لدغات مضغ الوحش جيلا والسحلية المكسيكية المزينة بالخرز: تحديق الفك الميكانيكي، والحساسية المفرطة Exendin-4، والوذمة الوعائية في مجرى الهواء¶

وحش جيلا (هيلوديرما المشتبه فيها، وموطنه الأصلي صحراء سونوران وموهافي وتشيهواهوان في جنوب غرب الولايات المتحدة وشمال غرب المكسيك) والسحلية المكسيكية المخروطية (هيلوديرما هوريدوم وأنواع هيلوديرما ذات الصلة في المكسيك وغواتيمالا) هما السحالي السامة الكلاسيكية الوحيدة في الأمريكتين المجهزة بغدد سم متخصصة في الفك السفلي وعميقة. أسنان محززة. على عكس الأفاعي الجرسية أو الكوبرا، التي تحقن السم في جزء من الثانية من خلال الأنياب المجوفة تحت الجلد في الفك العلوي وتطلق فرائسها على الفور، تفتقر سحالي هيلوديرما إلى آليات عضلية ضاغطة للسم وأنياب مجوفة. وبدلاً من ذلك، يتدفق السم إلى أعلى عن طريق العمل الشعري من الغدد تحت الفك السفلي الموجودة في الفك السفلي من خلال الأخاديد المفتوحة على طول الأسنان السفلية والعلوية بينما تتشبث السحلية بعضلات الفك الشبيهة بالجرافة وتمضغ اللحم البشري بشكل إيقاعي. كل ثانية إضافية يظل فيها وحش جيلا أو سحلية مطرزة متصلة تسمح لمزيد من السم بالتسرب إلى الشعيرات الدموية الجلدية الممزقة، وترك السحلية الثقيلة تتدلى دون دعم من إصبع أو يد يؤدي إلى قفل عض انعكاسي يطحن الأسنان المحززة وصولاً إلى السمحاق والأوتار. بمجرد دخول السم إلى الدورة الدموية، ** هيلوديرمين، وهيلوسبكتين، وجيلباتيرين، والبروتياز الشبيه بالكاليكرين، وببتيدات إكسيندين (بما في ذلك exendin-4 في H. Suspectum)** تؤدي إلى ألم حارق مؤلم، وذمة سريعة الانتشار، توسع الأوعية الدموية العميق بوساطة الكاليكرين وصدمة انخفاض ضغط الدم، وفي 15 إلى 30 بالمائة من التسممات الجهازية، وذمة وعائية مداهمة تهدد الحياة في اللسان والشفتين واللهاة والحنجرة جنبًا إلى جنب مع الحساسية المفرطة الحقيقية التي يتوسطها IgE. إذا تعرض شخص ما للعض من قبل وحش جيلا أو سحلية مطرزة، فاتصل بمنطقتك المحلية أرقام الطوارئ في الحال. راجع أيضًا أدلة الأخوة الخاصة بنا ردود الفعل التحسسية والحساسية المفرطة, لدغات الثعابين، و صدمة.

أولويتك المباشرة هي دعم الوزن الكامل لجسم السحلية على الفور حتى لا يتدلى من الجرح، وفتح الفكين في غضون ثوانٍ باستخدام جسم مسطح صلب أو عصا موضوعة خلف الأسنان الأمامية أثناء سحب الطرف للخارج بشكل نظيف (لا تضع لهبًا تحت الذقن ولا تغمر السحلية أبدًا في الماء)، وإدارة المحقنة العضلية التلقائية للأبينفرين فورًا في حالة حدوث تورم في اللسان، أو بحة في الصوت، أو صرير، أو دوخة، و نقل الضحية إلى قسم الطوارئ لحماية مجرى الهواء في وقت مبكر، وإنعاش السوائل متساوي التوتر، والأشعة السينية ذات الفيلم العادي لتحديد موقع الأسنان الهشة.

افعل هذا الآن¶

1. **ادعم وزن جسم السحلية على الفور وضعه بشكل مسطح على الأرض أو على الطاولة أو على ساعدك الحر. ** لا تدع وحش جيلا أو السحلية المكسيكية المزينة بالخرز تتدلى في الهواء من إصبع أو يد أو ذراع معض، ولا تحاول أبدًا هزها أو قذفها. يسحب التعليق الجرح، ويمزق الأوتار، وينشط منعكس التثبيت الدفاعي للسحلية، فتمضغ بشكل أعمق وتضخ المزيد من السم تحت الفك السفلي في التمزقات.
2. ارفع الفكين بعيدًا عن بعضهما في غضون ثوانٍ باستخدام رافعة مسطحة صلبة، واسحب جزء الجسم المعض للخارج بشكل مستقيم. ثبت عصا قوية، أو مقبض ملعقة، أو سكين زبدة، أو ملعقة معدنية، أو مجموعة بطاقات الائتمان، أو مرقئ بين الجزء الخلفي أو الجانبي من الفكين، وادفع الفكين مفتوحًا أثناء الإمساك بالجزء الخلفي من رأس السحلية بقوة (ارتداء قفازات جلدية أو منشفة مطوية إذا كانت في متناول اليد على الفور)، واستخرج الإصبع المعض في حركة واحدة سريعة. لا تحمل أبدًا ولاعة أو لهبًا تحت ذقن السحلية، ولا تغمر السحلية ويدك أبدًا في دلو من الماء؛ الحرارة والإجهاد الناتج عن الغرق يسببان المضغ المحموم.
3. اتصل برقم الطوارئ المحلي الخاص بك على الفور وافحص تورم مجرى الهواء أو صدمة الحساسية. اتصل بالرقم 911 في الولايات المتحدة وكندا، أو 911 في المكسيك، أو 112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، أو 999 في المملكة المتحدة، أو 000 في أستراليا، أو تحقق من دليلنا العالمي لـ أرقام الطوارئ. أخبر المرسل أن الضحية يعاني من لدغة سحلية هيلوديرما سامة تنطوي على خطر كبير للإصابة باللسان السريع والوذمة الوعائية الحنجرية وصدمة انخفاض ضغط الدم؛ لا يوجد لا يوجد مضاد سم تجاري لتسمم هيلوديرما، لذا فإن الرعاية المبكرة في المستشفى أمر بالغ الأهمية.
4. احقن حاقن الإبينفرين التلقائي العضلي (EpiPen، 0.3 ملجم للبالغين / 0.15 ملجم للأطفال) في منتصف الفخذ الخارجي فورًا في حالة ظهور أي علامات للوذمة الوعائية في مجرى الهواء، أو الحساسية المفرطة، أو انخفاض ضغط الدم. ** راقب عن كثب ظهور وخز أو تورم في الشفتين واللسان، وصوت "البطاطا الساخنة" المكتوم، وصرير الشهيق عالي النبرة، وصعوبة بلع اللعاب، والمنتشر خلايا النحل، الصفير، أو الدوار الشديد. نظرًا لأن سم هيلوديرما يحتوي على كل من الكاليكرينز المطلق للبراديكينين والبروتينات المناعية (بما في ذلك exendin-4 وphospholipase A2)**، يمكن أن يحدث إغلاق سريع لمجرى الهواء العلوي خلال 15 إلى 45 دقيقة من اللدغة.
5. **قم بإزالة جميع الخواتم والساعات والأساور والملابس الضيقة من الطرف المصاب بالعض على الفور، ثم اروي الجرح جيدًا بالماء الجاري النظيف والصابون المعتدل. ** يبدأ التورم خلال 5 إلى 15 دقيقة ويتطور إلى أعلى اليد والساعد خلال ساعة، مما يحول أي حلقة إلى عاصبة إقفارية. أبقِ الطرف المعضوض عند مستوى القلب المحايد (لا يكون مرتفعًا فوق مستوى القلب ولا يتدلى إلى الأسفل).
6. لا تستخدم أبدًا عاصبة الشرايين، أو ضمادة تثبيت الضغط (PIB)، أو أكياس الثلج، أو العلاج بالتبريد، أو الشقوق، أو أجهزة الشفط. ** على عكس الثعابين الأسترالية أو العناكب ذات الشبكة القمعية، يحتوي سم هيلوديرما على ** هيالورونيداز، وفوسفوليباز A2، والبروتينات المعدنية النزفية. يؤدي محاصرة السم محليًا بضمادة ضيقة أو عاصبة إلى تركيز الإنزيمات المدمرة في الأصابع واليد، مما يسبب متلازمة الحيز ونخر الأنسجة العميقة.

شجرة القرار: إنقاذ وحش جيلا وسحلية مطرزة وفرز المستشفى¶

flowchart TD
    A["جيلا مونستر أو لدغة السحلية المكسيكية المزينة بالخرز"] --> B{"هل لا تزال السحلية مثبتة على الجلد؟"}
    B -->|Yes: Jaws locked and chewing| C["دعم وزن جسم السحلية بشكل مسطح على السطح على الفور؛ لا تتركها أبدًا معلقة أو تضع اللهب/الماء"]
    B -->|No: Lizard already detached| D["ابتعد مسافة 3 أمتار؛ قم بإزالة جميع الخواتم والساعات والأكمام الضيقة من الطرف المعض على الفور"]
    C --> E["إسفين عصا صلبة، أو مقبض ملعقة، أو شريط نقب بين الفكين؛ افتح الرافعة واسحب الطرف للخارج بشكل مستقيم"]
    E --> D
    D --> F{"أي تورم في اللسان/الشفاه، أو صوت أجش، أو صرير، أو صفير، أو شرى، أو إغماء؟"}
    F -->|Yes: Airway Angioedema or Anaphylactic Shock| G["اتصل بالرقم 911 / رقم الطوارئ الآن؛ احقن إيبينفرين 0.3 ملغ في الفخذ الخارجي؛ الاستلقاء بشكل مسطح مع رفع الساقين في حالة الشعور بالدوار"]
    F -->|No: Severe local burning pain and swelling only| H["ري الجرح بالماء والصابون؛ إبقاء أطرافهم على مستوى القلب. لا تستخدم أبدًا العاصبة أو PIB أو الثلج"]
    G --> I["النقل الفوري عبر EMS: التنبيب الرغامي المبكر قبل وصول الوذمة الحنجرية إلى ذروتها + بلورات وريدي + قابضات للأوعية"]
    H --> J["النقل إلى قسم الطوارئ بالمستشفى لمراقبة السموم لمدة لا تقل عن 6 إلى 12 ساعة"]
    I --> K["الرعاية في المستشفى: إحصار العصب الإقليمي أو الفنتانيل الوريدي لتخفيف الألم + الأشعة السينية للأنسجة الرخوة للأسنان المحززة + الكزاز والمضادات الحيوية"]
    J --> K

المقارنة السريرية وجهاً لوجه: Heloderma Lizards و North American Pit Vipers و Non-Venomous Lizards¶

نظرًا لأن الضحايا والمستجيبين الميدانيين في جنوب غرب أمريكا والمكسيك ومنشآت الزواحف كثيرًا ما يخلطون بين لدغات الهيلوديرما السامة وضربات الأفعى الجرسية أو لدغات السحالي غير السامة، فإن التمييز بين الميكانيكا الحيوية والسمية أمر بالغ الأهمية:

تشريح لدغة هيلوديرما وسبب أهمية الثواني أثناء انفصال الفك¶

كيف تضخ الأسنان السفلية المخددة وميكانيكا المضغ السم¶

لفهم سبب وجوب انتزاع وحش جيلا أو السحلية المكسيكية المزينة بالخرز خلال الثواني القليلة الأولى، قارن نظام سمها بنظام سم الثعبان:

1. بنية الغدة تحت الفك السفلي: في كل من الهيلوديرما المشبوهة و الهيلوديرما الرهيبة، تكون الغدد السامة عبارة عن غدد تحت الفك السفلي معدلة تقع في الفك السفلي (الفك السفلي)، مما يؤدي إلى انتفاخ على طول الذقن. تنقسم كل غدة إلى ثلاثة أو أربعة فصوص، ويصرف كل فص عبر قناة خاصة به ليفتح على الأرضية المخاطية للفم إلى جانب قاعدة أسنان الفك السفلي الخارجية.
2. الأسنان المحززة والشعيرات الدموية: يمتلك وحش جيلا ما يقرب من 35 إلى 40 سنًا حادًا ومقوسًا عبر فكيه. تحمل كل من الأسنان السفلية والعلوية أخاديد طولية عميقة على أسطحها الأمامية والخلفية، مع أعمق قنوات السم على الأسنان السفلية الأمامية والوسطى. عندما تعض السحلية، يتجمع السم في الفك السفلي ويتم سحبه ** لأعلى على طول أخاديد الأسنان عن طريق العمل الشعري ** مباشرة في الأدمة البشرية الممزقة.
3. لماذا يؤدي التعليق والمضغ إلى مضاعفة جرعة السم: نظرًا لعدم وجود مكبس عضلي لنفث السم عبر أنبوب مجوف، فإن القضمة السريعة لا تنقل أي سم تقريبًا (معدل العض الجاف من 20 إلى 30 بالمائة في القضمات القصيرة). ومع ذلك، عندما تلتصق الهيلوديرما بالإصبع، تنغلق عضلات الفك الجناحية والصدغية. تقوم السحلية بحركة طحن ومضغ إيقاعية من جانب إلى آخر، حيث تنشر الأسنان المحززة بشكل أعمق من خلال الجلد والأوعية الرقمية بينما تضغط على الغدد تحت الفك السفلي لضخ سم جديد إلى قاع الجرح.

================================================================================
   MECHANICAL JAW DETACHMENT PROTOCOL FOR CLAMPED HELODERMA LIZARDS
================================================================================

  [WRONG: Letting Lizard Hang]          [RIGHT: Support + Flat-Lever Pry]

       Bitten Hand                           Bitten Hand (Held Steady)
          |                                       |
      (Wound) <--- Gravity pulls down:        (Wound) <--- Pry stick / spoon
          |        Teeth saw into bone;           |        handle wedged behind
     [Lizard Head] reflexive jaw lock        [Lizard Head] front teeth to open
          |        pumps more venom               |
     [Heavy Body]                            [Heavy Body]
     (Dangling in                            ===============================
      mid-air)                               Supported FLAT on ground/table
                                             (Stops reflexive chewing lock)
================================================================================

عملية انفصال الفك الميكانيكية خطوة بخطوة¶

إذا تم تثبيت وحش جيلا أو سحلية مكسيكية مطرزة على إصبعك أو يدك أو ذراعك أو كاحلك، فاتبع هذا التسلسل الدقيق:

1. الخطوة 1: اسند جسم السحلية على سطح مستو فورًا (الثانية 0 إلى 2):
2. أمسك بجذع السحلية أو ضع يدك المعضوضة مباشرةً على الأرض أو صخرة أو سطح الطاولة أو ركبتك بحيث يستقر بطن السحلية بالكامل وأقدامها الأربعة على سطح صلب**.
3. سبب نجاح ذلك: بمجرد أن تشعر السحلية بأن قدميها مدعومة على أرض صلبة وتتوقف عن التدلي في الجو، فإن حوالي 30 إلى 40 بالمائة من السحالي Heloderma ستتفكك تلقائيًا وتحاول الزحف بعيدًا للاختباء.
4. الخطوة 2: ضع رافعة مسطحة صلبة خلف الأسنان الأمامية وافتحها (الثانية من 2 إلى 10):
5. إذا ظلت السحلية مشدودة، اطلب من شخص آخر (أو استخدم يدك الحرة) الإمساك بالسحلية بقوة خلف تقاطع الرأس/الرقبة العريض حتى لا تتمكن من تحريف جسمها جانبًا (لف المقصات بشكل جانبي من الأسنان الهشة داخل أغلفة الأوتار).
6. خذ أي أداة صلبة ومسطحة متاحة على الفور: عصا خشبية قوية، أو ملعقة معدنية أو مقبض شوكة، أو سكين زبدة، أو مفك براغي مسطح الرأس، أو مجموعة من بطاقتين أو ثلاث بطاقات ائتمان، أو مرقأة طبية.
7. قم بتحريك الرافعة إلى الزاوية الجانبية للفم (خلف الأسنان الأمامية المغلقة بإحكام)، قم بتدوير الفكين أو فصلهما عموديًا، وفي اللحظة التي تقوم فيها الأسنان بتنظيف الجلد، اسحب الإصبع المعضوض بشكل مستقيم للخارج وتحرك مسافة 3 أمتار (10 أقدام) على الأقل.
8. الخطوة 3: إذا كنت وحدك في الصحراء بدون أدوات:
9. ضع السحلية بشكل مسطح على الأرض، ثم ثبت جسدها بلطف بركبتك أو حذائك، وامسك الجزء الخلفي من الرأس بيدك الحرة، واستخدم عصا صحراوية صلبة أو إسفينًا حجريًا مسطحًا لإجبار الفكين على الفتح قبل سحب يدك للخارج بشكل مستقيم.
10. لماذا تعتبر العلاجات الشعبية خطيرة ومحرمة:
11. لا تحمل مطلقًا ولاعة أو كبريت أو لهبًا مكشوفًا تحت ذقن السحلية: يؤدي حرق فك السحلية إلى حروق من الدرجة الثالثة في يدك ويؤدي إلى الضرب بشكل محموم ومضغ أعمق.
12. لا تغمر السحلية ويدك المعضوضة أبدًا في الماء: هيلوديرما يمكن للسحالي أن تحبس أنفاسها تحت الماء لمدة تتراوح بين 15 إلى 30 دقيقة دون أن تتركها، بينما يغسل الماء بكتيريا الفم والسموم المتجمعة في الجروح المفتوحة.
13. لا تصب أبدًا الكحول المحمر أو البنزين أو الأمونيا في فم السحلية: تتدفق هذه المواد الكيميائية مباشرة عبر أخاديد الأسنان إلى الجرح الخام، مما يسبب نخرًا كيميائيًا حادًا للأنسجة.

الفيزيولوجيا المرضية لسم هيلوديرما: كاليكرينز وهيلوديرمين وإكزيندين-4 الحساسية المفرطة¶

1. ألم موضعي مؤلم وذمة سريعة الانتشار¶

في غضون 2 إلى 5 دقائق** من اللدغة السامة، يشعر الضحايا بألم حارق ونابض في مكان اللدغة يمتد إلى الذراع أو الساق بالكامل في غضون 15 إلى 30 دقيقة. - سبب شدة الألم: يحتوي سم هيلوديرما على فوسفوليباز A2، هيالورونيداز ("عامل الانتشار" الذي يذيب حمض الهيالورونيك في المصفوفة خارج الخلية)، السيروتونين، و البروتينات السكرية الشبيهة بالكاليكرين (الجيلاتوكسين في H. المشبوهة وتوكسين الهوريدوم في H. horridum) التي تقسم الكينينوجين إلى ** البراديكينين **. - المظهر السريري: يُظهر الجرح عادةً نمطًا نصف دائري أو على شكل حرف V من ثقوب الأسنان النازفة المتعددة والتمزقات الممزقة، غالبًا مع تغير اللون إلى الأزرق حول علامات الأسنان. تنتشر الوذمة المتوترة بسرعة من إصبع العض عبر اليد وحتى الساعد خلال أول 1 إلى 4 ساعات، ويصاحبها اعتلال عقد لمفية إقليمي رقيق في المرفق والإبط. عادةً ما يصل الألم الخفقاني الشديد إلى ذروته خلال ساعة إلى 4 ساعات ويمكن أن يستمر لمدة 12 إلى 48 ساعة.

2. كاليكريين-براديكينين وصدمة انخفاض ضغط الدم الشبيهة بـ VIP¶

في 15 إلى 30 بالمائة من عضات وحش جيلا وسحلية الخرز، يدخل السم الكافي إلى الجهاز الوعائي والليمفاوي لإثارة متلازمة توسع الأوعية الدموية الجهازية وتسمم القلب التي تهدد الحياة في غضون 15 إلى 90 دقيقة: - جيلاتوكسين / كاليكرين براديكينين ستورم: تولد سم كاليكرينز دفعات نظامية هائلة من البراديكينين، وهو موسع وعائي بطاني قوي وعامل نفاذية الأوعية الدموية الذي يسبب استرخاء العضلات الملساء الشريانية وتسرب السائل الشعري. - هيلوديرمين وهيلوسبكتين (الببتيدات الشبيهة بـ VIP): كلاهما H. المشتبه به * و * H. تحتوي سموم هوريدوم على هيلوديرمين وهيلوسبكتين، والببتيدات التي تعتبر متماثلات هيكلية للبشر الببتيد المعوي الفعال في الأوعية (VIP). ترتبط هذه الببتيدات بمستقبلات VIP الوعائية، وتنشيط محلقة الأدينيلات، ورفع مستوى AMP (cAMP) داخل الخلايا، والتسبب في توسع الأوعية الدموية الشريانية الجهازية، وانخفاض ضغط الدم الشديد (انخفاض ضغط الدم الانقباضي أقل من 70 إلى 80 مم زئبق)، وعدم انتظام دقات القلب الجيبي المنعكس، والتعرق الغزير (التعرق)، والاحمرار، والقيء المستعصي، والانتصابي. إغماء **. - نقص تروية عضلة القلب المباشر وعدم انتظام ضربات القلب: توثق تقارير الحالة اكتئاب عضلة القلب العابر، وتشوهات مقطع ST وموجة T في مخطط كهربية القلب ذي 12 سلكًا، وتأخر التوصيل، ونادرًا ما تتطلب احتشاء عضلة القلب أو تشنج الأوعية التاجية الناجم عن انخفاض ضغط الدم المشترك وإطلاق الوسيط التأقي.

3. وذمة وعائية مداهمة في مجرى الهواء والحساسية المفرطة Exendin-4 IgE¶

إن الخطر السريري المميز لتسمم الهيلوديرما الذي يفاجئ أطباء الطوارئ هو الوذمة الوعائية السريعة والضخمة في اللسان والشفتين واللهاة والحنك الرخو والحنجرة: - آلية مزدوجة (براديكينين + تحلل الخلايا البدينة IgE): 1. الوذمة الوعائية التي تتوسطها البراديكينين: تمامًا مثل الوذمة الوعائية الناجمة عن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، يغمر تنشيط سم الكاليكرين الشعيرات الدموية تحت اللسان والحنجرة بالبراديكينين، مما يتسبب في تسرب سريع للسوائل غير المنقرة إلى اللسان والمجرى الهوائي فوق المزمار حتى في اللدغة الأولى للضحية. 2. Exendin-4 والحساسية المفرطة لبروتين السم: سم هيلوديرما المشتبه به هو المصدر الطبيعي لـ exendin-4، وهو ناهض لمستقبلات الببتيد-1 (GLP-1) الذي يحتوي على 39 حمضًا أمينيًا (والذي تم تطويره صناعيًا ليصبح عقار السكري البشري exenatide)، بينما يحتوي سم Heloderma horridum على exendin-3. تعمل هذه الببتيدات الأجنبية، جنبًا إلى جنب مع فسفوليباز السم A2 والهيالورونيداز، كمسببات حساسية قوية. يمكن لمربي الزواحف أو علماء الزواحف في حديقة الحيوان أو هواة الجمع من القطاع الخاص الذين تعرضوا للعض سابقًا أن يصابوا بـ صدمة الحساسية المتفجرة بوساطة IgE، والشرى المعمم، والتشنج القصبي، والوذمة الحنجرية في غضون دقائق. - نقص السكر في الدم / التأثير الموجه للأنسولين لـ Exendin-4: نظرًا لأن exendin-4 هو ناهض قوي GLP-1 مع نصف عمر بلازما أطول من GLP-1 البشري الأصلي، فإن التسمم الجهازي يمكن أن يحفز إفراز الأنسولين من خلايا بيتا البنكرياسية المعتمدة على الجلوكوز، ويؤخر إفراغ المعدة، ويساهم في الغثيان الشديد والقيء ونقص السكر في الدم التفاعلي في بعض الأحيان مما يتطلب إجراء فحوصات تسلسلية لجلوكوز الدم في حالات الطوارئ. قسم.

الإسعافات الأولية قبل المستشفى وإدارة قسم الطوارئ في المستشفى¶

قائمة المراجعة قبل دخول المستشفى (أول 60 دقيقة)¶

• افصل السحلية بأمان في غضون ثوانٍ من خلال دعم وزن جسمها بشكل مسطح على السطح وفتح الفكين باستخدام عصا صلبة أو مقبض ملعقة أو حافة بطاقة الائتمان؛ لا تستخدم أبدًا النار أو الغمر في الماء أو المواد الكيميائية.
• لا تقتل السحلية السامة الحية أو تحضرها إلى غرفة الطوارئ بالمستشفى. تعتبر صورة الهاتف الذكي المأخوذة من مسافة 3 أمتار (10 أقدام) كافية للتأكيد، ونظرًا لعدم وجود مضاد سم خاص بالأنواع، فإن إحضار هيلوديرما حية في حاوية لا يؤدي إلا إلى خطر عضة ثانوي لموظفي المستشفى.
• قم بتقييم مجرى الهواء والتنفس والدورة الدموية (ABCs) كل 5 دقائق: ابحث داخل الفم عن تورم اللهاة أو اللسان، واستمع إلى البحة أو الصرير، وتحقق من قوة النبض الشعاعي.
• ** قم بإعطاء الإيبينفرين عضليًا (0.3 مجم للبالغين / 0.15 مجم للأطفال في الفخذ الأمامي الجانبي) ** فورًا عند أول علامة على تورم اللسان/الشفاه، أو ضيق الحلق، أو الصرير، أو الصفير، أو الشرى المنتشر، أو الدوخة الناتجة عن انخفاض ضغط الدم. كرر ذلك خلال 5 إلى 15 دقيقة إذا تطورت الأعراض.
• ضع المريض مستلقًا (مسطحًا على ظهره) مع رفع ساقيه بمقدار 30 سم (12 بوصة) إذا شعر بالإغماء أو الدوار أو الشحوب أو التعرق، إلا إذا كان يتقيأ بشكل نشط أو يكافح من أجل التنفس في وضع مستقيم بسبب وذمة مجرى الهواء.
• أزل جميع المجوهرات (الخواتم والساعات والأساور) من الطرف المتعرض للعض، واغسل الجرح بلطف بالصابون والماء الجاري، ثم غطيه بضمادة جافة ومعقمة، ثم ثبت الطرف في جبيرة أو حمالة على مستوى القلب المحايد.

علم السموم في المستشفيات وبروتوكول طب الطوارئ¶

نظرًا لعدم وجود مضاد تجاري لسم الهيلوديرما المشبوهة أو الهيلوديرما الفظيعة**، تستهدف رعاية الطوارئ في المستشفى تأمين مجرى الهواء مبكرًا، والإنعاش الديناميكي الدموي، وحصار الألم الموضعي، وإزالة أسنان الأجسام الغريبة:

1. تأمين مجرى الهواء الفوري (الأولوية القصوى):
2. أي مريض يعاني من تورم اللسان، أو وذمة تحت اللسان، أو صوت مكتوم، أو سيلان اللعاب، أو عسر البلع، أو صرير يتطلب إعطاء فوري للإبينفرين ** IM/IV **، ** مضادات الهيستامين H1 / H2 ** (ديفينهيدرامين + فاموتيدين)، ** الكورتيكوستيرويدات الوريدية ** (ميثيل بريدنيزولون 125 مجم في الوريد أو ديكساميثازون 10 مجم في الوريد)، و **استشارة عاجلة للتخدير / الأنف والأذن والحنجرة في وقت مبكر التنبيب الرغامي **.
3. Critical Pearl: نظرًا لأن الوذمة الوعائية Heloderma تتضمن مكونًا ضخمًا من kallikrein-bradykinin بالإضافة إلى الهيستامين، فقد تفشل مضادات الهيستامين والستيرويدات القياسية في إيقاف تمدد اللسان. قم بالتنبيب مبكرًا باستخدام تنظير الحنجرة بالفيديو أو التنبيب بالألياف الضوئية أثناء الاستيقاظ مع إعداد مزدوج جاهز لاستئصال الغشاء الحلقي والدرقي الجراحي الطارئ قبل أن تنغلق فتحة المزمار.
4. إنعاش الدورة الدموية لصدمة كاليكرين/هيلوديرمين:
5. قم بإنشاء خطين وريديين كبيري التجويف وقم ببث ** جرعات بلورية متساوية التوتر (20 إلى 30 مل / كجم من محلول ملحي عادي أو محلول ملحي) ** لإعادة ملء قاع الأوعية الدموية الموسع للأوعية الدموية ومكافحة تسرب الشعيرات الدموية في الفضاء الثالث.
6. إذا استمر انخفاض ضغط الدم على الرغم من إنعاش السوائل، فابدأ بالتسريب المستمر لضغط الأوعية الأدرينالية المباشر: النورإبينفرين أو الإيبينفرين معايرًا للحفاظ على متوسط ​​الضغط الشرياني (MAP) أعلى من 65 مم زئبق.
7. السيطرة النهائية على الألم: لماذا تتغلب كتل الأعصاب الإقليمية على الجرعات العالية من المواد الأفيونية وحدها:
8. يمكن أن يتطلب الألم الحارق الناتج عن لدغة الهيلوديرما جرعات عالية من المواد الأفيونية عن طريق الوريد (التي تطلق الهستامين ويمكن أن تؤدي إلى تفاقم انخفاض ضغط الدم).
9. بمجرد توثيق فحص الأوعية الدموية العصبية والأوتار الشامل للإصبع أو اليد المعضوضة، فإن التسكين المعياري الذهبي في المستشفى هو إحصار العصب الرقمي المحلي أو إحصار العصب الإقليمي للرسغ/الساعد الموجهة بالموجات فوق الصوتية (إحصار العصب الشعاعي أو المتوسط ​​أو الزندي) باستخدام 0.5% بوبيفاكايين أو روبيفاكايين بدون إبينفرين (لا يحقن الإبينفرين أبدًا في كتلة العصب الرقمي حول شرايين الإصبع). تعمل الكتلة الإقليمية على إيقاف الألم المؤلم خلال 5 إلى 10 دقائق دون انخفاض ضغط الدم.
10. الأشعة السينية الإلزامية للأنسجة الرخوة واستكشاف الأسنان المحززة:
11. نظرًا لأن أسنان الهيلوديرما هشة وغير ذات لون تحت الجنبة، توجد شظايا الأسنان المنغرسة في 30 إلى 50 بالمائة من عضات المضغ.
12. احصل على صور شعاعية عادية للأنسجة الرخوة (الأشعة السينية) و/أو موجات فوق صوتية عالية التردد في نقطة الرعاية للإصبع أو اليد التي تم عضها في جميع المرضى، لأن أسنان الهيلوديرما المتكلسة تكون ظليلة للأشعة.
13. بمجرد تخدير اليد باستخدام كتلة عصبية إقليمية، قم بري الجرح بغزارة بمحلول ملحي طبيعي معقم واستكشف بلطف مساحات الثقب باستخدام ملقط ناعم لاستخراج أي شظايا أسنان محتجزة (لا تقم أبدًا بإجراء شقوق عميقة عمياء أو قطع اللفافة الوقائية ما لم يتم إثبات متلازمة المقصورة عن طريق قياس الضغط الذي يتجاوز 30 مم زئبق).
14. لوحة المختبر، تخطيط القلب، والعلاج الوقائي:
15. احصل على ** تخطيط كهربية القلب ذو 12 اتجاهًا ** ومراقبة مستمرة للقلب، ** تعداد الدم الكامل (CBC) **، ** لوحة التمثيل الغذائي الشاملة (CMP) مع مستوى الجلوكوز في الدم في نقطة الرعاية التسلسلية ** (لمراقبة نقص السكر في الدم بوساطة exendin-4 أو نقص تدفق الدم الكلوي)، ** ملف تعريف التخثر (PT / INR، PTT، الفيبرينوجين، الصفائح الدموية) **، و ** الكرياتين كيناز (CK) **.
16. استخدم ذوفان الكزاز / معزز Tdap إذا كان ذلك مناسبًا، ووصف دورة من 5 إلى 7 أيام من المضادات الحيوية الفموية واسعة النطاق التي تغطي العصيات سالبة الجرام عن طريق الفم لدى الزواحف (السالمونيلا، الزائفة، الإيروموناس، السيراتيا) والمكورات الجلدية إيجابية الجرام، عادةً أموكسيسيلين-كلافولانات (875/125) ملغ مرتين يوميًا) أو سيبروفلوكساسين بالإضافة إلى كليندامايسين / دوكسيسيكلين.
17. راقب جميع المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض أو تظهر عليهم أعراض خفيفة لمدة من 6 إلى 12 ساعة على الأقل في قسم الطوارئ، وأدخل جميع المرضى الذين يعانون من أعراض جهازية، أو انخفاض ضغط الدم، أو وذمة وعائية، أو تورم تدريجي في الأطراف إلى وحدة مراقبة أو وحدة العناية المركزة لمدة 24 ساعة على الأقل.

أرقام الطوارئ الإقليمية وبروتوكولات الوكالة¶

• الولايات المتحدة وكندا: اطلب 911 فورًا بحثًا عن أي وحش جيلا أو عضة سحلية مطرزة. اتصل بـ مركز مراقبة السموم بالولايات المتحدة على الرقم 1-800-222-1222 (يتصل في الجنوب الغربي بـ مركز معلومات السموم والأدوية في أريزونا في توكسون أو مركز معلومات السموم والأدوية Banner في فينيكس) أو مركز السموم الإقليمي الكندي لبروتوكولات المستشفى.
• المكسيك وأمريكا الوسطى (غواتيمالا): اطلب 911 عبر المكسيك أو 122 / 123 في غواتيمالا. في المكسيك، يمكن للأطباء استشارة RETOMEX (Red Toxicológica Mexicana) للحصول على دعم Heloderma horridum و Heloderma المشتبه فيها. لا تعمل مضادات سموم العقرب المكسيكي أو الأفعى المكسيكية على تحييد سم الهيلوديرما ويجب عدم إعطائها.
• المملكة المتحدة: اطلب 999 للحصول على سيارة إسعاف في حالة تعرض أحد حراس حديقة الحيوان أو مجموعة الزواحف المرخصة للعض. يجب على الأطباء استشارة NPIS / TOXBASE ومدرسة ليفربول للطب الاستوائي.
• الاتحاد الأوروبي: اطلب 112 للحصول على خدمات الطوارئ الطبية بعد عضات مجموعة الأسرى، واتصل بالمركز الوطني لمكافحة السموم للحصول على بروتوكولات علم السموم الداعمة.
• أستراليا ونيوزيلندا: اطلب 000 في أستراليا أو 111 في نيوزيلندا للتعرف على الزواحف الأسيرة، واتصل بـ **مركز معلومات السموم الأسترالي على الرقم 13 11 26 ** (أو مركز السموم الوطني النيوزيلندي على ** 0800 764 766 **). على عكس الثعابين الأسترالية الأصلية، يجب عدم وضع ضمادة تثبيت الضغط (PIB) على لدغة الهيلوديرما الغريبة.

الأسئلة المتداولة¶

لماذا يتمسك وحش جيلا ويمضغ بدلاً من الضرب والترك مثل الأفعى المجلجلة؟¶

على عكس الأفاعي الجرسية، التي لها أنياب مجوفة تحت الجلد في الفك العلوي متصلة بغدد سم مضغوطة تحقن السم في جزء من الثانية، فإن وحوش جيلا والسحالي المكسيكية المزينة بالخرز لديها غدد سم في فكها السفلي دون ضواغط عضلية. يتدفق سمهم إلى الفم عند قاعدة الأسنان المحززة بعمق ويتم سحبه إلى أعلى داخل الجرح عن طريق العمل الشعري. لتوصيل جرعة دفاعية من السم، يجب على السحلية أن تضغط بفكها القوي وتمضغ بشكل إيقاعي في الجلد ليعمل السم على طول أخاديد الأسنان في الشعيرات الدموية النازفة.

ما هي الطريقة الأسرع والأكثر أمانًا لجعل وحش جيلا يتخلى عن يدك؟¶

أولاً، قم فورًا بدعم وزن جسم السحلية بالكامل على الأرض أو على الطاولة أو على ذراعك الحرة حتى لا تتدلى في الهواء من إصبعك، لأن التدلى يؤدي إلى قفل الفك الانعكاسي والمضغ بشكل أعمق. بعد ذلك، قم بتحريك جسم مسطح صلب مثل عصا خشبية قوية، أو مقبض ملعقة، أو سكين الزبدة، أو مفك براغي مسطح الرأس، أو كومة من بطاقات الائتمان إلى جانب الفم خلف الأسنان الأمامية، ثم افتح الفكين، واسحب يدك للخارج بشكل مستقيم. لا تضع أبدًا لهبًا تحت ذقن السحلية ولا تغمره تحت الماء أبدًا، لأن كليهما يسبب الضرب الشديد وتمزق الأنسجة بشكل أسوأ.

هل هناك مضاد للسم لوحش جيلا أو لدغة سحلية مكسيكية مطرزة؟¶

لا. لا يوجد أي مضاد سم تجاري معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أو مضاد عالمي متاح للاستخدام السريري البشري ضد لدغات هيلوديرما المشتبه فيها (وحش جيلا) أو هيلوديرما هوريدوم (السحلية المكسيكية المزينة بالخرز). نظرًا لأن النتائج المميتة نادرة مع رعاية الطوارئ الحديثة، يركز العلاج في المستشفى على حماية مجرى الهواء السريع ضد الوذمة الوعائية في اللسان والحنجرة، والإبينفرين العضلي أو الوريدي، والسوائل البلورية الوريدية ومثبطات الأوعية الدموية لانخفاض ضغط الدم، وإحصار الأعصاب الموضعية للألم الشديد، والأشعة السينية لإزالة الأسنان المكسورة.

لماذا يطلب الأطباء دائمًا إجراء أشعة سينية على يدك بعد لدغة وحش جيلا؟¶

تمتلك وحوش جيلا والسحالي المخروطية أسنانًا هشة ومخددة بعمق ومثبتة بشكل غير محكم على السطح الداخلي لعظم الفك بدلاً من تثبيتها في تجاويف عظمية عميقة. عندما تمضغ السحلية أو عندما تسحب الضحية يدها بعيدًا، فإن 30 إلى 50 بالمائة من العضات تترك واحدًا أو أكثر من أجزاء الأسنان المكسورة مغروسة عميقًا داخل الجلد أو أغلفة الأوتار. ولأن هذه الأسنان المتكلسة تظهر بوضوح على الأشعة السينية للأنسجة الرخوة، يقوم الأطباء بأخذ صور شعاعية وإزالة كل شظية تحت الكتلة العصبية لمنع الأورام الحبيبية الشديدة في الجسم الغريب والالتهابات البكتيرية العميقة.

كيف يرتبط سم جيلا الوحشي بأدوية إنقاص الوزن لمرض السكري، وما أهمية ذلك في اللدغة؟¶

في التسعينيات، اكتشف الباحثون ببتيدًا شبيهًا بالهرمونات في سم وحش جيلا يسمى exendin-4، والذي يحاكي الببتيد الشبيه بالجلوكاجون البشري -1 (GLP-1) وأصبح الأساس لدواء مرض السكري الاصطناعي exenatide (وألهم فئة منبهات مستقبلات GLP-1). في لدغة وحش جيلا الفعلية، يمكن أن يحفز exendin-4 مع phospholipase A2 وkallikreins إطلاق الأنسولين (يسبب أحيانًا انخفاض نسبة السكر في الدم والقيء الشديد) ويمكن أن يؤدي إلى الحساسية المفرطة الشديدة بوساطة IgE وتورم اللسان الهائل، خاصة في معالجي الزواحف الذين تم توعيتهم بسبب لدغة أو تعرض سابق.

هل ينبغي عليّ لف ضمادة تثبيت الضغط أو وضع الثلج على لدغة وحش جيلا؟¶

لا، لا تستخدم أبدًا عاصبة أو ضمادة تثبيت الضغط (PIB) أو كيس ثلج على لدغة وحش جيلا أو سحلية مكسيكية مطرزة. نظرًا لأن سم هيلوديرما يحتوي على فسفوليباز A2 المدمر للأنسجة وإنزيمات هيالورونيداز التي تسبب تورمًا موضعيًا سريعًا، فإن لف اليد بإحكام يحبس السم في الأصابع ويزيد الضغط داخل حجيرات اليد، بينما يسبب الثلج انقباضًا شديدًا للأوعية وإصابة باردة بالإضافة إلى ضرر السم.

المصادر والتوجيهات الرسمية¶

• مركز أريزونا لمعلومات السموم والأدوية (جامعة أريزونا، الولايات المتحدة): الإدارة السريرية لتسمم هيلوديرما المشتبه فيها (جيلا مونستر): وذمة وعائية في مجرى الهواء، وانخفاض ضغط الدم، وحصار العصب الإقليمي، وخلع الأسنان.
• الرابطة الأمريكية لمراكز مكافحة السموم (AAPCC) وACMT (الولايات المتحدة): علم أدوية سموم هيلوديرماتيدا (جيلاتوكسين، هيلوديرمين، إكسيندين-4) وفرز وحدة العناية المركزة الداعمة (كانتريل وآخرون؛ هوكر وكارافاتي، حوليات طب الطوارئ).
• الجمعية الطبية البرية (WMS): إرشادات الممارسة لعلاج التسممات في البيئات الصحراوية في أمريكا الشمالية.
• مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC / NIOSH، الولايات المتحدة): الزواحف السامة في الولايات المتحدة: التعرف على وحوش جيلا والإسعافات الأولية.
• Red Toxicológica Mexicana (RETOMEX، المكسيك): دليل العلاج Mordedura de Lagarto Enchaquirado (Heloderma horridum) وMonstruo de Gila.

أدلة ذات صلة¶

• ردود الفعل التحسسية ورعاية الحساسية المفرطة في حالات الطوارئ
• الحساسية المفرطة الارتدادية، والتفاعلات ثنائية الطور، وتوقيت EpiPen الثاني
• لدغات الثعابين وحالات الطوارئ الزواحف السامة
• عضات الحيوانات والوقاية من عدوى الجروح الشديدة
• أرقام الطوارئ حسب البلد