Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) and Large-Volume Paracentesis Circulatory Dysfunction (PPCD): Fever or Confusion in Ascites, Ascitic Fluid PMN >= 250/mm3, and Mandatory IV Albumin Replacement¶

Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) and Post-Paracentesis Circulatory Dysfunction (PPCD) are two life-threatening abdominal and hemodynamic emergencies that occur in patients with decompensated liver cirrhosis and portal hypertensive ascites (as well as children or adults with severe nephrotic syndrome). - Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) is an acute bacterial infection of previously sterile ascitic fluid occurring in the complete absence of any intra-abdominal surgical source (such as a perforated appendix, perforated ulcer, or diverticular abscess). In decompensated cirrhosis, portal hypertension causes intestinal mucosal edema, impaired gut tight-junction permeability, intestinal bacterial overgrowth, and deficient ascitic fluid complement/opsonic activity (especially when ascitic fluid total protein is \(< 1.0\text{ to }1.5\text{ g/dL}\)). Enteric Gram-negative bacilli (Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae) and Gram-positive cocci (Streptococcus pneumoniae and Enterococcus) translocate directly across the intact bowel wall into mesenteric lymph nodes and seed the peritoneal fluid bath. Unlike surgical peritonitis (which causes a rigid, board-like surgical abdomen), a cushioned 5-to-10-liter bath of ascitic fluid separates the visceral and parietal peritoneum, so 30 to 50 percent of patients with lethal SBP have ZERO abdominal pain, ZERO rebound tenderness, and ZERO fever, presenting instead with new-onset Hepatic Encephalopathy (confusion/asterixis), unexplained Acute Kidney Injury (Hepatorenal Syndrome Type 1 / HRS-AKI), worsening jaundice, ileus, or septic shock. Every hour of delay before performing a Diagnostic Paracentesis and administering Intravenous Third-Generation Cephalosporin (Ceftriaxone \(2\text{ g}\) IV) increases in-hospital mortality by 3.3 percent per hour. Critically, antibiotic therapy alone is not enough: bacterial endotoxins trigger a massive surge in peritoneal nitric oxide (NO) and splanchnic arterial vasodilation that starves the kidneys of blood flow, causing fatal Hepatorenal Syndrome unless the patient simultaneously receives Intravenous \(25\%\) Human Albumin (\(1.5\text{ g/kg}\) on Day 1, and \(1.0\text{ g/kg}\) on Day 3, the Sort Landmark Protocol), which slashes mortality by nearly 70 percent. - Пос-парацентезден кийинки кан айлануу дисфункциясы (PPCD) - бул ятрогендик гемодинамикалык коллапс, клиницист *Чоң көлөмдүү Парацентезди (LVP, бир сеанста \(> 5\text{ литрлик}\) чыңалган асцитти агызып)министерде жасаганда \(25\%\) Адамдын альбумини (алынган ар бир литр асцит үчүн \(6\text{ }8\text{ грамм}\) альбумин). Ичтин тез декомпрессиясы ичтин ичиндеги басымды төмөндөтөт жана рефлекстик спланхникалык артериял вазодиляцияны, артериялык кандын эффективдүү көлөмүн төмөндөтөт, 2-6 күндөн кийин плазмадагы ренин жана альдостерон** денгээлдерин жогорулатат жана **тез кайра топтолушуна алып келет, ал эми асцителиндин, гематреиндин, гематреиндин катуу суушуна алып келет. (АКИ), боор энцефалопатиясы жана өлүм.

Эгерде цирроз жана асцит менен ооруган бейтаптардын ичинен ысытмасы көтөрүлсө, ичи ооруса, жаңы башаламандык/уйкусу келип, заара чыгаруунун азайышы же ичтин шишип кеткенинен дем алуусу байкалса, жергиликтүү өзүңүзгө кайрылыңыз. тез жардам номерлери дароо. Ошондой эле биздин бир тууган гиддерди карап чыгыңыз боор энцефалопатиясы 3 жана 4-даражадагы боор комасы, астериксис жана лактулоза клизмасы, кызыл өңгөчтүн варикозунун жыртылышы, цирроздун кан агуусу жана боор энцефалопатиясы, жана аппендицит, жарылып сокур ичеги, перитонит жана оң жак асты оору.

Муну азыр кыл¶

1. **Ооруканага түшкөн цирроз жана асцит менен ооруган АР БИР бейтапка 6 сааттын ичинде (идеалында 1-2 сааттын ичинде) керебеттин жанына УЗИдин жетекчилиги астында диагностикалык парацентезди, ал тургай, курсагы нөлдүк ооруса жана нөлдүк температура болсо да жүргүзүңүз. ** Америка Кошмо Штаттарынын жана Канаданын 919 номерине чалыңыз. Европа Биримдиги, Австралияда 000, же биздин глобалдык каталогубузга кайрылыңыз тез жардам номерлери. Up to 15 to 30 percent of all hospitalized cirrhotic patients with ascites have active SBP upon admission, often presenting only with subtle confusion (hepatic encephalopathy) or a rising serum creatinine.
2. **Эч качан жаңы тоңдурулган плазманы (FFP) же тромбоциттерди берүү үчүн диагностикалык парацентезди кечиктирбеңиз.
3. A universal hospital error is delaying a diagnostic ascitic tap for 6 to 12 hours to transfuse FFP because a cirrhotic patient has an \(\text{INR}\) of \(2.2\) or platelets of \(45,000/\text{\mu L}\).
4. AASLD, EASL, and BSG Guidelines state unequivocally: Cirrhotic coagulopathy is rebalanced; the risk of significant bleeding from an ultrasound-guided diagnostic paracentesis is less than \(0.2\%\), and neither an elevated INR nor thrombocytopenia is a contraindication to paracentesis (the only exclusions are clinically evident fibrinolysis or disseminated intravascular coagulation [DIC]). Use bedside ultrasound with Color Doppler to target the Left Lower Quadrant (where the abdominal wall is thinner and the cecum is avoided) and stay at least \(5\text{ cm}\) lateral to the midline to avoid the inferior epigastric artery.
5. Calculate the Ascitic Fluid Absolute Polymorphonuclear Leukocyte (PMN / Neutrophil) Count AND Inoculate \(10\text{ mL}\) of Ascitic Fluid Directly into Aerobic and Anaerobic Blood Culture Bottles at the Bedside:
6. The Diagnostic Threshold for SBP: An ascitic fluid Absolute PMN (Neutrophil) Count \(\ge 250\text{ cells/mm}3\) (\(0.25 \times 109\text{/L}\)) confirms Spontaneous Bacterial Peritonitis and mandates immediate empiric intravenous antibiotics + IV albumin without waiting 48 hours for culture results.
7. Bloody Tap Correction Formula: If a traumatic tap introduces red blood cells (\(\text{RBCs}\)) into the fluid, subtract \(1\text{ PMN}\) for every \(250\text{ RBCs/mm}3\) to get the true corrected PMN count.
8. Why Bedside Blood Culture Bottles Are Mandatory: Sending ascitic fluid to the lab in a plain sterile syringe or cup yields positive cultures in less than \(40\%\) of SBP cases (because SBP has a very low bacterial colony count of \(\approx 1\text{ organism/mL}\)). Inoculating \(10\text{ mL}\) of ascitic fluid directly into aerobic and anaerobic blood culture bottles at the bedside boosts culture sensitivity above \(80\%\).
9. Administer Empiric Intravenous Antibiotics Immediately After the Tap:
10. Community-Acquired SBP (No Septic Shock, No Recent Beta-Lactam Exposure): Administer Intravenous Ceftriaxone \(2\text{ grams}\) IV every 24 hours (or IV Cefotaxime \(2\text{ grams}\) every 8 hours) for 5 to 7 days.
11. Nosocomial / Healthcare-Associated SBP, Septic Shock, or Recent Hospitalization: Because 30 to 40 percent of hospital-acquired SBP is caused by Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) Gram-negatives or Enterococcus / MRSA, start broad-spectrum Intravenous Meropenem (\(1\text{ g}\) IV every 8 hours) or Piperacillin-Tazobactam (\(4.5\text{ g}\) IV every 6 to 8 hours) PLUS Vancomycin or Daptomycin (or Tigecycline in VRE/MDRO areas).
12. Administer Mandatory Intravenous \(25\%\) Human Albumin Using the Sort Protocol (\(1.5\text{ g/kg}\) on Day 1 + \(1.0\text{ g/kg}\) on Day 3) and HOLD All Beta-Blockers, Diuretics, and NSAIDs.
13. In the landmark Sort et al. (NEJM 1999) trial, adding Intravenous \(25\%\) Human Albumin, \(1.5\text{ grams/kg}\) of body weight within 6 hours of SBP diagnosis on Day 1 (maximum \(100\text{ g}\)), followed by \(1.0\text{ gram/kg}\) on Day 3 (maximum \(100\text{ g}\)), slashed the rate of Hepatorenal Syndrome from \(30\%\) down to \(10\%\) and reduced in-hospital mortality from \(29\%\) down to \(10\%\). (Especially critical if baseline Serum Creatinine \(> 1.0\text{ mg/dL}\) [\(88\text{ \mu mol/L}\)], BUN \(> 30\text{ mg/dL}\), or Total Bilirubin \(> 4.0\text{ mg/dL}\) [\(68\text{ \mu mol/L}\)]).
14. Immediately HOLD Non-Selective Beta-Blockers (Propranolol, Nadolol, Carvedilol), Diuretics (Furosemide, Spironolactone), ACE Inhibitors/ARBs, and Aminoglycosides during active SBP: beta-blockers blunting cardiac output during SBP splanchnic vasodilation markedly increase the risk of Hepatorenal Syndrome and death.
15. Prevent Post-Paracentesis Circulatory Dysfunction (PPCD) During Any Large-Volume Paracentesis (\(> 5\text{ Liters}\) Removed): Infuse \(6\text{ to }8\text{ Grams}\) of \(25\%\) IV Albumin per Liter Removed.
16. Never perform a Large-Volume Paracentesis (LVP \(> 5\text{ L}\)) during active Spontaneous Bacterial Peritonitis (draining large volumes during active SBP accelerates acute kidney injury; perform only a small diagnostic tap [\(30\text{ to }50\text{ mL}\)] until SBP is treated, unless tense ascites is causing immediate respiratory failure).
17. Whenever performing an elective or urgent Large-Volume Paracentesis (\(> 5\text{ L}\) removed in sterile ascites), infuse \(6\text{ to }8\text{ grams}\) of \(25\%\) Intravenous Human Albumin for every liter of ascites removed (for example, if \(8\text{ liters}\) are drained, infuse \(48\text{ to }64\text{ grams}\) [\(200\text{ to }250\text{ mL}\) of \(25\%\) Albumin] IV during or immediately after the procedure).

Decision tree: diagnostic paracentesis, SBP vs. Secondary Peritonitis triage, and PPCD prevention¶

flowchart TD
    A["Patient with Cirrhosis and Ascites Presents to Hospital with ANY Decompensation: Fever/Hypothermia, Abdominal Pain, New Hepatic Encephalopathy (Confusion/Asterixis), Rising Creatinine (AKI), GI Bleeding, Leukocytosis, OR Tense Ascites Causing Dyspnea"] --> B["Step 1: Perform Ultrasound-Guided Bedside Diagnostic Paracentesis Within < 6 Hours (Left Lower Quadrant, Avoid Inferior Epigastric Artery; DO NOT Delay for INR or Low Platelets)"]
    B --> C["Step 2: Send Ascitic Fluid STAT for: 1. Cell Count & Differential (Absolute PMN Count); 2. Total Protein & Albumin (Calculate SAAG: Serum Albumin minus Ascites Albumin >= 1.1 g/dL Confirms Portal Hypertension); 3. Glucose, LDH, Gram Stain; 4. Inoculate 10 mL Directly into Aerobic & Anaerobic Blood Culture Bottles at Bedside"]
    C --> D{"Evaluate Ascitic Fluid Absolute Neutrophil (PMN) Count (Subtract 1 PMN per 250 RBCs if Bloody)"}
    D -->|Corrected Ascitic PMN >= 250 cells/mm3| E{"Check Runyon's Criteria for Secondary Surgical Peritonitis: Does Fluid Have >= 2 of 3: 1. Protein > 1.0 g/dL; 2. Glucose < 50 mg/dL; 3. LDH > Serum ULN (or Polymicrobial Gram Stain)?"}
    E -->|YES: Runyon's Criteria Positive| F["SUSPECTED SECONDARY BACTERIAL PERITONITIS (Perforated Ulcer, Appendix, or Diverticulum): Order STAT Abdominal/Pelvic CT + Add Anaerobic Coverage (IV Piperacillin-Tazobactam or Ceftriaxone + Metronidazole) + Emergent Surgical Consultation"]
    E -->|NO: Classic Low-Protein Monomicrobial Ascites| G["CONFIRMED SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP): DO NOT Perform Large-Volume Paracentesis During Active SBP"]
    G --> H["DEFINITIVE SBP RESCUE BUNDLE: 1. Immediate IV Antibiotics: Ceftriaxone 2 g IV q24h (or Meropenem/Pip-Tazo + Vancomycin if Nosocomial/Septic Shock); 2. Mandatory IV 25% Human Albumin (Sort Protocol): 1.5 g/kg Day 1 (within 6h) + 1.0 g/kg Day 3; 3. HOLD All Beta-Blockers (Propranolol/Carvedilol), Diuretics, and NSAIDs; 4. Start Secondary Prophylaxis Before Discharge"]
    D -->|Corrected Ascitic PMN < 250 cells/mm3 (Sterile Ascites on Initial Count)| I{"Check Clinical Status & Subsequent 48-Hour Blood Culture Bottle Result"}
    I -->|Culture Turns Positive at 24-48h ("Monomicrobial Non-Neutrocytic Bacterascites")| J["If Symptomatic (Fever, Pain, Encephalopathy, AKI): Treat Identically to Full SBP; If Completely Asymptomatic: Repeat Diagnostic Paracentesis Immediately"]
    I -->|Patient Has Tense Sterile Ascites Causing Respiratory Distress / Severe Discomfort Requiring Large-Volume Paracentesis (LVP > 5 Liters)| K["ЧОҢ Көлөмдөгү ПАРАЦЕНТЕЗ (LVP) + PPCD АЛДЫН АЛУУ ПРОТОКОЛУ: Бир сессияда Асцитти кургакчылыкка чейин агызып, Ар бир литрге 6-8 грамм 25% IV адам альбуминин куюңуз (мисалы, 8 л үчүн 50-64 г альбомду алып салуу)"]

Патофизиология: бактериялык транслокация, азот кычкылы спланхникалык вазодиляция жана эмне үчүн SBP жана чоң көлөмдөгү парацентез гепатореналдык синдромду козгойт¶

1. Эмне үчүн цирроздук асцит суюктугу тешилген органсыз инфекцияга кабылат¶

Өнүккөн цирроздо синусоиддик порталдык гипертензия белок аз суюктукту боордун синусоиддери жана спланхник капиллярлары аркылуу ич көңдөйүнө айдайт (Сарыоздок-Асцит альбумин градиенти [SAAG] \(\ge 1.1\text{ g/dL}\) менен **Ascitic Total Protein \(<\)t{1L/l\d). Спонтандык бактериалдык перитонитти тутандыруу үчүн үч кемчилик биригишет: 1. Intestinal Bacterial Overgrowth & Dysbiosis: Impaired small-bowel motility and reduced bile acid secretion allow Gram-negative Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella) to overgrow in the small intestine (further worsened by chronic Proton Pump Inhibitor [PPI] use). 2. Gut Barrier Failure & Bacterial Translocation: Portal venous congestion causes subepithelial edema of the intestinal wall and widens intercellular tight junctions, allowing viable bacteria to cross into mesenteric lymph nodes, thoracic duct lymph, and the bloodstream. 3. Deficient Ascitic Fluid Opsonic Activity: Because cirrhotic ascitic fluid has very low total protein (\(< 1.0\text{ to }1.5\text{ g/dL}\)), it lacks Complement C3 and immunoglobulins required to opsonize and kill translocated bacteria. A single bacterium entering the 8-liter fluid bath multiplies unchecked into Spontaneous Bacterial Peritonitis.

HOW SBP & UNPROTECTED LARGE-VOLUME PARACENTESIS CAUSE HEPATORENAL SYNDROME
==========================================================================
 [PATHWAY 1: SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS]   [PATHWAY 2: LARGE-VOLUME PARACENTESIS]
 Gram-Negative Endotoxin (LPS) + Cytokines        Draining > 5 Liters of Tense Ascites
 (TNF-alpha, IL-6) flood the peritoneum.          without IV Albumin abruptly drops
                    \                             intra-abdominal pressure.
                     \                                   /
                      v                                 v
      [MASSIVE SPLANCHNIC ARTERIAL VASODILATION (Nitric Oxide Surge)]
      Blood pools inside dilated mesenteric/splanchnic arteries;
      Systemic Vascular Resistance (SVR) and Mean Arterial Pressure (MAP) drop.
                                       |
                                       v
      [EFFECTIVE ARTERIAL HYPOVOLEMIA & BARORECEPTOR ACTIVATION]
      Extreme activation of:
      1. Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)
      2. Sympathetic Nervous System (Norepinephrine)
      3. Non-Osmotic Antidiuretic Hormone (ADH / Vasopressin)
                                       |
         +-----------------------------+-----------------------------+
         |                                                           |
         v                                                           v
 [INTENSE RENAL ARTERIOLAR VASOCONSTRICTION]         [FREE-WATER & SODIUM RETENTION]
 Renal cortical blood flow & GFR collapse            Dilutional Hyponatremia (Na+ < 125)
 --> HEPATORENAL SYNDROME (HRS-AKI)                  + Rapid Re-Accumulation of Ascites
     & Multi-Organ Failure / Death.                    (PPCD).
==========================================================================
 *HOW IV 25% HUMAN ALBUMIN SAVES LIFE IN BOTH EMERGENCIES:*
 1. Oncotic Volume Expansion: Pulls interstitial fluid into the central arterial
    tree, restoring Effective Arterial Blood Volume and shutting off Renin/ADH.
 2. Non-Oncotic Scavenging: Albumin binds bacterial Endotoxin (LPS), Nitric Oxide,
    Prostaglandin E2, and reactive oxygen species, reversing endothelial shock.
==========================================================================

Complete Diagnostic Classification of Ascitic Fluid Infections: SBP vs. Culture-Negative Neutrocytic Ascites vs. Bacterascites vs. Secondary Peritonitis¶

Every ascitic fluid tap must be classified into one of five distinct entities based on the Corrected Absolute PMN Count (\(\text{Total WBC} \times \%\text{Neutrophils}\)), Bedside Blood-Culture Bottle Result, and Runyon's Biochemistry:

Step-by-Step Hospital Protocol for Performing Ultrasound-Guided Paracentesis, Treating SBP, and Preventing PPCD¶

Step 1: Safe Ultrasound-Guided Technique (The Left Lower Quadrant & "Z-Track" Method)¶

1. Why the Left Lower Quadrant (LLQ) Is Preferred Over the Right Lower Quadrant:
2. The abdominal wall in the Left Lower Quadrant (\(2\text{ fingerbreadths}\) [\(3\text{ cm}\)] cephalad and \(2\text{ fingerbreadths}\) medial to the anterior superior iliac spine [ASIS]) is thinner and has a deeper pool of ascitic fluid than the midline, and avoids the distended cecum in the Right Lower Quadrant (which is often dilated with gas from lactulose therapy) as well as right-upper-quadrant hepatomegaly.
3. Mandatory Bedside Ultrasound + Color Doppler Check:
4. Identify the deepest pocket of free-floating anechoic fluid free of bowel loops or omentum.
5. Use Color Doppler to locate and avoid the Inferior Epigastric Artery (which runs vertically inside the rectus sheath \(4\text{ to }8\text{ cm}\) lateral to the umbilicus) and any dilated caput medusae / abdominal wall portosystemic collateral veins.
6. The "Z-Track" Needle Insertion Technique (Prevents Post-Tap Ascitic Fluid Leak):
7. After sterile chlorhexidine prep and \(1\%\) lidocaine wheal down to the peritoneum, pull the skin \(2\text{ centimeters}\) caudally (downward) with your non-dominant hand while advancing the paracentesis needle perpendicular to the abdominal wall, aspirating continuously until peritoneal fluid enters the syringe. When the needle is withdrawn at the end of the tap, the skin slides back to its original position, creating an offset "Z-track" seal so ascitic fluid does not leak onto the bed. (If a persistent post-paracentesis ascitic leak ever occurs, place a sterile ostomy bag over the site to quantify losses or close the skin pinhole with a single figure-of-eight suture or tissue adhesive while having the patient lie on the opposite side).

Step 2: The Complete SBP Hospital Treatment Bundle (Antibiotics, Albumin, Medication Hold, and 48-Hour Tap Check)¶

Step 3: Performing Large-Volume Paracentesis (LVP) Safely and Preventing Post-Paracentesis Circulatory Dysfunction (PPCD)¶

When a patient has sterile tense ascites (\(\text{PMN} < 250/\text{mm}3\)) causing diaphragmatic splinting, dyspnea, or early satiety: 1. Can You Drain All the Fluid in One Single Session ("Total Paracentesis to Dryness")? - Yes, provided Intravenous \(25\%\) Albumin is co-administered. Modern randomized trials (Ginès, Tito et al.) prove that draining 8, 10, or 15 liters of sterile ascites completely to dryness in a single 1-to-2-hour session is safer, faster, and causes fewer local complications than repeated small taps, IF and ONLY IF you replace intravascular oncotic pressure with \(25\%\) Intravenous Human Albumin. 2. Так альбуминди алмаштыруу эрежелери алынып салынды (AASLD / EASL): - Көлөм алынып салынды \(< 4\text{ to }5\text{ Liters}\): PPCD коркунучу төмөн; Эгерде пациентте өнөкөт боор жетишсиздиги (ACLF) же бөйрөктүн курч жаракаты болбосо, венага альбуминди киргизүү талап кылынбайт. - Көлөм алынып салынды \(\ge 5\text{ Литр}\) (Чоң көлөмдөгү Парацентез): \(6\text{ }8\text{ грамм}\)\(25\%\) алынып салынган асцит суюктугунун АР БИР литри үчүн адам альбуминин венага куюу (жогоруда алынып салынган ар бир литр асцит суюктугу үчүн **$6\text{) башкарыңыз институттук протокол AASLD жана EASL \(> 5\text{ L}\) төгүлгөндө, жалпы суюктуктун литрине \(6\text{ }8\text{ g}\) сунуштайт). - Практикалык мисал: \(10\text{-litr}\) чоң көлөмдөгү парацентез үчүн \(60\text{ }80\text{ грамм}\)\(25\%\) Адам альбумин (мисалы, үч \(100\text{-mL}\) {$ext Albumin [{%2\t Albumin] \(2\t) башкарыңыз g/flak} = 75\text{ g}\)жалпы]), дренаж учурунда \(50\%\) жана катетерди алып салгандан кийин дароо 1-2 сааттын ичинде \(50\%\) куюу.

Аймактык тез жардам номерлери жана клиникалык көрсөтмөлөр¶

• **Америка Кошмо Штаттары жана Канада: 911 номерин териңиз, цирроз жана асцит менен ысытма, ичтин оорушу, баш аламандык, ичеги-карындан кан агуу же катуу дем алуусу пайда болгон бардык бейтаптар үчүн. Башкаруу **Боор Ооруларын Изилдөө боюнча Америка Ассоциациясынын (AASLD) 2021-жылдагы Асцитти, Спонтандык Бактериялык Перитонитти жана Гепатореналдык синдромду диагностикалоо, баалоо жана башкаруу боюнча практикалык колдонмосуна (Biggins SW et al., Hepatology) ылайык келет.
• Улуу Британия: 999 териңиз же NHS Өзгөчө кырдаалдар бөлүмүнө кайрылыңыз. Клинисттер Британиялык Гастроэнтерология Коомунун (BSG) жана BASL Цирроздогу Асцитти башкаруу боюнча көрсөтмөлөрүн (Aithal GP et al., Gut) жана BSG декомпенсацияланган циррозго кам көрүү пакетин (милдеттүү диагностикалык диагностикалык асцитикалык альбомдун ичинде жана 6 сааттын ичинде) аткарышат. LVP \(8\text{ g}\) альбумин литрине \(> 5\text{ L}\)).
• Европа Биримдиги: 112 номерин териңиз. Клиниктер Боорду изилдөө боюнча Европа Ассоциациясынын (EASL) декомпенсацияланган цирроз менен ооруган бейтаптарды башкаруу боюнча клиникалык практикалык колдонмолорун (Гепатология журналы) аткарышат.
• Australia and New Zealand: Dial 000 in Australia or 111 in New Zealand and follow Gastroenterological Society of Australia (GESA) cirrhosis and SBP management guidelines.

Көп берилүүчү суроолор¶

Why do up to half of all patients with life-threatening Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) have zero stomach pain and zero fever?¶

Боор оорусу жок адамда ичтин инфекциясы (сокур ичеги жарылгандай) сезгенген ичегини түздөн-түз ичтин сырткы капталынын (париеталдык перитонеум) ооруну сезгич катмарына сүртүп, ооруткан ооруну пайда кылат жана врач ылдый баскан сайын катуу, тактайдай курсак пайда болот. Цирроз жана асцит менен ооруган бейтапта 5-15 литр суюктук ички органдарды ичтин сырткы капталынан физикалык жактан бөлүп турган суюк жаздыктын ролун аткарат, перитонеалдык сүрүлүүнүн алдын алат жана ичтин оорушу менен кайра бурулган назиктикти жашырат. Ошол эле учурда, цирроз менен ооруган бейтаптар иммундук цитокиндик жооптордун начарлашына жана дененин баштапкы температурасы төмөн болгондуктан, алар көбүнчө ысытма көтөрө алышпайт. Оору же ысытуунун ордуна, алардын СБПнын эң биринчи белгиси көбүнчө капыстан баш аламандык (боор энцефалопатиясы), кан басымынын төмөндөшү же бөйрөктүн жетишсиздиги болуп саналат, ошондуктан дарыгерлер ооруканага түшкөн ар бир цирроздуу бейтаптын курсагына ийне менен сайып турушу керек.

Эмне үчүн жаңы тоңдурулган плазманы (FFP) же тромбоциттерди куюш үчүн диагностикалык парацентезди күтүү коркунучтуу ката?¶

Өнүккөн цирроз менен ооруган бейтаптар дээрлик ар дайым кандын уюшу боюнча тесттен өтүшөт (INR 1,8ден 2,5ке чейин жогорулайт) жана тромбоциттердин саны төмөн (40 000ден 70 000ге чейин), анткени алардын боору уюу факторлорун азайтат жана алардын чоңойгон көк боору тромбоциттерди кармап калат. Бирок, заманбап гематология цирроз менен ооруган бейтаптар да азыраак табигый кан суюлтуучу (протеин С жана антитромбин) чыгарарын далилдеп турат, ошондуктан алардын кандын уюшу чындыгында "калыбына келтирилет". Миңдеген ультра үндүү парацентездердин изилдөөлөрү INR же тромбоциттердин санына карабастан, кан кетүү коркунучу 500дөн 1ден аз экенин далилдейт, ал эми керексиз плазманы эритүү жана куюу үчүн диагностикалык кранды жана антибиотиктерди 6 саатка кечиктирүү СБПнын септикалык шокунан өлүмдү 20 пайызга көбөйтөт.

Цефтриаксон буга чейин бактерияларды өлтүрүп жатканда, тамырга альбумин кантип СБПнын өмүрүн сактап калат?¶

Венага Ceftriaxone асцит суюктугунда E. coli же Klebsiella бактерияларын тез өлтүргөндө да, өлүп жаткан бактериялар эндотоксинди (липополисахарид) бөлүп чыгарат, бул ичегилердин кан тамырларында азот кычкылынын массалык жарылуусуна алып келет. Ошол азот кычкылы курсактагы бардык кан тамырлардын кеңейишине, ичегидеги кандын топтолушуна жана бөйрөктөрдүн кан агымынын ачка болушуна алып келет, бул бейтаптардын 30 пайызында өлүмгө алып келген Гепатореналдык синдромду (курч бөйрөк жетишсиздигин) пайда кылат. 1-күнү (1,5 г/кг) жана 3-күнү (1,0 г/кг) концентрацияланган 25% адам альбуминин инфузиялоо туздуу суу IV суюктуктары жасай албаган өмүрдү сактап калуучу эки нерсени аткарат: анын күчтүү онкотикалык басымы бөйрөктөрдү кандуулук менен камсыз кылуу үчүн суюктукту борбордук артериялардын ичинде кармап турат, ал эми альбумин протеининин молекуласы түздөн-түз байланышып, бактериялардын оксиддерин жана нейтралдаштырат. сезгенүү цитокиндер, үчтөн экиге өлүм санын кыскартуу.

Доктур шишип кеткен курсактан 8 литр суюктукту (чоң көлөмдүү парацентез) IV альбумин бербестен агызса эмне болот?¶

Врач 25% альбуминди венага киргизбестен 5 литрден ашык чыңалуудагы асцит суюктугун бир сеанста агызганда, курсак ичиндеги басымдын кескин төмөндөшү ичегилерди азыктандырып жаткан артериялардын тез кеңейишине алып келет. Кийинки 24 сааттан 72 саатка чейин суюктук кан агымынан кайра курсакка агылып, боштукту толтуруп, пациенттин эффективдүү артериялык канынын көлөмүн төмөндөтөт, бул абал Парацентезден кийинки кан айлануу дисфункциясы (PPCD) деп аталат. Бөйрөктөр рениндин, альдостерондун жана антидиуретикалык гормондун (ADH) чоң көлөмүн бөлүп чыгаруу менен жооп беришет, бул кандагы натрийдин кескин төмөндөшүнө (гипонатриемия), бөйрөктүн курч жетишсиздигине (гепатореналдык синдром), асциттин тез кайтып келишине жана өлүмгө алып келет. Алынган суюктуктун ар бир литрине 6-8 грамм 25% IV альбумин куюу PPCDдин алдын алат.

Булактар жана расмий жетекчилик¶

• Америкалык боор ооруларын изилдөө ассоциациясы (AASLD 2021 Practice Guidance, Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G et al., Hepatology): Диагностика, баалоо жана башкаруу асцит, Spontaneous Bacterial Peritonitis, Post-Pacculatoryspacteritis, Cisco Pacific. Синдром.
• New England Journal of Medicine (Sort Landmark Trial, Sort P, Navasa M, Arroyo V et al., NEJM 1999): Цирроз жана спонтандык бактериалдык перитонит менен ооруган бейтаптардагы бөйрөктүн бузулушуна жана өлүмгө тамырга альбуминдин таасири.
• Европалык боорду изилдөө ассоциациясы (EASL): Декомпенсацияланган цирроз менен ооруган бейтаптарды башкаруу боюнча EASL клиникалык практикалык көрсөтмөлөрү (Гепатология журналы).
• Британиялык Гастроэнтерология Коому (BSG) жана BASL (Aithal GP et al., Gut): Цирроздогу асцитти башкаруу жана BSG декомпенсацияланган цирроздун 6 сааттык кам көрүү пакети.
• Runyon's Ascitic Fluid Criteria (Runyon BA, Hepatology): Спонтандык бактериалдык перитонитти экинчилик бактериалдык перитониттен (перфорацияланган вискус) асцит суюктугунун протеин, глюкоза жана LDH колдонуу менен дифференциациялоо.

Тиешелүү гиддер¶

• Боор энцефалопатиясы (3 жана 4-даражадагы боор комасы), астериксис жана лактулоза клизмасы
• Кызыл өңгөчтүн варикозунун жарылып кетиши, цирроздун кан кетиши жана боор энцефалопатиясы
• Нефротикалык синдром, периорбиталдык эртең менен көздүн шишиктери, заара көбүктүү протеин жана балдарда SBP
• Аппендицит, сокур ичегисинин жыртылышы, перитонит жана оң жак астынын оорушу
• Өлкөлөр боюнча шашылыш номерлер