Ինքնաբուխ բակտերիալ պերիտոնիտ (SBP) և մեծածավալ պարացենտեզի շրջանառության դիսֆունկցիա (PPCD). տենդ կամ շփոթություն ասցիտներում, ասցիտիկ հեղուկի PMN >= 250/մմ3 և պարտադիր IV ալբումինի փոխարինում:¶

Ինքնաբակտերիալ պերիտոնիտը (SBP) և Հետպարացենտեզային շրջանառության դիսֆունկցիան (PPCD) կյանքին սպառնացող որովայնային և հեմոդինամիկ սինդրոմներ են, որոնք տեղի են ունենում դեկոմպենսացված լյարդի ցիռոզով և պորտալային հիպերտոնիկ ասցիտով** երեխաների կամ մեծահասակների մոտ (նաև ծանր, ինչպես նաև մեծահասակների մոտ): - Ինքնաբակտերիալ պերիտոնիտը (SBP) նախկինում ստերիլ ասցիտիկ հեղուկի սուր բակտերիալ վարակ է, որը տեղի է ունենում ներորովայնային վիրաբուժական որևէ աղբյուրի իսպառ բացակայության դեպքում (օրինակ՝ ծակած կույր աղիք, ծակված խոց կամ դիվերտիկուլային թարախակույտ): Դեկոմպենսացված ցիռոզի դեպքում պորտալային հիպերտոնիան առաջացնում է աղիքային լորձաթաղանթի այտուց, աղիների սեղմված հանգույցների թափանցելիության խանգարում, աղիքային բակտերիաների գերաճ և ասցիտիկ հեղուկի կոմպլեմենտի/օպսոնիկ ակտիվության անբավարարություն (հատկապես երբ ասցիտիկ հեղուկի ընդհանուր սպիտակուցը $< 1.0\d\d} է): Էնտերիկ գրամ-բացասական բացիլները (Escherichia coli և Klebsiella pneumoniae) և գրամ-դրական կոկիկները (Streptococcus pneumoniae և Enterococcus) ուղղակիորեն տեղափոխվում են անձեռնմխելի աղիքի պատի միջով և անցնում են միջնուղեղային ավշային հատվածում: Ի տարբերություն վիրաբուժական պերիտոնիտի (որն առաջացնում է կոշտ, տախտակի նմանվող վիրաբուժական որովայն), *5-ից 10 լիտրանոց ասցիտիկ հեղուկի զրոյական լոգանքը բաժանում է ներքին և պարիետալ որովայնը, այնպես որ մահացու ՍԹՊ-ով հիվանդների 30-50 տոկոսի փոխարեն ունեն զրոյական տենդային ցավ, նոր սկիզբ լյարդային էնցեֆալոպաթիա (շփոթություն/աստերիքսիս), երիկամների անբացատրելի սուր վնասվածք (Hepatorenal syndrome Type 1 / HRS-AKI), վատթարացող դեղնախտ, ileus կամ սեպտիկ ցնցում: Ախտորոշիչ պարացենտեզ կատարելուց առաջ և երրորդ սերնդի ցեֆալոսպորինի ներերակային (Ceftriaxone \(2\text{g}\) IV) ներդրումից առաջ ուշացման յուրաքանչյուր ժամ ավելացնում է ներհիվանդանոցային մահացությունը 3,3 տոկոսով: Քննադատաբար, միայն հակաբիոտիկ թերապիան բավարար չէ. բակտերիալ էնդոտոքսինները հրահրում են որովայնային ազոտային օքսիդի (NO) և զարկերակային անոթների լայնացում, որը քաղցում է երիկամների արյան հոսքը, առաջացնելով մահացու Հեպատորենալ համախտանիշ, եթե հիվանդը միաժամանակ չի ստանում Al. g/kg}$ 1-ին օրը և \(1.0\text{g/kg}\) 3-րդ օրը՝ Տեսակավորման ուղենիշային արձանագրություն), ինչը նվազեցնում է մահացությունը գրեթե 70 տոկոսով: - Հետպարացենտեզային շրջանառության դիսֆունկցիան (PPCD) իատրոգեն հեմոդինամիկ կոլապս է, որն առաջանում է, երբ բժիշկը կատարում է Մեծ ծավալի պարացենտեզ (LVP, արտահոսում է \(> 5\text{ լիտր}\) ** լարված ասցիտ մեկ 2-րդ անգամ մեկ անգամ 5\(-ում)** Մարդկային ալբումին (\)6\text{-ից }8\text{ գրամ}$ ալբումին հեռացված յուրաքանչյուր լիտր ասցիտի համար): Որովայնի արագ դեկոպրեսիան նվազեցնում է ներորովայնային ճնշումը և առաջացնում է ռեֆլեքսային սպլանխնիկ զարկերակային անոթների լայնացում, արյան արդյունավետ ծավալի իջեցում, պլազմայում ռենինի և ալդոստերոնի մակարդակի բարձրացում 2-6 օր հետո և արագացնում լարված ասցիտների արագ վերակուտակում (Հիպոզիտային ասցիտ, ծանր հենդրոպաթեմիա): էնցեֆալոպաթիա և մահ.

Եթե ​​ցիռոզով և ասցիտով հիվանդներից որևէ մեկի մոտ առաջանում է ջերմություն, որովայնի ցավ, նոր շփոթություն/քնկոտություն, մեզի արտանետման կրճատում կամ լարված ուռած որովայնից շնչահեղձություն, զանգահարեք ձեր տեղամասին: շտապ օգնության համարները անմիջապես. Նաև վերանայեք մեր եղբայրների և քույրերի ուղեցույցները լյարդային էնցեֆալոպաթիա 3-րդ և 4-րդ աստիճանի լյարդի կոմա, աստղիկիս և լակտուլոզային կլիզմա, կերակրափողի վարիզների պատռվածք, ցիռոզ արյունահոսություն և լյարդային էնցեֆալոպաթիա, և ապենդիցիտ, կույր աղիքի պատռվածք, պերիտոնիտ և աջ ստորին քառակուսի ցավ.

Արեք սա հիմա¶

1. *Կատարեք անկողնային ուլտրաձայնային ուղղորդմամբ ախտորոշիչ պարացենտեզ 6 ժամվա ընթացքում (իդեալականը 1-ից 2 ժամվա ընթացքում) հիվանդանոց ընդունված ցիռոզով և ասցիտով յուրաքանչյուր հիվանդի համար, նույնիսկ եթե նրանք ունեն զրոյական որովայնի ցավ և զրո ջերմություն: 112 ամբողջ Եվրամիությունում, 000 Ավստրալիայում կամ դիմեք մեր գլոբալ գրացուցակին շտապ օգնության համարները. Ասցիտով բոլոր հոսպիտալացված ցիռոզով հիվանդների մինչև 15-30 տոկոսը ընդունվելիս ունենում է ակտիվ SBP, որը հաճախ դրսևորվում է միայն նուրբ շփոթմունքով (լյարդային էնցեֆալոպաթիա) կամ շիճուկում կրեատինինի բարձրացում:
2. ** ԵՐԲԵՔ մի հետաձգեք ախտորոշիչ պարացենտեզը` թարմ սառեցված պլազմա (FFP) կամ թրոմբոցիտներ տալու համար բարձր INR կամ ցածր թրոմբոցիտների քանակի համար:**
3. Համընդհանուր հիվանդանոցային սխալը 6-12 ժամով հետաձգում է ախտորոշիչ ասցիտիկ հպումը FFP-ի փոխներարկման համար, քանի որ ցիռոզով հիվանդը \(\text{INR}\) ունի \(2,2\) կամ թրոմբոցիտներ \(45,000/\text{\mu L}\):
4. **AASLD, EASL և BSG ուղեցույցները միանշանակ նշում են. Ուլտրաձայնային ուղեկցվող ախտորոշիչ պարացենտեզից զգալի արյունահոսության ռիսկը \(0,2-ից պակաս է\%\), և Ոչ բարձր INR-ը, ոչ էլ թրոմբոցիտոպենիան հակացուցում չեն պարացենտեզին (միակ բացառությունները կլինիկորեն ակնհայտ ֆիբրինոլիզն են կամ տարածված համակցված ինտրաագվաը): Օգտագործեք անկողնային ուլտրաձայնը գունավոր դոպլերով՝ Ձախ ստորին քառակուսին (որտեղ որովայնի պատն ավելի բարակ է, և կույր աղիքը խուսափելու համար) և մնացեք առնվազն \(5\text{cm}\) դեպի միջին գծի կողմը՝ ստորին էպիգաստրային զարկերակը:
5. Հաշվե՛ք ասցիտիկ հեղուկի բացարձակ պոլիմորֆոնուկլեար լեյկոցիտների քանակը (PMN/նեյտրոֆիլ) և պատվաստե՛ք ասցիտիկ հեղուկի \(10\տեքստը{մԼ}\) ուղղակիորեն աերոբ և անաէրոբ արյան կուլտուրայի շշերի մեջ մահճակալի մոտ.
6. Ախտորոշիչ շեմը SBP-ի համար. ալբումին՝ առանց կուլտուրայի արդյունքների սպասելու 48 ժամ:
7. Արյունոտ հպման ուղղման բանաձև. Եթե տրավմատիկ հպումով արյան կարմիր բջիջներ (\(\text{RBCs}\)) ներմուծվում են հեղուկի մեջ, հանեք \(1\text{PMN}\) յուրաքանչյուր \(250\text{ RBCs/մմ} 3\)՝ PMN-ի իրական շտկված թիվը ստանալու համար:
8. Ինչու են անկողնու մոտ արյան կուլտուրաների շշերը պարտադիր. Ասցիտիկ հեղուկը լաբորատորիա ուղարկելը պարզ ստերիլ ներարկիչով կամ բաժակով դրական կուլտուրաներ է տալիս SBP-ի \(40\%\)-ից պակաս դեպքերում (քանի որ SBP-ն ունի շատ ցածր բակտերիաների գաղութների քանակը՝ \(\մոտ 1\text{\) օրգանիզմ/մ): \(10\text{ mL}\) ասցիտիկ հեղուկի պատվաստումը ուղղակիորեն աերոբ և անաէրոբ արյան կուլտուրայի շշերի մեջ մահճակալի մոտ բարձրացնում է կուլտուրայի զգայունությունը \(80\%\)-ից բարձր:
9. Տիրապետել էմպիրիկ ներերակային հակաբիոտիկները թակելուց անմիջապես հետո՝
10. Համայնքի կողմից ձեռք բերված SBP (առանց սեպտիկ ցնցումների, բետա-լակտամի վերջին բացահայտման բացակայություն). Ներերակային ցեֆտրիաքսոն ներարկեք \(2\text{գրամ}\) IV ամեն 24 ժամը մեկ** (կամ IV Cefotaxime $2\text{ գրամ *** 5-ից 7 ժամը մեկ) օրվա ընթացքում:
11. Նոսոկոմիական/առողջապահության հետ կապված SBP, սեպտիկ շոկ կամ վերջին հոսպիտալացում. Որովհետև հիվանդանոցում ձեռք բերված SBP-ի 30-40 տոկոսը պայմանավորված է Ընդլայնված սպեկտրի բետա-լակտամազային (ESBL) գրամ-բացասականներով կամ Enterococcus-ի, բրոշյուրային երևույթի (Enterococcus/MRSA) սկզբնավորմամբ: (\(1\text{g}\) IV յուրաքանչյուր 8 ժամը) կամ Piperacillin-Tazobactam (\(4,5\text{g}\) IV յուրաքանչյուր 6-8 ժամը մեկ) ԳԼՈՒՍԱՍ Վանկոմիցին կամ Դապտոմիցին (կամ Tigecycline VRE/MDRO տարածքներում):
12. Տեղադրեք պարտադիր ներերակային \(25\%\) մարդկային ալբումին՝ օգտագործելով տեսակավորման արձանագրությունը (\(1.5\text{g/kg}\) 1-ին օրը + \(1.0\text{g/kg}\) 3-րդ օրը) և ՊԱՀԵՔ բոլոր բետա-արգելափակիչները, միզամուղները և NSAID-ները։։
13. Հենանիշում Sort et al. (NEJM 1999) փորձարկում՝ ավելացնելով Ներերակային \(25\%\) Մարդու Ալբոմին, \(1.5\text{ գրամ/կգ}\) մարմնի քաշի SBP ախտորոշումից հետո 6 ժամվա ընթացքում 1-ին օրը (առավելագույնը \(100\text{g}\)), որին հաջորդում է \(1.0\kx օրական (\)3/kgma) \(100\text{g}\)), նվազեցրեց հեպատորենալ համախտանիշի մակարդակը \(30\%\)-ից մինչև \(10\%\) և նվազեցրեց ներհիվանդանոցային մահացությունը \(29\%\)-ից մինչև \(10\%\): (Հատկապես կարևոր է, եթե ելակետային **շիճուկի կրեատինին \(> 1.0\text{mg/dL}\) [\(88\text{ \mu mol/L}\)], BUN \(> 30\text{mg/dL}\), կամ Total Bilirubin \(> 4.0\text{ mg/dL}\) [{\(mu mol/dL}\) [{\(mu mol/dL}\) [{$mu mol/dL}):
14. Անմիջապես ՊԱՀԵՔ ոչ ընտրովի բետա-բլոկլերներ (պրոպրանոլոլ, նադոլոլ, կարվեդիլոլ), միզամուղներ (ֆուրոսեմիդ, սպիրոնոլակտոն), ACE ինհիբիտորներ/ARB-ներ և ամինոգլիկոզիդներ ակտիվ SBP-ի ընթացքում. Սինդրոմ և մահ.
15. Կանխեք հետպարացենտեզային շրջանառության դիսֆունկցիան (PPCD) ցանկացած մեծ ծավալով պարացենտեզի ժամանակ (\(> 5\text{ լիտր}\) հեռացված). Ներարկեք \(6\text{}8\text{ գրամ}\) \(25 \%\) IV ալբումին մեկ լիտրի համար::
16. Երբեք մի կատարեք մեծածավալ պարացենտեզ (LVP \(> 5\text{ L}\)) ակտիվ ինքնաբուխ բակտերիալ պերիտոնիտի ժամանակ (ակտիվ SBP-ի ժամանակ մեծ ծավալների արտահոսքը արագացնում է երիկամների սուր վնասվածքը. կատարեք միայն մի փոքր ախտորոշիչ հպում [\(30\text{ մինչեւ }50\)scited, քանի դեռ չի բուժվում, քանի դեռ 50$s. անհապաղ շնչառական անբավարարություն առաջացնելով):
17. Ամեն անգամ ընտրովի կամ շտապ մեծածավալ պարացենտեզ կատարելիս (\(> 5\text{ L}\) հեռացվում է ստերիլ ասցիտում), ներարկեք $6\text{ դեպի }8\text{ գրամ $25 \(\%\) ներերակային մարդկային ալբումին յուրաքանչյուր լիտր ասցիտի համար, օրինակ՝ հանվում է $8, ext (եթե \(8, ext) ներարկել **\)48\text{ դեպի }64\text{ գրամ}$ [\(200\text{ to }250\text{ mL}\) \(25\%\) Albumin] IV ընթացակարգի ընթացքում կամ անմիջապես հետո):

Որոշման ծառ. ախտորոշիչ պարացենտեզ, SBP ընդդեմ երկրորդական պերիտոնիտի տրիաժ և PPCD կանխարգելում¶

flowchart TD
    A["Ցիրոզով և ասցիտով հիվանդը հիվանդանոց է ներկայացվում ՑԱՆԿԱՑԱԾ դեկոմպենսացիայով. տենդ/հիպոթերմիա, որովայնի ցավ, նոր լյարդային էնցեֆալոպաթիա (շփոթություն/աստերիքսիս), կրեատինինի բարձրացում (AKI), ստամոքս-աղիքային արյունահոսություն, լեյկոցիտոզ կամ լարված ասցիտ:"] --> B["Քայլ 1. Կատարել ուլտրաձայնային ուղղորդված անկողնային ախտորոշիչ պարացենտեզ <6 ժամվա ընթացքում (ձախ ստորին քառակուսի, խուսափեք ստորին էպիգաստրային զարկերակից, մի հապաղեք INR-ի կամ ցածր թրոմբոցիտների համար)"]
    B --> C["Քայլ 2. Ուղարկեք ասցիտիկ հեղուկի STAT՝ 1. Բջջի քանակի և դիֆերենցիալի համար (Բացարձակ PMN հաշվարկ); 2. Ընդհանուր սպիտակուց և ալբումին (Հաշվարկել SAAG. շիճուկի ալբումին հանած ասցիտային ալբումին >= 1,1 գ/դլ հաստատում է պորտալային հիպերտոնիան); 3. Գլյուկոզա, LDH, Gram Stain; 4. Անկողնու մոտ 10 մլ պատվաստել անմիջապես աերոբ և անաէրոբ արյան կուլտուրայի շշերի մեջ"]
    C --> D{"Գնահատեք ասցիտիկ հեղուկի բացարձակ նեյտրոֆիլների (PMN) քանակը (250 RBC-ի համար հանեք 1 PMN, եթե արյունոտ է)"}
    D -->|Corrected Ascitic PMN >= 250 cells/mm3| E{"Ստուգեք Runyon-ի չափանիշները երկրորդական վիրաբուժական պերիտոնիտի համար. Արդյո՞ք հեղուկը ունի >= 2-ը 3-ից: 1. Սպիտակուցներ > 1.0 գ/դլ; 2. Գլյուկոզա < 50 մգ/դլ; 3. LDH > Շիճուկ ULN (թե՞ Polymicrobial Gram Stain):"}
    E -->|YES: Runyon's Criteria Positive| F["Կասկածելի երկրորդային բակտերիալ պերիտոնիտ (ծակած խոց, կույր աղիք կամ դիվերտիկուլ)."]
    E -->|NO: Classic Low-Protein Monomicrobial Ascites| G["ՀԱՍՏԱՏՎԱԾ ԲԱԿՏԵՐԱՅԻՆ ՊԵՐԻՏՈՆԻՏ (SBP). Ակտիվ SBP-ի ընթացքում մի կատարեք մեծ ծավալի պարացենտեզ:"]
    G --> H["SBP ՓՐԿՈՂԱԿԱՆ ՓՈՒԹԵՐ. 1. Անմիջական IV հակաբիոտիկներ. Ceftriaxone 2 գ IV q24h (կամ Meropenem/Pip-Tazo + Vancomycin, եթե Ներհիվանդանոցային/Սեպտիկ Շոկ); 2. Պարտադիր IV 25% մարդկային ալբումին (տեսակավորման արձանագրություն). 1,5 գ/կգ Օր 1 (6 ժամվա ընթացքում) + 1,0 գ/կգ Օր 3; 3. ՊԱՀԵՔ բոլոր բետա-արգելափակիչները (Պրոպրանոլոլ/Կարվեդիլոլ), միզամուղ միջոցները և NSAID-ները; 4. Սկսեք երկրորդական պրոֆիլակտիկան մինչև դուրս գրվելը"]
    D -->|Corrected Ascitic PMN < 250 cells/mm3 (Sterile Ascites on Initial Count)| I{"Ստուգեք կլինիկական կարգավիճակը և հետագա 48-ժամյա արյան կուլտուրայի շշի արդյունքը"}
    I -->|Culture Turns Positive at 24-48h ("Մոնոմիկրոբ, ոչ նեյտրոցիտային բակտերասցիտներ")| J["Եթե ​​սիմպտոմատիկ է (ջերմություն, ցավ, էնցեֆալոպաթիա, AKI). Եթե ​​ամբողջովին ասիմպտոմատիկ է. Անմիջապես կրկնեք ախտորոշիչ պարացենտեզը"]
    I -->|Patient Has Tense Sterile Ascites Causing Respiratory Distress / Severe Discomfort Requiring Large-Volume Paracentesis (LVP > 5 Liters)| K["ՄԵԾ ԾԱՎԱՌԱՅԻՆ ՊԱՐԱՑԵՆՏԵԶ (LVP) + PPCD ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՄԱՆ ԱՐՁԱՆԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ. ցամաքեցնել ասցիտը մինչև չորանալը մեկ նստաշրջանում և թրմել 6-ից 8 գրամ 25% IV մարդկային ալբումին յուրաքանչյուր լիտրի համար, որը հանված է (օրինակ՝ 50-68 գ հեռացված ալբումին):"]

Պաթոֆիզիոլոգիա. բակտերիաների տեղափոխում, ազոտի օքսիդի սպլանխիկ անոթների լայնացում և ինչու են SBP-ն և մեծ ծավալի պարացենտեզը առաջացնում հեպատորենալ համախտանիշ¶

1. Ինչու է ցիրոտիկ ասցիտիկ հեղուկը վարակվում առանց ծակած օրգանի¶

Ընդլայնված ցիռոզի ժամանակ սինուսոիդային պորտալ հիպերտոնիան սպիտակուցներով աղքատ հեղուկը տեղափոխում է լյարդի սինուսոիդներով և սպլանխիկ մազանոթներով դեպի որովայնի խոռոչ (Շիճուկ-ասցիտային ալբումինի գրադիենտ [SAAG] \(\ge 1.1\text{ g/dL}\) 5te \(1 տոտալով <Ասցիտիկով: գ/դլ}\)): Երեք արատներ համընկնում են ինքնաբուխ բակտերիալ պերիտոնիտի բռնկման համար. 1. ** Աղիքային բակտերիաների գերաճը և դիսբիոզը. 2. Աղիքների պատնեշի ձախողում և բակտերիալ տեղափոխում. Պորտալի երակային գերբնակվածությունն առաջացնում է աղիքային պատի ենթաէպիթելային այտուց և լայնացնում միջբջջային ամուր հանգույցները՝ թույլ տալով կենսունակ բակտերիաներին անցնել միջենտերիկ ավշային հանգույցների, կրծքային ծորանի ավշի և արյան հոսքի: 3. Ասկիտային հեղուկի անբավարար օպսոնիկ ակտիվություն. Քանի որ ցիռոզային ասցիտիկ հեղուկը ունի շատ ցածր ընդհանուր սպիտակուց (\(< 1.0\text{-ից }1.5\text{g/dL}\)), այն չունի C3 լրացում և իմունոգլոբուլիններ, որոնք անհրաժեշտ են տեղափոխված բակտերիաները օփսոնիզացնելու և սպանելու համար: Մեկ բակտերիա, որը մտնում է 8 լիտր հեղուկ բաղնիք, բազմապատկվում է առանց վերահսկողության՝ վերածելով Ինքնաբակտերիալ պերիտոնիտի:

HOW SBP & UNPROTECTED LARGE-VOLUME PARACENTESIS CAUSE HEPATORENAL SYNDROME
==========================================================================
 [PATHWAY 1: SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS]   [PATHWAY 2: LARGE-VOLUME PARACENTESIS]
 Gram-Negative Endotoxin (LPS) + Cytokines        Draining > 5 Liters of Tense Ascites
 (TNF-alpha, IL-6) flood the peritoneum.          without IV Albumin abruptly drops
                    \                             intra-abdominal pressure.
                     \                                   /
                      v                                 v
      [MASSIVE SPLANCHNIC ARTERIAL VASODILATION (Nitric Oxide Surge)]
      Blood pools inside dilated mesenteric/splanchnic arteries;
      Systemic Vascular Resistance (SVR) and Mean Arterial Pressure (MAP) drop.
                                       |
                                       v
      [EFFECTIVE ARTERIAL HYPOVOLEMIA & BARORECEPTOR ACTIVATION]
      Extreme activation of:
      1. Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)
      2. Sympathetic Nervous System (Norepinephrine)
      3. Non-Osmotic Antidiuretic Hormone (ADH / Vasopressin)
                                       |
         +-----------------------------+-----------------------------+
         |                                                           |
         v                                                           v
 [INTENSE RENAL ARTERIOLAR VASOCONSTRICTION]         [FREE-WATER & SODIUM RETENTION]
 Renal cortical blood flow & GFR collapse            Dilutional Hyponatremia (Na+ < 125)
 --> HEPATORENAL SYNDROME (HRS-AKI)                  + Rapid Re-Accumulation of Ascites
     & Multi-Organ Failure / Death.                    (PPCD).
==========================================================================
 *HOW IV 25% HUMAN ALBUMIN SAVES LIFE IN BOTH EMERGENCIES:*
 1. Oncotic Volume Expansion: Pulls interstitial fluid into the central arterial
    tree, restoring Effective Arterial Blood Volume and shutting off Renin/ADH.
 2. Non-Oncotic Scavenging: Albumin binds bacterial Endotoxin (LPS), Nitric Oxide,
    Prostaglandin E2, and reactive oxygen species, reversing endothelial shock.
==========================================================================

Ասցիտիկ հեղուկային վարակների ամբողջական ախտորոշիչ դասակարգում. SBP ընդդեմ մշակութային բացասական նեյտրոցիտային ասցիտների ընդդեմ բակտերասցիտի ընդդեմ երկրորդային պերիտոնիտի¶

Յուրաքանչյուր ասցիտիկ հեղուկի ծորակ պետք է դասակարգվի հինգ տարբեր միավորներից մեկի՝ հիմնված Ճշգրտված բացարձակ PMN քանակի վրա (\(\text{Total WBC} \times \%\text{Neutrophils}\)), Bedside Blood-Culture Bottle Result և Runyon's Biochemistry:

Քայլ առ քայլ հիվանդանոցային արձանագրություն՝ ուլտրաձայնային ուղեկցվող պարացենտեզի, SBP-ի բուժման և PPCD-ի կանխարգելման համար¶

Քայլ 1. Անվտանգ ուլտրաձայնային ուղղորդված տեխնիկա (Ձախ ստորին քառակուսի և «Z-Track» մեթոդ)¶

1. Ինչու է ձախ ստորին քառորդը (LLQ) նախընտրելի աջ ստորին քառորդից:
2. Ձախ ստորին քառակուսի որովայնի պատը (\(2\text{ fingerbreadths}\) [\(3\text{ cm}\)] գլխուղեղ և \(2\text{մատների լայնություն}\) միջին դեպի առջևի վերին ողնաշարի ոսկրային հատված [ASIS]) ավելի բարակ է և ունի ավելի խորը ողնաշար, քան ցողունը: կույր աջ ստորին քառորդում (որը հաճախ լայնանում է լակտուլոզային թերապիայի գազով), ինչպես նաև աջ վերին քառակուսի հեպատոմեգալիա:
3. Պարտադիր անկողնային ուլտրաձայնային + գունավոր դոպլեր ստուգում.
4. Բացահայտեք ազատ լողացող անեխոիկ հեղուկի ամենախոր գրպանը, որը զերծ է աղիների հանգույցներից կամ օմենտումից:
5. Օգտագործեք Գունավոր դոպլեր՝ գտնելու և խուսափելու Ստորին էպիգաստրային զարկերակը (որը ուղղահայաց անցնում է ուղիղ աղիքի պատյանից \(4\text{ մինչև }8\text{cm}\) դեպի պորտալար) և ցանկացած ընդլայնված *caput medusae/որովայնի պատի portosystemic colateral veins
6. «Z-Track» ասեղի տեղադրման տեխնիկան (կանխում է ասցիտիկ հեղուկի արտահոսքը հպումից հետո).
7. Ստերիլ քլորհեքսիդինի պատրաստումից և \(1\%\) լիդոկաինը իջնելուց հետո մինչև որովայնի խոռոչը, ձեր ոչ գերիշխող ձեռքով քաշեք մաշկը \(2\text{ սանտիմետր}\) պոչով (ներքև)՝ միաժամանակ առաջացնելով պարացենտեզի ասեղը որովայնի պատին ուղղահայաց՝ մինչև որովայնի խոռոչի ներթափանցող հեղուկը շարունակաբար ներթափանցել: Երբ ասեղը հանվում է ծորակի վերջում, մաշկը հետ է սահում իր սկզբնական դիրքի վրա՝ ստեղծելով օֆսեթ «Z-track» կնիքը, որպեսզի ասցիտիկ հեղուկը չհոսի մահճակալի վրա: (Եթե հետպարացենտեզից հետո ասցիտիկ արտահոսքի մշտական ​​արտահոսք երբևէ տեղի է ունենում, տեղադրեք ստերիլ ոստոմի պարկը տեղանքի վրա՝ քանակական կորուստները չափելու համար կամ փակեք մաշկի քորոցը ութ թվանոց կարով կամ հյուսվածքային սոսինձով, մինչդեռ հիվանդը պառկած է հակառակ կողմում):

Քայլ 2. SBP հիվանդանոցային բուժման ամբողջական փաթեթ (հակաբիոտիկներ, ալբումին, դեղորայքի պահում և 48-ժամյա հպման ստուգում)¶

Քայլ 3. Մեծ ծավալի պարացենտեզի (LVP) անվտանգ իրականացում և հետպարացենտեզի շրջանառության դիսֆունկցիայի (PPCD) կանխարգելում¶

Երբ հիվանդը ունի ստերիլ լարված ասցիտ (\(\text{PMN} < 250/\text{mm}3\)), որն առաջացնում է դիֆրագմատիկ սպլինգ, շնչառություն կամ վաղ հագեցում. 1. Կարո՞ղ եք ցամաքեցնել ամբողջ հեղուկը մեկ նստաշրջանում («Ամբողջական պարացենտեզ մինչև չորություն»): - Այո, պայմանով, որ ներերակային \(25\%\) Ալբումինը համատեղ կիրառվի: Ժամանակակից պատահական փորձարկումները (Ginès, Tito et al.) ապացուցում են, որ 8, 10 կամ 15 լիտր ստերիլ ասցիտի արտահոսքը ամբողջությամբ չորանում է մեկ 1-ից 2 ժամվա ընթացքում ավելի փոքր, քան տեղական կրկնվող նստաշրջանում: ծորակներ, ԵԹԵ և ՄԻԱՅՆ ԵԹԵ դուք փոխարինում եք ներանոթային օնկոտիկ ճնշումը \(25\%\) Ներերակային մարդու ալբումինով: 2. Ալբումինի փոխարինման ճշգրիտ կանոններ ըստ հեռացված ծավալի (AASLD / EASL): - Ծավալը հեռացված է \(< 4\text{ մինչև }5\text{ լիտր}\): PPCD-ի ռիսկը ցածր է; Ալբումինի ներերակային ընդունումը խստորեն չի պահանջվում, եթե հիվանդը չունի ուղեկցող լյարդի սուր-քրոնիկ անբավարարություն (ACLF) կամ երիկամների սուր վնասվածք: - Հեռացված ծավալ \(\ge 5\text{ լիտր}\) (Large-Volume Paracentesis): Կառավարեք \(6\text{ դեպի }8\text{գրամ}\) \(25\%\) ներերակային մարդկային ալբումին ԱՄԵՆ լիտր ասցիտիկ հեղուկի ԱՄԵՆ լիտրի չափով ասցիտիկ հեղուկի ԱՄԵՆ լիտրի համար (հաշվարկված է յուրաքանչյուր L ծավալը հանված է) ըստ տեղական ինստիտուցիոնալ արձանագրության AASLD-ը և EASL-ը խորհուրդ են տալիս \(6\text{-ից մինչև }8\text{g}\) մեկ լիտրի ընդհանուր հեղուկի հեռացման դեպքում, երբ \(> 5\text{L}\)-ը չորանա): - * Գործնական օրինակ․ g/vial} = 75\text{g}$ ընդհանուր]), ներարկելով \(50\%\) դրենաժի ընթացքում և \(50\%\) ընթացքում 1-2 ժամվա ընթացքում անմիջապես կաթետերը հեռացնելուց հետո:

Տարածաշրջանային շտապ օգնության համարներ և կլինիկական ուղեցույցներ¶

• Միացյալ Նահանգներ և Կանադա. Զանգահարեք 911 ցիռոզով և ասցիտով ցանկացած հիվանդի համար, ով զարգացնում է ջերմություն, որովայնի ցավ, շփոթություն, ստամոքս-աղիքային արյունահոսություն կամ ծանր շնչառություն: Կառավարումը հետևում է Լյարդի հիվանդությունների ուսումնասիրման ամերիկյան ասոցիացիայի (AASLD) 2021 գործնական ուղեցույցին ասցիտների, ինքնաբուխ բակտերիալ պերիտոնիտի և հեպատորենալ համախտանիշի ախտորոշման, գնահատման և կառավարման վերաբերյալ (Biggins SW et al., Hepatology):
• Միացյալ Թագավորություն. հավաքեք 999 կամ այցելեք NHS Արտակարգ իրավիճակների բաժին: Կլինիկները հետևում են Գաստրոէնտերոլոգիայի բրիտանական ընկերությանը (BSG) և BASL ուղեցույցներին ցիռոզում ասցիտների կառավարման վերաբերյալ (Aithal GP et al., Gut) և BSG Ապակոմպենսացված ցիռոզի խնամքի փաթեթը (պարտադիր ախտորոշիչ իմացիտային 6 ժամվա ընթացքում, հակաբիոտիկ ներարկումից հետո, +6 ժամվա ընթացքում, ներարկումից հետո: \(8\text{ g}\) ալբումին մեկ լիտրով LVP \(> 5\text{ L}\)):
• Եվրամիություն. Հավաքեք 112: Բժիշկները հետևում են Լյարդի ուսումնասիրության եվրոպական ասոցիացիայի (EASL) Կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույցներին` դեկոմպենսացված ցիռոզով հիվանդների կառավարման համար (Հեպատոլոգիայի ամսագիր):
• Ավստրալիա և Նոր Զելանդիա. հավաքեք 000 Ավստրալիայում կամ 111 Նոր Զելանդիայում և հետևեք Ավստրալիայի գաստրոէնտերոլոգիական ընկերության (GESA) ցիռոզի և SBP կառավարման ուղեցույցներին:

Հաճախակի տրվող հարցեր¶

Ինչո՞ւ է կյանքին սպառնացող ինքնաբուխ բակտերիալ պերիտոնիտով (SBP) հիվանդների կեսը զրո ստամոքսի ցավ և զրո ջերմություն:¶

Լյարդի հիվանդություն չունեցող մարդու մոտ որովայնի վարակը (ինչպես կույր աղիքի կույր աղիք) հանգեցնում է նրան, որ բորբոքված աղիքն ուղղակիորեն քսվում է որովայնի արտաքին պատի (պարիետալ որովայնի) ցավազգայուն լորձաթաղանթին՝ առաջացնելով տանջող ցավ և կոշտ, տախտակի նման որովայն, երբ բժիշկը սեղմում է ներքև: Ցիրոզով և ասցիտով հիվանդի մոտ 5-ից 15 լիտր հեղուկը գործում է որպես հեղուկ բարձ, որը ֆիզիկապես առանձնացնում է ներքին օրգանները որովայնի արտաքին պատից՝ կանխելով որովայնի շփումը և քողարկելով որովայնի ցավն ու հետադարձ քնքշությունը: Միևնույն ժամանակ, ցիռոզով հիվանդներն ունեն ցիտոկինային իմունային արձագանքների և մարմնի ցածր սկզբնական ջերմաստիճանի խաթարում, ուստի նրանք հաճախ չեն կարողանում ջերմություն բարձրացնել: Ցավի կամ ջերմության փոխարեն, SBP-ի առաջին նշանը հաճախ հանկարծակի շփոթությունն է (լյարդային էնցեֆալոպաթիա), ցածր արյան ճնշումը կամ երիկամների անբավարարությունը, այդ իսկ պատճառով բժիշկները պետք է ասեղով հպեն հիվանդանոց ընդունված յուրաքանչյուր ցիռոզով հիվանդի որովայնին:

Ինչո՞ւ է վտանգավոր սխալ՝ սպասել թարմ սառեցված պլազմայի (FFP) կամ թրոմբոցիտների փոխներարկմանը՝ նախքան ախտորոշիչ պարացենտեզ անելը:¶

Առաջադեմ ցիռոզով հիվանդները գրեթե միշտ ունենում են արյան մակարդման աննորմալ թեստ (1,8-ից 2,5-ի INR-ի բարձրացում) և թրոմբոցիտների ցածր քանակ (40,000-ից 70,000), քանի որ նրանց լյարդն ավելի քիչ մակարդման գործոն է ստեղծում, իսկ մեծացած փայծաղը թակարդում է թրոմբոցիտները: Այնուամենայնիվ, ժամանակակից արյունաբանությունն ապացուցում է, որ ցիռոզով հիվանդները նաև ավելի քիչ բնական արյան նոսրացնողներ են արտադրում (սպիտակուց C և հակաթրոմբին), ուստի նրանց արյան մակարդումը իրականում «վերահավասարակշռվում է»: Հազարավոր ուլտրաձայնային ուղեկցվող պարացենտեզների ուսումնասիրություններն ապացուցում են, որ արյունահոսության վտանգը 500-ից 1-ից պակաս է՝ անկախ INR-ից կամ թրոմբոցիտների քանակից, մինչդեռ ախտորոշման և հակաբիոտիկների հետաձգումը ընդամենը 6 ժամով՝ անհարկի պլազմայի հալեցնելու և փոխներարկելու համար մեծացնում է մահը SBP սեպտիկ շոկից մոտ 20 տոկոսով:

Ինչպե՞ս է ներերակային ալբումինը կյանքեր փրկում SBP-ում, երբ Ceftriaxone-ն արդեն սպանում է բակտերիաները:¶

Even when intravenous Ceftriaxone rapidly kills the E. coli or Klebsiella bacteria in the ascitic fluid, the dying bacteria release endotoxin (lipopolysaccharide) that triggers a massive burst of nitric oxide in the blood vessels of the intestines. That nitric oxide causes all the blood vessels in the abdomen to dilate wide open, pooling blood in the gut and starving the kidneys of blood flow, which triggers fatal Hepatorenal Syndrome (acute kidney failure) in 30 percent of patients. Infusing concentrated 25% Human Albumin on Day 1 (1.5 g/kg) and Day 3 (1.0 g/kg) does two life-saving things that saltwater IV fluids cannot do: its powerful oncotic pressure holds fluid inside the central arteries to keep the kidneys perfused, and the albumin protein molecule directly binds and neutralizes bacterial endotoxin, nitric oxide, and inflammatory cytokines, cutting death rates by two-thirds.

What happens if a doctor drains 8 liters of fluid from a swollen belly (Large-Volume Paracentesis) without giving IV Albumin?¶

When a doctor drains more than 5 liters of tense ascitic fluid in a single session without giving intravenous 25% Albumin, the sudden drop in pressure inside the abdomen causes the arteries feeding the intestines to dilate rapidly. Over the next 24 to 72 hours, fluid rushes out of the bloodstream back into the belly to refill the space, causing the patient's effective arterial blood volume to collapse, a condition called Post-Paracentesis Circulatory Dysfunction (PPCD). The kidneys respond by releasing massive surges of renin, aldosterone, and antidiuretic hormone (ADH), causing severe low blood sodium (hyponatremia), acute kidney failure (Hepatorenal Syndrome), rapid return of the ascites, and higher mortality. Infusing 6 to 8 grams of 25% IV Albumin for every liter of fluid removed completely prevents PPCD.

Աղբյուրներ և պաշտոնական ուղեցույց¶

• American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD 2021 Practice Guidance, Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G et al., Hepatology): Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis, Post-Paracentesis Circulatory Dysfunction, and Hepatorenal Syndrome.
• New England Journal of Medicine (Sort Landmark Trial, Sort P, Navasa M, Arroyo V et al., NEJM 1999): Effect of Intravenous Albumin on Renal Impairment and Mortality in Patients with Cirrhosis and Spontaneous Bacterial Peritonitis.
• European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients with Decompensated Cirrhosis (Journal of Hepatology).
• British Society of Gastroenterology (BSG) and BASL (Aithal GP et al., Gut): Guidelines on the Management of Ascites in Cirrhosis and the BSG Decompensated Cirrhosis 6-Hour Care Bundle.
• Runyon's Ascitic Fluid Criteria (Runyon BA, Hepatology): Differentiation of Spontaneous Bacterial Peritonitis from Secondary Bacterial Peritonitis (Perforated Viscus) Using Ascitic Fluid Protein, Glucose, and LDH.

Առնչվող ուղեցույցներ¶

• Hepatic encephalopathy (Grade 3 and 4 liver coma), asterixis, and lactulose enema
• կերակրափողի վարիզների պատռվածք, ցիռոզային արյունահոսություն և լյարդային էնցեֆալոպաթիա
• Nephrotic syndrome, periorbital morning eye puffiness, frothy protein urine, and SBP in children
• Appendicitis, ruptured appendix, peritonitis, and right lower quadrant pain
• Արտակարգ իրավիճակների համարներն ըստ երկրների