Спинални епидурални хематом и апсцес наспрам пост-епидуралне главобоље: Црвене заставице болова у леђима и парализе¶

Након епидуралног порођаја, спиналне анестезије, дијагностичке лумбалне пункције (кичмене пункције) или епидуралне ињекције стероида, пацијенти обично доживљавају благу локализовану бол на месту игле или класичну главобољу након дуралне пункције (главобоља кичменог стуба „мокрим додиром“) узроковану спорим цурењем цереброспиналне течности (цереброспинал течност) када седи или стоји и потпуно нестаје у року од 15 минута након што лежи равно. Међутим, два катастрофална неурохируршка хитна случаја могу погодити епидурални простор кичме након захвата на кичми (или спонтано код пацијената који узимају разређиваче крви или пате од бактеријске инфекције у крвотоку): (1) епидурални хематом кичме (СЕХ), где руптура епидуралне вене и кичмена мождина крваре у року од неколико сати. (2) Спинални епидурални апсцес (СЕА), где се џеп бактеријског гноја (Стапхилоцоццус ауреус) шири унутар кичме током дана. Пошто је људски кичмени канал непопустљива коштана цев са нула простора за експанзију, угрушак који се шири или апсцес гуши доток крви у кичмену мождину и изазива неповратну параплегију или квадриплегију осим ако неурохирурзи не изврше хитну **декомпресивну ламинектомију од 1 до 2 у року од 8 до **. Ако неко ко је недавно имао епидуралну, спиналну тапку, убризгавање у леђа, дозу разређивача крви или недавну инфекцију развије озбиљан бол у леђима, бол од струјног удара који пуца низ ноге или око ребара, утрнулост у препонама/задњици (анестезија у седлу), отежано мокрење или тешке/слабе ноге, позовите локалног бројеви за хитне случајеве одмах. Док чекате хитну помоћ, прегледајте повезане водиче на синдром цауда екуина и акутна компресија кичмене мождине, субарахноидно крварење и грмљавина главобоља, и акутна ретенција урина и немогућност мокрења.

Пошто медицинске сестре и породице које се опорављају од порођаја често греше у раној компресији кичмене мождине након епидуралног порођаја са „нормалном дуготрајном укоченошћу од епидуралног лека“ или „болом карличног дна после порођаја“, ваша два најважнија безбедносна правила су Правило опоравка епидуралног мотора од 4 до 6 сати и седми које немају пуну снагу ногу након 4 сата** епидурални катетер је искључен или уклоњен, или чија се утрнулост ногу врати након што се смањи, потребна је хитна МР кичме) и Тест 15-минутне главобоље у равном лежу (главобоља која НЕ постаје драматично боља када лежи потпуно равно НИЈЕ једноставна спинална главобоља, а субцебрална главобоља се мора проценити за бол хематом или менингитис).

Уради ово сада¶

1. Одмах позовите локални број за хитне случајеве ако бол у леђима или врату прати слабост ногу, утрнулост ногу, утрнулост препона/ задњице или немогућност мокрења. Позовите 911 у Сједињеним Државама и Канади, 112 широм Европске уније, 999 у Уједињеном Краљевству, 000 у Аустралији или проверите нашу листу у Аустралији, бројеви за хитне случајеве. Јасно наведите: "Сумња на акутни епидурални хематом кичме или епидурални апсцес кичме: јак бол у леђима са новом слабошћу ногу / утрнулост / задржавање мокраће након епидуралне / кичмене капи / на разређивачима крви. Захтева хитну магнетну резонанцу кичме и неурохирургију."
2. Извршите 15-минутни тест равног лежања да бисте разликовали главобољу након дуралне пункције од интракранијалне или кичмене катастрофе. Ако је примарни симптом јака главобоља након епидуралне или лумбалне пункције, нека пацијент лежи 100 посто равно на леђима ** 15 минута до без јастука: 0 минута
3. Класична бенигна главобоља након дуралне пункције („Влажна тапкања“): Фронто-окципитална главобоља и укоченост врата се побољшавају за 80 до 100 процената у року од 15 до 30 минута равног лежања и враћају се у року од 15 минута након седења или устајања.
4. ЦРВЕНА ЗАСТАВА (Интракранијални субдурални хематом, церебрална венска тромбоза, менингитис или прееклампсија): Главобоља остаје пулсирајућа и јака чак и када лежи потпуно равно, пробудила је пацијента из сна, ударила је као грмљавину од 1 секунде, или је праћена грозницом, или је праћена губитком вида, слабост. Одмах позовите 911.
5. Проверите „4-часовни Епидурал Веар-Офф Цлоцк“ и тестирајте активно кретање ногу. Након што се епидурални катетер заустави или извуче, утрнулост и слабост локалног анестетика морају стално да се побољшавају и потпуно нестају у року од 4 до 6 сати. Замолите пацијента да (1) подигне сваку равну ногу са кревета, (2) савије оба колена и (3) повуче обе ноге нагоре према носу и гурне надоле као педалу за гас. Ако једна или обе ноге остану тешке, слабе или укочене после 4 до 6 сати, или ако пацијент који је раније могао да хода изненада изгуби снагу ногу („повратак двофазног моторног блока“), захтевајте хитну хитну магнетну резонанцу целе кичме.
6. Одмах задржите СВЕ лекове за разређивање крви и антиагрегационе лекове (НЕ узимајте следећу дозу апиксабана, ривароксабана, еноксапарина/Ловенока, варфарина, клопидогрела или аспирина). Ако епидурални хематом кичме крвари унутар кичменог канала, потребно је узимање још једне дозе специфичног антикоматозног лека у болници. агенси (андексанет алфа, идаруцизумаб, 4-фактор ПЦЦ или протамин сулфат) пре неурохируршке декомпресије.
7. Држите пацијента да лежи равно и мирно у кревету, и примените строге НПО (ништа на уста) ако су присутне црвене заставице. Ако је присутан епидурални хематом или апсцес кичме, пацијент ће ићи право са МР скенера у операциону салу ради хитне опште анестезије и декомпресивне ламинектомије; држање стомака празним спречава аспирацију током интубације. (Ако пацијент има само чисту позициону главобољу након дуралне пункције без неуролошких или црвених заставица на леђима, може лежати равно и пити оралне течности и кофеин док поставља епидурални крвни фластер са анестезијом).
8. Нежно ударите (тапните) низ центар кичме и проверите телесну температуру. Код Спиналног епидуралног апсцеса, нежно куцкање једним прстом преко коштаних спинозних процеса низ средину леђа открива изузетну, тачну жаришну осетљивост средње линије директно преко инфицираних пршљенова, чак и ако пацијент још нема температуру од 04 процената** (до 5 процената** код пацијената са епидуралним апсцесом кичме нема грозницу при почетној презентацији).

Стабло одлуке: пост-епидурални или акутни бол у леђима, главобоља и тријажа парализе¶

flowchart TD
    Start["Тешки бол у леђима/врату ИЛИ тешка главобоља након епидуралне, лумбалне пункције, ињекције у кичму, разређивача крви или инфекције"] --> CheckSymptom{"Корак 1: Да ли је примарна притужба симптоми леђа/нога/мокраћне бешике ИЛИ тешка главобоља?"}

    CheckSymptom -->|"Бол у леђима или врату, утрнулост/слабост ногу, пуцајући бол или задржавање бешике"| CheckCordRedFlags{"Корак 2: Проверите црвене заставице компресије кичмене мождине: 1. Слабост или тежина ногу (преко 4 сата након епидуралног искључења, или враћање након ношења), 2. Укоченост седла (препоне/задњица), 3. Немогућност мокрења или инконтиненција, 4. Оштар бол у средини у леђима + пуцајући радикуларни бол?"}

    CheckCordRedFlags -->|"ДА БИЛО КОЈОЈ Црвеној заставици (посебно са недавним епидуралним/ЛП или разређивачима крви)"| CheckFeverRisk{"Корак 3: Брзи почетак (од минута до сати) наспрам субакутног почетка (дани) са ризиком од инфекције (ИВ употреба дрога, дијабетес, фурункул на кожи, процедура на кичми)?"}

    CheckFeverRisk -->|"Изненадни бол у леђима попут ножа који доводи до брзе слабости за неколико минута до сати (уклањање пост-епидуралног катетера или употреба антикоагуланса)"| SEH["СУМЊА НА ЕПИДУРАЛНИ ХЕМАТОМ КИЧМЕ (СЕХ): Позовите 911 / 112 / 999 Одмах; Држите разређиваче крви, строги НПО, статистичку магнетну резонанцу кичме + поврат антикоагуланса + декомпресивну ламинектомију у року од 8 до 12 сати"]

    CheckFeverRisk -->|"Прогресивни фокусни бол у леђима у средини током дана + грозница/дрзавица или висок ЕСР/ЦРП + радикуларни пуцајући бол"| SEA["СУМЊА НА ЕПИДУРАЛНИ АПСЦЕС КИЧМЕ (СЕА): Одмах позовите хитну помоћ; Стат Гадолинијум побољшан МРИ целе кичме + крвне културе + ИВ ванкомицин и цефтриаксон/цефепим + хитна хируршка дренажа"]

    CheckSymptom -->|"Тешка главобоља (постпартална, пост-лумбална пункција или пост-епидурална)"| FlatTest{"Корак 4: Извршите 15-минутни тест равног лежања: Да ли 100% равно лежање без јастука ублажава 80% до 100% главобоље у року од 15 до 30 минута?"}

    FlatTest -->|"ДА: Главобоља у строгом положају (нестаје када је равна, јака у року од 15 минута седења/стојања) + укоченост врата / тинитус / фотофобија, НУЛА неуродефицита или грозница"| PDPH["ГЛАВОБОЉА ПОСТ-ДУРАЛНЕ ПУНКЦИЈЕ (цурење ликвора из ликвора 'МОКРА КУПА'): лежати равно, хидратизирати, орални кофеин (200 до 300 мг), ацетаминофен/НСАИД; Контактирајте анестезиологију за дефинитивни аутологни епидурални крвни фластер (стопа излечења од 90% до 98%)"]

    FlatTest -->|"НЕ: Главобоља не престаје када лежите равно, удар грома, грозница, напади, висок крвни притисак, промене вида или слабост руку/ног"| IntracranialRedFlag["ПО ЖИВОТ ОПАСНА ИНТРАКРАНИЈАЛНА ХИТНА СИТУАЦИЈА (Субдурални хематом, тромбоза церебралног венског синуса, бактеријски менингитис или постпартална прееклампсија): Одмах позовите 911 за ЦТ/МРВ мозга"]

Стање 1: Главобоља након дуралне пункције („мокра тапкања“) и када се цурење ЦСФ претвори у субдурални хематом¶

Током дијагностичке лумбалне пункције (кичмене пункције) или спиналне анестезије, сићушна игла намерно пробија чврсту мембрану која окружује кичмену течност (дура матер и арахноидну мембрану). Током епидуралне порођајне или епидуралне ињекције стероида, анестезиолог има за циљ да заустави само изван дуре у епидуралном простору, користећи ширу Туохи иглу 17 или 18 мера; у отприлике 0,5 до 1,5 процената епидуралног постављања, та шира игла (или флексибилни катетер) ненамерно пробуши дуру (случајно "мокро пипање").

1. Патофизиологија: Зашто цурење ЦСФ изазива мучну усправну главобољу¶

Мозак одрасле особе плута у бестежинском стању унутар отприлике 150 милилитара (5 унци) цереброспиналне течности (ЦСФ) која обезбеђује узгону. Када ЦСФ континуирано цури кроз рупу у лумбалној дури у мека ткива доњег дела леђа брже него што хороидни плексус мозга може произвести нову течност (-20 mL/hour), опада укупни интракранијални волумен ЦСФ (интракранијална хипотензија). - Огиб мозга и менингеална вуча: У тренутку када пацијент седне или устане, гравитација повлачи мозак надоле за неколико милиметара унутар лобање (каудални пад мозга). Пошто сам мождани паренхим нема рецепторе за бол, бол долази од опуштеног мозга који снажно повлачи дуралне мембране осетљиве на бол, кранијалне нерве (ЦН В, ИКС и Кс) и премошћавајуће церебралне вене усидрене за врх лобање. - Компензаторно Монро-Келлие венско загушење: Пошто је лобања затворена крута кутија (Монро-Келлие доктрина), када запремина ликвора опадне, вене и венски синуси унутар лобање и горњег дела вратне кичме пасивно се пуне крвљу да би испунили вакуумски васукуларни притисак који пацијент враћа у неколико минута. лежи равно.

2. Клиничке карактеристике класичне главобоље након дуралне пункције (ПДПХ)¶

1. Време: Обично почиње 12 до 72 сата након лумбалне пункције или епидуралне (90 процената у року од 3 дана, скоро све у року од 5 дана).
2. Строги ортостатски (позициони) образац: Пацијент се осећа потпуно удобно или 80 до 100 процената безболно када лежи потпуно равно на леђима, али у року од 15 минута од усправног седења или стајања, јака, тупа, пулсирајућа главобоља или главобоља налик вишкама удара и удара у страну обостране главе (позадину) фронто-оцципитал), зрачећи надоле у врат и рамена.
3. Симптоми вуче ВИ и ВИИИ кранијалног нерва: Пошто опуштање мозга протеже шести кранијални нерв (абдуценс нерве) и одводи течност из пужнице унутрашњег уха преко кохлеарног аквадукта, пацијенти често имају пригушен слух („подводно питцхинг, роаззи”), мучнина, осетљивост на светлост (фотофобија) и повремено двоструки вид.

3. Опасна транзиција: када „једноставна кичмена главобоља“ покида вену за премошћивање (интракранијални субдурални хематом)¶

4. Дефинитивни третман за ПДПХ: Зашто је аутологни епидурални крвни фластер (ЕБП) златни стандард¶

• Прва 24 сата благих симптома положаја: Лезите равно кад год почне главобоља, пијте нормалне количине оралне течности (присиљавање прекомерне хидрације изнад нормалне жеђи не повећава производњу ЦСФ, иако дехидрација погоршава бол), узимајте орални кофеин (200 to 300 mg једном или два пута дневно, или интравенски кофеин натријум бензоат 500 mg IV) (који сужава напуњене интракранијалне вене и блокира аденозинске рецепторе), плус ацетаминофен и ибупрофен. Напредни минимално инвазивни блокови као што је блок трансназалних сфенопалатинских ганглија (СПГ) такође могу пружити брзо олакшање.
• Златни стандард за лечење (аутологни епидурални крвни фластер): За сваку умерену до тешку главобољу након дуралне пункције (нарочито након влажног убода епидуралне игле или било које главобоље која траје после 24 до 48 сати), анестезиолози спроводе Епидуралну епидуралну. У стерилним условима, анестезиолог извлачи 15 до 20 милилитара сопствене венске крви из његове руке и полако је убризгава у лумбални епидурални простор на или један простор испод првобитног места убода. Ово чини два чуда: (1) запремина крви одмах стисне лумбалну дуралну врећу, потискујући ЦСФ назад у главу и ублажавајући главобољу у року од неколико минута на столу, и (2) крв се згрушава преко сузе у дура као биолошки фластер, трајно затварајући цурење у 85 процената пацијената.

Стање 2: епидурални хематом кичме (СЕХ) и замка за уклањање антикоагуланса/катетера¶

Спинални епидурални хематом (СЕХ) је акутна колекција артеријске или венске крви унутар епидуралног простора кичме која компримира кичмену мождину или цауда екуина.

1. Зашто је уклањање епидуралног катетера једнако ризично као и његово постављање¶

Критична чињеница коју наглашавају смернице Америчког друштва за регионалну анестезију и медицину против болова (АСРА) је да скоро 50 одсто свих епидуралних хематома повезаних са анестезијом се НЕ јавља када се епидурална игла први пут убаци, већ неколико дана касније када се флексибилни пластични епидурални катетер извуче. - Извлачење епидуралног катетера са задње стране може да пресече сићушну напуњену вену у Батсоновом венском плексусу. - Правило о времену антикоагуланса: Код хоспитализованих пацијената (као што су пацијенти са ортопедском заменом колена/кукова, пацијенти са васкуларном/торакалном хирургијом или пацијенти са царским резом који примају профилактичке лекове за разређивање крви као што је еноксапарин [Ловенок], нефракционисани хепарин, апиксабан док се вади апиксабан или епиксабан) разређивач је активан у крвотоку (или давање дозе разређивача крви прерано након извлачења катетера) спречава згрушавање те мале вене. У року од 1 до 12 сати, масивни крвни угрушак високог притиска испуњава кичмени канал. - Напомена о спонтаном СЕХ: Епидурални хематоми кичме се такође јављају спонтано без игле за кичму код пацијената који узимају разређиваче крви (варфарин, ДОАЦ, двоструке антиагрегације) након мањег напрезања, кашљања, подизања или киропрактичке манипулације.

2. Клиничка прогресија епидуралног хематома кичме¶

1. Изненадни бол налик ножу, агонизирајући средњи бол у леђима или врату („бол од кичменог удара“) тачно на нивоу крварења, често праћен оштрим радикуларним болом који пуца у пределу грудног коша/абдомена или низ обе ноге.
2. Брзо прогресивни губитак чула и моторна слабост (у року од 30 минута до неколико сати): Утрнулост и пецкање уз подизање ногу до јасне хоризонталне линије на трупу (сензорни ниво), или утрнулост у препонама, гениталијама и задњици (анестезија седла), праћено брзим напредовањем парзиса до тешких ногу** да помера ноге (параплегија).
3. Задржавање урина и губитак контроле црева: Пошто сакрална аутономна влакна која контролишу мишић детрузора мокраћне бешике налазе се на рањивом спољашњем делу цонуса медулларис и цауда екуина, немогућност мокрења (или безболно преливање из проширене бешике) је један од најјачих знакова компресије пупчане врпце.

Стање 3: епидурални апсцес кичме (СЕА) и класична 4-степена прогресија¶

Спинални епидурални апсцес (СЕА) је пиогена бактеријска инфекција (узрокована у 60 до 70 процената случајева Стапхилоцоццус ауреус, укључујући МРСА, праћена Стрептоцоццус, Есцхерицхиа цоли и Псеудомонате дубрал матер) заробљена између веродостојне материце. Бактерије доспевају у епидурални простор кичме било кроз крвоток (хематогено засејавање од чирева коже/целулитиса, зубног апсцеса, инфекције уринарног тракта, интравенског катетера или употребе дрога убризгавањем) или директним проширењем из епидуралног катетера, операције кичме или суседне инфекције пршљенова/инфекције диска (дисцилитис/инфекција диска).

4 узастопна клиничка стадијума епидуралног апсцеса кичме (Хојзнеров стадијум)¶

Пошто епидурални апсцес кичмене мождине уништава кичмену мождину и механичком компресијом и септичним тромбофлебитисом (згрушавање вена кичмене мождине), пацијент може прескочити из Фазе 2 или 3 у иреверзибилну парализу Фазе 4 за један сат:

• Фаза 1 (жаришни бол у леђима или врату + бол у кичми од перкусије): Тешки, непрекидни, локализовани болови или пулсирајући бол у центру леђа или врата који се погоршава када лежите ноћу, праћен оштром осетљивошћу када прст додирне кичмене наставке. (Напомена: грозница је одсутна код до 50 процената пацијената у стадијуму 1, што доводи до честих погрешних дијагноза као „повученог мишића леђа“).
• Фаза 2 (Иритација нервног корена / Радикуларни пуцајући бол): Електрични удар, пекући или пуцајући бол који се шири од кичме низ ногу (ишијас), низ руку, или се омотава око ребара или стомака (често се погрешно дијагностикује као шиндре, камен у бубрегу или бол у мишићима жучне кесе/укоченом леђима).
• Фаза 3 (рана моторна слабост, губитак сензора и дисфункција бешике/црева): Тешке ноге, посртање, пад стопала, утрнулост испод лезије или у пределу седла и акутна ретенција урина (заостали волумен бешике након празњења >100 to 200 mL). Ово је последњи хируршки прозор за спасавање.
• Фаза 4 (потпуна парализа): Потпуни губитак покрета и осећаја испод нивоа апсцеса. Када фаза 4 траје дуже од 24 до 36 сати, хируршка дренажа ретко враћа ходање.

Разликовање главобоље након дуралне пункције, епидуралног хематома кичме, епидуралног апсцеса кичме и менингитиса¶

Користите ову поредбену табелу поред кревета да бисте брзо разликовали бенигне постпроцедуралне симптоме од хируршких и инфективних катастрофа:

Дефинитивни болнички дијагностички и неурохируршки протоколи¶

Када пацијент стигне у одељење хитне помоћи са сумњом на компресију кичмене мождине, болнице извршавају временски критичан неурохируршки пут:

1. Непосредна МРИ целе кичме (НЕ обични рендгенски снимци или само ЦТ): Обични рендгенски снимци кичме су нормални код акутног хематома и раног апсцеса, а стандардним ЦТ скенирањем без контраста недостају угрушци меког ткива и гној унутар коштаног канала. Златни стандард је Емергентна магнетна резонанца (МРИ) целе кичме (са контрастом гадолинијума за сумњу на апсцес; неконтрастни Т1/Т2 за хематом), снимање цервикалних, торакалних и лумбосакралних нивоа да би се ухватила стопа од 10 до 15 процената лезија. (Ако пејсмејкер забрањује МРИ, ради се хитна ЦТ мијелографија).
2. Ултразвучно скенирање мокраћне бешике уз кревет (остатак после мокраћне бешике): Медицинске сестре изводе ултразвук бешике у трајању од 30 секунди одмах након што пацијент покуша да испразни. Заостали волумен након пражњења (ПВР) је већи 100 to 200 mL потврђује неурогену ретенцију бешике услед компресије пупчане врпце или коњског репа, што доводи до моменталне Фолијеве катетеризације.
3. Опоравак антикоагуланса + хитна декомпресивна ламинектомија:
4. За епидурални хематом кичме (СЕХ): Разређивачи крви се одмах поништавају (4-фактор ПЦЦ + ИВ витамин К за варфарин; андексанет алфа или 4-фактор ПЦЦ за апиксабан/ривароксабан; идаруцизумаб за дабигатаминсулфат; **профакторинсулфат за дабигатамин; тромбоцити ако <100,000/uL), праћено декомпресивном ламинектомијом и евакуацијом угрушка у року од <8 to 12 hours.
5. За спинални епидурални апсцес (СЕА): Узимају се два сета хемокултура, почињу емпиријске ИВ антибиотике (ИВ ванкомицин [15 to 20 mg/kg] ПЛУС ИВ цефепим [2 g q8h] или цефтриаксон [2 g q12h]), а неурохирурзи спроводе хитну хируршку ламинектомију и дренажу гноја након чега следи 4 до 8 недеља циљаних антибиотика.

Регионални бројеви за хитне случајеве и протоколи агенција¶

Сумња на епидурални хематом кичме или епидурални апсцес кичме захтева хитан транспорт хитне помоћи у терцијарну болницу опремљену 24-часовном хитном МРИ и неурохирургијом на позив / ортопедском хирургијом кичме:

• Сједињене Државе и Канада: Позовите 911. Реците болничарима да се транспортују у велику болницу са 24/7 МРИ и хирургијом кичме (одлазак у малу болницу у заједници без МРИ-а у ноћној смени или неурохирургије губи драгоцене сате у међуболничком трансферу током 8-сатног периода парализе). Управља се према смерницама Америчког друштва за регионалну анестезију и медицину против болова (АСРА) и Америчког друштва за инфективне болести (ИДСА).
• Уједињено Краљевство: Позовите 999 за хитну хитну помоћ у велику акутну болницу Хитна помоћ (А&Е) са регионалним услугама кичмене хирургије и магнетне резонанце (пратећи **ГИРФТ Натионал Суспецтед Цауда Екуина Синдроме & Спин Цорд Цомпрессион Атхваис Атхваис анд **А Патхваис анд А Патхваис анд А Патхваис анд Цомпрессион Цомпрессион Синдроме & кичмена мождина Смернице Удружења анестетичара [ОАА]).
• Европска унија: Позовите 112. Управља се према смерницама Европског друштва за анестезиологију и интензивну негу (ЕСАИЦ) и Европског друштва за регионалну анестезију (ЕСРА) о неураксијалној безбедности.
• Аустралија и Нови Зеланд: Бирајте 000 у Аустралији или 111 на Новом Зеланду. Управља се према смерницама Аустралијског и новозеландског колеџа анестезиолога (АНЗЦА) о неураксијалним блоковима.
• Индија и Азијско-пацифички регион: Позовите 112 (или 108 у Индији), 995 у Сингапуру, 119 у Јапану и Јужној Кореји или 999 у Малезији и Хонг Конгу. Затражите терцијарни центар са 24-часовном МРИ и неурохирургијом.

Често постављана питања¶

Како могу да направим разлику између нормалне кичмене главобоље "мокрим додиром" након епидуралне и опасног крварења или угрушка у мозгу?¶

Извршите 15-минутни тест равног лежања: класична кичмена главобоља након дуралне пункције („мокро тапкање“) узрокована је ниским притиском кичмене течности када је у усправном положају, тако да лежање 100 посто равно на леђима без јастука ублажава 80 до 100 посто главобоље у року од 15 до 30 минута, а главобоља у леђима долази у року од 15 до 30 минута. устајући. Ако се ваша главобоља НЕ побољша драматично када лежите потпуно равно, ако главобоља која је некада била позициона изненада постане константна чак и када лежите, или ако имате висок крвни притисак, промене вида, конфузију, нападе, грозницу или слабост у руци или нози, одмах позовите хитну хитну да искључите интракранијални, субдурални синтробрални хематом, церетробралну хематому постпартална прееклампсија.

Колико времена треба да прође да моје ноге поврате пун осећај и снагу након искључивања епидуралне порођајне терапије?¶

Према међународним безбедносним смерницама за анестезиологију (као што су Асоцијација акушерских анестезиолога и протоколи АСРА), када се епидурална инфузија заустави и катетер се уклони, локални анестетик се постепено троши и снага и осећај ваших ногу треба да се врате 100 процената у нормалу у року од 4 сата (и никада дуже од 6 сати). Ако и даље не можете да подигнете равне ноге са кревета после 4 сата, ако су вам ноге све теже или утрнуле, ако имате утрнулост у препонама или задњици приликом брисања, или ако су вам ноге раније радиле добро, а затим су утрнуле или поново ослабиле, третирајте то као хитан случај и затражите МР кичме да искључи епилог хематома кичме.

Зашто уклањање епидуралног катетера може изазвати епидурални хематом кичме неколико дана након захвата?¶

Епидурални простор кичме садржи густу мрежу крхких вена танких зидова (Батсонов плексус). Извлачење флексибилног пластичног епидуралног катетера из леђа на крају порођаја или после операције може изгребати једну од тих сићушних вена, које чине скоро половину свих епидуралних хематома. Ако је пацијент примио дозу разређивача крви (као што је еноксапарин/Ловенок, хепарин, апиксабан или ривароксабан) преблизу времену када је катетер извучен, или има ниске тромбоците (као код ХЕЛЛП синдрома), та сићушна изгребана вена не може да се згруша и може да закрвари кичмену мождину у року од неколико сати.

Шта је "епидурални крвни фластер" и зашто никада не бисте требали да дозволите да тешка главобоља у кичми не буде лечена недељама?¶

Аутологни епидурални крвни фластер је 15-минутна процедура поред кревета коју изводи анестезиолог који извлачи 15 до 20 мЛ стерилне крви из вене ваше руке и убризгава је у епидурални простор доњег дела леђа како би запечатио рупицу у кесици кичмене течности. Лечи 85 до 98 процената главобоља након дуралне пункције скоро одмах. Осим ублажавања мучног бола како би нова мајка или пацијент могли да седе и функционишу, затварање озбиљног цурења ликвора штити мозак: ако мозак пада надоле у ​​лобању данима или недељама од нелеченог цурења, може да растегне и поцепа крхке вене за премошћивање преко врха мозга, изазивајући по живот опасну субстраматозу.

Може ли неко да има спинални епидурални апсцес чак и ако НЕМА температуру?¶

Да, и чекање на температуру је главни разлог зашто се спинални епидурални апсцеси пропуштају док не дође до парализе. Клиничке студије показују да само 50 до 60 процената пацијената са потврђеним епидуралним апсцесом кичме има грозницу када први пут стигну у хитну помоћ, а мање од 15 процената има потпуну „класичну тријаду“ болова у леђима, грознице и неуролошких дефицита у исто време. Уместо тога, потражите јак, локализован бол у средњој линији леђа или врату који боли када се додирне прстом, бол који пуца низ ноге или ребра и факторе ризика као што су дијабетес, недавна инфекција коже, стоматолошки захват, ињекција у кичму или ИВ линија, и затражите крвни ЕСР/ЦРП тест и контрастни МРИ кичме.

Зашто је период од 8 до 12 сати тако критичан када почне слабост ногу или задржавање урина?¶

Пошто се коштани вертебрални канал не може растегнути, епидурални крвни угрушак или џеп гноја који се шири не само да механички штипа кичмену мождину, већ и гњечи вене ниског притиска које дренирају кичмену мождину, изазивајући венски удар (инфаркт) ткива кичмене мождине. Неурохируршки подаци показују да ако хирурзи отворе леђа (декомпресивна ламинектомија) и уклоне угрушак или гној у року од 8 до 12 сати од почетка слабости ногу, већина пацијената поврати пуну способност ходања и контролу над бешиком; када потпуна парализа траје више од 24 до 36 сати, нервни путеви кичмене мождине трајно одумиру.

Извори и службена упутства¶

• Америчко друштво за регионалну анестезију и медицину против болова (АСРА, Сједињене Државе): Регионална анестезија код пацијената који примају антитромботичку или тромболитичку терапију: АСРА смернице засноване на доказима (пето издање) (Регионална анестезија и правила за временско уклањање бола за епидермално уклањање, антикоагуланси, 4-часовни надзор опоравка мотора и <8 to 12 hour прозор декомпресивне ламинектомије за епидурални хематом кичме).
• Мулти-друштвена међународна радна група за главобољу након дуралне пункције (АСРА, ЕСРА, ОАА, СОАП, Интернатионал): Смернице клиничке праксе засноване на доказима о главобољи након убода (регионална анестезија и медицина против болова / ЈАМА критеријуми за црвену хембозу, субпозиционални хембоматозни критеријуми заставице и протокол за аутологну епидуралну крв).
• Удружење анестетичара анестетичара (ОАА) и Удружење анестезиолога (Уједињено Краљевство): Смернице за безбедност: Неуролошки надзор повезан са акушерским неураксијалним блоком (правило „Право подизање ноге за 4 сата“ и непосредан МРИ пут за продужени или повратни моторни блок).
• Друштво за инфективне болести Америке (ИДСА, Сједињене Државе): Смернице за клиничку праксу ИДСА за дијагнозу и лечење нативног вертебралног остеомијелитиса и епидуралног апсцеса кичме код одраслих (Клиничке инфективне болести, Хеуснеров скрининг, испитивање ЕСР/Цлиниум у целини емпиријски ИВ ванкомицин плус цефалоспорин треће/четврте генерације).
• НХС Геттинг Ит Ригхт Фирст Тиме (ГИРФТ) & Друштво британских неуролошких хирурга (СБНС, Уједињено Краљевство): Национална сумња на синдром цауда екуина и хитни пут за акутну компресију кичмене мождине.

Повезани водичи¶

• Синдром цауда екуина и акутна компресија кичмене мождине црвене заставице
• Субарахноидално крварење, грмљавина главобоља и руптура анеуризме мозга
• Еклампсијски напади, ХЕЛЛП синдром и постпартална прееклампсија
• Менингитис и менингококна септикемија тријажа осипа без бланширања
• Акутна ретенција урина, немогућност мокрења и блокада катетера