սրունքի զանգվածային միջմկանային հեմատոմայի արագ ընդլայնում, ձգձգվող հաշմանդամություն և վերջույթների համար պոտենցիալ սպառնացող հետին հատվածի սուր համախտանիշ, որը պահանջում է շտապ վիրաբուժական ֆասիոտոմիա:

Կարո՞ղ եք միաժամանակ ունենալ և՛ Բեյքերի կիստա, և՛ իրական խորը երակային թրոմբոզ:¶

Այո՛։ Անոթային ուլտրաձայնային հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ սիմպտոմատիկ կամ պատռված Բեյքերի կիստա ունեցող հիվանդների 5-ից 10 տոկոսը նույն ոտքի վրա նույնպես ունենում է միաժամանակ իրական խորը երակային թրոմբոզ: Ծնկների հետևում գտնվող լարված կիստան ֆիզիկապես սեղմում է հարակից պոպլիտեալ երակը` դանդաղեցնելով երակային վերադարձը (ստազը) և հրահրելով թրոմբի ձևավորումը: Այդ իսկ պատճառով սոնոգրաֆիստը պետք է ուսումնասիրի ամբողջ խորը երակային ծառը նույնիսկ Բեյքերի կիստա հայտնաբերելուց հետո:

Ի՞նչ է կոճի վրա «կիսալուսնի նշանը» և ի՞նչ է դա նշանակում:¶

Կիսալուսնի նշանը կոր, մանուշակագույն-կապույտ կապտուկ է (էխիմոզ), որը հայտնվում է հենց ներքին կամ արտաքին կոճի ոսկորի տակ սրունքի սուր ցավի սկսվելուց 1-3 օր հետո: Այն տեղի է ունենում, երբ արյունը և սինովիալ հեղուկը պատռված Բեյքերի կիստայից կամ գաստրոկինեմիուսի պատռվածքից ձգողականության հետևանքով դեպի ներքև հոսում են ֆասիալ պատյանով մինչև միանալով կոճ ցանցաթաղանթում: Քանի որ չբարդացած DVT-ն կոճի կապտուկներ չի առաջացնում, կիսալուսնի նշանը նկատելը խիստ ցույց է տալիս կիստի պատռվածքը կամ մկանների պատռվածքը:

Ինչու՞ ծնկիս հետևում գտնվող ուռուցքը անհետացավ հենց այն պահին, երբ ստորին սրունքս ուռեց և ցավոտ դարձավ:¶

Այն հիվանդների մոտ, ովքեր իրենց ծնկի հետևում ամուր լցվածություն ունեին Բեյքերի քրոնիկ կիստայից, այդ ուռուցքի հանկարծակի անհետացումը կամ փափկելը, որը միաժամանակ սուր պատռվող ցավի և սրունքի ստորին մասի արագ այտուցի հետ է, դասական նշանն է սուր կիստի պատռվածքի համար: Երբ բուրսալի պատը զիջում է, հեղուկը թափվում է դեպի ներքև՝ սրունքի խցիկ՝ թուլացնելով ծնկի հետևի ճնշումը՝ միաժամանակ առաջացնելով ստորին ոտքի պսևդոտրոմբոֆլեբիտը:

Որքա՞ն ժամանակ է պահանջվում Բեյքերի պատռված կիստի կամ «թենիսի ոտքի» մկանների պատռվածքի ապաքինման համար, երբ բացառվում է DVT-ը:¶

Երբ ուլտրաձայնը բացառում է DVT-ն, ազատ սինովիալ հեղուկը պատռված Բեյքերի կիստայից 2-4 շաբաթվա ընթացքում վերաներծծվում է հորթի ավշային խողովակներով՝ բարձրացումով, սառույցով, մեղմ սեղմումով և հաճախ ուլտրաձայնային ուղեկցվող ստերոիդային ներարկումով ծնկի հոդի մեջ: Միջին գաստրոկինեմիուսի պատռվածքը սովորաբար պահանջում է 2-3 շաբաթ պաշտպանված քայլել կրունկների բարձրացմամբ կամ քայլող կոշիկներով, նախքան ցավազուրկ քայլքը վերադառնալը, և 6-ից 8 շաբաթ ֆիզիոթերապիա՝ նախքան դատարան վերադառնալը:

Առնչվող ուղեցույցներ¶

• Թոքային էմբոլիա և խորը երակային թրոմբոզի (DVT) տրաժ
• Աքիլես ջիլը պատռվել է, պատելյար ջիլը պատռվել է և հատվածի սուր անկումը
• Ջախջախիչ վնասվածք և կուպե համախտանիշի առաջին օգնություն
• Հանկարծակի սառը առանց զարկերակային վերջույթների և սուր զարկերակային խցանման տրիաժ

Աղբյուրներ և պաշտոնական ուղեցույց¶

• Առողջապահության և խնամքի գերազանցության ազգային ինստիտուտ (NICE, Միացյալ Թագավորություն). Երակային թրոմբոէմբոլիկ հիվանդություններ. ախտորոշում, կառավարում և թրոմբոֆիլիայի թեստավորում (NG158), երկու մակարդակի Wells DVT գնահատական ​​և ոտքի մոտ երակների ուլտրաձայնային ուղիներ:
• Կրծքավանդակի բժիշկների ամերիկյան քոլեջ (ԿՐՔԾՔԱՅԻՆ, Միացյալ Նահանգներ). Հակաթրոմբային թերապիա VTE հիվանդության համար. CHEST ուղեցույց և փորձագետների խմբի զեկույց (Իսոլացված հեռավոր DVT-ի կառավարում ընդդեմ Proximal DVT-ի):
• Ռադիոլոգիայի ամերիկյան քոլեջ (ACR, Միացյալ Նահանգներ). ACR-ի համապատասխանության չափանիշներ. Ստորին վերջույթների խորը երակային թրոմբոզի կասկած և պոպլիտեալ զանգվածների ուլտրաձայնային գնահատում / պսևդոտրոմբոֆլեբիտ:
• Օրթոպեդիկ վիրաբույժների ամերիկյան ակադեմիա (AAOS, Միացյալ Նահանգներ). Կլինիկական ուղեցույց պոպլիտեալ (Baker's) կիստի պատռվածքի, գաստրոկինեմիուսի միջի գլխի պատռվածքի («Թենիսի ոտքի») և հետին հատվածի սուր համախտանիշի վերաբերյալ:
• Արյունաբանության բրիտանական միություն (BSH) և անոթային վիրաբուժության եվրոպական միություն (ESVS): Կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույցներ խորը երակային սուր թրոմբոզի և սուր այտուցված հորթի դիֆերենցիալ ախտորոշման ախտորոշման և կառավարման վերաբերյալ: