Otvorené (zložené) zlomeniny, starostlivosť o odhalené kosti a dlahy¶

otvorená zlomenina (historicky nazývaná komplexná zlomenina) sa vyskytuje vždy, keď zlomená kosť komunikuje s vonkajším prostredím cez zlomeninu kože a pod ňou ležiacich mäkkých tkanív. Zatiaľ čo mnohé otvorené zlomeniny sa prejavujú dramaticky zubatým bielym alebo zakrvaveným oštepom kosti, ktorý viditeľne vyčnieva cez kožu, k otvorenej zlomenine dochádza aj vtedy, keď úlomok kosti vyčnieva v momente nárazu a okamžite skĺzne späť pod kožu, pričom priamo nad miestom zlomeniny zostane len malý, tmavý vytekajúci otvor.

Každá otvorená zlomenina je časovo kritická ortopedická chirurgická pohotovosť z troch dôvodov: závažné vonkajšie a vnútorné krvácanie, priama bakteriálna kontaminácia dutiny kostnej drene vedúca k hlbokej infekcii kostí (osteomyelitída) a nezrastu a zachytenie alebo zalomenie priľahlej hlavnej tepny a nervov ohrozujúce prežitie končatín. Vedieť, ako kontrolovať krvácanie bez priameho zatlačenia na ostrý vyčnievajúci úlomok kosti, prečo sa nikdy nesmiete pokúšať zatlačiť obnažený koniec kosti späť pod kožu, ako chrániť obnaženú kosť pred vyschnutím sterilným obväzom navlhčeným soľným roztokom a ako vykonať distálnu kontrolu Pulse, Motor, and Sensation (PMS) pred a po dlahovaní chráni život pacienta aj pacienta.

Urobte to teraz¶

1. Okamžite zavolajte na miestne tiesňové číslo a požiadajte zdravotníkov Advanced Life Support (ALS). Vytočte číslo 911 v Spojených štátoch a Kanade, 112 v celej Európskej únii, 999 v Spojenom kráľovstve, 000 v Austrálii alebo si pozrite adresár tiesňové čísla.
2. Najprv kontrolujte život ohrozujúce vonkajšie krvácanie bez toho, aby ste tlačili na vyčnievajúcu kosť. Ak jasne červená krv vystrekuje alebo steká z končatiny, priložte komerčný rumpál** 5 až 7 centimetrov (2 až 3 palce) nad (proximálne k) otvorenú ranu zlomeniny (nikdy nie priamo nad miesto zlomeniny alebo cez kĺb). Pre stabilné vytečenie žily alebo kostnej drene pevne pritlačte sterilné gázové tampóny k okrajom rany okolo základne kosti alebo vytvorte objemnú šišku/krúžok z dvojitého kotúča okolo vyčnievajúcej kosti, aby ste nikdy nezbrúsili ostrý koniec kosti do nervov a tepien.
3. NIKDY sa nepokúšajte zatlačiť vyčnievajúci úlomok kosti späť do rany a NIKDY nedrhnite ani nenalievajte antiseptiká do kosti. Zasunutie špinavého konca kosti späť pod kožu vtiahne pôdu, vlákna oblečenia a kožné baktérie hlboko do sterilného dreňového kanála kosti a riskuje prerezanie susednej tepny alebo nervu na polovicu.
4. Zakryte obnaženú kosť a otvorenú ranu veľkým sterilným obväzom navlhčeným sterilným normálnym fyziologickým roztokom (0,9 % chlorid sodný) alebo čistou suchou sterilnou traumatickou podložkou. Udržiavanie obnaženej kostnej kôry a periostu pokrytého sterilným fyziologickým roztokom navlhčeným vankúšikom (prekryté suchým vonkajším obväzom) zabraňuje vysychaniu živých vonkajších kostných buniek a odumieraniu baktérií.
5. Skontrolujte distálny obeh, pocit a pohyb (kontrola PMS) pod zlomeninou PRED a PO dlahaní. Jemne nahmatajte distálny pulz (radiálny pulz na zápästí alebo dorsalis pedis/zadný tibiálny pulz na nohe), skontrolujte kapilárnu náplň a teplo/farbu pokožky na prstoch alebo nohách a opýtajte sa, či osoba cíti ľahký dotyk a prsty.
6. Znehybnite končatinu v presnej polohe dlahou kĺbu nad a kĺbu pod zlomeninou a pacienta držte striktne NPO (nič ústami) a v teple. Iba ak je dolná končatina v hrubom uhle A noha alebo ruka pod zlomeninou je studená, bledá/modrastá a úplne bez pulzu a záchranári sú viac ako 15 až 30 minút, aby sa trénovaná končatina mohla dostatočne prekrviť, aby sa obnovila pozdĺžna trakcia. tok.

Núdzový rozhodovací strom pre otvorené (zložené) zlomeniny¶

flowchart TD
    Start["Suspected Limb Fracture with Bleeding Skin Wound or Visible Protruding Bone"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Put on nitrile gloves and cut clothing away to expose entire limb"]
    BleedCheck{"Is There Life-Threatening Arterial Spurting<br/>or Uncontrolled Pouring Blood?"}
    TourniquetStep["APPLY WINDLASS TOURNIQUET IMMEDIATELY<br/>1. Place tourniquet 5 to 7 cm (2 to 3 in) ABOVE the open fracture wound<br/>   (Never directly over the broken bone or over the knee/elbow joint)<br/>2. Tighten windlass until bright red bleeding stops completely<br/>3. Write exact time of application on tourniquet strap"]
    RingPadStep["CONTROL NON-ARTERIAL BLEEDING SAFELY<br/>1. DO NOT press directly down on top of protruding bone<br/>2. Press sterile gauze firmly around the soft-tissue edges beside the bone<br/>3. Build a bulky twin-roll or doughnut ring pad around protruding bone"]
    WoundCover["DRESS THE EXPOSED BONE & OPEN WOUND<br/>1. DO NOT push bone back inside; DO NOT scrub wound<br/>2. If gross loose gravel sits on skin beside wound, gently rinse with sterile saline only<br/>3. Cover exposed bone with sterile saline-moistened gauze + dry outer pad<br/>4. Wrap bandage snugly around ring pad without pushing bone inward"]
    PMSCheck1{"Perform First Distal Neurovascular (PMS) Check:<br/>Is the Hand/Foot Below the Break PULSELESS, Cold, and Pale/Blue?"}
    PulselessCheck{"Is the Limb Severely Angled/Twisted AND<br/>Is EMS Transport > 15 to 30 Minutes Away?"}
    GentleAlign["ISCHEMIC LIMB SALVAGE REALIGNMENT<br/>1. Support above and below fracture with both hands<br/>2. Apply smooth, gentle inline traction to untwist kinked artery<br/>3. STOP immediately if bone catches, severe resistance is felt, or bone starts retracting<br/>4. Re-check pulse immediately"]
    SplintAsFound["SPLINT IN EXACT POSITION FOUND<br/>1. Pad all gaps generously with soft towels or clothing<br/>2. Immobilize the joint ABOVE and the joint BELOW the open fracture<br/>3. Leave fingers or toes exposed to monitor color and warmth"]
    PMSCheck2["Perform Post-Splint PMS Check Every 10 to 15 Minutes<br/>Keep patient strictly NPO (nothing by mouth) and wrap in warm blankets"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> BleedCheck
    BleedCheck -->|Yes: Arterial / Massive Bleed| TourniquetStep
    BleedCheck -->|No: Venous / Marrow Oozing| RingPadStep
    TourniquetStep --> WoundCover
    RingPadStep --> WoundCover
    WoundCover --> PMSCheck1
    PMSCheck1 -->|No: Pulse Present, Warm Pink Digits| SplintAsFound
    PMSCheck1 -->|Yes: Pulseless, Pale, Cold Hand/Foot| PulselessCheck
    PulselessCheck -->|Yes: Gross Angulation + Delayed EMS| GentleAlign
    PulselessCheck -->|No: EMS Near or Bone Locked| SplintAsFound
    GentleAlign --> SplintAsFound
    SplintAsFound --> PMSCheck2

Gustilo-Andersonova klasifikácia otvorených zlomenín: Prečo je núdzová aj malá bodná rana pri zlomenine¶

Mnoho ľudí predpokladá, že k otvorenej zlomenine dôjde len vtedy, keď z nohy trčí 5 centimetrov (2 palce) bielej kosti. V skutočnosti ortopedickí chirurgovia klasifikujú otvorené zlomeniny pomocou Gustilo-Andersonovho klasifikačného systému do troch hlavných úrovní a Typ I je ten, ktorý laici najčastejšie vynechávajú:

Anatómia a patofyziológia otvoreného poranenia kosti¶

1. Prečo zlomené kosti tak silno krvácajú (aj bez prerezania pomenovanej tepny)¶

Laici často zabúdajú, že živá ľudská kosť nie je suchá biela krieda; je to vysoko vaskulárny orgán zásobovaný vysokoprietokovými výživnými tepnami, ktoré vstupujú do kostného drieku a rozvetvujú sa cez bohatú sieť sínusoidov vo vnútri červenej a žltej kostnej drene (medulárneho kanála). * Keď sa otvorí veľká dlhá kosť, krv vytečie z oboch roztrhnutých koncov medulárneho kanála, ako aj z roztrhaného periostu a okolitých svalových lôžok. * Dokonca aj pri uzavretej zlomenine je vnútorná strata krvi do okolitého kompartmentu masívna a pri otvorenej zlomenine sa strata krvi často zdvojnásobí, pretože dôjde k strate vonkajšej tamponády kože:

2. Prečo sa periost a kortikálna kosť musia udržiavať vlhké¶

Každá živá kosť je obalená tuhou vaskulárnou vláknitou membránou nazývanou periosteum, ktorá nesie osteoprogenitorové kmeňové bunky a mikroskopické krvné cievy, ktoré liečia zlomeniny. * Keď koniec kosti vyčnieva cez kožu do suchého vzduchu, vetra alebo slnka, jemný periosteum a vonkajšie Haversove kanáliky kortikálnej kosti vysušia (vyschnú) v priebehu 20 až 30 minút. * Akonáhle kortikálna kosť vyschne, osteocyty v tejto vonkajšej vrstve odumrú (kortikálna osteonekróza), čím sa špička živej kosti premení na mŕtvy kúsok biologickej slonoviny (sekvestrum), ktorú baktérie ľahko kolonizujú a ktorú telo nemôže vyliečiť bez chirurgickej resekcie a štepenia kosti. * Okamžité zakrytie exponovanej kosti sterilnou gázou navlhčenou sterilným 0,9 % normálnym fyziologickým roztokom (alebo čistou pitnou vodou, ak sterilný fyziologický roztok nie je k dispozícii) zachováva životaschopnosť osteocytov, kým sa pacient nedostane na operačnú sálu.

3. „Zlaté 1- až 3-hodinové okno“ pre intravenózne antibiotiká¶

Klinické ortopedické štúdie dokazujú, že najdôležitejším medicínskym faktorom pri prevencii chronickej osteomyelitídy (infekcie hlbokých kostí) po otvorenej zlomenine je ako rýchlo intravenózne širokospektrálne antibiotiká dosiahnu hematóm zlomeniny. * Keď sa IV cefazolín (plus gramnegatívne pokrytie pre III. stupeň alebo penicilín/metronidazol pre klostridiovú kontamináciu farmy/pôdy) začne do 60 minút (a nie neskôr ako 3 hodiny) od poranenia, miera infekcie hlbokých kostí klesne o viac ako 60 percent. * To je dôvod, prečo aj nepatrne vyzerajúca otvorená zlomenina I. stupňa (malá 5-milimetrová krvácajúca dierka na zlomenom členku alebo zápästí) musí ísť okamžite sanitkou na pohotovosť do nemocnice, a nie čakať do nasledujúceho rána.

Technika krok za krokom: Manažment otvorenej zlomeniny v teréne¶

Krok 1: Bezpečne vystavte celú končatinu¶

1. Nasaďte si lekárske nitrilové rukavice.
2. Oblečenie odstrihnite traumatickými nožnicami alebo nožnicami: Nikdy sa nepokúšajte stiahnuť nohavice alebo tesný rukáv bundy cez zlomenú končatinu. Ťahanie oblečenia ťahá špinavú látku cez odhalenú kosť a pritláča konce zubatých zlomenín proti susednej tepne a nervu. Strihajte rovno po šev nohavíc alebo rukáva, aby ste odhalili celú končatinu od bokov/ramene až po prsty/prsty.
3. Okamžite si odstráňte prstene, hodinky, náramky a topánky (ak je to bezpečné): Opuch sa rýchlo šíri po zranenej ruke alebo nohe. Snubný prsteň alebo náramkové hodinky ponechané na zlomenej ruke sa do 30 minút stanú nepoddajným kovovým turniketom, čo spôsobí nekrózu prstov. Sklzové krúžky a hodinky sa vypínajú bezprostredne pred opuchom prstov.

Krok 2: Kontrola krvácania okolo vyčnievajúcej kosti (Protokol Ring-Pad & Tourniquet Protocol)¶

1. Ak dôjde k život ohrozujúcemu arteriálnemu krvácaniu (jasnočervená krv vystreľujúca pri každom údere srdca alebo rýchle hromadenie sa na zemi):
2. Nestrácajte čas jemným stlačením okolo úlomku kosti, kým femorálna, podkolenná alebo brachiálna artéria krváca.
3. Okamžite aplikujte komerčný navijak turniket (napríklad CAT alebo SOFTT-W) 5 až 7 centimetrov (2 až 3 palce) proximálne (nad/bližšie k srdcu) k otvorenej rane zlomeniny.
4. Kľúčové pravidlo umiestňovania škrtidla pre zlomeniny: Škrtidlo nikdy nepripevňujte priamo na vyčnievajúcu kosť alebo priamo cez miesto zlomeniny (kde by uťahovanie popruhu rozdrvilo konce zlomenej kosti do tepny) a nikdy ho neumiestňujte priamo nad kolenný alebo lakťový kĺb. Ak je otvorená zlomenina v dolnej časti nohy (holennej kosti) a veľmi blízko kolena, umiestnite škrtidlo priamo nad koleno na spodnú časť stehna. Napínajte navijak, kým sa jasne červené krvácanie úplne nezastaví, zaistite sponu a napíšte čas na popruh.
5. Ak dôjde k trvalému venóznemu krvácaniu alebo krvácaniu z kostnej drene bez arteriálneho výronu:
6. Nikdy netlačte naplocho na vyčnievajúci hrot kosti.
7. Namiesto toho umiestnite sterilné gázové tampóny okolo okrajov kožnej rany priamo na spodku kosti a pevne pritlačte na mäkké tkanivo vedľa kosti.
8. Zostavte si Twin-Roll alebo Donut Ring Pad (presne ako stabilizáciu nabodnutý predmet): vezmite dva hrubé valčeky gázy (alebo zložte trojuholníkový obväz alebo čistý uterák do hrubého krúžku) a položte ich na obe strany vyčnievajúcej kosti tak, aby stúpali vyššie ako špička kosti. Tento prstencový vankúšik chráni špičku kosti pred nárazmi alebo zatlačením dovnútra, keď obalíte vonkajší obväz.

Krok 3: Pravidlá pre kontamináciu rán a obväz Moist-Plus-Dry¶

1. Čo ak sa na vyčnievajúcu kosť prilepí špina, tráva alebo štrk?
2. Nedrhnite, nevyberajte ani nečistite kosť gázou alebo prstami. Mechanické čistenie odlupuje krehkú perioste a zatláča nečistoty hlbšie do poréznej hubovitej kostnej drene.
3. Ak máte fľašu alebo vrecúško sterilného 0,9 % normálneho fyziologického roztoku (alebo čistú pitnú balenú pitnú vodu), môžete ranu jemne naliať nízkotlakovým prúdom, aby ste odplavili hrubý voľný štrk alebo blato predtým, ako si na ňu položíte obväz.
4. Nikdy nelejte peroxid vodíka, lieh, povidón-jód (Betadine), chlórhexidín alebo domáce mydlo do otvorenej zlomeniny. Tieto antiseptiká sú toxické pre osteoblasty a svalové bunky a ničia prirodzenú odolnosť tkaniva voči infekcii.
5. Aplikujte dvojvrstvový obväz na otvorené zlomeniny:
6. Vrstva 1 (cez kosť): Na odhalenú kosť a otvorenú ranu jemne položte hrubý sterilný gázový tampón navlhčený sterilným fyziologickým roztokom. (Ak nemáte sterilný fyziologický roztok, použite čistý suchý sterilný nepriľnavý traumatický obväz; nikdy nepoužívajte nadýchané vatové tampóny alebo papierové vreckovky, ktoré púšťajú vlákna do kosti.)
7. Vrstva 2 (vonkajší ochranný kryt): Umiestnite hrubý suchý sterilný brušný vankúšik (ABD) alebo multitraumatický obväz na vlhkú vnútornú podložku a okolitú kruhovú podložku, potom okolo končatiny tesne omotajte gázu, aby obväz držal na mieste bez toho, aby ste tlačili kosť dovnútra.

Krok 4: Ako vykonať kontrolu distálneho neurovaskulárneho systému (PMS / CMS).¶

Zakaždým, keď hodnotíte zlomeninu (**predtým, než sa jej dotknete alebo nasadíte dlahu, hneď po priviažete dlahu a každých 10 až 15 minút, kým to neprevezmú záchranári), musíte skontrolovať a zdokumentovať PMS triádu (Pulzácia/Perfúzia, Mfunkcia motora a Svztiahnutie ruky alebo chodidla) v oblasti zlomeniny.

Krok 5: Bezpečné dlahovanie otvorenej zlomeniny (a kedy znovu vyrovnať končatinu bez pulzu)¶

1. Zlaté pravidlo dlahy s otvorenou zlomeninou: Dlahujte končatinu presne v nájdenej polohe vždy, keď je prítomný distálny pulz.
2. Nikdy sa nepokúšajte narovnať otvorenú zlomeninu pod uhlom len preto, aby úhľadne zapadla do rovnej dlahy. Narovnanie otvorenej zlomeniny vtiahne kontaminovaný koniec kosti späť pod kožu.
3. Namiesto toho použite tvarovateľné dlahy (ako je čalúnená Kujná hliníková dlaha SAM, vákuová dlaha, vankúšová dlaha alebo skladané prikrývky/kartón) tvarované tak, aby zodpovedali uhlu končatiny, a veľmi vypodložte všetky duté priestory mäkkými uterákmi alebo oblečením.
4. Znehybnite kĺb NAD a KLUB POD zlomeninou: Pri otvorenej zlomenine predkolenia (holennej kosti) musí dlaha znehybniť členok aj koleno. Pri otvorenej zlomenine predlaktia znehybnite zápästie aj lakeť.
5. Nikdy neviažte popruh dlahy priamo cez otvorenú ranu zlomeniny alebo vyčnievajúcu kosť. Popruhy uviažte nad a pod obväzom na ranu a nechajte konce prstov na rukách alebo nohách odhalené, aby ste mohli každých 10 minút kontrolovať PMS.
6. Jedna výnimka: Čo ak je ruka alebo noha pod zlomom úplne BEZ PULZU, je studená a bledo/modrá?
7. Príležitostne sa ťažká zlomenina členka - dislokácia, zlomenina diafýzy holennej kosti alebo zlomenina suprakondylického lakťa skrúti v 90-stupňovom uhle a zatvorí hlavnú tepnu ako ohnutá záhradná hadica, čo hrozí rýchlou smrťou chodidla alebo ruky a prasknutím napnutej kožnej chlopne nad kosťou.
8. Ak sú záchranári EMS vzdialení iba 5 až 10 minút: Nechajte končatinu podoprenú na vankúšoch a nechajte prichádzajúcich záchranárov ALS, aby podali intravenóznu analgéziu a vykonali jemné inline prestavenie.
9. Ak je distálna končatina úplne bez pulzu, je bledá a studená A ste na vzdialenom mieste alebo sa transport EMS oneskorí (> 15 až 30 minút): Medzinárodné traumatické smernice (ATLS, PHTLS, Wilderness Medical Society, UK NICE) povoľujú jeden jemný pokus o pozdĺžnu inline trakciu na uvoľnenie tepny:
   1. Požiadajte jednu osobu, aby upevnila končatinu nad zlomeninou, zatiaľ čo vy držte končatinu pod zlomeninou oboma rukami.
   2. Aplikujte hladkú, jemnú, stabilnú inline trakciu (jemne ťahajte pozdĺž dlhej osi kosti) a pomaly uvoľňujte silne skrútenú končatinu späť smerom k prirodzenejšej anatomickej línii.
   3. ** OKAMŽITE PRESTAŇTE**, ak pocítite mechanický kostný odpor/uzamknutie, ak sa bolesť stane neznesiteľnou, alebo ak uvidíte, že vyčnievajúci koniec kosti začína kĺzať späť pod kožu.
   4. Dlahu v tejto polohe a okamžite znova skontrolujte distálny pulz. (Ak bol pulz prítomný pred nasadením dlahy a zmizol po priviazaní dlahy, okamžite uvoľnite popruhy dlahy.)

Krok 6: Čo ak uvoľnený kus kosti úplne vypadol z rany na zem?¶

Pri otvorených rozdrobených zlomeninách s vysokou energiou (výstrely, havárie motocyklov alebo priemyselných strojov) môže na chodníku alebo odeve vedľa obete ležať úplne oddelený fragment kortikálnej kosti. * Nikdy nevyhadzujte oddelený kúsok kosti a nikdy sa ho nepokúšajte napchať späť do rany. * Rovnako ako uchovanie odrezaného prsta v a traumatická amputácia, zabaľte oddelený úlomok kosti do sterilnej gázy navlhčenej sterilným normálnym fyziologickým roztokom, uzavrite ho do čistého vodotesného plastového vrecka, uchovávajte ho v chlade (na chladnom obale oddelenom látkovou bariérou, aby nezamrzol) a odovzdajte ho priamo záchranárom, aby ortopédi mohli skontrolovať defekt alebo ho použiť na určenie veľkosti kostného štepu.

Rýchla, sterilná starostlivosť o otvorenú zlomeninu zabraňuje doživotnej invalidite a infekcii kostí. Zvážte absolvovanie certifikovaného kurzu prvej pomoci, Stop the Bleed alebo prvého kurzu v divočine prostredníctvom vašej národnej spoločnosti Červeného kríža alebo Červeného polmesiaca, Sanitky sv. Jána alebo Americkej vysokej školy chirurgov.

Často kladené otázky¶

Zdroje skontrolované¶

• American College of Surgeons (ACS, Spojené štáty americké): Manuál študentského kurzu Advanced Trauma Life Support (ATLS): Muskuloskeletálna trauma, otvorené zlomeniny a neurovaskulárne hodnotenie.
• Britská ortopedická asociácia (BOA) a Britská asociácia plastických, rekonštrukčných a estetických chirurgov (BAPRAS, Spojené kráľovstvo): Pokyny BOAST: Štandardy auditu pre traumu: Otvorené zlomeniny.
• Národný inštitút pre excelentnosť zdravia a starostlivosti (NICE, Spojené kráľovstvo): Usmernenie NG37: Zlomeniny (komplexné): Hodnotenie a manažment otvorených zlomenín v prednemocničných a nemocničných zariadeniach.
• Americká akadémia ortopedických chirurgov (AAOS) & Ortopedická traumatická asociácia (OTA, Spojené štáty americké): Usmernenie pre klinickú prax na prevenciu infekcie v mieste chirurgického zákroku po traume veľkých končatín.
• Wilderness Medical Society (WMS, Spojené štáty americké): Pokyny pre klinickú prax pre základnú liečbu otvorených a uhlových zlomenín v strohých prostrediach.

Súvisiaci sprievodcovia¶

• Zlomené kosti, zlomeniny a vyvrtnutia prvá pomoc
• Závažná kontrola krvácania a turnikety
• Rozpoznanie poranenia pri rozdrvení a kompartment syndrómu
• Vykĺbené rameno, jabĺčka a imobilizácia kĺbov
• Napichnutie a stabilizácia vnoreného cudzieho predmetu
• Tiesňové čísla a medzinárodná zásielka