Flegmasia Cerulea Dolens, DVT masive iliofemorale dhe urgjenca të dhimbshme të këmbëve blu ose të bardha¶

Phlegmasia cerulea dolens (fjalë për fjalë e përkthyer si "inflamacion i dhimbshëm blu") është një emergjencë vaskulare e ndezur, kërcënuese për gjymtyrët dhe kërcënuese për jetën e shkaktuar nga një trombozë masive e venave të thella (DVT) që bllokon plotësisht 100 për qind të kanaleve venoze të thellë dhe të kolateralit, duke lënë pjesën më të madhe të kanaleve të rrjedhjes venoze të thellë dhe të kolateralit. legenin dhe pjesën e sipërme të kofshës. Ndryshe nga një DVT e zakonshme e pjesës së poshtme të këmbës, ku gjaku mund të kthehet përsëri në zemër përmes venave më të vogla kolaterale, pengimi i plotë i daljes iliofemorale bllokon gjakun arterial hyrës brenda këmbës pa ku të dalë. Brenda disa orësh, presioni hidrostatik brenda shtretërve kapilar ngrihet pesëfish, duke detyruar litra lëngje në indet përreth, duke e kthyer të gjithë këmbën nga ijë në gishtat e këmbëve të forta dhe të fryrë intensivisht, duke e kthyer lëkurën në një cianotike lara-lara vjollce-blu, duke ngritur flluska hemorragjike, duke shtypur flluska të larta arteriale. nga jashtë për të shkaktuar sindromën akute të ndarjes, gangrenën venoze, shokun hipovolemik të qarkullimit të gjakut dhe emboli pulmonare fatale. Nëse dikush zhvillon ënjtje të papritur, dhimbshme, globale të një këmbe të tërë (nga rrudha e ijeve deri te këmba) e shoqëruar ose me bardhësi të theksuar dylli (phlegmasia alba dolens, ose "këmbë qumështi") ose njollë të thellë vjollcë-blu (phlegmasia cerulea dolens), telefononi lokalin tuaj numrat e urgjencës menjëherë. Gjatë pritjes së transportit urgjent, konsultohuni me udhëzuesit përkatës të enëve të gjakut dhe infeksioneve emboli pulmonare dhe tromboza e venave të thella (DVT), gjymtyrë ishemike akute, okluzion arterial dhe ekstremitet pa puls, dhe celuliti, erizipela, limfangjiti dhe përparimi i sepsës.

Për shkak se një mpiksje masive iliofemorale qëndron lirshëm në venat e gjera të legenit, pikërisht në hyrje të venës kava inferiore, dy rregullat tuaja më të rëndësishme para spitalore janë mos masazhoni, fërkoni, shtrydhni ose mos aplikoni një mëngë mekanike shtypëse të viçit në këmbën e ënjtur (e cila mund të ndalojë pulsin e zemrës në shalë. sekonda) dhe ngre këmbën mesatarisht mbi nivelin e zemrës (ndryshe nga ishemia akute arteriale, ku ngritja përkeqëson urinë, ngritja e një këmbë të mbyllur nga venat përdor gravitetin për të reduktuar hipertensionin venoz dhe presionin më të ulët të ndarjes).

Bëje këtë tani¶

1. Thirrni menjëherë numrin tuaj të urgjencës lokale dhe kërkoni transportin në një spital me Kirurgji Vaskulare dhe Radiologji Ndërhyrëse. Telefononi 911 në Shtetet e Bashkuara dhe Kanada, 112 në të gjithë Bashkimin Evropian, 999 në Mbretërinë e Bashkuar, 000 në Australi ose kontrolloni listën tonë të numrat e urgjencës. Tregoni qartë: "Flegmasia e dyshuar cerulea dolens / trombozë masive e venave të thella iliofemorale: e gjithë këmba nga ijë në këmbë është e fortë si shkëmbi, masivisht e fryrë, e dhimbshme dhe kthehet në vjollcë-blu."
2. Mbajeni pacientin rreptësisht të sheshtë në shtrat në pushim absolut (MOS e lini të ecë në tualet ose të dalë në makinë). Ecja kontrakton muskujt e fuqishëm të kofshës dhe legenit kundër një kolone gjigande trombesh të freskëta, të palidhura brenda venave të zakonshme femorale dhe iliake, të cilat mund të shpërndajnë një mpiksje masive direkt në zemër dhe mushkëri emsabolale (**).
3. KURRE mos masazhoni, fërkoni, gatuani ose aplikoni një çorape të shtrënguar kompresioni ose çizme masazhi pneumatike në këmbë. Për shkak se flegmasia shkakton dhimbje të forta dhe të thella ngërçe që imiton një kalë charley ose muskul të tërhequr të kofshës, anëtarët e familjes me qëllim të mirë fërkojnë shpesh kofshën ose viçin ose shiritin e masës në një armë të rëndë. mëngë. Çdo shtrydhje e jashtme mund të thyejë një emboli fatale ose të shtypë shtretërit kapilar tashmë ishemik.
4. Hiqni menjëherë të gjitha pantallonat, çorapet, këpucët, byzylykët e kyçit të këmbës dhe unazat e gishtave dhe ngrini pak këmbën në jastëkë të butë (rreth 15 deri në 30 gradë mbi nivelin e zemrës). Prisni xhinset e ngushta ose pantallonat sportive me gërshërë në vend që të tërhiqni këmbën. Ngritja e lehtë mbi nivelin e zemrës zvogëlon presionin venoz hidrostatik brenda rrjetit kapilar të bllokuar dhe ndihmon në ngadalësimin e përparimit drejt sindromës së ndarjes (përveç nëse pulset arteriale tashmë janë zhdukur plotësisht dhe ngritja rrit dukshëm dhimbjen ishemike të këmbës, në këtë rast mbajeni këmbën në nivel me zemrën).
5. MOS aplikoni jastëkë ngrohjeje, shishe me ujë të nxehtë ose pako akulli direkt në lëkurën blu ose të bardhë. Lëkura në phlegmasia cerulea dolens ka komprometuar në mënyrë kritike mikroqarkullimin dhe ndjeshmërinë e dëmtuar; jastëkët e ngrohjes përshpejtojnë në mënyrë dramatike kërkesën e indeve për oksigjen dhe shkaktojnë djegie termike me trashësi të plotë, ndërsa paketat e akullit shkaktojnë vazospazmë arteriale reflekse që përshpejton gangrenën venoze.
6. Mbajeni pacientin në mënyrë strikte NPO (asgjë nga goja) dhe monitoroni për gulçim të papritur, dhimbje gjoksi ose të fikët. Për shkak se sekuestrimi masiv i lëngjeve brenda një kofshë dhe këmbë të vetme të fryrë mund të bllokojë 3 deri në 5 litra (0,8 deri në 1,3 gallon) gjaku dhe tronditje të përgjithshme plazmatike të përgjithshme jashtë pacientëve. (puls i shpejtë i dobët, marramendje, presion i ulët i gjakut) edhe pa gjakderdhje të jashtme dhe kërkojnë gatishmëri të menjëhershme për trombolizë urgjente të drejtuar nga kateteri ose trombektomi kirurgjikale.

Pema e vendimit: triazhi i këmbëve me dhimbje akute, të fryrë, të kuqe, të bardhë ose vjollcë-blu¶

flowchart TD
    Start["Dhimbje e papritur e fortë në këmbë, ënjtje ose ndryshim ngjyre (e kuqe, e bardhë ose vjollcë-blu)"] --> CheckExtent{"Hapi 1: Kontrolloni ënjtjen dhe shpërndarjen e ngjyrës: A është e gjithë këmba e fryrë nga ijë/rrudha e kofshës deri në këmbë?"}

    CheckExtent -->|"PO: Ënjtje masive e të gjithë këmbës nga ijë deri te gishtat e këmbës"| CheckColor{"Hapi 2: Çfarë ngjyre është këmba e fryrë masivisht?"}

    CheckColor -->|"Cianotike me lara vjollce-blu ose vjollce, Edemë druri e fortë, dhimbje agonizuese, flluska në lëkurë (bulae), puls i dobët ose i munguar i këmbës"| PCD["PHLEGMASIA CERULEA DOLENS (MBYLLJA FULMINANTE E DALJES VENOZE): Telefononi 911 / 112 / 999 Menjëherë; Dritare 4 deri në 6 orë për të parandaluar gangrenën venoze, amputimin dhe shokun"]

    CheckColor -->|"E bardhë dyllore e zbehtë / e zbehtë ('Këmba qumështi'), Edemë e tensionuar nga ijë në këmbë, lëkurë e ngrohtë ose e ftohtë, pulsime të këmbëve ende të prekshme"| PAD["PHLEGMASIA ALBA DOLENS (DVT SUBTOTALE ILIOFEMORAL ME SPAZM ARTERIAL): Telefononi Menjëherë Shërbimet e Urgjencës; Pararendës i Phlegmasia Cerulea Dolens"]

    CheckExtent -->|"JO: këmba NUK është e fryrë (ose është e tkurrur), e zbehtë / me lara, e ftohtë në akull, pa puls, me rënie / mpirje të këmbës"| AcuteArterial["ISKEMIA AKUTE ARTERIale (EMBOLIZA APO TROMBOZA ARTERIale): Thirrni menjëherë shërbimet e urgjencës; Mbani këmbën të varur (pak poshtë zemrës), mos e ngrini kurrë"]

    CheckExtent -->|"JO: Ënjtja kufizohet vetëm në pjesën e poshtme të këmbës/viçit, OSE njollë e kuqe e nxehtë e lëkurës me temperaturë"| DiffCellDVT{"Hapi 3: Diferenconi DVT standarde të viçit kundrejt celulitit akut kundër fashitit nekrotizues"}

    DiffCellDVT -->|"Lëkura e kuqe e nxehtë që përhapet me shpejtësi, ethe/dridhura e lartë, butësi e nyjeve limfatike inguinale, kufij të dallueshëm ose të paqartë"| CheckNecFasc{"A ka dhimbje jashtë proporcionit, flluska të purpurta, mpirje të lëkurës ose kripit?"}

    CheckNecFasc -->|"PO"| NecFasc["FASCIITI NEKROTIZUES (INFEKSIONI ME MISHNGRË): Thirrni menjëherë shërbimet e urgjencës për debridim urgjent kirurgjikal"]
    CheckNecFasc -->|"NR"| Cellulitis["Celuliti akut i gjymtyrëve ose erizipela: Kërkoni një vlerësim mjekësor urgjent në të njëjtën ditë për antibiotikë oralë ose IV (dhe ultratinguj dupleks nëse bashkëekziston DVT)"]

    DiffCellDVT -->|"Ënjtje e njëanshme e viçit (3 cm ose më e madhe se viçi tjetër), dhimbje e thellë, venat sipërfaqësore të zgjeruara, operacioni i fundit / palëvizshmëria / kanceri"| StandardDVT["DVT e dyshuar distale ose femoropopliteale: Mos bëni masazh; Shkoni menjëherë në Departamentin e Urgjencës për Ultratinguj Dupleks Venoz dhe Antikoagulim"]

    PCD --> PreHospBundle["Protokolli i menjëhershëm para-spitalor: Pushim absolut në shtrat, masazh ZERO, veshje të ngushta të prera, ngritje e lehtë e këmbës (15 deri në 30 gradë), NPO strikte, Heparinë e pafraksionuar e menjëhershme IV + trombektomi mekanike e drejtuar nga kateteri ose trombektomi kirurgjikale"]
    PAD --> PreHospBundle

Patofiziologjia: përparimi me tre faza nga DVT e thjeshtë në këmbën e qumështit, këmbën blu dhe gangrenë venoze¶

Për të kuptuar pse flegmasia cerulea dolens sillet kaq ndryshe nga një mpiksje rutinë gjaku në viç, ndihmon për të ekzaminuar anatominë e kullimit venoz në ekstremitetin e poshtëm dhe legen. Normalisht, gjaku i pompuar në këmbë nëpërmjet arteries femorale kthehet në zemër nëpërmjet dy sistemeve të ndërlidhura: sistemi venoz i thellë me kapacitet të lartë (tibial anterior, tibial posterior, peroneal, popliteal, femoral i thellë [profunda femoris], fusha dhe iliake (venat palore dhe palore laterale dhe) vena safene, vena e vogël safene dhe rrjete ndër-kolaterale të legenit).

Në një trombozë standarde të venave të thella të viçit ose venës sipërfaqësore të femurit, profunda femoris (vena e thellë e kofshës) dhe vena e madhe safene mbeten të hapura. Gjaku thjesht e anashkalon mpiksjen nëpër këto autostrada kolaterale, duke shkaktuar ënjtje të lehtë deri në mesatare të pjesës së poshtme të këmbës pa kërcënuar mbijetesën e gjymtyrëve. Kur një mpiksje shtrihet lart për të mbyllur venën e zakonshme femorale dhe venën iliake të jashtme/të zakonshme në ijë dhe legen, megjithatë, këto dalje kritike kolaterale mbyllen. Përkeqësimi klinik pastaj përparon në tre faza hemodinamike të dallueshme:

Faza 1: Flegmasia Alba Dolens ("Këmba e qumështit" ose këmbë e bardhë e dhimbshme)¶

• Okluzioni venoz nëntotal me mikrokolaterale të patentuara: Një tromb masiv bllokon plotësisht trungun venoz të thellë iliofemoral, ndërsa një pjesë e vogël e venave kolaterale mikroskopike dermale dhe të legenit mbeten mezi të hapura.
• ** Zhvendosja masive e lëngut hidrostatik pa stazë kapilar:** Presioni venoz rritet ndjeshëm, duke çuar sasi masive të ujit të pastër plazmatik nëpër muret e kapilarëve në hapësirën intersticiale nënlëkurore (Mosbalancimi i forcës së yjeve). Për shkak se indi nënlëkuror mbushet me lëng edemë të pastër me presion të lartë që ngjesh fizikisht kapilarët dermalë të vegjël sipërfaqësor nënpapilarë (dhe shkakton vazospazmë simpatike refleksore të arteriolave ​​të lëkurës), lëkura në të gjithë kofshën dhe viçin kthehet ** e zymtë, e shkumësuar, e bardhë e qumështit** (** dophleg).
• Emri historik ("Këmba e qumështit"): Për shekuj, mjekët vëzhguan këtë ënjtje të bardhë të papritur dhe të dhimbshme të të gjithë këmbës së majtë tek gratë vonë në tremujorin e tretë të shtatzënisë ose menjëherë pas lindjes (kur mitra e rëndë ngjesh venën iliake të majtë në shtyllën kurrizore).
• Pse është një fazë paralajmëruese kritike: Në fazën alba, fluksi arterial është ende i paprekur, oksigjeni po arrin ende në qelizat muskulore dhe ishemia e indeve ende nuk ka filluar. Megjithatë, pa antikoagulim të menjëhershëm intravenoz dhe dekompresion venoz, deri në 40 deri në 50 përqind e rasteve të phlegmasia alba dolens mpiksen nga venat e tyre të vogla kolaterale të mbetura dhe përparojnë drejtpërdrejt në phlegmasia cerulea dolens vulminante.

Faza 2: Flegmasia Cerulea Dolens (Këmba blu e dhimbshme)¶

• 100 për qind mbyllje e rrjedhjes venoze të thellë DHE kolaterale/sipërfaqësore: Kur tromboza shtrihet distalisht dhe afër për të zhdukur çdo venë kolaterale të mbetur (duke përfshirë femoris profunda, kryqëzimin saphenous dhe degët iliake të brendshme/të jashtme), arteria iliake e brendshme/e jashtme), shtypja zero e gjakut mund të largohet nga shtypja zero e gjakut*. duke pompuar gjak në këmbë me çdo rrahje zemre.
• Pesëfishi i rritjes së presionit hidrostatik kapilar dhe hapësirës masive të të tretës: Brenda 2 deri në 6 orësh, presioni hidrostatik brenda venulave dhe kapilarëve rritet deri në 50 deri në 80 mmHg (pesë herë normalja). Këmba fryhet në përmasa monumentale, duke sekuestruar 3 deri në 6 litra gjak dhe lëng brenda ekstremitetit.
• Stagnimi i deoksigjenuar dhe cianoza: Qelizat e kuqe të gjakut të bllokuara qëndrojnë të palëvizshme brenda venulave dermale dhe nënlëkurore të mbushura masivisht, ku indet përreth heqin çdo molekulë oksigjeni nga hemoglobina e tyre. Përqendrime të larta të hemoglobinës së deoksigjenuar (>5 g/dL në shtratin kapilar) kthejnë të gjithë ekstremitetin nga rrudha e ijeve deri te majat e gishtërinjve në një ngjyrë të thellë, të errët, vjollce-blu ose blu-blu, e shoqëruar shpesh me hemorragji të theksuara dermale (petechiae dhe purpura) ndërsa kapilarët shpërthejnë nën presion.
• Kolapsi sekondar arterial dhe sindroma e ndarjes venoze: Meqenëse presioni i indit intersticial brenda ndarjeve muskulare të mbyllura të pulpës dhe kofshës rritet mbi 30 deri në 50 mmHg (dhe përfundimisht tejkalon presionin arterial sistolik), indet e tensionuara e të mbushura me lëng ** shtypin arteriet nga jashtë*, megjithëse arteriet nuk mbyllen* mpiksje brenda vetë arterieve. Në këtë pikë, pulset distale të këmbës (dorsalis pedis dhe tibiale e pasme) zhduken, këmba bëhet e ftohtë dhe nervat shqisore fillojnë të vdesin (mpirje dhe paralizë).

Faza 3: Gangrena venoze (nekroza e pakthyeshme e indit)¶

• Brenda 4 deri në 12 orëve nga phlegmasia cerulea dolens e patrajtuar, ndalimi i plotë i perfuzionit kapilar shkakton nekrozë me trashësi të plotë të lëkurës, yndyrës nënlëkurore dhe muskujve skeletorë (gangrenë venoze).
• Shenjat klinike: Flluska të mëdha, të tensionuara të lëngshme të mbushura me gjak të purpurt ose të zi të errët (bula hemorragjike) shpërthejnë nëpër këmbë, kyçin e këmbës dhe pjesën e poshtme të këmbës; lëkura hiqet; gishtat e këmbëve dhe pjesa e përparme bëhen të zeza dhe të pandjeshme; Dëmtimi masiv i muskujve të këmbës që vdes përmbyt qarkullimin e gjakut me kalium (hiperkalemia), mioglobinë (rabdomiolizë dhe dështim akut i veshkave) dhe acid laktik (acidozë e rëndë metabolike).
• Shkalla e vdekshmërisë dhe amputimit: Pasi phlegmasia cerulea dolens përparon në gangrenë venoze, kërkohet amputimi i madh i këmbës në 20 deri në 50 përqind të të mbijetuarve dhe vdekshmëria e përgjithshme spitalore arrin 25 deri në 40 përqind.

Pse këmba e majtë goditet 3 deri në 4 herë më shpesh se e djathta: Sindroma May-Thurner (ngjeshja e venave Iliac)¶

Një fakt klinik i mrekullueshëm si i phlegmasia alba dolens ashtu edhe i phlegmasia cerulea dolens është se 75 deri në 85 përqind e të gjitha rasteve ndodhin në këmbën e majtë dhe jo në këmbën e djathtë. Kjo cenueshmëri anatomike shkaktohet nga sindroma May-Thurner (sindroma e kompresimit iliocaval):

1. Kurthi anatomik i gërshërëve në legen: Në anatominë e njeriut, ndërsa aorta abdominale zbret përgjatë anës së majtë të shtyllës kurrizore lumbare dhe ndahet në arteriet iliake të përbashkëta të djathta dhe të majta, arteria iliake e trashë, e ngurtë, me presion të lartë klzzwxh:0059 fort kundër kep së fortë kockore të rruazës së pestë lumbare (L5).
2. Trahje pulsative kronike dhe "shtimat venoze": Me çdo rrahje zemre (mbi 100,000 herë në ditë), arteria iliake e djathtë pulsuese godet me çekan venën iliake të majtë të bllokuar në shtyllën kurrizore. Me kalimin e viteve, ky acarim mekanik kronik bën që rreshtimi i brendshëm (intima) e venës iliake të majtë të formojë rrjeta fibroze, synechiae dhe ura të brendshme mbresë ("skurse venoze") që ngushtojnë kanalin e venave me 50 deri në 80 përqind.
3. Shkaktësi i papritur: Kur ndodh një goditje e dytë protrombotike, si p.sh. një tumor malinj themelor (kanceri i pankreasit, mushkërive, vezoreve ose gastrointestinal, i cili përbën 20 deri në 40 përqind të rasteve të flegmasia cerulea dolens), shtatzënia, përdorimi i kontraceptivëve oral, kirurgjia e kontraceptivëve oral, dezinfektimi i legenit ose i legenit. trombocitopeni (HIT), ose një trombozë e filtrit të vena cava inferiore (IVC), mpiksjet e ngushtuara të venës iliake të majtë mbyllen menjëherë, duke shkaktuar një trombozë retrograde shpërthyese në të gjithë këmbën e majtë.

Diferencimi i Phlegmasia Cerulea Dolens, Phlegmasia Alba Dolens, Iskemia Arteriale Akute dhe Celuliti akut¶

Për shkak se diagnostifikimi i gabuar i phlegmasia cerulea dolens si celulit i thjeshtë bakterial (dhe dërgimi i pacientit në shtëpi me antibiotikë oralë) ose ngatërrimi i tij me një emboli arteriale (dhe varja e këmbës nga shtrati) çon në humbje ose vdekje të gjymtyrëve, klinicistët përdorin një tabelë të rreptë krahasimi pranë shtratit:

Si të kryeni një kontroll neurovaskular dhe hemodinamik të sigurt, pa duar në shtëpi¶

Ndërsa prisni ambulancën, mblidhni informacionin bazë për kirurgun vaskular pa e shtrydhur këmbën:

1. Inspektoni kufirin e sipërm të ënjtjes në ijë dhe bark: Shikoni rrudhat e ijeve (ligamenti inguinal), mollaqet dhe muri i poshtëm i barkut. Nëse ndryshimi i ngjyrës vjollcë-blu ose venat sipërfaqësore të zmadhuara shtrihen përgjatë rrudhës së ijeve në bark ose legen, mpiksja shtrihet deri në venën e zakonshme iliake ose venën kava inferiore (IVC).
2. Kontrolloni ndjesinë e gishtit, lëvizjen dhe fshikëzat ("The Venous 6 Ps"):
3. Prekni lehtë gishtin e madh të këmbës: Pyetni nëse lëkura ndihet normale, me ndjesi shpimi gjilpërash (parestezia) ose e mpirë (anestezi).
4. Kontrolloni lëvizjen aktive të gishtit: Kërkojini pacientit të tundë butësisht gishtat lart e poshtë (mos e shtyni me forcë këmbën lart vetë, pasi manovra e vjetëruar e shenjës Homans nuk është e besueshme nga pikëpamja mjekësore dhe mund të heqë mpiksjen). Pamundësia për të lëvizur gishtat e këmbës ose kyçin e këmbës (rënia e këmbës) tregon ishemi kritike të ndarjes.
5. Kontrolloni flluska të lëkurës: Vini re nëse janë formuar flluska të qarta (bula seroze) ose flluska të errëta gjaku (bula hemorragjike); flluskat e gjakut tregojnë gangrenën venoze të afërt.
6. Monitoroni shenjat e pulsit dhe goditjes: Për shkak se 3 deri në 5 litra lëng mund të grumbullohen brenda këmbës, një rrahje zemre mbi 100 deri në 120 rrahje në minutë, lëkurë e zbehtë e djersitur ose marramendje tregon shok hipovolemik.
7. Përgatitni një listë të historisë mjekësore: Shkruani çdo kancer të njohur, hollues gjaku aktual (dhe çdo dozë të humbur), praninë e një filtri IVC dhe çdo ekspozim ndaj heparinës brenda 5 deri në 14 ditëve të fundit. Ekspozimi i fundit i heparinës në spital mund të shkaktojë Trombocitopeni të Induktuar nga Heparina (HIT), një reaksion imunitar që shkakton mpiksje venoze dhe arteriale shpërthyese që kërkon antikoagulim të menjëhershëm jo-heparin (argatroban ose bivalirudin).

Reanimimi spitalor dhe procedurat përfundimtare të shpëtimit të gjymtyrëve¶

Kur një pacient me phlegmasia cerulea dolens arrin në departamentin e urgjencës, trajtimi fokusohet në dekompresionin e menjëhershëm venoz:

1. Antikoagulimi i menjëhershëm intravenoz dhe ringjallja e lëngjeve: Klinikët administrojnë një bolus intravenoz dhe infuzion të vazhdueshëm të heparinës së pafraksionuar (UFH) (ose argatroban nëse dyshohet për HIT) së bashku me **agresive *intravenoze nga kristaloidi im izotonik voleo dhe kristaloidi im izotonik. veshkat. Këmba është ngritur në mënyrë të pjerrët (**30 deri në 60 gradë **) për të reduktuar edemën.
2. Ultratingulli dupleks dhe CT Venografia (CTV): Ekografia e kompresimit pranë shtratit konfirmon trombin në venat e përbashkëta femorale dhe popliteale në minuta, ndërsa CT Venografia e legenit harton shtrirjen e sipërme të mpiksjes në venat iliake dhe vena cava inferiore dhe identifikon kompresimin e legenit ose tumorin e majit.
3. Heqja aktive e mpiksjes (trombektomia kirurgjikale endovaskulare kundrejt asaj të hapur): Për shkak se holluesit e gjakut të vetëm nuk mund të shpërndajnë një mpiksje masive penguese aq shpejt sa për të parandaluar gangrenën venoze, Shoqëria për Kirurgjinë Vaskulare (SVS) dhe *Shoqata Evropiane për Udhëzuesin e Vaskulës së Vaskulare heqja:
4. Trombektomia mekanike e drejtuar nga kateteri (PMT) dhe tromboliza (CDT): Specialistët intervenues avancojnë aspirimin me hapje të madhe ose kateterët reolitikë (si ClotTriever, Indigo ose AngioJet) ose kateterët me trombolizë të asistuar me ultratinguj (PAalteplate)* infuzionin e trombolizës. venë për të vakumuar dhe shpërndarë mpiksjen iliofemorale, e ndjekur nga stentimi i venës iliake nëse gjendet një lezion kompresues May-Thurner në ultrazërin intravaskular (IVUS).
5. Trombektomia venoze iliofemorale kirurgjikale e hapur: Në pacientët me gangrenë venoze vulminante, kolaps të afërt arterial ose kundërindikacione ndaj barnave trombolitike, kirurgët vaskulare ekspozojnë venën e përbashkët femorale në ijë, kalojnë një klzzwxh:0113. **Fashë koresuese Esmarch për tëkstruduar mpiksjen. Nëse presioni i ndarjes mbetet mbi 30 mmHg** pas rivendosjes sdaljes venoze, kryhet fasciotomia me katër ndarje.

Numrat rajonalë të urgjencës dhe protokollet e agjencive¶

Flegmasia e dyshuar cerulea dolens ose phlegmasia alba dolens kërkon transport të menjëhershëm me ambulancë në një spital madhor terciar të pajisur me ** Kirurgji Vaskulare 24-orëshe, Radiologji Intervenuese dhe Kujdes Intensiv**:

• Shtetet e Bashkuara dhe Kanadaja: Telefono 911. Kërkoni transport në një departament të madh të urgjencës spitalore me aftësi të Kirurgjisë Vaskulare dhe Radiologjisë Ndërhyrëse (kurrë mos shkoni në një klinikë të kujdesit urgjent). Menaxhuar sipas udhëzimeve të Society for Vascular Surgery (SVS), American Venous Forum (AVF) dhe American Heart Association (AHA).
• Mbretëria e Bashkuar: Telefononi 999 për një ambulancë të menjëhershme urgjente në një spital të madh akut Departamenti i Urgjencës (A&E) që shërben si një Qendra rajonale e Kirurgjisë Arteriale/Vaskulare. Menaxhuar sipas protokolleve Instituti Kombëtar për Ekselencën e Shëndetit dhe Kujdesit (NICE NG158) dhe Shoqëria Vaskulare e Britanisë së Madhe dhe Irlandës (VSGBI).
• Bashkimi Evropian: Telefono 112. Menaxhuar nën udhëzimet e praktikës klinike të Shoqërisë Evropiane për Kirurgjinë Vaskulare (ESVS) mbi Menaxhimin e Trombozës Venoze.
• Australi dhe Zelanda e Re: Telefono 000 në Australi ose 111 në Zelandën e Re. Menaxhuar sipas udhëzimeve të Shoqërisë Australiane dhe Zelandës së Re për Kirurgjinë Vaskulare (ANZSVS) dhe Shoqëria e Trombozës dhe Hemostazës së Australisë dhe Zelandës së Re (THANZ).
• India dhe Azia-Paqësori: Telefono 112 (ose 108 në Indi), 995 në Singapor, 119 në Japoni dhe Korenë e Jugut, ose 999 në Malajzi dhe Hong Kong. Kërkoni një spital terciar me shërbime kirurgjikale endovaskulare dhe vaskulare.

Pyetjet e bëra shpesh¶

Cili është ndryshimi midis phlegmasia alba dolens ("këmbë qumështi") dhe phlegmasia cerulea dolens ("këmbë blu")?¶

Të dyja kushtet shkaktohen nga një trombozë masive e venave të thella (DVT) që bllokon venat kryesore iliake dhe femorale në legen dhe ijë, dhe ato përfaqësojnë dy faza të të njëjtit spektër kërcënues për jetën. Në flegmasia alba dolens (faza e mëparshme e "këmbës së qumështit"), venat kryesore të thella janë 100 për qind të bllokuara, por venat e vogla kolaterale mbeten të hapura; lëngu rrjedh në inde dhe shtrydh kapilarët e lëkurës, kështu që e gjithë këmba fryhet dhe kthehet në ngjyrë të bardhë qumështi, ndërsa rrjedha e gjakut arterial dhe pulset e këmbëve mbeten të paprekura. Në phlegmasia cerulea dolens (faza e avancuar e "këmbës blu"), si venat e thella ashtu edhe venat kolaterale mbyllen plotësisht; gjaku zero mund të dalë nga këmba, gjaku i ndenjur i deoksigjenuar e kthen të gjithë gjymtyrën në vjollcë-blu të thellë me flluska gjaku dhe presioni i lartë i indeve i shtyp arteriet, duke çuar në gangrenë venoze brenda disa orësh nëse nuk dekompresohet urgjentisht.

Pse nuk duhet të masazhoni ose fërkoni kurrë një këmbë të fryrë dhe të dhimbshme që mund të ketë DVT?¶

Kur një mpiksje masive gjaku formohet brenda venave të thella të viçit, kofshës ose legenit, pjesa e sipërme e atij mpiksjeje është e butë, e shkrifët dhe shpesh noton lirshëm brenda venës së gjerë femorale ose iliake si një sallam me bisht të lirë. Nëse masazhoni, gatuani, fërkoni ose aplikoni një çizme me ngjeshje mekanike në këmbë për të qetësuar dhimbjen e ngërçit të muskujve, shtrydhja fizike mund të shkëputë një pjesë të madhe të asaj mpiksjeje. Brenda sekondave, ajo mpiksje e thyer udhëton lart në vena kava inferiore, kalon nëpër anën e djathtë të zemrës dhe mbyll arteriet kryesore pulmonare të mushkërive (një emboli pulmonare masive), e cila mund të shkaktojë arrest të papritur kardiak.

A duhet ta ngrini këmbën ose ta mbani poshtë nëse dikush ka flegmasia cerulea dolens kundrejt një bllokimi arterial?¶

Ky është një dallim kritik në ndihmën e parë vaskulare. Në një bllokim akut të arterieve (ku një mpiksje mbyll arterien femorale ose popliteale në mënyrë që gjaku të mos mund të hyjë në këmbën e zbehtë, të tkurrur dhe të ftohtë nga akulli), nuk duhet ta ngrini KURRË këmbën mbi zemrën, sepse graviteti kundërshton rrjedhjen e dobët arteriale; mbani një këmbë ishemike arteriale në nivel ose pak të varur. Në të kundërt, në phlegmasia alba dolens ose phlegmasia cerulea dolens, arteriet pompojnë gjak në këmbë, por venat janë 100 për qind të bllokuara, kështu që gjaku nuk mund të dalë nga këmba vjollcë e fryrë masivisht; ngritja e lehtë e këmbës në jastëkë (15 deri në 30 gradë mbi nivelin e zemrës) përdor gravitetin për të ulur presionin hidrostatik venoz dhe për të reduktuar ënjtjen e ndarjes gjatë pritjes së trombektomisë në spital.

Pse mpiksjet masive të gjakut iliofemoral ndodhin 3 deri në 4 herë më shpesh në këmbën e majtë sesa në këmbën e djathtë?¶

Në anatominë e legenit të njeriut, arteria iliake e përbashkët e djathtë, e ngurtë, me presion të lartë kalon drejtpërdrejt mbi pjesën e përparme të venës iliake të përbashkët të majtë, të butë, me mure të hollë, duke e fiksuar venën e majtë fort me vertebrën e pestë lumbare kockore të shtyllës kurrizore. I njohur si sindroma May-Thurner (sindroma e kompresimit të venave iliake), ky pulsacion i vazhdueshëm arterial rrafshon venën iliake të majtë dhe krijon rrjeta fibroze të brendshme me kalimin e kohës. Kur një shkaktar si shtatzënia, operacioni, dehidratimi ose kanceri rrit mpiksjen e gjakut, mpiksjet e venave iliake të majta të shtypura mbyllen shumë më lehtë sesa vena iliake e djathtë e pakompresuar.

Si mund ta dalloni ndryshimin midis një tromboze të venave të thella (DVT) dhe celulitit bakterial?¶

DVT standarde dhe celuliti bakterial mund të duken të ngjashëm sepse të dyja shkaktojnë një këmbë të ngrohtë, të fryrë, të ndjeshme, rozë-kuqe dhe madje edhe një temperaturë të lehtë. Megjithatë, celuliti është një infeksion sipërfaqësor i lëkurës (shpesh duke filluar nga lëkura e plasaritur midis gishtërinjve nga këmba e atletit ose një gërvishtje e këmbës) që shkakton lëkurë të kuqe të zjarrtë, ënjtje të lokalizuar poshtë gjurit, nyje limfatike të buta në ijë dhe temperaturë/dridhje të lartë, ndërsa pulsimet e këmbëve mbeten të forta. Një DVT masive iliofemorale shkakton ënjtje globale, të tendosur të TË GJITHË këmbës nga rrudha e ijeve deri në këmbë, vena të dukshme të zgjeruara sipërfaqësore, dhimbje muskulore me shpërthim të thellë dhe njollë të bardhë dylli ose vjollcë-blu të errët. Për shkak se të dyja mund të duken identike herët (ose edhe të ndodhin së bashku), një ultratinguj urgjent venoz dupleks është e vetmja mënyrë e sigurt për t'i dalluar ato.

A mund të jetë phlegmasia cerulea dolens shenja e parë e një reaksioni të padiagnostikuar të kancerit ose heparinës?¶

po. Në studimet mjekësore, midis 20 dhe 40 për qind e pacientëve që zhvillojnë phlegmasia spontane cerulea dolens kanë një sëmundje malinje të hiperkoagulueshme (si kanceri i pankreasit, mushkërive, stomakut, vezoreve ose hematologjik) që lëshon faktorë që nxisin mpiksjen në gjak. Gjithashtu, pacientët që morën hollues gjaku heparin në spital brenda 5 deri në 14 ditët e mëparshme mund të zhvillojnë Trombocitopeni të Induktuar nga Heparina (HIT), një reaksion imunitar ku antitrupat shkaktojnë mpiksje gjaku venoz dhe arterial shpërthyes; Tregojini gjithmonë mjekut të urgjencës nëse pacienti është shtruar së fundi në spital, në mënyrë që ata të mund të kontrollojnë numrin e trombociteve dhe të përdorin hollues gjaku jo heparin nëse është e nevojshme.

Burimet dhe udhëzimet zyrtare¶

• Shoqëria Evropiane për Kirurgjinë Vaskulare (ESVS, Evropë): Udhëzimet e praktikës klinike ESVS 2021 mbi menaxhimin e trombozës venoze (Kakkos et al., Revista Evropiane e Kirurgjisë Vaskulare dhe Endovaskulare, Seksioni 4.6: Menaxhimi i Çertifikatës së Pamundur të Phlegmate, IV. ngritja e pjerrët e këmbës, ringjallja e lëngjeve, tromboliza e drejtuar nga kateteri dhe trombektomia venoze kirurgjikale e hapur).
• Shoqëria për Kirurgjinë Vaskulare (SVS) dhe Forumi Amerikan Venoz (AVF, Shtetet e Bashkuara): Strategjitë e hershme të heqjes së trombit për trombozën akute të venave të thella: Udhëzimet e praktikës klinike (trombektomia urgjente farmakomekanike ose kirurgjikale për cepat e cepat kërcënuese të gjymtyrëve.
• Shoqata Amerikane e Zemrës (AHA, Shtetet e Bashkuara): Menaxhimi i embolisë pulmonare masive dhe submasive, trombozës së venave të thella iliofemorale dhe hipertensionit pulmonar tromboembolik kronik: Një deklaratë shkencore nga Shoqata Amerikane e Zemrës (Qarkullimi, imediate për shtypjen e menjëhershme endovaskulare surruale legale. dhe stentimi i venave iliake May-Thurner).
• Kolegji Amerikan i mjekëve të gjoksit (CHEST, Shtetet e Bashkuara): Terapia antitrombotike për sëmundjen VTE: Udhëzuesi i gjoksit dhe Raporti i Panelit të Ekspertëve (indikacione për trombolizën e drejtuar nga kateteri dhe trombektominë venoze kirurgjikale në gangrenën venoze të afërt).
• Instituti Kombëtar për Ekselencën e Shëndetit dhe Kujdesit (NICE, Mbretëria e Bashkuar): Sëmundjet tromboembolike venoze: diagnoza, menaxhimi dhe testimi i trombofilisë (Udhëzuesi NICE NG158).

Udhëzues të lidhur¶

• Embolia pulmonare dhe tromboza e venave të thella (DVT)
• Gjymtyrë ishemike akute, okluzion arterial dhe ekstremitet pa puls
• Celuliti, erizipelat, limfangjiti, vija e kuqe dhe përparimi i sepsës së abscesit
• Sindroma e ndarjes së dorës, këmbës ose parakrahut, ndarja e ngushtë e gipsit dhe triazhi 6 Ps
• Fasciiti nekrotizues (infeksion mishngrënës) dhe flamuj të kuq të celulitit