تورم اللسان المانع للإنزيم المحول للأنجيوتنسين والوذمة الوعائية الوراثية في حالات الطوارئ في مجرى الهواء¶

يعد التورم السريع وغير المؤلم في الشفتين أو اللسان أو أرضية الفم أو الحنجرة بدون خلايا أو حكة حالة طارئة في مجرى الهواء العلوي تهدد الحياة بسبب تراكم البراديكينين بدلاً من إطلاق الهستامين. عندما يعاني مريض يتناول دواء لضغط الدم ينتهي بـ "-pril" (مثل lisinopril أو enalapril أو ramipril) أو مريض مصاب بالوذمة الوعائية الوراثية (HAE) من وذمة تحت المخاطية العميقة، غالبًا ما تفشل أدوية الحساسية المفرطة القياسية مثل الإبينفرين ومضادات الهيستامين والكورتيكوستيرويدات تمامًا في وقف التورم. إذا كنت أنت أو أي شخص قريب منك تعاني من تضخم تدريجي في اللسان، أو صعوبة في بلع اللعاب، أو صوت "البطاطا الساخنة" مكتومًا، أو أصوات تنفس عالية النبرة، فاتصل برقم الطوارئ المحلي الخاص بك على الفور عبر أرقام الطوارئ. مراجعة بروتوكولات مجرى الهواء ذات الصلة في ردود الفعل التحسسية والحساسية المفرطة, التهاب لسان المزمار والخناق وانسداد مجرى الهواء العلوي الحاد، و خراج الصفاق واللوزة والذبحة الصدرية لودفيغ.

افعل هذا الآن¶

1. اتصل برقم الطوارئ المحلي على الفور (911 في الولايات المتحدة وكندا، و112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، و999 في المملكة المتحدة) إذا كان أي تورم يؤثر على اللسان أو الحنك الرخو أو اللهاة أو أرضية الفم أو الرقبة أو الصوت. لا تقود سيارتك أبدًا إلى المستشفى أثناء تورم الفم أو الحلق، لأن مجرى الهواء يمكن أن ينغلق داخل السيارة المتحركة في غضون دقائق.
2. استخدم دواء الإنقاذ الموصوف للوذمة الوعائية الوراثية (HAE) على الفور إذا كان المريض يحمل واحدًا. إذا كان الشخص يعرف الوذمة الوعائية الوراثية أو أصيب بنقص مثبط C1-esterase، فساعده على الحقن الذاتي تحت الجلد icatibant (30 ملليجرام في جلد البطن) أو حقن الوريد المشتق من البلازما أو مثبط C1-esterase (C1-INH) أو ecallantide في الوقت الحالي. كل تأخير لمدة 15 دقيقة في إعطاء العلاج الذي يستهدف البراديكينين يسمح بتطور وذمة حنجرة أعمق.
3. **استخدم محقنة ذاتية من الإيبينفرين إذا كان سبب التورم غير معروف أو في حالة وجود خلايا أو حكة أو أزيز. ** في حين أن الوذمة الوعائية التي تتوسطها البراديكينين لا تستجيب بشكل موثوق للإيبينفرين، لا يمكن للمارة دائمًا التمييز بين الحساسية المفرطة للهستامين بعيدًا عن الوذمة الوعائية البراديكينين في الدقائق الأولى من الأزمة. يعد إعطاء الإبينفرين العضلي في منتصف الفخذ الخارجي أمرًا آمنًا ومنقذًا للحياة إذا تبين أن التورم هو الحساسية المفرطة.
4. أجلس المريض في وضع مستقيم أو مائل قليلًا إلى الأمام في وضع الحامل ثلاثي الأرجل. لا تجبر أبدًا شخصًا يعاني من تورم اللسان أو الحلق على الاستلقاء على ظهره. تسحب الجاذبية اللسان المتضخم والثقيل إلى الخلف على جدار البلعوم الخلفي عند الاستلقاء، مما يمنع تدفق الهواء على الفور. قم بتوفير كوب أو منشفة حتى يتمكنوا من سيلان اللعاب أو بصق اللعاب بدلاً من محاولة ابتلاعه.
5. **أوقف جميع أقراص ضغط الدم المثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وساكوبيتريل-فالسارتان، وأدوية السكري غلبتين، وأدوية الإستروجين على الفور. ** أحضر زجاجات الحبوب الخاصة بالمريض (خاصة ليزينوبريل، أو إنالابريل، أو راميبريل، أو بينازيبريل، أو بيريندوبريل، أو كابتوبريل، أو كينابريل) لتسليمها مباشرة إلى المسعفين وطبيب غرفة الطوارئ.
6. ** لا تترك للمريض أي شيء عن طريق الفم (NPO) وتجنب لمس الجزء الخلفي من الحلق أو سبره. ** لا تعطي أقراص مضادات الهيستامين عن طريق الفم أو الماء أو الحبوب المطحونة للبلع عندما يكون اللسان أو البلعوم منتفخًا، لأن الاختناق والاستنشاق يمكن أن يؤدي إلى تشنج الحنجرة المميت.
7. ** قم بتنبيه المسعفين الطبيين وطاقم فرز الطوارئ على الفور إذا كنت تشك في أن الوذمة الوعائية المتواسطة بالبراديكينين تتطلب تحضير التنبيب الليفي البصري في وقت مبكر. ** أخبر فريق الإنعاش صراحةً إذا كان المريض يتناول مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو يعاني من الوذمة الوعائية الوراثية، لذلك يقوم أطباء التخدير بإعداد منظار قصبي مرن من الألياف الضوئية وصينية بضع حلقي ودرقي جراحي قبل أن يسد اللسان الفم.

شجرة القرار: فرز الشفة واللسان والوذمة الوعائية الحادة في مجرى الهواء¶

flowchart TD
    Start["تورم حاد في الشفاه أو اللسان أو الوجه أو الحلق"] --> AirwayCheck{"التحقق من العلامات الحمراء في مجرى الهواء: تغير الصوت، أو سيلان اللعاب، أو الصرير، أو ضيق التنفس، أو قاعدة اللسان / تورم أرضية الفم؟"}

    AirwayCheck -->|"نعم: انسداد وشيك في مجرى الهواء"| CallEMS["1. اتصل على 911 / 112 / 999 فورًا. 2. اجلس المريض في وضع مستقيم ويميل إلى الأمام. 3. قم بإعطاء دواء إنقاذ للوذمة الوعائية الوراثية (icatibant / C1-INH) إذا كان الوذمة الوعائية الوراثية معروفة، أو الإبينفرين إذا كان السبب غير معروف."]

    AirwayCheck -->|"لا: تورم الشفة الأمامية أو الوجه فقط"| MediatorCheck{"آلية التقييم: الشرى، أو الحكة الشديدة، أو ظهور مفاجئ بعد الطعام، أو اللدغة، أو المضاد الحيوي؟"}

    CallEMS --> HospitalPrep["تنبيه الفرز في المستشفى: إعداد التنبيب الأنفي الرغامي الليفي المستيقظ مبكرًا + صينية بضع الغشاء الحلقي والدرقي الجراحية ذات الإعداد المزدوج"]

    MediatorCheck -->|"نعم: وجود خلايا النحل والحكة"| HistaminePath["الوذمة الوعائية / الحساسية المفرطة بوساطة الهيستامين (الخلايا البدينة): 1. احقن إيبينفرين عضليًا (0.3 إلى 0.5 مجم في الفخذ الجانبي). 2. إعطاء مضادات الهيستامين H1/H2 + الكورتيكوستيرويدات. 3. مراقبة قسم الطوارئ للتفاعل ثنائي الطور."]

    MediatorCheck -->|"لا: تورم غير مؤلم أو ضيق وغير مثير للحكة بدون خلايا"| DrugHistory{"التحقق من الأدوية والتاريخ الشخصي/العائلي"}

    DrugHistory -->|"تناول ليزينوبريل، أو إنالابريل، أو راميبريل، أو ساكوبتريل-فالسارتان، أو مثبط DPP-4"| ACEIPath["مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين / الوذمة الوعائية البراديكينين: 1. اتصل بخدمة الطوارئ الطارئة لمراقبة مجرى الهواء في قسم الطوارئ. 2. التوقف نهائيًا عن استخدام مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE). 3. الإبينفرين/الستيرويدات غير فعالة؛ فكر في استخدام البلازما الطازجة المجمدة أو TXA في حالة تطور مجرى الهواء الشديد."]

    DrugHistory -->|"تاريخ الوذمة الوعائية الوراثية (HAE)، أو تاريخ العائلة، أو نوبات آلام البطن المتكررة"| HAEPath["النقص الوراثي أو المكتسب لـ C1-INH (HAE): 1. استخدم عقار Icatibant تحت الجلد (30 مجم) أو مثبط C1-Esterase الوريدي على الفور. 2. النقل إلى قسم الطوارئ في حالة حدوث أي إصابة بالفم أو اللسان أو الحنجرة."]

الفيزيولوجيا المرضية: البراديكينين مقابل الهستامين في تورم مجرى الهواء العلوي¶

إن فهم سبب استجابة بعض حالات تورم اللسان الشديد للأدرينالين في غضون دقائق بينما يستمر البعض الآخر في التورم على الرغم من الجرعات المتكررة من الإبينفرين ومضادات الهيستامين والستيرويدات يتطلب فحص المسارين الكيميائيين الحيويين المتميزين اللذين يتحكمان في نفاذية الأوعية الدموية.

مسار الهستامين والخلايا البدينة (الوذمة الوعائية التحسسية)¶

في الوذمة الوعائية التحسسية الكلاسيكية، تقوم مسببات الحساسية مثل بروتين الفول السوداني أو سم النحل أو البنسلين بربط الأجسام المضادة للجلوبيولين المناعي E (IgE) على الخلايا البدينة والقاعدات. وفي غضون دقائق، تقوم هذه الخلايا بإفراز الهستامين والليوكوترين والتربتاز والبروستاجلاندين في الأنسجة المحيطة. يرتبط الهيستامين بمستقبلات H1 وH2 في الأوردة بعد الشعيرات الدموية، مما يسبب الاحمرار والحكة الشديدة والبثور المرتفعة (الشرى أو الشرى). نظرًا لأن تحلل الخلايا البدينة يتوقف عن طريق التحفيز الأدرينالي بيتا 2 وتضيق الأوعية الدموية ألفا 1، فإن الإبينفرين العضلي يوقف بسرعة وذمة مجرى الهواء التي تتوسطها الهيستامين، بينما تمنع مضادات الهيستامين والستيرويدات الارتداد الثانوي.

مسار كاليكرين كينين وبراديكينين (وذمة وعائية غير تحسسية)¶

في الوذمة الوعائية التي تتوسطها البراديكينين، لا تلعب الخلايا البدينة والهيستامين أي دور. السبب هو ** البراديكينين **، وهو ببتيد فعال في الأوعية مكون من تسعة أحماض أمينية يتم إنشاؤه بواسطة نظام الاتصال كاليكرين-كينين. عندما يرتبط البراديكينين بمستقبلات البراديكينين B2 على البطانة الوعائية، فإنه يؤدي إلى إطلاق أكسيد النيتريك، وتخليق البروستاسيكلين، وفسفرة الكادرين البطاني الوعائي (VE-cadherin). يؤدي هذا إلى فك الوصلات الضيقة بين الخلايا البطانية، مما يتسبب في تدفق سائل البلازما إلى الغشاء المخاطي العميق للسان أو الحنجرة أو الوجه أو الأطراف أو جدار الأمعاء.

نظرًا لأن البراديكينين لا يحفز ألياف الهيستامين المسببة للحكة أو الخلايا البدينة الجلدية السطحية، فإن الوذمة الوعائية التي تتوسط البراديكينين تنتج صفرًا من الشرى وصفرًا من الحكة. يبدو الجلد أو اللسان شاحبًا أو طبيعي اللون، ويكون ملمسه مشدودًا أو خشبيًا وليس مثيرًا للحكة، ويتراكم بشكل ثابت خلال ساعتين إلى 12 ساعة. نظرًا لأن البراديكينين يعمل مباشرة على المستقبلات البطانية B2، فإن الديفينهيدرامين والميثيل بريدنيزولون والإبينفرين لا يمكنهم إغلاق الوصلات البطانية غير المضغوطة.

كيف تسبب مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين سمية البراديكينين¶

في العادة، يبلغ عمر النصف للبراديكينين حوالي 15 ثانية لأنه يتم تعطيله بسرعة بواسطة الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE، ويسمى أيضًا كينيناز II)** وأمينوبيبتيداز P (APP)، مع انقسام احتياطي بواسطة ديببتيديل بيبتيداز-4 (DPP-4) ونيبريليسين**. - عندما يأخذ المريض مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ليسينوبريل، إنالابريل، راميبريل، بينازيبريل، كينابريل، بيريندوبريل، كابتوبريل، فوسينوبريل، أو تراندولابريل)، يمنع الدواء تحويل الإنزيم المحول للأنجيوتنسين I إلى أنجيوتنسين II، مما يعطل في نفس الوقت مسار الجسم الأساسي للتخلص من البراديكينين والمادة P. - في 0.1 إلى 0.7 في المائة من المرضى بشكل عام، وفي ** 1.5 إلى 5 في المائة من المرضى السود والمنحدرين من أصول أفريقية ** (الذين يحملون في كثير من الأحيان تعدد الأشكال الجيني في أمينوببتيداز P أو النيبريليسين)، تفشل الإنزيمات الاحتياطية في إزالة البراديكينين المتراكم. - ترتفع مستويات البراديكينين من 5 إلى 10 أضعاف في أنسجة الفم، وتستهدف بشكل انتقائي اللسان والشفتين والفضاء تحت اللسان واللهاة والحنجرة.

كيف تتسبب الوذمة الوعائية الوراثية (HAE) ونقص مثبط C1 المكتسب في حدوث هجمات¶

في الوذمة الوعائية الوراثية (HAE)، يرث المرضى طفرة جسمية سائدة (أو طفرة عفوية في 25 بالمائة من الحالات) تؤثر على مثبط C1-esterase (C1-INH)، وهو مثبط بروتياز السيرين الذي يصنعه الكبد. C1-INH هو المكابح الأساسية التي تمنع تنشيط العامل XIIa والبلازما كاليكرين. عندما تنخفض مستويات C1-INH الوظيفية إلى أقل من 50 بالمائة من المستوى الطبيعي: 1. تعمل الصدمات الجسدية البسيطة، أو علاج الأسنان، أو الإجهاد، أو العدوى الفيروسية، أو ارتفاع هرمون الاستروجين على تنشيط العامل XII إلى العامل XIIa. 2. يقوم العامل XIIa الذي لم يتم التحقق منه بتحويل البريكاليكرين إلى ** كاليكريين البلازما ** النشط، الذي يقسم ** كينينوجين عالي الوزن الجزيئي (HMWK) ** لإطلاق زيادات هائلة من ** البراديكينين **. 3. توجد ثلاثة أنواع وراثية من HAE: - ** HAE النوع الأول (85 بالمائة): ** انخفاض مستوى البروتين المستضدي C1-INH، وانخفاض النشاط الوظيفي لـ C1-INH، وانخفاض المكمل C4. - HAE Type II (15 بالمائة): مستوى بروتين C1-INH طبيعي أو مرتفع، ونشاط وظيفي منخفض لـ C1-INH، وانخفاض C4. - HAE مع C1-INH عادي (نادر): طبيعي C1-INH وC4، مع طفرات في العامل XII (F12)، البلازمينوجين (PLG)، أنجيوبويتين-1 (ANGPT1)، أو كينينوجين-1 (KNG1) الذي يحفز بقوة هرمون الاستروجين أو الحمل. 4. الوذمة الوعائية المكتسبة (AAE): تبدأ بعد سن 40 عامًا بدون تاريخ عائلي، بسبب اضطرابات تكاثر الخلايا اللمفاوية (سرطان الغدد الليمفاوية، أو CLL، أو MGUS) أو الأجسام المضادة الذاتية التي تستهلك البروتينات المكملة لـ C1-INH و C1q.

مقارنة شاملة: الهستامين مقابل مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مقابل الوذمة الوعائية الوراثية¶

الفخاخ السريرية الحرجة في الوذمة الوعائية المثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين¶

الفخ 1: افتراض أن الدواء الذي تم تناوله بأمان لسنوات لا يمكن أن يكون هو السبب¶

أحد أخطر المفاهيم الخاطئة لدى كل من المرضى والأطباء هو افتراض أن رد الفعل التحسسي أو الدواء يحدث فقط خلال الأسبوع الأول من بدء وصفة طبية جديدة. مع الوذمة الوعائية المثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين، في حين أن ما يقرب من 50 بالمائة من الحالات تحدث خلال أول 30 يومًا من بدء استخدام ليزينوبريل أو إنالابريل، ** تحدث الـ 50 بالمائة المتبقية بعد أشهر أو سنوات أو حتى أكثر من عقد من تناول المريض نفس الحبة بالضبط كل يوم دون مشاكل **. إن الضربة الثانوية، مثل عمل أسنان بسيط، أو عدوى الجهاز التنفسي العلوي الفيروسية، أو صدمة الشخير في اللهاة، أو بدء تناول دواء مصاحب، أو الانخفاض المرتبط بالشيخوخة في الإنزيمات الاحتياطية، تدفع المريض فجأة إلى تجاوز عتبة البراديكينين بعد 8 سنوات من العلاج المستقر.

الفخ 2: الأدوية التآزرية التي تضاعف خطر الوذمة الوعائية المثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين¶

تعمل مجموعات معينة من الأدوية في نفس الوقت على منع إنزيمات متعددة مسؤولة عن تكسير البراديكينين، مما يسبب ارتفاعًا كبيرًا في اللسان وتورم الحنجرة الذي يهدد الحياة: 1. ** ساكوبيتريل-فالسارتان (دواء قصور القلب إنتريستو / أرني): ** يثبط ساكوبيتريل ** النيبريليسين ** (إندوببتيداز محايد). يؤدي تناول ساكوبتريل-فالسارتان في نفس الوقت مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إلى تراكم البراديكينين بشكل كارثي. التفويض السريري: مطلوب فترة غسيل صارمة مدتها 36 ساعة بين الجرعة الأخيرة من أي مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين والجرعة الأولى من ساكوبتريل-فالسارتان (والعكس صحيح). بالإضافة إلى ذلك، يُمنع استخدام ساكوبتريل-فالسارتان في أي شخص لديه تاريخ سابق من الوذمة الوعائية المثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين. 2. مثبطات DPP-4 («Gliptins» لمرض السكري من النوع 2): أدوية مثل sitagliptin، وsaxagliptin، وlinagliptin، وalogliptin تمنع ثنائي بيبتيديل ببتيداز-4 (DPP-4)، وهو الإنزيم الاحتياطي الأساسي الذي يتحلل البراديكينين والمادة P عندما يتم حظر الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. إن إضافة الجلبتين إلى مريض يتناول بالفعل ليزينوبريل أو راميبريل يزيد من خطر الإصابة بالوذمة الوعائية براديكينين بمقدار 3 إلى 4 أضعاف. 3. ** مثبطات mTOR (Sirolimus وEverolimus في مرضى زراعة الأعضاء):** يعاني متلقي عمليات زرع الأعضاء الذين يتناولون Sirolimus أو Everolimus جنبًا إلى جنب مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) من معدلات عالية من الوذمة الوعائية اللسانية الشديدة بسبب ضعف إصلاح الحاجز البطاني. 4. ** منشط البلازمينوجين النسيجي المؤتلف (Alteplase / Tenecteplase للسكتة الدماغية الحادة): ** عندما يتلقى مريض السكتة الدماغية الذي يتناول مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين علاجًا للتخثر الوريدي (tPA)، يقوم توليد البلازمين مباشرة بتنشيط سلسلة كاليكرين-براديكينين. ما يصل إلى ** 5 بالمائة من مرضى السكتة الدماغية الذين يتناولون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين يصابون بالوذمة الوعائية الفموية اللسانية الحادة خلال 30 إلى 120 دقيقة من تلقي ألتيبلاز الوريدي **، وغالبًا ما تكون غير متماثلة وأسوأ على الجانب المقابل لنصف الكرة الدماغية الإقفاري. 5. الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs): يمكن أن يؤدي الإيبوبروفين والنابروكسين والأسبرين إلى إحداث تحولات في الليكوترين في الخلايا البدينة أو تفاقم التورم الكامن وراء مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

الفخ 3: فترة الارتداد بعد التوقف (حتى 6 أسابيع)¶

بمجرد أن يعاني المريض من نوبة الوذمة الوعائية المثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين، يجب عليه ** عدم تناول أي دواء من فئة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أبدًا مرة أخرى لبقية حياته** (التحول من ليزينوبريل إلى إنالابريل أو راميبريل سيؤدي إلى نفس التفاعل تمامًا لأنه تأثير إنزيمي على مستوى الطبقة، وليس حساسية لتركيبة كيميائية محددة). حتى بعد إيقاف مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تمامًا، تستغرق مستويات كينيناز الأنسجة أسابيع لتتجدد؛ يظل المرضى معرضين لخطر الإصابة بنوبات عفوية متكررة من تورم الشفاه أو اللسان لمدة تصل إلى 4 إلى 6 أسابيع بعد تناول حبوبهم الأخيرة**. يجب أن يتم التحول إلى حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) مثل اللوسارتان أو فالسارتان بحذر من قبل الطبيب بعد الشفاء التام، حيث يتم ملاحظة تفاعل بسيط أو معدل وذمة وعائية أساسية متكررة (حوالي 2 إلى 8 بالمائة) خلال الفترة الانتقالية.

التدريج التشريحي للوذمة الوعائية في اللسان والمجرى الهوائي: تصنيف Ishoo¶

في قسم الطوارئ، يقوم الأطباء بتقييم الموقع التشريحي الدقيق للتورم داخل الفم والحلق بدلاً من الاعتماد على قياس التأكسج وحده. قياس التأكسج النبضي (\(SpO_2\)) هو مؤشر متأخر بشكل خطير في انسداد مجرى الهواء العلوي: سيحافظ المريض الذي يعاني من انسداد الحنجرة بنسبة 90 بالمائة على تشبع الأكسجين بنسبة 98 بالمائة من خلال العمل بقوة لسحب الهواء من خلال فتحة الثقب، ولن يسقط سوى ثواني \(SpO_2\) قبل الاختناق الكامل والسكتة القلبية بسبب نقص الأكسجين.

تستخدم فرق مجرى الهواء في حالات الطوارئ نظام Ishoo Clinical Stageing System لتحديد من يمكن مراقبته في جناح طبي عام مقابل من يحتاج إلى دخول فوري إلى وحدة العناية المركزة (ICU) والتنبيب الاستباقي المستيقظ:

لماذا يمكن أن يكون التنبيب التسلسلي السريع القياسي (RSI) قاتلاً في الوذمة الوعائية اللسانية والحنجرية¶

في معظم حالات الطوارئ الطبية التي تتطلب أنبوب تنفس، يقوم أطباء الطوارئ بإجراء التنبيب التسلسلي السريع (RSI) عن طريق إعطاء مسكن سريع المفعول (مثل الإيتوميدات أو الكيتامين) ودواء مشلل عصبي عضلي (مثل الروكورونيوم أو السكسينيل كولين)، والانتظار لمدة 45 ثانية لانقطاع التنفس، وإدخال شفرة منظار الحنجرة عبر الفم.

في المرحلة الثالثة أو الرابعة من الوذمة الوعائية في اللسان أو الحنجرة، يعد مؤشر القوة النسبية القياسي المصحوب بالشلل العصبي العضلي سببًا رئيسيًا للسكتة القلبية "لا يمكن التنبيب ولا يمكن الأوكسجين" (CICO): 1. فقدان قوة العضلات البلعومية عند الإصابة بالشلل: عندما يكون المريض المصاب بقاعدة اللسان الشديدة أو التورم فوق المزمار مستيقظًا ويجلس في وضع مستقيم، فإنه يستخدم بنشاط العضلات الجوهرية في الرقبة والفك والبلعوم لفتح قناة مجرى الهواء الصغيرة التي يبلغ قطرها 3 ملم. في اللحظة التي يبدأ فيها مفعول عامل الشلل ويصبح المريض مسطحًا، تختفي النغمة العضلية وتنهار قاعدة اللسان الثقيلة والطيات الحنجرية المزمارية معًا. 2. فشل تنظير الحنجرة عن طريق الفم المباشر وتنظير الحنجرة بالفيديو: عندما يتورم اللسان الأمامي والأرض تحت اللسان للفم إلى ضعفين أو ثلاثة أضعاف السمك الطبيعي، تصبح الأنسجة خشبية وغير متوافقة. لا توجد مساحة فعلية داخل الفم لإدخال شفرة منظار الحنجرة القياسية بنظام Macintosh أو الفيديو، ولا يمكن ضغط اللسان في المساحة تحت الفك السفلي لرؤية الحبال الصوتية. 3. فشل الممرات الهوائية فوق المزمار (LMA) وتهوية قناع الصمام الكيس: يؤدي دفع الهواء من الأعلى باستخدام قناع الصمام الكيسي إلى إجبار لسان المزمار المتورم على الهبوط، في حين أن مجرى الهواء بالقناع الحنجري (LMA) لا يمكنه تجاوز اللسان الضخم أو رفع الأنسجة فوق المزمار.

المعيار الذهبي: التنبيب الأنفي الرغامي بالألياف الضوئية مع "إعداد مزدوج"¶

عندما يجب تأمين مجرى الهواء في حالة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الشديدة أو الوذمة الوعائية HAE: - أبق المريض جالسًا في وضع مستقيم ويتنفس تلقائيًا. - تحضير "الإعداد المزدوج": قبل لمس الأنف أو الحلق بالمنظار، يقوم الطبيب أو الجراح بوضع علامة على الغشاء الحلقي الدرقي على الرقبة باستخدام قلم جراحي، وتنظيف الجلد بالكلورهيكسيدين، وحقن الليدوكائين الموضعي فوق الغشاء، وفتح مجموعة أدوات بضع الغشاء الحلقي والدرقي الجراحي باستخدام مشرط بجانب السرير. - وضع موضعي للممر الأنفي والحنجرة: يتم وضع مضيق للأوعية (أوكسي ميتازولين) ومخدر موضعي صغير (4 بالمائة ليدوكائين) على فتحة الأنف والبلعوم الأكثر وضوحًا لمنع الإسكات أو تشنج الحنجرة. - التنبيب الأنفي الرغامي المرن من الألياف الضوئية: تمرير منظار القصبات الهوائية الليفي المرن الرفيع المحمل بأنبوب القصبة الهوائية المقوى (6.0\text{ إلى }7.0\text{ مم}$ القطر الداخلي) من خلال الأنف (المسار الأنفي الرغامي) يتجاوز تمامًا اللسان الأمامي المتورم وأرضية الفم، ويوجه بصريًا عبر الحبال الصوتية قبل إعطاء أي دواء مهدئ أو مشلول.

العلاج الدوائي الطارئ المستهدف: كيفية إيقاف تورم البراديكينين¶

1. علاج إنقاذ الخط الأول للوذمة الوعائية الوراثية (HAE) ونقص C1-INH المكتسب¶

تنص إرشادات WAO/EAACI (المنظمة العالمية للحساسية / الأكاديمية الأوروبية للحساسية والمناعة السريرية) على أن كل مريض مصاب بالوذمة الوعائية الوراثية يحمل جرعتين على الأقل من دواء الإنقاذ المستهدف عند الطلب في جميع الأوقات ويتلقى العلاج عند أول علامة على أي نوبة عن طريق الفم أو الوجه أو الحنجرة أو البطن الشديدة:

• إيكاتيبانت (فيرازير): انتقائي اصطناعي مضاد لمستقبلات براديكينين B2 يمنع البراديكينين مباشرة من الارتباط بمستقبلات B2 البطانية. يُعطى كحقنة واحدة 30 مليجرام (\(3\text{ mL}\)) تحت الجلد في جلد البطن (تعتمد جرعات الأطفال على الوزن من \(10\text{ إلى }30\text{ mg}\)). ويتم تدريب المرضى وأفراد الأسرة على حقن هذا الدواء في المنزل قبل وصول سيارة الإسعاف. يمكن إعطاء جرعة متكررة بعد 6 ساعات إذا لزم الأمر (بحد أقصى 3 جرعات خلال 24 ساعة). يوقف تطور التورم خلال 15 إلى 30 دقيقة.
• مركز مثبط C1-Esterase المشتق من البلازما (Berinert, Cinryze): يستبدل بروتين C1-INH البشري المفقود مباشرةً، مما يؤدي إلى إيقاف العامل XIIa وكاليكرين البلازما. يُعطى عن طريق الوريد بجرعة تعتمد على الوزن تبلغ \(20\text{ الوحدات الدولية لكل كيلوغرام}\) (\(20\text{ IU/kg}\)) على مدى 5 إلى 10 دقائق.
• مثبط إنزيم C1-Esterase البشري المؤتلف (Ruconest): يُعطى ** عن طريق الوريد بسعر 50 دولارًا\نص{ وحدة دولية/كجم}\(** (ما يصل إلى 4200 دولار\نص{ وحدة دولية}\))؛ بطلان في المرضى الذين يعانون من حساسية الأرانب المعروفة.
• إيكالانتيد (كالبيتور): مثبط انتقائي لبلازما كاليكريين** معتمد في الولايات المتحدة للمرضى الذين تبلغ أعمارهم 12 عامًا فما فوق؛ يُعطى على شكل 30 ملليغرام عبر ثلاث حقن تحت الجلد بقيمة \(1\text{ mL}\) (\(10\text{ mg}\)) بواسطة طبيب مجهز لإدارة خطر الحساسية المفرطة بنسبة 3 إلى 4 بالمائة.

2. خيارات الطوارئ للخط الثاني عند عدم توفر C1-INH أو Icatibant¶

في المستشفيات الريفية أو المستشفيات الوذمة الوعائية المثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين حيث لا يتم تخزين المستحضرات البيولوجية المستهدفة، يستخدم أطباء الطوارئ عاملين متاحين على نطاق واسع: - حمض الترانيكساميك (TXA، \(1,000\text{ mg}\) في الوريد خلال 10 دقائق): يمنع تحويل البلازمينوجين إلى بلازمين، مما يبطئ تخليق العامل الثاني عشر والكاليكرين-براديكينين. - البلازما الطازجة المجمدة (FFP، وحدتان [\(10\text{ إلى }15\text{ مل/كجم}\)] IV): تحتوي بلازما المتبرع على مثبط C1-esterase الوظيفي الطبيعي وإنزيمات kininase II (ACE) و aminopeptidase P النشطة التي تبدأ على الفور في شق البراديكينين المتراكم في الوذمة الوعائية المثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين. (في حالة الوذمة الوعائية الوراثية، يتم استخدام الـ FFP فقط في حالة عدم توفر C1-INH وicatibant).

التعرف على نوبات الوذمة الوعائية الوراثية في البطن (منع الجراحة غير الضرورية)¶

في حين أن الوذمة الوعائية المثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين نادراً ما تسبب وذمة معوية معزولة، نوبات الوذمة الوعائية الوراثية (HAE) تؤثر على الجهاز الهضمي لدى أكثر من 80 بالمائة من المرضى. - يؤدي تورم جدار الأمعاء تحت المخاطية إلى إعاقة تجويف الأمعاء وتسرب لترات من السوائل إلى التجويف البريتوني (الاستسقاء الحاد)، مما يسبب ألم مغص بنسبة 10/10، وقيء لا هوادة فيه، وانتفاخ، وإسهال مائي، وصدمة نقص حجم الدم. - المصيدة الجراحية: نظرًا لأن بطن المريض يعاني من ألم في البطن وخلايا دم بيضاء مرتفعة (بسبب تركيز الدم) مع عدم وجود تورم واضح في الوجه أثناء تلك النوبة، يخضع ما يصل إلى ثلث مرضى الوذمة الوعائية الوراثية غير المشخصين إلى عمليات فتح البطن أو استئصال الزائدة الدودية الاستكشافية غير الضرورية. - كيفية التفريق: على عكس التهاب الصفاق البكتيري (انظر التهاب الزائدة الدودية والتهاب الصفاق)، تفتقر نوبة الوذمة الوعائية الوراثية (HAE) في البطن عادةً إلى ارتفاع في درجة الحرارة، وتُظهر سماكة قطعية متناظرة ** في جدار الأمعاء (مظهر العملة المكدسة) مع استسقاء في التصوير المقطعي **، وتختفي خلال 30 إلى 90 دقيقة من الحقن تحت الجلد أو الحقن الوريدي C1-INH.

مسببات هجمات HAE والعلاج الوقائي المسبق¶

يجب على المرضى الذين يعانون من الوذمة الوعائية الوراثية (HAE) أو نقص مثبط C1 المكتسب الاستعداد للمحفزات الميكانيكية والهرمونية المعروفة التي تنشط العامل الثاني عشر: 1. قلع الأسنان وجراحة الفم والتنبيب (أعلى المخاطر): بدون علاج مسبق، يصاب 20 إلى 40 بالمائة من مرضى الوذمة الوعائية الوراثية (HAE) بوذمة حنجرة تهدد الحياة خلال 4 إلى 48 ساعة بعد قلع الأسنان. يجب أن يتلقى المرضى علاجًا وقائيًا قصير الأمد (1,000 دولار أمريكي\text{ إلى }2000\text{ IU}$ أو \(20\text{ IU/kg}\) من تركيز C1-INH المشتق من البلازما في الوريد) من 1 إلى 6 ساعات قبل أي إجراء للأسنان، أو جراحة الفم، أو التنظير الداخلي، أو التنبيب، والاحتفاظ بجرعة إنقاذ بجانب السرير لمدة 48 ساعة. 2. أدوية الاستروجين: تعمل موانع الحمل الفموية وبدائل هرمون الاستروجين على رفع العامل الثاني عشر وإثارة الهجمات؛ ويفضل الخيارات التي تحتوي على البروجستين فقط أو غير الهرمونية. 3. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين: يُمنع استخدامها بشكل صارم لجميع مرضى الوذمة الوعائية الوراثية.

أرقام الطوارئ الإقليمية وبروتوكولات الوكالة¶

عند طلب المساعدة أثناء التورم الحاد في اللسان أو الشفاه أو الحلق، اذكر بوضوح أن المريض يعاني من وذمة وعائية حادة في مجرى الهواء العلوي:

• الولايات المتحدة وكندا: اطلب 911 للحصول على سيارة إسعاف طبية متقدمة لدعم الحياة (ALS). بموجب بروتوكولات FDA وAAAAI وUS HAEA، قم بإحضار الإمدادات المنزلية من icatibant أو Berinert أو Cinryze أو Ruconest إلى سيارة الإسعاف حتى يتمكن المسعفون الطبيون أو أطباء الطوارئ من إعطاء دواء المريض على الفور.
• المملكة المتحدة: اطلب 999 (أو 112). بموجب إرشادات NHS وResuscitation Council UK وBSACI، تقوم أطقم الإسعاف بإدارة C1-INH أو ICATIBANT الذي يحمله المريض وتنبيه قسم الطوارئ المتلقي من خلال مكالمة "Airway Standby" لطبيب التخدير وجراح الأنف والأذن والحنجرة عند الطلب.
• الاتحاد الأوروبي: اطلب 112. توصي إرشادات WAO و EAACI بحمل بطاقة طوارئ HAE أوروبية متعددة اللغات توضح بالتفصيل جرعات C1-INH على أساس الوزن (\(20\text{ IU/kg}\) IV) وجرعات icatibant (\(30\text{ mg}\) SC).
• أستراليا ونيوزيلندا: اطلب 000 في أستراليا أو 111 في نيوزيلندا واتبع خطط عمل ASCIA للوذمة الوعائية.
• الهند وآسيا والمحيط الهادئ: اطلب 112 في الهند، أو 119 في اليابان وكوريا الجنوبية، أو 995 في سنغافورة. في حالة عدم تخزين C1-INH أو icatibant، أبلغ طبيب الطوارئ عن بروتوكولات الإنقاذ لحمض الترانيكساميك الوريدي (\(1\text{ g}\) IV) والبلازما الطازجة المجمدة (\(2\text{ Units}\) IV).

انظر أرقام الطوارئ لجميع أرقام الإرسال الدولية.

الأسئلة المتداولة¶

لماذا يمكن أن يسبب lisinopril أو ramipril فجأة تورم اللسان بعد أن تناولته بأمان لمدة خمس سنوات؟¶

الوذمة الوعائية المثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين ليست حساسية مناعية كلاسيكية. وهو أحد الآثار الجانبية البيوكيميائية الناتجة عن منع إنزيم ACE الذي يتحلل البراديكينين. يمكنك تناول ليزينوبريل، أو إنالابريل، أو راميبريل لسنوات بينما بالكاد تواكب الإنزيمات الاحتياطية إزالة البراديكينين، حتى يطغى محفز ثانٍ بسيط مثل البرد الفيروسي، أو علاج الأسنان، أو صدمة الشخير، أو إضافة مرض السكري أو الأدوية المضادة للالتهابات على تلك الإنزيمات الاحتياطية ويسبب تورمًا حادًا في اللسان.

هل يجب أن أستمر في استخدام قلم EpiPen إذا كان لسان شخص ما متورمًا ولست متأكدًا مما إذا كان بسبب حساسية أو مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين؟¶

نعم، إذا كان سبب تورم اللسان أو الحلق غير معروف أو يمكن أن يكون حساسية، قم بحقن الإبينفرين العضلي في منتصف الفخذ الخارجي مباشرة بعد الاتصال بالرقم 911 أو 112 أو 999. في حين أن الإيبينفرين لن يوقف تورم البراديكينين النقي الناتج عن مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو الوذمة الوعائية الوراثية، فإنه ينقذ الحياة إذا كان التورم عبارة عن تأق للخلايا البدينة، ويجب نقله إلى غرفة الطوارئ على الفور.

هل يمكنني التبديل من lisinopril إلى مثبط آخر للإنزيم المحول للأنجيوتنسين مثل enalapril أو ramipril بعد الإصابة بتورم الشفاه أو اللسان؟¶

لا، يجب عليك عدم تناول أي دواء من فئة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مرة أخرى أبدًا. نظرًا لأن جميع الأدوية التي تنتهي بـ "-pril" تحجب نفس الإنزيم (kininase II / ACE)، فإن التحول من lisinopril إلى enalapril أو ramipril يحمل خطرًا كبيرًا لإثارة نوبة حنجرة مميتة؛ يجب على طبيبك أن يحولك إلى فئة دوائية مختلفة مثل حاصرات قنوات الكالسيوم أو يقوم بتقييم حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) بعناية.

كيف يقوم الأطباء باختبار الوذمة الوعائية الوراثية إذا استمرت شفتي أو لساني أو معدتي في التورم دون وجود خلايا النحل؟¶

يطلب اختصاصي المناعة ثلاثة اختبارات دم محددة: **مستوى C4 المكمل** (أفضل اختبار فحص، منخفض في أكثر من 95 بالمائة من مرضى الوذمة الرئوية البشرية من النوعين الأول والثاني)، **مستوى البروتين المستضدي لمثبط C1-esterase (C1-INH)**، و**مستوى النشاط الوظيفي لمثبط C1-esterase (C1-INH)** (بالإضافة إلى **مستوى C1q** للتحقق من الوذمة الوعائية المكتسبة لدى كبار السن). لا يمكن لوخز الجلد التحسسي الروتيني أو لوحات IgE اكتشاف HAE.

لماذا تبدأ العديد من نوبات تورم اللسان المثبطة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين في منتصف الليل أو في الصباح الباكر؟¶

يؤدي الاستلقاء بشكل مسطح إلى زيادة الضغط الهيدروستاتيكي الوريدي في الرأس والرقبة، بينما ينخفض ​​الكورتيزول الليلي بين منتصف الليل والساعة 4:00 صباحًا، كما تعمل صدمة الاهتزاز الدقيقة على الحنك الرخو واللسان بسبب الشخير على تسريع تسرب سائل البراديكينين الموضعي إلى الغشاء المخاطي للفم الرخو.

ما هو الجدول الزمني للتعافي بمجرد وصول نوبة تورم اللسان بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو الوذمة الوعائية الوراثية (HAE) إلى المستشفى؟¶

بدون أدوية إنقاذ البراديكينين المستهدفة، يتفاقم تورم مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو الوذمة الوعائية الوراثية لمدة 12 إلى 24 ساعة ويستغرق 48 إلى 72 ساعة للشفاء، لذلك يظل المرضى الذين تم تنبيبهم عادة على جهاز التنفس الصناعي في وحدة العناية المركزة لمدة 2 إلى 4 أيام حتى يؤكد اختبار تسرب الكفة أن الحنجرة قد تقلصت. عندما يتم إعطاء عقار إيكاتيبانت تحت الجلد أو الوريد C1-INH مبكرًا، يتوقف التقدم خلال 30 دقيقة ويختفي التورم خلال 4 إلى 12 ساعة.

أدلة ذات صلة¶

• ردود الفعل التحسسية والتأق
• التهاب لسان المزمار، الخناق، الصرير، وانسداد مجرى الهواء العلوي الحاد
• خراج البريتونسيلار، وذبحة لودفيغ، والتهابات الرقبة العميقة
• الإسعافات الأولية للاختناق وانسداد مجرى الهواء

المصادر والتوجيهات الرسمية¶

• المنظمة العالمية للحساسية (WAO) والأكاديمية الأوروبية للحساسية والمناعة السريرية (EAACI): المبادئ التوجيهية الدولية للمنظمة العالمية للحساسية/EAACI لإدارة الوذمة الوعائية الوراثية (مورير وآخرون، الحساسية 2022؛ إنشاء دواء إيكاتيبانت عند الطلب، المشتق من البلازما/المؤتلف C1-INH، ومعايير الوقاية قبل الإجراء).
• الأكاديمية الأمريكية لطب الطوارئ (AAEM) والكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ (ACEP، الولايات المتحدة): بيان الممارسة السريرية وإرشادات الإجماع حول تقييم وإدارة الوذمة الوعائية الناجمة عن البراديكينين ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في قسم الطوارئ (مرحلة إيشو، وعدم جدوى مضادات الهيستامين/الستيرويدات، وبروتوكولات التنبيب بالألياف الضوئية المستيقظة).
• المجلس الاستشاري الطبي التابع لجمعية الوذمة الوعائية الوراثية بالولايات المتحدة (US HAEA): إرشادات عام 2020 لإدارة الوذمة الوعائية الوراثية (Busse et al., Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice).
• جمعية القلب الأمريكية (AHA) والجمعية الأمريكية للسكتة الدماغية (ASA، الولايات المتحدة): إرشادات للإدارة المبكرة للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الإقفارية الحادة (إدارة الوذمة الوعائية البراديكينين الفموية الحادة الناجمة عن حقن ألتيبلاز/تينيكتيبلاز عن طريق الوريد لدى المرضى الذين يستخدمون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين).
• الجمعية البريطانية للحساسية والمناعة السريرية (BSACI، المملكة المتحدة) ومجلس الإنعاش في المملكة المتحدة: مبادئ توجيهية لإدارة نقص مثبط C1 والوذمة الوعائية الحادة في مجرى الهواء العلوي.