تضيق البواب: القيء المقذوف غير الصفراوي عند الرضع بعمر 3 إلى 8 أسابيع، وكتلة الزيتون، والقلاء الأيضي الناجم عن نقص الكلور¶

تضيق البواب الضخامي عند الأطفال (IHPS) هو حالة طبية وجراحية طارئة حادة لدى الأطفال، حيث تزداد سماكة الحلقة العضلية الملساء الدائرية للبواب **، وهو صمام المنفذ الذي يربط الجزء السفلي من المعدة بالجزء الأول من الأمعاء الدقيقة (الاثني عشر)، بسرعة خلال أول 2 إلى 8 أسابيع من الحياة، مما يؤدي إلى إغلاق مخرج المعدة تمامًا. نظرًا لأن حليب الأم أو الحليب الصناعي لم يعد بإمكانه الخروج من المعدة إلى الأمعاء، بينما تدخل الصفراء من المرارة تحت الصمام المسدود، يصاب الرضيع بقيء كلاسيكي قوي ومقذوف غير صفراوي (أبيض، بلون الحليب، ليس أخضر أبدًا) ** مباشرة بعد كل رضعة، ويظل مفترسًا ويحاول الرضاعة مرة أخرى على الفور (علامة "القيء الجائع")، ويظهر على شكل تموج ** تمعجي معدي من اليسار إلى اليمين موجات عبر الجزء العلوي من البطن، ولها كتلة عضلية ثابتة ومتحركة على شكل زيتونة في الجزء العلوي من البطن. إذا أصيب الرضيع الذي يقل عمره عن 3 أشهر بقيء قوي بعد الرضاعة، أو اليافوخ الغائر (بقعة ناعمة)، أو الحفاضات الجافة، أو الخمول، أو أي قيء أخضر اللون، فاتصل بطبيبك المحلي أرقام الطوارئ أو اذهب إلى أقرب قسم طوارئ للأطفال على الفور. أثناء التحضير للنقل، قم بمراجعة الإرشادات ذات الصلة بشأن الانغلاف وتصغير الأمعاء عند الرضع, انسداد الأمعاء وانفتال المعي المتوسط، و التسمم الغذائي والتهاب المعدة والأمعاء والجفاف.

أحد المبادئ المهمة لإنقاذ حياة الأطفال في رعاية الطوارئ للأطفال هو أن تضيق البواب هو حالة طوارئ للإنعاش الطبي قبل أن تكون حالة طوارئ جراحية: لأن الرضيع كان يتقيأ حمض الهيدروكلوريك النقي في المعدة (HCl) لعدة أيام، يصاب دمهم بقلاء استقلابي شديد نقص كلور الدم ونقص بوتاسيوم الدم مع الجفاف. أخذ طفل يعاني من القلاء الأيضي مباشرة إلى غرفة العمليات لإجراء استئصال عضل البواب رامستيدت قبل تصحيح كلوريد الدم والبوتاسيوم والبيكربونات وحجم السوائل عن طريق **الوريد 0.9% NaCl (المحلول الملحي العادي) + كلوريد البوتاسيوم ** يمكن أن يسبب **انقطاع التنفس المركزي بعد التخدير ** الذي يهدد الحياة ** (توقف التنفس بعد الجراحة) لأن جذع دماغ الرضيع القلوي يعتقد أنه لا يحتاج إلى التنفس.

افعل هذا الآن¶

1. اذهب إلى أقرب قسم طوارئ للأطفال على الفور (أو اتصل برقم الطوارئ المحلي إذا كان الطفل خاملًا أو مترهلًا أو يتقيأ الصفراء الخضراء). اتصل بالرقم 911 في الولايات المتحدة وكندا، أو 112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، أو 999 في المملكة المتحدة، أو 000 في أستراليا، أو راجع دليلنا الخاص بـ أرقام الطوارئ. أخبر ممرضة الفرز بوضوح: "رضيع يبلغ من العمر [X] أسبوعًا يعاني من القيء القذفي التدريجي بعد الرضاعة، والجوع مباشرة بعد القيء، وانخفاض الحفاضات الرطبة، والاشتباه في تضيق البواب."
2. افحص لون القيء بقطعة قماش بيضاء على الفور (الحليب الأبيض مقابل الصفراء الخضراء هو شوكة إنذار في الطريق).
3. الحليب/الحليب الرائب الأبيض أو الشفاف أو الأصفر (غير الصفراء): كلاسيكي لـ تضيق البواب (الانسداد فوق فتحة القناة الصفراوية).
4. سائل أخضر ليموني فاتح أو سائل أخضر سبانخ داكن (القيء الصفراوي): هذا ليس تضيق البواب، بل سوء الدوران مع انفتال المعى المتوسط (أمعاء ملتوية تخنق إمدادها الدموي أسفل القناة الصفراوية) حتى يثبت العكس، والذي يمكن أن يقتل الأمعاء الدقيقة بأكملها في غضون ساعات ويتطلب النقل الفوري بسيارة إسعاف.
5. **أوقفي جميع الوجبات عن طريق الفم (بدون حليب الأم، أو الحليب الصناعي، أو الماء، أو محلول البديالايت) بمجرد التوجه إلى قسم الطوارئ. ** إن الاستمرار في تغذية الرضيع الذي يعاني من انسداد في مخرج المعدة لا يؤدي إلا إلى المزيد من القيء المقذوف، ويزيل المزيد من حمض الهيدروكلوريك (HCl) والكلوريد خارج مجرى دم الطفل، ويخاطر بالوصول إلى الرئتين.
6. لا تقدم مطلقًا الماء العادي للرضيع الصغير، أو التركيبة المخففة، أو شاي الأعشاب، أو الأدوية المضادة للغثيان. إن إعطاء الماء العادي لرضيع يتقيأ يسبب الوفاة تورم الدماغ الناجم عن نقص صوديوم الدم (نوبات تشنجية)، ولا يمكن لمضادات القيء (أوندانسيترون، وبروميثازين، وميتوكلوبراميد) أن تفتح حلقة العضلات المتضخمة ميكانيكيًا ويمكن أن تسبب آثارًا جانبية عصبية خطيرة عند الولدان.
7. **أحصي عدد الحفاضات المبللة على مدار الـ 24 ساعة الماضية وتحقق من البقعة الناعمة لدى الطفل (اليافوخ الأمامي) ولون الجلد. ** لاحظي آخر مرة تبول فيها الرضيع، وما إذا كانت البقعة الناعمة أعلى الرأس غائرة، وما إذا كان الطفل يبكي بدون دموع، وما إذا كان بياض العينين أو الجلد يبدو أصفر قليلاً (متلازمة icteropyloric، والتي تظهر في 2 إلى 5 بالمائة من الأطفال الذين يعانون من تضيق البواب بسبب الجوع ارتفاع البيليروبين غير المباشر).
8. أحضر سجلاً بأي مضادات حيوية تُعطى للرضيع أو الأم (خاصة الإريثروميسين أو الأزيثروميسين). تعمل المضادات الحيوية الماكرولايدية عن طريق الفم (الإريثروميسين و الأزيثروميسين) كمنبهات قوية لمستقبلات الموتيلين التي تؤدي إلى تقلصات معدية قوية؛ يؤدي التعرض خلال الأسبوعين الأولين من الحياة إلى زيادة خطر الإصابة بتضيق البواب من 8 إلى 10 أضعاف.

شجرة القرار: فرز القيء عند الرضع (الانفتال الصفراوي مقابل تضيق البواب مقابل الارتجاع)¶

flowchart TD
    Start["القيء عند الرضيع الصغير (من الولادة إلى عمر 12 أسبوعًا)"] --> ColorCheck{"الخطوة 1: ما لون القيء على قطعة القماش البيضاء؟"}

    ColorCheck -->|"أخضر فاتح أو أصفر-أخضر داكن (القيء الصفراوي)"| Volvulus["5- إنذار للطوارئ الجراحية: الاشتباه في سوء الدوران مع انفتال المعى المتوسط. اتصل بالرقم 911 / 112 / 999 على الفور، بدقة NPO، دراسة تباين الجهاز الهضمي العلوي في حالات الطوارئ وإجراءات Ladd الفورية"]

    ColorCheck -->|"الحليب الأبيض/اللبن الرائب أو الشفاف (القيء غير الصفراوي)"| PatternCheck{"الخطوة 2: هل القيء قوي/قذائفي بعد كل رضعة تقريبًا لدى طفل يتراوح عمره من 2 إلى 8 أسابيع ويرغب بشدة في الرضاعة مرة أخرى ('القيء الجائع')، مع فقدان الوزن أو عدد أقل من الحفاضات المبتلة؟"}

    PatternCheck -->|"نعم: اشتباه في تضيق البواب"| Pyloric["الفرز العاجل في قسم طوارئ الأطفال: فحص NPO بشكل صارم، فحص غازات الدم والكهارل (Cl، K، HCO3)، إجراء الموجات فوق الصوتية للبواب ('3-14-4 القاعدة' > سماكة 3 مم، > طول 15 مم)"]

    PatternCheck -->|"لا: تحقق من الإنتان الجهازي / الغدة الكظرية / علامات التمثيل الغذائي"| SickCheck{"هل الرضيع خامل، أو حموي، أو منخفض الحرارة، أو تسرع النفس، أو يظهر عليه ارتفاع البوتاسيوم + انخفاض الصوديوم (أزمة تضخم الغدة الكظرية الخلقية وإهدار الملح)؟"}

    SickCheck -->|"نعم"| SepsisCAH["الإنعاش الفوري في المستشفى: استبعاد الإنتان الوليدي، أو التهاب السحايا، أو اضطراب دورة اليوريا، أو تضخم الغدة الكظرية الخلقي (CAH)"]

    SickCheck -->|"لا: قلس 'البصاق السعيد' بدون مجهود، زيادة ثابتة في الوزن، أكثر من 6 حفاضات مبللة في اليوم"| GER["الارتجاع المعدي المريئي غير المعقد (GER): الوضع المستقيم بعد 20-30 دقيقة من الرضعات، والرضعات المتكررة الأصغر، والمتابعة الروتينية للأطفال"]

    Pyloric --> Resus["الخطوة 3: الإنعاش الطبي أولاً (12-24+ ساعة): IV 0.9% بلعة ملحية عادية + D5 0.9% كلوريد الصوديوم مع كلوريد البوتاسيوم حتى الكلوريد >= 100 ملي مكافئ/لتر وبيكربونات < 28-30 ملي مكافئ/لتر، ثم بضع عضل البواب بالمنظار"]

الفيزيولوجيا المرضية: تشريح البواب المتضخم وسبب تحطم الشوارد¶

1. لماذا تزداد سماكة حلقة العضلة البوابية عند عمر 3 إلى 6 أسابيع¶

عند الولادة، تكون العضلة العاصرة البوابية للرضيع طبيعية تمامًا. خلال الأسابيع الأولى من 2 إلى 8 أسابيع من الحياة (الظهور المتوسط عند 5 أسابيع من العمر؛ والذي يؤثر على 2 إلى 4 لكل 1000 ولادة حية، مع 4:1 نسبة الذكور إلى الإناث، خاصة عند الأولاد البكر)، تخضع طبقة العضلات الملساء الدائرية للبواب إلى تضخم (تضخم الخلايا) وتضخم (تكاثر الخلايا): - نقص إنزيم سينسيز أكسيد النيتريك العصبي (nNOS): داخل العضلة البوابية الطبيعية، تفرز الأعصاب المعوية أكسيد النيتريك (NO) لإرخاء العضلة العاصرة حتى يتمكن الحليب من المرور إلى الاثني عشر. الرضع الذين يعانون من تضيق البواب لديهم نقص محلي في سينسيز أكسيد النيتريك العصبي والخلايا الخلالية لكاخال. تفشل العضلة العاصرة في الاسترخاء، وتنقبض المعدة بشدة على الباب المغلق، مما يتسبب في تضخم حلقة العضلة البوابية مثل العضلة ذات الرأسين في رافع الأثقال حتى تشكل كتلة خشنة بحجم الزيتون تضغط على التجويف لإغلاقه. - ** عوامل الخطر الرئيسية: ** 1. جنس الذكر وحالة البكر (يتأثر الأولاد بمعدل 4 إلى 5 مرات أكثر من البنات؛ وحوالي 30% منهم من الذكور البكر). 2. التاريخ العائلي (إذا كانت الأم مصابة بتضيق البواب عندما كانت رضيعة، فإن ابنها معرض لخطر الإصابة بنسبة 20% تقريبًا وابنتها معرضة لخطر الإصابة بنسبة 7% تقريبًا). 3. التعرض للمضادات الحيوية الماكروليدية (Erythromycin أو Azithromycin): يُعطى مباشرة للمولود الجديد في أول 14 يومًا من الحياة (على سبيل المثال، للوقاية من السعال الديكي أو التهاب الملتحمة الكلاميديا) أو عن طريق حليب الثدي. 4. ** الرضاعة بالزجاجة وتدخين الأم ** أثناء الحمل.

ANATOMY OF INFANTILE HYPERTROPHIC PYLORIC STENOSIS vs. MIDGUT VOLVULUS

      [ ESOPHAGUS ]
            |
     +------+------+
     |             |   <-- Gastric Peristaltic Waves Ripple Left-to-Right
     |   STOMACH   |       Across Upper Belly Trying to Push Milk Through
     | (Distended) |
     +------+------+
            |
   =========+=========
  (( HYPERTROPHIED   )) <-- PYLORIC "OLIVE" MASS (Wall > 3 mm, Length > 15 mm)
  (( PYLORIC SPHINCTER))    BLOCKS STOMACH OUTLET ABOVE THE BILE DUCT
   =========+=========      ===> VOMIT IS ALWAYS NON-BILIOUS (WHITE MILK)
            |
     +------+------+
     |  DUODENUM   |<====== AMPULLA OF VATER (Common Bile Duct Enters Here.)
     +------+------+        * If obstruction is BELOW here (Midgut Volvulus /
            |                 Duodenal Atresia), VOMIT IS BRIGHT GREEN BILE.

2. سلسلة الكيمياء الحيوية المكونة من 3 خطوات: كيف يسبب القيء قلاء استقلابي بنقص كلور الدم ونقص بوتاسيوم الدم مع "البيلة الحمضية المتناقضة"¶

من المهم فهم أزمة الإلكتروليتات الناتجة عن تضيق البواب لأن تصحيح نقص الكلوريد والحجم هو ما ينقذ حياة الرضيع:

1. الخطوة 1 - خسارة هائلة لحمض الهيدروكلوريك (HCl) من المعدة (قلاء نقص كلور الدم):
2. نظرًا لأن الانسداد يقع فوق الاثني عشر (حيث تدخل بيكربونات البنكرياس القلوية)، فإن قيء الرضيع يتكون حصريًا من عصير معدي نقي غني بالهيدروجين (H+) ، كلوريد (Cl-)، الصوديوم (Na+) وكميات قليلة من البوتاسيوم (K+)**.
3. لكل H+ تضخها الخلايا الجدارية للمعدة إلى الخارج وتفقدها في القيء، وتفرز واحدة من البيكربونات (HCO3-) أيون إلى مجرى دم الطفل ** ("المد القلوي"). عادة، يصل هذا الحمض إلى الاثني عشر ويؤدي إلى إطلاق بيكربونات البنكرياس لموازنة الدم. في تضيق البواب، يتم تقيؤ الحمض على الأرض، تاركًا وراءه دمًا عاليًا ** بيكربونات (HCO3- > 30 إلى 40 ميلي مكافئ/لتر) وانخفاض خطير في الدم الكلوريد (Cl- <85 إلى 95 ميلي مكافئ/لتر).
4. الخطوة 2 - يؤدي الجفاف إلى زيادة مستويات الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون (نقص بوتاسيوم الدم):
5. عندما يصاب الرضيع بالجفاف ونقص حجم الدم، تستشعر الكلى انخفاضًا خطيرًا في حجم الدم وتفرز كميات هائلة من الألدوستيرون.
6. يأمر الألدوستيرون الأنابيب الكلوية البعيدة بإعادة امتصاص كل جزيء محتمل من الصوديوم (Na+)** للحفاظ على ضغط الدم حياً، بل لسحب الشحنات الموجبة Na+ مرة أخرى إلى الدم، يجب أن تفرز الكلى البوتاسيوم (K+) في البول، مما يؤدي إلى انخفاض مستوى البوتاسيوم في الدم بشكل خطير (نقص بوتاسيوم الدم، K+ < 3.5 mEq/L).
7. الخطوة 3 - "البيلة الحمضية المتناقضة" (لماذا يمرر الطفل القلوي البول الحمضي):
8. في وقت مبكر، تحاول الكلى إصلاح قلوية الدم عن طريق إلقاء البيكربونات في البول (مما يجعل البول قلويًا).
9. مرة واحدة كلوريد (Cl-) و البوتاسيوم (K+) مستنفدة بشدة، ولا يوجد في الكلية أيونات كلوريد متبقية لإعادة امتصاصها إلى جانب الصوديوم، ولا تبقى أيونات بوتاسيوم لتستبدل بالصوديوم في النبيبات البعيدة. في محاولة يائسة لتوفير الصوديوم والماء للحفاظ على نبض قلب الطفل، تضطر مضخات الألدوستيرون في الكلى ** إلى إفراز الهيدروجين (H+ حمض) في البول في مقابل الصوديوم (Na+)**.
10. وهذا ما يسمى البيلة الحمضية المتناقضة: دم الطفل قلوي بشكل خطير** (pH > 7.50)، إلا أن بول الطفل حمضي (urine pH < 5.5) مما يجعل قلاء الدم يتفاقم كل ساعة حتى الوريد كلوريد (0.9% NaCl) والبوتاسيوم (KCl) معطى.

التعرف على تضيق البواب مقابل انفتال المعى المتوسط والارتجاع المعدي المريئي (GER) وأزمة الغدة الكظرية¶

جدول المقارنة السريرية والكيميائية الحيوية: التمييز بين الرضيع القيء¶

كيف يبحث الأطباء عن "الموجة التمعجية" ويشعرون بـ "كتلة الزيتون"¶

1. ** مشاهدة الموجة التمعجية من اليسار إلى اليمين: ** اكشف بطن الرضيع في غرفة دافئة مع إعطاء مصاصة مغموسة في ماء سكر (أو شاهد قبل القيء مباشرة). يمكنك أن ترى بشكل واضح انتفاخًا بحجم كرة الجولف يتشكل تحت الضلوع اليسرى، ويتموج ببطء عبر الجزء العلوي من البطن من اليسار إلى اليمين، ويختفي على يمين خط الوسط تمامًا حيث تجهد عضلات المعدة للضغط على البواب المسدود.
2. تحسس "الزيتونة" الشرسوفي: عندما تكون المعدة فارغة (أو غير مضغوطة) وتكون عضلات بطن الطفل مسترخية (عن طريق ثني ورك الطفل والسماح له بامتصاص اللهاية)، فإن الجس بلطف أسفل حافة الكبد مباشرة على يمين خط الوسط يكشف عن عقيدة ثابتة وناعمة ومتحركة يتراوح حجمها من 1.5 إلى 2 سم تبدو تمامًا مثل حفرة زيتونة ثابتة (70% إلى 90% قيمة تنبؤية إيجابية عندما يشعر بها فاحص ذو خبرة).

التشخيص في المستشفى: قاعدة الموجات فوق الصوتية "3-14-4 (أو 3-15-4)"¶

اليوم، لم يعد الأطباء بحاجة إلى إجبار كل طفل على شرب الباريوم لإجراء الأشعة السينية إلا إذا كانت الموجات فوق الصوتية غير حاسمة. الموجات فوق الصوتية للبواب سريعة وغير مؤلمة وخالية من الإشعاع ** تتميز بحساسية ونوعية تتراوح بين 98% إلى 100%**:

ULTRASOUND DIAGNOSTIC CRITERIA FOR PYLORIC STENOSIS ("THE 3 - 15 - 4 RULE")

1. Pyloric Muscle Wall Thickness (Single Wall):  >= 3 millimeters (Normal is < 2 mm)
2. Pyloric Canal Length (Longitudinal View):     >= 15 millimeters (or >= 14-17 mm)
3. Transverse Pyloric Diameter (Target View):    >= 14 millimeters (or Channel > 4 mm)
4. Functional Real-Time Observation:             Zero gastric emptying through the
                                                 pyloric channel + "Antral Nipple Sign"
                                                 and "Cervix Sign"

العلاج النهائي في المستشفى على مرحلتين: تصحيح الإلكتروليت الوريدي أولاً، ثم بضع عضل البواب رامستيدت¶

المرحلة الأولى: الإنعاش الطبي قبل الجراحة (من 12 إلى 48 ساعة)¶

قبل أن يتم تخدير الطفل، تقوم فرق طوارئ الأطفال والجراحة بتنفيذ بروتوكول صارم لاستعادة السوائل الوريدية والكهارل:

1. بشكل صارم NPO: أوقف جميع الوجبات عن طريق الفم. (يتم تجنب الشفط الروتيني للأنبوب الأنفي المعدي ما لم يستمر الطفل في القيء أثناء عدم تناول الطعام، لأن الشفط المستمر للغاز الطبيعي يمتص المزيد من حمض الهيدروكلوريك والكلوريد من المعدة ويطيل القلاء الأيضي).
2. إنعاش الحجم الأولي (في حالة الجفاف): إدارة 10 إلى 20 مل/كجم جرعات وريدية متساوية التوتر 0.9% Sodium Chloride (محلول ملحي عادي) حتى يعود معدل ضربات القلب، وإعادة ملء الشعيرات الدموية، وإخراج البول إلى طبيعته. لا تستخدم أبدًا قارع الأجراس اللاكتات أو البلازماليت، لأن اللاكتات والأسيتات يتحولان عن طريق الكبد إلى المزيد من البيكربونات، مما يؤدي إلى تفاقم القلاء الأيضي.
3. الصيانة + استبدال تسريب الكلوريد والبوتاسيوم: تشغيل صيانة السوائل الوريدية 1.5 مرة باستخدام 5% Dextrose in 0.9% NaCl (أو 0.45% NaCl إذا كانت خفيفة)، و بمجرد أن يتبول الرضيع (لتأكيد وظائف الكلى)، أضف 20 to 30 mEq/L of Potassium Chloride (KCl).
4. أهداف التخليص في مختبر ما قبل التخدير: كرر لوحات التمثيل الغذائي الأساسية كل 6 إلى 12 ساعة. يتم السماح للرضيع بدخول غرفة العمليات فقط عند تحقيق الأهداف الأربعة:
5. ** بيكربونات المصل (HCO3-) / إجمالي ثاني أكسيد الكربون:** < 28 إلى 30 ميلي مكافئ/لتر (من الناحية المثالية < 26 to 28 mEq/L)
6. كلوريد المصل (Cl-): >= 100 ملي مكافئ/لتر
7. ** البوتاسيوم في الدم (K+):** 3.5 إلى 5.0 ملي مكافئ/لتر (عادي)
8. ** صوديوم المصل (Na+):** >= 132 إلى 135 ميلي مكافئ/لتر و إخراج البول السريع (> 1 to 2 mL/kg/hr).

المرحلة الثانية: التصحيح الجراحي (بضع عضل البواب رامستيدت بالمنظار)¶

بمجرد أن تصبح كيمياء الدم طبيعية تمامًا، يقوم جراح الأطفال بإجراء استئصال عضل البواب خارج المخاطية رامستيدت (عادةً عبر ثلاثة شقوق صغيرة بالمنظار بحجم 3 ملم أو شق تجعد سري تجميلي) في 20 إلى 30 دقيقة فقط: - كيف يعمل إجراء رامستيدت: يقوم الجراح بعمل شق طولي أسفل الجزء الخارجي من حلقة عضلة البواب المتضخمة الصلبة ويستخدم مفرشة غير حادة لتقسيم ألياف العضلات السميكة على نطاق واسع وصولاً إلى الطبقة تحت المخاطية دون فتح الأنبوب المخاطي الداخلي الدقيق. - تنفتق البطانة المخاطية الداخلية السليمة على الفور إلى الخارج في الشق العضلي المشقوق، مما يفتح ممرًا طبيعيًا واسعًا من المعدة إلى الاثني عشر. - التغذية والتعافي بعد العملية الجراحية: يتم استئناف الرضاعة الفموية (حليب الأم أو الحليب الصناعي) فقط بعد 4 إلى 6 ساعات من الجراحة. لاحظ أن البصق الخفيف أو 1-2 قيء صغير في أول 24 ساعة بعد الجراحة أمر طبيعي تمامًا (من الوذمة الجراحية لبوابة المعدة والتمدد المستمر للمعدة) ويختفي بسرعة؛ يعود أكثر من 95% من الأطفال إلى منازلهم وقد شفوا تمامًا خلال 24 إلى 36 ساعة من الجراحة، تليها مراقبة مستمرة لانقطاع التنفس عن طريق قياس التأكسج أثناء إقامتهم في المستشفى.

قائمة مرجعية لشدة الجفاف في المنزل وسيارة الإسعاف خطوة بخطوة للرضع الصغار¶

نظرًا لأن الرضيع البالغ من العمر 4 أسابيع يزن فقط 3.5 إلى 4.5 كجم (7.7 إلى 10 أرطال) ولديه إجمالي حجم صغير من الدم في الدورة الدموية يبلغ تقريبًا 280 إلى 360 ملليلتر، فإن فقدان 30 إلى 50 ملليلترًا فقط من السوائل في كل قيء يمكن أن يدفع الرضيع من الجفاف الخفيف إلى صدمة نقص حجم الدم التي تهدد حياته خلال 24 ساعة. استخدم هذا الجدول السريري لقياس شدة الجفاف لدى طفلك أثناء الاستعداد للنقل إلى قسم الطوارئ:

أرقام الطوارئ الإقليمية وبروتوكولات الوكالة¶

أي طفل عمره أقل من 3 أشهر يعاني من القيء المقذوف القوي، أو الخمول، أو القيء الصفراوي يتطلب تقييمًا فوريًا للطوارئ في المستشفى:

• الولايات المتحدة وكندا: اتصل بـ 911 (في حالة القيء المراري أو الخمول أو الصدمة) أو انتقل مباشرة إلى أقرب مستشفى أطفال / قسم طوارئ الأطفال. يُدار تحت إشراف الجمعية الأمريكية لجراحة الأطفال (APSA) والأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال (AAP).
• المملكة المتحدة: اتصل بـ 999 أو انتقل مباشرة إلى المستشفى قسم طوارئ الأطفال (A&E). بموجب رعاية ما بعد الولادة وقيء الأطفال / إرشادات BSPED، يتطلب القيء المقذوف عند الرضيع الذي يتراوح عمره بين 2 إلى 8 أسابيع إحالة عاجلة إلى المستشفى في نفس اليوم لتحليل غازات الدم/الكهارل والموجات فوق الصوتية.
• الاتحاد الأوروبي: اطلب 112. تتم إدارته بموجب إرشادات الجمعية الأوروبية لجراحي الأطفال (EUPSA).
• أستراليا ونيوزيلندا: اطلب 000 في أستراليا أو 111 في نيوزيلندا. تتم إدارته بموجب إرشادات الممارسة السريرية لمستشفى الأطفال الملكي (RCH) في ملبورن: تضيق البواب.
• الهند وآسيا والمحيط الهادئ: اطلب 112 (أو 108 في الهند)، أو 995 في سنغافورة، أو 119 في اليابان وكوريا الجنوبية، أو 999 في ماليزيا وهونج كونج. انتقل إلى مستشفى متخصص مزود بإمكانيات الموجات فوق الصوتية وجراحة الأطفال للأطفال.

الأسئلة المتداولة¶

كيف يمكنني التمييز بين الارتجاع الطبيعي لدى الطفل ("البصق") وتضيق البواب؟¶

الارتجاع الطبيعي لدى الرضيع (الارتجاع المعدي المريئي) لا يتطلب جهدًا: يتقطر الحليب بلطف من زاوية فم الطفل أثناء التجشؤ أو بعده، ويكتسب الطفل الوزن بشكل مطرد، وتظل الحفاضات المبللة طبيعية. يبدأ تضيق البواب عادةً بين عمر 3 و6 أسابيع ويزداد قوة تدريجيًا كل يوم حتى ينطلق حليب الثدي أو الحليب الصناعي من الفم في شكل قوس عبر المهد (القيء المقذوف) مباشرة بعد الرضاعة، ومع ذلك يبكي الطفل على الفور ويجوع ليتغذى مرة أخرى ("القيء الجائع") بينما يفقد الوزن وينتج عددًا أقل من الحفاضات المبللة.

لماذا يكون القيء الأخضر (الصفراوي) عند الأطفال حديثي الولادة أكثر إلحاحًا من تضيق البواب؟¶

في تضيق البواب، يقع الانسداد العضلي عند مخرج المعدة *فوق* أمبولة فاتر حيث تدخل الصفراء الخضراء من الكبد إلى الأمعاء، لذلك يكون القيء الناتج عن تضيق البواب دائمًا أبيض أو بلون الحليب (ليس أخضرًا ساطعًا أبدًا). إذا تقيأ الطفل الصفراء ذات اللون الأخضر الفاتح أو الأصفر والأخضر، يكون الانسداد *تحت* القناة الصفراوية، ويحدث بشكل خطير بسبب سوء الدوران مع انفتال المعي المتوسط، حيث تلتوي الأمعاء الدقيقة بأكملها حول الشريان الرئيسي (الشريان المساريقي العلوي). يمكن أن يتسبب انفتال المعي المتوسط ​​في نخر الأمعاء الكلي والوفاة خلال ساعات ويتطلب إجراء جراحة طارئة فورية.

لماذا لا يقوم الجراح بإجراء عملية جراحية لتضيق البواب لدى طفلي على الفور قبل إعطاء السوائل الوريدية لمدة يوم؟¶

أيام من القيء حمض المعدة النقي (حمض الهيدروكلوريك) يترك الطفل يعاني من انخفاض كلوريد الدم، وانخفاض البوتاسيوم، وارتفاع بيكربونات الدم (قلاء استقلابي بنقص كلور الدم). يعتمد مركز التنفس في جذع دماغ الوليد على مستويات الحمض الطبيعية وثاني أكسيد الكربون في السائل الشوكي لتحفيز كل نفس. إذا تم وضع رضيع يعاني من قلاء استقلابي غير مصحح تحت التخدير العام قبل إعادة كيمياء الدم الطبيعية بالمحلول الملحي الوريدي وكلوريد البوتاسيوم، فإن الطفل يواجه خطرًا كبيرًا لانقطاع التنفس بعد العملية الجراحية (توقف التنفس بعد الجراحة) وعدم انتظام ضربات القلب.

لماذا يصاب بعض الأطفال المصابين بتضيق البواب بعيون صفراء (يرقان)؟¶

ما يقرب من 2 إلى 5 في المئة من الرضع الذين يعانون من تضيق البواب يصابون باصفرار خفيف في الجلد وبياض العينين، وهي حالة حميدة تسمى "متلازمة icteropyloric". يؤدي الحرمان الشديد من السعرات الحرارية والجفاف إلى تثبيط إنزيم الكبد (UGT1A1، وهو نفس الإنزيم المشارك في متلازمة جيلبرت) الذي يعالج البيليروبين غير المباشر. بمجرد الانتهاء من الجراحة واستئناف الطفل الرضاعة الطبيعية من الحليب، يختفي اليرقان تمامًا من تلقاء نفسه خلال بضعة أيام.

هل تسبب تناول الإريثروميسين أو الأزيثروميسين في تضيق البواب لدى طفلي؟¶

ترتبط المضادات الحيوية الماكرولايدية عن طريق الفم، وأبرزها الإريثروميسين والأزيثروميسين، مباشرة بمستقبلات الموتيلين في معدة الرضيع، مما يؤدي إلى تقلصات قوية ومتكررة في العضلات الملساء التي تسبب تضخم العضلة العاصرة البوابية. تشير الدراسات إلى أن الرضع الذين تم إعطاؤهم الإريثروميسين أو الأزيثروميسين خلال أول 14 يومًا من الحياة لديهم خطر متزايد للإصابة بتضيق البواب بمقدار 8 إلى 10 أضعاف.

هل سيعاني طفلي من أي مشاكل طويلة الأمد في المعدة بعد عملية رامستيدت لاستئصال البواب؟¶

لا، فاستئصال عضل البواب رامستيدت بالمنظار يعالج بشكل دائم تضيق البواب في أكثر من 99 بالمائة من الرضع، وتلين العضلة البوابية المنقسمة وتعيد تشكيلها مرة أخرى إلى حجمها الطبيعي في غضون أسابيع. بمجرد الشفاء، يتمتع الأطفال الذين يعانون من تضيق البواب بالهضم الطبيعي، والنمو الطبيعي، ولا يوجد خطر متزايد للإصابة بقرح المعدة أو مشاكل الجهاز الهضمي في وقت لاحق من الحياة.

المصادر والتوجيهات الرسمية¶

• الجمعية الأمريكية لجراحة الأطفال (APSA) والأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال (AAP، الولايات المتحدة): إرشادات الممارسة السريرية للتشخيص والإنعاش بالسوائل قبل الجراحة والإدارة بالمنظار لتضيق البواب الضخامي عند الأطفال.
• مستشفى الأطفال الملكي (RCH) ملبورن (أستراليا): إرشادات الممارسة السريرية: تضيق البواب (أهداف الإلكتروليت، بروتوكول كلوريد الصوديوم الوريدي 0.9%، ومعايير الموجات فوق الصوتية).
• المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE، المملكة المتحدة): رعاية ما بعد الولادة ومرض الجزر المعدي المريئي لدى الأطفال والشباب: العلامات الحمراء للقيء المقذوف والصفراوي (NG1).
• مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC، الولايات المتحدة): إرشادات معدل وفيات الأمهات بشأن التعرض لمضادات الماكرولايد الحيوية (الإريثروميسين والأزيثروميسين) في مرحلة الطفولة المبكرة وخطر تضيق البواب الضخامي.
• جمعية تخدير الأطفال (SPA): مبادئ توجيهية بشأن تطبيع البيكربونات والكلوريد قبل الجراحة لمنع انقطاع التنفس بعد التخدير عند الرضع المصابين بتضيق البواب.

أدلة ذات صلة¶

• الانغلاف (تصغير الأمعاء) عند الرضع والأطفال الصغار
• انسداد الأمعاء، والفتق المختنق، والانفتال علامات طارئة
• التسمم الغذائي، والتهاب المعدة والأمعاء الحاد، والجفاف
• أزمة الغدة الكظرية وحقن مرض أديسون في حالات الطوارئ
• الإنعاش القلبي الرئوي للأطفال والرضع والاختناق