Skip to content

Rozpoznanie syndrómu toxického šoku (TSS) a núdzová starostlivosť

Tiesňové čísla sa v jednotlivých krajinách líšia. Táto stránka používa 911, číslo pre USA a Kanadu. Mnoho iných krajín používa 112, 999 alebo iné číslo. Nájdite číslo pre vašu krajinu.

Syndróm toxického šoku (TSS) je vzácna, fulminantná, toxínmi sprostredkovaná lekárska pohotovosť spôsobená silnými bakteriálnymi superantigénmi uvoľňovanými do krvného obehu určitými kmeňmi Staphylococcus aureus alebo Streptokoka skupiny A (Streptococcus pyogenes). Na rozdiel od bežných bakteriálnych infekcií, kde sa baktérie musia množiť v celom krvnom riečisku, aby spôsobili šok, pri syndróme stafylokokového toxického šoku lokalizovaná, často úplne bezbolestná kolónia baktérií sediaca vo vaginálnom tampóne, menštruačnom kalíšku, antikoncepčnej hubke, upchatí nosa po krvácaní z nosa alebo po operácii prinosových dutín, popôrodnej maternici alebo malých chirurgických ranách vylučuje mikroskopický exotoxín Toxín-1 alebo TSST-1*), ktoré prechádzajú priamo do krvi, skratujú ľudský imunitný systém a spúšťajú katastrofickú cytokínovú búrku, únik kapilár, hypotenzný šoka multiorgánové zlyhanie do 12 až 48 hodín.

Vašou bezprostrednou zodpovednosťou pri podozrení na syndróm toxického šoku je rozpoznať typickú konšteláciu náhla vysoká horúčka nad 38,9 stupňov Celzia (102,0 stupňov Fahrenheita), difúzna červená kožná vyrážka podobná spáleniu od slnka (erytrodermia), vracanie alebo vodnatá hnačka, silné bolesti svalov, krvou podliate oči a závraty alebo mdloby pri vstávaní, ukľudnenie. antikoncepčná bránica alebo nechirurgické balenie rán** na zastavenie prebiehajúcej produkcie toxínov, okamžite zavolajte záchrannú zdravotnú službu, položte pacienta s podoprenými nohami, ak pociťuje závraty alebo mdloby, a urýchlene ho prevezte na vnútrožilovú tekutinovú resuscitáciu do nemocnice, podanie antibiotík a vyhodnotenie operačnej rany.

Urobte to teraz

  1. Okamžite zavolajte pohotovostnú lekársku službu: Zavolajte na miestne tiesňové číslo (911 v Spojených štátoch a Kanade, 112 v celej Európskej únii, 999 v Spojenom kráľovstve, 000 v Austrálii) alebo si pozrite náš adresár tiesňové čísla ak sa u niekoho objaví náhla vysoká horúčka (38,9 stupňov Celzia / 102,0 stupňov Fahrenheita alebo vyššia) sprevádzaná závratom alebo mdlobou pri státí, plochou červenou vyrážkou podobnú spáleniu od slnka, vracaním a vodnatým stavom, silnou bolesťou svalov alebo zmätenosťou, menštruačným balíčkom, najmä ak nedávno porodili, kožné rany, popáleniny alebo chirurgického rezu.
  2. Okamžite odstráňte akýkoľvek tampón, menštruačný kalíšok, antikoncepčnú špongiu alebo bránicu („Kontrola zdroja“): Ak daná osoba práve používa vaginálny tampón, menštruačný kalíšok, menštruačný kotúč, antikoncepčnú špongiu alebo cervikálny uzáver, okamžite ich odstráňte (alebo im ich pomôžte odstrániť čistými rukami v rukaviciach). Odstránenie cudzieho telesa zastaví baktériám pumpovanie čerstvého superantigénneho toxínu TSST-1 do krvného obehu.
  3. Odstránený tampón alebo cudzie teleso uložte do čistého plastového vrecka pre nemocnicu: Tampón nesplachujte do záchoda. Vložte ho do zapečateného plastového vrecka alebo čistej nádoby a odovzdajte zdravotníkom alebo personálu pohotovostného oddelenia, aby mikrobiologické laboratóriá mohli kultivovať presný bakteriálny kmeň a profil toxínov.
  4. Nevyťahujte si hlbokú pooperačnú nosovú výplň alebo zábal hlbokej chirurgickej rany: Ak má osoba v nose gázu alebo balónik z vážneho krvácanie z nosa alebo nedávnej operácii dutín, nechajte odstránenie na lekárovi pohotovosti (vyťahovanie nosovej výplne doma počas šoku môže spustiť nekontrolované arteriálne krvácanie), pokiaľ nejde o jednoduchú povrchovú domácu vatovú zátkou, ktorá sa vysunie bez námahy bez krvácania.
  5. Položte osobu na chrbát, aby ste predišli ortostatickej synkope a zástave srdca: Syndróm toxického šoku spôsobuje masívny únik tekutín z krvných ciev, čím sa krvný tlak nebezpečne zníži. Nechajte osobu ležať úplne rovno (nikdy ju nenechajte vstať alebo ísť do kúpeľne, kde veľa pacientov s TSS omdlie a utrpí poranenia hlavy). Ak aktívne vracajú alebo sú ospalé, položte ich na bok do polohy na zotavenie.
  6. Skontrolujte všetky kožné rany, chirurgické rezy, uštipnutie hmyzom a popáleniny, či neobsahujú červené vlajky: Odkryte a skontrolujte všetky nedávne chirurgické rezy, škrty, popáleninylézie ovčích kiahní alebo miesta perinea/cisárskeho rezu po pôrode. Všimnite si, že rana spôsobujúca stafylokokový TSS často vyzerá zdanlivo zdravá a neinfikovaná (bez hnisu alebo začervenania), pretože toxín spôsobuje systémový šok bez lokálnej tvorby hnisu, zatiaľ čo streptokokový TSS často vykazuje rýchlo sa šíriacu bolesť, fialové pľuzgiere alebo nekrotizujúca fasciitída.
flowchart TD
    Start["Náhla vysoká horúčka (>= 38,9 °C / 102,0 °F) PLUS vracanie/hnačka, silná bolesť svalov, závrat/synkopa alebo vyrážka podobná spáleniu od slnka"] --> CallEMS["1. Okamžite zavolajte záchrannú službu (911 / 112 / 999): Vyhláste podozrenie na syndróm toxického šoku"]
    CallEMS --> CheckDevice{"2. Je prítomný vaginálny tampón, menštruačný kalíšok, antikoncepčná špongia alebo bránica?"}
    CheckDevice -->|Yes| RemoveDevice["Ihneď odstráňte tampón/pohár čistými rukami a uložte do uzavretého plastového vrecka na nemocničnú kultúru"]
    CheckDevice -->|No / Nasal or Wound Source| CheckWound{"3. Je prítomný upchatý nos, nedávna operácia, popálenina, stav po pôrode alebo silná bolesť kože?"}
    RemoveDevice --> Position["4. Položte pacienta na chrbát (alebo do stabilizovanej polohy, ak zvracia/ospalý): Nikdy ho nenechajte stáť ani chodiť"]
    CheckWound -->|Nasal Packing| LeaveNasal["Nechajte na mieste hlboké nosové balenie na odstránenie ED lekárom, aby ste zabránili krvácaniu"]
    CheckWound -->|Wound, Burn, or Postpartum| ExposeWound["Uvoľnite tesné obväzy a skontrolujte, či nie sú opuchnuté alebo fialové buly (podozrenie na streptokokový TSS)"]
    LeaveNasal --> Position
    ExposeWound --> Position
    Position --> Transport["5. Nepodávať nič ústami (NPO) a urgentne prepravovať IV tekutiny, vazopresory, klindamycín + beta-laktám/vankomycín"]

Stafylokokový TSS verzus streptokokový TSS: Dva odlišné stavy toxínov

Takmer polovica všetkých prípadov syndrómu toxického šoku je dnes nemenštruačná a postihuje mužov, ženy a deti všetkých vekových kategórií. Klinické usmernenia Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC, Spojené štáty americké) a Infectious Diseases Society of America (IDSA) rozlišujú medzi Stafylokokovým TSS (spôsobeným Staphylococcus aureus) a Streptokokovým TSS (spôsobeným invazívnou skupinou A Streptokokom, Streptokokom, príp.

Klinická vlastnosť Stafylokokový syndróm toxického šoku (menštruačný a nemenštruačný) Streptokokový syndróm toxického šoku (STSS / invazívny streptokok skupiny A)
Pôvodná baktéria a hlavný toxín Staphylococcus aureus (kmene MSSA aj MRSA) produkujúce Toxin Toxic Shock Syndrome Toxin-1 (TSST-1) (zodpovedný za > 90 % menštruačných prípadov) alebo Stafylokokové enterotoxíny B a C (bežné v nemenštruačných ranách/nazálnych prípadoch). Streptokoky skupiny A (Streptococcus pyogenes)* produkujúce Streptokokové pyrogénne exotoxíny (SpeA, SpeB, SpeC) a superantigény M-proteínu na povrchu buniek.
Typický zdroj infekcie Menštruačné (cca 50%): Vysoko savé alebo dlhodobé používanie tampónov, menštruačné kalíšky, antikoncepčné hubky/bránice. Nemenštruačné (približne 50 %): Výplň nosa ("rinoplastika TSS"), chirurgické rezy, popáleniny a poleptanie (najmä u malých detí), popôrodná endometritída alebo kožné abscesy. Takmer výlučne nemenštruačné infekcie mäkkých tkanív: Menšie tupé svalové poranenia (modriny/natiahnutie svalov bez poškodenia kože), rezy a škrabance, chirurgické rany, nedávna varicella (ovčie kiahne) u detí, superinfekcia chrípky alebo popôrodná infekcia maternice.
Vzhľad miestnej rany alebo zdroja Zdanlivo benígne: Pretože S. aureus TSST-1 potláča lokálnu migráciu bielych krviniek, chirurgický rez spôsobujúci smrteľný stafylokokový TSS často vyzerá čistý, suchý, bezbolestný a úplne zahojený na povrchu, pričom pod sebou skrýva malú zbierku baktérií produkujúcich toxíny. Nesmierne bolestivé a deštruktívne: 50 až 70 percent prípadov streptokokového TSS je sprevádzaných hlbokou nekrózou mäkkých tkanív (nekrotizujúca fasciitída alebo myozitída), s agonizujúcou bolesťou neúmernou kožným nálezom, dreveným opuchom a fialovými hemoragickými pľuzgiermi.
Sú krvné kultúry pozitívne na baktérie? Zriedkavo (<5 percent pozitívnych): Baktérie zostávajú lokalizované na tampóne alebo vo vnútri rany, zatiaľ čo v krvi cirkuluje iba rozpustný proteínový toxín TSST-1. Často pozitívnych (>60 percent pozitívnych): Invazívny streptokok skupiny A aktívne napáda mäkké tkanivá aj cirkulujúci krvný obeh (bakteriémia).
Difúzna vyrážka podobná spáleniu od slnka (erytroderma) Takmer univerzálny (95 až 100 percent) počas prvých 24 až 48 hodín, po 1 až 2 týždňoch nasleduje olupovanie kože (desquamácia) dlaní a chodidiel. Prítomné len u 10 až 40 percent pacientov; absencia vyrážky na spálenie od slnka nikdy nevylučuje streptokokový TSS.
Úmrtnosť prípadov 2 až 5 percent pre menštruačný stafylokokový TSS; 5 až 15 percent pre nemenštruačný stafylokokový TSS, ak sa lieči okamžite. 30 až 60-percentná úmrtnosť, vďaka čomu je streptokokový TSS jedným z najsmrteľnejších infekčných syndrómov v medicíne intenzívnej starostlivosti.

Prečo užívanie ibuprofénu (NSAID) počas ovčích kiahní alebo kožnej infekcie môže maskovať a urýchliť streptokokový TSS

Epidemiologické a experimentálne štúdie uznané Svetovou zdravotníckou organizáciou, Agentúrou pre zdravotnú bezpečnosť Spojeného kráľovstva a FDA ukazujú, že užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), ako je ibuprofén, naproxén alebo ketorolak počas ovčích kiahní (varicella) alebo skorej infekcie mäkkých tkanív, je silne spojené so závažnou invazívnou tizingovou ** TSS streptokitídou. NSAID zhoršujú zabíjanie baktérií bielych krviniek neutrofilov, zvyšujú uvoľňovanie zápalových cytokínov (TNF-alfa) a maskujú skorú horúčku a bolesť na 12 až 24 hodín, kým pacient nezkolabuje v nezvratnom septickom šoku. Vždy sa vyhýbajte NSAID, keď horúčka sprevádza ovčie kiahne alebo rozširujúce sa kožné rany.

Patofyziológia: Ako bakteriálny „superantigén“ unesie 20 percent vášho imunitného systému naraz

Aby ste pochopili, prečo sa zdravý 19-ročný športovec alebo dieťa s malým popálením obarením môže dostať z úplne normálneho stavu na potrebu intenzívnej starostlivosti o život za menej ako 18 hodín, pomôže vám porovnať normálnu infekciu s superantigénovou toxínovou reakciou:

  1. Normálna imunitná odpoveď (0,001 až 0,01 percenta aktivácie T-buniek): Pri normálnej bakteriálnej alebo vírusovej infekcii biele krvinky nazývané bunky prezentujúce antigén natrávia zárodok a prezentujú malý, vysoko špecifický fragment vo svojej drážke Major Histocompatibility Complex II. triedy (MHC-II). Aktivuje sa iba 0,001 až 0,01 percenta pomocných T-buniek, ktorých receptor sa presne zhoduje s týmto malým fragmentom, čím sa vytvorí riadená a užitočná imunitná odpoveď.
  2. Superantigénny skrat (20 až 30 percent aktivácie T-buniek): Stafylokokové TSST-1 a streptokokové pyrogénne exotoxíny sú superantigény. Namiesto toho, aby sa zmestil do špecifickej antigénovej drážky, toxín pôsobí ako vonkajšia kovová svorka, ktorá fyzicky zosieťuje vonkajšiu časť molekuly MHC-II priamo s variabilným beta reťazcom (V-beta) receptorov T-buniek, násilne aktivuje až 20 až 30 percent všetkých T-lymfocytov v ľudskom tele súčasne.
  3. Cytokínová búrka a kapilárny únik: Táto masívna, nerozlišujúca aktivácia T-buniek uvoľní prílivovú vlnu zápalových signálnych proteínov, vrátane interleukínu-1 (IL-1), interleukínu-2 (IL-2), faktora nekrotizujúceho nádory-alfa (TNF-alfa)-gama**.**, a IF-ma
  4. IL-1 a TNF-alfa resetujú hypotalamus mozgu a spustia náhlu 39 až 40,5 stupňov Celzia (102,2 až 105,0 stupňov Fahrenheita) horúčku a priamo rozšíria systémové tepny, pričom prerušia tesné spojenia medzi endotelovými bunkami lemujúcimi každú kapiláru v tele.
  5. Syndróm masívneho kapilárneho úniku: Litre krvnej plazmy vytečú z krvného obehu do pľúc, črevnej steny a mäkkých tkanív (až 8 až 12 litrov deficitu tekutín za 24 hodín), čo spôsobuje hlboký hypovolemický a distribučný šok, syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS), akútne zlyhanie obličiek a ischemické poškodenie pečene.

Kontrolný zoznam klinickej diagnostiky: 6 charakteristických znakov stafylokokového syndrómu toxického šoku

Keďže skorý TSS je často chybne diagnostikovaný ako závažná gastroenteritída („žalúdočná chrípka“), chrípka, šarlach alebo alergia na lieky, americké centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) stanovili prísne kritériá pre klinické prípady. Podozrenie na TSS okamžite, kedykoľvek sa u pacienta prejaví Náhla horúčka + hypotenzia/závrat + vyrážka + postihnutie 3 alebo viacerých orgánových systémov:

1. Náhla vysoká horúčka

  • Teplota jadra sa náhle zvýši na 38,9 stupňov Celzia (102,0 stupňov Fahrenheita) alebo viac, sprevádzaná intenzívnym chvením, zimnicou a malátnosťou. (Poznámka: U pacientov s pokročilým Streptokokovým TSS, ktorí sú už v neskorom obehovom kolapse, môže teplota jadra klesnúť pod 36,0 stupňov Celzia / 96,8 stupňov Fahrenheita).

2. Difúzna makulárna erytrodermia (vyrážka podobná spáleniu od slnka) a hyperémia sliznice

  • Kožná vyrážka: Počas prvých 24 hodín sa po trupe, krku, bruchu a končatinách rozšíri difúzna, plochá, blednúca červená vyrážka, ktorá vyzerá presne ako rozšírené spálenie od slnka (alebo jemná šarlachová vyrážka podobná brúsnemu papieru), často sústredená v slabinách alebo okolo rany. Na rozdiel od neblednúcej fialovej vyrážky z meningokoková septikémia, TSS erytrodermia pri stlačení bledne (zbledne) a nesvrbí ani nebolí. Na tmavších odtieňoch pleti môže táto difúzna erytrodermia vyzerať ako jemné stmavnutie, tmavý bronzovo-slivkový odtieň alebo teplo pokožky, čo si vyžaduje prehliadku slizníc.
  • Sliznicové membrány sýtočervenej farby (spojivková a faryngeálna hyperémia): Pretože toxín rozširuje kapiláry vo všetkých slizniciach, u pacienta sa vyvíja:
  • Krvné, intenzívne červené oči (prekrvenie spojoviek) bez hustého žltého hnisového výtoku.
  • Jasný „jahodový jazyk“ (svetločervené opuchnuté papily na jazyku) a sýtočervené vnútorné pery a hrdlo (orofaryngeálna hyperémia).
  • Jasne červená vaginálna sliznica (pri menštruačnom alebo popôrodnom TSS).
  • Neskoré olupovanie kože (desquamácia po 7 až 14 dňoch): Olupovanie kože na dlaniach, chodidlách, rukách a nohách je známym kritériom CDC, ale vyskytuje sa 1 až 2 týždne PO nástupe počas zotavovania. Nikdy nečakajte na olupovanie kože na rukách alebo nohách, aby ste diagnostikovali akútny TSS.

3. Hypotenzia a ortostatická synkopa (nízky krvný tlak)

  • Systolický krvný tlak klesne pod 90 mmHg u dospelých (alebo pod 5. percentil podľa veku u detí), ALEBO pacient pociťuje ortostatickú hypotenziu, hlboké závraty, tunelové videnie alebo mdloby (synkopa) v priebehu niekoľkých sekúnd po sedení alebo vstávaní.

4. Postihnutie viacerých systémov (3 alebo viac z nasledujúcich 7 systémov)

  1. Gastrointestinálne (prítomné vo > 90 percentách prípadov, často VEĽMI PRVÝ príznak): Náhla výdatná vodnatá hnačka a opakované zvracanie začínajúce niekoľko hodín pred objavením sa vyrážky. To je dôvod, prečo sa TSS tak často mýli otrava jedlom alebo vírusová gastroenteritída.
  2. Svalové (prítomné vo >90 percentách prípadov): Závažná, generalizovaná bolesť svalov a extrémna citlivosť (myalgia) na chrbte, stehnách, lýtkach a bruchu, často so zvýšenou kreatínkinázou v krvi (CK) a rabdomyolýza.
  3. Sliznice: Červené oči (spojivky), červené hrdlo/jahodový jazyk alebo červená výstelka pošvy.
  4. Obličky (obličky): Prudký pokles vylučovania moču (oligúria), zvýšený dusík močoviny v krvi (BUN) a sérový kreatinín (najmenej dvakrát normálne) alebo sterilné hnisavé bunky (pyúria) v moči.
  5. Pečeň (pečeň): Zvýšené pečeňové enzýmy (AST/ALT alebo bilirubín aspoň dvakrát normálne) spôsobujúce miernu žltačku.
  6. Hematologické (zrážanie krvi): Pokles počtu krvných doštičiek (trombocytopénia pod 100 000/mm3) a diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC) spôsobujúca vytekanie z ďasien alebo z miest IV.
  7. Centrálny nervový systém (mozog): Dezorientácia, zmätenosť, nepokoj, delírium alebo extrémna letargia bez fokálnej neurologickej paralýzy, spôsobenej toxínmi vyvolaným edémom mozgu a nízkym krvným tlakom.

Vysoko rizikové scenáre okrem tampónov: Nemenštruačné spúšťače TSS, ktoré musí poznať každý

Zatiaľ čo kampane na zvýšenie povedomia verejnosti v osemdesiatych rokoch eliminovali tampóny z ultravysokoabsorpčného polyakrylátového hodvábu a znížili výskyt menštruačného TSS, nemenštruačný TSS teraz predstavuje 50 percent všetkých prípadov stafylokokového TSS a prakticky 100 percent prípadov streptokokového TSS:

Scenár vysokého rizika Typické počiatočné okno Kľúčové varovné stopy a okamžitá akcia
1. Menštruačné tampóny, menštruačné kalíšky, disky a antikoncepčné špongie/bránice Zvyčajne sa vyskytuje v dni 2 až 5 menštruácie (keď menštruačná krv zvýši vaginálne pH z normálnych kyslých 4,0 na neutrálnych 7,0 až 7,4 a zavedenie kyslíka cez tampón alebo kalíšok spustí S. aureus, aby sa zapol toxínový gén TSST-1). Vyskytuje sa aj vtedy, keď sa tampón ponechá na mieste **** >8 kontraceptíva 24 hodín. Náhla horúčka podobná chrípke, vracanie, hnačka, bolesti svalov, červené oči a vyrážka po spálení od slnka počas menštruácie. Akcia: Umyte si ruky, jemne prejdite dvoma prstami vo vnútri vaginálnej klenby, aby ste skontrolovali a okamžite vybrali tampón, menštruačný kalíšok alebo zadržaný fragment, zabaľte ho do nemocničného laboratórneho testovania a zavolajte 911 / 112 / 999.
2. Upchatie nosa po krvácaní z nosa (epistaxa) alebo po operácii sínusov/rinoplastiky Typicky zasiahne 12 až 48 hodín po umiestnení prednej alebo zadnej nosovej gázy, špongie (Merocel) alebo balonového obalu, pretože 30 percent zdravých ľudí má S. aureus v ich nosných dierkach a krvou nasiaknutá nosová výplň vytvára presne rovnaké teplé prostredie s neutrálnym pH a bohatým na bielkoviny ako vaginálny tampón. Náhla vysoká horúčka, vracanie, hnačka, difúzna červená vyrážka a závrat do 1 až 3 dní po krvácaní z nosa alebo po operácii nosa. Akcia: Okamžite choďte na pohotovosť, aby ORL alebo pohotovostný lekár mohol bezpečne odstrániť nosovú výplň pri kontrolovanej hemostáze a začať podávať IV antibiotiká.
3. Popáleniny a obareniny u detí (dokonca aj malé popáleniny <10 % povrchu tela) Údery 24 až 72 hodín po menšom obarení v domácnosti (napríklad, keď si batoľa rozleje horúci čaj alebo polievku na hruď alebo ruku). Malým deťom do 4 rokov chýbajú ochranné protilátky proti TSST-1, takže aj malý kolonizovaný obväz na popáleniny môže spustiť smrteľný detský TSS. U dieťaťa s hojivými popáleninami, ktoré bolo hravé v 1. deň, sa náhle rozvinie vysoká horúčka (>39,0 C / 102,2 F), vracanie, hnačka, podráždenosť alebo letargia a vyrážka na 2. alebo 3. deň. Akcia: Nikdy nezavrhujte horúčku alebo vracanie u nedávno popáleného dieťaťa ako „len žalúdočnú chorobu“. Okamžite zavolajte sanitku.
4. Pooperačné rezy (čisté ortopedické, prsné, brušné alebo kozmetické chirurgie) Údery do 24 až 72 hodín po operácii (oveľa rýchlejšie ako štandardná pooperačná infekcia rany, ktorej tvorba hnisu zvyčajne trvá 5 až 7 dní). U pacienta sa 1 až 2 dni po operácii objaví náhla vysoká horúčka, profúzna hnačka, hypotenzia a erytrodermia, pričom chirurgický rez na koži stále vyzerá úplne čistý, plochý a bez hnisu. Chirurgovia musia otvoriť a zavlažiť rez na operačnej sále, aby vymyli skrytý zásobník toxínov.
5. TSS po pôrode a po potrate / po potrate Môže sa vyskytnúť do 24 hodín až niekoľko týždňov po vaginálnom pôrode, cisárskom reze alebo strate tehotenstva (spôsobené S. aureus, Streptokokom skupiny A alebo Clostridium sordellii). Vysoká horúčka (alebo hypotermia s masívnym zvýšením počtu bielych krviniek pri Clostridium sordellii), silná panvová alebo generalizovaná bolesť svalov, vodnatá hnačka a rýchly kolaps krvného tlaku. Vyžaduje si okamžitý zásah pôrodníka a JIS.

Prednemocničná prvá pomoc krok za krokom pri čakaní na urgentný transport

Krok 1: Okamžité odstránenie cudzieho telesa („Kontrola prednemocničného zdroja“)

Pri šoku sprostredkovanom toxínmi zostáva v tele každú minútu kolonizovaný tampón, menštruačný kalíšok alebo antikoncepčná bariéra, Staphylococcus aureus pokračuje v syntéze a uvoľňovaní čerstvého superantigénu TSST-1 do obehu.

  1. Umyte si ruky alebo si nasaďte jednorazové rukavice.
  2. Nechajte pacienta ľahnúť si na posteľ alebo pohovku s ohnutými kolenami (nenechajte pacienta so závratom a hypotenziou nikdy stáť nad toaletou, aby si vybral tampón, pretože státie spúšťa náhle mdloby).
  3. Opatrne odstráňte tampón, menštruačný kalíšok, menštruačný disk, antikoncepčnú špongiu alebo membránu potiahnutím šnúrky alebo stisnutím spodnej časti kalíška, aby sa prerušil uzáver.
  4. Ak si pacientka nie je istá, či je tampón stále vo vnútri (alebo či sa šnúrka odtrhla): Ak je pacientka ostražitá a cíti sa pri tom pohodlne, môže jemne prejsť čistým ukazovákom vo vnútri vaginálneho kanála a skontrolovať, či tampón nie je umiestnený nabok v hornej časti klenby; v opačnom prípade prenechajte interné vyšetrenie lekárovi na pohotovosti (ktorý ho môže odstrániť v priebehu niekoľkých sekúnd pomocou zrkadla a prstencových klieští).
  5. Odstránenú vec si uschovajte: Tampón alebo kalíšok vložte do čistého plastového vrecka so zipsom označeného menom pacienta a časom vybratia a prineste ho so sebou do ambulancie.

Krok 2: Hemodynamická poloha a ochrana dýchacích ciest

  • Výbojová poloha v ľahu: Udržujte pacienta v polohe na chrbte, aby sa maximalizoval návrat venóznej krvi do srdca a mozgu. Ak pociťujú závraty alebo mdloby a nemajú traumu nôh alebo dýchavičnosť, položenie nôh na vankúš im môže pomôcť podporiť centrálny objem krvi (šok).
  • Ovládanie vracania a hnačky: Pretože silné vracanie a vodnatá hnačka sú v ranom štádiu TSS takmer univerzálne, majte umývadlo a čisté uteráky hneď vedľa postele. Nenechávajte pacienta chodiť do kúpeľne; pomôžte im použiť podložku alebo savé uteráky, keď ležia naplocho, a prevaľte ich na bok v polohe na zotavenie vždy, keď zvracajú, aby sa žalúdočná kyselina nemohla vdýchnuť do pľúc.
  • Prísne nič ústami (NPO): Aj keď pacient pociťuje intenzívny smäd v dôsledku úniku kapilár a hnačky, nepodávajte mu vodu, športové nápoje ani perorálne tabletky proti bolesti. Črevná stena pri TSS je opuchnutá a ischemická (mezenterická hypoperfúzia), takže prehltnutá voda sa jednoducho vracia späť a pacient môže potrebovať rýchlu intubáciu alebo urgentné vyšetrenie operačnej rany po príchode do nemocnice.

Krok 3: Tepelný manažment bez NSAID

  • Odstráňte ťažké prikrývky a tesné oblečenie, aby extrémne horúčkovité teplo mohlo prirodzene vyžarovať z pokožky, pokiaľ sa pacient aktívne netrasie so zimnicou (v takom prípade použite jedinú ľahkú bavlnenú plachtu).
  • Neaplikujte ľadové kúpele ani studené vlhké uteráky, ktoré spôsobujú periférnu vazokonstrikciu a triašku.
  • Nikdy nepodávajte ibuprofén, naproxén alebo aspirín: NSAID zhoršujú akútne poškodenie obličiek u hypotenzných pacientov s TSS, zhoršujú zrážanlivosť krvných doštičiek, keď sa už trombocytopénia rozvíja, a urýchľujú invazívnu deštrukciu mäkkých tkanív streptokokmi skupiny A.

Čo sa deje na pohotovostnom oddelení: Prečo je klindamycín kritický pri TSS

Pochopenie trojpilierového nemocničného resuscitačného protokolu pre syndróm toxického šoku pomáha pacientom a rodinným zástancom jasne komunikovať s pohotovostnými tímami:

Pilier 1: Agresívna intravenózna tekutinová resuscitácia a vazopresory

Keďže TSS spôsobuje masívny syndróm presakovania kapilár, z krvných ciev dospelého pacienta môže počas prvých 24 hodín uniknúť 6 až 12 litrov (1,5 až 3 galóny) tekutiny do okolitých tkanív. Pohotovostní lekári okamžite zavedú dve intravenózne hadičky s veľkým otvorom a aplikujú rýchle bolusy vyvážených kryštaloidných tekutín (ako je laktátový Ringerov roztok alebo 0,9 % normálny fyziologický roztok, počnúc 30 mililitrami na kilogram počas prvých 1 až 3 hodín), po ktorých nasleduje kontinuálna intravenózna norepinefrín (noradrenalín) napriek naplneniu krvného tlaku v

Pilier 2: Dvojité intravenózne antibiotiká vrátane blokátora toxínov syntézy bielkovín (klindamycín alebo linezolid)

Liečba syndrómu toxického šoku si vyžaduje úplne inú antibiotickú stratégiu ako liečba bežnej infekcie:

  • Prečo samotné antibiotiká bunkovej steny (penicilíny, cefalosporíny, vankomycín) NESTAČUJÚ: Štandardné baktericídne antibiotiká ako cefazolín, nafcilín alebo vankomycín zabíjajú baktérie prasknutím ich vonkajších bunkových stien, čo môže v skutočnosti uvoľniť náhly výsyp vopred vytvoreného toxínu a vo vysokých bakteriálnych koncentráciách (efekt **eptocoincus) *Strenicilín"**"Efekt skupiny prestane fungovať, keď sa baktérie prestanú rýchlo deliť.
  • Pridanie intravenózneho klindamycínu (alebo linezolidu) okamžite vypne toxínovú továreň: klindamycín (a linezolid) sa viaže priamo na 50S ribozomálnu podjednotku vo vnútri Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes, zastavenie syntézy TSST-pyrotokoxínových baktérií v priebehu niekoľkých minút bez ohľadu na to, či sa baktérie aktívne delia.
  • Preto medzinárodné smernice nariaďujú kombináciu Intravenózneho klindamycínu (na zastavenie produkcie toxínov) PLUS Intravenózneho vankomycínu alebo Daptomycínu (na pokrytie MRSA) a Beta-laktámu, ako je Piperacilín-Tazobaktám, Meropeném alebo Nafcilín/Penicilín G, kým sa kultúra nevráti.

Pilier 3: Definitívna chirurgická kontrola zdroja a intravenózny imunoglobulín (IVIG)

  • Kontrola každého otvoru a rezu: Pohotovostní lekári vykonajú úplné vyšetrenie panvového zrkadla (aby vylúčili skrytý druhý zabudnutý tampón), odstránia všetky nosové výplne a zavolajú chirurgických špecialistov, aby otvorili, odstránili a vymyli akúkoľvek pooperačnú ranu, absces alebo podozrivé oblasti nekrotizujúca fasciitída.
  • Intravenózny imunoglobulín (IVIG): Pacientom s ťažkým streptokokovým TSS alebo refraktérnym stafylokokovým TSS, ktorí zostanú v šoku napriek tekutinám a klindamycínu, lekári intenzívnej starostlivosti podajú infúziu zmiešaného ľudského Intravenózneho imunoglobulínu (IVIG), ktorý obsahuje vysoké hladiny neutralizujúcich protilátok a deaktivuje ich naviazanie proti toxínu priamo na krvný toxín viac T-buniek.

Prevencia: Ako znížiť riziko menštruačného a ranového TSS

Aj keď nie každému prípadu TSS je možné predísť, dodržiavanie hygienických postupov založených na dôkazoch podstatne znižuje riziko stafylokokového TSS súvisiaceho s menštruáciou a zariadením:

  • Použite najnižšiu hodnotu absorpcie tampónu potrebnú pre váš aktuálny tok: Absorpcia tampónu je celosvetovo štandardizovaná (Light, Regular, Super, Super Plus, Ultra). Používanie vysokoabsorpčného tampónu v deň s ľahkým prúdením vysušuje a spôsobuje mikroulcerácie v pošvovej sliznici a zároveň podporuje rast baktérií.
  • Tampóny vymieňajte každých 4 až 6 hodín (a nikdy jeden nenechávajte dlhšie ako 8 hodín): Striedajte tampóny a externé hygienické vložky (najmä cez noc, keď spíte dlhšie ako 6 až 8 hodín).
  • Umyte si ruky mydlom a vodou pred a po zavedení alebo vybratí tampónu, menštruačného kalíška alebo antikoncepčnej bariéry: Pretože 30 percent ľudí nosí na rukách a nose Staphylococcus aureus, umývanie rúk pred rozbalením tampónu alebo manipuláciou s menštruačným kalíškom zabraňuje prenosu S. aureus z vašich prstov na zariadenie.
  • Opätovne použiteľné menštruačné kalíšky medzi cyklami varte a dezinfikujte a vyprázdňujte ich každé 4 až 8 hodín: Klinické mikrobiologické štúdie potvrdzujú, že Staphylococcus aureus môže vytvárať biofilmy a produkovať TSST-1 vo vnútri opakovane použiteľných silikónových menštruačných kalíškov, ak ich necháte na mieste príliš dlho alebo ak ich medzi menštruačnými obdobiami opláchnete iba vodou z vodovodu bez varu.
  • Ak ste už niekedy mali stafylokokový TSS, už nikdy nepoužívajte tampóny alebo menštruačné kalíšky: Až 30 percent pacientok, ktoré prežijú menštruačný TSS, utrpí opakovaný záchvat počas nasledujúceho menštruačného obdobia, ak znovu použijú tampóny, pretože superantigén TSST-1 narúša normálnu imunitu B-buniek a mnohým preživším bráni v tvorbe ochranných protilátok proti TSST-1. Každý, kto má v minulosti TSS, musí používať externé hygienické vložky výlučne po celý život.

Absolvujte certifikovaný kurz prvej pomoci

Rozpoznanie včasného obehového šoku, sepsa červené vlajky a umiestnenie dýchacích ciest zachraňuje životy pred príchodom záchranárov. Zvážte absolvovanie certifikovaného kurzu prvej pomoci a KPR s Červeným krížom, Sanitkou svätého Jána alebo akreditovanou miestnou školiacou organizáciou.

Často kladené otázky

Can you get toxic shock syndrome (TSS) if you do not use tampons, or if you are a man or a child?

Yes. Roughly 50 percent of all staphylococcal toxic shock syndrome cases and nearly 100 percent of streptococcal toxic shock syndrome cases are non-menstrual, affecting men, children, and non-menstruating women. Common triggers include nasal packing after a nosebleed or sinus surgery, minor burns and scalds in young children, post-operative surgical incisions, skin cuts, chickenpox lesions, and postpartum infections.

Can reusable menstrual cups or menstrual discs cause toxic shock syndrome?

Yes, confirmed cases of staphylococcal toxic shock syndrome have occurred with reusable silicone and TPE menstrual cups and discs. Menstrual cups introduce small amounts of air into the vaginal canal and collect menstrual blood that can support Staphylococcus aureus biofilm growth and TSST-1 toxin production if left in place too long. Always wash your hands with soap before handling a cup, empty and wash it every 4 to 8 hours, and boil it in water for 5 to 10 minutes between menstrual cycles.

Why does a surgical wound causing Staphylococcal TSS often look completely clean with no pus or redness?

Unlike ordinary wound infections that attract millions of white blood cells to form thick yellow pus and swollen red edges, the TSST-1 toxin produced by Staphylococcus aureus suppresses local white blood cell migration while diffusing directly into the bloodstream. As a result, a patient in life-threatening staphylococcal toxic shock syndrome may have a post-operative surgical incision that looks completely calm, flat, and painless on the outside while harboring a lethal pocket of toxin-producing bacteria underneath.

Why doesn't the skin on the hands and feet peel right away during an attack of toxic shock syndrome?

The classic sheet-like peeling (desquamation) of the skin on the palms of the hands and soles of the feet is a delayed recovery response to the initial sunburn-like rash and does not happen until 7 to 14 days after the onset of illness. Waiting for skin peeling before going to the hospital can be fatal; during the first 24 to 48 hours of an emergency, look instead for sudden high fever, vomiting, watery diarrhea, muscle aches, bloodshot eyes, dizziness, and a flat red sunburn-like rash.

Zdroje skontrolované

  • Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC, Spojené štáty americké): Definícia prípadov syndrómu toxického šoku (iný ako streptokokový) z roku 2011 a Definícia prípadov syndrómu streptokokového toxického šoku (STSS) z roku 2010 a klinické poradenstvo.
  • Infectious Diseases Society of America (IDSA, Spojené štáty americké): Praktické pokyny pre diagnostiku a liečbu infekcií kože a mäkkých tkanív: Stafylokokový a streptokokový syndróm toxického šoku.
  • Národný inštitút pre excelentnosť zdravia a starostlivosti (NICE) a Agentúra pre zdravotnú bezpečnosť Spojeného kráľovstva (UKHSA, Spojené kráľovstvo): Podozrenie na sepsu a invazívnu streptokokovú (iGAS) chorobu skupiny A: rozpoznanie, diagnostika a včasná liečba.
  • National Burn Care Review a British Burn Association (Spojené kráľovstvo): Usmernenia pre liečbu syndrómu toxického šoku u detí.
  • Nonfoux L, Chiaraviglio L, a kol. (Aplikovaná a environmentálna mikrobiológia): Vplyv v súčasnosti predávaných tampónov a menštruačných kalíškov na rast Staphylococcus aureus a produkciu toxínu 1 syndrómu toxického šoku in vitro.
  • Lappin E, Ferguson AJ (The Lancet Infectious Diseases): Syndrómy grampozitívneho toxického šoku.

Súvisiaci sprievodcovia