Kafshimet e përtypjes së përbindëshit Gila dhe hardhucës me rruaza meksikane: Kërcim mekanik i nofullës, anafilaksi Exendin-4 dhe angioedema e rrugëve ajrore¶

Përbindëshi Gila (Heloderma suspectum, vendas në shkretëtirat Sonoran, Mojave dhe Chihuahuan të Shteteve të Bashkuara jugperëndimore dhe Meksikës veriperëndimore) dhe hardhuca me rruaza meksikane (Heloderma horridum dhe speciet e ngjashme Heloderma të pajisura vetëm me lloje lizare të specializuara në Amerikë në Meksikë dhe Guatemalë) janë të pajisura vetëm me speciet klasike të lizarit në Amerikë dhe Guatemal. gjëndrat e helmit të nofullës së poshtme dhe dhëmbët me brazda të thella. Ndryshe nga gjarpërinjtë me zile ose kobrat, të cilët injektojnë helm në një fraksion të sekondës përmes këpurdhave të zgavra nënlëkurore të nofullës së sipërme dhe lëshojnë menjëherë prenë e tyre, hardhucave Heloderma u mungojnë mekanizmat muskulor të kompresorit të helmit dhe këpurdha të zgavra. Në vend të kësaj, helmi rrjedh lart nga veprimi kapilar nga gjëndrat submandibulare të vendosura në nofullën e poshtme përmes brazdave të hapura përgjatë dhëmbëve të poshtëm dhe të sipërm, ndërsa hardhuca shtrëngohet me muskulaturë të nofullës si buldozeri dhe përtyp në mënyrë ritmike mishin e njeriut. Çdo sekondë shtesë që një përbindësh Gila ose hardhucë ​​me rruaza mbetet e bashkangjitur lejon që më shumë helm të depërtojë në kapilarët e çarë të lëkurës dhe lënia e hardhucës së rëndë të varur e pambështetur nga gishti ose dora shkakton një bllokim refleksiv të kafshimit që bluan dhëmbët me gropë deri në periosteum dhe tendinat. Pasi helmi hyn në qarkullim, helodermina, helospektina, gilpaterina, proteazat e ngjashme me kallikreinën dhe peptidet ekzendin (përfshirë exendin-4 në H. suspectum) shkaktojnë dhimbje djegëse agonizuese, edemë që përhapet me shpejtësi, përhapje të thellë dhe tronditje të thellë nga kallikreina deri në 3% * vazullim i ndërmjetëm në 3 i helmimeve sistemike, angioedema kërcënuese për jetën e gjuhës, buzëve, uvulës dhe laringut krahas anafilaksisë së vërtetë të ndërmjetësuar nga IgE. Nëse dikush kafshohet nga një përbindësh Gila ose hardhucë me rruaza, telefononi lokalin tuaj numrat e urgjencës menjëherë. Shqyrtoni gjithashtu udhëzuesit tanë për vëllezërit dhe motrat reaksionet alergjike dhe anafilaksia, kafshimet e gjarpërinjve, dhe shoku.

Prioriteti juaj i menjëhershëm është përkrahja e plotë e peshës së trupit të hardhucës menjëherë në mënyrë që të mos varet nga plaga, hapni nofullat brenda disa sekondash duke përdorur një objekt të ngurtë të sheshtë ose shkop të vendosur prapa dhëmbëve të përparmë ndërsa e nxirrni gjymtyrën pastër (kurrë mos e mbani flakën nën mjekër dhe mos e zhytni kurrë hardhucën në ujë** administroni automatikisht intramuskularin). Zhvillohet ënjtje e gjuhës, ngjirurit e zërit, stridor ose marramendje dhe e transportojnë viktimën në një departament urgjence për mbrojtje të hershme të rrugëve të frymëmarrjes, ringjallje të lëngjeve izotonike dhe rreze X me film të thjeshtë për të gjetur dhëmbët e brishtë të derdhur.

Bëje këtë tani¶

1. Mbështesni menjëherë peshën e trupit të hardhucës dhe vendoseni në tokë, në tryezë ose në parakrahin tuaj të lirë. Asnjëherë mos lejoni që një përbindësh Gila ose hardhuca me rruaza meksikane të varet në ajër nga një gisht, dorë ose krah i kafshuar dhe kurrë mos u përpiqni ta shkundni ose ta largoni. Varja tërheq plagën, gris tendinat dhe aktivizon refleksin e shtrëngimit mbrojtës të hardhucës, kështu që ajo përtypet më thellë dhe pompon më shumë helm submandibular në çarje.
2. Ndajini nofullat brenda disa sekondave duke përdorur një levë të ngurtë të sheshtë dhe tërhiqeni drejt jashtë pjesën e trupit të kafshuar. Zhvendosni një shkop të fortë, dorezë luge, thikë gjalpi, shpatull metalike, pirg kartash krediti ose hemostat midis pjesës së pasme ose anës së nofullave, shtyni nofullat të hapura duke mbajtur palcën e kokës së fortë të hardhucës peshqir nëse është menjëherë në dorë), dhe nxirrni gishtin e kafshuar me një lëvizje të shpejtë. Asnjëherë mos mbani një çakmak ose flakë nën mjekrën e hardhucës dhe kurrë mos e zhytni hardhucën dhe dorën tuaj në një kovë me ujë; nxehtësia dhe stresi i mbytjes shkaktojnë rrahje dhe përtypje të furishme.
3. Thirrni menjëherë numrin tuaj të urgjencës lokale dhe kontrolloni për ënjtje të rrugëve të frymëmarrjes ose goditje anafilaktike. Telefononi 911 në Shtetet e Bashkuara dhe Kanada, 911 në Meksikë, 112 në të gjithë Bashkimin Evropian, 999 në Mbretërinë e Bashkuar, 000 në Australi ose kontrolloni drejtorinë tonë globale të numrat e urgjencës. Tregojini dispeçerit se viktima ka një pickim të hardhucës helmuese Heloderma me rrezik të lartë për angioedemë të shpejtë të gjuhës dhe laringut dhe shoku hipotensiv; nuk ka nuk ka antihelm komercial për helmimin Heloderma, kështu që kujdesi i hershëm spitalor është kritik.
4. Injektoni një auto-injektor intramuskular të Epinefrinës (EpiPen, 0,3 mg për të rritur / 0,15 mg fëmijë) në pjesën e jashtme të kofshës menjëherë nëse shfaqen ndonjë shenjë të angioedemës së rrugëve të frymëmarrjes, anafilaksisë ose hipotensionit. Shikoni me vëmendje ndjesinë e ndjesisë shpimi gjilpërash ose ënjtjeje të buzëve dhe mbytjes së gojës, zërit të fryrë të gojës. stridor, vështirësi në gëlltitje të pështymës, urtikarie të përhapura, fishkëllimë ose dridhje e fortë. Për shkak se helmi i Heloderma përmban si kallikreina që çlirojnë bradikininë dhe proteina imunogjene (përfshirë exendin-4 dhe fosfolipazën A2), mbyllja e shpejtë e rrugëve të sipërme të frymëmarrjes mund të ndodhë brenda 15 deri në 45 minuta pas kafshimit.
5. Hiqni menjëherë të gjitha unazat, orët, byzylykët dhe veshjet e ngushta nga ekstremiteti i kafshuar, më pas lajeni plotësisht plagën me ujë të pastër të rrjedhshëm dhe sapun të butë. Ënjtja fillon brenda 5 deri në 15 minuta dhe përparon lart në dorë dhe parakrah brenda një ore, duke e kthyer çdo unazë në një turnik ishemik. Mbajeni gjymtyrën e kafshuar në nivelin neutral të zemrës (as të ngritur lart mbi zemër dhe as të varur poshtë).
6. Mos aplikoni KURRË një unazë arteriale, një fashë për imobilizimin e presionit (PIB), pako akulli, krioterapi, prerje ose pajisje thithëse. Ndryshe nga gjarpërinjtë elapid australianë ose merimangat me gyp, helmi Heloderma përmban **hialuronidazë, fosfoliolipazë, dhe promolipazë australiane që dëmtojnë indet hialuronidazën. dheprofolipazën A2hazike. Mbytja e helmit në nivel lokal me një fashë të ngushtë ose turnique përqendron enzimat shkatërruese në gishta dhe në dorë, duke shkaktuar sindromën e ndarjes dhe nekrozë të thellë të indeve.

Pema e vendimit: Përbindëshi Gila dhe hardhuca me rruaza nga pickimi i shpëtimit dhe triazhi në spital¶

flowchart TD
    A["Përbindëshi Gila ose pickimi i hardhucës me rruaza meksikane"] --> B{"A është hardhuca ende e mbërthyer në lëkurë?"}
    B -->|Yes: Jaws locked and chewing| C["Mbështetni menjëherë peshën e trupit të hardhucës në sipërfaqe; KURRË mos e lini të varet ose të aplikoni flakë/ujë"]
    B -->|No: Lizard already detached| D["Lëviz 3 metra larg; hiqni menjëherë të gjitha unazat, orët dhe mëngët e ngushta nga gjymtyrët e kafshuara"]
    C --> E["Thërrmoni shkopin e ngurtë, dorezën e lugës ose shiritin e këputjes midis nofullave; hapeni levën dhe nxirreni gjymtyrën drejt jashtë"]
    E --> D
    D --> F{"Ndonjë ënjtje e gjuhës/buzeve, zë i ngjirur, stridor, fishkëllimë, urtikarie ose dobësi?"}
    F -->|Yes: Airway Angioedema or Anaphylactic Shock| G["Telefononi 911 / Numrin e Urgjencës TANI; injektoni IM Epinefrinë 0.3 mg në pjesën e jashtme të kofshës; shtrihuni me këmbë të ngritura nëse keni marramendje"]
    F -->|No: Severe local burning pain and swelling only| H["Lani plagën me ujë dhe sapun; mbani gjymtyrët në nivelin e zemrës; MOS përdorni KURRË turniket, PIB ose akull"]
    G --> I["Transporti i menjëhershëm i EMS: intubimi i hershëm endotrakeal përpara kulmit të edemës së laringut + kristaloidet IV + vazopresorët"]
    H --> J["Transporti në Repartin e Urgjencës Spitalore për të paktën 6 deri në 12 orë vëzhgim toksikologjik"]
    I --> K["Kujdesi spitalor: Bllok nervor rajonal ose fentanil IV për dhimbje + Rreze X me inde të buta për dhëmbë të ngulitur + Tetanoz dhe antibiotikë"]
    J --> K

Krahasimi klinik kokë më kokë: Heloderma Lizards vs Vipers të Amerikës së Veriut vs Lizards Jo-Venomous¶

Për shkak se viktimat dhe reaguesit në terren në jugperëndimin e Amerikës, Meksikë dhe objektet e zvarranikëve shpesh ngatërrojnë kafshimet helmuese Heloderma me goditjet e gjarpërinjve me zile ose kafshimet e hardhucave jo helmuese, diferencimi biomekanik dhe toksikologjik është kritik:

Anatomia e pickimit të Helodermës dhe pse sekondat kanë rëndësi gjatë shkëputjes së nofullës¶

Si pompojnë helm dhëmbët e poshtëm me brazda dhe mekanika e përtypjes¶

Për të kuptuar pse një përbindësh Gila ose hardhuca me rruaza meksikane duhet të hiqet brenda sekondave të para, krahasoni sistemin e saj të helmit me atë të një gjarpri:

1. Arkitektura e gjëndrave submandibulare: si në Heloderma suspectum* dhe në Heloderma horridum, gjëndrat e helmit janë gjëndra submandibulare të modifikuara të vendosura në nofullën e poshtme (mandibulën), duke krijuar një fryrje përgjatë mjekrës. Çdo gjëndër është e ndarë në tre ose katër lobe, dhe çdo lob kullon përmes kanalit të vet për t'u hapur në dyshemenë mukozale të gojës së bashku me bazën e dhëmbëve të jashtëm mandibular.
2. Dhëmbët me brazda dhe veprimi kapilar: Një përbindësh Gila ka afërsisht 35 deri në 40 dhëmbë të mprehtë dhe të përkulur nëpër nofullat e tij. Të dy dhëmbët e poshtëm dhe të sipërm mbajnë brazda të thella gjatësore në sipërfaqet e tyre të përparme dhe të pasme, me kanalet më të thella të helmit në dhëmbët e poshtëm të përparmë dhe të mesëm. Kur hardhuca kafshon, helmi grumbullohet në nofullën e poshtme dhe tërhiqet lart përgjatë brazdave të dhëmbit me veprim kapilar direkt në dermën e çarë të njeriut.
3. Pse varja dhe përtypja shumëfishon dozën e helmit: Për shkak se nuk ka piston muskulor për të derdhur helmin përmes një tubi të zbrazët, një thithje e shpejtë nuk transferon pothuajse asnjë helm (shkalla e pickimit të thatë prej 20 deri në 30 përqind në thithje të shkurtra). Megjithatë, kur një Heloderma kapet mbi një gisht, muskujt e saj pterygoid dhe temporalis të nofullës mbyllen. Hardhuca kryen një lëvizje bluarjeje dhe përtypjeje ritmike, duke i sharruar dhëmbët me brazda më thellë përmes lëkurës dhe enëve dixhitale ndërsa shtrydh gjëndrat submandibulare për të pompuar helm të freskët në shtratin e plagës.

================================================================================
   MECHANICAL JAW DETACHMENT PROTOCOL FOR CLAMPED HELODERMA LIZARDS
================================================================================

  [WRONG: Letting Lizard Hang]          [RIGHT: Support + Flat-Lever Pry]

       Bitten Hand                           Bitten Hand (Held Steady)
          |                                       |
      (Wound) <--- Gravity pulls down:        (Wound) <--- Pry stick / spoon
          |        Teeth saw into bone;           |        handle wedged behind
     [Lizard Head] reflexive jaw lock        [Lizard Head] front teeth to open
          |        pumps more venom               |
     [Heavy Body]                            [Heavy Body]
     (Dangling in                            ===============================
      mid-air)                               Supported FLAT on ground/table
                                             (Stops reflexive chewing lock)
================================================================================

Shkëputja mekanike e nofullës hap pas hapi¶

Nëse një përbindësh Gila ose hardhuca me rruaza meksikane është shtrënguar në gishtin, dorën, krahun ose kyçin tuaj, ndiqni këtë sekuencë të saktë:

1. Hapi 1: Mbështetni menjëherë trupin e hardhucës në një sipërfaqe të sheshtë (E dyta 0 deri në 2):
2. Kapeni bustin e hardhucës ose vendoseni dorën tuaj të kafshuar drejtpërdrejt në tokë, në një gur, një tavolinë ose në gjurin tuaj, në mënyrë që i gjithë barku i hardhucës dhe të katër këmbët të qëndrojnë në një sipërfaqe të fortë.
3. Pse funksionon kjo: Sapo një hardhucë ​​të ndiejë këmbët e saj të mbështetura në tokë të fortë dhe të ndalojë së varur në ajër, rreth 30 deri në 40 përqind e hardhucave Heloderma do të heqin dorë spontanisht dhe do të përpiqen të zvarriten në mbulesë.
4. Hapi 2: Vendosni një levë të ngurtë të sheshtë pas dhëmbëve të përparmë dhe hapeni (e dyta 2 deri në 10):
5. Nëse hardhuca mbetet e shtrënguar, vini një person të dytë (ose përdorni dorën tuaj të lirë) ta kapë hardhucën fort menjëherë pas kryqëzimit të gjerë të kokës/qafës, në mënyrë që të mos mund ta kthejë trupin e saj anash (gërshërët me kthesë anash nga dhëmbët e brishtë brenda mbështjellësve të tendinit).
6. Merrni çdo mjet të ngurtë dhe të sheshtë që disponohet menjëherë: një shop druri të fortë, një dorezë luge ose piruni metalik, një thikë gjalpi, një kaçavidë me kokë të sheshtë, një pirg me dy ose tre karta krediti ose hemostate mjekësore.
7. Rrëshqitni levën në cepin anësor të gojës (prapa dhëmbëve të përparmë të kyçur fort), rrotulloni ose largoni nofullat vertikalisht dhe në momentin që dhëmbët pastrojnë lëkurën, ** tërhiqeni gishtin e kafshuar drejt jashtë dhe lëvizni të paktën 3 metra (10 këmbë) larg**.
8. Hapi 3: Nëse jeni vetëm në shkretëtirë pa mjete:
9. Vendoseni hardhucën në tokë, fiksoni butësisht trupin e saj me gjurin ose këpucën tuaj, kapni pjesën e pasme të kokës me dorën tuaj të lirë dhe përdorni një shkop të ngurtë shkretëtirë ose një pykë të sheshtë guri për të detyruar nofullat të hapen përpara se të tërhiqni dorën drejt.
10. Pse mjetet juridike popullore janë të rrezikshme dhe të ndaluara:
11. Mos mbani kurrë një çakmak, shkrepës ose flakë të hapur nën mjekrën e hardhucës: Djegia e nofullës së hardhucës shkakton djegie të shkallës së tretë në dorën tuaj dhe shkakton rrahje të furishme dhe përtypje më të thellë.
12. Mos e zhytni asnjëherë hardhucën dhe dorën tuaj të kafshuar në ujë: Hardhuca Heloderma mund ta mbajë frymën nën ujë për 15 deri në 30 minuta pa e lëshuar, ndërsa uji lan bakteret e gojës dhe helmin e grumbulluar në çarjet tuaja të hapura.
13. Mos derdhni asnjëherë alkool të fërkuar, benzinë ​​ose amoniak në gojën e hardhucës: Këto kimikate derdhen drejt e në brazda të dhëmbit në plagën tuaj të papërpunuar, duke shkaktuar nekrozë të rëndë të indeve kimike.

Patofiziologjia e helmit të Helodermës: Kallikreinat, Helodermina dhe Anafilaksia Exendin-4¶

1. Dhimbje agonuese lokale dhe edemë që përhapet me shpejtësi¶

Brenda 2 deri në 5 minuta nga një pickim helmues, viktimat përjetojnë një dhimbje torturuese djegëse dhe pulsuese në vendin e kafshimit që rrezaton të gjithë krahun ose këmbën brenda 15 deri në 30 minuta. - Pse dhimbja është kaq intensive: Helmi i helodermës* përmban fosfolipazë A2, hialuronidazë ("faktor përhapës" që shpërndan acidin hialuronik në matricën jashtëqelizore), serotonin dhe *glikoproteina të ngjashme me kallikreinën (hilatoxinum.H toxinum në H. horridum) që e çajnë kininogjenin në bradikininë. - Pamja klinike: Plaga zakonisht tregon një model gjysmërrethor ose në formë V të shpimeve të dhëmbëve me gjakderdhje të shumëfishtë dhe çarje grisëse, shpesh me njollë kaltërosh rreth shenjave të dhëmbit. Edema e tensionuar përhapet me shpejtësi nga gishti i kafshuar në të gjithë dorën dhe lart në parakrah gjatë 1 deri në 4 orët e para, shoqëruar me limfadenopati të ndjeshme rajonale në bërryl dhe sqetull. Dhimbja e fortë pulsuese zakonisht arrin kulmin në 1 deri në 4 orë dhe mund të vazhdojë për **12 deri në 48 orë **.

2. Shoku hipotensiv i ngjashëm me kallikrein-bradikininë dhe VIP¶

Në 15 deri në 30 përqind të kafshimeve të përbindëshit Gila dhe hardhucës me rruaza, helm i mjaftueshëm hyn në sistemin vaskular dhe limfatik për të shkaktuar një sindromë vazodilatuese dhe kardiotoksike sistemike të rrezikshme për jetën** brenda 15 deri në 90 minuta: - Stuhia Gilatoxin / Kallikrein Bradykinin: Kallikreinat e helmit gjenerojnë shpërthime masive sistemike të bradikininës, një vazodilatator i fuqishëm endotelial dhe faktor i përshkueshmërisë vaskulare që shkakton relaksim të muskujve të lëmuar arteriolarë dhe rrjedhje të lëngut kapilar. - Helodermin dhe Helospectin (Peptide të ngjashme me VIP): Të dyja H. suspectum dhe H. helmet horridum përmbajnë helodermin dhe helospectin, peptide që janë homologë strukturorë të peptidit vazoaktiv të zorrëve (VIP) të njeriut. Këto peptide lidhen me receptorët VIP vaskulare, duke aktivizuar ciklazën adenilate, duke ngritur AMP ciklike ndërqelizore (cAMP) dhe duke shkaktuar vazodilatim të thellë sistemik arterial, hipotension të rëndë (presioni i gjakut sistolik që bie nën 70 deri në 80 mmHg), refleks sinus takikardi, diaforeen. të vjella dhe sinkopa ortostatike. - Iskemia direkte e miokardit dhe aritmitë: Raportet e rasteve dokumentojnë depresionin kalimtar të miokardit, anomalitë e segmentit ST dhe valës T në EKG me 12 prirje, vonesa të përcjelljes dhe rrallë kërkojnë infarkt miokardi ose vazospazmë koronare të shkaktuar nga lëshimi i kombinuar i hipotensionit ndërmjetësues dhe anafisë.

3. Angioedema fulminante e rrugëve të frymëmarrjes dhe anafilaksia Exendin-4 IgE¶

Një rrezik klinik dallues i helmimit të Helodermës që i kap pa kujdes mjekët e urgjencës është angioedema e shpejtë, masive e gjuhës, buzëve, uvulës, qiellzës së butë dhe laringut: - Mekanizmi i dyfishtë (Bradikinina + Degranulimi i Qelizave Direkte IgE): 1. Angioedema e ndërmjetësuar nga bradikinina: Ashtu si angioedema e induktuar nga frenuesit ACE, aktivizimi i helmit të kallikreinës përmbyt shtretërit kapilar nëngjuhësor dhe laringal me bradikininë, duke shkaktuar ekstravazim të shpejtë të lëngjeve pa gropë në gjuhë dhe në rrugët e frymëmarrjes bishtajore të viktimës së parë . 2. Exendin-4 dhe Anafilaksia e Proteinave Venom: Helmi i Heloderma suspectum është burimi natyror i exendin-4, një agonist i receptorit të peptidit-1 (GLP-1) 39-amino-acid i ngjashëm me glukagonin (i cili u zhvillua në mënyrë sintetike në ilaçin e diabetit të njeriut * exenati exendin-3**. Së bashku me fosfolipazën e helmit A2 dhe hialuronidazën, këto peptide të huaja veprojnë si alergjenë tfuqishëm. Mbajtësit e zvarranikëve, herpetologët e kopshtit zoologjik ose koleksionistët privatë që janë kafshuar më parë mund të zhvillojnë shok anafilaktik të ndërmjetësuar nga IgE shpëryese, urtikari të gjeneralizuar, bronkospazmë dhe edemë të laringut brenda pak mitash. - Hipoglicemia/Efekti iulinotropik i Exendin-4: Për shkak se exendin-4 është një agonist i fuqishëm GLP-1 receptor me një gjysmë jetë më të gjatë të plazmës se GLP-1 e njeriut, helmimi sistemik mund të stimulojë glukozën e varur nga beta-qeliza në zbrazjen, zbrazjen dhe depërtimin e gazrave të insulinës, të varur nga glukoza në pankreatik, në zbrazjen dhe depërtimin e insulinës. herë pas here hipoglicemia reaktive që kërkon kontrolle serike të glukozës në gjak në departamentin e urgjencës.

Ndihma e parë paraspitalore dhe menaxhimi i departamentit të urgjencës spitalore¶

Lista kontrolluese para-spitalore (60 minutat e para)¶

• Shkëputni hardhucën në mënyrë të sigurt brenda sekondave duke e mbështetur peshën e saj trupore të sheshtë në një sipërfaqe dhe duke hapur nofullat me një shkop të ngurtë, dorezë luge ose buzë të kartës së kreditit; kurrë mos përdorni zjarr, zhytje në ujë ose kimikate.
• MOS e vrisni ose sillni hardhucën helmuese të gjallë në dhomën e urgjencës së spitalit. Një fotografi me smartphone të marrë nga 3 metra (10 këmbë) larg është e mjaftueshme për konfirmim dhe për shkak se nuk ka antihelm specifik për speciet, sjellja e një Heloderma të gjallë në një enë krijon vetëm një rrezik dytësor kafshimi për stafin e spitalit.
• Vlerësoni rrugët e frymëmarrjes, frymëmarrjen dhe qarkullimin (ABC) çdo 5 minuta: Shikoni brenda gojës për ënjtje uvulare ose të gjuhës, dëgjoni për ngjirurit e zërit ose stridor dhe kontrolloni forcën e pulsit radial.
• Administrojeni Epinefrinën intramuskulare (0.3 mg të rritur / 0.15 mg fëmijë në kofshën anterolaterale) menjëherë në shenjën e parë të ënjtjes së gjuhës/buzëve, shtrëngimit të fytit, stridorit, fishkëllimës, urtikarisë difuze ose marramendjes hipotensive. Përsëriteni në 5 deri në 15 minuta nëse simptomat përparojnë.
• Vendoseni pacientin në shpinë (të sheshtë në shpinë) me këmbë të ngritura 30 centimetra (12 inç) nëse ndihet i fikët, i trullosur, i zbehtë ose i djersitur, përveç rastit kur vjella aktivisht ose ka vështirësi të marrë frymë drejt për shkak të edemës së rrugëve të frymëmarrjes.
• Hiqni të gjitha bizhuteritë (unazat, orët, byzylykët) nga gjymtyra e kafshuar, lani plagën butësisht me sapun dhe ujë të rrjedhshëm, mbulojeni me një salcë të thatë sterile dhe imobilizoni gjymtyrën në një fiskë ose hobe në nivelin neutral të zemrës.

Protokolli i toksikologjisë spitalore dhe mjekësisë urgjente¶

Për shkak se nuk ekziston asnjë antihelm komercial për Heloderma suspectum ose Heloderma horridum, kujdesi urgjent spitalor synon sigurimin e hershëm të rrugëve të frymëmarrjes, ringjalljen hemodinamike, bllokimin e dhimbjes rajonale dhe heqjen e dhëmbëve me trup të huaj:

1. Sigurimi i menjëhershëm i rrugëve ajrore (Prioriteti kryesor):
2. Çdo pacient që paraqet ënjtje të gjuhës, edemë nëngjuhësore, zë të mbytur, jargëzim, disfagi ose stridor kërkon administrimin e menjëhershëm të ** IM/IV epinefrinë**, H1/H2 antihistamines (difenhidraminë + famotidina), kortikosteroidet IV 12 mg* deksametazon 10 mg IV), dhe konsultim urgjent anestezi/ENT për intubimin e hershëm endotrakeal.
3. Perla kritike: Për shkak se angioedema Heloderma përfshin një përbërës masiv kalikreinë-bradikininë përveç histaminës, antihistaminet dhe steroidet standarde mund të dështojnë të ndalojnë zgjerimin e gjuhës. Intuboni herët duke përdorur laringoskopinë video ose intubimin me fiberoptik të zgjuar me një konfigurim të dyfishtë gati për krikotirotominë kirurgjikale urgjente përpara se hapja glotike të fryhet.
4. Reanimimi hemodinamik për Shokun Kallikrein/Helodermin:
5. Vendosni dy linja intravenoze me vrima të mëdha dhe futni boluse kristaloid izotonike (20 deri në 30 mL/kg fiziologjik normal ose Ringer me laktacion) për të rimbushur shtratin vaskular të vazodiluar dhe për të luftuar rrjedhjen kapilar në hapësirën e tretë.
6. Nëse hipotensioni vazhdon pavarësisht ringjalljes me lëngje, filloni një infuzion të vazhdueshëm të një vazopresori adrenergjik të drejtpërdrejtë: norepinefrina ose epinefrina e titruar për të mbajtur një presion arterial mesatar (MAP) mbi 65 mmHg.
7. Kontrolli definitiv i dhimbjes: Pse blloqet nervore rajonale mundin vetëm opioidet me dozë të lartë:
8. Dhimbja e zjarrtë e një pickimi të Helodermës mund të kërkojë doza të larta të opioideve intravenoze (të cilat çlirojnë histaminën dhe mund të përkeqësojnë hipotensionin).
9. Pasi të dokumentohet një ekzaminim i plotë neurovaskular dhe i tendinit i gishtit ose dorës së kafshuar, analgjezia spitalore e standardit të artë është një bllok nervor dixhital lokal ose bllok nervor rajonal i kyçit/parakrahut i drejtuar me ultratinguj (blloku nervor radial, mesatar ose ulnar) duke përdorur cavaine ropi me veprim të gjatë ** 0.5% WHOPI epinefrinë (kurrë mos e injektoni epinefrinën në një bllok nervor dixhital rreth arterieve të gishtit). Një bllok rajonal e fik dhimbjen torturuese brenda 5 deri në 10 minuta pa ulur presionin e gjakut.
10. Rrezet X dhe eksplorimi i detyrueshëm i indeve të buta për dhëmbë të derdhur:
11. Për shkak se dhëmbët Heloderma janë të brishtë dhe subpleurodont, fragmentet e dhëmbëve të ngulitur janë të pranishëm në 30 deri në 50 përqind të kafshimeve të përtypjes.
12. Merrni radiografi të indeve të buta me film të thjeshtë (rrezet X) dhe/ose ekografi të pikës së kujdesit me frekuencë të lartë të gishtit ose dorës së kafshuar në të gjithë pacientët, sepse dhëmbët e kalcifikuar Heloderma janë radiopakë.
13. Pasi dora anestezohet me një bllok nervor rajonal, lajeni plagën me bollëk me kripë normale sterile dhe eksploroni butësisht traktet e shpimit me pincë të imët për të nxjerrë ndonjë copëz të dhëmbit të mbajtur (kurrë mos kryeni prerje të verbëra të thella ose fasciotomi profilaktike, përveç rastit kur sindroma e ndarjes është tejkaluar me 30 mmg).
14. Paneli laboratorik, EKG dhe profilaksia:
15. Merrni një EKG me 12 drejtime dhe monitorim të vazhdueshëm kardiak, numërim të plotë të gjakut (CBC), panel metabolik gjithëpërfshirës (CMP) me glukozë në gjak serik (për të monitoruar hipogliceminë e ndërmjetësuar nga exendin-4 ose hipoperfuzionin renal), klzzwxh:0139) **kreinë kinaza (CK)**.
16. Administroni toksoidin e tetanozit / përforcues Tdap nëse është e nevojshme dhe përshkruani një kurs 5-7-ditor të antibiotikëve oralë me spektër të gjerë që mbulojnë shufrat gram-negative orale të zvarranikëve (Salmonella, Pseudomonas, Aeromonas, Serratia-positive tipike dhe lëkura tipike*) amoxicillin-clavulanate (875/125 mg PO dy herë në ditë) ose ciprofloxacin plus klindamicinë/doksiciklinë.
17. Vëzhgoni të gjithë pacientët asimptomatikë ose me simptoma të lehta për një minimum 6 deri në 12 orë në departamentin e urgjencës dhe pranoni të gjithë pacientët me simptoma sistemike, hipotension, angioedemë ose ënjtje progresive të gjymtyrëve në një njësi të monitoruar ose ICU për të paktën 24 orë.

Numrat rajonalë të urgjencës dhe protokollet e agjencive¶

• Shtetet e Bashkuara dhe Kanadaja: Telefononi menjëherë 911 për çdo pickim të përbindëshit Gila ose hardhucës me rruaza. Kontaktoni US Poison Control në 1-800-222-1222 (duke u lidhur në jugperëndim me Qendrën e Informacionit të Helmimeve dhe Barnave të Arizonës në Tucson ose Qendrën e Informacionit të Helmimit dhe Barnave të Bannerit në Phoenix) ose një Qendër Provinciale Kanadeze të Helmimit për protokollet spitalore.
• Meksika dhe Amerika Qendrore (Guatemala): Telefononi 911 nëpër Meksikë ose 122 / 123 në Guatemalë. Në Meksikë, mjekët mund të konsultohen me RETOMEX (Red Toxicológica Mexicana) për mbështetjen Heloderma horridum dhe Heloderma suspectum. Antihelmet e akrepit meksikan ose të nepërkës nuk neutralizojnë helmin e Helodermës dhe nuk duhen dhënë.
• Mbretëria e Bashkuar: Telefononi 999 për një ambulancë nëse kafshohet një kujdestar në një kopsht zoologjik ose një koleksion zvarranikësh të licencuar. Klinikët duhet të konsultohen me NPIS / TOXBASE dhe Shkollën e Mjekësisë Tropikale të Liverpool-it.
• Bashkimi Evropian: Telefononi 112 për shërbimet mjekësore të urgjencës pas pickimeve të grumbullimit në robëri dhe kontaktoni qendrën tuaj kombëtare të kontrollit të helmeve për protokollet mbështetëse të toksikologjisë.
• Australia dhe Zelanda e Re: Telefononi 000 në Australi ose 111 në Zelandën e Re për ekspozimin e zvarranikëve në robëri dhe kontaktoni Qendrën e Informacionit të Helmimeve Australiane në 13 11 26 (ose Qendrën Kombëtare të Helmimeve të Zelandës së Re në 0800 764 766). Ndryshe nga gjarpërinjtë vendas australianë, NUK duhet të aplikohet një fashë e imobilizimit me presion (PIB) në një pickim ekzotik Heloderma.

Pyetjet e bëra shpesh¶

Pse një përbindësh Gila mbahet dhe përtypet në vend që të godasë dhe të lëshojë të shkojë si një gjarpër zile?¶

Ndryshe nga gjarpërinjtë me zile, të cilët kanë dhëmbëza nën lëkurë të zbrazët të nofullës së sipërme të lidhur me gjëndrat e helmit nën presion që injektojnë helm në një fraksion të sekondës, përbindëshat Gila dhe hardhucat me rruaza meksikane kanë gjëndra helmi në nofullën e tyre të poshtme pa kompresorë muskulorë. Helmi i tyre derdhet në gojë në bazën e dhëmbëve me brazda të thella dhe tërhiqet lart në plagë me veprim kapilar. Për të dhënë një dozë mbrojtëse helmi, hardhuca duhet të shtrëngohet me nofullat e saj të fuqishme dhe të përtypë në mënyrë ritmike në lëkurë për të përpunuar helmin përgjatë kanaleve të dhëmbëve në kapilarët që rrjedhin gjak.

Cila është mënyra më e shpejtë dhe më e sigurt për ta bërë një përbindësh Gila të të lëshojë dorën?¶

Së pari, mbështeteni menjëherë peshën e plotë të trupit të hardhucës në tokë, në një tryezë ose në krahun tuaj të lirë, në mënyrë që të mos varet në ajër nga gishti juaj, sepse varja shkakton një bllokim refleksiv të nofullës dhe përtypje më të thellë. Më pas, rrëshqitni një objekt të ngurtë të sheshtë si një shkop druri të fortë, dorezë luge, thikë gjalpi, kaçavidë me kokë të sheshtë ose pirg kartash krediti në anën e gojës pas dhëmbëve të përparmë, hapni nofullat dhe nxirrni dorën drejt jashtë. Asnjëherë mos e mbani flakën nën mjekrën e hardhucës dhe mos e zhytni kurrë nën ujë, pasi të dyja shkaktojnë goditje të furishme dhe grisje më të keqe të indeve.

A ka një antihelm për kafshimin e përbindëshit Gila ose hardhucës me rruaza meksikane?¶

Jo. Nuk ka asnjë antihelm komercial të aprovuar nga FDA ose ndërkombëtar për përdorim klinik njerëzor kundër kafshimit të Heloderma suspectum (përbindësh Gila) ose Heloderma horridum (hardhucë ​​me rruaza meksikane). Për shkak se rezultatet fatale janë të rralla me kujdesin modern urgjent, trajtimi spitalor fokusohet në mbrojtjen e shpejtë të rrugëve të frymëmarrjes kundër angioedemës së gjuhës dhe fytit, epinefrinës intramuskulare ose intravenoze, lëngjeve kristaloidë intravenoz dhe vazopresorëve për presionin e ulët të gjakut, blloqeve nervore rajonale për dhimbje të forta dhe rreze X për të hequr dhëmbët e thyer.

Pse mjekët urdhërojnë gjithmonë një radiografi të dorës pas një kafshimi përbindëshi Gila?¶

Përbindëshat Gila dhe hardhucat me rruaza kanë dhëmbë të brishtë, me brazda të thella, të cilët janë të çimentuar lirshëm në sipërfaqen e brendshme të kockës së nofullës në vend që të ankorohen në bazat e thella kockore. Kur hardhuca përtyp ose kur një viktimë e tërheq dorën, 30 deri në 50 përqind e kafshimeve lënë një ose më shumë fragmente dhëmbësh të thyer të ngulitur thellë brenda lëkurës ose mbështjellësve të tendinit. Për shkak se këta dhëmbë të kalcifikuar shfaqen qartë në rrezet X të indeve të buta, mjekët bëjnë radiografi dhe heqin çdo copëz nën një bllok nervor për të parandaluar granuloma të rënda të trupit të huaj dhe infeksione të thella bakteriale.

Si lidhet helmi i përbindëshit Gila me ilaçet për humbjen e peshës së diabetit dhe pse ka rëndësi kjo në një kafshim?¶

Në vitet 1990, studiuesit zbuluan një peptid të ngjashëm me hormonin në helmin e përbindëshit Gila të quajtur exendin-4, i cili imiton peptidin-1 të ngjashëm me glukagonin e njeriut (GLP-1) dhe u bë baza për ilaçin sintetik të diabetit exenatide (dhe frymëzoi klasën e agonistëve të receptorit GLP-1). Në një kafshim të vërtetë të përbindëshit Gila, exendin-4 së bashku me fosfolipazën A2 dhe kallikreinat mund të stimulojnë lirimin e insulinës (herë pas here duke shkaktuar rënie të sheqerit në gjak dhe të vjella të rënda) dhe mund të shkaktojnë anafilaksinë e rëndë të ndërmjetësuar nga IgE dhe ënjtje masive të gjuhës, veçanërisht në personat që trajtojnë zvarranikët që kanë qenë të ekspozuar ose të sensibilizuar më parë.

A duhet të mbështjell një fashë për imobilizimin e presionit apo të vendos akull në një pickim të përbindëshit Gila?¶

Jo. Asnjëherë mos aplikoni një gardh, një fashë për imobilizimin e presionit (PIB) ose një paketë akulli ndaj një përbindëshi Gila ose hardhucës me rruaza meksikane. Për shkak se helmi i Heloderma përmban fosfolipazë A2 që dëmtojnë indet dhe enzimat e hialuronidazës që shkaktojnë ënjtje të shpejtë lokale, mbështjellja e dorës fort e kap helmin në gishta dhe rrit presionin brenda ndarjeve të duarve, ndërsa akulli shkakton vazokonstriksion të rëndë dhe dëmtim të ftohtë mbi dëmtimin e helmit.

Burimet dhe udhëzimet zyrtare¶

• Qendra e Informacionit për Helmet dhe Barnat e Arizonës (Universiteti i Arizonës, Shtetet e Bashkuara): Menaxhimi klinik i helmimit të Heloderma suspectum (Gila Monster): Angioedema e rrugëve ajrore, hipotensioni, bllokada nervore rajonale dhe nxjerrja e dhëmbëve.
• Shoqata Amerikane e Qendrave të Kontrollit të Helmimeve (AAPCC) & ACMT (Shtetet e Bashkuara): Farmakologjia Helodermatidae Venom (Gilatoxin, Helodermin, Exendin-4) dhe Triage Mbështetëse e ICU (Cantrell et al.; Hooker & Caravati, *Annals of Emergency Medicine).
• Shoqëria Mjekësore e Shkretëtirës (WMS): Udhëzimet praktike për trajtimin e helmimeve në mjediset e shkretëtirës së Amerikës së Veriut.
• Qendrat për Kontrollin dhe Parandalimin e Sëmundjeve (CDC / NIOSH, Shtetet e Bashkuara): Zvarranikët helmues të Shteteve të Bashkuara: Identifikimi dhe Ndihma e Parë për Përbindëshat Gila.
• Red Toxicológica Mexicana (RETOMEX, Meksikë): Guía de Tratamiento de Mordedura de Lagarto Enchaquirado (Heloderma horridum) dhe Monstruo de Gila.

Udhëzues të lidhur¶

• Reaksionet alergjike dhe anafilaksia kujdesi urgjent
• Anafilaksia e rikthimit, reaksionet bifazike dhe koha e dytë EpiPen
• Kafshimet e gjarpërinjve dhe urgjencat e zvarranikëve helmues
• Kafshimet e kafshëve dhe parandalimi i infeksionit të plagëve të rënda
• Numrat e urgjencës sipas vendit