Fasciiti nekrotizues dhe infeksioni i lëkurës që përhapet me shpejtësi Flamujt e kuq¶

Fashiti nekrotizues (zakonisht i quajtur "sëmundja mishngrënëse") dhe Infeksionet e tjera nekrotizuese të indeve të buta (NSTIs), duke përfshirë gangrenën e Fournier të ijeve/perineumit dhe mionekrozën klostridiale (gangrenën e gazit) dhe infeksionet më të shpejta, janë ndër medikamentet më të shpejta dhe lëvizëse. Ndryshe nga celuliti i zakonshëm (i cili infekton vetëm shtresat sipërfaqësore të lëkurës së dermës dhe i përgjigjet mirë vetëm antibiotikëve), fasciiti nekrotizues shkon përgjatë rrafsheve fasciale të thella, të vaskularizuara dobët nën lëkurë dhe yndyrë me shpejtësi deri në **2 deri në 3 centimetra (0,8 deri në 1,2 centimetra) deri në 0,8 deri në 1,2 baktere c enët e gjakut, lëngëzimin e indeve dhe shkaktimin e Sindromës së Shokut Toksik fatale dhe dështimit të shumë organeve brenda 12 deri në 36 orëve. Për shkak se enët e mpiksura të gjakut parandalojnë që antibiotikët intravenoz të arrijnë ndonjëherë në fascinë e thellë të vdekur, trajtimi i vetëm që shpëton jetën dhe gjymtyrët është debridimi i menjëhershëm kirurgjikal (heqja e të gjithë indeve të infektuara) brenda disa orësh pas mbërritjes në spital, i shoqëruar me antibiotikë intravenozë me spektër të gjerë dhe bllokues protein-toksina.

Bëje këtë tani¶

1. Kontrolloni menjëherë për 6 flamujt e kuq të fasciitit nekrotizues ("DHIMBJE, Vjollcë, SHKURTËR, PACE, PERINEUM, PULSE"). Telefononi numrin tuaj të urgjencës lokale ose shkoni direkt në një Departament të madh të Urgjencës Spitalore me Kirurgji të Përgjithshme/Trauma 24/7 nëse një infeksion i lëkurës vijon: NY:
2. DHIMBJE jashte proporcionit (ose mpirje e papritur): dhimbje agonike 10 nga 10 dhimbje të thella ose djegie që duket shumë e rëndë për një gërvishtje të vogël ose skuqje të dobët rozë, OSE dhimbje që shtrihet 3 deri në 5 centimetra (1.2 deri në 2 inç) kalon zonën e dukshme të kuqe dhembje e madhe (anestezi lëkurore)** sepse nervat e thella kanë vdekur.
3. Lëkurë Vjollcë / E errët ose Bulla (Flluska): Çdo njollë blu-gri e errët, bronzi ose vjollcë-e zezë (ekkimozë), ose flluska të mbushura me lëngje (bula hemorragjike) të mbushura me lëng "uji enësh" në ngjyrë vjollce të kuqe të errët.
4. QËRRITJE / Kërcitje nën lëkurë (krepitus nënlëkuror): Një ndjesi kërcitjeje, kërcitjeje ose kërcitjeje e ngjashme me orizin kur preket butësisht lëkurën, e shkaktuar nga bakteret që formojnë gaz të bllokuar në inde.
5. RPESA e Përhapjes: Skuqja ose ënjtja e drurit që zgjerohet dukshëm me më shumë se 1 deri në 2 centimetra (0,4 deri në 0,8 inç) në orë, ose nuk përmirësohet pas 24 orësh antibiotikësh oralë.
6. PERINEUM / Përfshirja e ijeve (gangrena e Fournier): Çdo skuqje, ënjtje, dhimbje e fortë ose erë e keqe që përhapet me shpejtësi, që përfshin skrotumin, penisin, labinë, perineumin ose zonën perianale.
7. PULSI & Shenjat sistemike të sepsës: Rrahje të shpejta të zemrës (\(> 100\text{ deri në }120\text{ bpm}\)), temperaturë të lartë ose temperaturë anormalisht të ulët (\(< 36,0^\circ\text{C}\) / \(96,8^\circ\text{F}\)), tension i lartë i gjakut, konfuzion i ulët, vjellje. (shih udhëzues sepsis).
8. ** Telefononi 911 në Shtetet e Bashkuara dhe Kanada, 112 në të gjithë Bashkimin Evropian, 999 në Mbretërinë e Bashkuar, ose shikoni të gjitha numrat e urgjencës nëse është i pranishëm shoku sistemik ose progresion i shpejtë.** Thuaj në mënyrë eksplicite: "Fashiiti i dyshuar nekrotizues (ose gangrena e Fournier-it) me përhapje të shpejtë dhe sepsë."
9. Vizatoni një vijë rreth kufirit të jashtëm të saktë të Skuqjes së dukshme DHE kufirit më të gjerë të butësisë duke përdorur një shënues të përhershëm dhe shkruani kohën e saktë të orës në lëkurë. Përdorni një stilolaps për të përshkruar skajin e kuq të dukshëm me një vijë të fortë dhe skajin e jashtëm të vendit ku ju dhemb prekja me një vijë të ndërprerë, duke shënuar kohën e saktë (për shembull. "14:15"). Kjo i jep kirurgut të dhomës së urgjencës prova objektive të menjëhershme se sa centimetra në orë ka udhëtuar infeksioni gjatë transportit.
10. Mbajeni pacientin rreptësisht Asgjë nga goja (NPO: pa ushqim, ujë ose pilula orale) dhe mos i jepni KURRË ibuprofen ose NSAID të tjera. Për shkak se mbijetesa kërkon shkuarjen direkt nga dhoma e urgjencës në sallën e operacionit për debridement kirurgjik nën anestezi të përgjithshme, mbajeni stomakun plotësisht bosh. Mos jepni kurrë barna anti-inflamatore jo-steroide (NSAID si ibuprofeni, naprokseni, diklofenaku ose ketoprofeni) për një infeksion të lëkurës që përhapet me shpejtësi ose gjatë lisë së dhenve (varicelës), pasi NSAID-të maskojnë ethet dhe dhimbjen, dëmtojnë qelizat e bardha të gjakut (neutrofilet) dhe vriten më shumë nga bakteret. Fasciiti nekrotizues streptokoksik.
11. Hiqni menjëherë të gjitha unazat, orët, byzylykët, kyçin e këmbës dhe veshjet e ngushta nga gjymtyra e prekur. Fasciiti nekrotizues dhe celuliti i rëndë shkaktojnë ënjtje masive të ndarjes së fortë si shkëmbi brenda një ore; një unazë martese ose orë e lënë në një gisht ose dore të ënjtur vepron si një turi dhe shkakton amputim ishemik.
12. KURRE mos shtrydhni, lëshoni me shtizë ose mos vendosni kompresa të nxehta në një lezion të thellë, të dhimbshëm ose ngjyrë vjollce të lëkurës. Shtrydhja e një çibani të infektuar, flluska ose copëza e fryrë detyron ekzotoksinat bakteriale dhe bakteret e gjalla direkt përmes planeve fasciale dhe në qarkullimin e gjakut. Lërini flluska të paprekura dhe mbulojeni lëkurën e hapur që kullon lehtë me një garzë sterile të pastër dhe të thatë.

Pema e vendimit për klasifikimin e infeksionit të lëkurës që përhapet me shpejtësi¶

Përdoreni këtë grafik klinik të rrjedhës për të dalluar celulitin sipërfaqësor të pakomplikuar nga fasciiti nekrotizues kërcënues për jetën, gangrena e Fournier-it dhe infeksionet detare Vibrio ose gangrenë gazi.

flowchart TD
    Start["Pacienti paraqet skuqje akute të lëkurës,<br/>ënjtje, dhimbje gjymtyrësh ose dhimbje ijë/perineale"] --> CheckRedFlags{"A ka ndonjë flamuj të kuq të fasciitit nekrotizues (NSTI)?<br/>1. Dhimbje jo proporcionale me pamjen e butë të lëkurës?<br/>2. Butësi që shtrihet përtej kufirit të kuq të dukshëm?<br/>3. Lëkurë vjollcë/e errët/bronz APO flluska të purpurta të errëta (bullae)?<br/>4. Gazi kërcitës nën lëkurë (krepitus) apo ndjesi e fortë si dru?<br/>5. Mpirje e papritur mbi lëkurën e dhimbshme më parë?<br/>6. Përhapja >1-2 cm/orë OSE sepsë (HR >100, konfuzion, hipotension)?"}

    CheckRedFlags -->|"PO: Çdo flamur i vetëm i kuq i NSTI"| SurgicalEmergency["EMERGJENCA KIRURGJIKE DHE SEPSISË (Fashiti i dyshuar nekrotizues):<br/>1. Telefononi 911 / 112 / 999 ose shkoni në Spitalin e Madh Kirurgjik ER TANI<br/>2. Vizato kufirin e kuq + kufirin e butësisë me stilolaps dhe shkruaj KOHA e saktë<br/>3. Mos mbani asgjë nga goja (NPO) për pastrim të menjëhershëm OSE<br/>4. MOS jepni ibuprofen/NSAID; hiqni të gjitha bizhuteritë/unazat"]

    SurgicalEmergency --> HospitalPath["Protokolli i trefishtë i detyrueshëm i spitalit:<br/>1. Eksplorim / Debride i Menjëhershëm Kirurgjik (MOS vononi për MRI/CT)<br/>2. Antibiotikë IV me spektër të gjerë (Vancomycin/Linezolid + Pip-Tazo/Carbapenem)<br/>3. Klindamicina IV (ose Linezolid) për të mbyllur prodhimin e toksinës ribozome bakteriale"]

    CheckRedFlags -->|"NR"| CheckLocation{"Kontrolloni vendndodhjet anatomike me rrezik të lartë<br/>dhe ekspozimet e veçanta patogjene"}

    CheckLocation -->|"Skrotumi, penisi, labia, perineumi ose anusi<br/>(Veçanërisht në diabetin ose me frenuesit SGLT2)"| FournierAlert["GANGRENA E DYSHME E FOURNIER:<br/>Spitali i menjëhershëm i urgjencës<br/>Ka nevojë urgjente për vlerësim urologjik/operativ të përgjithshëm dhe antibiotikë IV"]

    CheckLocation -->|"Gyza e syrit / qepallat (dhimbje me lëvizjen e syve)<br/>OSE Fytyra qendrore (hunda/buza e sipërme 'Trekëndëshi i rrezikshëm')"| OrbitalAlert["Dyshoni për celulit orbital ose trombozë të sinusit kavernoz:<br/>Shkoni menjëherë në dhomën e urgjencës për antibiotikë IV dhe skanim CT"]

    CheckLocation -->|"Uji i ngrohtë i detit / goca deti i papërpunuar / ekspozimi ndaj ujit të njelmët<br/>OSE plagë e thellë e pistë e shtypjes / pickimi i kafshëve"| SpecialBug["Dyshoni për Vibrio vulnificus, Aeromonas ose Clostridium:<br/>Shkoni menjëherë në dhomën e urgjencës (mund të kthehet në nekrotizues në <6 orë)"]

    CheckLocation -->|"Asnjë nga sa më sipër: njollë rozë-kuqe me përhapje të ngadaltë,<br/>vetëm butësi e lehtë deri në mesatare, vitale normale"| SimpleCellulitis["Celuliti sipërfaqësor i pakomplikuar ose erizipela:<br/>- Vizitë mjekësore urgjente në të njëjtën ditë për antibiotikë oral/IV<br/>- Përvijoni kufirin me stilolaps + kohë; ngrini gjymtyrën mbi zemër<br/>- Shkoni menjëherë në ER nëse dhimbja përshkallëzohet ose kalon vijën e stilolapsit me shpejtësi"]

Anatomia dhe patofiziologjia: Pse fasciiti nekrotizues përhapet kaq shpejt dhe pse vetëm antibiotikët dështojnë¶

Për të kuptuar pse një mjek mund të kurojë erizipelën ose celulitin me një kurs 5 deri në 10 ditë me pilula orale me antibiotikë, ndërsa fasciiti nekrotizues vret nëse një kirurg nuk hap gjymtyrën në një sallë operacioni, shikoni shtresat e lëkurës së njeriut dhe indeve të buta nga lart poshtë:

1. **Epiderma dhe derma e sipërme (Synimi i erizipelës): ** Shtresa e hollë, sipërfaqësore e sipërme e lëkurës. Infeksionet këtu krijojnë një njollë të kuqe të ndezur, të ngritur me një kufi të mprehtë, të hapur.
2. Dermisi i thellë dhe yndyra e sipërme nënlëkurore (objektivi i celulitit): I furnizuar me enë të vogla gjaku kapilar. Për shkak se gjaku rrjedh lirshëm nëpër dermë, antibiotikët oralë ose intravenozë arrijnë lehtësisht te bakteret dhe lëkura duket dukshëm e kuqe, e ngrohtë dhe e fryrë që në fillim.
3. ** Fascia e thellë (Synimi i fasciitit nekrotizues) dhe muskuli skeletor (objektivi i mionekrozës):**
4. Nën shtresën izoluese të yndyrës nënlëkurore shtrihet fascia e thellë, një fletë e bardhë e fortë, fibroze dhe shkëlqyese e indit lidhor që mbështillet rreth muskujve si mbështjellja e sallamit.
5. Hapësira përgjatë sipërfaqes së fascisë së thellë ka rezistencë shumë të vogël natyrore dhe një furnizim relativisht të rrallë të gjakut. Pasi bakteret nekrotizuese hyjnë në këtë plan (ose përmes një thyerje të vogël në lëkurë, një prerje kirurgjikale, një pickim insekti, OSE nëpërmjet qarkullimit të gjakut që vendoset në një muskul të mavijosur me zero thyerje të dukshme në lëkurë), ata vrapojnë horizontalisht përgjatë autostradës fasciale si një zjarr i egër që vrapon nëpër bar të thatë nën dëborë.
6. Ndërsa bakteret shumohen, ato sekretojnë ekzotoksina, streptolizina, kolagjenaza dhe hialuronidaza të fuqishme që shkaktojnë trombozën (koagulimin e gjakut) të të gjitha arterieve të vogla vertikale shpuese që ngrihen nga muskuli përmes fascias për të ushqyer yndyrën dhe lëkurën sipër.
7. Përse kjo krijon "Kurthin e Diagnostifikimit të Fazës 1": Për 6 deri në 18 orët e para, fascia e thellë po kalbet dhe nervat e thella po bërtasin në agoni (10/10 dhimbje jashtë proporcionit), ndërsa sipërfaqja e lëkurës së sipërme ende duket normale ose vetëm rozë e lehtë. Vetëm më vonë, pasi arteriet shpuese të mpiksura ngordhin plotësisht lëkurën e sipërme të gjakut, lëkura sipërfaqësore më në fund kthehet ** blu-gri e errët, zhvillon flluska hemorragjike të purpurta dhe mpihet plotësisht** ndërsa nervat ndijor vdesin.
8. Pse vetëm antibiotikët IV nuk mund ta kurojnë atë: Për shkak se të gjitha enët e gjakut që ushqejnë fascinë e thellë janë të mpiksura të ngurta (trombozuara) dhe indet e vdekura kanë qarkullim gjaku zero, antibiotikët intravenoz që qarkullojnë në qarkullimin e gjakut fizikisht nuk mund të hyjnë në fascinë nekrotike. Vetëm skalpeli i kirurgut mund të heqë indin e vdekur, që pompon toksina.

Krahasimi kokë më kokë: Fasciiti nekrotizues kundër celulitit kundër gangrenës së gazit kundër trombozës së venave të thella (DVT)¶

Përdorni këtë tabelë diagnostikuese klinike (duke përfshirë Shoqërinë e Sëmundjeve Infektive të Amerikës [IDSA], Shoqërinë Botërore të Kirurgjisë Emergjente [WSES] dhe **Udhëzimet UK NICE) për të dalluar infeksionet nekrotizuese nga imitimet e tyre të zakonshme:

3 fazat klinike të përparimit të fashiitit nekrotizues¶

Për shkak se pacientët rrallë tregojnë të gjitha shenjat e teksteve shkollore në orën e parë, mjekët ndjekin fasciitin nekrotizues në tre faza kritike për kohën:

Faza 1: Faza e hershme / para-nekrotike (Ora 0 deri në 12, DRITARJA KIRURGJIKE SHPËTUESE)¶

• Shenjat lokale: Skuqje ose ënjtje rozë e lehtë, e papërcaktuar keq, lëkurë e ngrohtë dhe përthitje e fortë si drurë thellë nën sipërfaqe.
• Të dhëna kyçe: Dhimbje e thellë e fortë, e pamëshirshme dhe ndjeshmëri ndaj prekjes së lehtë që shtrihet disa centimetra përtej skajit të dukshëm të skuqjes, krejtësisht jashtë proporcionit me sa e vogël duket lëkura.
• Shenjat sistemike: Sëmundje e ngjashme me gripin, të dridhura, ethe, rrahje të shpejta të pashpjegueshme të zemrës (\(> 100\text{bpm}\)), nauze, të vjella ose diarre ujore (shkaktuar nga ekzotoksina superantigjenike streptokoke). Rreziku i diagnozës së gabuar: Shpesh diagnostikohet gabimisht si "grip me muskul të tërhequr", "përdhes i keq" ose "celulit i lehtë i hershëm".

Faza 2: Faza e ndërmjetme / ishemike (ora 12 deri në 24)¶

• Shenjat lokale: Ngjyra e lëkurës ndryshon nga rozë në një ngjyrë blu-gri të errët, rrasa, bronzi ose vjollcë të mavijosur me kufij të përcaktuar dobët. Flluskat (bulat) shpërthejnë në sipërfaqe, fillimisht të mbushura me lëng seroz të verdhë dhe duke u mbushur me shpejtësi me lëng hemorragjik në ngjyrë vjollce të kuqe ose ngjyrë kafe të errët.
• Shenjat sistemike: Ethe e lartë (ose ulje e temperaturës), konfuzion, dehidrim, rritje e laktatit në gjak dhe presion i ulët i gjakut.

Faza 3: Faza e vonë / nekrotike dhe gangrenoze (ora 24 deri në 48+)¶

• Shenjat lokale: Flluskat vjollce çahen, duke lene ezharne nekrotike ne ngjyre te zeze dhe rrjedhin leng te holle me ere te keqe.
• Mirja paradoksale: Dhimbja agonike e Fazës 1 befas shndërrohet në mpirje të plotë (anestezi lëkurore) sepse nervat e lëkurës që kalonin nëpër fascie kanë vdekur plotësisht. Krepitusi nënlëkuror (gaz kërcitës) mund të ndihet nën gishta.
• Shenjat sistemike: Refraktore shoku septik, koagulimi i përhapur intravaskular (DIC), dështimi i veshkave, sindroma e shqetësimit akut të frymëmarrjes (ARDS) dhe arresti kardiak.

Kuptimi i 4 llojeve mikrobiologjike të infeksioneve nekrotizuese të indeve të buta¶

Njohja e llojit të ekspozimit ose gjendjes mjekësore që shkaktoi infeksionin i ndihmon mjekët e dhomës së urgjencës të zgjedhin kombinimin e saktë të antibiotikëve që shpëton jetën brenda 15 minutave të para:

Sinjalizim special: Gangrena e Fournier (NSTI perineale, gjenitale dhe ijë) dhe lidhja e frenuesit SGLT2¶

Gangrena e Fournier është një fasciit nekrotizues polimikrobial (Tipi I) me progresion të shpejtë i perineumit, rajonit perianal, skrotumit, penisit ose vulvës/labisë. Për shkak se rrafshet fasciale të perineumit (fascia e Colles-it, fascia e Buck-it dhe fascia e Dartos) lidhen drejtpërdrejt në fascinë e Scarpa-s të murit të përparmë të barkut, një infeksion që fillon rreth një abscesi të vogël perianal, kistit të gjëndrës bartholin ose infeksionit të traktit urinar lart deri në pjesën e poshtme të barkut**. brenda orëve.

Kush është në rrezik më të lartë për gangrenën e Fournier?¶

1. Pacientët me Diabet Mellitus, alkoolizëm, obezitet, cirrozë ose imunokompromis.
2. Pacientët që marrin medikamente frenuese SGLT2: Sinjalizimet rregullatore të sigurisë nga FDA e Shteteve të Bashkuara, Agjencia Evropiane e Barnave (EMA) dhe MHRA në Mbretërinë e Bashkuar paralajmërojnë se pacientët që marrin frenues SGLT2 (empagliflozin [Jardiance], dapagliflozin [Farxiga], dapagliflozin [Farxiga], ertugliflozin [Steglatro]) për diabetin e tipit 2, dështimin e zemrës ose sëmundjen e veshkave përballen me një rrezik të shtuar të gangrenës së Fournier (sepse nivelet e larta të sheqerit të ekskretuar në urinë ushqejnë bakteret dhe kërpudhat perineale).

Flamujt e kuq të gangrenës së Fournier (Kërkon kirurgji të menjëhershme në dhomën e urgjencës)¶

• Dhimbje e papritur, e fortë, ndjeshmëri, kruajtje ose djegie në skrotum, penis, labia, perineum ose rreth anusit.
• Ënjtje me zgjerim të shpejtë dhe skuqje të errët (ose njolla bronzi/të zeza) të lëkurës gjenitale.
• Gaz kërcitës nën lëkurën e skrotalit ose labial (krepitus) ose një erë e keqe, e kalbur, fekulte.
• Ethe, të dridhura, rrahje të shpejta të zemrës, marramendje ose rritje të sheqerit në gjak/DKA.
• Veprim i menjëhershëm: Ndaloni menjëherë çdo frenues SGLT2 dhe shkoni direkt në departamentin e urgjencës spitalore. (Për shkak se gangrena e hershme e Fournier-it te meshkujt shkakton dhimbje dhe ënjtje të papritura të forta skrotale, mjekët e urgjencës duhet të vlerësojnë për të dyja përdredhje testikulare dhe gangrena e Fournier-it menjëherë.)

Ndihma e parë hap pas hapi: Si të kryeni "Pen Border & Time Test" dhe të përgatiteni për ER¶

Ndërsa prisni ambulancën ose drejtoni departamentin e urgjencës, ndiqni këto hapa të saktë para-spitalor:

Hapi 1: Testi i shënuesve të përhershëm me dy rreshta (me vulën kohore të orës)¶

1. Merrni një stilolaps ose një shënues të përhershëm me majë të imët.
2. Vizatoni një vijë të fortë drejtë përgjatë skajit të jashtëm të dukshëm të njollës së lëkurës rozë/kuqe.
3. Shtypni butësisht me një gisht të pastër duke filluar disa centimetra larg në lëkurën normale dhe duke lëvizur nga brenda drejt skuqjes; vizatoni një vijë të ndërprerë ku pacienti së pari ndjen butësi të thellë të hollë. (Nëse vija e thyer e ndjeshmërisë qëndron 2 deri në 5 centimetra jashtë vijës së fortë të skuqjes, tregojini menjëherë infermieres së triazhit të ER: kjo "butësi përtej eritemës" është një shenjë dalluese e përhapjes së thellë fasciale.)
4. Shkruani kohën e saktë (për shembull, 16:30) direkt në lëkurën normale pranë vijës.

Hapi 2: Pozicionimi dhe imobilizimi¶

• Nëse pacienti dyshohet se ka fasciit nekrotizues ose sepsë (rrahje të shpejta të zemrës, ethe, dhimbje të forta 10/10, marramendje): Mbajeni pacientin të shtrirë të sheshtë ose rehat me gjymtyrën që qëndron neutrale në nivelin e zemrës (mos** ngrini një gjymtyrë lart mbi zemër nëse dyshoni për sinkronizim ose fantazmë të ulët arteriale. presioni i perfuzionit në indin që tashmë është ishemik).
• Nëse pacienti ka konfirmuar celulit sipërfaqësor të butë e të pakomplikuar (të vlerësuar tashmë nga një mjek, vitalet normale, dhimbje të lehta): Ngritja e këmbës ose krahut të fryrë mbi jastëk mbi nivelin e zemrës ndihmon gravitetin të largojë lëngun e edemës inflamatore beninje në mënyrë që antibiotikët të mund të funksionojnë më shpejt.

Hapi 3: Pse mjekët e spitalit nuk duhet të vonojnë KURRË operacionin për një skanim MRI ose CT¶

Kuptimi i rregullave spitalore i ndihmon familjet që të mbrojnë konsultime të shpejta kirurgjikale: - Sipas udhëzimeve të Shoqërisë së Sëmundjeve Infektive të Amerikës (IDSA) dhe Shoqërisë Botërore të Kirurgjisë Emergjente (WSES), fasciiti nekrotizues është një diagnozë klinike dhe kirurgjikale. - Ndërsa një ultratingull i shpejtë pranë shtratit ose një skanim CT 5-minutësh ndonjëherë mund të dallojë flluska gazi që gjurmojnë përgjatë fascisë së thellë, mungesa e gazit në një skanim me rreze X ose CT NUK përjashton fasciitin nekrotizues (veçanërisht Strepza e tipit II të Grupit A dhe Tipi III Vibrio, të cilat rrallë prodhojnë gaz). - Pritja 2 deri në 4 orë për një skanim MRI në një pacient klinikisht të dukshëm ose të paqëndrueshëm e dyfishon vdekshmërinë. Në vend të kësaj, kirurgu e çon pacientin direkt në sallën e operacionit (ose kryen një 2-minutësh pranë shtratit "Testi i gishtit" nën anestezi lokale: duke bërë një prerje prej \(2\text{cm}\) në facie deri në thellësi lëngu "uji i enëve" dhe lejon një gisht me doreza të rrëshqasë pa mundim përgjatë planeve të indeve pa rezistencë normale, konfirmohet fasciiti nekrotizues dhe debridementi i plotë fillon menjëherë). - Pse Clindamicina (ose Linezolid) u shtohet antibiotikëve IV: Antibiotikët standardë të murit qelizor si penicilina ose piperacillin-tazobactam vrasin vetëm bakteret që ndajnë në mënyrë aktive; sapo triliona baktere të grupit A të streptokokut grumbullohen dendur në fascia, ato ndalojnë ndarjen dhe thjesht pompojnë toksina superantigjene vdekjeprurëse (** "Efekti i Shqiponjës"**). Shtimi i klindamicinës intravenoze (600\(\text{ deri në }900\text{ mg}\) IV çdo 8 orë) ose linezolid lidhet drejtpërdrejt me ribozomin bakterial 50S, duke mbyllur menjëherë fabrikën që prodhon toksina mishngrënëse dhe superante toksike.

Skript i saktë komunikimi për 911 / 112 / 999 dhe triazhin spitalor¶

Kur mbërrini në një departament të ngarkuar të urgjencës, mos thoni thjesht "Kam një pickim insekte" ose "Këmba ime është e fryrë". Përdorni këtë skenar të saktë me përparësi të lartë:

*"Kam nevojë urgjente për një triazh kirurgjik urgjent. Kjo skuqje e lëkurës në [këmbë / krah / ijë] u përvijua me stilolaps në [Time] dhe është përhapur [X centimetra] në orën e kaluar. Pacienti ka dhimbje të thella 10 nga 10 që kalon kufirin e kuq [dhe/ose flluska vjollce / mpirje e lëkurës / kërcitje nën 2. frenues] me një ritëm të zemrës prej [BPM] Ne jemi të shqetësuar për Fasciitin Nekrotizues [ose Gangrenën e Fournier-it] dhe e kemi mbajtur pacientin Nothing by Mouth (NPO) për vlerësim urgjent kirurgjik.

Pyetjet e bëra shpesh¶

Si mund ta dalloj dallimin midis celulitit të zakonshëm dhe fasciitit të hershëm nekrotizues përpara se të shfaqen ndonjë flluskë ngjyrë vjollce?¶

Në celulitin e zakonshëm, lëkura duket dukshëm rozë e ndezur ose e kuqe dhe ndihet e ngrohtë dhe mesatarisht e butë, por butësia qëndron rreptësisht brenda pjesës së kuqe dhe personi në përgjithësi ndihet i qëndrueshëm. Në fasciitin nekrotizues të fazës 1, infeksioni po përhapet thellë poshtë yndyrës përgjatë fascisë, kështu që lëkura sipërfaqësore mund të duket mashtruese e zbehtë ose vetëm pak rozë, ndërsa personi përjeton dhimbje të thellë 10 nga 10, butësi që shtrihet disa centimetra përtej skuqjes së dukshme, shenjave pulmonare dhe të forta të sistemit. ethe, të vjella ose marramendje.

Pse është e rrezikshme të marrësh ibuprofen (Advil, Motrin) ose naproksen për një infeksion të lëkurës që përhapet me shpejtësi ose gjatë lisë së dhenve?¶

Ilaçet anti-inflamatore jo-steroide (NSAIDs) si ibuprofeni maskojnë ethet e larta dhe dhimbjet e forta të thella që paralajmërojnë mjekët për fasciitin e hershëm nekrotizues, duke shkaktuar vonesa të rrezikshme në transportin spitalor. Përveç kësaj, studimet klinike dhe laboratorike tregojnë se NSAID-të dëmtojnë aftësinë e qelizave të bardha të gjakut (neutrofilet) për të gjurmuar dhe shkatërruar bakteret e Streptokokut të Grupit A, ndërkohë që rrisin prodhimin e citokinave inflamatore të lidhura me sindromën e shokut toksik streptokok.

Pse dhimbja torturuese në një këmbë të fryrë dhe të infektuar u zhduk papritur dhe u mpi?¶

Kur një infeksion i lëkurës shumë i dhimbshëm, me ënjtje të shpejtë, papritmas pushon së lënduari dhe ndjehet i mpirë në prekje (anestezi lëkurore), është një shenjë emergjente katastrofike e Fazës 3, jo shërim. Do të thotë se infeksioni nekrotizues përgjatë fascisë së thellë ka mpiksur të gjitha enët e gjakut dhe ka vrarë plotësisht nervat ndijor që furnizojnë lëkurën e sipërme; Kërkohet një operacion urgjent i menjëhershëm për të shpëtuar jetën e personit.

Pse vetëm antibiotikët nuk shërojnë fasciitin nekrotizues pa kirurgji?¶

Antibiotikët intravenoz udhëtojnë nëpër trup brenda enëve të gjakut që rrjedhin. Në fasciitin nekrotizues, toksinat bakteriale shkaktojnë trombozë të plotë (koagulim) të të gjitha enëve të gjakut që furnizojnë fascinë e thellë dhe indin nënlëkuror; për shkak se gjaku zero derdhet në indin e vdekur, të kalbur, antibiotikët intravenoz nuk mund të arrijnë te bakteret brenda fascisë, duke e bërë të detyrueshme heqjen e menjëhershme kirurgjikale (debridimin) e indit të vdekur.

Burimet e kontrolluara¶

• Shoqëria e Sëmundjeve Infektive të Amerikës (IDSA, Shtetet e Bashkuara): Udhëzimet praktike për diagnozën dhe menaxhimin e infeksioneve të lëkurës dhe indeve të buta (Stevens et al., Sëmundjet infektive klinike, diferencimi diagnostik i fasciitit nekrotizues dhe kohëzgjatja empirike, vanzolidike +kirurgjikale. Regjimet e piperacillin-tazobactam/karbapenem + klindamicinë antitoksinale).
• Shoqëria Botërore e Kirurgjisë Emergjente (WSES) dhe Shoqëria e Infeksionit Kirurgjik në Evropë (SIS-E): WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST Rrugët Klinike Globale për Pacientët me Infeksione të Lëkurës dhe Indeve të Buta (Sartelli et al., Journalorgeld of1-*Werg. Njohja e NSTI, gangrena Fournier dhe protokollet e testit intraoperativ të gishtit).
• Shoqata Lindore për Kirurgjinë e Traumës (EAST) dhe Shoqata Amerikane për Kirurgjinë e Traumës (AAST, Shtetet e Bashkuara): Udhëzimet praktike të menaxhimit për infeksionet nekrotizuese të indeve të buta.
• Qendrat për Kontrollin dhe Parandalimin e Sëmundjeve (CDC, Shtetet e Bashkuara) dhe Agjencia e Sigurisë Shëndetësore në Mbretërinë e Bashkuar (UKHSA / NICE, Mbretëria e Bashkuar): Udhëzime klinike mbi infeksionet streptokoke të grupit A invazive (iGAS), fasciitin nekrotizues dhe infeksionet e plagëve detare Vibrio vulnificus.
• Administrata e Shteteve të Bashkuara të Ushqimit dhe Barnave (FDA) dhe Agjencia Evropiane e Barnave (EMA): Komunikimet e Sigurisë së Barnave mbi Fasciitin Nekrotizues të Perineumit të lidhur me Frenuesin SGLT2 (Gangrena e Fournier).

Udhëzues të lidhur¶

• Njohja e sepsës dhe goditjes septike
• Ndihma e parë e prerjeve, gërvishtjeve dhe pastrimit të plagëve
• Lëndimi i shtypjes dhe sindroma akute e ndarjes
• Kafshimet e kafshëve dhe parandalimi i infeksionit
• Gjemba të gjembave, gjembat e iriqit të detit dhe kujdesi për plagët detare