Skip to content

Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) and Large-Volume Paracentesis Circulatory Dysfunction (PPCD): Fever or Confusion in Ascites, Ascitic Fluid PMN >= 250/mm3, and Mandatory IV Albumin Replacement

Emergency numbers differ by country. This page uses 911, the number for the United States and Canada. Many other countries use 112, 999, or another number. Find the number for your country.

Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) and Post-Paracentesis Circulatory Dysfunction (PPCD) are two life-threatening abdominal and hemodynamic emergencies that occur in patients with decompensated liver cirrhosis and portal hypertensive ascites (as well as children or adults with severe nephrotic syndrome). - Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) is an acute bacterial infection of previously sterile ascitic fluid occurring in the complete absence of any intra-abdominal surgical source (such as a perforated appendix, perforated ulcer, or diverticular abscess). In decompensated cirrhosis, portal hypertension causes intestinal mucosal edema, impaired gut tight-junction permeability, intestinal bacterial overgrowth, and deficient ascitic fluid complement/opsonic activity (especially when ascitic fluid total protein is \(< 1.0\text{ to }1.5\text{ g/dL}\)). Enteric Gram-negative bacilli (Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae) and Gram-positive cocci (Streptococcus pneumoniae and Enterococcus) translocate directly across the intact bowel wall into mesenteric lymph nodes and seed the peritoneal fluid bath. Unlike surgical peritonitis (which causes a rigid, board-like surgical abdomen), a cushioned 5-to-10-liter bath of ascitic fluid separates the visceral and parietal peritoneum, so 30 to 50 percent of patients with lethal SBP have ZERO abdominal pain, ZERO rebound tenderness, and ZERO fever, presenting instead with new-onset Hepatic Encephalopathy (confusion/asterixis), unexplained Acute Kidney Injury (Hepatorenal Syndrome Type 1 / HRS-AKI), worsening jaundice, ileus, or septic shock. Every hour of delay before performing a Diagnostic Paracentesis and administering Intravenous Third-Generation Cephalosporin (Ceftriaxone \(2\text{ g}\) IV) increases in-hospital mortality by 3.3 percent per hour. Critically, antibiotic therapy alone is not enough: bacterial endotoxins trigger a massive surge in peritoneal nitric oxide (NO) and splanchnic arterial vasodilation that starves the kidneys of blood flow, causing fatal Hepatorenal Syndrome unless the patient simultaneously receives Intravenous \(25\%\) Human Albumin (\(1.5\text{ g/kg}\) on Day 1, and \(1.0\text{ g/kg}\) on Day 3, the Sort Landmark Protocol), which slashes mortality by nearly 70 percent. - Post-Paracentesis Circulatory Dysfunction (PPCD) is an iatrogenic hemodynamic collapse triggered when a clinician performs a Large-Volume Paracentesis (LVP, draining \(> 5\text{ liters}\) of tense ascites in a single session) without administering intravenous \(25\%\) Human Albumin (\(6\text{ to }8\text{ grams}\) of albumin for every liter of ascites removed). Rapidly decompressing the abdomen drops intra-abdominal pressure and causes reflex splanchnic arterial vasodilation, dropping effective arterial blood volume, spiking plasma renin and aldosterone levels 2 to 6 days later, and precipitating rapid re-accumulation of tense ascites, severe dilutional hyponatremia, Hepatorenal Syndrome (AKI), hepatic encephalopathy, and death.

If any patient with cirrhosis and ascites develops fever, belly pain, new confusion/drowsiness, reduced urine output, or shortness of breath from a tense swollen abdomen, call your local അടിയന്തര നമ്പറുകൾ ഉടനെ. ഞങ്ങളുടെ സഹോദര ഗൈഡുകളും അവലോകനം ചെയ്യുക hepatic encephalopathy grade 3 and 4 liver coma, asterixis, and lactulose enema, esophageal varices rupture, cirrhosis bleeding, and hepatic encephalopathy, ഒപ്പം appendicitis, ruptured appendix, peritonitis, and right lower quadrant pain.

ഇപ്പോൾ ഇത് ചെയ്യുക

  1. Perform a Bedside Ultrasound-Guided Diagnostic Paracentesis Within 6 Hours (Ideally Within 1 to 2 Hours) on EVERY Patient with Cirrhosis and Ascites Admitted to the Hospital, Even If They Have Zero Abdominal Pain and Zero Fever. Call 911 in the United States and Canada, 999 in the United Kingdom, 112 across the European Union, 000 in Australia, or consult our global directory of അടിയന്തര നമ്പറുകൾ. Up to 15 to 30 percent of all hospitalized cirrhotic patients with ascites have active SBP upon admission, often presenting only with subtle confusion (hepatic encephalopathy) or a rising serum creatinine.
  2. NEVER Delay a Diagnostic Paracentesis to Give Fresh Frozen Plasma (FFP) or Platelets for an Elevated INR or Low Platelet Count.
  3. A universal hospital error is delaying a diagnostic ascitic tap for 6 to 12 hours to transfuse FFP because a cirrhotic patient has an \(\text{INR}\) of \(2.2\) or platelets of \(45,000/\text{\mu L}\).
  4. AASLD, EASL, and BSG Guidelines state unequivocally: Cirrhotic coagulopathy is rebalanced; the risk of significant bleeding from an ultrasound-guided diagnostic paracentesis is less than \(0.2\%\), and neither an elevated INR nor thrombocytopenia is a contraindication to paracentesis (the only exclusions are clinically evident fibrinolysis or disseminated intravascular coagulation [DIC]). Use bedside ultrasound with Color Doppler to target the Left Lower Quadrant (where the abdominal wall is thinner and the cecum is avoided) and stay at least \(5\text{ cm}\) lateral to the midline to avoid the inferior epigastric artery.
  5. Calculate the Ascitic Fluid Absolute Polymorphonuclear Leukocyte (PMN / Neutrophil) Count AND Inoculate \(10\text{ mL}\) of Ascitic Fluid Directly into Aerobic and Anaerobic Blood Culture Bottles at the Bedside:
  6. The Diagnostic Threshold for SBP: An ascitic fluid Absolute PMN (Neutrophil) Count \(\ge 250\text{ cells/mm}3\) (\(0.25 \times 109\text{/L}\)) confirms Spontaneous Bacterial Peritonitis and mandates immediate empiric intravenous antibiotics + IV albumin without waiting 48 hours for culture results.
  7. Bloody Tap Correction Formula: If a traumatic tap introduces red blood cells (\(\text{RBCs}\)) into the fluid, subtract \(1\text{ PMN}\) for every \(250\text{ RBCs/mm}3\) to get the true corrected PMN count.
  8. Why Bedside Blood Culture Bottles Are Mandatory: Sending ascitic fluid to the lab in a plain sterile syringe or cup yields positive cultures in less than \(40\%\) of SBP cases (because SBP has a very low bacterial colony count of \(\approx 1\text{ organism/mL}\)). Inoculating \(10\text{ mL}\) of ascitic fluid directly into aerobic and anaerobic blood culture bottles at the bedside boosts culture sensitivity above \(80\%\).
  9. Administer Empiric Intravenous Antibiotics Immediately After the Tap:
  10. Community-Acquired SBP (No Septic Shock, No Recent Beta-Lactam Exposure): Administer Intravenous Ceftriaxone \(2\text{ grams}\) IV every 24 hours (or IV Cefotaxime \(2\text{ grams}\) every 8 hours) for 5 to 7 days.
  11. Nosocomial / Healthcare-Associated SBP, Septic Shock, or Recent Hospitalization: Because 30 to 40 percent of hospital-acquired SBP is caused by Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) Gram-negatives or Enterococcus / MRSA, start broad-spectrum Intravenous Meropenem (\(1\text{ g}\) IV every 8 hours) or Piperacillin-Tazobactam (\(4.5\text{ g}\) IV every 6 to 8 hours) PLUS Vancomycin or Daptomycin (or Tigecycline in VRE/MDRO areas).
  12. Administer Mandatory Intravenous \(25\%\) Human Albumin Using the Sort Protocol (\(1.5\text{ g/kg}\) on Day 1 + \(1.0\text{ g/kg}\) on Day 3) and HOLD All Beta-Blockers, Diuretics, and NSAIDs.
  13. In the landmark Sort et al. (NEJM 1999) trial, adding Intravenous \(25\%\) Human Albumin, \(1.5\text{ grams/kg}\) of body weight within 6 hours of SBP diagnosis on Day 1 (maximum \(100\text{ g}\)), followed by \(1.0\text{ gram/kg}\) on Day 3 (maximum \(100\text{ g}\)), slashed the rate of Hepatorenal Syndrome from \(30\%\) down to \(10\%\) and reduced in-hospital mortality from \(29\%\) down to \(10\%\). (Especially critical if baseline Serum Creatinine \(> 1.0\text{ mg/dL}\) [\(88\text{ \mu mol/L}\)], BUN \(> 30\text{ mg/dL}\), or Total Bilirubin \(> 4.0\text{ mg/dL}\) [\(68\text{ \mu mol/L}\)]).
  14. Immediately HOLD Non-Selective Beta-Blockers (Propranolol, Nadolol, Carvedilol), Diuretics (Furosemide, Spironolactone), ACE Inhibitors/ARBs, and Aminoglycosides during active SBP: beta-blockers blunting cardiac output during SBP splanchnic vasodilation markedly increase the risk of Hepatorenal Syndrome and death.
  15. Prevent Post-Paracentesis Circulatory Dysfunction (PPCD) During Any Large-Volume Paracentesis (\(> 5\text{ Liters}\) Removed): Infuse \(6\text{ to }8\text{ Grams}\) of \(25\%\) IV Albumin per Liter Removed.
  16. Never perform a Large-Volume Paracentesis (LVP \(> 5\text{ L}\)) during active Spontaneous Bacterial Peritonitis (draining large volumes during active SBP accelerates acute kidney injury; perform only a small diagnostic tap [\(30\text{ to }50\text{ mL}\)] until SBP is treated, unless tense ascites is causing immediate respiratory failure).
  17. Whenever performing an elective or urgent Large-Volume Paracentesis (\(> 5\text{ L}\) removed in sterile ascites), infuse \(6\text{ to }8\text{ grams}\) of \(25\%\) Intravenous Human Albumin for every liter of ascites removed (for example, if \(8\text{ liters}\) are drained, infuse \(48\text{ to }64\text{ grams}\) [\(200\text{ to }250\text{ mL}\) of \(25\%\) Albumin] IV during or immediately after the procedure).

How to Avoid Operating on SBP, and How to Avoid Missing a Perforated Bowel (Runyon's Criteria for Secondary Bacterial Peritonitis)

Performing an exploratory laparotomy on a decompensated cirrhotic patient who actually has Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) carries an 80 percent surgical mortality rate from liver failure and bleeding. Conversely, treating a perforated duodenal ulcer, perforated appendix, or perforated diverticulitis (Secondary Bacterial Peritonitis) inside an ascitic belly with medical ceftriaxone alone without surgery is 100 percent fatal. Use Runyon's Ascitic Fluid Criteria on every tap: suspect Secondary Bacterial Peritonitis (Surgical Perforation) and order an immediate Abdominal CT with IV and Oral/Rectal Contrast if the ascitic fluid shows \(\text{PMN} \ge 250/\text{mm}3\) PLUS at least TWO of the following THREE laboratory signs: 1. Ascitic Fluid Total Protein \(> 1.0\text{ g/dL}\) (\(10\text{ g/L}\)); 2. Ascitic Fluid Glucose \(< 50\text{ mg/dL}\) (\(2.8\text{ mmol/L}\)); 3. Ascitic Fluid LDH \(>\) Upper Limit of Normal for Serum LDH (or polymicrobial flora/fungi seen on Gram stain).

Decision tree: diagnostic paracentesis, SBP vs. Secondary Peritonitis triage, and PPCD prevention

flowchart TD
    A["Patient with Cirrhosis and Ascites Presents to Hospital with ANY Decompensation: Fever/Hypothermia, Abdominal Pain, New Hepatic Encephalopathy (Confusion/Asterixis), Rising Creatinine (AKI), GI Bleeding, Leukocytosis, OR Tense Ascites Causing Dyspnea"] --> B["Step 1: Perform Ultrasound-Guided Bedside Diagnostic Paracentesis Within < 6 Hours (Left Lower Quadrant, Avoid Inferior Epigastric Artery; DO NOT Delay for INR or Low Platelets)"]
    B --> C["Step 2: Send Ascitic Fluid STAT for: 1. Cell Count & Differential (Absolute PMN Count); 2. Total Protein & Albumin (Calculate SAAG: Serum Albumin minus Ascites Albumin >= 1.1 g/dL Confirms Portal Hypertension); 3. Glucose, LDH, Gram Stain; 4. Inoculate 10 mL Directly into Aerobic & Anaerobic Blood Culture Bottles at Bedside"]
    C --> D{"Evaluate Ascitic Fluid Absolute Neutrophil (PMN) Count (Subtract 1 PMN per 250 RBCs if Bloody)"}
    D -->|Corrected Ascitic PMN >= 250 cells/mm3| E{"Check Runyon's Criteria for Secondary Surgical Peritonitis: Does Fluid Have >= 2 of 3: 1. Protein > 1.0 g/dL; 2. Glucose < 50 mg/dL; 3. LDH > Serum ULN (or Polymicrobial Gram Stain)?"}
    E -->|YES: Runyon's Criteria Positive| F["SUSPECTED SECONDARY BACTERIAL PERITONITIS (Perforated Ulcer, Appendix, or Diverticulum): Order STAT Abdominal/Pelvic CT + Add Anaerobic Coverage (IV Piperacillin-Tazobactam or Ceftriaxone + Metronidazole) + Emergent Surgical Consultation"]
    E -->|NO: Classic Low-Protein Monomicrobial Ascites| G["സ്ഥിരീകരിച്ച സ്വാഭാവിക ബാക്ടീരിയ പെരിടോണിറ്റിസ് (എസ്ബിപി): സജീവമായ എസ്ബിപി സമയത്ത് വലിയ അളവിലുള്ള പാരാസെൻ്റസിസ് നടത്തരുത്"]
    G --> H["ഡെഫിനിറ്റീവ് SBP റെസ്ക്യൂ ബണ്ടിൽ: 1. ഉടനടിയുള്ള IV ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾ: സെഫ്റ്റ്രിയാക്സോൺ 2 g IV q24h (അല്ലെങ്കിൽ Meropenem/Pip-Tazo + Vancomycin ആണെങ്കിൽ Nosocomial/Septic Shock); 2. നിർബന്ധിത IV 25% ഹ്യൂമൻ ആൽബുമിൻ (സോർട്ട് പ്രോട്ടോക്കോൾ): 1.5 g/kg ദിവസം 1 (6 മണിക്കൂറിനുള്ളിൽ) + 1.0 g/kg ദിവസം 3; 3. എല്ലാ ബീറ്റാ-ബ്ലോക്കറുകളും (പ്രൊപ്രനോലോൾ/കാർവെഡിലോൾ), ഡൈയൂററ്റിക്സ്, എൻഎസ്എഐഡികൾ എന്നിവ പിടിക്കുക; 4. ഡിസ്ചാർജിന് മുമ്പ് സെക്കൻഡറി പ്രോഫിലാക്സിസ് ആരംഭിക്കുക"]
    D -->|Corrected Ascitic PMN < 250 cells/mm3 (Sterile Ascites on Initial Count)| I{"ക്ലിനിക്കൽ സ്റ്റാറ്റസും തുടർന്നുള്ള 48-മണിക്കൂർ ബ്ലഡ് കൾച്ചർ ബോട്ടിൽ ഫലവും പരിശോധിക്കുക"}
    I -->|Culture Turns Positive at 24-48h ("മോണോമൈക്രോബിയൽ നോൺ-ന്യൂട്രോസൈറ്റിക് ബാക്ടീരിയസൈറ്റുകൾ")| J["രോഗലക്ഷണമാണെങ്കിൽ (പനി, വേദന, എൻസെഫലോപ്പതി, എകെഐ): പൂർണ്ണ എസ്ബിപിക്ക് സമാനമായി ചികിത്സിക്കുക; പൂർണ്ണമായും രോഗലക്ഷണമില്ലെങ്കിൽ: ഡയഗ്നോസ്റ്റിക് പാരസെൻ്റസിസ് ഉടനടി ആവർത്തിക്കുക"]
    I -->|Patient Has Tense Sterile Ascites Causing Respiratory Distress / Severe Discomfort Requiring Large-Volume Paracentesis (LVP > 5 Liters)| K["ലാർജ്-വോളിയം പാരസെൻ്റസിസ് (എൽവിപി) + പിപിസിഡി പ്രിവൻഷൻ പ്രോട്ടോക്കോൾ: ഒറ്റ സെഷനിൽ അസൈറ്റുകളെ വരണ്ടതാക്കുക, നീക്കം ചെയ്ത ഓരോ ലിറ്ററിനും 6 മുതൽ 8 ഗ്രാം വരെ 25% IV ഹ്യൂമൻ ആൽബുമിൻ ഒഴിക്കുക (ഉദാ., 50-ന് 50-ന് വേണ്ടിയുള്ള ആൽബം 8-ന് 25%)"]

പാത്തോഫിസിയോളജി: ബാക്ടീരിയൽ ട്രാൻസ്‌ലോക്കേഷൻ, നൈട്രിക് ഓക്‌സൈഡ് സ്‌പ്ലാഞ്ച്‌നിക് വാസോഡിലേഷൻ, എന്തുകൊണ്ട് എസ്‌ബിപിയും ലാർജ്-വോളിയം പാരാസെൻ്റസിസും ഹെപ്പറ്റോറനൽ സിൻഡ്രോം ട്രിഗർ ചെയ്യുന്നു

1. സുഷിരങ്ങളുള്ള ഒരു അവയവമില്ലാതെ സിറോട്ടിക് അസ്കിറ്റിക് ഫ്ലൂയിഡ് എന്തുകൊണ്ട് ബാധിക്കപ്പെടുന്നു

വിപുലമായ സിറോസിസിൽ, സൈനുസോയ്ഡൽ പോർട്ടൽ ഹൈപ്പർടെൻഷൻ, ഹെപ്പാറ്റിക് സൈനസോയിഡുകൾക്കും സ്പ്ലാഞ്ച്നിക് കാപ്പിലറികൾക്കും കുറുകെ പ്രോട്ടീൻ-മോശമായ ദ്രാവകത്തെ പെരിറ്റോണിയൽ അറയിലേക്ക് നയിക്കുന്നു (സെറം-അസൈറ്റ്സ് ആൽബുമിൻ ഗ്രേഡിയൻ്റ് [SAAG] \(\ge 1.1\text{ g/dL}\) to **Ascitic to <tal5 text g/dL}\(**). സ്വാഭാവിക ബാക്ടീരിയ പെരിടോണിറ്റിസിനെ ജ്വലിപ്പിക്കാൻ മൂന്ന് വൈകല്യങ്ങൾ ഒത്തുചേരുന്നു: 1. **കുടലിലെ ബാക്ടീരിയയുടെ വളർച്ചയും ഡിസ്ബയോസിസും:** ചെറുകുടലിൻ്റെ ചലനശേഷി കുറയുകയും പിത്തരസം സ്രവണം കുറയുകയും ചെയ്യുന്നത് ഗ്രാമ്-നെഗറ്റീവ് **E. coli*, *Klebsiella*)** ചെറുകുടലിൽ അമിതമായി വളരാൻ അനുവദിക്കുന്നു. 2. **ഗട്ട് ബാരിയർ പരാജയവും ബാക്ടീരിയ ട്രാൻസ്‌ലോക്കേഷനും:** പോർട്ടൽ വെനസ് തിരക്ക് കുടൽ ഭിത്തിയുടെ സബ്‌പിത്തീലിയൽ എഡിമയ്ക്ക് കാരണമാകുകയും ഇൻ്റർസെല്ലുലാർ ഇറുകിയ ജംഗ്ഷനുകൾ വിശാലമാക്കുകയും ചെയ്യുന്നു, ഇത് മെസെൻ്ററിക് ലിംഫ് നോഡുകളിലേക്കും തൊറാസിക് ഡക്‌ട് ലിംഫിലേക്കും രക്തപ്രവാഹത്തിലേക്കും കടന്നുപോകാൻ പ്രായോഗിക ബാക്ടീരിയകളെ അനുവദിക്കുന്നു. 3. ** അസ്കിറ്റിക് ഫ്ലൂയിഡ് ഓപ്‌സോണിക് പ്രവർത്തനം:** സിറോട്ടിക് അസ്‌കിറ്റിക് ദ്രാവകത്തിൽ ആകെ പ്രോട്ടീൻ വളരെ കുറവായതിനാൽ (\)< 1.0\text{ മുതൽ }1.5\text{ g/dL}$ വരെ), അതിന് കോംപ്ലിമെൻ്റ് C3, ഇമ്മ്യൂണോഗ്ലോബുലിൻസ് എന്നിവ ഇല്ല. 8-ലിറ്റർ ഫ്ലൂയിഡ് ബാത്തിൽ പ്രവേശിക്കുന്ന ഒരൊറ്റ ബാക്ടീരിയം അൺചെക്ക് ചെയ്യാതെ പെരുകുന്നു സ്പൻ്റേനിയസ് ബാക്ടീരിയൽ പെരിടോണിറ്റിസ്.

HOW SBP & UNPROTECTED LARGE-VOLUME PARACENTESIS CAUSE HEPATORENAL SYNDROME
==========================================================================
 [PATHWAY 1: SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS]   [PATHWAY 2: LARGE-VOLUME PARACENTESIS]
 Gram-Negative Endotoxin (LPS) + Cytokines        Draining > 5 Liters of Tense Ascites
 (TNF-alpha, IL-6) flood the peritoneum.          without IV Albumin abruptly drops
                    \                             intra-abdominal pressure.
                     \                                   /
                      v                                 v
      [MASSIVE SPLANCHNIC ARTERIAL VASODILATION (Nitric Oxide Surge)]
      Blood pools inside dilated mesenteric/splanchnic arteries;
      Systemic Vascular Resistance (SVR) and Mean Arterial Pressure (MAP) drop.
                                       |
                                       v
      [EFFECTIVE ARTERIAL HYPOVOLEMIA & BARORECEPTOR ACTIVATION]
      Extreme activation of:
      1. Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)
      2. Sympathetic Nervous System (Norepinephrine)
      3. Non-Osmotic Antidiuretic Hormone (ADH / Vasopressin)
                                       |
         +-----------------------------+-----------------------------+
         |                                                           |
         v                                                           v
 [INTENSE RENAL ARTERIOLAR VASOCONSTRICTION]         [FREE-WATER & SODIUM RETENTION]
 Renal cortical blood flow & GFR collapse            Dilutional Hyponatremia (Na+ < 125)
 --> HEPATORENAL SYNDROME (HRS-AKI)                  + Rapid Re-Accumulation of Ascites
     & Multi-Organ Failure / Death.                    (PPCD).
==========================================================================
 *HOW IV 25% HUMAN ALBUMIN SAVES LIFE IN BOTH EMERGENCIES:*
 1. Oncotic Volume Expansion: Pulls interstitial fluid into the central arterial
    tree, restoring Effective Arterial Blood Volume and shutting off Renin/ADH.
 2. Non-Oncotic Scavenging: Albumin binds bacterial Endotoxin (LPS), Nitric Oxide,
    Prostaglandin E2, and reactive oxygen species, reversing endothelial shock.
==========================================================================

അസ്കിറ്റിക് ഫ്ലൂയിഡ് അണുബാധകളുടെ പൂർണ്ണമായ ഡയഗ്നോസ്റ്റിക് ക്ലാസിഫിക്കേഷൻ: എസ്ബിപി വേഴ്സസ്. കൾച്ചർ-നെഗറ്റീവ് ന്യൂട്രോസൈറ്റിക് അസൈറ്റ്സ് വേഴ്സസ്. ബാക്ടീരാസൈറ്റ്സ് വേഴ്സസ് സെക്കൻഡറി പെരിടോണിറ്റിസ്

എല്ലാ ആസ്‌സിറ്റിക് ഫ്ലൂയിഡ് ടാപ്പും ** തിരുത്തിയ സമ്പൂർണ്ണ PMN കൗണ്ട് (\(\text{Total WBC} \times \%\text{Neutrophils}\))**, ബെഡ്‌സൈഡ് ബ്ലഡ്-കൾച്ചർ ബോട്ടിൽ ഫലം, കൂടാതെ *Runyon's Biochemistry

അസ്കിറ്റിക് ഫ്ലൂയിഡ് വിഭാഗം അസിറ്റിക് പിഎംഎൻ എണ്ണം (\(\text{cells/mm}3\)) ശരിയാക്കി അസ്കിറ്റിക് ഫ്ലൂയിഡ് ബാക്ടീരിയ കൾച്ചർ ഫലം ആസ്കിറ്റിക് പ്രോട്ടീൻ, ഗ്ലൂക്കോസ് & എൽഡിഎച്ച് (റൺയോണിൻ്റെ മാനദണ്ഡം) ക്ലിനിക്കൽ അർത്ഥവും നിർബന്ധിത അടിയന്തര നടപടിയും
1. ക്ലാസിക് സ്പോണ്ടേനിയസ് ബാക്ടീരിയ പെരിടോണിറ്റിസ് (എസ്ബിപി) \(\ge 250/\text{mm}3\) ഒറ്റ ജീവിയ്ക്ക് പോസിറ്റീവ് (E. coli, Klebsiella pneumoniae, അല്ലെങ്കിൽ Streptococcus pneumoniae) പ്രോട്ടീൻ സാധാരണയായി \(< 1.0\text{ g/dL}\); ഗ്ലൂക്കോസ് \(\ge 50\text{ mg/dL}\); LDH \(<\) സെറം ULN. സജീവ SBP: ആരംഭിക്കുക IV Ceftriaxone \(2\text{ g}\) q24h (അല്ലെങ്കിൽ Nosocomial ആണെങ്കിൽ Meropenem) **+ IV \(25\%\) Albumin (\(1.5\text{ g/kg}\) Day 1, \(1.0\text{ g/kg}*\) Day 3)
2. സംസ്കാരം-നെഗറ്റീവ് ന്യൂട്രോസൈറ്റിക് അസൈറ്റുകൾ (സിഎൻഎൻഎ) \(\ge 250/\text{mm}3\) നെഗറ്റീവ് (പലപ്പോഴും മുൻകൂർ ആൻ്റിബയോട്ടിക് ഡോസ് അല്ലെങ്കിൽ മോശം കൾച്ചർ ടെക്നിക് കാരണം; പാൻക്രിയാറ്റിസ്, പെരിറ്റോണിയൽ കാർസിനോമാറ്റോസിസ്, അല്ലെങ്കിൽ ട്യൂബർകുലസ് പെരിടോണിറ്റിസ് എന്നിവ ഒഴിവാക്കുക) ക്ലാസിക് എസ്ബിപി (കുറഞ്ഞ പ്രോട്ടീൻ, സാധാരണ ഗ്ലൂക്കോസ്, കുറഞ്ഞ എൽഡിഎച്ച്) പോലെ തന്നെ. ** 100% ക്ലാസിക് എസ്‌ബിപിക്ക് സമാനമായി പരിഗണിക്കുക:** സംസ്‌കാര-പോസിറ്റീവ് എസ്‌ബിപിയുടെ അതേ മരണനിരക്കും ഹെപ്പറ്റോറനൽ അപകടസാധ്യതയും വഹിക്കുന്നു; IV Ceftriaxone + IV ആൽബുമിൻ നൽകുക.
3. മോണോമൈക്രോബിയൽ നോൺ-ന്യൂട്രോസൈറ്റിക് ബാക്ടീരിയസൈറ്റുകൾ (MNB) \(< 250/\text{mm}3\) ഒറ്റ ജീവികൾക്ക് പോസിറ്റീവ് (24 മുതൽ 48 മണിക്കൂർ കഴിഞ്ഞ് പോസിറ്റീവ് ബ്ലഡ് കൾച്ചർ ബോട്ടിലുമായി ലാബ് വിളിക്കുമ്പോൾ അത് കണ്ടെത്തി) സാധാരണ / അടിസ്ഥാന ട്രാൻസ്സുഡേറ്റീവ് സിറോട്ടിക് അസൈറ്റുകൾ. രണ്ട് വഴികൾ:
- ലക്ഷണമാണെങ്കിൽ (പനി, വേദന, ആശയക്കുഴപ്പം/HE, അല്ലെങ്കിൽ AKI): ** ഉടനടി പൂർണ്ണ SBP ആയി ചികിത്സിക്കുക**.
- പൂർണ്ണമായും രോഗലക്ഷണങ്ങൾ ഇല്ലെങ്കിൽ: ഡയഗ്നോസ്റ്റിക് പാരാസെൻ്റസിസ് ഉടനടി ആവർത്തിക്കുക (60% സ്വയമേവ വ്യക്തമാണ്; \(\text{PMN} \ge 250\) ആവർത്തിക്കുകയോ സംസ്കാരം പോസിറ്റീവായി തുടരുകയോ ചെയ്താൽ, SBP ആയി പരിഗണിക്കുക).
4. ദ്വിതീയ ബാക്ടീരിയ പെരിടോണിറ്റിസ് (സുഷിരങ്ങളുള്ള വിസ്കസ് അല്ലെങ്കിൽ കുരു) \(\ge 250/\text{mm}3\) (പലപ്പോഴും \(> 1,000\text{ മുതൽ }10,000/\text{mm}3\) വരെ) പോളിമൈക്രോബയൽ (മൾട്ടിപ്പിൾ എൻ്ററിക് ഗ്രാം നെഗറ്റീവുകൾ + അനറോബസ് + എൻ്ററോകോക്കസ് അല്ലെങ്കിൽ കാൻഡിഡ) റൺയോണിൻ്റെ പോസിറ്റീവ് (\(\ge 2\) / 3):
1. പ്രോട്ടീൻ \(> 1.0\text{ g/dL}\)
2. ഗ്ലൂക്കോസ് \(< 50\text{ mg/dL}\)
3. LDH \(>\) സെറം ULN
(പൊള്ളയായ വിസ്‌കസ് സുഷിരത്തിന് Ascitic CEA \(> 5\text{ ng/mL}\) അല്ലെങ്കിൽ Alk Phos \(> 240\text{ U/L}\) എന്നിവയും പരിശോധിക്കുക)		 സർജിക്കൽ എമർജൻസി: ഓർഡർ **സ്റ്റാറ്റ് അബ്‌ഡോമിനൽ/പെൽവിക് സി.ടി.
5. പോളിമൈക്രോബയൽ ബാക്ടീരിയസൈറ്റുകൾ (സൂചി കുടൽ പഞ്ചർ) \(< 250/\text{mm}3\) പോളിമൈക്രോബയൽ (ഒന്നിലധികം കുടൽ ജീവികൾ + വായു കുമിളകൾ/ ടാപ്പുചെയ്യുമ്പോൾ ശ്വസിക്കുന്ന കണികകൾ) പാരസെൻ്റസിസ് സൂചി അബദ്ധത്തിൽ കുടലിൻ്റെ ലൂപ്പിലേക്ക് പ്രവേശിച്ചതിനാൽ സാധാരണ അടിസ്ഥാന PMN എണ്ണം. മിക്കവരും ശസ്ത്രക്രിയ കൂടാതെ പരിഹരിക്കുന്നു; വിപരീത ചതുരത്തിൽ നിന്ന് പാരസെൻ്റസിസ് ആവർത്തിക്കുകയും ലക്ഷണങ്ങൾ വികസിച്ചാൽ ബ്രോഡ്-സ്പെക്ട്രം IV ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾ (സെഫ്റ്റ്രിയാക്സോൺ + മെട്രോണിഡാസോൾ) കൊണ്ട് മൂടുകയും ചെയ്യുക.

അൾട്രാസൗണ്ട് ഗൈഡഡ് പാരാസെൻ്റസിസ് നടത്തുന്നതിനും എസ്ബിപി ചികിത്സിക്കുന്നതിനും പിപിസിഡി തടയുന്നതിനുമുള്ള ഘട്ടം ഘട്ടമായുള്ള ആശുപത്രി പ്രോട്ടോക്കോൾ

ഘട്ടം 1: സുരക്ഷിതമായ അൾട്രാസൗണ്ട്-ഗൈഡഡ് ടെക്നിക് (ഇടത് ലോവർ ക്വാഡ്രൻ്റും "Z-ട്രാക്ക്" രീതിയും)

  1. വലത് താഴത്തെ ക്വാഡ്രൻ്റിനേക്കാൾ ഇടത് ലോവർ ക്വാഡ്രൻ്റ് (LLQ) എന്തുകൊണ്ട് തിരഞ്ഞെടുക്കപ്പെടുന്നു:
  2. The abdominal wall in the Left Lower Quadrant (\(2\text{ fingerbreadths}\) [\(3\text{ cm}\)] cephalad and \(2\text{ fingerbreadths}\) medial to the anterior superior iliac spine [ASIS]) is thinner and has a deeper pool of ascitic fluid than the midline, and avoids the distended cecum in the Right Lower Quadrant (which is often dilated with gas from lactulose therapy) as well as right-upper-quadrant hepatomegaly.
  3. Mandatory Bedside Ultrasound + Color Doppler Check:
  4. മലവിസർജ്ജന ലൂപ്പുകളോ ഓമൻ്റമോ ഇല്ലാത്ത സ്വതന്ത്ര-ഫ്ലോട്ടിംഗ് അനെക്കോയിക് ദ്രാവകത്തിൻ്റെ ആഴത്തിലുള്ള പോക്കറ്റ് തിരിച്ചറിയുക.
  5. ഇൻഫീരിയർ എപ്പിഗാസ്‌ട്രിക് ആർട്ടറി (റെക്‌റ്റസ് ഷീറ്റിനുള്ളിൽ ലംബമായി പ്രവർത്തിക്കുന്ന \(4\ടെക്‌സ്‌റ്റ്{}8\ടെക്‌സ്‌റ്റ്{ cm}\) വരെ പൊക്കിളിൻ്റെ ലാറ്ററൽ വരെ) കൂടാതെ ഏതെങ്കിലും ഡൈലേറ്റഡ് കാപുട്ട് മെഡൂസേ / വയറിലെ ഭിത്തി പോർട്ടോസിസ്റ്റമിക് കൊളാട്ടെസിസ്റ്റമിക്ക് കൊളാട്ടെസിസ്റ്റമിക്ക് ഭിത്തിയെ കണ്ടെത്താനും ഒഴിവാക്കാനും കളർ ഡോപ്ലർ ഉപയോഗിക്കുക.
  6. ** "Z-ട്രാക്ക്" നീഡിൽ ഇൻസേർഷൻ ടെക്നിക് (പോസ്റ്റ്-ടാപ്പ് അസ്കിറ്റിക് ഫ്ലൂയിഡ് ലീക്ക് തടയുന്നു):**
  7. അണുവിമുക്തമായ ക്ലോർഹെക്‌സിഡൈൻ പ്രെപ്പിനും \(1\%\) ലിഡോകൈൻ വീലും പെരിറ്റോണിയത്തിലേക്ക് ഇറക്കിയ ശേഷം, അടിവയറ്റിലെ ഭിത്തിയിലേക്ക് പാരസെൻ്റസിസ് സൂചി ലംബമായി മുന്നോട്ട് കൊണ്ടുപോകുമ്പോൾ \(2\ടെക്‌സ്‌റ്റ്{ സെൻ്റീമീറ്റർ}\) കോഡലായി (താഴേയ്‌ക്ക്) ചർമ്മം വലിക്കുക. ടാപ്പിൻ്റെ അവസാനത്തിൽ സൂചി പിൻവലിക്കുമ്പോൾ, ചർമ്മം അതിൻ്റെ യഥാർത്ഥ സ്ഥാനത്തേക്ക് സ്ലൈഡുചെയ്യുന്നു, ഒരു ഓഫ്‌സെറ്റ് "Z-ട്രാക്ക്" സീൽ സൃഷ്ടിക്കുന്നു, അതിനാൽ അസ്‌സിറ്റിക് ദ്രാവകം കിടക്കയിലേക്ക് ഒഴുകുന്നില്ല. (സ്ഥിരമായ പോസ്റ്റ്-പാരസെൻ്റസിസ് ആസ്കിറ്റിക് ലീക്ക് എപ്പോഴെങ്കിലും സംഭവിക്കുകയാണെങ്കിൽ, നഷ്ടം കണക്കാക്കാൻ സൈറ്റിന് മുകളിൽ ഒരു അണുവിമുക്തമായ ഓസ്റ്റോമി ബാഗ് വയ്ക്കുക അല്ലെങ്കിൽ രോഗിയെ എതിർവശത്ത് കിടക്കുമ്പോൾ എട്ട് രൂപത്തിലുള്ള ഒരു തുന്നൽ അല്ലെങ്കിൽ ടിഷ്യു പശ ഉപയോഗിച്ച് സ്കിൻ പിൻഹോൾ അടയ്ക്കുക).

ഘട്ടം 2: പൂർണ്ണമായ SBP ഹോസ്പിറ്റൽ ട്രീറ്റ്മെൻ്റ് ബണ്ടിൽ (ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾ, ആൽബുമിൻ, മരുന്ന് ഹോൾഡ്, 48 മണിക്കൂർ ടാപ്പ് ചെക്ക്)

Component of SBP Bundle Exact Regimen & Timing Clinical Rationale & Guideline Evidence
1. Empiric IV Antibiotics (Within 1 Hour of Diagnosis) - Community-Acquired SBP: IV Ceftriaxone \(2\text{ g}\) every 24 hours (or IV Cefotaxime \(2\text{ g}\) every 8 hours) for 5 to 7 days.
(If severe beta-lactam anaphylaxis: IV Levofloxacin \(500\text{ mg}\) q24h or IV Ciprofloxacin \(400\text{ mg}\) q12h ONLY if patient was NOT already taking fluoroquinolone SBP prophylaxis; otherwise use Aztreonam + Vancomycin).
- Nosocomial / ICU / Septic Shock SBP: IV Meropenem \(1\text{ g}\) q8h (or Piperacillin-Tazobactam) + IV Vancomycin or Daptomycin.		 A 5-day course of third-generation cephalosporin is equal in efficacy to a 10-day course in uncomplicated SBP. Strictly avoid Aminoglycosides (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin), which cause catastrophic nephrotoxicity in cirrhosis.
2. Intravenous 25% Human Albumin (Sort Protocol) - Day 1 (Within 6 Hours of Diagnosis): \(1.5\text{ grams/kg}\) of \(25\%\) Human Albumin IV (max \(100\text{ g}\), infused over 4 to 6 hours).
- Day 3 (48 Hours Later): \(1.0\text{ gram/kg}\) of \(25\%\) Human Albumin IV (max \(100\text{ g}\)).		 Proven by Sort et al. (NEJM) to cut Type-1 Hepatorenal Syndrome from \(30\%\) to \(10\%\) and reduce mortality from \(29\%\) to \(10\%\). Highest benefit when Serum Creatinine \(> 1.0\text{ mg/dL}\), BUN \(> 30\text{ mg/dL}\), or Bilirubin \(> 4.0\text{ mg/dL}\). (Use \(25\%\) concentrated hyperoncotic albumin, not \(5\%\) albumin in saline, to avoid sodium/fluid overload; infuse slowly if underlying heart failure or portopulmonary hypertension is present).
3. Mandatory Medication Audit (Hold Beta-Blockers, Diuretics & PPIs) - STOP Non-Selective Beta-Blockers (Propranolol, Nadolol, Carvedilol) immediately during active SBP (permanently discontinue if SBP is complicated by hypotension [\(\text{SBP} < 90\text{ mmHg}\) or \(\text{MAP} < 65\text{ mmHg}\)] or Hepatorenal Syndrome).
- HOLD Furosemide & Spironolactone until SBP and AKI resolve.
- Discontinue Unnecessary Proton Pump Inhibitors (PPIs) (omeprazole, pantoprazole) unless there is an active peptic ulcer/GI bleed.		 Mandorfer et al. (Gastroenterology) proved that continuing beta-blockers during active SBP prevents compensatory tachycardia, doubling the rate of Hepatorenal Syndrome and mortality. Chronic PPIs destroy the gastric acid barrier and triple recurrent SBP risk.
4. When to Perform a 48-Hour Repeat Diagnostic Paracentesis Repeat a diagnostic tap at 48 hours if the patient fails to improve clinically OR has atypical/nosocomial SBP. In properly treated SBP, the 48-hour ascitic PMN count must drop by at least \(25\%\) from baseline. If the 48-hour PMN count is static or rising, immediately broaden antibiotics for MDRO / ESBL / Enterococcus AND order a CT scan to rule out Secondary Surgical Peritonitis.
5. Lifelong Secondary Oral Antibiotic Prophylaxis Before Discharge Start Oral Trimethoprim-Sulfamethoxazole (Bactrim DS, 1 double-strength tablet [\(160/800\text{ mg}\)] PO once daily) OR Oral Ciprofloxacin \(500\text{ mg}\) PO once daily (or Norfloxacin \(400\text{ mg}\) PO daily where available) upon completing IV therapy, plus Urgent Liver Transplant Evaluation. Without daily oral prophylaxis, 70 percent of SBP survivors suffer a recurrent episode within 1 year, and 1-year survival after a first episode of SBP is only \(30\%\text{ to }50\%\) without liver transplantation.

Step 3: Performing Large-Volume Paracentesis (LVP) Safely and Preventing Post-Paracentesis Circulatory Dysfunction (PPCD)

When a patient has sterile tense ascites (\(\text{PMN} < 250/\text{mm}3\)) causing diaphragmatic splinting, dyspnea, or early satiety: 1. Can You Drain All the Fluid in One Single Session ("Total Paracentesis to Dryness")? - Yes, provided Intravenous \(25\%\) Albumin is co-administered. Modern randomized trials (Ginès, Tito et al.) prove that draining 8, 10, or 15 liters of sterile ascites completely to dryness in a single 1-to-2-hour session is safer, faster, and causes fewer local complications than repeated small taps, IF and ONLY IF you replace intravascular oncotic pressure with \(25\%\) Intravenous Human Albumin. 2. ** വോളിയം പ്രകാരമുള്ള കൃത്യമായ ആൽബുമിൻ മാറ്റിസ്ഥാപിക്കൽ നിയമങ്ങൾ നീക്കം ചെയ്തു (AASLD / EASL):** - വോളിയം നീക്കം ചെയ്‌തു \(< 4\text{ to }5\text{Liters}\): PPCD-യുടെ അപകടസാധ്യത കുറവാണ്; രോഗിക്ക് അക്യൂട്ട്-ഓൺ-ക്രോണിക് കരൾ പരാജയം (എസിഎൽഎഫ്) അല്ലെങ്കിൽ അക്യൂട്ട് കിഡ്നി ക്ഷതം ഇല്ലെങ്കിൽ ഇൻട്രാവണസ് ആൽബുമിൻ കർശനമായി ആവശ്യമില്ല. - ** വോളിയം നീക്കം ചെയ്‌തു \(\ge 5\text{ ലിറ്റർ}\) (ലാർജ്-വോളിയം പാരസെൻ്റസിസ്):** അഡ്‌മിനിസ്റ്റർ \(6\text{ മുതൽ }8\text{gram}\) ൻ്റെ \(25\%\) ഓരോ ലിറ്റർ അസ്‌സിറ്റിക് ദ്രാവകത്തിനും വേണ്ടി ഇൻട്രാവെനസ് ഹ്യൂമൻ ആൽബുമിൻ നീക്കം ചെയ്തു ($5 അല്ലെങ്കിൽ മുകളിലുള്ള എല്ലാ ലിറ്ററിലും $5 ന് മുകളിലുള്ള മുഴുവൻ* L വോളിയത്തിലും കണക്കാക്കുന്നു. പ്രോട്ടോക്കോൾ; **AASLD, EASL എന്നിവ \(6\text{ മുതൽ }8\text{ g}\) വരെ \(> 5\text{ L}\) വറ്റിച്ചാൽ ഒരു ലിറ്ററിന് $ - പ്രായോഗിക ഉദാഹരണം: ഒരു \(10\text{-liter}\) ലാർജ്-വോളിയം പാരസെൻ്റസിസ്, അഡ്‌മിനിസ്റ്റർ \(60\text{ to }80\text{gram}\) ൻ്റെ \(25\%\) ഹ്യൂമൻ ആൽബുമിൻ (ഉദാഹരണത്തിന്, മൂന്ന് \(100\%\) ടെക്‌സ്റ്റ്{-mL}$ 75\വാചകം{ g}$ ആകെ]), ഡ്രെയിനേജ് സമയത്ത് \(50\%\), കത്തീറ്റർ നീക്കം ചെയ്ത ഉടൻ തന്നെ 1 മുതൽ 2 മണിക്കൂർ വരെ \(50\%\).

പ്രാദേശിക അടിയന്തര നമ്പറുകളും ക്ലിനിക്കൽ മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങളും

  • യുണൈറ്റഡ് സ്‌റ്റേറ്റ്‌സും കാനഡയും: പനി, വയറുവേദന, ആശയക്കുഴപ്പം, ദഹനനാളത്തിൽ രക്തസ്രാവം അല്ലെങ്കിൽ കടുത്ത ശ്വാസതടസ്സം എന്നിവ ഉണ്ടാകുന്ന സിറോസിസ്, അസ്‌സൈറ്റ് എന്നിവയുള്ള ഏതൊരു രോഗിക്കും 911 ഡയൽ ചെയ്യുക. മാനേജ്മെൻ്റ് പിന്തുടരുന്നത് അമേരിക്കൻ അസോസിയേഷൻ ഫോർ ദി സ്റ്റഡി ഓഫ് ലിവർ ഡിസീസസ് (AASLD) 2021, അസൈറ്റുകൾ, സ്വാഭാവിക ബാക്ടീരിയ പെരിടോണിറ്റിസ്, ഹെപ്പറ്റോറനൽ സിൻഡ്രോം എന്നിവയുടെ രോഗനിർണയം, മൂല്യനിർണ്ണയം, മാനേജ്മെൻ്റ് എന്നിവയെക്കുറിച്ചുള്ള പ്രാക്ടീസ് ഗൈഡൻസ് (ബിഗ്ഗിൻസ് SW et al.,)*.
  • യുണൈറ്റഡ് കിംഗ്ഡം: 999 ഡയൽ ചെയ്യുക അല്ലെങ്കിൽ ഒരു NHS എമർജൻസി ഡിപ്പാർട്ട്‌മെൻ്റിൽ പങ്കെടുക്കുക. സിറോസിസിലെ അസൈറ്റുകളുടെ മാനേജ്മെൻ്റിനെക്കുറിച്ചുള്ള ബ്രിട്ടീഷ് സൊസൈറ്റി ഓഫ് ഗ്യാസ്ട്രോഎൻട്രോളജി (BSG), BASL മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ (ഐതൽ GP et al., Gut) കൂടാതെ BSG ഡീകംപൻസേറ്റഡ് സിറോസിസ് കെയർ ബണ്ടിൽ (നിർബന്ധിത ഡയഗ്നോസ്റ്റിക് ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾ, 6 മണിക്കൂറിനുള്ളിൽ ആൽബമിൻ ടാപ്പ് ചെയ്യൽ എന്നിവയും ഡോക്ടർമാർ പിന്തുടരുന്നു. എൽവിപിയിൽ \(8\text{ g}\) ആൽബുമിൻ LVP \(> 5\text{ L}\)).
  • യൂറോപ്യൻ യൂണിയൻ: ഡയൽ 112. ഡീകംപെൻസേറ്റഡ് സിറോസിസ് (ജേണൽ ഓഫ് ഹെപ്പറ്റോളജി)** രോഗികളെ കൈകാര്യം ചെയ്യുന്നതിനുള്ള **യൂറോപ്യൻ അസോസിയേഷൻ ഫോർ സ്റ്റഡി ഓഫ് ലിവർ (EASL) ക്ലിനിക്കൽ പ്രാക്ടീസ് മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ ഡോക്ടർമാർ പിന്തുടരുന്നു.
  • ഓസ്‌ട്രേലിയയും ന്യൂസിലൻഡും: ഓസ്‌ട്രേലിയയിൽ 000 ഡയൽ ചെയ്യുക അല്ലെങ്കിൽ ന്യൂസിലാൻഡിൽ 111 ഡയൽ ചെയ്യുക, Gastroenterological Society of Australia (GESA) സിറോസിസ്, SBP മാനേജ്‌മെൻ്റ് മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ പിന്തുടരുക.

പതിവായി ചോദിക്കുന്ന ചോദ്യങ്ങൾ

ജീവന് ഭീഷണിയായ സ്‌പോണ്ടേനിയസ് ബാക്ടീരിയ പെരിടോണിറ്റിസ് (എസ്‌ബിപി) ഉള്ള എല്ലാ രോഗികളിൽ പകുതി പേർക്കും വയറുവേദന പൂജ്യവും പനിയും ഇല്ലാത്തത് എന്തുകൊണ്ട്?

കരൾ രോഗമില്ലാത്ത ഒരു വ്യക്തിയിൽ, വയറിലെ അണുബാധ (അപ്പെൻഡിക്‌സ് പൊട്ടിത്തെറിക്കുന്നത് പോലെ) വയറിൻ്റെ പുറം ഭിത്തിയുടെ (പരിയേറ്റൽ പെരിറ്റോണിയം) വേദന-സെൻസിറ്റീവ് ആവരണത്തിൽ നേരിട്ട് ഉരസാൻ ഇടയാക്കുന്നു, ഇത് വേദനാജനകമായ വേദനയും ഒരു ഡോക്ടർ അമർത്തുമ്പോഴെല്ലാം കട്ടികൂടിയ ബോർഡ് പോലെയുള്ള വയറും ഉണ്ടാക്കുന്നു. സിറോസിസും അസൈറ്റുകളും ഉള്ള ഒരു രോഗിയിൽ, 5 മുതൽ 15 ലിറ്റർ ദ്രാവകം ഒരു ദ്രാവക തലയണയായി പ്രവർത്തിക്കുന്നു, ഇത് ആന്തരിക അവയവങ്ങളെ പുറം വയറിലെ ഭിത്തിയിൽ നിന്ന് ശാരീരികമായി വേർതിരിക്കുന്നു, പെരിറ്റോണിയൽ ഘർഷണം തടയുകയും വയറുവേദന മറയ്ക്കുകയും ആർദ്രത വീണ്ടെടുക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. അതേ സമയം, സിറോട്ടിക് രോഗികൾക്ക് രോഗപ്രതിരോധ സൈറ്റോകൈൻ പ്രതികരണങ്ങളും കുറഞ്ഞ അടിസ്ഥാന ശരീര താപനിലയും ഉണ്ട്, അതിനാൽ അവർക്ക് പലപ്പോഴും പനി ഉണ്ടാകില്ല. വേദനയ്ക്കും പനിക്കും പകരം, അവരുടെ SBP യുടെ ആദ്യ ലക്ഷണം പലപ്പോഴും പെട്ടെന്നുള്ള ആശയക്കുഴപ്പം (ഹെപ്പാറ്റിക് എൻസെഫലോപ്പതി), കുറഞ്ഞ രക്തസമ്മർദ്ദം അല്ലെങ്കിൽ കിഡ്നി പരാജയം എന്നിവയാണ്, അതിനാലാണ് ആശുപത്രിയിൽ പ്രവേശിപ്പിക്കപ്പെടുന്ന ഓരോ സിറോട്ടിക് രോഗിയുടെയും വയറ്റിൽ ഡോക്ടർമാർ സൂചി തട്ടേണ്ടത്.

ഡയഗ്നോസ്റ്റിക് പാരാസെൻ്റസിസ് നടത്തുന്നതിന് മുമ്പ് ഫ്രഷ് ഫ്രോസൺ പ്ലാസ്മ (എഫ്എഫ്‌പി) അല്ലെങ്കിൽ പ്ലേറ്റ്‌ലെറ്റ് ട്രാൻസ്ഫ്യൂഷനുകൾക്കായി കാത്തിരിക്കുന്നത് അപകടകരമായ തെറ്റ് ആയിരിക്കുന്നത് എന്തുകൊണ്ട്?

വിപുലമായ സിറോസിസ് ഉള്ള രോഗികൾക്ക് മിക്കവാറും എപ്പോഴും അസാധാരണമായ രക്തം കട്ടപിടിക്കുന്നതിനുള്ള പരിശോധനയും (1.8 മുതൽ 2.5 വരെ ഉയർന്ന INR) കുറഞ്ഞ പ്ലേറ്റ്‌ലെറ്റ് കൗണ്ട് (40,000 മുതൽ 70,000 വരെ) ഉണ്ടാകാറുണ്ട്, കാരണം അവരുടെ കരൾ കുറച്ച് കട്ടപിടിക്കുന്ന ഘടകങ്ങളും അവരുടെ വിപുലീകരിച്ച പ്ലീഹ പ്ലേറ്റ്‌ലെറ്റുകളെ കുടുക്കുന്നു. എന്നിരുന്നാലും, ആധുനിക ഹെമറ്റോളജി തെളിയിക്കുന്നത് സിറോട്ടിക് രോഗികളും കുറച്ച് സ്വാഭാവിക രക്തം കട്ടിയാക്കുന്നു (പ്രോട്ടീൻ സി, ആൻ്റിത്രോംബിൻ), അതിനാൽ അവരുടെ രക്തം കട്ടപിടിക്കുന്നത് യഥാർത്ഥത്തിൽ "പുനഃസന്തുലനം" ആണ്. ആയിരക്കണക്കിന് അൾട്രാസൗണ്ട്-ഗൈഡഡ് പാരസെൻ്റീസുകളിൽ നടത്തിയ പഠനങ്ങൾ തെളിയിക്കുന്നത്, INR അല്ലെങ്കിൽ പ്ലേറ്റ്‌ലെറ്റ് എണ്ണം കണക്കിലെടുക്കാതെ രക്തസ്രാവത്തിനുള്ള സാധ്യത 500-ൽ 1-ൽ താഴെയാണ്, അതേസമയം, ഡയഗ്നോസ്റ്റിക് ടാപ്പും ആൻറിബയോട്ടിക്കുകളും 6 മണിക്കൂർ മാത്രം വൈകിപ്പിച്ച് അനാവശ്യമായ പ്ലാസ്മ ഉരുകാനും പകരാനും SBP സെപ്റ്റിക് ഷോക്ക് മൂലമുള്ള മരണം ഏകദേശം 20 ശതമാനം വർദ്ധിപ്പിക്കുന്നു.

സെഫ്റ്റ്രിയാക്സോൺ ഇതിനകം തന്നെ ബാക്ടീരിയകളെ കൊല്ലുമ്പോൾ ഇൻട്രാവെനസ് ആൽബുമിൻ എങ്ങനെയാണ് എസ്ബിപിയിൽ ജീവൻ രക്ഷിക്കുന്നത്?

ഇൻട്രാവണസ് സെഫ്റ്റ്രിയാക്സോൺ അസ്സിറ്റിക് ദ്രാവകത്തിലെ ഇ.കോളി അല്ലെങ്കിൽ ക്ലെബ്സിയെല്ലാ ബാക്ടീരിയകളെ വേഗത്തിൽ നശിപ്പിക്കുമ്പോൾ പോലും, മരിക്കുന്ന ബാക്ടീരിയ എൻഡോടോക്സിൻ (ലിപ്പോപോളിസാക്കറൈഡ്) പുറത്തുവിടുന്നു, ഇത് കുടലിലെ രക്തക്കുഴലുകളിൽ നൈട്രിക് ഓക്സൈഡിൻ്റെ വൻ പൊട്ടിത്തെറിക്ക് കാരണമാകുന്നു. ആ നൈട്രിക് ഓക്സൈഡ് അടിവയറ്റിലെ എല്ലാ രക്തക്കുഴലുകളും വിശാലമാക്കുകയും കുടലിൽ രക്തം ശേഖരിക്കുകയും വൃക്കകളെ രക്തപ്രവാഹം പട്ടിണിയിലാക്കുകയും ചെയ്യുന്നു, ഇത് 30 ശതമാനം രോഗികളിൽ മാരകമായ ഹെപ്പറ്റോറനൽ സിൻഡ്രോമിന് (അക്യൂട്ട് കിഡ്നി പരാജയം) കാരണമാകുന്നു. സാന്ദ്രീകൃതമായ 25% ഹ്യൂമൻ ആൽബുമിൻ ഒന്നാം ദിവസവും (1.5 ഗ്രാം/കിലോ) മൂന്നാം ദിവസവും (1.0 ഗ്രാം/കിലോ) ഉപ്പുവെള്ളം IV ദ്രാവകങ്ങൾക്ക് ചെയ്യാൻ കഴിയാത്ത രണ്ട് ജീവൻ രക്ഷിക്കുന്ന കാര്യങ്ങൾ ചെയ്യുന്നു: അതിൻ്റെ ശക്തമായ ഓങ്കോട്ടിക് മർദ്ദം കേന്ദ്ര ധമനികൾക്കുള്ളിൽ ദ്രാവകം നിലനിർത്തുകയും വൃക്കകളെ പരിപോഷിപ്പിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. കോശജ്വലന സൈറ്റോകൈനുകൾ, മരണനിരക്ക് മൂന്നിൽ രണ്ട് കുറയ്ക്കുന്നു.

IV ആൽബുമിൻ നൽകാതെ ഒരു ഡോക്ടർ വീർത്ത വയറിൽ നിന്ന് 8 ലിറ്റർ ദ്രാവകം ഒഴിച്ചാൽ എന്ത് സംഭവിക്കും?

ഇൻട്രാവണസ് 25% ആൽബുമിൻ നൽകാതെ ഒരു സെഷനിൽ ഒരു ഡോക്ടർ 5 ലിറ്ററിലധികം ടെൻഷൻ അസ്കിറ്റിക് ദ്രാവകം കളയുമ്പോൾ, വയറിനുള്ളിലെ മർദ്ദം പെട്ടെന്ന് കുറയുന്നത് കുടലിനെ പോഷിപ്പിക്കുന്ന ധമനികൾ അതിവേഗം വികസിക്കുന്നതിന് കാരണമാകുന്നു. അടുത്ത 24 മുതൽ 72 മണിക്കൂറിനുള്ളിൽ, ദ്രാവകം രക്തപ്രവാഹത്തിൽ നിന്ന് വീണ്ടും വയറ്റിലേക്ക് ഇടം നിറയ്ക്കുന്നു, ഇത് രോഗിയുടെ ഫലപ്രദമായ ധമനികളിലെ രക്തത്തിൻ്റെ അളവ് കുറയുന്നതിന് കാരണമാകുന്നു, ഈ അവസ്ഥയെ പോസ്റ്റ്-പാരസെൻ്റസിസ് സർക്കുലേറ്ററി ഡിസ്ഫംഗ്ഷൻ (PPCD) എന്ന് വിളിക്കുന്നു. വൃക്കകൾ പ്രതികരിക്കുന്നത്, റെനിൻ, ആൽഡോസ്റ്റെറോൺ, ആൻറി ഡൈയൂററ്റിക് ഹോർമോൺ (എഡിഎച്ച്) എന്നിവയുടെ വൻതോതിലുള്ള കുതിച്ചുചാട്ടങ്ങൾ പുറത്തുവിടുന്നു, ഇത് ഗുരുതരമായ കുറഞ്ഞ രക്തത്തിലെ സോഡിയം (ഹൈപ്പോനട്രീമിയ), അക്യൂട്ട് കിഡ്നി പരാജയം (ഹെപ്പറ്റോറനൽ സിൻഡ്രോം), അസൈറ്റുകളുടെ ദ്രുതഗതിയിലുള്ള തിരിച്ചുവരവ്, ഉയർന്ന മരണനിരക്ക് എന്നിവയ്ക്ക് കാരണമാകുന്നു. നീക്കം ചെയ്യുന്ന ഓരോ ലിറ്റർ ദ്രാവകത്തിനും 25% IV ആൽബുമിൻ 6 മുതൽ 8 ഗ്രാം വരെ നൽകുന്നത് പിപിസിഡിയെ പൂർണ്ണമായും തടയുന്നു.

ഉറവിടങ്ങളും ഔദ്യോഗിക മാർഗനിർദേശങ്ങളും

  • അമേരിക്കൻ അസോസിയേഷൻ ഫോർ ദി സ്റ്റഡി ഓഫ് ലിവർ ഡിസീസസ് (AASLD 2021 പ്രാക്ടീസ് ഗൈഡൻസ്, ബിഗിൻസ് എസ്ഡബ്ല്യു, ആഞ്ചലി പി, ഗാർസിയ-ത്സാവോ ജി തുടങ്ങിയവർ., ഹെപ്പറ്റോളജി): രോഗനിർണ്ണയം, വിലയിരുത്തൽ, കൂടാതെ അസ്സൈറ്റുകൾ, പോസ്‌റ്റേനിയസ് ബാക്റ്റീരിയൽ പെറിറ്റോണൈറ്റിസ്, പോസ്‌റ്റേനിയസ് ബാക്റ്റീരിയൽ പെറിറ്റോണൈറ്റിസ്, പോസ്‌റ്റേനിയസ് ബാക്‌ടീരിയൽ പെറിറ്റോണൈറ്റിസ് എന്നിവയുടെ മാനേജ്‌മെൻ്റ് ഹെപ്പറ്റോറനൽ സിൻഡ്രോം.
  • ന്യൂ ഇംഗ്ലണ്ട് ജേണൽ ഓഫ് മെഡിസിൻ (സോർട്ട് ലാൻഡ്‌മാർക്ക് ട്രയൽ, സോർട്ട് പി, നവാസ എം, അറോയോ വി എറ്റ്., NEJM 1999): സിറോസിസ്, സ്പോണ്ടേനിയസ് ബാക്ടീരിയൽ ബാക്ടീരിയൽ രോഗികളിൽ വൃക്കസംബന്ധമായ തകരാറിലും മരണത്തിലും ഇൻട്രാവീനസ് ആൽബുമിൻ പ്രഭാവം.
  • യൂറോപ്യൻ അസോസിയേഷൻ ഫോർ ദ സ്റ്റഡി ഓഫ് ദി ലിവർ (EASL): ഡീകംപൻസേറ്റഡ് സിറോസിസ് ഉള്ള രോഗികളുടെ മാനേജ്മെൻ്റിനുള്ള EASL ക്ലിനിക്കൽ പ്രാക്ടീസ് മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ (ജേണൽ ഓഫ് ഹെപ്പറ്റോളജി).
  • ബ്രിട്ടീഷ് സൊസൈറ്റി ഓഫ് ഗ്യാസ്ട്രോഎൻറോളജി (BSG), BASL (ഐതൽ GP et al., Gut): സിറോസിസിലെ അസൈറ്റുകളുടെ മാനേജ്മെൻ്റിനെക്കുറിച്ചുള്ള മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ, BSG ഡീകംപൻസേറ്റഡ് സിറോസിസ് 6-മണിക്കൂർ കെയർ ബണ്ടിൽ.
  • Runyon's Ascitic ഫ്ലൂയിഡ് മാനദണ്ഡം (Runyon BA, ഹെപ്പറ്റോളജി): അസ്സിറ്റിക് ഫ്ലൂയിഡ് പ്രോട്ടീൻ, ഗ്ലൂക്കോസ്, എൽഡിഎച്ച് എന്നിവ ഉപയോഗിച്ച് സെക്കൻഡറി ബാക്ടീരിയൽ പെരിടോണിറ്റിസിൽ നിന്ന് (സുഷിരങ്ങളുള്ള വിസ്കസ്) സ്വതസിദ്ധമായ ബാക്ടീരിയ പെരിടോണിറ്റിസിൻ്റെ വ്യത്യാസം.

ഒരു സാക്ഷ്യപ്പെടുത്തിയ പ്രഥമശുശ്രൂഷ കോഴ്സ് എടുത്ത് പ്രൊഫഷണലുകളെ സമീപിക്കുക

ഈ ഗൈഡ് എമർജൻസി റെക്കഗ്നിഷനും ഹോസ്പിറ്റൽ ട്രയേജ് വിദ്യാഭ്യാസവും നൽകുന്നു കൂടാതെ പ്രൊഫഷണൽ ഹെപ്പറ്റോളജി, ഗ്യാസ്ട്രോഎൻട്രോളജി, ഇൻ്റർവെൻഷണൽ റേഡിയോളജി അല്ലെങ്കിൽ എമർജൻസി മെഡിക്കൽ കെയർ എന്നിവ മാറ്റിസ്ഥാപിക്കുന്നില്ല. സെപ്സിസ്, ഷോക്ക്, മാറിയ മാനസിക നില എന്നിവ തിരിച്ചറിയുന്നതിനും അടിസ്ഥാന ലൈഫ് സപ്പോർട്ട് ചെയ്യുന്നതിനും പ്രായോഗിക കഴിവുകൾ വളർത്തിയെടുക്കാൻ, റെഡ് ക്രോസ്, സെൻ്റ് ജോൺ ആംബുലൻസ് അല്ലെങ്കിൽ ഒരു പ്രാദേശിക ദാതാവ് മുഖേന ഒരു സാക്ഷ്യപ്പെടുത്തിയ പ്രഥമശുശ്രൂഷ കോഴ്‌സ് എടുക്കുക.

ബന്ധപ്പെട്ട ഗൈഡുകൾ