Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) and Large-Volume Paracentesis Circulatory Dysfunction (PPCD): Fever or Confusion in Ascites, Ascitic Fluid PMN >= 250/mm3, and Mandatory IV Albumin Replacement¶

Спонтани бактеријски перитонитис (СБП) и Циркулаторна дисфункција након парацентезе (ППЦД) су две по живот опасне абдоминалне и хемодинамске хитне ситуације које се јављају код пацијената са декомпензованом цирозом јетре и порталном хипертензивним асцитесом или код одраслих** са тешким** синдромом** (као и код деце). - Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) is an acute bacterial infection of previously sterile ascitic fluid occurring in the complete absence of any intra-abdominal surgical source (such as a perforated appendix, perforated ulcer, or diverticular abscess). In decompensated cirrhosis, portal hypertension causes intestinal mucosal edema, impaired gut tight-junction permeability, intestinal bacterial overgrowth, and deficient ascitic fluid complement/opsonic activity (especially when ascitic fluid total protein is \(< 1.0\text{ to }1.5\text{ g/dL}\)). Enteric Gram-negative bacilli (Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae) and Gram-positive cocci (Streptococcus pneumoniae and Enterococcus) translocate directly across the intact bowel wall into mesenteric lymph nodes and seed the peritoneal fluid bath. Unlike surgical peritonitis (which causes a rigid, board-like surgical abdomen), a cushioned 5-to-10-liter bath of ascitic fluid separates the visceral and parietal peritoneum, so 30 to 50 percent of patients with lethal SBP have ZERO abdominal pain, ZERO rebound tenderness, and ZERO fever, presenting instead with new-onset Hepatic Encephalopathy (confusion/asterixis), unexplained Acute Kidney Injury (Hepatorenal Syndrome Type 1 / HRS-AKI), worsening jaundice, ileus, or septic shock. Every hour of delay before performing a Diagnostic Paracentesis and administering Intravenous Third-Generation Cephalosporin (Ceftriaxone \(2\text{ g}\) IV) increases in-hospital mortality by 3.3 percent per hour. Critically, antibiotic therapy alone is not enough: bacterial endotoxins trigger a massive surge in peritoneal nitric oxide (NO) and splanchnic arterial vasodilation that starves the kidneys of blood flow, causing fatal Hepatorenal Syndrome unless the patient simultaneously receives Intravenous \(25\%\) Human Albumin (\(1.5\text{ g/kg}\) on Day 1, and \(1.0\text{ g/kg}\) on Day 3, the Sort Landmark Protocol), which slashes mortality by nearly 70 percent. - Циркулаторна дисфункција после парацентезе (ППЦД) је јатрогени хемодинамски колапс који се покреће када клиничар изврши парацентезу великог обима (ЛВП, дренирање \(> 5\тект{ литара}\) напетог асцитеса у једној сесији) испадање у 25% у албуму$ (\(6\тект{ до }8\тект{ грама}\) албумина за сваки литар уклоњеног асцитеса)**. Брза декомпресија абдомена смањује интраабдоминални притисак и изазива рефлексну спланхничку артеријску вазодилатацију, смањење ефективног волумена артеријске крви, повећање нивоа ренина и алдостерона у плазми 2 до 6 дана касније, и преципитацију брзе поновне акумулације, напетог дифузног поремећаја хемороида Синдром (АКИ), хепатична енцефалопатија и смрт.

Ако неки пацијент са цирозом и асцитесом развије температуру, бол у стомаку, нову конфузију/поспаност, смањено излучивање урина или кратак дах због напетог натеченог стомака, позовите локалног бројеви за хитне случајеве одмах. Такође прегледајте наше водиче за браћу и сестре хепатична енцефалопатија степена 3 и 4 кома јетре, астериксис и лактулозни клистир, руптура варикозитета једњака, крварење од цирозе и хепатична енцефалопатија, и упала слепог црева, руптура слепог црева, перитонитис и бол у десном доњем квадранту.

Уради ово сада¶

1. Извршите ултразвучну дијагностичку парацентезу поред кревета у року од 6 сати (идеално у року од 1 до 2 сата) на СВАКОМ пацијенту са цирозом и асцитесом који је примљен у болницу, чак и ако нема бол у стомаку и нулту температуру. Позовите 911 у Сједињеним Државама, 9 и 12 у Сједињеним Државама, 9 Европска унија, 000 у Аустралији, или консултујте наш глобални именик бројеви за хитне случајеве. До 15 до 30 процената свих хоспитализованих пацијената са цирозом са асцитесом има активан СБП по пријему, који се често манифестује само суптилном конфузијом (хепатична енцефалопатија) или порастом серумског креатинина.
2. НИКАД не одлажите дијагностичку парацентезу да бисте дали свеже замрзнуту плазму (ФФП) или тромбоците за повишен ИНР или низак број тромбоцита.
3. Универзална болничка грешка је одлагање дијагностичке асцитичне славине на 6 до 12 сати ради трансфузије ФФП-а јер пацијент са цирозом има \(\тект{ИНР}\) \(2,2\) или тромбоците \(45,000/\тект{\му Л}\).
4. Смернице ААСЛД, ЕАСЛ и БСГ недвосмислено наводе: Циротична коагулопатија је поново уравнотежена; Ризик од значајног крварења из дијагностичке парацентезе вођене ултразвуком је мањи од \(0,2\%\), а ни повишени ИНР ни тромбоцитопенија нису контраиндикација за парацентезу (једина искључења су клинички евидентна фибринолиза или дисеминована интраваскуларна коагулација). Користите ултразвук уз кревет са колор доплером да бисте циљали леви доњи квадрант (где је трбушни зид тањи и цекум је избегнут) и останите најмање \(5\тект{ цм}\) бочно од средње линије да бисте избегли доњу епигастричну артерију.
5. Израчунајте апсолутни број полиморфонуклеарних леукоцита (ПМН/неутрофила) и инокулирајте \(10\тект{ мЛ}\) асцитичне течности директно у боце за аеробну и анаеробну културу крви поред кревета:
6. The Diagnostic Threshold for SBP: An ascitic fluid Absolute PMN (Neutrophil) Count \(\ge 250\text{ cells/mm}3\) (\(0.25 \times 109\text{/L}\)) confirms Spontaneous Bacterial Peritonitis and mandates immediate empiric intravenous antibiotics + IV albumin without waiting 48 hours for culture results.
7. Bloody Tap Correction Formula: If a traumatic tap introduces red blood cells (\(\text{RBCs}\)) into the fluid, subtract \(1\text{ PMN}\) for every \(250\text{ RBCs/mm}3\) to get the true corrected PMN count.
8. Why Bedside Blood Culture Bottles Are Mandatory: Sending ascitic fluid to the lab in a plain sterile syringe or cup yields positive cultures in less than \(40\%\) of SBP cases (because SBP has a very low bacterial colony count of \(\approx 1\text{ organism/mL}\)). Inoculating \(10\text{ mL}\) of ascitic fluid directly into aerobic and anaerobic blood culture bottles at the bedside boosts culture sensitivity above \(80\%\).
9. Administer Empiric Intravenous Antibiotics Immediately After the Tap:
10. Community-Acquired SBP (No Septic Shock, No Recent Beta-Lactam Exposure): Administer Intravenous Ceftriaxone \(2\text{ grams}\) IV every 24 hours (or IV Cefotaxime \(2\text{ grams}\) every 8 hours) for 5 to 7 days.
11. Nosocomial / Healthcare-Associated SBP, Septic Shock, or Recent Hospitalization: Because 30 to 40 percent of hospital-acquired SBP is caused by Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) Gram-negatives or Enterococcus / MRSA, start broad-spectrum Intravenous Meropenem (\(1\text{ g}\) IV every 8 hours) or Piperacillin-Tazobactam (\(4.5\text{ g}\) IV every 6 to 8 hours) PLUS Vancomycin or Daptomycin (or Tigecycline in VRE/MDRO areas).
12. Administer Mandatory Intravenous \(25\%\) Human Albumin Using the Sort Protocol (\(1.5\text{ g/kg}\) on Day 1 + \(1.0\text{ g/kg}\) on Day 3) and HOLD All Beta-Blockers, Diuretics, and NSAIDs.
13. In the landmark Sort et al. (NEJM 1999) trial, adding Intravenous \(25\%\) Human Albumin, \(1.5\text{ grams/kg}\) of body weight within 6 hours of SBP diagnosis on Day 1 (maximum \(100\text{ g}\)), followed by \(1.0\text{ gram/kg}\) on Day 3 (maximum \(100\text{ g}\)), slashed the rate of Hepatorenal Syndrome from \(30\%\) down to \(10\%\) and reduced in-hospital mortality from \(29\%\) down to \(10\%\). (Especially critical if baseline Serum Creatinine \(> 1.0\text{ mg/dL}\) [\(88\text{ \mu mol/L}\)], BUN \(> 30\text{ mg/dL}\), or Total Bilirubin \(> 4.0\text{ mg/dL}\) [\(68\text{ \mu mol/L}\)]).
14. Immediately HOLD Non-Selective Beta-Blockers (Propranolol, Nadolol, Carvedilol), Diuretics (Furosemide, Spironolactone), ACE Inhibitors/ARBs, and Aminoglycosides during active SBP: beta-blockers blunting cardiac output during SBP splanchnic vasodilation markedly increase the risk of Hepatorenal Syndrome and death.
15. Prevent Post-Paracentesis Circulatory Dysfunction (PPCD) During Any Large-Volume Paracentesis (\(> 5\text{ Liters}\) Removed): Infuse \(6\text{ to }8\text{ Grams}\) of \(25\%\) IV Albumin per Liter Removed.
16. Never perform a Large-Volume Paracentesis (LVP \(> 5\text{ L}\)) during active Spontaneous Bacterial Peritonitis (draining large volumes during active SBP accelerates acute kidney injury; perform only a small diagnostic tap [\(30\text{ to }50\text{ mL}\)] until SBP is treated, unless tense ascites is causing immediate respiratory failure).
17. Whenever performing an elective or urgent Large-Volume Paracentesis (\(> 5\text{ L}\) removed in sterile ascites), infuse \(6\text{ to }8\text{ grams}\) of \(25\%\) Intravenous Human Albumin for every liter of ascites removed (for example, if \(8\text{ liters}\) are drained, infuse \(48\text{ to }64\text{ grams}\) [\(200\text{ to }250\text{ mL}\) of \(25\%\) Albumin] IV during or immediately after the procedure).

Decision tree: diagnostic paracentesis, SBP vs. Secondary Peritonitis triage, and PPCD prevention¶

flowchart TD
    A["Patient with Cirrhosis and Ascites Presents to Hospital with ANY Decompensation: Fever/Hypothermia, Abdominal Pain, New Hepatic Encephalopathy (Confusion/Asterixis), Rising Creatinine (AKI), GI Bleeding, Leukocytosis, OR Tense Ascites Causing Dyspnea"] --> B["Step 1: Perform Ultrasound-Guided Bedside Diagnostic Paracentesis Within < 6 Hours (Left Lower Quadrant, Avoid Inferior Epigastric Artery; DO NOT Delay for INR or Low Platelets)"]
    B --> C["Step 2: Send Ascitic Fluid STAT for: 1. Cell Count & Differential (Absolute PMN Count); 2. Total Protein & Albumin (Calculate SAAG: Serum Albumin minus Ascites Albumin >= 1.1 g/dL Confirms Portal Hypertension); 3. Glucose, LDH, Gram Stain; 4. Inoculate 10 mL Directly into Aerobic & Anaerobic Blood Culture Bottles at Bedside"]
    C --> D{"Evaluate Ascitic Fluid Absolute Neutrophil (PMN) Count (Subtract 1 PMN per 250 RBCs if Bloody)"}
    D -->|Corrected Ascitic PMN >= 250 cells/mm3| E{"Check Runyon's Criteria for Secondary Surgical Peritonitis: Does Fluid Have >= 2 of 3: 1. Protein > 1.0 g/dL; 2. Glucose < 50 mg/dL; 3. LDH > Serum ULN (or Polymicrobial Gram Stain)?"}
    E -->|YES: Runyon's Criteria Positive| F["SUSPECTED SECONDARY BACTERIAL PERITONITIS (Perforated Ulcer, Appendix, or Diverticulum): Order STAT Abdominal/Pelvic CT + Add Anaerobic Coverage (IV Piperacillin-Tazobactam or Ceftriaxone + Metronidazole) + Emergent Surgical Consultation"]
    E -->|NO: Classic Low-Protein Monomicrobial Ascites| G["CONFIRMED SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP): DO NOT Perform Large-Volume Paracentesis During Active SBP"]
    G --> H["DEFINITIVE SBP RESCUE BUNDLE: 1. Immediate IV Antibiotics: Ceftriaxone 2 g IV q24h (or Meropenem/Pip-Tazo + Vancomycin if Nosocomial/Septic Shock); 2. Mandatory IV 25% Human Albumin (Sort Protocol): 1.5 g/kg Day 1 (within 6h) + 1.0 g/kg Day 3; 3. HOLD All Beta-Blockers (Propranolol/Carvedilol), Diuretics, and NSAIDs; 4. Start Secondary Prophylaxis Before Discharge"]
    D -->|Corrected Ascitic PMN < 250 cells/mm3 (Sterile Ascites on Initial Count)| I{"Check Clinical Status & Subsequent 48-Hour Blood Culture Bottle Result"}
    I -->|Culture Turns Positive at 24-48h ("Мономикробни неутроцитни бактерасцити")| J["Ако је симптоматично (грозница, бол, енцефалопатија, АКИ): лечите идентично као пуни СБП; Ако је потпуно асимптоматска: Одмах поновите дијагностичку парацентезу"]
    I -->|Patient Has Tense Sterile Ascites Causing Respiratory Distress / Severe Discomfort Requiring Large-Volume Paracentesis (LVP > 5 Liters)| K["ПАРАЦЕНТЕЗА ВЕЛИКОГ ВОЛУМЕ (ЛВП) + ПРОТОКОЛ ЗА ПРЕВЕНЦИЈУ ППЦД: Испразните асците до сувоће у једној сесији И улијте 6 до 8 грама 25% ИВ хуманог албумина за СВАКИ уклоњени литар (нпр. 50-64 г албумина за 8 Л уклоњених)"]

Патофизиологија: бактеријска транслокација, спланхничка вазодилатација азот оксида и зашто СБП и парацентеза великог волумена изазивају хепаторенални синдром¶

1. Зашто се циротична асцитична течност инфицира без перфорираног органа¶

Код узнапредовале цирозе, синусоидна портална хипертензија доводи течност сиромашну протеинима преко јетрених синусоида и спланхничких капилара у перитонеалну шупљину (Градијент серум-асцитес албумина [СААГ] \(\ге 1.1\тект{ г/дЛ}\) са Асцитиц г/дЛ}\(** са **Асцитиц г/дЛ}\) са **Асцитиц г1. Три дефекта се спајају да би запалили спонтани бактеријски перитонитис: 1. Претерани раст цревних бактерија и дисбиоза: Оштећена покретљивост танког црева и смањено лучење жучне киселине омогућавају грам-негативним Ентеробацтериацеае (Е. цоли, Клебсиелла) да прерасту у танком цреву (што се додатно погоршава хроничном употребом Протон Пумп Инхи [ППИ]). 2. Gut Barrier Failure & Bacterial Translocation: Portal venous congestion causes subepithelial edema of the intestinal wall and widens intercellular tight junctions, allowing viable bacteria to cross into mesenteric lymph nodes, thoracic duct lymph, and the bloodstream. 3. Deficient Ascitic Fluid Opsonic Activity: Because cirrhotic ascitic fluid has very low total protein (\(< 1.0\text{ to }1.5\text{ g/dL}\)), it lacks Complement C3 and immunoglobulins required to opsonize and kill translocated bacteria. A single bacterium entering the 8-liter fluid bath multiplies unchecked into Spontaneous Bacterial Peritonitis.

HOW SBP & UNPROTECTED LARGE-VOLUME PARACENTESIS CAUSE HEPATORENAL SYNDROME
==========================================================================
 [PATHWAY 1: SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS]   [PATHWAY 2: LARGE-VOLUME PARACENTESIS]
 Gram-Negative Endotoxin (LPS) + Cytokines        Draining > 5 Liters of Tense Ascites
 (TNF-alpha, IL-6) flood the peritoneum.          without IV Albumin abruptly drops
                    \                             intra-abdominal pressure.
                     \                                   /
                      v                                 v
      [MASSIVE SPLANCHNIC ARTERIAL VASODILATION (Nitric Oxide Surge)]
      Blood pools inside dilated mesenteric/splanchnic arteries;
      Systemic Vascular Resistance (SVR) and Mean Arterial Pressure (MAP) drop.
                                       |
                                       v
      [EFFECTIVE ARTERIAL HYPOVOLEMIA & BARORECEPTOR ACTIVATION]
      Extreme activation of:
      1. Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)
      2. Sympathetic Nervous System (Norepinephrine)
      3. Non-Osmotic Antidiuretic Hormone (ADH / Vasopressin)
                                       |
         +-----------------------------+-----------------------------+
         |                                                           |
         v                                                           v
 [INTENSE RENAL ARTERIOLAR VASOCONSTRICTION]         [FREE-WATER & SODIUM RETENTION]
 Renal cortical blood flow & GFR collapse            Dilutional Hyponatremia (Na+ < 125)
 --> HEPATORENAL SYNDROME (HRS-AKI)                  + Rapid Re-Accumulation of Ascites
     & Multi-Organ Failure / Death.                    (PPCD).
==========================================================================
 *HOW IV 25% HUMAN ALBUMIN SAVES LIFE IN BOTH EMERGENCIES:*
 1. Oncotic Volume Expansion: Pulls interstitial fluid into the central arterial
    tree, restoring Effective Arterial Blood Volume and shutting off Renin/ADH.
 2. Non-Oncotic Scavenging: Albumin binds bacterial Endotoxin (LPS), Nitric Oxide,
    Prostaglandin E2, and reactive oxygen species, reversing endothelial shock.
==========================================================================

Потпуна дијагностичка класификација инфекција асцитичне течности: СБП наспрам културолошки негативних неутроцитних асцитеса наспрам бактерасцита наспрам секундарног перитонитиса¶

Every ascitic fluid tap must be classified into one of five distinct entities based on the Corrected Absolute PMN Count (\(\text{Total WBC} \times \%\text{Neutrophils}\)), Bedside Blood-Culture Bottle Result, and Runyon's Biochemistry:

Корак по корак болнички протокол за извођење парацентезе вођене ултразвуком, лечење СБП и превенцију ППЦД¶

Корак 1: Безбедна техника вођена ултразвуком (леви доњи квадрант и метода "З-трацк")¶

1. Зашто је леви доњи квадрант (ЛЛК) пожељнији у односу на десни доњи квадрант:
2. Трбушни зид у Левом доњем квадранту (\(2\тект{ фингербреадтхс}\) [\(3\тект{ цм}\)] цефалада и \(2\тект{ фингербреадтхс}\) медијално од предње горње илијачне кичме [АСИС]) је тањи и има дубљи базен асцитичне течности и избегава се десна средња линија**, избегавајте десну средњу линију** Квадрант (који је често проширен гасовима од терапије лактулозом), као и хепатомегалија десног горњег квадранта.
3. Обавезни ултразвук уз кревет + колор доплер провера:
4. Идентификујте најдубљи џеп слободно плутајуће анехогене течности без цревних петљи или оментума.
5. Користите Доплер у боји да бисте лоцирали и избегли Доњу епигастричну артерију (која иде вертикално унутар овојнице ректуса \(4\тект{ до }8\тект{ цм}\) бочно од пупка) и све проширене капут медузе / портосистемске колатералне вене на трбушном зиду.
6. Техника уметања игле „З-Трацк“ (спречава цурење асцитичне течности након додира):
7. Након стерилног препарата хлорхексидина и \(1\%\) лидокаина доле до перитонеума, повуците кожу \(2\тект{ центиметерс}\) каудално (надоле) недоминантном руком док померате иглу за парацентезу окомито на трбушни зид, аспирирајући непрекидно док перитонеални прстен не уђе у перитонеални прстен. Када се игла извуче на крају славине, кожа клизи назад у првобитни положај, стварајући офсет "З-трацк" заптивку тако да асцитична течност не цури на кревет. (Ако се икада појави упорно асцитично цурење након парацентезе, ставите стерилну кесу за стому преко места да бисте квантификовали губитке или затворите отвор на кожи једним шавом величине осам или лепком за ткиво док пацијент лежи на супротној страни).

Корак 2: Комплетан пакет болничког лечења СБП-а (антибиотици, албумин, задржавање лекова и 48-часовна провера додира)¶

Step 3: Performing Large-Volume Paracentesis (LVP) Safely and Preventing Post-Paracentesis Circulatory Dysfunction (PPCD)¶

When a patient has sterile tense ascites (\(\text{PMN} < 250/\text{mm}3\)) causing diaphragmatic splinting, dyspnea, or early satiety: 1. Можете ли исушити сву течност у једној сесији („Тотална парацентеза до сувоће“)? - Да, под условом да се интравенски албумин од 25\(\%\) даје истовремено. Савремена рандомизована испитивања (Гинес, Тито ет ал.) доказују да је дренажа 8, 10 или 15 литара стерилног асцитеса потпуно до сувог у једној сесији од 1 до 2 сата, и да узрокује безбедније, брже понављање малог локалног композита** АКО и САМО АКО замените интраваскуларни онкотски притисак са \(25\%\) интравенским хуманим албумином. 2. Exact Albumin Replacement Rules by Volume Removed (AASLD / EASL): - Volume Removed \(< 4\text{ to }5\text{ Liters}\): Risk of PPCD is low; intravenous albumin is not strictly required unless the patient has concomitant Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) or Acute Kidney Injury. - Volume Removed \(\ge 5\text{ Liters}\) (Large-Volume Paracentesis): Administer \(6\text{ to }8\text{ grams}\) of \(25\%\) Intravenous Human Albumin for EVERY liter of ascitic fluid removed (calculated on the entire volume removed, or every liter above \(5\text{ L}\) per local institutional protocol; AASLD and EASL recommend \(6\text{ to }8\text{ g}\) per liter of total fluid removed when \(> 5\text{ L}\) is drained). - Practical Example: For a \(10\text{-liter}\) Large-Volume Paracentesis, administer \(60\text{ to }80\text{ grams}\) of \(25\%\) Human Albumin (for example, three \(100\text{-mL}\) vials of \(25\%\) Albumin [\(25\text{ g/vial} = 75\text{ g}\) total]), infusing \(50\%\) during the drainage and \(50\%\) over the 1 to 2 hours immediately after removing the catheter.

Регионални бројеви за хитне случајеве и клиничке смернице¶

• United States and Canada: Dial 911 for any patient with cirrhosis and ascites who develops fever, abdominal pain, confusion, gastrointestinal bleeding, or severe shortness of breath. Management follows the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) 2021 Practice Guidance on the Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis, and Hepatorenal Syndrome (Biggins SW et al., Hepatology).
• United Kingdom: Dial 999 or attend an NHS Emergency Department. Clinicians follow the British Society of Gastroenterology (BSG) and BASL Guidelines on the Management of Ascites in Cirrhosis (Aithal GP et al., Gut) and the BSG Decompensated Cirrhosis Care Bundle (mandatory diagnostic ascitic tap within 6 hours of admission, immediate antibiotics + albumin, and \(8\text{ g}\) albumin per liter in LVP \(> 5\text{ L}\)).
• European Union: Dial 112. Clinicians follow the European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients with Decompensated Cirrhosis (Journal of Hepatology).
• Australia and New Zealand: Dial 000 in Australia or 111 in New Zealand and follow Gastroenterological Society of Australia (GESA) cirrhosis and SBP management guidelines.

Често постављана питања¶

Why do up to half of all patients with life-threatening Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) have zero stomach pain and zero fever?¶

Код особе без болести јетре, абдоминална инфекција (попут пуцања слепог црева) узрокује да се упаљено црево трља директно о облогу спољашњег трбушног зида (паријетални перитонеум) која је осетљива на бол, изазивајући мучан бол и ригидни стомак налик на даску кад год лекар притисне. Код пацијената са цирозом и асцитесом, 5 до 15 литара течности делује као течни јастук који физички одваја унутрашње органе од спољашњег трбушног зида, спречава трење перитонеа и маскира бол у стомаку и повратну осетљивост. У исто време, пацијенти са цирозом имају ослабљен имунолошки одговор на цитокине и ниску почетну телесну температуру, тако да често не могу да добију грозницу. Уместо бола или грознице, њихов први знак СБП-а често је изненадна конфузија (хепатична енцефалопатија), низак крвни притисак или отказивање бубрега, због чега лекари морају да изврше ударце иглом по стомаку сваког пацијента са цирозом који је примљен у болницу.

Зашто је опасна грешка чекати на трансфузију свеже замрзнуте плазме (ФФП) или тромбоцита пре него што урадите дијагностичку парацентезу?¶

Пацијенти са узнапредовалом цирозом скоро увек имају абнормални тест згрушавања крви (повишени ИНР од 1,8 до 2,5) и низак број тромбоцита (40.000 до 70.000) јер њихова јетра ствара мање фактора згрушавања, а њихова увећана слезина задржава тромбоците. Међутим, савремена хематологија доказује да пацијенти са цирозом такође праве мање природних разређивача крви (протеин Ц и антитромбин), тако да је њихово згрушавање крви заправо „избалансирано“. Студије хиљада парацентеза вођених ултразвуком доказују да је ризик од крварења мањи од 1 на 500, без обзира на ИНР или број тромбоцита, док одлагање дијагностичке пипете и антибиотика за само 6 сати да би се одмрзнула и трансфузирала непотребна плазма повећава смртност од СБП септичког шока за скоро 20 процената.

Како интравенски албумин спашава животе код СБП-а када Цефтриаксон већ убија бактерије?¶

Чак и када интравенски цефтриаксон брзо убије бактерије Е. цоли или Клебсиелла у асцитичној течности, умируће бактерије ослобађају ендотоксин (липополисахарид) који изазива масивни налет азотног оксида у крвним судовима црева. Тај азот-оксид изазива ширење свих крвних судова у абдомену, скупљајући крв у цревима и ометајући проток крви у бубрезима, што изазива фатални хепаторенални синдром (акутна бубрежна инсуфицијенција) код 30 одсто пацијената. Инфузија концентрованог 25% хуманог албумина на дан 1 (1,5 г/кг) и дан 3 (1,0 г/кг) чини две ствари које спашавају животе које не могу да учине интравенске течности слане воде: његов снажан онкотски притисак држи течност унутар централних артерија да би бубреге одржавао перфузијом, а молекул протеина албумина се директно везује и неутралише ендотфламоксид, нитрични оксид у бактеријама. цитокини, смањујући стопу смртности за две трећине.

Шта се дешава ако лекар испусти 8 литара течности из натеченог стомака (парацентеза великог волумена) без давања ИВ албумина?¶

Када лекар испразни више од 5 литара напете асцитичне течности у једној сесији без давања интравенозно 25% албумина, изненадни пад притиска у абдомену доводи до брзог ширења артерија које хране црева. Током наредна 24 до 72 сата, течност јури из крвотока назад у стомак да би поново напунила простор, узрокујући колапс ефективног волумена артеријске крви пацијента, стање које се зове постпарацентезна циркулаторна дисфункција (ППЦД). Бубрези реагују ослобађањем масивних таласа ренина, алдостерона и антидиуретичког хормона (АДХ), што доводи до озбиљног ниског нивоа натријума у ​​крви (хипонатремија), акутног затајења бубрега (хепаторенални синдром), брзог повратка асцитеса и већег морталитета. Инфузијом 6 до 8 грама 25% ИВ албумина за сваки литар уклоњене течности у потпуности спречава ППЦД.

Извори и званична упутства¶

• Америчка асоцијација за проучавање болести јетре (ААСЛД 2021 Працтице Гуиданце, Биггинс СВ, Ангели П, Гарциа-Тсао Г ет ал., Хепатологија): Дијагностика, процена и управљање асцитеса, спонтане бактеријске перитонизне дисфункције, циркулапараторног циркулара и хепатологије Синдром.
• Нев Енгланд Јоурнал оф Медицине (Сорт Ландмарк Триал, Сорт П, Наваса М, Арроио В ет ал., НЕЈМ 1999): Утицај интравенозног албумина на оштећење бубрега и морталитет код пацијената са цирозом и спонтаним бактеријским перитонитисом.
• Европско удружење за проучавање јетре (ЕАСЛ): ЕАСЛ клиничке смернице за лечење пацијената са декомпензованом цирозом (Јоурнал оф Хепатологи).
• Британско друштво за гастроентерологију (БСГ) и БАСЛ (Аитхал ГП ет ал., Гут): Смернице за лечење асцитеса код цирозе и 6-часовни пакет за негу декомпензоване цирозе БСГ.
• Рунион-ови критеријуми асцитне течности (Рунион БА, Хепатологија): Диференцијација спонтаног бактеријског перитонитиса од секундарног бактеријског перитонитиса (перфорирани викус) коришћењем протеина асцитичне течности, глукозе и ЛДХ.

Повезани водичи¶

• Хепатична енцефалопатија (кома јетре 3 и 4 степена), астериксис и лактулозни клистир
• руптура варикозитета једњака, крварење од цирозе и хепатична енцефалопатија
• Нефротски синдром, периорбитална јутарња надутост ока, пенасти протеински урин и СБП код деце
• Апендицитис, руптура слепог црева, перитонитис и бол у десном доњем квадранту
• Бројеви за хитне случајеве по земљама