Spinálny epidurálny hematóm a absces verzus postepidurálna bolesť hlavy: bolesť chrbta a paralýza červené vlajky¶

Po epidurálnom pôrode, spinálnej anestézii, diagnostickej lumbálnej punkcii (spinálnej punkcii) alebo epidurálnej injekcii steroidu pacientky bežne pociťujú miernu lokalizovanú bolestivosť v mieste ihly alebo klasickú postdurálnu punkčnú bolesť hlavy ("wet-tap" spinálnu bolesť) spôsobenú pomalým únikom mozgovomiechového moku (CSF), ktorý pri úplnom sedení a vstávaní spustí silnú bolesť hlavy. Avšak dve katastrofické, neurochirurgické núdzové situácie môžu postihnúť miechový epidurálny priestor po spinálnom zákroku (alebo spontánne u pacientov užívajúcich lieky na riedenie krvi alebo trpiacich bakteriálnou infekciou krvného obehu): (1) Spinálny epidurálny hematóm (SEH), kde prasknutá epidurálna žila krváca do tuhej kostnej miechy ** miecha a epidurálnej kosti do 2 hodín (2 hodiny) miecha a epidurál Absces (SEA)**, kde sa vrecko bakteriálneho hnisu (Staphylococcus aureus) v priebehu dní rozšíri vo vnútri chrbtice. Pretože ľudský miechový kanál je nepoddajná kostná trubica s nulovým priestorom na expanziu, expandujúca zrazenina alebo absces zaškrtí prívod krvi miechy a spôsobí nezvratnú paraplégiu alebo kvadruplégiu, pokiaľ neurochirurgovia nevykonajú núdzovú dekompresívnu laminektómiu do 8 až 12 hodín od začiatku slabosti. Ak sa u niekoho, kto nedávno podstúpil epidurálku, miechu, zadnú injekciu, dávku riedidla krvi alebo nedávnu infekciu, rozvinie závažná bolesť chrbta v strednej čiare, bolesť po zásahu elektrickým prúdom vystreľujúca do nôh alebo okolo rebier, necitlivosť v slabinách/zadku (sedlová anestézia), ťažkosti s močením alebo ťažké/slabé nohy, zavolajte miestneho lekára tiesňové čísla okamžite. Počas čakania na prevoz sanitkou si prečítajte súvisiace príručky na syndróm cauda equina a akútna kompresia miechy, subarachnoidálne krvácanie a búrlivá bolesť hlavy, a akútna retencia moču a neschopnosť močiť.

Keďže sestry a rodiny pri pôrode často zamieňajú skoré stlačenie miechy po pôrodnej epidurálke za „normálnu pretrvávajúcu necitlivosť z epidurálnej medicíny“ alebo „bolestivosť panvového dna po pôrode“, vaše dve najdôležitejšie bezpečnostné pravidlá sú Pravidlo 4 až 6-hodinovej epidurálnej motorickej obnovy (každý, koho sila nôh a citlivosť sa úplne nevrátili do 6 hodín po epidurálnej liečbe **, alebo mačka sa úplne nevrátila do 6 hodín po epidurácii znecitlivenie nôh sa vráti po odznení, vyžaduje si okamžitú núdzovú MRI chrbtice) a 15-minútový test bolesti hlavy v plochých polohách (bolesť hlavy, ktorá sa dramaticky nezlepší, keď ležíte úplne naplocho, NIE JE jednoduchá bolesť hlavy v chrbtici a musí sa vyšetriť na trombózu mozgových venóznych dutín, subdurálny hematóm alebo meningitídu).

Urobte to teraz¶

1. Okamžite zavolajte na miestne tiesňové číslo, ak je bolesť chrbta alebo krku sprevádzaná slabosťou nôh, znecitlivením nôh, necitlivosťou v slabinách/zadku alebo neschopnosťou močiť. Vytočte 911 v Spojených štátoch a Kanade, 112 v celej Európskej únii, 999 v Spojenom kráľovstve, 000 v Austrálii alebo si pozrite náš zoznam tiesňové čísla. Jasne uveďte: "Podozrenie na akútny spinálny epidurálny hematóm alebo spinálny epidurálny absces: silná bolesť chrbta v strednej čiare s novou slabosťou nôh / znecitlivením / retenciou moču po epidurálnej / spinálnej / miechovej / na riedidlách krvi. Vyžaduje si okamžitú MRI chrbtice a neurochirurgiu."
2. Vykonajte 15-minútový test plochého ľahu, aby ste odlíšili bolesť hlavy po durálnej punkcii od intrakraniálnej alebo spinálnej katastrofy. Ak je primárnym príznakom silná bolesť hlavy po epidurálnej alebo lumbálnej punkcii, nechajte pacienta ležať 100 percentne na chrbte bez vankúša na 15 až 30 minút:
3. Klasická benígna bolesť hlavy po durálnej punkcii („Wet Tap“): Frontookcipitálna bolesť hlavy a stuhnutosť krku sa zlepšujú o 80 až 100 percent do 15 až 30 minút ležania a vrátia sa do 15 minút po sedení alebo vstávaní.
4. ČERVENÁ VLAJKA (intrakraniálny subdurálny hematóm, cerebrálna venózna trombóza, meningitída alebo preeklampsia): Bolesť hlavy zostáva pulzujúca a silná, aj keď leží úplne naplocho, prebudila pacienta zo spánku, udrela ako 1-sekundový úder hromu alebo je sprevádzaná horúčkou, zmätenosťou, záchvatmi, stratou zraku alebo stratou zraku. Okamžite volajte 911.
5. Skontrolujte „4-hodinové hodiny epidurálneho opotrebovania“ a otestujte aktívny pohyb nôh. Po zastavení alebo vytiahnutí epidurálneho katétra sa znecitlivenie a slabosť pri lokálnej anestézii musí neustále zlepšovať a úplne vymiznúť do 4 až 6 hodín. Požiadajte pacienta, aby (1) zdvihol každú rovnú nohu z postele, (2) pokrčil obe kolená a (3) potiahol obe chodidlá smerom k nosu a stlačil ich ako plynový pedál. Ak jedna alebo obe nohy zostanú ťažké, slabé alebo znecitlivené počas 4 až 6 hodín, alebo ak pacient, ktorý mohol chodiť skôr, náhle stratí silu nôh („návrat bifázického motorického bloku“), požiadajte o okamžitú okamžitú MRI celej chrbtice.
6. Okamžite podržte VŠETKY lieky na riedenie krvi a protidoštičkové lieky (NEUŽÍVAJTE ďalšiu dávku apixabanu, rivaroxabanu, enoxaparínu/Lovenoxu, warfarínu, klopidogrelu alebo aspirínu). Ak spinálny epidurálny hematóm krváca vo vnútri miechového kanála, užitie ďalšej dávky antikoagulancia si vyžaduje špecifickú** recidívu a hematóm v nemocnici. idarucizumab, 4-faktorový PCC alebo protamín sulfát**) pred neurochirurgickou dekompresiou.
7. Nechajte pacienta ležať a nehybne ležať na lôžku a ak sú prítomné nejaké červené príznaky, dbajte na prísny NPO (nič ústami). Ak je prítomný spinálny epidurálny hematóm alebo absces, pacient pôjde priamo zo skenera MRI na operačnú sálu na urgentnú celkovú anestéziu a dekompresívnu laminektómiu; udržiavanie prázdneho žalúdka zabraňuje aspirácii počas intubácie. (Ak má pacient iba čisto polohovú postdurálnu punkčnú bolesť hlavy s nulovými neurologickými príznakmi alebo červenými príznakmi na chrbte, môže ležať a piť perorálne tekutiny a kofeín, zatiaľ čo si pripravuje epidurálnu krvnú náplasť s anestéziou).
8. Jemne poklepte (poklepte) po strede chrbtice a skontrolujte telesnú teplotu. V Spinálnom epidurálnom abscese jemné poklepanie jedným prstom po kostných tŕňových výbežkoch v strede chrbta odhalí nádhernú, presnú ohniskovú citlivosť v strednej línii priamo nad infikovanými stavcami, aj keď pacient ešte nemá** 50 % epidurálnej horúčky** (50 percent epidurálnej horúčky) pacienti s abscesom nemajú pri počiatočnom prejave žiadnu horúčku).

Rozhodovací strom: postepidurálna alebo akútna bolesť chrbta, bolesť hlavy a triedenie paralýzy¶

flowchart TD
    Start["Silná bolesť chrbta/krku ALEBO silná bolesť hlavy po epidurálnej, lumbálnej punkcii, injekcii do chrbtice, liekoch na riedenie krvi alebo infekcii"] --> CheckSymptom{"Krok 1: Sú primárnou sťažnosťou príznaky chrbta/nohy/močového mechúra ALEBO silná bolesť hlavy?"}

    CheckSymptom -->|"Bolesť chrbta alebo krku, necitlivosť/slabosť nôh, vystreľujúca bolesť alebo zadržiavanie močového mechúra"| CheckCordRedFlags{"Krok 2: Skontrolujte červené príznaky stlačenia miechy: 1. Slabosť alebo ťažoba nôh (viac ako 4 hodiny po ukončení epidurálnej epidurálnej liečby alebo návrate po vyzlečení), 2. Necitlivosť sedla (slabiny/zadok), 3. Neschopnosť močiť alebo inkontinencia, 4. Ostrá bolesť chrbta v strednej čiare + vystreľujúca radikulárna bolesť?"}

    CheckCordRedFlags -->|"ÁNO AKEJKOĽVEK červenej vlajke (najmä pri nedávnych epidurálnych/LP alebo riedidlách krvi)"| CheckFeverRisk{"Krok 3: Rýchly nástup (minúty až hodiny) verzus subakútny nástup (dni) s rizikom infekcie (IV. užívanie drog, cukrovka, kožný var, procedúra chrbtice)?"}

    CheckFeverRisk -->|"Náhla bolesť chrbta podobná nožom vedúca k rýchlej slabosti v priebehu niekoľkých minút až hodín (odstránenie po epidurálnom katétri alebo použitie antikoagulancií)"| SEH["PODOZRENIE NA SPINÁLNY EPIDURÁLNY HEMATÓM (SEH): Okamžite volajte 911 / 112 / 999; Držte lieky na riedenie krvi, prísne NPO, statickú MRI chrbtice + antikoagulačný reverz + dekompresívna laminektómia do 8 až 12 hodín"]

    CheckFeverRisk -->|"Progresívna ohnisková bolesť chrbta počas niekoľkých dní + horúčka/zimnica alebo vysoké ESR/CRP + radikulárna vystreľujúca bolesť"| SEA["PODOZRENIE NA SPINÁLNY EPIDURÁLNY ABSCESS (MORE): Okamžite zavolajte záchrannú službu; MRI celej chrbtice s vylepšeným gadolíniom + krvné kultúry + IV vankomycín a ceftriaxón/cefepim + urgentná chirurgická drenáž"]

    CheckSymptom -->|"Silná bolesť hlavy (po pôrode, po lumbálnej punkcii alebo po epidurálnej punkcii)"| FlatTest{"Krok 4: Vykonajte 15-minútový test plochého ľahu: Uľaví 100 % ľah bez vankúša 80 % až 100 % bolesti hlavy v priebehu 15 až 30 minút?"}

    FlatTest -->|"ÁNO: Prísne polohová bolesť hlavy (miznúca, keď je plochá, závažná do 15 minút po sedení/stání) + stuhnutosť krku / tinitus / fotofóbia, nulové neurodeficity alebo horúčka"| PDPH["BOLESŤ HLAVY PO DURALNEJ PUNKCII (únik CSF 'WET TAP'): ležať naplocho, hydrát, orálny kofeín (200 až 300 mg), acetaminofén/NSAID; Kontaktná anestéziológia pre definitívnu autológnu epidurálnu krvnú náplasť (90% až 98% miera vyliečenia)"]

    FlatTest -->|"NIE: Bolesť hlavy pretrváva, keď ležíte naplocho, búšenie hromu, horúčka, záchvaty, vysoký krvný tlak, zmeny videnia alebo slabosť rúk/nohy"| IntracranialRedFlag["ŽIVOT OHROZUJÚCA VNÚTRAKRANIÁLNA NÚDZA (subdurálny hematóm, trombóza mozgových venóznych sínusov, bakteriálna meningitída alebo popôrodná preeklampsia): Okamžite zavolajte 911 na CT/MRV mozgu"]

Stav 1: Bolesť hlavy po durálnej punkcii („mokré poklepanie“) a keď sa únik CSF zmení na subdurálny hematóm¶

Počas diagnostickej lumbálnej punkcie (spinálnej punkcie) alebo spinálnej anestézie, drobná ihla zámerne prepichne pevnú membránu obklopujúcu miechový mok (tvrdá plena mozgovej a arachnoidálna membrána). Počas pôrodnej epidurálnej alebo epidurálnej injekcie steroidov sa anestéziológ snaží zastaviť len mimo tvrdej pleny v epidurálnom priestore pomocou širšej 17-gauge alebo 18-gauge Tuohyho ihly; v približne 0,5 až 1,5 percenta epidurálnych umiestnení táto širšia ihla (alebo flexibilný katéter) neúmyselne prepichne tvrdú plenu (náhodný "mokrý poklep).

1. Patofyziológia: Prečo únik CSF spôsobuje bolestivú vzpriamenú bolesť hlavy¶

Mozog dospelého človeka sa beztiaže vznáša vo vnútri približne 150 mililitrov (5 uncí) cerebrospinálnej tekutiny (CSF), ktorá zabezpečuje vztlak. Keď CSF nepretržite vyteká cez dieru v bedrovej tvrdej plene do mäkkých tkanív dolnej časti chrbta rýchlejšie, ako dokáže plexus choroidey mozgu produkovať novú tekutinu (-20 mL/hour), pokles celkového intrakraniálneho objemu CSF (intrakraniálna hypotenzia). - Ovisnutý mozog a trakcia mozgových blán: Vo chvíli, keď sa pacient posadí alebo postaví, gravitácia stiahne mozog o niekoľko milimetrov smerom nadol do lebky (chvostové previsnutie mozgu). Pretože samotný mozgový parenchým nemá receptory bolesti, bolesť pochádza z ochabnutého mozgu, ktorý prudko ťahá na bolesť citlivé durálne membrány, kraniálne nervy (CN V, IX a X) a premosťujúce mozgové žily ukotvené v hornej časti lebky. - Kompenzačné prekrvenie žily podľa Monro-Kellieho: Pretože lebka je uzavretá pevná schránka (doktrína Monro-Kellie), keď objem CSF klesne, žily a venózne dutiny v lebke a hornej časti krčnej chrbtice sa pasívne naplnia krvou, aby sa vyplnil podtlak, čo spôsobí, že pulzujúci vaskulárny tlak ustúpi v priebehu niekoľkých minút.

2. Charakteristické klinické znaky klasickej bolesti hlavy po durálnej punkcii (PDPH)¶

1. Načasovanie: Zvyčajne začína 12 až 72 hodín po lumbálnej punkcii alebo epidurálnej punkcii (90 percent do 3 dní, takmer všetko do 5 dní).
2. Prísny ortostatický (pozičný) model: Pacient sa cíti úplne pohodlne alebo 80 až 100 percent bez bolesti, keď leží úplne rovno na chrbte, ale do 15 minút vzpriameného alebo stojaceho sedenia zasiahne silná, tupá, pulzujúca alebo zverákovitá bolesť hlavy cez obojstrannú časť zadnej časti čela, obojokýlneho kĺbu do čela a dolu biokipálneho čela** krk a ramená.
3. Symptómy ťahu lebečného nervu VI & VIII: Pretože ochabnutý mozog naťahuje šiesty hlavový nerv (abdukuje nerv) a odvádza tekutinu z kochley vnútorného ucha cez kochleárny akvadukt, pacienti často pociťujú tlmené počutie („podvodné uši“), tlmené hučanie v ušiach, tinitus, príležitostne, dvojité videnie, nevoľnosť.

3. Nebezpečný prechod: Keď „jednoduchá bolesť hlavy“ roztrhne premosťujúcu žilu (intrakraniálny subdurálny hematóm)¶

4. Definitívna liečba PDPH: Prečo je autológna epidurálna krvná náplasť (EBP) zlatým štandardom¶

• Prvých 24 hodín miernych polohových symptómov: Ľahnite si vždy, keď začne bolesť hlavy, vypite normálne množstvo perorálnych tekutín (vynútenie nadmernej nadmernej hydratácie nad rámec normálneho smädu nezvýši produkciu CSF, hoci dehydratácia zhoršuje bolesť), užite orálny kofeín (200 to 300 mg raz alebo dvakrát denne, alebo intravenózny kofeín benzoát sodný 500 mg IV) (ktorý sťahuje preplnené intrakraniálne žily a blokuje adenozínové receptory), plus acetaminofén a ibuprofén. Pokročilé minimálne invazívne bloky, ako je blok transnazálneho sphenopalatine ganglion (SPG), môžu tiež poskytnúť rýchlu úľavu.
• Zlatý štandardný liek (autológna epidurálna krvná náplasť): Pri akejkoľvek stredne silnej až silnej bolesti hlavy po punkcii (najmä po mokrom poklepaní epidurálnou ihlou s veľkým priemerom alebo pri akejkoľvek bolesti hlavy trvajúcej 24 až 48 hodín) anesteziológovia vykonajú Epidurálnu krvnú náplasť. Anesteziológ odoberie v sterilných podmienkach 15 až 20 mililitrov vlastnej žilovej krvi pacienta z paže a vstrekne ju pomaly do lumbálneho epidurálneho priestoru v mieste pôvodného vpichu alebo o jeden priestor pod ním. To robí dva zázraky: (1) objem krvi okamžite stlačí lumbálny durálny vak, vytlačí CSF späť do hlavy a zmierni bolesť hlavy v priebehu niekoľkých minút na stole a (2) krv sa zrazí nad trhlinou v dura ako biologická náplasť, čím natrvalo utesní únik u 85 až 98 percent pacientov.

Stav 2: Spinálny epidurálny hematóm (SEH) a antikoagulačná pasca na odstránenie katétra¶

Spinálny epidurálny hematóm (SEH) je akútna zbierka arteriálnej alebo venóznej krvi v miechovom epidurálnom priestore, ktorá stláča miechu alebo cauda equina.

1. Prečo je odstránenie epidurálneho katétra rovnako riskantné ako jeho zavedenie¶

Kritickým faktom zdôrazneným v pokynoch Americkej spoločnosti regionálnej anestézie a medicíny bolesti (ASRA) je, že takmer 50 percent všetkých spinálnych epidurálnych hematómov súvisiacich s anestéziou sa nevyskytuje pri prvom zavedení epidurálnej ihly, ale o niekoľko dní neskôr, keď sa vytiahne flexibilný plastový epidurálny katéter. - Posunutím epidurálneho katétra zo zadnej časti môžete prerezať malú prekrvenú žilu v Batsonovom venóznom plexe. - Pravidlo načasovania antikoagulancií: U hospitalizovaných pacientov (ako sú pacienti s ortopedickou náhradou kolena/bedrového kĺbu, pacienti po cievnej/hrudnej chirurgii alebo pacienti s cisárskym rezom, ktorí dostávajú profylaktické lieky na riedenie krvi, ako je enoxaparín [Lovenox], nefrakcionovaný heparín, apixaban alebo rivaroxaban), vytiahnutie mačacieho riedidla pri aktívnej epidurálnej dávke krvi riedidlo krvi príliš skoro po vytiahnutí katétra) zabraňuje zrážaniu tejto malej žilky. V priebehu 1 až 12 hodín vyplní miechový kanál masívna krvná zrazenina pod vysokým tlakom. - Poznámka k spontánnemu SEH: Spinálne epidurálne hematómy sa tiež vyskytujú spontánne bez akejkoľvek miechovej ihly u pacientov užívajúcich lieky na riedenie krvi (warfarín, DOAC, dvojité protidoštičkové látky) po menšom namáhaní, kašli, zdvíhaní alebo chiropraktickej manipulácii.

2. Klinická progresia spinálneho epidurálneho hematómu¶

1. Náhla, nožom podobná, agonizujúca bolesť chrbta alebo krku v strednej čiare („bolesť pri mŕtvici chrbtice“) priamo na úrovni krvácania, často sprevádzaná ostrou radikulárnou bolesťou vystreľujúcou do hrudníka/bruška alebo do oboch nôh.
2. Rýchlo progresívna strata zmyslov a motorická slabosť (do 30 minút až niekoľko hodín): Necitlivosť a brnenie stúpajúce po nohách do zreteľnej horizontálnej línie na trupe (zmyslová úroveň) alebo znecitlivenie v slabinách, genitáliách a zadku (sedlová anestézia), po ktorej rýchlo nasleduje ťažké, nemotorné nohy** (neschopnosť pohybovať sa v paraparéze**).
3. Retencia moču a strata kontroly čriev: Pretože sakrálne autonómne vlákna ovládajúce sval detruzora močového mechúra sedia na zraniteľnej vonkajšej strane conus medullaris a cauda equina, neschopnosť močiť (alebo bezbolestné pretečenie z natiahnutého močového mechúra) je jedným z prvých príznakov kompresie miechy.

Stav 3: Spinálny epidurálny absces (SEA) a klasická 4-stupňová progresia¶

Spinálny epidurálny absces (SEA) je pyogénna bakteriálna infekcia (spôsobená v 60 až 70 percentách prípadov Staphylococcus aureus vrátane MRSA, po ktorej nasleduje Streptokok, Escherichia coli a Pseudomonas) zachytená medzi vertebrálnou kosťou a dura mater. Baktérie sa dostávajú do miechového epidurálneho priestoru buď cez krvný obeh (hematogénny výsev z kožného vredu/celulitídy, zubného abscesu, infekcie močových ciest, intravenózneho katétra alebo injekčného užívania drog) alebo priamym rozšírením z epidurálneho katétra, po operácii chrbtice alebo pri infekcii susednej vertebrálnej platničky (discitída/osteomyelitída).

4 postupné klinické štádiá spinálneho epidurálneho abscesu (Heusnerove štádiá)¶

Pretože spinálny epidurálny absces ničí miechu mechanickým stláčaním aj septickou tromboflebitídou (upchatím miechových žíl), pacient môže prejsť z 2. alebo 3. štádia do ireverzibilného 4. štádia paralýzy za jedinú hodinu:

• Štádium 1 (ohnisková bolesť chrbta alebo šije v strednej línii + citlivosť pri úderoch chrbtice): Ťažká, neustupujúca, lokalizovaná boľavá alebo pulzujúca bolesť v strede chrbta alebo krku, ktorá sa zhoršuje, keď si ľahnete v noci, sprevádzaná výraznou citlivosťou pri poklepaní prstom na výbežky chrbtice. (Poznámka: Horúčka chýba až u 50 percent pacientov v 1. štádiu, čo vedie k častej nesprávnej diagnóze ako „natiahnutý sval chrbta“).
• Štádium 2 (podráždenie nervových koreňov / radikulárna vystreľujúca bolesť): Elektrický šok, pálenie alebo vystreľujúca bolesť vyžarujúca z chrbtice dolu nohy (ischias), dolu paže alebo obopínajúca hrudný kôš alebo brucho (často nesprávne diagnostikovaná ako pásový opar, obličkové kamene alebo bolesť žlčníka), sprevádzaná stuhnutými svalmi šije/chrbta.
• Štádium 3 (včasná motorická slabosť, strata zmyslov a dysfunkcia močového mechúra/črev): Ťažké nohy, kolísavá chôdza, pokles chodidla, necitlivosť pod léziou alebo v oblasti sedla a akútna retencia moču (pozostatkový objem močového mechúra po vyprázdnení) >100 to 200 mL). Toto je posledné okno záchrannej operácie.
• Štádium 4 (úplná paralýza): Celková strata pohybu a citlivosti pod úrovňou abscesu. Keď fáza 4 trvá dlhšie ako 24 až 36 hodín, chirurgická drenáž len zriedka obnoví chôdzu.

Rozlíšenie bolesti hlavy po durálnej punkcii, spinálneho epidurálneho hematómu, spinálneho epidurálneho abscesu a meningitídy¶

Použite túto porovnávaciu tabuľku pri posteli na rýchle rozlíšenie benígnych postprocedurálnych symptómov od chirurgických a infekčných katastrof:

Definitívne nemocničné diagnostické a neurochirurgické protokoly¶

Keď pacient príde na pohotovosť s podozrením na kompresiu miechy, nemocnice vykonajú časovo kritickú neurochirurgickú cestu:

1. Okamžité MRI celej chrbtice (NIE obyčajné röntgenové snímky alebo samotné CT): Röntgenové snímky chrbtice sú normálne pri akútnom hematóme a ranom abscese a štandardné nekontrastné CT snímky nezachytia zrazeniny mäkkých tkanív a hnis vo vnútri kostného kanálika. Zlatým štandardom je Zobrazovanie celej chrbtice pomocou magnetickej rezonancie (MRI) (s kontrastom gadolínia pre podozrenie na absces; nekontrastné T1/T2 pre hematóm), zobrazovanie cervikálnych, hrudných a lumbosakrálnych hladín na zachytenie 10 až 15-percentnej miery skipových lézií. (Ak kardiostimulátor zakazuje MRI, vykoná sa urgentná CT myelografia).
2. Ultrazvukové vyšetrenie močového mechúra pri lôžku (zvyšok po vyprázdnení): Sestry vykonajú 30-sekundový ultrazvuk močového mechúra hneď po tom, ako sa pacient pokúsi vymočiť. Prekročenie post-mikčného reziduálneho objemu (PVR). 100 to 200 mL potvrdzuje neurogénnu retenciu močového mechúra v dôsledku kompresie pupočníkovej alebo cauda equina, čo vedie k okamžitej Foleyovej katetrizácii.
3. Antikoagulačná reverzia + urgentná dekompresívna laminektómia:
4. Pri spinálnom epidurálnom hematóme (SEH): Riedidlá krvi sa okamžite zrušia (4-faktorový PCC + IV vitamín K pre warfarín; andexanet alfa alebo 4-faktorový PCC pre apixaban/rivaroxaban; idarucizumab pre dabigatran; protamín sulfát ifoxapareinparín**;/plateletát** <100,000/uL), po ktorej nasleduje dekompresívna laminektómia a evakuácia zrazeniny do <8 to 12 hours.
5. Pre spinálny epidurálny absces (SEA): Odoberú sa dve sady krvných kultúr, začnú sa empirické IV antibiotiká (IV vankomycín [15 to 20 mg/kg] PLUS IV cefepim [2 g q8h] alebo ceftriaxón [2 g q12h]) a neurochirurgovia vykonajú urgentnú chirurgickú laminektómiu a drenáž hnisu, po ktorej nasleduje 4 až 8 týždňov cielených antibiotík.

Regionálne tiesňové čísla a protokoly agentúr¶

Podozrenie na spinálny epidurálny hematóm alebo spinálny epidurálny absces si vyžaduje okamžitý prevoz sanitkou do terciárnej nemocnice vybavenej 24-hodinovou pohotovostnou magnetickou rezonanciou a pohotovostnou neurochirurgiou / ortopedickou chirurgiou chrbtice:

• Spojené štáty a Kanada: Vytočte 911. Povedzte záchranárom, aby previezli do veľkej nemocnice s 24/7 MRI a chirurgiou chrbtice (ísť do malej komunitnej nemocnice bez nočnej MR alebo neurochirurgie stráca drahocenné hodiny pri medzinemocničnom presune počas 8-hodinového okna paralýzy). Spravované podľa pokynov Americkej spoločnosti regionálnej anestézie a medicíny bolesti (ASRA) a Infectious Diseases Society of America (IDSA).
• Spojené kráľovstvo: Vytočte 999, aby ste dostali okamžitú sanitku do veľkej akútnej nemocnice Pohotovostné oddelenie (A&E) s regionálnymi službami pre chirurgiu chrbtice a magnetickú rezonanciu (podľa GIRFT National Suspected Cauda Equina Syndrome & Spinal Cord Compression Pathway a Asociácia anesteziológov / Asociácia anesteziológov [OAA] pokyny).
• Európska únia: Vytočte 112. Riadené podľa pokynov Európskej spoločnosti pre anestéziológiu a intenzívnu medicínu (ESAIC) a Európskej spoločnosti pre regionálnu anestéziu (ESRA) neuraxiálnej bezpečnosti.
• Austrália a Nový Zéland: Vytočte 000 v Austrálii alebo 111 na Novom Zélande. Spravované podľa pokynov Austrálskej a novozélandskej akadémie anestéziológov (ANZCA).
• India a Ázia a Tichomorie: Vytočte 112 (alebo 108 v Indii), 995 v Singapure, 119 v Japonsku a Južnej Kórei alebo 999 v Malajzii a Hongkongu. Vyžiadajte si terciárne centrum s 24-hodinovou magnetickou rezonanciou a neurochirurgiou.

Často kladené otázky¶

Ako môžem rozlíšiť medzi normálnou bolesťou hlavy spôsobenou "mokrým kohútikom" po epidurálnej liečbe a nebezpečným krvácaním do mozgu alebo zrazeninou?¶

Vykonajte 15-minútový test plochého ľahu: klasická postdurálna punkcia ("mokré poklepanie") chrbtice je spôsobená nízkym tlakom miechového moku vo vzpriamenej polohe, takže ležanie na 100 percent na chrbte bez vankúša zbaví 80 až 100 percent bolesti hlavy v priebehu 15 až 30 minút a bolesť hlavy príde 5 minút po sedení alebo vstávaní do 1 Ak sa vaša bolesť hlavy NEZlepší dramaticky, keď ležíte úplne rovno, ak sa bolesť hlavy, ktorá bola predtým polohová, náhle zmení na konštantnú, dokonca aj keď ležíte, alebo ak máte vysoký krvný tlak, zmeny zraku, zmätenosť, záchvaty, horúčku alebo slabosť v ruke alebo nohe, okamžite zavolajte 911, aby ste vylúčili intrakraniálny subdurálny hematóm, cerebrálnu venóznu sínusovú alebo prepôrodnú trombózu, meningitídu.

Ako dlho by malo trvať, kým moje nohy znovu nadobudnú pocit a silu po vypnutí epidurálu pri pôrode?¶

Podľa medzinárodných bezpečnostných smerníc pre anestéziológiu (ako je Asociácia pôrodníkov a protokoly ASRA) po zastavení epidurálnej infúzie a odstránení katétra sa lokálne anestetikum postupne vytráca a sila a citlivosť nôh by sa mali vrátiť na 100 percent do normálu do 4 hodín (a nikdy nie dlhšie ako 6 hodín). Ak po 4 hodinách stále nemôžete zdvihnúť rovné nohy z postele, ak sú vaše nohy čoraz ťažšie alebo znecitlivené, ak máte pri utieraní necitlivosť v slabinách alebo zadku, alebo ak vaše nohy predtým fungovali dobre a potom znova znecitliveli alebo boli opäť slabé, liečte to ako okamžitú núdzovú situáciu a požiadajte o vyšetrenie MRI chrbtice, aby ste vylúčili spinálny epidurálny hematóm.

Prečo môže odstránenie epidurálneho katétra spôsobiť spinálny epidurálny hematóm niekoľko dní po zákroku?¶

Miechový epidurálny priestor obsahuje hustú sieť krehkých tenkostenných žíl (Batsonov plexus). Vysunutie flexibilného plastového epidurálneho katétra zozadu na konci pôrodu alebo po operácii môže poškriabať jednu z týchto drobných žiliek, ktoré tvoria takmer polovicu všetkých epidurálnych hematómov. Ak pacient dostal dávku riedidla krvi (ako je enoxaparín/Lovenox, heparín, apixaban alebo rivaroxaban) príliš blízko času vytiahnutia katétra alebo má nízky počet krvných doštičiek (napríklad pri syndróme HELLP), táto drobná poškriabaná žilka sa nemôže zraziť a krváca do tuhej kostnej miechy v priebehu niekoľkých hodín, čím sa stlačí miecha.

Čo je to "epidurálna krvná náplasť" a prečo by ste nikdy nemali nechať silné bolesti hlavy neliečené týždne?¶

Autológna epidurálna krvná náplasť je 15-minútová procedúra pri lôžku, ktorú vykonáva anestéziológ, ktorý odoberie 15 až 20 ml sterilnej krvi z vašej žily na ruke a vstrekne ju do epidurálneho priestoru v dolnej časti chrbta, aby sa utesnila dierka v miechovom vaku. Takmer okamžite lieči 85 až 98 percent bolestí hlavy po durálnej punkcii. Okrem zmiernenia bolestivej bolesti, aby si čerstvá matka alebo pacientka mohla sadnúť a fungovať, utesnenie vážneho úniku CSF chráni mozog: ak mozog ochabne smerom nadol v lebke niekoľko dní alebo týždňov z neliečeného úniku, môže natiahnuť a roztrhnúť krehké premosťujúce žily na vrchu mozgu, čo spôsobí život ohrozujúci intrakraniálny subdurálny hematóm.

Môže mať niekto spinálny epidurálny absces, aj keď NEMÁ horúčku?¶

Áno, a čakanie na horúčku je hlavným dôvodom vynechania spinálnych epidurálnych abscesov, kým nedôjde k paralýze. Klinické štúdie ukazujú, že iba 50 až 60 percent pacientov s potvrdeným spinálnym epidurálnym abscesom má horúčku pri prvom príchode na pohotovosť a menej ako 15 percent má kompletnú „klasickú triádu“ bolesti chrbta, horúčky a neurologického deficitu, a to všetko súčasne. Namiesto toho hľadajte silnú, lokalizovanú bolesť chrbta alebo krku, ktorá bolí pri poklepaní prstom, vystreľujúcu bolesť nervov do nôh alebo rebier, a rizikové faktory, ako je cukrovka, nedávna infekcia kože, zubný zákrok, injekcia do chrbtice alebo IV linka, a požiadajte o krvný ESR/CRP test a kontrastnú MRI chrbtice.

Prečo je 8 až 12-hodinové okno také kritické, keď začne slabosť nôh alebo zadržiavanie moču?¶

Pretože kostný vertebrálny kanál sa nemôže natiahnuť, rozširujúca sa epidurálna krvná zrazenina alebo vrecko hnisu nielen mechanicky zovrie miechu, ale tiež rozdrví nízkotlakové žily odvádzajúce miechu, čo spôsobí žilovú mozgovú príhodu (infarkt) tkaniva miechy. Neurochirurgické údaje ukazujú, že ak chirurgovia otvoria chrbát (dekompresívna laminektómia) a odstránia zrazeninu alebo hnis do 8 až 12 hodín od začiatku slabosti nôh, väčšina pacientov znovu získa plnú schopnosť chôdze a kontrolu močového mechúra; akonáhle úplná paralýza trvá viac ako 24 až 36 hodín, nervové dráhy miechy natrvalo odumrú.

Zdroje a oficiálne pokyny¶

• Americká spoločnosť regionálnej anestézie a medicíny bolesti (ASRA, Spojené štáty americké): Regionálna anestézia u pacientov, ktorí dostávajú antitrombotickú alebo trombolytickú terapiu: Pokyny založené na dôkazoch ASRA (piate vydanie) (Regionálna anestézia a medicína proti bolesti, pravidlá načasovania, katéterové epidurálne dohľad a 4-hodinová epidurálna rekonvalescencia <8 to 12 hour okno dekompresnej laminektómie pre spinálny epidurálny hematóm).
• Multi-Society International Working Group on Postdural Puncture Headache (ASRA, ESRA, OAA, SOAP, International): Pokyny pre klinickú prax založenú na dôkazoch pre postdurálnu punkčnú bolesť hlavy (Regionálna anestézia a medicína proti bolesti / JAMA Network, pozičné diagnostické kritériá, subdurálna krvná autorelogózna trombóza a červený príznak opravný protokol).
• Asociácia pôrodníkov (OAA) a Asociácia anestéziológov (Spojené kráľovstvo): Bezpečnostné pokyny: Neurologické monitorovanie spojené s pôrodníckou nervovou blokádou (pravidlo „Zdvihnutie rovných nôh po 4 hodinách“ a okamžitá dráha MRI pre predĺžený alebo vracajúci sa motorický blok).
• Infectious Diseases Society of America (IDSA, Spojené štáty americké): Pokyny pre klinickú prax IDSA pre diagnostiku a liečbu natívnej vertebrálnej osteomyelitídy a spinálneho epidurálneho abscesu u dospelých (Klinické infekčné choroby, Heusnerov staging, ESR/CRP skríning, gakomdolinium plus empirické MRI cefalosporín tretej/štvrtej generácie).
• NHS Getting It Right First Time (GIRFT) & Society of British Neurological Surgeons (SBNS, United Kingdom): National Suspected Cauda Equina Syndrome and akútnej miechovej kompresnej núdzovej cesty.

Súvisiaci sprievodcovia¶

• Syndróm Cauda equina a akútne stlačenie miechy
• Subarachnoidálne krvácanie, búrlivá bolesť hlavy a prasknutá mozgová aneuryzma
• Záchvaty eklampsie, HELLP syndróm a popôrodná preeklampsia
• Triedenie meningitídy a meningokokovej septikémie bez blanšírovania
• Akútna retencia moču, neschopnosť močiť a upchatie katétra