Náraz do hlavy pri liekoch na riedenie krvi: Oneskorený chronický subdurálny hematóm týždne po menšom páde¶

Milióny starších dospelých užívajú každý deň perorálne antikoagulanciá alebo protidoštičkové lieky na prevenciu fibrilácie predsiení, pľúcnej embólie alebo zrazenín koronárneho stentu, vrátane apixabanu (Eliquis), rivaroxabanu (Xarelto), dabigatranu (Pradaxabanu),,,oxasvaravanu, (Coumadin)**, klopidogrel (Plavix), tikagrelor (Brilinta) a denne aspirín. Keď sa starší dospelý na niektorom z týchto liekov pošmykne na koberci, spadne a zlomí si bedrový kĺb alebo len narazí hlavou do otvorených dvierok kuchynskej linky či zárubne auta, rodina si často vydýchne, ak senior nestratí vedomie, nemá krvácajúcu ranu na hlave a po zvyšok večera sa správa úplne normálne. Tento falošný pocit bezpečia je jednou z najsmrteľnejších pascí v geriatrickej urgentnej medicíne.

U staršieho dospelého, ktorý užíva lieky na riedenie krvi, dochádza k intrakraniálnemu krvácaniu v dvoch odlišných, život ohrozujúcich časových líniách: akútne alebo oneskorené traumatické intrakraniálne krvácanie počas prvých 6 až 48 hodín ALEBO pomaly vytekajúci chronický subdurálny hematóm (cSDH), ktorý sa potichu rozširuje vo vnútri lebky až do ** zabudnutia na úroveň mozgu ** alebo zabudnutia na úroveň mozgu ** 2 až 6 týždňov po poklese hlavy. napodobňuje mŕtvicu alebo rýchlu demenciu. Ak starší dospelý na liekoch na riedenie krvi utrpí nejaký úder do hlavy alebo pád alebo ak sa u neho objaví nový zmätenosť, ospalosť, bolesť hlavy, nezrozumiteľná reč alebo jednostranné posunutie nôh niekoľko dní alebo týždňov po páde, zavolajte na miestne číslo tiesňového volania (911 v Spojených štátoch a Kanade, 112 v celej Európskej únii, 999 v Spojenom kráľovstve; pozri tiesňové čísla) okamžite. Pre súvisiace geriatrické núdzové situácie pozri starší ľudia sa zotavujú z pádu, keď nemôžu stáť, poranenia hlavy, a polyfarmácia, predávkovanie liekmi, vynechané dávky a chyby organizátora piluliek.

Urobte to teraz¶

1. Okamžite prejdite na pohotovostné oddelenie najbližšej nemocnice pre okamžité nekontrastné CT vyšetrenie hlavy vždy, keď starší dospelý, ktorý užíva antikoagulačný alebo protidoštičkový liek, zasiahne hlavu, aj keď nikdy nezomrel a cíti sa 100% normálne. Pokyny pre klinické traumy (ACEP, NICE NG232 a ACS TQIP) nariaďujú urgentné CT vyšetrenie hlavy** bez ohľadu na to, ako sa u pacienta objavila malá antikoagulačná snímka hlavy alebo ako **akákoľvek miera úrazu hlavy pacienta vyzerala. Skóre Glasgow Coma Scale je.
2. Podržte ďalšiu plánovanú dávku Eliquisu, Xarelta, Pradaxy, warfarínu alebo Plavixu, kým lekár pohotovosti neskontroluje CT vyšetrenie hlavy. Nikdy nepodávajte večernú alebo rannú tabletku na riedenie krvi hneď po páde alebo údere hlavy, kým CT vyšetrenie nevylúči krvácanie do mozgu. Prineste presné fľaštičky s tabletkami na pohotovosť a povedzte triediacej sestre presný čas, kedy bola prehltnutá posledná dávka.
3. Nikdy nepodávajte aspirín, ibuprofén (Advil/Motrin), naproxén (Aleve) alebo Goody's/BC Powder na bolesť hlavy alebo bedrového kĺbu po páde. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) a aspirín deaktivujú krvné doštičky a znásobujú rýchlosť smrteľného intrakraniálneho krvácania u seniora s antikoaguláciou.
4. Podozrenie na „oneskorený chronický subdurálny hematóm“, ak sa u seniora objaví nová neistá chôdza, jemná slabosť nôh, ospalosť počas dňa, zmeny osobnosti alebo tupá bolesť hlavy 1 až 6 týždňov po AKOMKOĽVEK páde. Aj keď počiatočné CT vyšetrenie hlavy na pohotovosti v deň pádu bolo na 100 percent jasné (alebo ak si senior nikdy neudrel hlavu priamo do bedra, ale utrpel náhlu, ale náhlu bolesť v krku). vytekanie do subdurálneho priestoru môže stlačenie mozgu trvať 14 až 42 dní. Okamžite si vyžiadajte opakované nekontrastné CT vyšetrenie hlavy.
5. Ak senior spadol a neunesie váhu na jednej nohe, alebo je jedna noha vytočená von (zvonka otočená) a zdá sa kratšia ako druhá, držte ich na podlahe a zavolajte 911 (112 alebo 999) pri podozrení na zlomeninu bedrového kĺbu. Nikdy nedvíhajte antikoagulovaného seniora so zlomeným bedrovým kĺbom na stoličku alebo autosedačku: zubatý krčok stehennej kosti alebo úlomky intertrochanterickej kosti môžu pri nesprávnom pohybe roztrhnúť okolité cievy a vykrvácať 1 až 1,5 litra krvi zvnútra.
6. Okamžite povedzte na oddelení pohotovosti, že pacient je na antikoagulancii, aby sa spustil protokol „Code Trauma / Anticoagulated Head Strike“. Uveďte presný názov lieku, aby nemocničná lekáreň mohla pripraviť špecifické intravenózne reverzné činidlo (ako je Andexxa / 4-faktorový PCC pre Eliquis, +**Praxdaxarelto, Praxdaxto, ** Kcentra pre warfarín), ak CT vyšetrenie preukáže aktívne krvácanie do mozgu.

Rozhodovací strom: Triedenie pre antikoagulovaného seniora po páde alebo náraze hlavy¶

flowchart TD
    A["Starší dospelí na liekoch na riedenie krvi (Eliquis, Xarelto, Warfarin, Plavix) utrpeli pád alebo náraz do hlavy"] --> B{"Došlo k pádu DNES (akútna fáza) alebo PRED DŇAMI/TÝŽDŇAMI (oneskorená fáza)?"}
    B -->|"Stalo sa dnes / do 48 hodín"| C{"Akékoľvek znaky červenej vlajky: Strata vedomia, vracanie, silná bolesť hlavy, zmätenosť, nerovnaké zrenice alebo deformácia bedrového kĺbu?"}
    C -->|"Áno: sú prítomné červené vlajky"| D["Okamžite volajte 911 / 112 / 999: Nehýbte sa, podržte ďalšiu dávku na riedenie krvi, pripravte sa na ER Head CT + Reversal Agent"]
    C -->|"Nie: Vyzerá 100% normálne, žiadne príznaky"| E["EŠTE DNES CHOĎTE DO NEMOCNICE na povinné základné nekontrastné CT vyšetrenie hlavy"]
    E --> F{"Čo ukazuje CT Initial ER Head?"}
    F -->|"Pozitívne na akútne krvácanie"| G["Okamžitá neurochirurgická konzultácia na JIS + IV zvrátenie antikoagulancií (Andexxa / Kcentra / Praxbind)"]
    F -->|"Negatívne (jasné počiatočné CT)"| H["Monitorujte 6-týždňové oneskorené chronické subdurálne okno: Sledujte posun chôdze, ospalosť alebo nový zmätok"]
    B -->|"Stalo sa to pred 3 dňami až 6 týždňami"| I{"Prejavuje senior NOVÚ jemnú neistú chôdzu, ospalosť, kolísavý zmätok, nezrozumiteľnú reč alebo bolesť hlavy?"}
    I -->|"Áno: Aj keď bolo počiatočné CT pred týždňami jasné"| J["Okamžite choďte na pohotovosť do nemocnice a vyžiadajte si opakované nekontrastné CT hlavy na vylúčenie chronického subdurálneho hematómu"]
    I -->|"Žiadne príznaky"| K["Pokračujte v rutinnej prevencii pádu a týždenných neurologických kontrolách do 6. týždňa"]

Fáza 1 (hodiny 0 až 48): Riziko akútneho krvácania do mozgu a núdzové zvrátenie antikoagulancií¶

Keď si dnes starší dospelý, ktorý užíva lieky na riedenie krvi, napadne hlavu, pohotovostní lekári sa najskôr obávajú akútneho subdurálneho hematómu, subarachnoidálneho krvácania alebo intraparenchymálnej kontúzie. V klinických štúdiách antikoagulovaných seniorov, ktorí prídu na pohotovosť úplne bdelí s dokonalým skóre Glasgow Coma Scale 15 (normálne rozprávanie, nulová fokálna slabosť, nulová amnézia) po páde z úrovne terénu, 6 až 10 percent už má aktívne intrakraniálne krvácanie viditeľné na CT hlavy a u ďalších **0,6 až 24 percent sa akútne rozvinie o 5 percent neskôr.

Porovnanie liekov na riedenie krvi, rizík krvácania a reverzných antidot v núdzovej nemocnici¶

Na pohotovosť vždy noste seniorov zoznam liekov alebo fľaštičky s tabletkami. Presná trieda riedidiel krvi určuje, ako nemocnica zastaví život ohrozujúce krvácanie do mozgu alebo pripraví pacienta na núdzovú operáciu zlomeniny bedrového kĺbu alebo diery:

Fáza 2 (dni 3 až týždeň 6): Rozpoznanie oneskoreného chronického subdurálneho hematómu (cSDH)¶

Dokonca aj keď starší dospelý ide na pohotovosť v deň pádu, dostane nekontrastné CT vyšetrenie hlavy a povie mu "Dobrá správa, CT vyšetrenie je úplne normálne, môžete ísť domov," nebezpečenstvo NIE JE zažehnané.

V skutočnosti až 25 až 35 percent seniorov s diagnostikovaným rozsiahlym chronickým subdurálnym hematómom buď absolvovalo normálne počiatočné CT vyšetrenie hlavy v deň pádu, alebo si ani nepamätá, že by sa udrel do hlavy, pretože počiatočný náraz (alebo náhla šľacha spôsobená zakopnutím) bol taký malý.

1. 3-stupňová patofyziológia 4-týždňového oneskoreného krvácania do mozgu¶

Ako sa môže objaviť krvácanie do mozgu 3 až 5 týždňov po normálnom CT vyšetrení?

flowchart TD
    A["Deň 1: Menší náraz hlavy alebo pád na boky/zadok (zrýchlenie metličky)"] --> B["Mikrotrhlina v napnutej premosťujúcej žile prechádzajúcej atrofovaným subdurálnym priestorom"]
    B --> C["Dni 1 až 5: Drobný venózny sliz (príliš tenký na to, aby bol viditeľný v 1. deň CT alebo sa krátko zastavil)"]
    C --> D["Dni 7 až 21: Fibrínová zrazenina sa rozpadá na koncentrovanú proteínovú tekutinu + zápalové neomembránové formy okolo odberu"]
    D --> E["2. až 6. týždeň: Krehké netesné kapiláry v neomembránovom mikrokrvácaní nepretržite (poháňané antikoagulanciami a ťahaním osmotickej tekutiny)"]
    E --> F["Dosiahnutá kritická hmotnosť (80 až 150 ml): Posuny strednej čiary mozgu -> Náhly posun chôdze, ospalosť, zmätenosť alebo slabosť podobná mŕtvici"]

1. Štádium 1 - Tiché mikrotrhnutie (1. až 5. deň): Menší náraz alebo náhle trhnutie hlavou roztrhne malú premosťujúcu žilku. V staršom mozgu s veľkorysým subdurálnym priestorom vyteká tenký film venóznej krvi pozdĺž konvexnosti mozgu.
2. Fáza 2 - Zapuzdrenie a skvapalnenie membrány (7. až 21. deň): Počas druhého a tretieho týždňa sa telo snaží oddeliť starú krv tým, že okolo nej vyrastie tenká cievna kapsula (neomembrána), zatiaľ čo enzýmy skvapalňujú tmavú zrazenú krv na hustú tekutinu podobnú motorickému oleju/chronický hematohygroma**.
3. Štádium 3 - Nepretržité kapilárne opätovné krvácanie (2. až 6. týždeň): Novovytvorená neomembrána je plná ultra krehkých, presakujúcich mikroskopických kapilár. Pretože senior užíva Eliquis, Xarelto, warfarín alebo Plavix, tieto presakujúce membránové kapiláry nepretržite deň čo deň znovu prekrvujú čerstvú červenú krv do dutiny. Prvé 3 týždne sa scvrknutý mozog prispôsobuje rastúcemu vaku bez bolesti. Potom na 21. alebo 35. deň vak dosiahne 80 až 150 mililitrov, vyčerpá všetok zostávajúci priestor vo vnútri lebky a tlačí mozog nabok (stredný posun).

2. „Veľký neurologický imitátor“: 6 jemných príznakov chronického subdurálneho hematómu¶

Neurológovia nazývajú chronický subdurálny hematóm „Veľký imitátor“, pretože na začiatku len zriedka spôsobí dramatický hollywoodsky kolaps. Namiesto toho to rodinní príslušníci a lekári primárnej starostlivosti často nesprávne diagnostikujú ako „zhoršenie Alzheimerovej choroby“, „depresia“, „staroba“ alebo „malá mozgová príhoda“.

Sledujte týchto 6 klasických varovných signálov kdekoľvek v rozmedzí 3 dní až 6 týždňov po akomkoľvek páde alebo náraze:

1. Nový „drift chôdze“ alebo nevysvetliteľné zakopnutie (často prvé znamenie číslo 1):
2. Senior sa začne po chodbe mierne nakláňať na jednu stranu, šúchať nohami, chytať sa za palec na nohe alebo sa potrebuje držať stien, aby mohol prejsť do kúpeľne. Pretože subdurálny hematóm leží nad horným motorickým pásom mozgu (ktorý riadi nohu a trup), jemná apraxia nôh a strata rovnováhy sa často objavujú niekoľko dní pred slabosťou rúk alebo zmenami reči.
3. Kolísavá ospalosť počas dňa a letargia typu „dobrá/zlá hodina“:
4. O 9:00 sa senior zdá byť bystrý a komunikatívny, ale o 13:00 už počas rozhovoru prikyvujú na stoličke, ťažko sa udržia v bdelom stave alebo sa pozerajú do prázdna. Kolísajúca bdelosť je charakteristickým znakom stúpajúceho intrakraniálneho tlaku z tekutého subdurálneho zberu.
5. Subakútna zmena osobnosti, apatia alebo „demencia s rýchlym nástupom“:
6. Skutočná Alzheimerova choroba postupuje roky, nikdy nie viac ako 2 týždne. Ak je senior, ktorý sa pred 3 týždňami dokázal sám obliecť, používať diaľkové ovládanie televízora a viesť normálnu konverzáciu, tento týždeň náhle zmätený, podráždený, apatický alebo inkontinentný močom, má podozrenie na chronický subdurálny hematóm (alebo tichú infekciu; viď. náhla zmätenosť u seniorov: tichá UTI, urosepsa vs. cievna mozgová príhoda).
7. Mierna, tupá, pretrvávajúca bolesť hlavy (alebo klepanie na čelo/tretie u neverbálnych seniorov):
8. Asi 50 percent starších dospelých s chronickým subdurálnym hematómom uvádza tupú, bolestivú tlakovú bolesť hlavy, ktorá sa zhoršuje, keď leží alebo kašľa, zatiaľ čo ďalších 50 percent má nulovú bolesť hlavy, pretože mozgová atrofia otupuje durálne receptory.
9. Jemná jednostranná slabosť (hemiparéza) alebo Pronator Drift:
10. Požiadajte seniora, aby držal obe ruky rovno pred sebou s dlaňami smerujúcimi nahor po dobu 10 sekúnd so zavretými očami: ak sa jedna ruka pomaly otáča dovnútra a driftuje smerom nadol (pronator drift), alebo ak mu začne padať šálka kávy alebo ťahať jednu papučku, okamžite choďte na pohotovosť.
11. Pauzy pri hľadaní slov, nezreteľná reč alebo fokálne záchvaty:
12. Ak hematóm tlačí na jazykovú kôru ľavej hemisféry, senior môže mať problémy s hľadaním bežných slov, slabikami alebo môže pociťovať krátke rytmické zášklby jednej ruky alebo kútika úst.

Scenár 2: Antikoagulovaná zlomenina bedra vs. zlomenina panvy po páde seniora¶

Keď starší dospelý na riedidlách krvi spadne, hlava nie je jediným život ohrozujúcim miestom krvácania. Zlomenina bedra (zlomenina proximálneho femuru) alebo Zlomenina panvového kruhu u antikoagulovaného seniora je ortopedická a hemodynamická pohotovosť:

1. Rozpoznajte klasické znaky zlomeniny bedra na podlahe:
2. Skrátená a externe otočená noha: Pozrite sa na obe chodidlá seniora, keď ležia na chrbte: ak je jedna noha vyklopená smerom k podlahe pod uhlom 45 až 90 stupňov a táto noha vyzerá o 2 až 5 centimetrov (1 až 2 palce) kratšia ako druhá noha, krčok stehennej kosti alebo intertrochanterická kosť je zlomenina bedrovej kosti.
3. Bolesť slabín alebo prednej časti stehna pri akejkoľvek rotácii bedra: Dokonca aj pri „nárazovej“ alebo vlasovej zlomenine bedra, kde chodidlo vyzerá rovno, senior pocíti ostrú bolesť hlboko v záhybe slabín, keď sa pokúsi zdvihnúť pätu z podlahy alebo niesť váhu.
4. Skrytá zlomenina bedrového kĺbu alebo pubického ramena (keď je počiatočné röntgenové vyšetrenie normálne): Až u 5 až 10 percent osteoporotických seniorov, ktorí spadnú a neunesú váhu na nohe bez bolesti v slabinách, vyzerá počiatočné röntgenové vyšetrenie plochého bedra na pohotovosti normálne, pretože línia zlomeniny nie je posunutá (skrytá zlomenina krčka stehennej kosti). Ak senior nemôže chodiť po páde napriek negatívnemu röntgenovému snímku bedrového kĺbu, klinické usmernenia vyžadujú núdzové vyšetrenie bedrového kĺbu MRI alebo CT predtým, ako ho nechajú uniesť.
5. Skryté riziko vnútorného krvácania pri liekoch na riedenie krvi:
6. Stehenná kosť a panva majú obrovské cievne zásobenie krvou. Intertrochanterická zlomenina bedrového kĺbu alebo zlomenina pubického ramena alebo krížovej kosti u pacienta užívajúceho Eliquis, Xarelto alebo warfarín môže krvácať 1 000 až 2 000 mililitrov (2 až 4 pinty) krvi ticho do hlbokých kompartmentov stehna alebo retroperitonea bez jediného rýchleho** kožného výboja, ktorý vedie k rýchlemu** bledému kožnému výboju, ktorý vedie k rýchlemu** bledému až krvavému výboju slabý pulz, závraty, pokles krvného tlaku).
7. Prečo včasná chirurgická oprava do 24 až 48 hodín zachraňuje životy:
8. Klinické ortopedické usmernenia (AAOS a NICE CG124) dokazujú, že oprava zlomeniny bedrového kĺbu u starších ľudí do 24 až 48 hodín od príchodu do nemocnice znižuje 30-dňovú úmrtnosť, smrteľnú pľúcnu embóliu, zápal pľúc a delírium na polovicu.
9. Okamžitým odchodom na pohotovosť a podržaním ďalšej dávky lieku na riedenie krvi môžu tímy pre anestéziu a ortopedickú traumu merať hladiny liečiva, podať cielenú reverziu alebo načasovať 24-hodinové vymývacie okno DOAC a bezpečne vykonať operáciu bez meškania.

Čo robiť pri čakaní na podlahe na sanitku (911 / 112 / 999)¶

Ak antikoagulovaný senior spadol na tvrdú dlažbu alebo drevenú podlahu a máte podozrenie na úder hlavy alebo zlomeninu bedra:

• Nechajte seniora ležať naplocho alebo presne v nájdenej polohe: Nikdy ho neťahajte za ruky a nikdy mu nedovoľte, aby sa pokúšal „odkráčať“ do spálne. Vytiahnutie antikoagulovaného seniora po páde do vzpriamenej polohy môže vytesniť zasiahnutú zlomeninu krčka stehennej kosti (jednoduchá 3-skrutková oprava čapu sa zmení na totálnu náhradu bedrového kĺbu) alebo spustí synkopálne zatemnenie, ak vnútorné krvácanie znížilo jeho krvný tlak.
• Ovládajte akúkoľvek viditeľnú tržnú ranu na pokožke hlavy priamym pevným tlakom: Pokožka hlavy je jedným z najvaskulárnejších tkanív v ľudskom tele a 3-centimetrová (1,2-palcová) pokožka hlavy naštiepená na Eliquis alebo warfaríne môže vykrvácať 500 mililitrov krvi na podlahu za 15 minút. Zložte čistú osušku alebo sterilnú gázovú podložku do hrubého štvorca a pritlačte ju pevne a nepretržite priamo nadol na krvácajúcu ranu na temene hlavy (pokiaľ pod ňou necítite mäkkú, hubovitú, vtlačenú zlomeninu lebky, v takom prípade použite jemný tlak okolo okrajov krúžkom).
• Zabráňte hypotermii podlahy (ochrana proti rabdomyolýze a koagulopatii): Nízka telesná teplota (hypotermia pod 35 stupňov Celzia / 95 stupňov Fahrenheita) paralyzuje ľudské enzýmy zrážania krvi (smrteľná triáda traumatickej koagulopatie), vďaka čomu sú lieky na riedenie krvi ešte nebezpečnejšie. Zastrčte teplé deky okolo a pod ramená a trup seniora bez toho, aby ste prevrátili zlomený bok, a zapnite izbový termostat, kým budú záchranári na ceste.

Regionálne tiesňové čísla a protokoly agentúr¶

Použite tieto núdzové čísla a národné protokoly o klinickej traume, keď starší dospelý na riedidlách krvi utrpí pád alebo úder hlavy:

• Spojené štáty a Kanada:
• Pohotovostná ambulancia a triedenie traumy: Zavolajte 911. Podľa Pokynov CDC pre triedenie v teréne pre zranených pacientov starší dospelí (65 rokov \(\ge\)), ktorí užívajú antikoagulanciá s úderom hlavy alebo s podozrením na zlomeninu bedra, spĺňajú kritériá triedenia vysoko rizikových úrazov pre transport do nemocnice s 24/7 CT zobrazovaním a neurochirurgickými/ortopedickými schopnosťami.
• Pokyny na zvrátenie antikoagulácie: Pohotovostné oddelenia sa riadia Klinickými zásadami Americkej akadémie pohotovostných lekárov (ACEP) pre mierne traumatické poranenie mozgu a Pokynmi Americkej asociácie srdca (AHA) / Spoločnosti pre neurokritickú starostlivosť pre zvrátenie antitrombotík pri intrakraniálnom krvácaní.
• Spojené kráľovstvo:
• Pohotovosť: Volajte 999 (alebo 111 iba v prípade úplnej neistoty v súvislosti s veľmi malým škrabancom mimo hlavy; akékoľvek poranenie hlavy liekmi na riedenie krvi si vyžaduje posúdenie pohotovostným oddelením).
• Klinický mandát NICE (NG232): Podľa Pokyny NG232 Národného inštitútu pre zdravie a starostlivosť (NICE) (Poranenie hlavy: hodnotenie a včasná liečba), každý pacient na antikoagulačnej liečbe (warfarín alebo DOAC) alebo protidoštičkovej liečbe (okrem monoterapie aspirínom), ktorý utrpí CT skenovanie do 8 hodín po poranení hlavy** CT po poranení hlavy **m do 1 hodiny, ak je prítomný akýkoľvek neurologický príznak), a to aj pri nulovej strate vedomia a nulovej amnézii.
• Európska únia:
• Pohotovosť: Volajte 112. Európske traumatologické centrá sa riadia pokynmi Scandinavian Neurotrauma Committee (SNC) a European Stroke Organization (ESO), ktoré nariaďujú okamžité CT zobrazenie hlavy a zvrátenie PCC/Andexanet/Idarucizumab pri antikoagulačnej traume hlavy.
• Austrália a Nový Zéland:
• Pohotovosť: Volajte 000 v Austrálii alebo 111 na Novom Zélande. Podľa austrálskych a novozélandských usmernení pre mierne až stredne závažné poranenia hlavy (PREDICT) a ** NSW / Queensland Health Adult Trauma Guidelines** vyžadujú všetci starší dospelí užívajúci antikoagulanciá alebo klopidogrel/tikagrelor povinné sledovanie ED a CT zobrazenie hlavy po akomkoľvek údere hlavy.
• India a Ázia a Tichomorie:
• Pohotovosť: Volajte 112 (príp 108 ambulancia) v Indii; transport priamo do terciárnej nemocnice vybavenej 24-hodinovým CT skenerom a neurochirurgickým oddelením.

6-týždňový kontrolný zoznam domáceho monitorovania po páde pre opatrovateľov¶

Ak bol váš rodič, ktorý užíva lieky na riedenie krvi, prepustený na pohotovostnom oddelení s negatívnym CT vyšetrením hlavy 1. dňa a poslaný domov, vytlačte si alebo uložte tento 6-týždňový kontrolný zoznam pre subdurálne sledovanie:

• 1. Zapíšte si presný dátum pádu do kalendára chladničky a označte „2. týždeň, 4. týždeň a 6. týždeň“: Väčšina rodín zabudne na menší pád po 3 dňoch. Označením 6-týždňového okna v kalendári zaistíte, že ak sa váš rodič začne o mesiac správať ospalo alebo neisto, okamžite spojíte symptóm s pádom a oznámite to lekárovi na pohotovosti.
• 2. Vykonajte „30-sekundovú rannú prechádzku a kontrolu unášania rúk“ každý deň: Sledujte, ako váš rodič každé ráno kráča k raňajkovému stolu (skontroluje, či nedošlo k nejakému novému vybočeniu do strany alebo ťahaniu nôh) a sledujte, či používajú obe ruky symetricky.
• 3. Pred opätovným spustením liekov na riedenie krvi po krvácaní sa opýtajte predpisujúceho kardiológa alebo lekára primárnej starostlivosti: Ak ste spozorovali akékoľvek malé subdurálne krvácanie, nikdy nereštartujte Eliquis, Xarelto, warfarín alebo aspirín, kým sa neurochirurgia a kardiológia nedohodnú na presnom dátume opätovného spustenia na základe stability opakovaného CT.
• 4. Audit všetkých voľnopredajných liekov a doplnkov proti bolesti: Odstráňte všetok ibuprofén, naproxén, aspirín, ginkgo biloba, vysoké dávky rybieho oleja a kapsuly vitamínu E z organizéra na tablety, pretože spolu s antikoagulanciami na predpis zvyšujú riziko krvácania. Používajte acetaminofén / paracetamol (Tylenol) v rámci bezpečných limitov pečeňových dávok (zvyčajne 2 000 až 3 000 mg/deň u starších dospelých), ak ich lekár schváli na modriny po páde.
• 5. Eliminujte environmentálne nebezpečenstvo pádu ešte dnes: Zoberte voľné koberčeky, stočte elektrické káble, nainštalujte nočné svetlá pozdĺž cesty medzi spálňou a kúpeľňou a overte, či seniorov krvný tlak neklesá, keď vstáva (ortostatická hypotenzia).

Často kladené otázky¶

Naozaj musí môj rodič ísť na pohotovosť na CT vyšetrenie hlavy, ak si narazil hlavu na Eliquis alebo warfarín, ale cíti sa úplne v poriadku?¶

Áno, zakaždým. Pokyny pre klinickú urgentnú medicínu v Spojených štátoch, Spojenom kráľovstve (NICE NG232), Kanade a Austrálii nariaďujú nekontrastné CT vyšetrenie hlavy u každého staršieho dospelého, ktorý užíva antikoagulant (Eliquis, Xarelto, Pradaxa, warfarín) alebo silné protidoštičkové látky (Plavix, Brilinta), ktorý zasiahne hlavu, aj keď nikdy nestratil vedomie a nemá žiadne príznaky. Štúdie ukazujú, že 6 až 10 percent antikoagulovaných seniorov, ktorí po menšom údere hlavou vyzerajú a rozprávajú úplne normálne, už má aktívne krvácanie do mozgu viditeľné na CT.

Ako sa môže krvácanie do mozgu prejaviť 4 týždne po páde, ak CT vyšetrenie hlavy ER v deň pádu bolo úplne normálne?¶

CT vyšetrenie hlavy prvého dňa vylučuje iba rýchle, vysokotlakové akútne krvácanie v deň zranenia. U starších dospelých prirodzené zmršťovanie mozgu naťahuje krehké premosťujúce žily prechádzajúce subdurálnym priestorom. Menší náraz alebo pád môže spôsobiť mikroskopickú trhlinu v jednej z týchto nízkotlakových žíl; v priebehu 2 až 6 týždňov si telo vytvorí tenkú cievnu membránu okolo malého hromadenia tekutín a netesné kapiláry vo vnútri tejto membrány neustále znovu krvácajú pod vplyvom liekov na riedenie krvi, až kým chronický subdurálny hematóm nenarastie dostatočne veľký na to, aby stlačil mozog.

Môže sa u seniora vyvinúť subdurálny hematóm pri páde, pri ktorom dopadol na zadok alebo bok bez toho, aby si udrel hlavu o podlahu?¶

áno. Neurochirurgovia často liečia chronické subdurálne hematómy u antikoagulovaných starších dospelých, ktorých hlavy sa nikdy nedotkli zeme. Keď sa senior pošmykne a tvrdo pristane na chvostovej kosti, boku alebo chrbte, náhle prudké spomalenie spôsobí, že mozog na zlomok sekundy zaostane za lebkou (strižná sila zotrvačného biča), čo je viac než dosť na prasknutie napnutej, vekom natiahnutej premosťujúcej žily v subdurálnom priestore.

Mám dať rodičom večernú dávku Eliquisu, Xarelta alebo warfarínu hneď potom, ako spadnú a narazia si hlavu?¶

Nie. Ak starší dospelý na liekoch na riedenie krvi utrpí úder do hlavy alebo výrazný pád, podržte mu ďalšiu plánovanú dávku antikoagulačného alebo protidoštičkového lieku, kým nebude vyšetrený na pohotovostnom oddelení a CT vyšetrenie hlavy nevylúči intrakraniálne krvácanie. Prehltnutie ďalšej dávky riedidla krvi, zatiaľ čo premosťujúca žila aktívne vyteká z lebky, urýchli krvácanie a sťaží hospitalizáciu.

Ako spoznám rozdiel medzi chronickým subdurálnym hematómom a normálnou progresiou demencie?¶

Neurodegeneratívne demencie, ako je Alzheimerova choroba, postupujú postupne v priebehu mesiacov a rokov, zatiaľ čo chronický subdurálny hematóm spôsobuje subakútny pokles funkcie v priebehu dní až niekoľkých týždňov. Ak sa u seniora v priebehu 1 až 6 týždňov objaví nová neistá chôdza, kolísanie chôdze do strán, kolísavá ospalosť počas dňa (prikyvovanie uprostred vety), nová inkontinencia moču alebo jemná jednostranná slabosť rúk alebo nôh, nikdy to nezvaľujte na základnú demenciu, kým nekontrastné CT vyšetrenie hlavy nevylúči hematóm

Aký liek proti bolesti je bezpečné podať staršiemu dospelému na riedidlách krvi, ktorého bolí po menšom páde (keď sa vylúči krvácanie do mozgu)?¶

Keď lekár zbaví seniora krvácania do mozgu alebo zlomeniny, obyčajný acetaminofén (paracetamol/tylenol) je vo všeobecnosti najbezpečnejším voľnopredajným liekom proti bolesti pre pacientov užívajúcich antikoagulanciá (u starších dospelých s normálnou funkciou pečene celková dávka nepresahuje 2 000 až 3 000 miligramov za 24 hodín). Nikdy nepodávajte aspirín, ibuprofén (Advil, Motrin), naproxén (Aleve), meloxikam, diklofenak alebo subsalicylát bizmutu (Pepto-Bismol), pretože tieto lieky v kombinácii s liekmi na riedenie krvi zhoršujú zrážanlivosť krvných doštičiek a spôsobujú závažné gastrointestinálne a intrakraniálne krvácanie.

Súvisiaci sprievodcovia¶

• Starší pád zotavenie, keď nemôže stáť
• Prvá pomoc pri poraneniach hlavy a otrasoch mozgu
• Náhly zmätok u seniorov: tichá UTI, urosepsa vs. cievna mozgová príhoda
• Polyfarmácia, predávkovanie liekmi, vynechané dávky a chyby v organizátoroch tabliet

Zdroje a oficiálne pokyny¶

• American College of Emergency Physicians (ACEP): Klinická politika: Kritické problémy v manažmente dospelých pacientov, ktorí prichádzajú na pohotovosť s miernym traumatickým poranením mozgu (antikoagulačné a protidoštičkové povinné CT kritériá).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Spojené kráľovstvo): Usmernenie NG232: Poranenie hlavy: Hodnotenie a včasná liečba (Časové harmonogramy antikoagulačného a protidoštičkového CT hlavy).
• Program zlepšovania kvality traumy (TQIP) American College of Surgeons (ACS): Usmernenia osvedčených postupov v manažmente geriatrickej traumy a zvrátení antikoagulácie.
• Spoločnosť pre neurokritickú starostlivosť a Spoločnosť pre kritickú medicínu (SCCM): Usmernenie pre zvrátenie antitrombotík pri intrakraniálnom krvácaní (Andexanet Alfa, Idarucizumab a 4-faktorové PCC protokoly).
• Národný inštitút pre starnutie (NIA) a Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC): STEADI (Stoping Elderly Accidents, Deaths & Injuries) Prevencia pádov a traumatických poranení mozgu u starších dospelých.