Νεκρωτική απονευρωσίτιδα και ταχέως εξαπλούμενη λοίμωξη του δέρματος Κόκκινες σημαίες¶

Νεκρωτική απονευρωσίτιδα (κοινώς αποκαλούμενη "σαρκοφάγα νόσο") και άλλες Νεκρωτικές Λοιμώξεις Μαλακών Ιστών (NSTIs), συμπεριλαμβανομένης της γάγγραινας Fournier** της βουβωνικής χώρας/περινέου και της κλωστριδιακής μυονέκρωσης (αέρια γάγγραινα) και κινούμενες λοιμώξεις, είναι μεταξύ των πιο ταχέων χειρουργικών λοιμώξεων**. Σε αντίθεση με τη συνηθισμένη κυτταρίτιδα (η οποία μολύνει μόνο τα επιφανειακά στρώματα του δέρματος και ανταποκρίνεται καλά μόνο στα αντιβιοτικά), η νεκρωτική απονευρωσίτιδα αναπτύσσεται κατά μήκος των βαθιών, κακώς αγγειωμένων επιπέδων της περιτονίας κάτω από το δέρμα και το λίπος με ταχύτητες έως **2 έως 3 εκατοστά (0,8 έως 1,2 ίντσες) από βακτήρια, 0,8 έως 1,2 ίντσες ανά 1,2 ίντσες. αιμοφόρα αγγεία, υγροποιούν ιστούς και προκαλούν θανατηφόρο Σύνδρομο Τοξικού Σοκ και πολυοργανική ανεπάρκεια εντός 12 έως 36 ωρών. Επειδή τα θρομβωμένα αιμοφόρα αγγεία εμποδίζουν τα ενδοφλέβια αντιβιοτικά να φτάσουν ποτέ στη νεκρή βαθιά περιτονία, η μόνη θεραπεία που σώζει ζωή και άκρο είναι η άμεση επείγουσα χειρουργική απομάκρυνση (εκτομή όλου του μολυσμένου ιστού) εντός ωρών από την άφιξη στο νοσοκομείο, σε συνδυασμό με ενδοφλέβια αντιβιοτικά ευρέως φάσματος και αναστολείς πρωτεϊνών τοξινών.

Κάντε αυτό τώρα¶

1. Ελέγξτε αμέσως για τις 6 κόκκινες σημαίες νεκρωτικής απονευρωσίτιδας ("PAIN, PURPLE, POPPING, PACE, PERINEUM, PULSE"). Καλέστε τον αριθμό έκτακτης ανάγκης της περιοχής σας ή μεταβείτε κατευθείαν σε ένα μεγάλο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών Νοσοκομείου με Γενική/Τραυματική Χειρουργική 24/7 εάν η λοίμωξη του δέρματος μετά από μια λοίμωξη του δέρματος:
2. ΠΟΝΟΣ εκτός αναλογίας (ή αιφνίδιο μούδιασμα): Αγωνιστικός πόνος 10 στα 10 βαθύς πόνος ή καυστικός πόνος που φαίνεται πολύ σοβαρός για μια μικρή γρατσουνιά ή αχνό ροζ εξάνθημα, Ή ** πόνος που εκτείνεται 3 έως 5 εκατοστά (1,2 έως 2 ίντσες) πέρα από την ορατή κόκκινη περιοχή που πέφτει πολύ οδυνηρή**, (δερματική αναισθησία)** επειδή τα βαθιά νεύρα έχουν πεθάνει.
3. ΜΩΒ / Σκουρόχρωμο δέρμα ή φυσαλίδες (φλύκταινες): Οποιοσδήποτε σκοτεινός μπλε-γκρι, χάλκινος ή μωβ-μαύρος αποχρωματισμός (εκχύμωση) ή φουσκαλίδες γεμάτες υγρό (αιμορραγικές φυσαλίδες) γεμάτες με σκούρο κοκκινωπό-μωβ υγρό "νερού πιάτων".
4. ΣΚΑΣΜΑ / Τρίξιμο κάτω από το δέρμα (Υποδόριος κρήπτος): Αίσθημα τσακίσματος, σκασμού ή τριξίματος σαν το Rice-Krispies όταν αγγίζετε απαλά το δέρμα, που προκαλείται από βακτήρια που σχηματίζουν αέρια παγιδευμένα στον ιστό.
5. ΡΥΘΜΟΣ Εξάπλωσης: Ερυθρότητα ή ξυλώδες πρήξιμο που επεκτείνεται ορατά ** περισσότερο από 1 έως 2 εκατοστά (0,4 έως 0,8 ίντσες) την ώρα** ή δεν βελτιώνεται μετά από 24 ώρες από του στόματος αντιβιοτικά.
6. ΠΕΡΙΝΕΟ / Συμμετοχή της βουβωνικής χώρας (Γάγγραινα του Fournier): Οποιαδήποτε ερυθρότητα, οίδημα, έντονος πόνος ή δυσάρεστη οσμή που εξαπλώνεται ταχέως που περιλαμβάνει το όσχεο, το πέος, τα χείλη, το περίνεο ή την περιπρωκτική περιοχή.
7. ΠΑΛΜΟΣ & Σημάδια συστηματικής σήψης: Γρήγορος καρδιακός ρυθμός (\(> 100\text{ έως }120\text{bpm}\)), υψηλός πυρετός ή ασυνήθιστα χαμηλή θερμοκρασία (\(< 36,0°\text{C}\) / \(96,8°\text{F}\)), ακραία αδυναμία, σύγχυση αίματος, σύγχυση (βλ οδηγός σήψης).
8. Καλέστε το 911 στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά, στο 112 στην Ευρωπαϊκή Ένωση, στο 999 στο Ηνωμένο Βασίλειο ή δείτε όλα αριθμούς έκτακτης ανάγκης εάν υπάρχει συστηματικό σοκ ή ταχεία εξέλιξη. Αναφέρετε ρητά: "Υποψία νεκρωτικής απονευρωσίτιδας (ή γάγγραινας Fournier) με ταχεία εξάπλωση και σήψη."
9. Σχεδιάστε μια γραμμή γύρω από το ακριβές εξωτερικό περίγραμμα ΤΟΣΟ της ορατής ερυθρότητας ΚΑΙ του ευρύτερου ορίου τρυφερότητας χρησιμοποιώντας έναν μόνιμο μαρκαδόρο και γράψτε την ακριβή ώρα του ρολογιού στο δέρμα. Χρησιμοποιήστε ένα στυλό για να περιγράψετε την ορατή κόκκινη άκρη με μια συμπαγή γραμμή και την εξωτερική άκρη του σημείου όπου πονάει η επαφή με μια διακεκομμένη γραμμή, σημειώνοντας την ακριβή ώρα (για παράδειγμα. "14:15"). Αυτό δίνει στον χειρουργό του τμήματος επειγόντων περιστατικών άμεση αντικειμενική απόδειξη για το πόσα εκατοστά ανά ώρα έχει διανύσει η μόλυνση κατά τη μεταφορά.
10. Κρατήστε τον ασθενή αυστηρά Nothing by Mouth (NPO: όχι τροφή, νερό ή χάπια από το στόμα) και ΜΗΝ δίνετε ΠΟΤΕ ιβουπροφαίνη ή άλλα ΜΣΑΦ. Επειδή η επιβίωση απαιτεί να πάτε κατευθείαν από το δωμάτιο έκτακτης ανάγκης στο χειρουργείο για χειρουργική απομάκρυνση υπό γενική αναισθησία, κρατήστε το στομάχι εντελώς άδειο. Μη δίνετε ποτέ μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ όπως η ιβουπροφαίνη, η ναπροξένη, η δικλοφενάκη ή η κετοπροφαίνη) για μια ταχέως εξαπλούμενη λοίμωξη του δέρματος ή κατά τη διάρκεια της ανεμοβλογιάς (ανεμευλογιά), καθώς τα ΜΣΑΦ καλύπτουν τον πυρετό και τον πόνο, βλάπτουν τα λευκά αιμοσφαίρια (ουδετεροφίλο) και συνδέονται με υψηλότερη διάγνωση των λευκών αιμοσφαιρίων (ουδετερόφιλα). Στρεπτοκοκκική νεκρωτική απονευρωσίτιδα.
11. **Αφαιρέστε αμέσως όλα τα δαχτυλίδια, τα ρολόγια, τα βραχιόλια, τα βραχιόλια και τα στενά ρούχα από το προσβεβλημένο μέλος. μια βέρα ή ένα ρολόι που αφήνεται σε ένα πρησμένο δάχτυλο ή καρπό λειτουργεί σαν τουρνικέ και προκαλεί ισχαιμικό ακρωτηριασμό.
12. Μην πιέζετε ΠΟΤΕ, μην κάνετε λόγχη, σκεπάζετε ή εφαρμόζετε ζεστές κομπρέσες σε μια βαθιά, επώδυνη ή μοβ βλάβη του δέρματος. Η συμπίεση ενός μολυσμένου βρασμού, φουσκάλας ή διογκωμένου εμπλάστρου αναγκάζει τις βακτηριακές εξωτοξίνες και τα ζωντανά βακτήρια απευθείας μέσω των επιπέδων της περιτονίας και στην κυκλοφορία του αίματος. Αφήστε τις φουσκάλες ανέπαφες και καλύψτε το ανοιχτό δέρμα που αποστραγγίζει ελαφρά με μια καθαρή, στεγνή αποστειρωμένη γάζα.

Δέντρο απόφασης διαλογής δερματικής λοίμωξης που εξαπλώνεται ταχέως¶

Χρησιμοποιήστε αυτό το κλινικό διάγραμμα ροής για να διαφοροποιήσετε την μη επιπλεγμένη επιφανειακή κυτταρίτιδα από απειλητική για τη ζωή νεκρωτική απονευρωσίτιδα, γάγγραινα Fournier και θαλάσσιες λοιμώξεις Vibrio ή αέρια γάγγραινα.

flowchart TD
    Start["Ο ασθενής παρουσιάζει οξεία ερυθρότητα του δέρματος,<br/>οίδημα, πόνο στα άκρα ή πόνο στη βουβωνική χώρα/περινεϊκό"] --> CheckRedFlags{"Υπάρχουν κόκκινες σημαίες νεκρωτικής απονευρωσίτιδας (NSTI);<br/>1. Πόνος δυσανάλογος με την ήπια εμφάνιση του δέρματος;<br/>2. Τρυφερότητα που εκτείνεται πέρα ​​από το ορατό κόκκινο περίγραμμα;<br/>3. Μωβ/σκούρο/χάλκινο δέρμα Ή σκούρες μοβ φουσκάλες (bullae);<br/>4. Αέριο τριξίματος κάτω από το δέρμα (crepitus) ή αίσθηση σκληρού ξύλου;<br/>5. Ξαφνικό μούδιασμα σε προηγουμένως επώδυνο δέρμα;<br/>6. Εξάπλωση >1-2 cm/ώρα Ή σήψη (HR >100, σύγχυση, υπόταση);"}

    CheckRedFlags -->|"ΝΑΙ: Οποιαδήποτε κόκκινη σημαία του NSTI"| SurgicalEmergency["ΕΠΕΙΓΟΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ & ΣΗΨΗ (Υποψία νεκρωτικής απονευρωσίτιδας):<br/>1. Καλέστε το 911 / 112 / 999 ή μεταβείτε στο Major Surgical Hospital ER NOW<br/>2. Περιγράψτε κόκκινο περίγραμμα + περίγραμμα τρυφερότητας με στυλό και γράψτε το ακριβές TIME<br/>3. Keep Nothing by Mouth (NPO) για άμεσο OR debridement<br/>4. ΜΗΝ δίνετε ιβουπροφαίνη/ΜΣΑΦ. αφαιρέστε όλα τα κοσμήματα/δαχτυλίδια"]

    SurgicalEmergency --> HospitalPath["Υποχρεωτικό Τριπλό Πρωτόκολλο Νοσοκομείου:<br/>1. Άμεση Χειρουργική Εξερεύνηση / Καθαρισμός (ΜΗΝ καθυστερείτε για MRI/CT)<br/>2. IV αντιβιοτικά ευρέος φάσματος (Βανκομυκίνη/Λινεζολίδη + Πιπ-Ταζο/Καρβαπενέμη)<br/>3. IV κλινδαμυκίνη (ή Linezolid) για να σταματήσει την παραγωγή βακτηριακής τοξίνης ριβοσώματος"]

    CheckRedFlags -->|"ΟΧΙ"| CheckLocation{"Ελέγξτε τις ανατομικές τοποθεσίες υψηλού κινδύνου<br/>και τις ειδικές εκθέσεις σε παθογόνα"}

    CheckLocation -->|"Όσχεο, πέος, χείλη, περίνεο ή πρωκτό<br/>(Ειδικά σε διαβήτη ή σε αναστολείς SGLT2)"| FournierAlert["ΥΠΟΠΤΟΣ ΓΑΓΓΡΑΡΙΑ FOURNIER:<br/>Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών Άμεσης Νοσοκομείου<br/>Χρειάζεται επείγουσα ουρολογική/γενική χειρουργική αξιολόγηση & αντιβιοτικά IV"]

    CheckLocation -->|"Οφθαλμική κόγχη / βλέφαρα (πόνος με την κίνηση των ματιών)<br/>Ή Κεντρικό πρόσωπο («Τρίγωνο κινδύνου» μύτη/άνω χείλος)"| OrbitalAlert["Ύποπτη κυτταρίτιδα του κόγχου ή θρόμβωση του σπηλαιοειδούς κόλπου:<br/>Μεταβείτε αμέσως στα επείγοντα για IV αντιβιοτικά και αξονική τομογραφία"]

    CheckLocation -->|"Ζεστό θαλασσινό νερό / ακατέργαστο στρείδι / έκθεση σε υφάλμυρο νερό<br/>Ή βαθιά βρώμικη συντριβή / δάγκωμα ζώου"| SpecialBug["Ύποπτο Vibrio vulnificus, Aeromonas ή Clostridium:<br/>Μεταβείτε αμέσως στην αίθουσα έκτακτης ανάγκης (μπορεί να γίνει νεκρωτική σε <6 ώρες)"]

    CheckLocation -->|"Κανένα από τα παραπάνω: ροζ-κόκκινο έμπλαστρο αργής εξάπλωσης,<br/>μόνο ήπια έως μέτρια ευαισθησία, φυσιολογικά ζωτικά"| SimpleCellulitis["Μη επιπλεγμένη επιφανειακή κυτταρίτιδα ή ερυσίπελας:<br/>- Επείγουσα ιατρική επίσκεψη αυθημερόν για από του στόματος/IV αντιβιοτικά<br/>- Περίγραμμα περιγράμματος με στυλό + χρόνος. ανυψώστε το άκρο πάνω από την καρδιά<br/>- Μεταβείτε αμέσως στο ER εάν ο πόνος κλιμακωθεί ή διασχίσει γρήγορα τη γραμμή της πένας"]

Ανατομία και παθοφυσιολογία: Γιατί η νεκρωτική απονευρωσίτιδα εξαπλώνεται τόσο γρήγορα και γιατί τα αντιβιοτικά από μόνα τους αποτυγχάνουν¶

Για να καταλάβετε γιατί ένας γιατρός μπορεί να θεραπεύσει την ερυσίπελα ή κυτταρίτιδα με μια σειρά από από του στόματος αντιβιοτικά χάπια 5 έως 10 ημερών, ενώ η νεκρωτική απονευρωσίτιδα σκοτώνει εκτός εάν ένας χειρουργός ανοίξει το άκρο σε ένα χειρουργείο, κοιτάξτε τα στρώματα του ανθρώπινου δέρματος και των μαλακών ιστών από πάνω προς τα κάτω:

1. Επιδερμίδα και Άνω Χόριο (Στόχος Ερυσίπελας): Η λεπτή, επιφανειακή ανώτερη στιβάδα του δέρματος. Οι λοιμώξεις εδώ δημιουργούν ένα έντονο κόκκινο, ανασηκωμένο έμπλαστρο με ένα αιχμηρό, βήμα προς τα έξω.
2. Βαθύ χόριο και ανώτερο υποδόριο λίπος (Στόχος κυτταρίτιδας): Πλούσια εφοδιασμένο με μικροσκοπικά τριχοειδή αιμοφόρα αγγεία. Επειδή το αίμα ρέει ελεύθερα μέσα από το χόριο, τα από του στόματος ή ενδοφλέβια αντιβιοτικά φτάνουν εύκολα στα βακτήρια και το δέρμα φαίνεται εμφανώς κόκκινο, ζεστό και πρησμένο από την αρχή.
3. Βαθιά περιτονία (Στόχος νεκρωτικής περιτονίας) και σκελετικοί μύες (στόχος μυονέκρωσης):
4. Κάτω από το μονωτικό στρώμα του υποδόριου λίπους βρίσκεται η βαθιά περιτονία, ένα σκληρό, ινώδες, αστραφτερό λευκό φύλλο συνδετικού ιστού που τυλίγεται γύρω από τους μύες σαν περίβλημα λουκάνικου.
5. Ο χώρος κατά μήκος της επιφάνειας της βαθιάς περιτονίας έχει πολύ μικρή φυσική αντίσταση και σχετικά αραιή παροχή αίματος. Μόλις τα νεκρωτικά βακτήρια εισέλθουν σε αυτό το επίπεδο (είτε μέσω μιας μικροσκοπικής ρωγμής στο δέρμα, μιας χειρουργικής τομής, ενός τσιμπήματος εντόμου, Είτε μέσω της κυκλοφορίας του αίματος που εγκαθίσταται σε έναν μωλωπισμένο μυ με μηδενικό ορατό σπάσιμο στο δέρμα), τρέχουν οριζόντια κατά μήκος του αυτοκινητόδρομου της περιτονίας σαν πυρκαγιά που τρέχει μέσα σε ξερό γρασίδι κάτω από το χιόνι.
6. Καθώς τα βακτήρια πολλαπλασιάζονται, εκκρίνουν ισχυρές εξωτοξίνες, στρεπτολυσίνες, κολλαγενάσες και υαλουρονιδάσες που πυροδοτούν θρόμβωση (πήξη αίματος) όλων των μικροσκοπικών κάθετων διάτρητων αρτηριών που ανεβαίνουν από τον μυ μέσω της περιτονίας για να τροφοδοτήσουν το λίπος και το δέρμα από πάνω.
7. Γιατί δημιουργείται η "Διαγνωστική Παγίδα σταδίου 1": Τις πρώτες 6 έως 18 ώρες, η εν τω βάθει περιτονία σαπίζει και τα βαθιά νεύρα ουρλιάζουν από αγωνία (10/10 πόνος δυσανάλογος), ενώ το επιφανειακό δέρμα εξακολουθεί να φαίνεται κανονικό ή ελαφρώς ροζ. Μόνο αργότερα, αφού οι θρομβωμένες διατρητικές αρτηρίες λιμοκτονούν εντελώς το υπερκείμενο δέρμα με αίμα, το επιφανειακό δέρμα γίνεται τελικά σκοτεινό μπλε-γκρι, αναπτύσσονται μωβ αιμορραγικές φουσκάλες και μουδιάζουν εντελώς καθώς πεθαίνουν τα αισθητήρια νεύρα.
8. Γιατί τα αντιβιοτικά IV από μόνα τους δεν μπορούν να το θεραπεύσουν: Επειδή όλα τα αιμοφόρα αγγεία που τροφοδοτούν τη βαθιά περιτονία είναι θρομβωμένα στερεά (θρομβωθέντα) και ο νεκρός ιστός έχει μηδενική κυκλοφορία του αίματος, τα ενδοφλέβια αντιβιοτικά που κυκλοφορούν στην κυκλοφορία του αίματος φυσικά δεν μπορούν να εισέλθουν στη νεκρωτική περιτονία. Μόνο το νυστέρι ενός χειρουργού μπορεί να αφαιρέσει τον νεκρό ιστό που αντλεί τοξίνες.

Σύγκριση από το κεφάλι με κεφάλι: Νεκρωτική απονευρωσίτιδα εναντίον κυτταρίτιδας εναντίον αέριας γάγγραινας εναντίον εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (DVT)¶

Χρησιμοποιήστε αυτόν τον κλινικό διαγνωστικό πίνακα (που περιλαμβάνει Infectious Diseases Society of America [IDSA], World Society of Emergency Surgery [WSES] και UK NICE κατευθυντήριες οδηγίες) για να διακρίνετε τις νεκρωτικές λοιμώξεις από τις κοινές μιμήσεις τους:

Τα 3 κλινικά στάδια της εξέλιξης της νεκρωτικής απονευρωσίτιδας¶

Επειδή οι ασθενείς σπάνια εμφανίζουν όλα τα σημάδια του σχολικού βιβλίου την πρώτη ώρα, οι κλινικοί γιατροί παρακολουθούν τη νεκρωτική απονευρωσίτιδα σε τρία κρίσιμα χρονικά στάδια:

Στάδιο 1: Πρώιμη / Προ-νεκρωτική Φάση (Ώρες 0 έως 12, ΤΟ ΣΩΣΤΙΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΠΑΡΑΘΥΡΟ)¶

• Τοπικά σημάδια: Ήπια, κακώς καθορισμένη ροζ ερυθρότητα ή πρήξιμο, ζεστό δέρμα και ξυλώδης-σκληρή σκλήρυνση βαθιά κάτω από την επιφάνεια.
• Το βασικό στοιχείο: Σοβαρός, ανελέητος βαθύς πόνος και ευαισθησία στο ελαφρύ άγγιγμα που εκτείνεται αρκετά εκατοστά πέρα ​​από την ορατή άκρη της ερυθρότητας, εντελώς δυσανάλογα με το πόσο ασήμαντο φαίνεται το δέρμα.
• Συστηματικά σημεία: Αδιαθεσία που μοιάζει με γρίπη, ρίγη, πυρετός, ανεξήγητος γρήγορος καρδιακός ρυθμός (\(> 100\text{bpm}\)), ναυτία, έμετος ή υδαρής διάρροια (που προκαλείται από εξωτοξίνες του στρεπτοκοκκικού υπεραντιγόνου). Κίνδυνος λανθασμένης διάγνωσης: Συχνά διαγιγνώσκεται λανθασμένα ως «γρίπη με τραβηγμένο μυ», «κακή ουρική αρθρίτιδα» ή «πρώιμη ήπια κυτταρίτιδα».

Στάδιο 2: Ενδιάμεση / Ισχαιμική Φάση (Ώρες 12 έως 24)¶

• Τοπικά σημάδια: Το χρώμα του δέρματος αλλάζει από ροζ σε σκούρο μπλε-γκρι, σχιστόλιθο, χάλκινο ή μελανιασμένο μοβ έμπλαστρο με κακώς καθορισμένα όρια. Οι φουσκάλες (bullae) εκρήγνυνται στην επιφάνεια, γεμίζονται πρώτα με κιτρινωπό ορογόνο υγρό και γεμίζουν γρήγορα με σκούρο κοκκινωπό-μωβ ή καφέ αιμορραγικό υγρό.
• Συστηματικά σημεία: Υψηλός πυρετός (ή πτώση της θερμοκρασίας), σύγχυση, αφυδάτωση, αύξηση γαλακτικού αίματος και χαμηλή αρτηριακή πίεση.

Στάδιο 3: όψιμη / νεκρωτική και γαγγραινώδης φάση (Ώρες 24 έως 48+)¶

• Τοπικά σημάδια: Οι μωβ φουσκάλες σπάνε, αφήνοντας μαύρη, δερματώδη νεκρωτική εσχάρα και αναβλύζει δύσοσμο, λεπτό γκριζωπό υγρό "πιάτων".
• Το παράδοξο μούδιασμα: Ο οδυνηρός πόνος του Σταδίου 1 ξαφνικά μετατρέπεται σε πλήρες μούδιασμα (δερμική αναισθησία) επειδή τα δερματικά νεύρα που διατρέχουν την περιτονία έχουν πεθάνει εντελώς. Υποδόριο κρήξιμο (αέριο τριξίματος) μπορεί να γίνει αισθητό κάτω από τα δάχτυλα.
• Συστημικά σημεία: Πυρίμαχο σηπτικό σοκ, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (DIC), νεφρική ανεπάρκεια, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) και καρδιακή ανακοπή.

Κατανόηση των 4 μικροβιολογικών τύπων Νεκρωτικών λοιμώξεων μαλακών ιστών¶

Η γνώση του τύπου έκθεσης ή της ιατρικής κατάστασης που πυροδότησε τη λοίμωξη βοηθά τους γιατρούς των επειγόντων περιστατικών να επιλέξουν τον ακριβή συνδυασμό αντιβιοτικών που σώζει ζωές μέσα στα πρώτα 15 λεπτά:

Ειδική ειδοποίηση: Γάγγραινα Fournier (περινεϊκό, γεννητικό και βουβωνικό NSTI) και ο σύνδεσμος αναστολέα SGLT2¶

Η γάγγραινα του Fournier είναι μια ταχέως εξελισσόμενη πολυμικροβιακή (Τύπου Ι) νεκρωτική απονευρωσίτιδα του περινέου, της περιπρωκτικής περιοχής, του οσχέου, του πέους ή του αιδοίου/χειλίου. Επειδή τα επίπεδα περιτονίας του περινέου (περιτονία Colles, περιτονία Buck και περιτονία Dartos) συνδέονται απευθείας στην περιτονία Scarpa του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, μια λοίμωξη που ξεκινά γύρω από ένα μικρό περιπρωκτικό απόστημα, κύστη αδένα βαρθολίνης ή λοίμωξη από το ουροποιητικό και το οσφυϊκό σύστημα μπορεί να μέσα σε ώρες.

Ποιος διατρέχει τον μεγαλύτερο κίνδυνο για τη γάγγραινα του Fournier;¶

1. Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη, αλκοολισμό, παχυσαρκία, κίρρωση ή ανοσοκατεσταλμένο.
2. Ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα με αναστολείς SGLT2: Ειδοποιήσεις κανονιστικών ρυθμίσεων για την ασφάλεια από τον Ηνωμένες Πολιτείες FDA, τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMA) και το UK MHRA προειδοποιούν ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς SGLT2 (empagliflozin [Jardiance], dapagliflozin [Farxiga], dapagliflozin [Farxiga] ertugliflozin [Steglatro]) για διαβήτη Τύπου 2, καρδιακή ανεπάρκεια ή νεφρική νόσο αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο γάγγραινας Fournier (επειδή υψηλά επίπεδα σακχάρου που εκκρίνεται στα ούρα τρέφονται με βακτήρια και μύκητες του περινέου).

Κόκκινες σημαίες της Γάγγραινας του Fournier (Απαιτείται άμεση χειρουργική επέμβαση στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης)¶

• Ξαφνικός, έντονος πόνος, ευαισθησία, κνησμός ή κάψιμο στο όσχεο, το πέος, τα χείλη, το περίνεο ή γύρω από τον πρωκτό.
• Ταχέως επεκτεινόμενο οίδημα και σκοτεινή ερυθρότητα (ή χάλκινες/μαύρες κηλίδες) του δέρματος των γεννητικών οργάνων.
• Αέριο τριξίματος κάτω από το δέρμα του οσχέου ή των χειλέων (crepitus) ή μια αποκρουστική, σάπια, δυσάρεστη οσμή.
• Πυρετός, ρίγη, γρήγορος καρδιακός ρυθμός, ζάλη ή αυξημένο σάκχαρο στο αίμα/DKA.
• Άμεση δράση: Διακόψτε αμέσως οποιονδήποτε αναστολέα SGLT2 και πηγαίνετε κατευθείαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου. (Επειδή η πρώιμη γάγγραινα Fournier στους άνδρες προκαλεί ξαφνικό έντονο πόνο και πρήξιμο στο όσχεο, οι γιατροί έκτακτης ανάγκης πρέπει να αξιολογήσουν και τα δύο συστροφή όρχεων και η γάγγραινα του Fournier αμέσως.)

Πρώτες βοήθειες βήμα προς βήμα: Πώς να εκτελέσετε το "Pen Border & Time Test" και να προετοιμαστείτε για το ER¶

Ενώ περιμένετε το ασθενοφόρο ή οδηγείτε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, ακολουθήστε αυτά ακριβώς τα προνοσοκομειακά βήματα:

Βήμα 1: Η δοκιμή μόνιμου δείκτη δύο γραμμών (με χρονική σήμανση ρολογιού)¶

1. Πάρτε ένα στυλό ή μαρκαδόρο με λεπτή άκρη.
2. Σχεδιάστε μια συμπαγή γραμμή ακριβώς κατά μήκος της εξωτερικής ορατής άκρης του ροζ/κόκκινου αποχρωματισμού του δέρματος.
3. Πιέστε απαλά με ένα καθαρό δάχτυλο ξεκινώντας αρκετά εκατοστά μακριά στο κανονικό δέρμα και μετακινώντας προς τα μέσα προς την ερυθρότητα. σχεδιάστε μια διακεκομμένη γραμμή όπου ο ασθενής αισθάνεται πρώτα βαθιά εξαιρετική τρυφερότητα. (Εάν η διακεκομμένη γραμμή ευαισθησίας βρίσκεται 2 έως 5 εκατοστά έξω από τη σταθερή γραμμή ερυθρότητας, ενημερώστε αμέσως τη νοσοκόμα διαλογής ER: αυτή η "ευαισθησία πέρα από το ερύθημα" είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα της βαθιάς εξάπλωσης της περιτονίας.)
4. Γράψτε την ακριβή ώρα (για παράδειγμα, 16:30) απευθείας στο κανονικό δέρμα δίπλα στη γραμμή.

Βήμα 2: Τοποθέτηση και ακινητοποίηση¶

• Εάν ο ασθενής έχει υποψία νεκρωτικής απονευρωσίτιδας ή σήψης (γρήγορος καρδιακός ρυθμός, πυρετός, έντονος πόνος 10/10, ζάλη): Κρατήστε τον ασθενή ξαπλωμένο επίπεδη ή άνετη με το άκρο να ακουμπά ουδέτερο στο επίπεδο της καρδιάς (μην* σηκώνετε ένα άκρο ψηλά από την καρδιά εάν υποψιάζεστε ότι είναι νεκρωτική ή κατώτερη τέχνη πίεση αιμάτωσης σε ιστό που είναι ήδη ισχαιμικός).
• Εάν ο ασθενής έχει επιβεβαιώσει ήπια, μη επιπλεγμένη επιφανειακή κυτταρίτιδα (ήδη έχει αξιολογηθεί από γιατρό, φυσιολογικά ζωτικά στοιχεία, ήπιος πόνος): Η ανύψωση του πρησμένου ποδιού ή του χεριού σε μαξιλάρια πάνω από το επίπεδο της καρδιάς βοηθά τη βαρύτητα να αποστραγγίσει το καλοήθη φλεγμονώδες οίδημα, ώστε τα αντιβιοτικά να μπορούν να δράσουν πιο γρήγορα.

Βήμα 3: Γιατί οι γιατροί του νοσοκομείου δεν πρέπει ΠΟΤΕ να καθυστερούν τη χειρουργική επέμβαση για μαγνητική τομογραφία ή αξονική τομογραφία¶

Η κατανόηση των κανόνων του νοσοκομείου βοηθά τις οικογένειες να υποστηρίξουν την ταχεία χειρουργική συμβουλή: - Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές Infectious Diseases Society of America (IDSA) και World Society of Emergency Surgery (WSES), η νεκρωτική απονευρωσίτιδα είναι μια κλινική και χειρουργική διάγνωση. - Ενώ ένας γρήγορος υπέρηχος δίπλα στο κρεβάτι ή μια αξονική τομογραφία 5 λεπτών μπορεί μερικές φορές να εντοπίσει φυσαλίδες αερίου που ακολουθούν κατά μήκος της βαθιάς περιτονίας, η απουσία αερίου σε αξονική τομογραφία ή αξονική τομογραφία ΔΕΝ αποκλείει τη νεκρωτική απονευρωσίτιδα (ειδικά Τύπου II Ομάδας Α και Τύπου ΙΙΙ Vibrio, που σπάνια παράγουν αέριο). - Η αναμονή 2 έως 4 ωρών για μαγνητική τομογραφία σε κλινικά προφανή ή ασταθή ασθενή διπλασιάζει τη θνησιμότητα. Αντίθετα, ο χειρουργός πηγαίνει τον ασθενή απευθείας στο χειρουργείο (ή εκτελεί 2 λεπτά δίπλα στο κρεβάτι "Finger Test" υπό τοπική αναισθησία: κάνει μια \(2\text{ cm}\) τομή αν το πρόσωπο μέχρι το βαθύ υγρό "πιάτων" και επιτρέπει σε ένα δάχτυλο με γάντι να γλιστρήσει αβίαστα κατά μήκος των επιπέδων ιστού χωρίς φυσιολογική αντίσταση, επιβεβαιώνεται η νεκρωτική απονευρωσίτιδα και η πλήρης απομάκρυνση αρχίζει αμέσως). - Γιατί η κλινδαμυκίνη (ή η Linezolid) προστίθεται στα αντιβιοτικά IV: Τα τυπικά αντιβιοτικά του κυτταρικού τοιχώματος όπως η πενικιλλίνη ή η πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη σκοτώνουν μόνο τα ενεργά διαιρούμενα βακτήρια. Μόλις τρισεκατομμύρια βακτήρια της ομάδας Α στρεπτόκοκκο συσσωρεύονται πυκνά σε περιτονία, σταματούν να διαιρούνται και απλώς αντλούν θανατηφόρες τοξίνες υπεραντιγόνων (** το "Επίδραση του αετού"**). Η προσθήκη ενδοφλέβιας κλινδαμυκίνης (\(600\text{ έως }900\text{ mg}\) IV κάθε 8 ώρες) ή linezolid συνδέεται απευθείας με το βακτηριακό 50S ριβόσωμα, κλείνοντας αμέσως το εργοστάσιο που παράγει σαρκοφάγους τοξίνες και Toxicens Shock.

Ακριβές σενάριο επικοινωνίας για 911 / 112 / 999 και νοσοκομειακή διαλογή¶

Όταν φτάσετε σε ένα πολυάσχολο τμήμα επειγόντων περιστατικών, μην πείτε απλώς "Έχω τσίμπημα ζωύφιου" ή "Το πόδι μου είναι πρησμένο". Χρησιμοποιήστε αυτό ακριβώς το σενάριο υψηλής προτεραιότητας:

"Χρειάζομαι άμεση επείγουσα χειρουργική διαλογή. Αυτή η ερυθρότητα του δέρματος στο [πόδι / βραχίονα / βουβωνική χώρα] σκιαγραφήθηκε με στυλό στο [Time] και εξαπλώθηκε [X εκατοστά] την τελευταία ώρα. Ο ασθενής έχει βαθύ πόνο 10 στα 10 που ξεπερνά το κόκκινο όριο [και/ή μωβ φουσκάλες / μούδιασμα δέρματος / κράξιμο στο δέρμα αναστολέας] με καρδιακό ρυθμό [BPM] Ανησυχούμε για τη νεκρωτική απονευρωσίτιδα [ή τη γάγγραινα του Fournier] και κρατήσαμε τον ασθενή Nothing by Mouth (NPO) για επείγουσα χειρουργική αξιολόγηση.".

Συχνές ερωτήσεις¶

Πώς μπορώ να ξεχωρίσω τη διαφορά μεταξύ της συνηθισμένης κυτταρίτιδας και της πρώιμης νεκρωτικής απονευρωσίτιδας πριν εμφανιστούν μωβ φουσκάλες;¶

Στη συνηθισμένη κυτταρίτιδα, το δέρμα φαίνεται αισθητά έντονο ροζ ή κόκκινο και αισθάνεται ζεστό και μετρίως τρυφερό, αλλά η ευαισθησία παραμένει αυστηρά μέσα στο κόκκινο έμπλαστρο και το άτομο αισθάνεται γενικά σταθερό. Στην νεκρωτική απονευρωσίτιδα πρώιμου Σταδίου 1, η λοίμωξη τρέχει βαθιά κάτω από το λίπος κατά μήκος της περιτονίας, έτσι το επιφανειακό δέρμα μπορεί να φαίνεται παραπλανητικά χλωμό ή μόνο ελαφρώς ροζ, ενώ το άτομο βιώνει αγωνιώδη βαθύ πόνο 10 στα 10, ευαισθησία που εκτείνεται αρκετά εκατοστά μετά την ορατή κοκκινίλα, ξυλώδη σημάδια. πυρετός, έμετος ή ζάλη.

Γιατί είναι επικίνδυνο να παίρνετε ιβουπροφαίνη (Advil, Motrin) ή ναπροξένη για μια ταχέως εξαπλούμενη λοίμωξη του δέρματος ή κατά τη διάρκεια της ανεμοβλογιάς;¶

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) όπως η ιβουπροφαίνη καλύπτουν τον υψηλό πυρετό και τον έντονο βαθύ πόνο που προειδοποιεί τους γιατρούς για πρώιμη νεκρωτική απονευρωσίτιδα, προκαλώντας επικίνδυνες καθυστερήσεις στη μεταφορά στο νοσοκομείο. Επιπλέον, κλινικές και εργαστηριακές μελέτες υποδεικνύουν ότι τα ΜΣΑΦ βλάπτουν την ικανότητα των λευκών αιμοσφαιρίων (ουδετερόφιλα) να παρακολουθούν και να καταστρέφουν τα βακτήρια του στρεπτόκοκκου της ομάδας Α ενώ αυξάνουν την παραγωγή φλεγμονωδών κυτοκινών που συνδέονται με το σύνδρομο τοξικού στρεπτοκοκκικού σοκ.

Γιατί ο οδυνηρός πόνος σε ένα πρησμένο, μολυσμένο πόδι ξαφνικά εξαφανίστηκε και έγινε μουδιασμένο;¶

Όταν μια σοβαρά επώδυνη, ταχέως διογκούμενη λοίμωξη του δέρματος σταματά ξαφνικά να πονάει και αισθάνεται νεκρή-μούδιασμα στην αφή (δερματική αναισθησία), είναι ένα καταστροφικό σημάδι έκτακτης ανάγκης στο Στάδιο 3, όχι ανάκαμψη. Σημαίνει ότι η νεκρωτική λοίμωξη κατά μήκος της βαθιάς περιτονίας έχει πήξει όλα τα αιμοφόρα αγγεία και έχει σκοτώσει εντελώς τα αισθητήρια νεύρα που τροφοδοτούν το υπερκείμενο δέρμα. Απαιτείται άμεση επείγουσα χειρουργική επέμβαση για να σωθεί η ζωή του ατόμου.

Γιατί τα αντιβιοτικά από μόνα τους δεν θεραπεύουν τη νεκρωτική απονευρωσίτιδα χωρίς χειρουργική επέμβαση;¶

Τα ενδοφλέβια αντιβιοτικά ταξιδεύουν μέσω του σώματος μέσα στα αιμοφόρα αγγεία που ρέουν. Στη νεκρωτική απονευρωσίτιδα, οι βακτηριακές τοξίνες προκαλούν πλήρη θρόμβωση (θρόμβωση) όλων των αιμοφόρων αγγείων που τροφοδοτούν τη βαθιά περιτονία και τον υποδόριο ιστό. Επειδή μηδενικό αίμα ρέει στον νεκρό, σάπιο ιστό, τα ενδοφλέβια αντιβιοτικά δεν μπορούν να φτάσουν στα βακτήρια μέσα στην περιτονία, καθιστώντας υποχρεωτική την άμεση χειρουργική αφαίρεση (απομάκρυνση) του νεκρού ιστού.

Οι πηγές ελέγχθηκαν¶

• Εταιρεία Λοιμωδών Νοσημάτων της Αμερικής (IDSA, Ηνωμένες Πολιτείες): Οδηγίες πρακτικής για τη διάγνωση και τη διαχείριση των λοιμώξεων του δέρματος και των μαλακών ιστών (Stevens et al., Clinical Infectious Diseases, διαγνωστική διαφοροποίηση νεκρωτικής απονευρωσίτιδας, εμπειρική βανζω πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη/καρβαπενέμη + κλινδαμυκίνη αντιτοξινών).
• World Society of Emergency Surgery (WSES) and Surgical Infection Society Europe (SIS-E): WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST Global Clinical Pathways for Patients with Skin and Soft Tissue Infections (Sartelli et al. Αναγνώριση NSTI, γάγγραινα Fournier και πρωτόκολλα διεγχειρητικής δακτυλικής εξέτασης).
• Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) και American Association for the Surgery of Trauma (AAST, Ηνωμένες Πολιτείες): Practice Management Guidelines for Necrotizing Soft Tissue Infections.
• Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC, Ηνωμένες Πολιτείες) και Οργανισμός Ασφάλειας Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου (UKHSA / NICE, Ηνωμένο Βασίλειο): Κλινική καθοδήγηση για επεμβατικές λοιμώξεις από στρεπτόκοκκο ομάδας Α (iGAS), νεκρωτική απονευρωσίτιδα και λοιμώξεις θαλάσσιου τραύματος Vibrio vulnificus.
• Η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των Ηνωμένων Πολιτειών (FDA) και ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA): Επικοινωνίες για την ασφάλεια των φαρμάκων σχετικά με τη νεκρωτική απονευρωσίτιδα του περινέου που σχετίζεται με τον αναστολέα SGLT2 (γάγγραινα του Fournier).

Σχετικοί οδηγοί¶

• Αναγνώριση σηψαιμίας και σηπτικού σοκ
• Κοψίματα, γρατζουνιές και πρώτες βοήθειες καθαρισμού πληγών
• Τραυματισμός συντριβής και σύνδρομο οξέος διαμερίσματος
• Δαγκώματα ζώων και πρόληψη λοιμώξεων
• Ακτίνες, αγκάθια από αχινό και περιποίηση θαλάσσιων πληγών