الخط المركزي المكسور أو المنسحب، القسطرة المركزية المدخلة طرفيًا (PICC)، أو قسطرة هيكمان: الوقاية من الانصمام الهوائي الوريدي المميت¶

القسطرة الوريدية المركزية المتشققة أو المقطوعة أو غير المغطاة أو المسحوبة (بما في ذلك القسطرة المركزية المُدخلة محيطيًا [PICC] أو خط هيكمان أو بروفياك النفقي أو القسطرة الوداجية أو تحت الترقوة أو غسيل الكلى في بيرمكاث أو Port-a-Cath المزروع بإبرة هوبر المخلوعة) هي حالة طوارئ قلبية وعائية ثانية تلو الثانية. نظرًا لأن طرف كل قسطرة وريدية مركزية يقع مباشرة داخل الوريد الأجوف العلوي منخفض الضغط فوق الأذين الأيمن للقلب، يمكن للتجويف المفتوح أو قناة الخروج الجديدة أن تمتص هواء الغرفة مباشرة إلى مجرى الدم عندما يستنشق المريض. إذا انكسرت القسطرة، أو فقدت غطاءها، أو انسحبت من الجلد، فاتصل بطبيبك المحلي أرقام الطوارئ على الفور. بالنسبة لحالات الطوارئ المتعلقة بالأوعية الدموية والصدر، استشر الوصول إلى غسيل الكلى ونزيف الناسور الشرياني الوريدي, الانسداد الرئوي وتجلط الأوردة العميقة، و استرواح الصدر التوتر وامتصاص الجرح في الصدر الإسعافات الأولية.

على عكس الخط الوريدي المحيطي (IV) في اليد أو الساعد، والذي ينزف إلى الخارج عند فتحه لأن أوردة الذراع لها ضغط إيجابي، تتعرض الأوردة المركزية داخل الصدر لضغط جوي فرعي (سلبي) في كل مرة ينقبض فيها الحجاب الحاجز أثناء الشهيق. يمكن لللهث العميق أو السعال أو التنفس المستقيم أثناء فتح أو تقسيم محور القسطرة المركزي أن يسحب ما بين 50 إلى 300 ملليلتر (1.7 إلى 10 أونصات سائلة) من الهواء الجوي إلى البطين الأيمن، مما يؤدي إلى إنشاء "قفل هوائي" رغوي قابل للضغط يمنع تدفق الدم إلى الرئتين ويؤدي إلى توقف القلب في غضون ثوانٍ.

افعل هذا الآن¶

1. ثبت القسطرة أو اضغط عليها مباشرة بين الكسر وجلد المريض. إذا كان الأنبوب الخارجي لقسطرة القسطرة المركزية المدخلة طرفيًا (PICC)، أو هيكمان، أو بروفياك، أو قسطرة غسيل الكلى متشققًا أو مقطوعًا أو مفقودًا، فاضغط على الأنبوب الناعم بإحكام بأصابعك أقرب إلى جسم المريض من الكسر. قم بتمرير المشبك البلاستيكي المدمج على جزء سليم بالقرب من الجلد، أو قم بطي الأنبوب بحدة إلى النصف ("ربطه") ولفه بإحكام بشريط مقاوم للماء أو شريط مطاطي.
2. **إذا تم سحب القسطرة بالكامل من الجسم، فاضغط بضمادة مرهم (مسد) محكم الغلق فوق الثقب. ** لا ** تستخدم الشاش الجاف وحده، لأن الهواء ينطلق مباشرة من خلال نسج القطن الجاف إلى النفق الليفي الجوفي الذي يربط الجلد بالوريد الوداجي أو تحت الترقوة. قم بتغطية قطعة شاش معقمة بسخاء باستخدام الفازلين المعقم (الفازلين) أو مرهم مضاد حيوي، ثم ضع غلافًا بلاستيكيًا أو رقائق معدنية فوقها، واضغط بقوة على مكان الخروج لمدة 5 إلى 10 دقائق مع إغلاق الحواف الأربعة بإحكام.
3. ضع المريض على الفور في وضع ديورانت (مسطحًا على جانبه الأيسر مع إمالة الرأس والصدر إلى الأسفل). لا تدع أبدًا مريضًا ذو خط مركزي مفتوح أو متشقق أو مسحوب حديثًا يجلس في وضع مستقيم أو يقف. دحرجهم على ** جانبهم الأيسر ** (left lateral decubitus) ورفع قدم السرير أو إسناد أرجلهم ووركهم على الوسائد (Trendelenburg tilt) لذا فإن الأذين الأيمن والبطين الأيمن يقعان أعلى من مجرى تدفق الشريان الرئوي، مما يحبس أي فقاعة هواء مبتلعة في الجزء العلوي من القلب الأيمن بعيدًا عن الرئتين.
4. اطلب من المريض أن يقوم بالزفير أو الهمهمة بلطف أثناء إغلاق الخط أو الضمادة. أخبر الشخص: "ازفر أو دندن بينما أقوم بتغطية هذه الفتحة؛ لا تأخذ شهيقًا عميقًا." يؤدي الزفير أو الهمهمة إلى رفع الضغط داخل الصدر فوق ضغط الغرفة ويوقف شفط الهواء إلى الداخل.
5. اتصل برقم الطوارئ المحلي الخاص بك على الفور. اتصل بالرقم 911 في الولايات المتحدة وكندا، أو 112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، أو 999 في المملكة المتحدة، أو 000 في أستراليا، أو تحقق من قائمتنا أرقام الطوارئ. أخبر المرسل: "طوارئ القسطرة الوريدية المركزية: الخط المركزي متصدع أو منسحب مع خطر حدوث انسداد هوائي وريدي."
6. احتفظ بالقسطرة المسحوبة سليمة حتى يتمكن أطباء المستشفى من فحص طرفها. ضع القسطرة في كيس بلاستيكي نظيف حتى يتمكن أطباء الطوارئ من فحص الطرف البعيد والتأكد مما إذا كان الخط بأكمله قد خرج سليمًا أو ما إذا كانت قطعة بلاستيكية مقطوعة منصمة في القلب.

شجرة القرار: الفرز الطارئ للقسطرة الوريدية المركزية¶

flowchart TD
    A["الخط المركزي، أو PICC، أو Hickman، أو Permcath، أو Port Emergency"] --> B{"ماذا حدث للقسطرة؟"}
    B -->|"الأنابيب متشققة أو مقطوعة أو سقط الغطاء"| C["قرصة الأنابيب مباشرة بين الكسر والجلد"]
    C --> D["أغلق المشبك المدمج الأقرب لكسر أو طي الأنابيب إلى النصف ثم قم بربطها بإحكام"]
    D --> E["يستلقي المريض على الجانب الأيسر مع رفع الوركين/الساقين (وضعية ديورانت)"]
    B -->|"تم سحب القسطرة بالكامل من الجلد"| F["اطلب من المريض الزفير أو الطنين أثناء الاستلقاء"]
    F --> G["ضع شاشًا من الفازلين + غلافًا بلاستيكيًا واضغط بقوة على فتحة الخروج"]
    G --> H["قم بربط جميع الجوانب الأربعة بإحكام وفحص طرف القسطرة الذي تمت إزالته للتأكد من اكتماله"]
    H --> E
    B -->|"انزلقت القسطرة جزئيًا إلى الخارج أو مقاومة التنظيف"| I["لا تدفع الأنبوب إلى الداخل ولا تجبره على التدفق باستخدام محقنة صغيرة"]
    I --> J["قم بتأمين الخط الخارجي المتبقي بضمادة معقمة وتجويف المشبك"]
    E --> K{"ضيق في التنفس، ألم في الصدر، اللهاث، زرقة، أو انهيار مفاجئ؟"}
    K -->|"نعم: الاشتباه في حدوث انسداد هوائي وريدي"| L["ابقِ في الجانب الأيسر من Trendelenburg، وأعط الأكسجين بنسبة 100% إذا كان متاحًا، واتصل بـ EMS على الفور"]
    K -->|"لا توجد أعراض بعد"| M["احتفظ بالجانب المسطح/الأيسر وانقله بشكل عاجل لإصلاح خط المستشفى أو تصوير الصدر بالأشعة السينية"]

كيف يقتل الانسداد الهوائي الوريدي: فيزياء "قفل الهواء" في البطين الأيمن¶

إن فهم ديناميكيات الضغط في الجهاز الوريدي المركزي يفسر سبب معالجة القسطرة الوريدية المركزية غير المغطاة أو المتشققة بنفس الإلحاح الذي يتم به علاج جرح الصدر الماص.

لماذا تمتص الأوردة المركزية الهواء إلى الداخل بينما تنزف أوردة الذراع إلى الخارج؟¶

عندما تضع الممرضة قنية وريدية قصيرة في الجزء الخلفي من يدك أو ساعدك، يكون ضغط الدم داخل هذا الوريد المحيطي +8 إلى +15 ملليمتر من الزئبق (mmHg) أعلى من ضغط الغرفة الجوي. إذا سقط الغطاء من الذراع المحيطي الوريدي، يقطر الدم إلى الخارج ولا يمكن للهواء الدخول.

تنتهي القسطرة الوريدية المركزية داخل الوريد الأجوف العلوي (SVC) أو الوصل الأذيني مباشرة عند مدخل الأذين الأيمن. داخل القفص الصدري، يحوم الضغط الوريدي المركزي (CVP) بالقرب من 0 إلى +5 ملم زئبق في حالة الراحة، وينخفض ​​إلى ** -3 إلى -8 ملم زئبقي تحت الضغط الجوي ** عندما ينقبض الحجاب الحاجز أثناء الاستنشاق الطبيعي. إذا كان المريض يعاني من الجفاف، أو يجلس منتصبا، أو يأخذ نفسا عميقا من الألم أو القلق، فإن الضغط السلبي داخل الصدر ينخفض ​​إلى أقل من -15 إلى -20 ملم زئبق.

وفقًا لقانون بوازويل لتدفق السوائل، فإن تجويف القسطرة المركزي المفتوح مقاس 14 أو 16 مقياسًا والمعرض لتدرج ضغط قدره 5 مم زئبقي عبر طول 20 سم (8 بوصة) يسمح بـ 100 ملليلتر (3.4 أونصة سائلة) من هواء الغرفة في الثانية للاندفاع مباشرة إلى الوريد الأجوف العلوي. من خلال نفسين إلى ثلاثة أنفاس، يدخل حجم مميت من الهواء إلى القلب (200 إلى 300 ملليلتر عند البالغين، أو 3 إلى 5 ملليلتر لكل كيلوغرام من وزن الجسم؛ وأقل بكثير إذا كان المريض لديه الثقبة البيضوية الواضحة).

الرغوة القابلة للضغط "قفل الهواء" والقلب الرئوي الحاد¶

الدم سائل غير قابل للضغط. عندما تدخل بلعة كبيرة من الهواء الجوي إلى الأذين الأيمن والبطين الأيمن، تحدث ثلاثة أحداث ميكانيكية في وقت واحد:

1. قفل الهواء لمسالك تدفق البطين الأيمن (RVOT): لأن الشريان الرئوي يخرج من المنحنى الأمامي العلوي للبطين الأيمن (عندما يجلس الشخص أو يستلقي بشكل مسطح على ظهره)، تطفو فقاعة الهواء المزدهرة مباشرة في المخروط الرئوي وجذع الشريان الرئوي الرئيسي. عندما ينقبض البطين الأيمن، فإنه يقوم فقط بضغط فقاعة الغاز الإسفنجية وفك ضغطها بدلاً من ضخ الدم للأمام، مما يقلل التحميل المسبق للبطين الأيسر والنتاج القلبي إلى الصفر.
2. خفق الدم ميكانيكيًا في رغوة هواء الفيبرين: تعمل وريقات الصمام ثلاثي الشرفات على تحويل الدم الوريدي وهواء الغرفة الغني بالنيتروجين إلى زبد سميك من الفقاعات الدقيقة المغطاة بالصفائح الدموية والفيبرين، مما يؤدي إلى حدوث صوت متموج فوق الصدر يسمى "نفخة عجلة الطاحونة" (bruit de moulin).
3. تضيق الأوعية الدموية الرئوية والسكتة الدماغية المتناقضة: تؤدي الفقاعات الدقيقة التي تتسرب إلى الشرايين الرئوية إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد. في 25% من البالغين الذين يعانون من الثقبة البيضوية الواضحة التشريحية (فتحة صغيرة بين الأذينين الأيمن والأيسر)، يؤدي الارتفاع في ضغط الجانب الأيمن من القلب إلى فتح السديلة، مما يؤدي إلى تحويل فقاعات الهواء مباشرة إلى القلب الأيسر، والشرايين التاجية، والدماغ (الصمة الهوائية الشريانية المتناقضة)، مما يسبب سكتة دماغية أو نوبة قلبية فورية.

الأعراض الكلاسيكية للانسداد الهوائي الوريدي الحاد¶

عندما يدخل الهواء إلى الخط المركزي أو المسالك الوريدية المفتوحة لدى مريض مستيقظ، تظهر الأعراض على الفور:

• فجأة، انعكاسي لهث عميق أو نوبة سعال يضرب الهواء فورًا السرير الشعري الرئوي (الذي يمتص المزيد من الهواء إلى الداخل إذا كان الخط لا يزال مفتوحًا)
• سحق آلام الصدر خلف القص والشعور بالهلاك الوشيك
• ضيق شديد ومفاجئ في التنفس (تسرع النفس) وتغير لون الشفاه والوجه إلى اللون الأزرق (زرقة)
• الدوخة، أو الشيب البصري، أو الارتباك، أو الشلل البؤري الشبيه بالسكتة الدماغية، أو فقدان الوعي المفاجئ (الإغماء)
• انخفاض حاد في ضغط الدم (صدمة الانسداد)، وانتفاخ أوردة الرقبة، والسكتة القلبية بسبب النشاط الكهربائي غير النبضي (PEA)

التعرف على الأنواع الخمسة الرئيسية للقسطرة الوريدية المركزية¶

تحمل الأجهزة الوريدية المركزية المختلفة مخاطر ميكانيكية مميزة في المنزل. تتيح لك معرفة الخط الذي يستخدمه المريض تطبيق مناورة الإسعافات الأولية الصحيحة وإبلاغ المرسلين بالتفاصيل الدقيقة.

إجراءات الطوارئ خطوة بخطوة حسب سيناريو الفشل¶

السيناريو 1: أنابيب القسطرة الخارجية متشققة أو منقسمة أو مقطوعة¶

يمكن لقسطرة السيليكون الناعمة (خطوط هيكمان وبروفياك وغسيل الكلى) وخطوط القسطرة المركزية المدخلة طرفيًا من البولي يوريثين أن تسبب تشققات إجهاد بالقرب من محور قفل Luer بسبب الانحناء المتكرر أو تدهور المسحة الكحولية أو قطع المقص العرضي أثناء تغيير الملابس. قد ترى سائلًا شفافًا أو دمًا وريديًا داكنًا يتسرب، أو تسمع صوت هسهسة أثناء الاستنشاق.

1. اضغط على الفور: أمسك أنبوب القسطرة بقوة بين إبهامك والسبابة بين الشق وموقع خروج الجلد.
2. ضع المريض في وضع ديورانت: اجعل المريض يستلقي على جانبه الأيسر مع رفع ساقيه على الفور.
3. ضع مشبكًا لارضحيًا أو ختمًا مطويًا وشريطًا:
4. إذا كان المشبك البلاستيكي المدمج يمكن أن ينزلق بالقرب من الجلد أكثر من التمزق، فقم بتمريره بعد الكسر وأغلقه بإحكام.
5. إذا كان الشق أقرب إلى الجلد من المشبك المدمج، قم بطي الأنبوب السليم بين الشق والجلد بحدة إلى النصف (180 درجة) مثل ربط خرطوم الحديقة، ولف شريطًا طبيًا مقاومًا للماء أو شريطًا مطاطيًا بإحكام حول المفصل المطوي.
6. في حالة استخدام مرقئ ذو فك أملس، قم بلف طبقتين من الشاش المعقم حول الأنبوب بين الكسر والجلد وقم بتثبيت الشاش. لا تقم مطلقًا بتثبيت الأسنان المعدنية العارية مباشرة على السيليكون.
7. النقل إلى المستشفى للحصول على مجموعة أدوات إصلاح القسطرة المعقمة: يمكن لمتخصصي الوصول إلى الأوعية الدموية في كثير من الأحيان إنقاذ خط هيكمان أو القسطرة المركزية المدخلة عبر النفق باستخدام مجموعة أدوات إصلاح الوصلات المعقمة، وإزالة الجزء الخارجي التالف وتثبيت محور جديد بدون جراحة.

السيناريو 2: غطاء الموصل الذي لا يحتوي على إبرة مفقود أو مفكك (محور Clave / MicroClave)¶

تحتوي الخطوط المركزية الحديثة على غطاء صمام بدون إبرة (MicroClave أو MaxPlus أو Bionector) متصل بكل ضفيرة. إذا تم فك هذا الغطاء بينما يكون المشبك المنزلق مفتوحًا، يكون التجويف مفتوحًا لهواء الغرفة.

1. أغلق المشبك المنزلق المدمج على الفور (أو اربط الأنبوب إلى النصف بأصابعك).
2. ضع المريض في وضعية الرأس اليسرى لأسفل لديورانت إذا كان جالسًا عند نزع الغطاء.
3. افرك الخيوط بقوة لمدة 15 ثانية باستخدام كحول الأيزوبروبيل النقي بنسبة 70% أو قطعة من الكلورهيكسيدين واتركها تجف تمامًا في الهواء. لا تنفخ أبدًا على المحور.
4. اربط غطاءًا معقمًا جديدًا بدون إبرة إذا كان ذلك متاحًا، أو أبقِ الخط مثبتًا ومطويًا بإحكام، ولف المحور في شاش معقم، واذهب إلى قسم الطوارئ.

السيناريو 3: سحب القسطرة بالكامل من الصدر أو الرقبة أو الذراع¶

عندما يتم سحب خط مركزي من الجسم، يحدث خطران يهددان الحياة: نزيف وريدي خارجي و شفط الهواء عبر نفق الفيبرين تحت الأرض.

1. لماذا يترك الخط المركزي المنسحب نفقًا هوائيًا مفتوحًا: عندما تبقى القسطرة المركزية في الرقبة أو الصدر لأكثر من 48 إلى 72 ساعة، يشكل الجسم غلافًا ناعمًا من الكولاجين والفيبرين حول الأنبوب من الجلد مباشرة إلى الوريد الوداجي أو الوريد تحت الترقوة. عند سحبه، لا ينهار هذا النفق الصلب على الفور؛ فهو يعمل مثل القشة المجوفة التي تربط هواء الغرفة بالوريد الأجوف.
2. ضع المريض في وضع مسطح على الفور واطلب منه أن يدندن أو يتنفس: إن الجلوس في وضع مستقيم أثناء الضغط على الشاش الجاف فوق فتحة خروج الخط المركزي قد تسبب في حدوث جلطات هوائية مميتة.
3. ضع ضمادة مرهمية (مسدّة) محكمة الغلق:
4. قم بتغطية قطعة شاش معقمة بكمية سخية من ** الفازلين المعقم (الفازلين) أو مرهم المضاد الحيوي ** (أو استخدم شاش الفازلين الفازلين التجاري).
5. اضغط على الشاش المغطى بالمرهم بقوة فوق مكان خروج الجلد وفوقه قليلاً أثناء زفير المريض.
6. استمر في الضغط بإصبعك بقوة لمدة على الأقل من 5 إلى 10 دقائق (من 15 إلى 20 دقيقة بالنسبة لقسطرة غسيل الكلى ذات التجويف الواسع أو المريض الذي يعاني من مضادات التخثر).
7. قم بتغطية الشاش البترولي بالكامل بضمادة شفافة من مادة البولي يوريثين محكمة الغلق (Tegaderm أو Opsite) أو لف شريطًا بلاستيكيًا حول ** الجوانب الأربعة ** (four-sided occlusive seal). أبقِ ضمادة المرهم محكمة الغلق في مكانها لمدة 24 إلى 72 ساعة بينما تنغلق ندبات قناة الفيبرين.
8. افحص طرف القسطرة الذي تمت إزالته: يحتوي الخط المركزي السليم أو القسطرة المركزية المدخلة طرفيًا على طرف أسود أو أزرق أملس مصبوب في المصنع ومميز بعلامات التباين. إذا بدت النهاية خشنة أو أقصر من طول الإدخال المسجل، فهذا يعني أن الجزء قد انقطع داخل الوريد ويتطلب استرجاع كمين فلوروسكوبي طارئ.

السيناريو 4: سحب القسطرة جزئيًا (الهجرة / الخلع الجزئي)¶

إذا انفصلت الضمادة وعلقت سنتيمترات إضافية من القسطرة خارج الذراع أو الصدر:

1. ** لا تدفع أبدًا أنبوب القسطرة المكشوف مرة أخرى إلى الجلد. ** الأنبوب الخارجي مستعمر ببكتيريا الجلد. يؤدي دفعه إلى الداخل إلى تسمم مجرى الدم (CLABSI) ويخاطر بانثقاب الوريد.
2. أوقف جميع عمليات الحقن على الفور. عندما يتراجع الخط المركزي بمقدار 5 إلى 10 سنتيمترات (2 إلى 4 بوصات)، يتحرك طرفه خارج الوريد الأجوف العلوي العريض إلى الوريد الضيق تحت الترقوة أو الوريد الإبطي، حيث تسبب التغذية الوريدية الكلية المفرطة الأسمولية (TPN) أو البوتاسيوم أو العلاج الكيميائي التهابًا وريديًا شديدًا أو تجلطًا أو نخرًا للأنسجة.
3. لف الأنبوب الخارجي الإضافي على شاش معقم، ثم ألصق ضمادة شفافة بشكل آمن على الموقع، واذهب إلى المستشفى لإجراء أشعة سينية على الصدر للتحقق من موقع الطرف.

السيناريو 5: خلع إبرة القسطرة المزروعة وتسرب العلاج الكيميائي¶

منفذ مزروع تحت الجلد (Port-a-Cath أو PowerPort) يحتوي على خزان من التيتانيوم أسفل جلد الصدر يمكن الوصول إليه عن طريق ثني 90 درجة إبرة هوبر. عند إزالة الوصول إليه، يقوم الجلد وحاجز السيليكون بإغلاق الخزان تمامًا مع عدم وجود خطر حدوث انسداد هوائي. أثناء ضخ العلاج الكيميائي المنزلي عبر مضخة متنقلة، تحدث حالتان طارئتان:

1. تسحب إبرة Huber بالكامل من جلد الصدر: يغلق حاجز السيليكون نفسه بمجرد مغادرة الإبرة للمنفذ. أغلق المشبك الموجود على أنبوب الإبرة، وارتد قفازات النتريل قبل لمس العلاج الكيميائي المسكوب، وقم بتغطية وخز الجلد بضمادة، واتصل بقسم الأورام.
2. تعود إبرة هوبر جزئيًا خارج الحاجز إلى الدهون تحت الجلد (التسرب): إذا انزلق طرف الإبرة من الحاجز المطاطي بمقدار 3 ملم (0.12 بوصة) بينما بقي تحت الجلد، يضخ الدواء السام مباشرة إلى دهون جدار الصدر.
3. الأعلام الحمراء: حرقة أو لاذع أو ألم مؤلم أو احمرار أو تورم فوق جيب المنفذ أثناء التسريب أو عدم عودة الدم.
4. الإجراء الفوري: أوقف المضخة وأحكم ربط الخط على الفور. لا **تسحب إبرة Huber للخارج بعد؛ تستخدم ممرضات المستشفى الإبرة لنضح سائل العلاج الكيميائي المحصور وحقن ترياق محدد (ديكسرازوكسان للأنثراسيكلين، أو هيالورونيداز لقلويدات فينكا، أو ثيوكبريتات الصوديوم للسيسبلاتين). اذهب مباشرة إلى قسم الطوارئ.

كيف تعمل مناورة ديورانت وكيفية تنفيذها خطوة بخطوة¶

في عام 1947، أوضح طبيب القلب توماس إم ديورانت لماذا يحدد وضع الجسم البقاء أو الوفاة خلال ثوانٍ من حدوث انسداد هوائي وريدي.

ميكانيكا الطفو داخل القلب الأيمن¶

عندما يكون المريض مستلقيا على ظهره (supine) أو عند الجلوس في وضع مستقيم، يقع قناة تدفق البطين الأيمن (RVOT) وصمام الشريان الرئوي في أعلى نقطة أمامية لغرفة القلب اليمنى. ولأن الهواء أخف من الدم السائل، فإن أي فقاعة هواء تدخل إلى الوريد الأجوف العلوي ترتفع مثل فقاعة في مستوى النجار مباشرة إلى فتحة الشريان الرئوي، فتسده بالكامل.

عندما تقلب المريض على جانبه الأيسر (left lateral decubitus)** وإمالة رأسهم وصدرهم للأسفل بمقدار 15 إلى 30 درجة (Trendelenburg position)، تصبح القمة والجدار الجانبي للأذين الأيمن والبطين الأيمن أعلى نقطة في القلب، بينما يدور مجرى تدفق الشريان الرئوي نحو الأسفل. تطفو فقاعة الهواء المزدهرة لأعلى بعيدًا عن الصمام الرئوي وتتجمع داخل القبة العلوية للقلب الأيمن، مما يسمح للدم السائل بالتدفق تحت الفقاعة إلى الرئتين.

كيفية وضع المريض في المنزل¶

1. قم بمسح جميع الوسائد من أسفل رأس المريض وكتفيه بحيث يكون الجزء العلوي من جسمه مسطحًا على المرتبة أو الأرض.
2. قم بتحريك المريض بشكل مباشر على جانبه الأيسر (الكتف الأيسر والورك الأيسر يستريحان على السطح، والكتف الأيمن مواجه للسقف).
3. قم بوضع وسادتين أو ثلاث وسائد سميكة أو بطانية مطوية تحت ورك المريض وفخذيه وأسفل ساقيه بحيث يكون حوضه وأرجله أعلى بمقدار 15 إلى 30 سم (6 إلى 12 بوصة) من قلبه ورأسه.
4. أبقِ المريض في هذا الوضع بشكل صارم حتى يقوم المسعفون بتحميله على نقالة سيارة الإسعاف في نفس الاتجاه.

التجويف المتخثر، وفيزياء الحقنة، ومتلازمة قرصة القسطرة¶

يقوم مقدمو الرعاية المنزلية في كثير من الأحيان بغسل أنابيب القسطرة المركزية المدخلة طرفيًا (PICC) والقسطرة المركزية باستخدام كلوريد الصوديوم المعقم بنسبة 0.9% (محلول ملحي عادي). إن فهم آليات ضغط الحقنة يمنع حدوث تمزق عرضي للقسطرة ذات الضغط العالي داخل الصدر.

لماذا يجب عليك عدم استخدام حقنة أصغر من 10 مل على الخط المركزي¶

في ميكانيكا الموائع، الضغط الهيدروليكي المتولد داخل برميل المحقنة يساوي قوة الإبهام المطبقة على المكبس مقسومة على مساحة سطح المقطع العرضي للمكبس (Pressure = Force / Area).

• الحقنة الأسطوانية القياسية سعة 10 مليلتر (10 مل) لها وجه مكبس عريض وتولد ما يقرب من 15 إلى 25 رطلاً لكل بوصة مربعة (psi) أثناء التنظيف اليدوي القوي، ضمن حدود انفجار القسطرة.
• حقنة سعة 3 ملليلتر (3 مل) أو 1 ملليلتر (1 مل من السلين) لها قطر مكبس صغير. يؤدي الضغط بنفس قوة الإبهام على حقنة سعة 3 مل أو 1 مل إلى توليد 90 إلى أكثر من 180 رطل لكل بوصة مربعة من الضغط الهيدروليكي، والذي يمكن أن يؤدي إلى انفجار جدار القسطرة الرقيق داخل الوريد ويقطع جزءًا بلاستيكيًا إلى القلب.

استخدم دائمًا محاقن بقطر 10 مل للتدفق أو السحب من أي خط مركزي، أو PICC، أو منفذ، ولا تفرض أبدًا تدفقًا ضد المقاومة. تأكد من أن المشابك الخارجية مفتوحة، واطلب من المريض رفع ذراعه أو إدارة رأسه، وإذا بقيت المقاومة، قم بتثبيت الخط واستدعاء ممرضة الوصول إلى الأوعية الدموية لغرس alteplase (Cathflo Activase).

"متلازمة قرصة" القسطرة في الخطوط والمنافذ تحت الترقوة¶

عندما تدخل قسطرة المنفذ أو الخط النفقي إلى الوريد تحت الترقوة بشكل إنسي للغاية (حيث تعبر عظمة الترقوة الضلع الأول)، تضغط العظام على القسطرة البلاستيكية كلما أسقط المريض كتفه. يحذر التنظيف الموضعي (التنظيف فقط عند إرجاع الكتف للخلف)، أو أصوات الحفيف، أو الألم تحت الترقوة أثناء التنظيف من قطع القسطرة الوشيك (قرص من الدرجة 3) وانصمام الشظايا في القلب. توقف عن استخدام المنفذ فورًا واحصل على أشعة سينية على الصدر.

العلامات الحمراء الحرجة الأخرى للخط المركزي: الإنتان، والتخثر، ومتلازمة الوريد الأجوف العلوي¶

حتى عندما تكون القسطرة المركزية سليمة جسديًا، هناك ثلاثة مضاعفات داخلية تتطلب تقييمًا طارئًا وعاجلًا:

1. عدوى مجرى الدم المرتبطة بالخط المركزي (CLABSI): قشعريرة مفاجئة وارتفاع في درجة الحرارة بعد 15 إلى 60 دقيقة من غسل الخط، أو وجود صديد أو خطوط حمراء على طول نفق الصدر تحت الجلد، أو أي حمى تزيد عن 38.0 درجة مئوية (100.4 درجة فهرنهايت) (انظر حمى قلة العدلات والتهابات العلاج الكيميائي و الإنتان والصدمة الإنتانية).
2. تجلط الأوردة العميقة في الأطراف العلوية (DVT) المرتبط بالقسطرة: تورم أحادي الجانب في الذراع أو الكتف أو الرقبة، وثقل مؤلم، وأوردة صدرية بارزة، وتغير لون اليد إلى اللون الداكن. لا تقم بتدليك الذراع المتورمة؛ اطلب تقييمًا عاجلاً بالموجات فوق الصوتية.
3. متلازمة الوريد الأجوف العلوي الناتج عن القسطرة (SVC): يؤدي التخثر الكامل حول طرف القسطرة في الوريد الأجوف العلوي إلى انتفاخ الوجه والرقبة باللون الأحمر الأرجواني، وتورم الجفون، وبحة الصوت، وضيق التنفس. استشر متلازمة الوريد الأجوف العلوي وحالات الطوارئ المتعلقة بالأورام.

أرقام الطوارئ الإقليمية وبروتوكولات الوكالة¶

عند الاتصال بسيارة إسعاف الطوارئ للحصول على قسطرة وريدية مركزية متشققة أو مفتوحة أو منسحبة، اطلب طاقم دعم الحياة المتقدم (ALS) وأبلغهم على الفور إذا كان المريض يعاني من ضيق في التنفس أو ألم في الصدر أو تغير في الوعي.

• الولايات المتحدة وكندا: اتصل بـ 911. تفرض جمعية ممرضات التسريب (INS) معايير ممارسة العلاج بالتسريب ومراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) التثبيت القريب الفوري، وتحديد موضع Trendelenburg (Durant) على الجانب الأيسر للاشتباه في حدوث انسداد هوائي وريدي، والحفاظ على ضمادات الشاش المصنوعة من الفازلين محكمة الغلق لمدة 24 إلى 72 ساعة بعد إزالة الخط المركزي.
• المملكة المتحدة: اتصل بـ 999 للحصول على سيارة إسعاف الطوارئ (أو 111 لفرز ممرضة المنطقة غير الطارئة إذا كان الخط مثبتًا بشكل آمن مع عدم التعرض للهواء مطلقًا). تصنف NHS England وNICE الانسداد الهوائي الوريدي من أجهزة الوصول الوريدي المركزي على أنه حدث لا يحدث مطلقًا ويتطلب إغلاقًا انسداديًا فوريًا وتحديد موقع ديورانت وأكسجين عالي التدفق بنسبة 100٪.
• الاتحاد الأوروبي: اتصل بـ 112. توجه إرشادات ESPEN ومجلس الإنعاش الأوروبي (ERC) التثبيت الفوري للقسطرة، ووضع الرأس من الجانب الأيسر إلى الأسفل، والأكسجين عالي التدفق لتسريع عملية غسل النيتروجين، والنقل العاجل.
• أستراليا ونيوزيلندا: اتصل بـ 000 في أستراليا أو 111 في نيوزيلندا. تقوم اللجنة الأسترالية للسلامة والجودة في الرعاية الصحية وإرشادات ANZCOR بتوجيه التثبيت الفوري القريب من العيب وتضميد محكم الإغلاق فوق أي جهاز مركزي تم إزاحته.
• الهند ومنطقة آسيا والمحيط الهادئ: اتصل بـ 112 في الهند، أو 995 في سنغافورة، أو 119 في اليابان وكوريا الجنوبية، أو 999 في ماليزيا وهونج كونج. بالنسبة للبلدان الأخرى، راجع دليلنا الخاص بـ أرقام الطوارئ الدولية.

الأسئلة المتداولة¶

لماذا لا يمكنك وضع ضمادة شاش جافة عادية أو ضمادة إسعافية فوق الثقب عندما ينسحب الخط المركزي للرقبة أو الصدر؟¶

عندما تبقى القسطرة الوريدية المركزية في الوريد الوداجي الداخلي أو تحت الترقوة أو الفخذ لأكثر من 48 ساعة، يشكل الجسم نفقًا ليفيًا مجوفًا من الجلد مباشرة إلى الوريد المركزي الكبير. نظرًا لأن أوردة الصدر المركزية تخلق شفطًا سلبيًا في كل مرة يستنشق فيها الشخص، فإن هواء الغرفة يصدر صفيرًا من خلال نسيج القطن المسامي لشاش جاف أسفل ذلك النفق إلى القلب. يجب عليك طلاء الشاش بالفازلين المعقم (الفازلين) أو مرهم مضاد حيوي وإغلاق الحواف الأربعة بفيلم أو شريط بلاستيكي محكم الغلق حتى لا يتمكن الهواء من اختراقه.

هل تسبب فقاعة هواء صغيرة بحجم فقاعة الشمبانيا في الأنبوب الوريدي انسدادًا هوائيًا مميتًا؟¶

في معظم البالغين الذين ليس لديهم ثقب بين حجرات القلب، يتم ترشيح فقاعات مجهرية صغيرة يبلغ حجمها جزءًا من المليلتر والتي تلتصق بجانب أنابيب التسريب الوريدي القياسية دون ضرر بواسطة الشعيرات الدموية المجهرية في الرئتين ويتم إخراجها مع الزفير. ومع ذلك، إذا كان المريض يعاني من الثقبة البيضوية الواضحة (PFO) أو تحويلة القلب الخلقية من اليمين إلى اليسار، فحتى الفقاعات الصغيرة يمكن أن تعبر إلى الدماغ، ويسحب محور الخط المركزي غير المغطى أو المتصدع مئات المليليترات من الهواء في ثوانٍ، وهو أمر مميت بسرعة لأي شخص. قم دائمًا بتثبيت أي خط مركزي متصدع أو مفتوح على الفور.

ما الفرق بين قسطرة Groshong وخط Hickman أو PICC القياسي عند سقوط الغطاء؟¶

تم تصميم قسطرة Groshong المركزية بطرف مغلق ومستدير وصمام شق ثلاثي الاتجاه حساس للضغط بالقرب من نهايته البعيدة داخل الوريد الأجوف. يظل الشق مغلقًا عند الضغط المحايد، ويفتح للخارج أثناء التنظيف بالضغط الإيجابي، ويفتح للداخل أثناء الشفط بالمحقنة بالضغط السلبي. في حين أن هذا الصمام الداخلي يقلل من خطر دخول الهواء تلقائيًا في حالة سقوط الغطاء الخارجي، إلا أنه لا يزال من الممكن فتح الصمام عن طريق الشهيق العميق أو فشله بمرور الوقت. لا يزال يتعين عليك الضغط على أي خط Groshong متصدع أو غير مغطى وتثبيته على الفور.

كيف يساعد تنفس الأكسجين بنسبة 100% على إذابة فقاعة الهواء داخل مجرى الدم؟¶

يتكون هواء الغرفة الجوي من حوالي 78% من النيتروجين و21% من الأكسجين. نظرًا لأن النيتروجين يذوب بشكل سيئ للغاية في الدم، فإن فقاعة النيتروجين داخل القلب أو الشريان الرئوي تتقلص ببطء شديد من تلقاء نفسها. عندما يقوم المسعفون الطبيون أو أطباء الطوارئ بإعطاء الأكسجين النقي بنسبة 100% من خلال قناع غير قابل لإعادة التنفس، ينخفض ​​مستوى النيتروجين في رئتي المريض والدم المحيط نحو الصفر، مما يخلق تدرجًا حادًا للانتشار يسحب النيتروجين بسرعة من فقاعة الهواء داخل الأوعية الدموية بحيث يتقلص ويذوب بشكل أسرع بما يصل إلى أربع مرات.

هل يمكن إصلاح خط القسطرة المركزية المدخلة طرفيًا (PICC) المتصدع أو قسطرة هيكمان بدون جراحة؟¶

نعم، بشرط أن يظل هناك ما لا يقل عن 4 إلى 5 سنتيمترات (1.5 إلى 2 بوصة) من أنابيب القسطرة الخارجية غير التالفة متبقية خارج موقع مخرج الجلد وأن تقوم بتثبيت الخط على الفور لمنع التلوث أو التجلط. يحمل متخصصو الوصول إلى الأوعية الدموية في المستشفيات وأخصائيي الأشعة التداخلية مجموعات إصلاح معقمة ومطابقة للحجم من الشركة المصنعة تسمح لهم بقطع الذيل الخارجي المتصدع في ظل ظروف معقمة وربط ضفيرة خارجية جديدة تمامًا ومحور قفل Luer بالقسطرة الموجودة في 15 دقيقة.

المصادر والتوجيهات الرسمية¶

• جمعية ممرضات التسريب (INS، الولايات المتحدة): معايير ممارسة العلاج بالتسريب، الإصدار التاسع (2024) (إدارة مضاعفات جهاز الوصول الوريدي المركزي، وحدود ضغط حجم الحقنة، وإصلاح القسطرة، ومنع الانسداد الهوائي).
• مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC، الولايات المتحدة): إرشادات للوقاية من حالات العدوى المرتبطة بالقسطرة داخل الأوعية الدموية و قائمة مرجعية للوقاية من حالات عدوى مجرى الدم المرتبطة بالخط المركزي (CLABSI).
• خدمة الصحة الوطنية (NHS إنجلترا) والمعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (NICE، المملكة المتحدة): سياسة وإطار عمل عدم تنظيم أحداث مطلقًا: الانسداد الهوائي داخل الأوعية الدموية و الإدخال الآمن للقسطرة الوريدية المركزية وإزالتها.
• مجلس الإنعاش الأوروبي (ERC) وجمعية القلب الأمريكية (AHA): إرشادات الإنعاش القلبي الرئوي والرعاية الطارئة للقلب والأوعية الدموية: توقف القلب في ظروف خاصة (الانصمام الهوائي الوعائي، وتحديد موضع ديورانت، والعلاج بالأكسجين عالي الضغط).
• ** مكارثي سي جيه وآخرون. (مجلة الطب السريري / مجلة نيو إنجلاند الطبية):** الانسداد الهوائي: نصائح عملية للوقاية والعلاج (تدرجات الضغط الوريدي المركزي تحت الغلاف الجوي، وقفل الهواء في مجرى البطين الأيمن، وبروتوكولات الضمادات البترولية الانسدادية رباعية الجوانب).

أدلة ذات صلة¶

• الوصول إلى غسيل الكلى والناسور الوريدي الوريدي الذي يهدد الحياة ونزيف الكلى وفقدان فرط بوتاسيوم الدم
• حمى قلة العدلات، وعدوى العلاج الكيميائي، وحالات الطوارئ الطبية المتعلقة بالأورام
• الانسداد الرئوي وتجلط الأوردة العميقة (DVT)
• استرواح الصدر التوتر وامتصاص جرح الصدر الإسعافات الأولية
• استخدام الإنعاش القلبي الرئوي للبالغين واستخدام AED