Helmimi me tetrodotoksina dhe saksitoksina: Peshku i fryrë, oktapodi me unaza blu dhe butak paralitik¶

Tetrodotoksina (TTX) dhe saksitoksina (STX) janë ndër neurotoksinat më të fuqishme jo-proteinike në natyrë, të afta të shkaktojnë paralizë nervore periferike me rritje të shpejtë dhe ndalim të plotë të frymëmarrjes brenda 15 deri në 90 minuta pas gëlltitjes së ushqimit detar ose kontaktit helmues. Qoftë nëse ekspozimi vjen nga ngrënia e peshkut pufer (fugu) të përgatitur në mënyrë jo të duhur, nga pickimi pa dhimbje nga një oktapod me unaza blu (specie Hapalochlaena) në një pishinë të baticës Indo-Paqësorit, ose nga konsumimi i butakëve dyvalorë (midhje, molusqe, goca deti, goca deti të dëmshme) Dinoflagelatet që shkaktojnë helmimin paralitik të butakëve (PSP), mekanizmi kërcënues për jetën është identik: bllokimi progresiv i kanaleve të natriumit të mbyllura me tension në nervat motorikë dhe muskujt skeletorë, duke kulmuar në paralizë diafragmatike dhe arrest kardiak hipoksik. Ç'është më e rëndësishmja, për shkak se as tetrodotoksina dhe as saksitoksina nuk e kalojnë pengesën gjaku-truri të njeriut në sasi të konsiderueshme, një viktimë plotësisht e paralizuar me bebëza të fiksuara, të zgjeruara dhe frymëmarrje spontane zero, mbetet 100 për qind e vetëdijshme, e zgjuar dhe e aftë të dëgjojë dhe të ndiejë gjithçka përreth. Nëse dikush zhvillon ndjesi shpimi gjilpërash buzësh ose gjuhës pas ngrënies së ushqimeve të detit ose trajtimit të jetës detare, telefononi lokalin tuaj numrat e urgjencës menjëherë dhe përgatituni për të kryer frymëmarrje të vazhdueshme shpëtimi (CPR). Shqyrtoni gjithashtu udhëzuesit tanë për vëllezërit dhe motrat helmimi nga botulizmi, ciguatera, skombroidi dhe neurotoksina e butakëve, ndihma e parë helmuese, dhe lehtësim mbytjeje.

Prioriteti juaj i menjëhershëm është të kuptoni se mpirja ose gjilpërat e buzëve dhe gjuhës brenda disa minutave pas një vakti detar ose kafshimit të oktapodit është paralajmërimi kryesor i paralizës së afërt të muskujve të frymëmarrjes, vendoseni viktimën në një pozicion rikuperimi të shtrirë në anën nëse është duke vjella ose jargët, aplikoni menjëherë një shkaktar mobilizimi australian i presionit të oktapodit. kafshoni një gjymtyrë dhe siguroni ajrosje shpëtimi të pandërprerë gojë më gojë ose maskë me valvula qese në momentin që frymëmarrja bëhet e cekët ose ndalon.

Bëje këtë tani¶

1. Telefononi menjëherë numrin tuaj të urgjencës lokale që në shenjën e parë të ndjesisë së buzës, gjuhës ose gishtit pasi keni ngrënë peshq të fryrë, butakë ose jovertebrorë shkëmbinj nënujorë, ose pasi të keni trajtuar një oktapod të vogël. Telefononi 911 në Shtetet e Bashkuara dhe Kanada, 112 në të gjithë Bashkimin Evropian, 999 në Korenë e Jugut 01 në Mbretërinë e Bashkuar dhe 990 në Korenë e Jugut 01 në Mbretërinë e Bashkuar, kontrolloni drejtoria globale e numrat e urgjencës. Tregojini dispeçerit qartë: "Dyshohet se ka tetrodotoksina ose helmim paralitik i butakëve, rrezik i lartë i ndalimit të shpejtë të frymëmarrjes, nevojiten menjëherë rrugët e frymëmarrjes dhe ventilimi mekanik i avancuar."
2. ** Ndaloni menjëherë të hani ushqimet e detit të dyshuar, paralajmëroni të gjithë të tjerët që ndanë vaktin dhe ruani një mostër të peshkut, butakëve ose të vjellave të papërpunuara ose të gatuara në një enë të mbyllur për testimin e toksinave të shëndetit publik.** Mos e hidhni ushqimin e mbetur larg; Identifikimi i shpejtë laboratorik i tetrodotoksinës ose saksitoksinës drejton kujdesin intensiv në spital dhe mundëson tërheqjen urgjente të shëndetit publik të shtretërve të butakut të kontaminuar.
3. Nëse ekspozimi është një pickim nga një oktapod me unaza blu (ose kërmilli kon) në një krah ose këmbë, aplikoni menjëherë një fashë të fortë për imobilizimin e presionit (PIB) dhe lidhni gjymtyrën plotësisht të palëvizshme. Sipas protokollit të Këshillit Australian të Reanimacionit (Udhëzuesi ANZCOR 9.4.8), mbështilleni me shiritin me gishta dhe më pas mbështilleni fort vendin me një gishtat e këmbëve deri në të gjithë gjymtyrën në shtrëngimin e përdorur për kyçin e ndrydhur (mjaft të fortë për të ngadalësuar drenazhimin e helmit limfatik pa ndërprerë pulset arteriale), imobilizoni gjymtyrën me një splint të ngurtë dhe mbajeni pacientin plotësisht të qetë.
4. Kurrë mos shkaktoni të vjella, mos e detyroni kurrë një viktimë të përgjumur ose të përgjumur të pijë ujë, qumësht ose qymyr në shtëpi dhe ktheni në anën e tij një pacient të përzier. Për shkak se muskujt bulbar që kontrollojnë gjuhën, qiellzën e butë dhe refleksin e gëlltitjes paralizojnë herët në tetrodotoksina dhe lëngje dhjamore saksitoksinuese ose helmuese. aspirimi në mushkëri.
5. ** Monitoroni thellësinë dhe ritmin e frymëmarrjes çdo 60 sekonda dhe filloni frymëmarrjen e vazhdueshme të shpëtimit (ose CPR të plotë nëse pulsimet humbasin) frymëmarrja e menjëhershme bëhet e cekët, e ngadaltë ose ndalet.** Nëse pacienti ndalon frymëmarrjen, anoni kokën mbrapa, ngrini mjekrën, shtrëngoni hundën dhe jepni 1 frymëmarrje shpëtimi për 2 sekondë çdo 5 deri në 0 minuta. i rritur, duke parë një rritje të dukshme të gjoksit. Nëse nuk mund të ndjeni një puls karotide brenda 10 sekondave, filloni të ngopur CPR në 30 ngjeshje në gjoks deri në 2 frymëmarrje shpëtimi.
6. Flisni me qetësi, qetësi, dhe vazhdimisht me pacientin e paralizuar dhe paralajmëroni mjekët dhe mjekët se viktima është zgjuar në një trup të paralizuar. Edhe kur një viktimë tetrodotoksine ose saksitoksine nuk mund të hapë sytë, të flasë, të lëvizë gishtin ose të marrë frymë, dhe edhe nëse bebëzat e tyre bëhen të fiksuara dhe të zmadhuara, çdo fjalë mbetet e fiksuar dhe e zmadhuar. dhomë dhe ndjeni procedura të dhimbshme nëse nuk jepet qetësimi dhe analgjezia e duhur gjatë intubimit.

Pema e vendimit: ekspozimi i dyshuar i neurotoksinës detare dhe triazhi i ndalimit të frymëmarrjes¶

flowchart TD
    A["Vakt i fundit detar me ushqim deti ose kontakt me baticën"] --> B{"Cili ishte burimi i ekspozimit?"}
    B -->|Bite or handling of small octopus or cone snail| C["Oktapodi TTX me unaza blu ose konotoksina e kërmillit kon"]
    B -->|Ate pufferfish, toadfish, globefish, or horseshoe crab eggs| D["Helmimi i gëlltitur nga tetrodotoksina (TTX)."]
    B -->|Ate mussels, clams, oysters, scallops, or whelks| E["Helmimi paralitik i butakëve të gëlltitur (saxitoxin)"]
    C --> F["Aplikoni menjëherë fashën e imobilizimit me presion + gjymtyrën e splintit"]
    D --> G["Ndaloni vaktin, kurseni mostrën e ushqimit, mbajeni pacientin në krah"]
    E --> G
    F --> H{"Kontrolloni rrugët e frymëmarrjes, gëlltitjen dhe frymëmarrjen çdo 60 sekonda"}
    G --> H
    H -->|Perioral tingling, slurred speech, drooling, weak cough| I["Telefononi menjëherë EMS: rrezik i lartë i ndalimit të frymëmarrjes në 15 deri në 60 minuta"]
    H -->|Shallow breathing, cyanosis, or respiratory arrest| J["Filloni frymëmarrjen e menjëhershme të shpëtimit (1 frymëmarrje çdo 5 deri në 6 sekonda) ose CPR të plotë"]
    I --> K["Mbani NPO (asgjë nga goja), thithni ose kulloni pështymë në pozicionin e rikuperimit"]
    J --> L["Sigurojeni pacientin me zë të lartë: ata mbeten 100% të vetëdijshëm pavarësisht paralizës"]
    K --> M["ICU spitalore: Intubacion endotrakeal me qetësim + ventilim 24 deri në 72 orë"]
    L --> M

Patofiziologjia molekulare: si tetrodotoksina (TTX) dhe saksitoksina (STX) paralizojnë trupin¶

Kuptimi i mekanizmit qelizor të tetrodotoksinës dhe saksitoksinës shpjegon pse vdekja ndodh me shpejtësi pa mbështetjen e rrugëve të frymëmarrjes dhe pse pason rikuperimi i plotë nëse mushkëritë ventilohen deri në pastrimin e veshkave.

1. Bllokada e tapës guanidinium e kanaleve të natriumit të mbyllura me tension¶

Të dyja tetrodotoksina (319 Daltons) dhe saxitoksina (299 Daltons) janë alkaloide guanidinium kompakte, të tretshme në ujë, që lidhen me afinitet nanomolar me *Vendin 1 në hapjen e poreve jashtëqelizore të kanaleve të natriumit të mbyllura me tension, në muskujt ndijorë të njeriut membranat.

• Tapa molekulare në shishe: Kur truri dërgon një komandë poshtë nervit frenik për të kontraktuar diafragmën, kanalet e natriumit të mbyllura me tension (NaV 1.1, NaV 1.2, NaV 1.4, NaV 1.6 dhe NaV 1.7) hapen përgjatë aksonit për t'u përhapur. Pjesa e guanidiniumit e ngarkuar pozitivisht e tetrodotoksinës ose saksitoksinës futet në filtrin e jashtëm të selektivitetit (unaza DEKA) e poreve të kanalit të natriumit si një tapë fizike e shtyrë në qafën e shishes.
• Heshtje e plotë elektrike: Jonet e natriumit bllokohen fizikisht nga hyrja në akson. Nervat ndijore ndalojnë së transmetuari prekjen pas një shpërthimi fillestar të ndezjes së gabuar (parestezitë) dhe nervat motorikë dhe muskujt skeletorë bëhen të paaftë për të ndezur potencialet e veprimit, duke rezultuar në paralizë muskulore skeletore të dobët progresive me shpejtësi.

2. Pse zemra është relativisht rezistente derisa të shfaqet hipoksia¶

Muskujt skeletorë të njeriut dhe nervat periferikë shprehin kanalet e natriumit të ndjeshme ndaj TTX (NaV 1.4 dhe NaV 1.6 / NaV 1.7), të cilat bllokohen nga përqendrimet e vogla nanomolare (1 deri në 10 nanomolare) të tetrodotoksinës. Në të kundërt, muskuli i zemrës së njeriut shpreh kryesisht izoformën e kanalit të natriumit kardiak NaV 1.5, ku një ndryshim i vetëm aminoacidesh (një cisteinë në domenin I) e bën kanalin kardiak 200 deri në 1000 herë më pak të ndjeshëm ndaj tetrodotoksinës. Në doza që paralizojnë plotësisht diafragmën dhe gjymtyrët, zemra e viktimës vazhdon të rrahë vetë derisa mungesa e frymëmarrjes shkakton hipoksemi të rëndë arteriale dhe arrest kardiak asfiksial (megjithëse gëlltitja masive e Fazës 4 mund të shkaktojë bllokadë vazomotore simpatike, hipotension dhe bradikardi).

3. Pse viktima mbetet 100% zgjuar dhe e vetëdijshme (Locked-In Pseudocoma)¶

Meqenëse tetrodotoksina dhe saksitoksina janë molekula polare të vogla të tretshme në ujë (hidrofile) të ngarkuara pozitivisht në pH fiziologjik (7.4), ato nuk e kalojnë lehtësisht pengesën gjaku-truri të njeriut të pasur me lipide.

• Edhe kur çdo muskul skeletor i vullnetshëm në trup është 100 për qind i paralizuar dhe bllokada parasimpatike shkakton pupila të fiksuara, të zgjeruara (mydriasis) dhe mungojnë reflekset korneale, pacienti është plotësisht i zgjuar dhe i aftë të dëgjojë çdo bisedë dhe të ndiejë çdo shkop gjilpëre ose teh intubimi.
• Përgjigjësit e parë nuk duhet kurrë të bëjnë komente pesimiste pranë pacientit, duhet të ngjitin ose lubrifikojnë sytë, dhe mjekët e urgjencës duhet të administrojnë qetësim të plotë intravenoz dhe analgjezi (propofol, midazolam ose ketaminë plus fentanil) përpara intubimit dhe gjatë gjithë ventilimit mekanik.

4. Nxehtësia absolute dhe stabiliteti kimik¶

Të dyja, tetrodotoksina dhe saksitoksina janë plotësisht të qëndrueshme ndaj nxehtësisë dhe të qëndrueshme ndaj acidit. Zilimi, skuqja, pjekja, avulli, gatimi nën presion, pjekja në skarë (100 deri në 200 gradë Celsius, ose 212 deri në 392 gradë Fahrenheit), ** ngrirje** (-20 deri -80 gradë Celsius, ose -4 deri -112 gradë Fahrenheit), ose lëng litari, ose lëng limona ka efekt neutralizues zero dhe acidi i stomakut të njeriut (pH 1,5 deri në 2,0) nuk i zbërthen ato. Peshqit e ndotur ose butakë duken, nuhasin dhe shijojnë 100 për qind normal dhe të freskët.

Sindromat kryesore të ekspozimit: Peshku Puffer, Oktapodi me unaza blu dhe Butakët paralitikë¶

Gëlltitja e tetrodotoksinës së peshkut (Fugu) dhe jo-fugu¶

Aty ku tetrodotoksina fshihet te peshqit e egër dhe organizma të tjerë detarë¶

Pufferfish (familja Tetraodontidae, e njohur si fugu në Japoni, bok-eo në Kore, hetun në Kinë dhe peshku blowfish ose toadfish në rajonet anglishtfolëse) marrin TTX nga bakteret detare përmes zinxhirit ushqimor dhe e përqendrojnë atë brenda proteinave të specializuara lidhëse brenda organeve të tyre.

1. Organet vdekjeprurëse (mëlçia dhe vezoret): Në shumicën e specieve Takifugu të përdorura në kuzhinën japoneze, mëlçia (kimo) dhe vezoret/vezët (kaprolli) përmbajnë përqendrime fatale të tetrodotoksinës, ku 1 deri në 2 miligramë të kristaleve vret një gram tetrodoksine të rrituri (një pakicë) inde të të rriturve (një tetrodotoksinë). Zorrët dhe lëkura kanë gjithashtu përqendrime vdekjeprurëse. Në Japoni, shërbimi i mëlçisë së peshkut të fryrë (fugu kimo) është i jashtëligjshëm që nga viti 1984 dhe vetëm kuzhinierët e licencuar mund të përgatisin specie të miratuara; Pothuajse të gjitha fatalitetet moderne japoneze fugu ndodhin kur peshkatarët amatorë përgatisin peshkun e fryrë në shtëpi ose hanë mëlçinë e ndaluar.
2. Llojet invazive dhe toksike të mishit ( Lagocephalus sceleratus dhe Puffers të Amerikës së Veriut):** Në shumë specie jashtë akuakulturës së rregulluar, vetë filetot e muskujve të bardhë përmbajnë përqendrime vdekjeprurëse të tetrodotoksinës ose saksitoksinës:
3. Peshku zhabë me faqe argjendi (Lagocephalus sceleratus): Një peshk pushues indo-paqësor që migroi përmes Kanalit të Suezit në Detin Mesdhe (Greqi, Turqi, Qipro, Izrael, Liban, Egjipt, Itali, Spanjë). Ai përmban nivele masive të tetrodotoksinës në mishin e muskujve, organet dhe lëkurën e tij, duke shkaktuar helmime fatale te peshkatarët mesdhetarë.
4. Florida dhe Atlantiku Southern Puffer (Sphoeroides nephelus): Në Shtetet e Bashkuara (përgjatë Lagunës së lumit Indian në Florida dhe Gjirit të Meksikës dhe bregut të Atlantikut), filetot e peshkut puffer grumbullojnë nivele të larta saxitoxin dhe tetrodotoxin në mishin e tyre të muskujve. (Gulf of Mexico)
5. Vektorët e tetrodotoksinës jo të peshqve:
6. Gaforrja me patkua mangrove (Carcinoscorpius rotundicauda): Gjetur në Tajlandë, Vietnam, Kamboxhia dhe Malajzi; duket pothuajse identike me gaforren e ngrënshme të patkoit bregdetar (Tachypleus gigas), por mbart tetrodotoksina dhe saksitoksina vdekjeprurëse në vezët e saj.
7. Gastropodët Detarë, Slugat e Detit dhe Triotat: Kërmijtë e hënës që pastrojnë, kërmijtë e fildishtë dhe guaskat e trumbetës në Azi dhe Evropë grumbullojnë TTX në gjëndrat e tyre të tretjes dhe këmbën e muskujve; Slug deti me gushë gri anësore (Pleurobranchaea maculata) lahet në plazhet e Zelandës së Re dhe Australiane që përmbajnë TTX vdekjeprurëse; dhe tritonët me lëkurë të ashpër (Taricha granulosa) në Paqësorin Veriperëndimor të SHBA-së dhe Kolumbinë Britanike sekretojnë tetrodotoksina vdekjeprurëse nga lëkura e tyre dorsal.

Sistemi i klasifikimit klinik me 4 faza Fukuda dhe Tani¶

Klinikët klasifikojnë progresionin e tetrodotoksinës duke përdorur Shkallën e gradimit me 4 faza të Fukuda dhe Tani. Nëse ndjesi shpimi gjilpërash e buzëve në fazën 1 fillon brenda 10 deri në 20 minuta pas ngrënies, përparimi në ndalimin e frymëmarrjes në fazën 4 mund të ndodhë brenda 30 deri në 60 minuta.

1. Klasa 1 (Faza e hershme ndijore dhe gastrointestinale): ndjesi shpimi gjilpërash, shpimi gjilpërash dhe mpirje e buzëve, gjuhës dhe mukozës së gojës (si anestezia lokale e dhëmbëve), e përhapur në majë të gishtave dhe gishtërinjve, me hipersalivim (derdhje), nauze, të vjella, dhimbje epigastrike dhe marrje mendsh.
2. Klasa 2 (Mirja e avancuar dhe dobësia e hershme motorike/bulbar): Mpirja përhapet në fytyrë, qafë, trung dhe gjymtyrë, me një ndjesi se trupi lundron në ajër. Dobësia e hershme motorike shkakton vështirësi në ecje (ataksi), forcë të dobët të kapjes, të folur të paqartë (disartria), vështirësi në gëlltitje të pështymës (disfagi), rënie të lehtë të qepallave (ptozë) dhe humbje të refleksit të kornesë.
3. Klasa 3 (Paraliza e rëndë e dobët dhe dështimi i afërt i frymëmarrjes): Paaftësia e plotë për të qëndruar në këmbë, ulur ose ngritur gjymtyrët, me humbje të reflekseve të thella të tendinit (arefleksia) dhe humbje të zërit (afonia). Paraliza e muskujve ndër brinjëve dhe dobësimi i diafragmës shkaktojnë frymëmarrje të cekët (hipoventilim), dispne, paaftësi për të kollitur, rënie të ngopjes me oksigjen (nën 90 përqind), hiperkapni, cianozë dhe hipotension. Pacienti mbetet plotësisht i vetëdijshëm.
4. Klasa 4 (Arrest i plotë respirator, paqëndrueshmëri kardiovaskulare dhe pseudokomë): Paralizë e plotë diafragmatike (apnea, zero frymëmarrje spontane). Pa frymëmarrje të menjëhershme të shpëtimit ose ventilim mekanik, arresti kardiak hipoksik ndodh brenda 3 deri në 5 minuta. Bllokimi i ganglionit ciliar dhe i nervave kraniale shkakton ngulje bebesh të fiksuara, të zgjeruara (midriazë) dhe mungojnë gag, kollë, reflekse korneale dhe okulocefalike, krahas hipotensionit arterial dhe bradikardisë sinusale. Nëse hipoksia e trurit nuk ka ndodhur para fillimit të ventilimit, korteksi cerebral mbetet i zgjuar dhe mund të dëgjojë brenda trupit të palëvizshëm.

Kafshimet e oktapodit me unaza blu (Hapalochlaena) dhe imobilizimi i presionit Australian¶

Njohja e krijesës dhe kurthi i heshtur i kafshimit¶

Oktapodi me unaza blu përfshin katër lloje të vogla të gjinisë Hapalochlaena (H. maculosa në Australinë jugore, H. lunulata në veri të Australisë dhe në Indo-Paqësorin nga Indonezia dhe Filipinet në Japoni, H. fasciata përgjatë Australisë lindore dhe H. nierzistras): - Përmasa e vogël dhe ekran paralajmërues: Trupi ka madhësinë e një topi golfi (4 deri në 6 centimetra, ose 1,5 deri në 2,5 inç), me një hapësirë krahu prej 10 deri në 20 centimetra (4 deri në 8 inç). Ata fshihen brenda shisheve të hedhura, kanaçeve, guaskave dhe pishinave të cekëta shkëmbore. Kur pushojnë, ato duken kafe të zbehta; vetëm kur vihen në qoshe ose kapen, kromatoforet e tyre ndezin 50 deri në 60 unaza ose vija të ylberta blu elektrike. - Kushimi i heshtur dhe injeksioni i shpejtë TTX i pështymës: Sqepi kitinoz ulet nën rrjetën e krahëve. Kafshimi i tij është aq i vogël sa më shumë se gjysma e viktimave ndiejnë dhimbje zero ose vetëm një shpim të lehtë, duke vënë re vetëm një grimcë gjaku 1 deri në 2 milimetra (0,04 deri në 0,08 inç) ose zbardhje në gisht ose këmbë. Bakteret simbiotike brenda gjëndrave të pështymës së pasme prodhojnë tetrodotoksinë, e cila injektohet në kapilarët nënlëkurorë dhe limfatikët, duke shkaktuar mpirje periorale, shikim të paqartë dhe ndalim total të frymëmarrjes brenda 5 deri në 15 minuta.

Protokolli hap pas hapi i fashës së imobilizimit të presionit Australian (PIB).¶

Ndryshe nga pickimet e kandil deti ose shpimet e shtyllës kurrizore të peshkut, kafshimi i oktapodit me unazë blu (ose thumbimi i kërmillit të konit) është një helmim neurotoksik parenteral që kërkon fashë të menjëhershme për imobilizimin e presionit (PIB) sipas Udhëzimit ANZCOR 9.4.8:

1. Mbajeni viktimën plotësisht të palëvizur dhe shtrihuni: Ecja ose përkulja e gjymtyrëve aktivizon pompën e muskujve skeletik dhe përshpejton përthithjen limfatike të TTX.
2. Mos lani, preni, thithni ose aplikoni një turnique arterial: Mos e ndërpreni asnjëherë rrjedhjen e gjakut arterial ose mos humbisni kohë duke larë plagën.
3. Vendosni fashën 1 mbi kafshimin dhe fashën 2 në të gjithë gjymtyrën: Mbështilleni një fashë të gjerë elastike (10 deri në 15 centimetra ose 4 deri në 6 inç e gjerë) fort mbi kafshimin, më pas mbështilleni nga gishtat ose këmbët deri në sqetull ose ijë në tensionin e përdorur për një ndrydhje krahu (mmH 700 deri në 55). këmbën mmHg). Verifiko rimbushjen e kapilarëve 2 sekonda dhe pulset distale.
4. Vendosni një splint të ngurtë dhe lëreni në vend deri në gatishmërinë e rrugëve ajrore të ICU: Lidhni një splint të ngurtë në gjymtyrë, shënoni vendin e pickimit në fashë dhe mos e hiqni fashën derisa pacienti të jetë brenda një fushe reanimimi spitalor me pajisje intubacioni gati.

Helmimi paralitik i butakëve (PSP) dhe saksitoksina¶

Helmimi paralitik i butakëve (PSP) ndodh përgjatë brigjeve të Paqësorit dhe Atlantikut të Amerikës së Veriut (Alaska, Kolumbia Britanike, Uashington, Oregon, Kaliforni, Maine, Massachusetts dhe Kanada Detare), Kili, Argjentina, MB, Evropë, Afrikë e Jugut, Japoni, Filipine, Zelanda e Re dhe Australi.

• Bioakumulimi i dinoflagelateve: Algat detare njëqelizore (Alexandrium catenella, Alexandrium tamarense, Gymnodinium catenatum dhe Pyrodinium bahamense) sintetizojnë saxitoxin (STX) dhe 50+ analogues. Bivalvat që ushqehen me filtra (midhjet, molusqet me gjalpë, molusqet me rroje, molusqet me qafë të vogël, molusqet me guaskë të butë, gjeoduskat, gocat e detit, fiston dhe gjepurat) përqendrojnë saksitoksinën brenda gjëndrave të tyre të tretjes dhe sifoneve. Gastropodët grabitqarë (** kërmijtë e hënës, balonat**) dhe krustacet (** Gaforrja Dungeness, gaforrja shkëmbore dhe hepatopankreasi i karavidheve ose tomalley**) gjithashtu grumbullojnë saksitoksina vdekjeprurëse.
• Pse dështojnë kontrollet vizuale të ujit: ** Butakët grumbullojnë saksitoksina vdekjeprurëse (mbi 80 mikrogramë për 100 gram mish) edhe kur uji i oqeanit duket 100 për qind i pastër kristal**. Misku i gjalpit të Paqësorit (Saxidomus gigantea) ruan saksitoksinën në sifonin e tij për deri në 1 deri në 2 vjet pas zhdukjes së lulëzimit të algave, dhe ngrënia e fistoneve të plota ose kaprolli nga ujërat e pa monitoruar mbart rrezik të plotë të vdekshmërisë nga PSP.

Diagnoza diferenciale: TTX dhe Saxitoxin vs Ciguatera, Scombroid, Botulism dhe Anafilaksia¶

Reanimimi paraspitalor dhe spitalor: protokoll klinik hap pas hapi¶

1. Pozicionimi i menjëhershëm i rrugëve të frymëmarrjes dhe frymëmarrja e shpëtimit (Fazat 1 deri në 4)¶

• Mbajeni pacientin rreptësisht NPO (asgjë nga goja) dhe mos shkaktoni kurrë të vjella: Një pacient me paralizë bulbar nuk mund ta mbrojë trakenë e tij dhe do të thithë lëngje ose do të vjellë në mushkëri. Vendoseni pacientin në pozicionin të shtrirë (rikuperues) anësor nëse shfaqet nauze ose grumbullim i pështymës.
• Frymëmarrja e vazhdueshme e shpëtimit dhe ventilimi me maskë me valvula qese (BVM): Filloni ventilimin e asistuar sapo frymëmarrja bëhet e cekët, paradoksale ose e ngadaltë (më pak se 8 frymëmarrje në minutë), ose nëse pacienti nuk mund të numërojë deri në 5 në një frymëmarrje. Vendoseni viktimën të sheshtë në shpinë, kryeni përkuljen e kokës / ngritjen e mjekrës, shtrëngoni hundën dhe jepni 1 frymëmarrje shpëtimi çdo 5 deri në 6 sekonda (10 deri në 12 frymëmarrje në minutë) për një të rritur (ose **1 frymëmarrje çdo 2 deri në 3 sekonda ** për një fëmijë), duke parë ngritjen e gjoksit. Rikontrolloni pulsin karotid çdo 2 minuta; nëse pulset humbasin, filloni plot CPR (30 ngjeshje deri në 2 frymëmarrje).

2. Menaxhimi i ICU në spital: intubimi, qetësimi dhe eliminimi renale¶

1. Intubimi i hershëm endotrakeal me qetësim të detyrueshëm: Monitor serial Forca Inspiratore Negative (NIF) dhe Kapaciteti i rëndësishëm i sforcuar (FVC) krahas dioksidit të karbonit në fund të baticës (EtCO2). Intuboni në mënyrë elektive nëse FVC bie nën 15 deri në 20 mL/kg ose NIF dobësohet nga -25 deri në -30 cmH2O, ose menjëherë për bashkim bulbar ose hipoventilim. Për shkak se pacienti është plotësisht i vetëdijshëm brenda një trupi të paralizuar, administroni një qetësues induksioni (etomidate, ketaminë ose propofol) përpara laringoskopisë dhe mbani qetësim të vazhdueshëm intravenoz dhe analgjezi gjatë ventilimit mekanik.
2. Lavazh gastrik me pranga të rrugëve ajrore dhe qymyr aktiv (vetëm brenda 60 minutave): Për gëlltitje nga goja që paraqitet brenda 1 ore, vetëm pasi të vendoset një tub endotrakeal me pranga, mjekët mund të kryejnë lavazh të butë nazogastrik dhe të futin **g, deri në 1 s, 5k qymyr të aktivizuar. tetrodotoksina dhe saksitoksina e paabsorbuar.
3. Mbështetja hemodinamike dhe pastrimi i veshkave: Trajtoni hipotensionin dhe bradikardinë e shkallës 4 me boluse izotone kristaloid IV, norepinefrinë ose fenilefrinë dhe atropinë IV (0,5 deri në 1,0 mg). Nuk ekziston asnjë antihelm njerëzor komercial për tetrodotoksinën ose saksitoksinën (IV neostigmine 0.05 mg/kg me atropinë përdoret herë pas here si ndihmës, por kurrë nuk zëvendëson ventilimin). Të dyja toksinat ekskretohen të pandryshuara nga veshkat nëpërmjet filtrimit glomerular (ose pastrohen me hemodialize në insuficiencë renale). Frymëmarrja spontane zakonisht kthehet brenda 12 deri në 24 orë, duke lejuar ekstubimin brenda 24 deri në 72 orë me zero dëmtim të përhershëm neurologjik.

Numrat rajonalë të urgjencës dhe protokollet e agjencive¶

• Shtetet e Bashkuara dhe Kanadaja: Telefononi menjëherë 911 për çdo ekspozim të dyshuar të peshkut të fryrë, butakëve ose neurotoksinave detare. Kontaktoni US Poison Control në 1-800-222-1222 ose një qendër provinciale kanadeze të helmeve dhe raportoni shitjet e butakut ose peshkut të kontaminuar te Departamenti juaj i Shtetit i Shëndetit dhe FDA (1-888-SAFEFOOD).
• Australi dhe Zelanda e Re: Telefono 000 në Australi ose 111 në Zelandën e Re. Aplikoni një Fashë për Imobilizimin e Presionit (Udhëzuesi ANZCOR 9.4.8) për çdo pickim oktapodi ose kërmilli koni me unaza blu dhe telefononi Qendrën e Informacionit të Helmimeve Australiane (13 11 26) ose Qendrën Kombëtare të Helmimeve të Zelandës së Re (0800 66).
• Mbretëria e Bashkuar: Telefono 999 për një ambulancë të Kategorisë 1 të menjëhershme. Klinikët konsultohen me NPIS / TOXBASE dhe njoftojnë Agjencinë e Sigurisë Shëndetësore të Mbretërisë së Bashkuar (UKHSA) dhe Agjencinë e Standardeve të Ushqimit (FSA).
• Bashkimi Evropian: Telefono 112 në të gjitha shtetet anëtare të BE-së. Përgjatë bregut të Mesdheut, raportoni menjëherë çdo gëlltitje të peshkut invaziv me faqe argjendi (Lagocephalus sceleratus) në ​​mënyrë që ekipet e rrugëve ajrore të ICU të përgatiten për paralizën e shpejtë të tetrodotoksinës.
• Japonia, Koreja e Jugut dhe Azia-Paqësori: Telefononi 119 në Japoni dhe Korenë e Jugut, 995 në Singapor, 999 në Malajzi dhe Hong Kong, 1669 në Tajlandë ose 112/108 në Indi. Raportoni menjëherë dyshimin për fugu (Takifugu), gaforre patkua rizofore (Carcinoscorpius), ose helmim me butak.

Pyetjet e bëra shpesh¶

Pse një person i helmuar nga peshku i fryrë ose një oktapod me unaza blu mund të dëgjojë dhe të ndiejë ende gjithçka edhe kur duken në koma me bebëzat e fiksuara të zgjeruara?¶

Tetrodotoksina dhe saksitoksina janë molekula të vogla, të ngarkuara pozitivisht, të tretshme në ujë, të cilat bllokojnë kanalet e natriumit të lidhura me tension në nervat motorikë, ndijorë dhe autonome periferike jashtë trurit, duke paralizuar çdo muskul skeletor duke përfshirë diafragmën, kordat vokale, qepallat dhe muskujt e irisit që shtrëngohen. Për shkak se këto molekula polare nuk mund të kalojnë barrierën lipide gjak-tru, korteksi cerebral mbetet i zgjuar. Për sa kohë që frymëmarrja e shpëtimit ose një ventilator mekanik e mban oksigjenin të rrjedhë në tru, pacienti i paralizuar dëgjon çdo fjalë në dhomë dhe kërkon siguri të plotë dhe qetësim intravenoz gjatë intubimit.

A e shkatërron zierja, skuqja, ngrirja ose marinimi i peshqve të fryrë ose midhjeve të kuqe në lëng limoni tetrodotoksina ose saksitoksina?¶

Jo. Të dy tetrodotoksina dhe saksitoksina janë alkaloide të qëndrueshme ndaj nxehtësisë dhe të qëndrueshme ndaj acidit. Zierja e butakëve në 100 gradë Celsius (212 gradë Fahrenheit), skuqja e thellë, zierja me presion, ngrirja ose njomja në uthull ose lëng agrumesh nuk shkatërron ose dobëson as toksinën, dhe ushqimet e detit të kontaminuara duken, erë dhe shije krejtësisht normale.

Pse e mbështillni një fashë për imobilizimin e presionit në një pickim oktapodi me unaza blu, kur nuk duhet ta mbështillni kurrë një të tillë në një pickim kandili deti?¶

Një oktapod me unaza blu injekton tetrodotoksinën e tretshme në ujë përmes sqepit të tij në indet nënlëkurore, ku helmi udhëton përmes enëve limfatike në rrjedhën qendrore të gjakut për të paralizuar diafragmën brenda pak minutash. Aplikimi i një fashë të fortë elastike për imobilizimin e presionit mbi kafshimin dhe lart në gjymtyrën e splintuar rrëzon limfatikën sipërfaqësore dhe vonon paralizën sistemike derisa të mbërrijnë pajisjet e rrugëve ajrore të spitalit. Në të kundërt, nematocistët e kandil deti ulen në sipërfaqen e lëkurës, ku mbështjellja e një fashë presioni shtyp kapsulat thumbuese të papjekura dhe detyron më shumë helm në dermë.

A ka një antihelm ose antidot për tetrodotoksinën e peshkut të fryrë, kafshimet e oktapodit me unaza blu ose helmimin paralitik të butakëve?¶

Nuk ka asnjë antihelm komercial ose antidot kimik të aprovuar për përdorim njerëzor kundër tetrodotoksinës ose saksitoksinës. Në vend të kësaj, trajtimi përfundimtar për shpëtimin e jetës është ventilimi artificial i menjëhershëm, i pandërprerë, duke filluar me frymëmarrjen e shpëtimit nga goja në gojë ose me maskë valvulash në vendngjarje dhe duke kaluar në intubacion endotrakeal dhe ventilim mekanik në ICU për 24 deri në 72 orë, ndërsa veshkat filtrohen natyrshëm për të filtruar ujin në solucion.

Sa shpejt fillojnë simptomat pasi keni ngrënë peshq toksik ose butakë paralitikë dhe kur jeni jashtë rrezikut?¶

Thithja dhe mpirja e buzëve, gjuhës dhe mishrave të dhëmbëve zakonisht fillojnë brenda 5 deri në 45 minuta nga ngrënia e ushqimeve të detit të kontaminuara (ose brenda 5 deri në 15 minuta pas kafshimit të oktapodit me unaza blu). Nëse ndjesi shpimi gjilpërash fillon në më pak se 20 minuta, ndalimi i plotë i frymëmarrjes mund të zhvillohet brenda 30 deri në 90 minuta. Nëse një person mbijeton 24 orët e para me ventilim adekuat, shërimi është pothuajse universalisht i plotë gjatë 1 deri në 3 ditët e ardhshme pa dëmtim të përhershëm nervor.

Pse është e rrezikshme të hani tomalley (mustardë) jeshile ose kafe brenda gaforreve ose karavidheve gjatë një këshillimi për butak?¶

Gaforret dhe karavidhet prenë molusqet dhe midhjet që ushqehen me filtër në dyshemenë e oqeanit. Kur bivalvulat përmbajnë saksitoksinë nga lulëzimi i dinoflagelateve, gaforrja përqendron saksitoksinën brenda hepatopankreasit të saj, organi tretës i butë jeshil ose kafe i njohur si mustardë tomalley ose gaforre. Ndërsa mishi i këmbëve të bardha të gaforres zakonisht mbetet i ulët në toksina, ngrënia e hepatopankreasit mund të japë një dozë të koncentruar, potencialisht vdekjeprurëse të helmit paralitik të butakëve.

Burimet dhe udhëzimet zyrtare¶

• Qendrat për Kontrollin dhe Parandalimin e Sëmundjeve (CDC, Shtetet e Bashkuara): Libri i verdhë i CDC: Helmimi me ushqim nga toksinat detare (tetrodotoksina, helmimi paralitik i butakëve / Saxitoxin, Ciguatera dhe Scombroid) dhe *Raportet klinike të rastit MMWR mbi Pufferison dhe Saxito.
• Këshilli Australian i Reanimacionit (ANZCOR, Australi dhe Zelanda e Re): Udhëzuesi ANZCOR 9.4.8: Teknika e imobilizimit me presion dhe Udhëzuesi 9.4.5: Envenomation, Oktapodi me unaza blu dhe guaska e konit.
• Organizata Botërore e Shëndetësisë (OBSH) dhe Organizata e Ushqimit dhe Bujqësisë (FAO): Biotoksina Detare (Folje e Ushqimit dhe Ushqyerjes FAO 80: Helmimi paralitik i butakëve / Menaxhimi klinik i saksitoksinës dhe tetrodotoksinës).
• Administrata Amerikane e Ushqimit dhe Barnave (FDA, Shtetet e Bashkuara): Libri i defekteve të këqija: Mikroorganizmat patogjenë të shkaktuar nga ushqimi dhe toksinat natyrore, saksitoksina (helmimi paralitik i butakëve) dhe tetrodotoksina.
• Ministria e Shëndetësisë, Punës dhe Mirëqenies (MHLW, Japoni): Udhëzimet Klinike dhe të Shëndetit Publik mbi Helmimin me Tetrodotoksinë dhe Fukuda-Tani.

Udhëzues të lidhur¶

• Helmimi me neurotoksina me botulizëm, ciguatera, skombroid dhe butak
• CPR dhe frymëmarrja e shpëtimit për të rriturit
• CPR pediatrike dhe foshnjore dhe mbytje
• Ndihma e parë e helmimit dhe kontrolli i helmeve
• Numrat e urgjencës sipas vendit