Αναγνώριση και επείγουσα περίθαλψη με σύνδρομο τοξικού σοκ (TSS).¶

Το σύνδρομο τοξικού σοκ (TSS) είναι μια σπάνια, κεραυνοβόλος, μεσολαβούμενη από τοξίνες επείγουσα ιατρική κατάσταση που προκαλείται από ισχυρά βακτηριακά υπεραντιγόνα που απελευθερώνονται στην κυκλοφορία του αίματος από ορισμένα στελέχη Staphylococcus aureus ή **Ομάδας Α Streptococcus (Streptococcus pyogenes) Σε αντίθεση με τις συνηθισμένες βακτηριακές λοιμώξεις όπου τα βακτήρια πρέπει να πολλαπλασιάζονται σε ολόκληρη την κυκλοφορία του αίματος για να προκαλέσουν σοκ, στο σύνδρομο σταφυλοκοκκικού τοξικού σοκ μια εντοπισμένη, συχνά εντελώς ανώδυνη αποικία βακτηρίων που βρίσκονται μέσα σε *κολπικό ταμπόν, εμμηνορροϊκό κύπελλο, αντισυλληπτικό σφουγγάρι, ρινικό έμφραγμα μετά από ρινορραγία ή χειρουργική επέμβαση κόλπων, επιλόχειο τραύμα ή εξώθησως **τοξίνη-1 με σύνδρομο τοξικού σοκ, ή TT-1) που διασχίζουν απευθείας στο αίμα, βραχυκυκλώνουν το ανθρώπινο ανοσοποιητικό σύστημα και προκαλούν καταροφική καταιγίδα κυτοκινών, διαρροή τριχοειδών, υποτασικό σοκ, και πολυοργανική ανεπάρκεια εντός 12 έως 48 ωρών.

Οι άμεσες ευθύνες σας όταν υπάρχει υποψία για σύνδρομο τοξικού σοκ είναι να αναγνωρίσετε τον χαρακτηριστικό αστερισμό του ξαφνικού υψηλού πυρετού άνω των 38,9 βαθμών Κελσίου (102,0 βαθμούς Φαρενάιτ), διάχυτου κόκκινου δερματικού εξανθήματος που μοιάζει με ηλιακό έγκαυμα (ερυθρόδερμα), εμετούς ή υδαρείς διάρροιες, μυϊκές διαταραχές και έντονες διαρροές. επάνω, αφαιρέστε αμέσως κάθε κολπικό ταμπόν, κύπελλο εμμήνου ρύσεως, αντισυλληπτικό διάφραγμα ή μη χειρουργικό πλήρωμα τραύματος για να σταματήσετε τη συνεχιζόμενη παραγωγή τοξινών, καλέστε αμέσως τις επείγουσες ιατρικές υπηρεσίες, ξαπλώστε τον ασθενή με τα πόδια στηριγμένα εάν αισθάνεται ζάλη ή λιποθυμία, και μεταφέρετέ τον επειγόντως για επανεγχειρητική και ενδοφλέβια αξιολόγηση του τραύματος.

Κάντε αυτό τώρα¶

1. Καλέστε αμέσως τις ιατρικές υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης: Καλέστε τον τοπικό σας αριθμό έκτακτης ανάγκης (911 στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά, 112 σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση, 999 στο Ηνωμένο Βασίλειο, 000 στην Αυστραλία) ή ελέγξτε τον κατάλογό μας αριθμούς έκτακτης ανάγκης εάν κάποιος εμφανίσει ξαφνικά υψηλό πυρετό (38,9 βαθμοί Κελσίου / 102,0 βαθμοί Φαρενάιτ ή υψηλότερος) συνοδευόμενος από ζάλη ή λιποθυμία όταν στέκεται, επίπεδο κόκκινο εξάνθημα που μοιάζει με ηλιακό έγκαυμα, έμετο και υδαρή διάρροια, ** γέννησε, ιδιαίτερα έντονο μυϊκό πόνο** έχετε ρινικό σφράγισμα ή έχετε πληγή στο δέρμα, έγκαυμα ή χειρουργική τομή.
2. Αφαιρέστε αμέσως οποιοδήποτε ταμπόν, κύπελλο εμμήνου ρύσεως, αντισυλληπτικό σφουγγάρι ή διάφραγμα ("Έλεγχος πηγής"): Εάν το άτομο χρησιμοποιεί επί του παρόντος κολπικό ταμπόν, κύπελλο εμμήνου ρύσεως, δίσκο εμμήνου ρύσεως, αντισυλληπτικό σφουγγάρι ή αυχενικό καπάκι, αφαιρέστε το αμέσως (ή βοηθήστε το να το αφαιρέσουν με καθαρά χέρια). Η αφαίρεση του ξένου σώματος εμποδίζει τα βακτήρια να αντλούν φρέσκια τοξίνη υπεραντιγόνου TSST-1 στην κυκλοφορία του αίματος.
3. Φυλάξτε το ταμπόν που αφαιρέσατε ή το ξένο σώμα σε μια καθαρή πλαστική σακούλα για το νοσοκομείο: Μην ξεπλύνετε το ταμπόν στην τουαλέτα. Τοποθετήστε το μέσα σε μια σφραγισμένη πλαστική σακούλα ή καθαρό δοχείο και παραδώστε το στο παραϊατρικό προσωπικό ή στο προσωπικό του τμήματος επειγόντων περιστατικών, ώστε τα μικροβιολογικά εργαστήρια να καλλιεργήσουν το ακριβές βακτηριακό στέλεχος και το προφίλ της τοξίνης.
4. ΜΗΝ τραβήξετε μόνοι σας βαθιές ρινικές σχισμές ή βαθιά χειρουργικά τραύματα: Εάν το άτομο έχει γάζες ή μπαλόνια μέσα στη μύτη του από σοβαρό ρινορραγία ή πρόσφατη χειρουργική επέμβαση κόλπων, αφήστε την αφαίρεση στον γιατρό του τμήματος επειγόντων περιστατικών (το τράβηγμα του ρινικού στομίου στο σπίτι κατά τη διάρκεια σοκ μπορεί να προκαλέσει ανεξέλεγκτη αρτηριακή αιμορραγία), εκτός εάν πρόκειται για ένα απλό επιφανειακό βαμβακερό βύσμα που γλιστράει έξω αβίαστα χωρίς αιμορραγία.
5. Ξαπλώστε το άτομο ανάσκελα για να αποτρέψετε την ορθοστατική συγκοπή και την καρδιακή ανακοπή: Το σύνδρομο τοξικού σοκ προκαλεί μαζική διαρροή υγρού από τα αιμοφόρα αγγεία, μειώνοντας την αρτηριακή πίεση επικίνδυνα χαμηλά. Βάλτε το άτομο να ξαπλώσει τελείως οριζόντια (μην το αφήνετε ποτέ να σηκωθεί ή να περπατήσει μέχρι το μπάνιο, όπου πολλοί ασθενείς με TSS λιποθυμούν και υφίστανται τραύματα στο κεφάλι). Εάν έχουν ενεργό εμετό ή υπνηλία, τοποθετήστε τα στο πλάι στη θέση ανάρρωσης.
6. Επιθεωρήστε όλα τα τραύματα του δέρματος, τις χειρουργικές τομές, τα τσιμπήματα εντόμων και τα εγκαύματα για κόκκινες σημαίες: Αποκαλύψτε και επιθεωρήστε τυχόν πρόσφατες χειρουργικές τομές, περικοπές, εγκαύματα, βλάβες ανεμοβλογιάς ή θέσεις περίνεου/καισαρικής τομής μετά τον τοκετό. Σημειώστε ότι ένα τραύμα που προκαλεί σταφυλοκοκκικό TSS συχνά φαίνεται παραπλανητικά υγιές και μη μολυσμένο (με μηδενικό πύον ή ερυθρότητα) επειδή η τοξίνη προκαλεί συστηματικό σοκ χωρίς τοπικό σχηματισμό πύου, ενώ το στρεπτόκοκκο TSS συχνά εμφανίζει γρήγορα εξαπλούμενο πόνο, μωβ φουσκάλες ή νεκρωτική απονευρωσίτιδα.

flowchart TD
    Start["Αιφνίδιος υψηλός πυρετός (>= 38,9 C / 102,0 F) ΣΥΝ έμετος/διάρροια, σοβαρός μυϊκός πόνος, ζάλη/συγκοπή ή εξάνθημα που μοιάζει με ηλιακό έγκαυμα"] --> CallEMS["1. Καλέστε τις Υπηρεσίες Έκτακτης Ανάγκης (911 / 112 / 999) Αμέσως: Δηλώστε ύποπτο Σύνδρομο Τοξικού Σοκ"]
    CallEMS --> CheckDevice{"2. Υπάρχει κολπικό ταμπόν, κύπελλο εμμήνου ρύσεως, σφουγγάρι αντισύλληψης ή διάφραγμα;"}
    CheckDevice -->|Yes| RemoveDevice["Αφαιρέστε το ταμπόν/κύπελλο αμέσως με καθαρά χέρια και αποθηκεύστε το σε σφραγισμένη πλαστική σακούλα για νοσοκομειακή καλλιέργεια"]
    CheckDevice -->|No / Nasal or Wound Source| CheckWound{"3. Υπάρχει ρινική συσσώρευση, πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, έγκαυμα, κατάσταση μετά τον τοκετό ή έντονος δερματικός πόνος;"}
    RemoveDevice --> Position["4. Ξαπλώστε τον ασθενή οριζόντια ανάσκελα (ή θέση ανάρρωσης εάν έχει εμετό/νυσταγμένο): Μην τον αφήνετε ποτέ να σταθεί ή να περπατήσει"]
    CheckWound -->|Nasal Packing| LeaveNasal["Αφήστε τη βαθιά ρινική συσκευασία στη θέση της για αφαίρεση του ιατρού ΕΔ για την πρόληψη της αιμορραγίας"]
    CheckWound -->|Wound, Burn, or Postpartum| ExposeWound["Χαλαρώστε τους σφιχτούς επιδέσμους για να επιθεωρήσετε για πρήξιμο ή μωβ φυσαλίδες (ύποπτο στρεπτόκοκκο TSS)"]
    LeaveNasal --> Position
    ExposeWound --> Position
    Position --> Transport["5. Μην δίνετε τίποτα από το στόμα (NPO) και μεταφέρετε επειγόντως για ενδοφλέβια υγρά, αγγειοσυσπαστικά, κλινδαμυκίνη + βήτα-λακτάμη/βανκομυκίνη"]

Σταφυλοκοκκικό TSS έναντι στρεπτόκοκκου TSS: Δύο ξεχωριστές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης τοξινών¶

Σχεδόν οι μισές από όλες τις περιπτώσεις συνδρόμου τοξικού σοκ σήμερα είναι μη εμμηνορροϊκές, επηρεάζοντας άνδρες, γυναίκες και παιδιά όλων των ηλικιών. Κλινικές κατευθυντήριες γραμμές από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC, Ηνωμένες Πολιτείες) και την Εταιρεία Λοιμωδών Νοσημάτων της Αμερικής (IDSA) κάνουν διάκριση μεταξύ του Staphylococcal TSS (που προκαλείται από Staphylococcus aureus) και του Streptococcal TSS (που προκαλείται από την επεμβατική ομάδα Streptococo,cc. pyogenes*):

Παθοφυσιολογία: Πώς ένα βακτηριακό «υπεραντιγόνο» καταλαμβάνει το 20 τοις εκατό του ανοσοποιητικού σας συστήματος ταυτόχρονα¶

Για να καταλάβετε γιατί ένας υγιής 19χρονος αθλητής ή ένα παιδί με ένα μικρό έγκαυμα μπορεί να μετατραπεί από το να νιώθει εντελώς φυσιολογικό στο να χρειάζεται υποστήριξη ζωής σε εντατική θεραπεία σε λιγότερο από 18 ώρες, βοηθά να συγκρίνουμε μια φυσιολογική λοίμωξη με μια αντίδραση τοξίνης υπεραντιγόνου:

1. Κανονική ανοσοαπόκριση (0,001 έως 0,01 τοις εκατό ενεργοποίηση Τ-κυττάρων): Σε μια φυσιολογική βακτηριακή ή ιογενή λοίμωξη, τα λευκά αιμοσφαίρια που ονομάζονται αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα χωνεύουν το μικρόβιο και παρουσιάζουν ένα μικροσκοπικό, εξαιρετικά ειδικό θραύσμα μέσα στην αύλακα Κύριο Σύμπλεγμα Ιστοσυμβατότητας κατηγορίας II (MHC-II). Μόνο το 0,001 έως 0,01 τοις εκατό των βοηθητικών Τ-κυττάρων των οποίων ο υποδοχέας ταιριάζει ακριβώς με αυτό το μικροσκοπικό θραύσμα ενεργοποιούνται, παράγοντας μια ελεγχόμενη, βοηθητική ανοσολογική απόκριση.
2. Βραχυκύκλωμα υπεραντιγόνου (20 έως 30 τοις εκατό ενεργοποίηση Τ-κυττάρων): Οι σταφυλοκοκκικές TSST-1 και οι στρεπτόκοκκες πυρετογόνες εξωτοξίνες είναι υπεραντιγόνα. Αντί να χωράει μέσα στη συγκεκριμένη αύλακα αντιγόνου, η τοξίνη δρα σαν εξωτερικός μεταλλικός σφιγκτήρας που συνδέει φυσικά το εξωτερικό του μορίου MHC-II απευθείας με τη μεταβλητή βήτα αλυσίδα (V-beta) των υποδοχέων των Τ-κυττάρων, *ενεργοποιώντας αναγκαστικά έως και το 20 έως 30 τοις εκατό όλων των ανθρώπινων λεμφοκυττάρων.
3. Η καταιγίδα κυτοκινών και η τριχοειδική διαρροή: Αυτή η μαζική, αδιάκριτη ενεργοποίηση των Τ-κυττάρων απελευθερώνει ένα παλιρροϊκό κύμα πρωτεϊνών σηματοδότησης φλεγμονής, συμπεριλαμβανομένων Ιντερλευκίνη-1 (IL-1), Ιντερλευκίνη-2 (IL-2), **Ογκικός Παράγοντας Νέκρωσης Νέκρωσης*Ογκο-Γ-Αλφα (Τ) (IFN-γάμα)**.
4. Η IL-1 και ο TNF-άλφα επαναφέρουν τον υποθάλαμο του εγκεφάλου για να πυροδοτήσει έναν ξαφνικό πυρετό 39 έως 40,5 βαθμούς Κελσίου (102,2 έως 105,0 βαθμοί Φαρενάιτ) και να διαστέλλουν άμεσα τις συστημικές αρτηρίες, ενώ ανοίγουν τις σφιχτές συνδέσεις μεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων που καλύπτουν το ενδοθηλιακό σώμα.
5. Σύνδρομο μαζικής τριχοειδούς διαρροής: Λίτρα πλάσματος αίματος εκχύνονται από την κυκλοφορία του αίματος στους πνεύμονες, το τοίχωμα του εντέρου και τους μαλακούς ιστούς (έως 8 έως 12 λίτρα έλλειμμα υγρών σε 24 ώρες), προκαλώντας βαθύ υποογκαιμικό και κατανεμητικό σοκ, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), οξεία νεφρική ανεπάρκεια και ισχαιμική ηπατική βλάβη.

Λίστα ελέγχου κλινικής διάγνωσης: Τα 6 χαρακτηριστικά του συνδρόμου σταφυλοκοκκικού τοξικού σοκ¶

Επειδή το πρώιμο TSS συχνά διαγιγνώσκεται λανθασμένα ως σοβαρή γαστρεντερίτιδα ("γρίπη στομάχου"), γρίπη, οστρακιά ή αλλεργία σε φάρμακα, τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC) καθιέρωσαν αυστηρά κλινικά κριτήρια περιστατικών. Υποψιάζεστε TSS αμέσως κάθε φορά που ένας ασθενής εμφανίζει Ξαφνικό Πυρετό + Υπόταση/Ζάλη + Εξάνθημα + Συμμετοχή 3 ή περισσότερων οργάνων:

1. Ξαφνικός υψηλός πυρετός¶

• Η θερμοκρασία του πυρήνα αυξάνεται απότομα στους 38,9 βαθμούς Κελσίου (102,0 βαθμούς Φαρενάιτ) ή υψηλότερη, συνοδευόμενη από έντονο ρίγος και κακουχία. (Σημείωση: Σε ασθενείς με προχωρημένο Στρεπτοκοκκικό TSS που βρίσκονται ήδη σε όψιμη κυκλοφορική κατάρρευση, η θερμοκρασία του πυρήνα μπορεί να πέσει κάτω από 36,0 βαθμούς Κελσίου / 96,8 βαθμούς Φαρενάιτ).

2. Διάχυτο ερυθρόδερμα της ωχράς κηλίδας (εξάνθημα που μοιάζει με ηλιακό έγκαυμα) και υπεραιμία του βλεννογόνου¶

• Το δερματικό εξάνθημα: Μέσα στις πρώτες 24 ώρες, ένα διάχυτο, επίπεδο, κόκκινο εξάνθημα που μοιάζει ακριβώς με ευρέως διαδεδομένο κακό έγκαυμα από τον ήλιο (ή εξάνθημα οστρακιάς σαν λεπτό γυαλόχαρτο) εξαπλώνεται στον κορμό, το λαιμό, την κοιλιά και τα άκρα, συχνά συγκεντρωμένο σε μια πληγή. Σε αντίθεση με το μη λευκαντικό μωβ εξάνθημα του μηνιγγιτιδοκοκκική σηψαιμία, το ερυθρόδερμα TSS μαυρώνει (γίνεται χλωμό) όταν πιέζεται και δεν προκαλεί ούτε φαγούρα ούτε επώδυνο. Σε πιο σκούρες αποχρώσεις του δέρματος, αυτή η διάχυτη ερυθροδερμία μπορεί να μοιάζει με μια ανεπαίσθητη σκουρόχρωμη, σκοτεινή χάλκινη απόχρωση ή ζεστασιά του δέρματος, καθιστώντας απαραίτητη την επιθεώρηση του βλεννογόνου.
• Βλεννογόνες μεμβράνες με μοσχοκόκκινο χρώμα (υπεραιμία του επιπεφυκότα και του φάρυγγα): Επειδή η τοξίνη διαστέλλει τα τριχοειδή αγγεία σε όλους τους βλεννογόνους, ο ασθενής αναπτύσσει:
• Αιμορραγία, έντονα κόκκινα μάτια (υπεραιμία του επιπεφυκότα) χωρίς παχιά κίτρινη έκκριση πύου.
• Φωτεινή "φράουλα" (έντονο κόκκινο διογκωμένες θηλές της γλώσσας) και μοσχαροκόκκινα εσωτερικά χείλη και λαιμός (στοματοφαρυγγική υπεραιμία).
• Φωτεινό κόκκινο βλεννογόνος του κόλπου (στην έμμηνο ρύση ή μετά τον τοκετό TSS).
• Όψιμη απολέπιση δέρματος (απολέπιση στις 7 έως 14 ημέρες): Το ξεφλούδισμα πλήρους πάχους σαν φύλλο του δέρματος στις παλάμες των χεριών, στα πέλματα των ποδιών, στα δάχτυλα των χεριών και στα δάχτυλα των ποδιών είναι ένα διάσημο κριτήριο CDC, αλλά εμφανίζεται 1 έως 2 εβδομάδες ΜΕΤΑ την έναρξη κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης. Μην περιμένετε ποτέ να ξεφλουδίσετε το δέρμα στα χέρια ή τα πόδια για να διαγνώσετε το οξύ TSS.

3. Υπόταση και ορθοστατική συγκοπή (Χαμηλή αρτηριακή πίεση)¶

• Η συστολική αρτηριακή πίεση πέφτει κάτω από 90 mmHg σε ενήλικες (ή κάτω από το 5ο εκατοστημόριο ανά ηλικία στα παιδιά), Ή ο ασθενής εμφανίζει ορθοστατική υπόταση, βαθιά ζάλη, όραση σήραγγας ή λιποθυμία (συγκοπή) εντός δευτερολέπτων από το να καθίσετε ή να σηκωθείτε.

4. Εμπλοκή οργάνων πολλαπλών συστημάτων (3 ή περισσότερα από τα ακόλουθα 7 συστήματα)¶

1. Γαστρεντερικό (Παρουσιάζεται σε >90 τοις εκατό των περιπτώσεων, συχνά το ΠΡΩΤΟ ΠΡΩΤΟ σύμπτωμα): Ξαφνική άφθονη υδαρής διάρροια και επαναλαμβανόμενος έμετος που ξεκινούν ώρες πριν την εμφάνιση του εξανθήματος. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο το TSS γίνεται τόσο συχνά λάθος τροφική δηλητηρίαση ή ιογενής γαστρεντερίτιδα.
2. Μυϊκή (Παρουσιάζεται σε >90 τοις εκατό των περιπτώσεων): Σοβαρός, γενικευμένος μυϊκός πόνος και ακραία ευαισθησία (μυαλγία) στην πλάτη, στους μηρούς, στις γάμπες και στην κοιλιά, συχνά με αυξημένη κινάση κρεατίνης (CK) και ραβδομυόλυση.
3. Βλεννώδεις μεμβράνες: Κόκκινα μάτια (επιπεφυκότες), κόκκινος λαιμός/γλώσσα φράουλας ή κόκκινη κολπική επένδυση.
4. Νεφροί (Νεφροί): Απότομη πτώση στην παραγωγή ούρων (ολιγουρία), αυξημένο άζωτο ουρίας αίματος (BUN) και κρεατινίνη ορού (τουλάχιστον δύο φορές το φυσιολογικό) ή στείρα κύτταρα πύου (πυουρία) στα ούρα.
5. Ηπατικό (Ήπαρ): Αυξημένα ηπατικά ένζυμα (AST/ALT ή χολερυθρίνη τουλάχιστον δύο φορές το φυσιολογικό) που προκαλούν ήπιο ίκτερο.
6. Αιματολογική (πήξη αίματος): Πτώση του αριθμού των αιμοπεταλίων (θρομβοπενία κάτω από 100.000/mm3) και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (DIC) που προκαλεί διαρροή από τα ούλα ή τις ενδοφλέβιες θέσεις.
7. Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (εγκέφαλος): Αποπροσανατολισμός, σύγχυση, διέγερση, παραλήρημα ή ακραίος λήθαργος χωρίς εστιακή νευρολογική παράλυση, που προκαλείται από εγκεφαλικό οίδημα που προκαλείται από τοξίνες και χαμηλή αρτηριακή πίεση.

Σενάρια υψηλού κινδύνου πέρα από τα ταμπόν: Μη εμμηνορροϊκοί ενεργοποιητές TSS που πρέπει να γνωρίζουν όλοι¶

Ενώ οι εκστρατείες ευαισθητοποίησης του κοινού στη δεκαετία του 1980 εξάλειψαν τα ταμπόν πολυακρυλικού ρεγιόν εξαιρετικά υψηλής απορρόφησης και μείωσαν τα ποσοστά TSS της εμμήνου ρύσεως, το μη εμμηνορροϊκό TSS αντιπροσωπεύει τώρα το 50 τοις εκατό όλων των περιπτώσεων Σταφυλοκοκκικού TSS και σχεδόν το 100 τοις εκατό των περιπτώσεων TSS από στρεπτόκοκκο:

Βήμα-βήμα προνοσοκομειακές πρώτες βοήθειες εν αναμονή της επείγουσας μεταφοράς¶

Βήμα 1: Άμεση αφαίρεση ξένου σώματος ("Προνοσοκομειακός Έλεγχος Πηγής")¶

Στο σοκ που προκαλείται από τοξίνες, κάθε λεπτό ένα αποικισμένο ταμπόν, κύπελλο εμμήνου ρύσεως ή αντισυλληπτικό φράγμα παραμένει μέσα στο σώμα, ο Staphylococcus aureus συνεχίζει να συνθέτει και να απελευθερώνει φρέσκο υπεραντιγόνο TSST-1 στην κυκλοφορία.

1. Πλύντε τα χέρια ή φορέστε γάντια μιας χρήσης.
2. Βάλτε τον ασθενή να ξαπλώσει σε ένα κρεβάτι ή καναπέ με λυγισμένα γόνατα (μην αφήνετε ποτέ έναν ζαλισμένο, υποτασικό ασθενή να σταθεί πάνω από μια τουαλέτα για να αφαιρέσει ένα ταμπόν, καθώς η ορθοστασία προκαλεί ξαφνική λιποθυμία).
3. Αφαιρέστε οποιοδήποτε ταμπόν, κύπελλο εμμήνου ρύσεως, δίσκο εμμήνου ρύσεως, αντισυλληπτικό σφουγγάρι ή διάφραγμα απαλά τραβώντας το κορδόνι ή τσιμπώντας τη βάση του κυπέλλου για να σπάσει η σφράγιση.
4. Εάν ο ασθενής δεν είναι βέβαιος εάν το ταμπόν είναι ακόμα μέσα (ή αν η χορδή έσπασε): Εάν ο ασθενής είναι σε εγρήγορση και άνετα να το κάνει, μπορεί να σκουπίσει απαλά έναν καθαρό δείκτη μέσα στον κολπικό σωλήνα για να ελέγξει εάν έχει συγκρατηθεί ταμπόν τοποθετημένο πλάγια στην κορυφή του θόλου. Διαφορετικά, αφήστε την εσωτερική εξέταση για τον ιατρό του τμήματος επειγόντων περιστατικών (ο οποίος μπορεί να την αφαιρέσει σε δευτερόλεπτα χρησιμοποιώντας μια κατοπτρίδα και λαβίδα δακτυλίου).
5. Διατηρήστε το αντικείμενο που αφαιρέσατε: Τοποθετήστε το ταμπόν ή το φλιτζάνι μέσα σε μια καθαρή πλαστική σακούλα με φερμουάρ με ετικέτα το όνομα του ασθενούς και την ώρα αφαίρεσης και φέρτε το μαζί σας στο ασθενοφόρο.

Βήμα 2: Αιμοδυναμική τοποθέτηση και προστασία των αεραγωγών¶

• Τοποθέτηση σοκ σε ύπτια θέση: Κρατήστε τον ασθενή ξαπλωμένο ανάσκελα για να μεγιστοποιήσετε την επιστροφή φλεβικού αίματος στην καρδιά και τον εγκέφαλο. Εάν αισθάνονται ζαλάδα ή λιποθυμία και δεν έχουν τραύμα στο πόδι ή δύσπνοια, το να ακουμπούν τα πόδια τους σε ένα μαξιλάρι μπορεί να βοηθήσει στην υποστήριξη του κεντρικού όγκου αίματος (σοκ).
• Διαχείριση εμέτου και διάρροιας: Επειδή ο άφθονος έμετος και η υδαρής διάρροια είναι σχεδόν καθολική στην πρώιμη TSS, κρατήστε μια λεκάνη και καθαρές πετσέτες ακριβώς δίπλα στο κρεβάτι. Μην αφήνετε τον ασθενή να περπατήσει στην τουαλέτα. Βοηθήστε τα να χρησιμοποιήσουν ένα ταψί ή απορροφητικές πετσέτες ενώ είναι ξαπλωμένοι και κυλήστε τα στο πλάι στη θέση ανάρρωσης κάθε φορά που κάνουν εμετό, ώστε το οξύ του στομάχου να μην μπορεί να εισπνεύσει στους πνεύμονες.
• Αυστηρά τίποτα από το στόμα (NPO): Παρόλο που ο ασθενής αισθάνεται έντονη δίψα από διαρροή τριχοειδών και διάρροια, μην δίνετε νερό, αθλητικά ποτά ή χάπια για τον πόνο από το στόμα. Το τοίχωμα του εντέρου στο TSS είναι διογκωμένο και ισχαιμικό (μεσεντερική υποαιμάτωση), επομένως το νερό που καταπίνεται απλώς επαναφέρεται με εμετό και ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί ταχεία διασωλήνωση ή επείγουσα χειρουργική διερεύνηση τραύματος μόλις φτάσει στο νοσοκομείο.

Βήμα 3: Θερμική διαχείριση χωρίς ΜΣΑΦ¶

• Αφαιρέστε τις βαριές κουβέρτες και τα στενά ρούχα, ώστε η υπερβολική θερμότητα πυρετού να μπορεί να ακτινοβολεί φυσικά από το δέρμα, εκτός εάν ο ασθενής τρέμει ενεργά από ρίγη (στην περίπτωση αυτή χρησιμοποιήστε ένα μόνο ελαφρύ βαμβακερό σεντόνι).
• Μην εφαρμόζετε παγόλουτρα ή κρύες βρεγμένες πετσέτες, που προκαλούν περιφερική αγγειοσύσπαση και ρίγος.
• Μη χορηγείτε ποτέ ιβουπροφαίνη, ναπροξένη ή ασπιρίνη: Τα ΜΣΑΦ επιδεινώνουν την οξεία νεφρική βλάβη σε υποτασικούς ασθενείς με TSS, επηρεάζουν την πήξη των αιμοπεταλίων όταν ήδη αναπτύσσεται θρομβοπενία και επιταχύνουν την επεμβατική καταστροφή των μαλακών ιστών από στρεπτόκοκκους ομάδας Α.

Τι συμβαίνει στο τμήμα επειγόντων περιστατικών: Γιατί η κλινδαμυκίνη είναι κρίσιμη στο TSS¶

Η κατανόηση του πρωτοκόλλου νοσοκομειακής αναζωογόνησης τριών πυλώνων για το σύνδρομο τοξικού σοκ βοηθά τους ασθενείς και τους υποστηρικτές της οικογένειας να επικοινωνούν ξεκάθαρα με τις ομάδες έκτακτης ανάγκης:

Πυλώνας 1: Επιθετική ενδοφλέβια αναζωογόνηση υγρών και αγγειοσυσπαστικά¶

Επειδή το TSS προκαλεί μαζικό σύνδρομο τριχοειδούς διαρροής, τα αιμοφόρα αγγεία ενός ενήλικου ασθενούς μπορεί να διαρρεύσουν 6 έως 12 λίτρα (1,5 έως 3 γαλόνια) υγρού στους περιβάλλοντες ιστούς μέσα στις πρώτες 24 ώρες. Οι γιατροί έκτακτης ανάγκης τοποθετούν αμέσως δύο ενδοφλέβιες γραμμές μεγάλης οπής και εγχύουν ταχείς βλωμούς ισορροπημένα κρυσταλλοειδή υγρά (όπως γαλακτικό διάλυμα Ringer ή 0,9% φυσιολογικό ορό, ξεκινώντας με 30 χιλιοστόλιτρα ανά χιλιόγραμμο εντός των πρώτων 1 έως 3 ωρών), ακολουθούμενα από συνεχή ενδοφλέβια ενδοφλέβια πίεση ή ενδοφλέβια πίεση. εάν η αρτηριακή πίεση παραμένει χαμηλή παρά το φορτίο υγρών.

Πυλώνας 2: Διπλή ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών συμπεριλαμβανομένου ενός αναστολέα τοξινών πρωτεϊνοσύνθεσης (κλινδαμυκίνη ή λινεζολίδη)¶

Η θεραπεία του συνδρόμου τοξικού σοκ απαιτεί μια εντελώς διαφορετική αντιβιοτική στρατηγική από τη θεραπεία μιας συνηθισμένης λοίμωξης:

• Γιατί τα αντιβιοτικά του κυτταρικού τοιχώματος (πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, βανκομυκίνη) από μόνα τους ΔΕΝ αρκούν: Τα τυπικά βακτηριοκτόνα αντιβιοτικά όπως η κεφαζολίνη, η ναφκιλλίνη ή η βανκομυκίνη σκοτώνουν τα βακτήρια διαρρηγνύοντας τα εξωτερικά κυτταρικά τους τοιχώματα, τα οποία μπορούν στην πραγματικότητα να απελευθερώσουν μια ξαφνική χωματερή προσχηματισμένης συγκέντρωσης τοξίνης Α και στην υψηλή βακτηριακή συγκέντρωση (**" Στρεπτόκοκκος), η πενικιλίνη σταματά να λειτουργεί μόλις σταματήσουν να διαιρούνται γρήγορα τα βακτήρια.
• Η προσθήκη ενδοφλέβιας κλινδαμυκίνης (ή Linezolid) κλείνει αμέσως το εργοστάσιο τοξινών: Η κλινδαμυκίνη (και λινεζολίδη) δεσμεύεται απευθείας στην 50S ριβοσωμική υπομονάδα εντός Staphylococcus aureus και Streptococcus pyogenes-the halsis πυρετογόνες εξωτοξίνες μέσα σε λίγα λεπτά** ανεξάρτητα από το αν τα βακτήρια διαιρούνται ενεργά.
• Ως εκ τούτου, οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες επιβάλλουν το συνδυασμό Ενδοφλέβιας κλινδαμυκίνης (για να σταματήσει την παραγωγή τοξινών) ΣΥΝ Ενδοφλέβια βανκομυκίνη ή δαπτομυκίνη (για την κάλυψη του MRSA) και μιας βήτα-λακτάμης όπως η πιπερακιλλίνη-ταζοβακτάμη, η μεροπενέμη ή η ναφκιλλίνη/πενικιλλίνη μέχρι να επιστρέψουν οι καλλιέργειες.

Πυλώνας 3: Οριστικός έλεγχος χειρουργικής πηγής και ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG)¶

• Επιθεώρηση κάθε στομίου και τομής: Οι γιατροί έκτακτης ανάγκης πραγματοποιούν μια πλήρη πυελική εξέταση (για να αποκλείσουν ένα κρυμμένο δεύτερο ξεχασμένο ταμπόν), αφαιρούν τυχόν ρινικό σφράγισμα και καλούν χειρουργούς να ανοίξουν, να καθαρίσουν και να ξεπλύνουν τυχόν μετεγχειρητικά τραύματα, απόστημα ή περιοχές ύποπτης νεκρωτική απονευρωσίτιδα.
• Ενδοφλέβια Ανοσοσφαιρίνη (IVIG): Σε ασθενείς με σοβαρό Στρεπτοκοκκικό TSS ή ανθεκτικό σταφυλοκοκκικό TSS που παραμένουν σε κατάσταση σοκ παρά τα υγρά και την κλινδαμυκίνη, οι γιατροί εντατικής θεραπείας εγχύουν συνδυασμένη ανθρώπινη Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG), η οποία περιέχει υψηλά επίπεδα που εξουδετερώνουν το αίμα και τα αντισώματα που εξουδετερώνουν άμεσα τα αντισώματα. απενεργοποιήστε τα προτού μπορέσουν να ενεργοποιήσουν περισσότερα Τ-κύτταρα.

Πρόληψη: Πώς να μειώσετε τον κίνδυνο έμμηνου ρύσης και TSS πληγών¶

Αν και δεν μπορεί να προληφθεί κάθε περίπτωση TSS, οι πρακτικές υγιεινής που βασίζονται σε στοιχεία μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο εμμηνορροϊκού σταφυλοκοκκικού TSS που σχετίζεται με τη συσκευή:

• Χρησιμοποιήστε τη χαμηλότερη βαθμολογία απορροφητικότητας ταμπόν που απαιτείται για την τρέχουσα ροή σας: Η απορροφητικότητα του ταμπόν είναι τυποποιημένη παγκοσμίως (Ελαφρύ, Κανονικό, Super, Super Plus, Ultra). Η χρήση ενός ταμπόν υψηλής απορρόφησης σε μια μέρα με ελαφριά ροή στεγνώνει και προκαλεί μικροέλκη στον κολπικό βλεννογόνο ενώ ενθαρρύνει την ανάπτυξη βακτηρίων.
• Αλλάξτε τα ταμπόν κάθε 4 έως 6 ώρες (και μην αφήνετε ποτέ ένα σε περισσότερο από 8 ώρες): Εναλλάσσετε ταμπόν και εξωτερικές σερβιέτες (ειδικά κατά τη διάρκεια της νύχτας όταν κοιμάστε για περισσότερες από 6 έως 8 ώρες).
• Πλύσιμο των χεριών με σαπούνι και νερό πριν και μετά τοποθέτηση ή αφαίρεση ενός ταμπόν, κύπελλου εμμήνου ρύσεως ή αντισυλληπτικού φραγμού: Επειδή το 30 τοις εκατό των ανθρώπων φέρουν Staphylococcus aureus στα χέρια και τη μύτη τους, το πλύσιμο των χεριών πριν ξετυλίξετε ένα ταμπόν ή το χειρισμό ενός εμμηνορροϊκού κυπέλλου εμποδίζει τη μεταφορά S. aureus από τα δάχτυλά σας στη συσκευή.
• ** Βράζετε και απολυμαίνετε τα επαναχρησιμοποιήσιμα κύπελλα εμμήνου ρύσεως μεταξύ των κύκλων και τα αδειάζετε κάθε 4 έως 8 ώρες:** Κλινικές μικροβιολογικές μελέτες επιβεβαιώνουν ότι ο Staphylococcus aureus μπορεί να σχηματίσει βιομεμβράνες και να παράγει TSST-1 μέσα σε επαναχρησιμοποιήσιμα κύπελλα εμμήνου ρύσεως εάν αφεθούν στη θέση τους για πολύ καιρό ή ξεπλυθούν μόνο με νερό της βρύσης χωρίς βρασμό.
• Μην χρησιμοποιείτε ποτέ ταμπόν ή κύπελλα εμμήνου ρύσεως Ξανά εάν είχατε ποτέ σταφυλοκοκκικό TSS: Έως 30 τοις εκατό των ασθενών που επιβιώνουν από το TSS της περιόδου θα υποστούν επαναλαμβανόμενη επίθεση κατά τη διάρκεια μιας επόμενης εμμηνορροϊκής περιόδου εάν χρησιμοποιήσουν ξανά ταμπόν, επειδή το υπεραντιγόνο TSST-1 ανατρέπει την ανάπτυξη φυσιολογικών αντι-κυττάρων αντι-κυττάρων από την ανάπτυξη πολλών αντικυττάρων από 1 και την προστασία από ST1. αντισώματα. Όποιος έχει προηγούμενο ιστορικό TSS πρέπει να χρησιμοποιεί εξωτερικές σερβιέτες αποκλειστικά εφ' όρου ζωής.

Συχνές ερωτήσεις¶

Οι πηγές ελέγχθηκαν¶

• Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC, Ηνωμένες Πολιτείες): Σύνδρομο τοξικού σοκ (εκτός από στρεπτόκοκκο) Ορισμός περιπτώσεων 2011 και Σύνδρομο τοξικού σοκ στρεπτοκοκκικού σοκ (STSS) 2010 Ορισμός περιπτώσεων και κλινική καθοδήγηση.
• Εταιρεία Λοιμωδών Νοσημάτων της Αμερικής (IDSA, Ηνωμένες Πολιτείες): Οδηγίες πρακτικής για τη διάγνωση και τη διαχείριση των λοιμώξεων του δέρματος και των μαλακών ιστών: Σύνδρομο Τοξικού Σοκ σταφυλοκοκκικού και Στρεπτοκοκκικού.
• Εθνικό Ινστιτούτο Αριστείας Υγείας και Φροντίδας (NICE) και Οργανισμός Ασφάλειας Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου (UKHSA, Ηνωμένο Βασίλειο): Υποψία σήψης και στρεπτόκοκκος επεμβατικής ομάδας Α (iGAS): Αναγνώριση, διάγνωση και έγκαιρη αντιμετώπιση.
• National Burn Care Review και British Burn Association (Ηνωμένο Βασίλειο): Οδηγίες για τη Διαχείριση του Παιδιατρικού Συνδρόμου Τοξικού Σοκ εγκαυμάτων.
• Nonfoux L, Chiaraviglio L, et al. (Εφαρμοσμένη και Περιβαλλοντική Μικροβιολογία): Επίδραση των ταμπόν και των εμμηνορροϊκών κυπέλλων που κυκλοφορούν σήμερα στην παραγωγή Staphylococcus aureus και στην παραγωγή τοξίνης 1 με σύνδρομο τοξικού σοκ.
• Lappin E, Ferguson AJ (The Lancet Infectious Diseases): Gram-θετικά σύνδρομα τοξικού σοκ.

Σχετικοί οδηγοί¶

• Αναγνώριση σηψαιμίας και σηψαιμικού σοκ και πρώτες βοήθειες έκτακτης ανάγκης
• Νεκρωτική απονευρωσίτιδα (σαρκοφάγος λοίμωξη) και κόκκινες σημαίες κυτταρίτιδας
• Πρώτες βοήθειες από σοκ και τοποθέτηση κυκλοφορικής κατάρρευσης
• Έλεγχος της ρινορραγίας (επίσταση) και φροντίδα της ρινικής πλήρωσης
• Εγκαύματα και εγκαύματα ψύξης και ντύσιμο πρώτων βοηθειών
• Αριθμοί έκτακτης ανάγκης ανά χώρα