ACE-Inhibitor زبان کی سوجن اور موروثی انجیوڈیما ایئر وے کی ہنگامی صورتحال¶

چھتے یا خارش کے بغیر ہونٹوں، زبان، منہ کے فرش، یا larynx کی تیز، بے درد سوجن اوپری ایئر وے کی ایک جان لیوا ایمرجنسی ہے جو ہسٹامین کے اخراج کے بجائے بریڈیکنین کے جمع ہونے کی وجہ سے ہوتی ہے۔ جب کوئی مریض بلڈ پریشر کی دوا لیتا ہے جس کا اختتام "-pril" (جیسے lisinopril، enalapril، یا ramipril) ہوتا ہے یا موروثی انجیوڈیما (HAE) کے مریض کو گہرا submucosal edema ہوتا ہے تو معیاری anaphylaxis ادویات جیسے epinephrine، antihistamines، اور corticosteroids کو مکمل طور پر ختم کر دیتی ہے۔ اگر آپ یا آپ کے آس پاس کے کسی شخص کو زبان کی ترقی پسندی، تھوک نگلنے میں دشواری، دبی ہوئی "گرم آلو" کی آواز، یا تیز تیز سانس لینے کی آوازیں آتی ہیں تو فوری طور پر اپنے مقامی ایمرجنسی نمبر پر کال کریں۔ ہنگامی نمبر. میں متعلقہ ایئر وے پروٹوکول کا جائزہ لیں۔ الرجک رد عمل اور anaphylaxis، ایپیگلوٹائٹس، کروپ، اور شدید اوپری ایئر وے کی رکاوٹ، اور peritonsillar abscess اور Ludwig's angina.

اب یہ کرو¶

1. اپنے مقامی ہنگامی نمبر پر فوراً کال کریں (امریکہ اور کینیڈا میں 911، یورپی یونین میں 112، برطانیہ میں 999) اگر کوئی سوجن زبان، نرم تالو، uvula، منہ کے فرش، گردن یا آواز کو متاثر کرتی ہے۔ منہ یا گلے کی سوجن کے دوران کبھی بھی اپنے آپ کو ہسپتال نہ لے جائیں، کیونکہ ہوا کا راستہ چند منٹوں میں چلتی گاڑی کے اندر بند ہو سکتا ہے۔
2. ایک تجویز کردہ موروثی انجیوڈیما (HAE) ریسکیو دوائی کا فوری طور پر انتظام کریں اگر مریض کوئی لے جاتا ہے۔ اگر شخص HAE کو جانتا ہے یا اسے C1-esterase inhibitor کی کمی حاصل ہے، تو اس کی مدد کریں کہ وہ خود سے سبکیوٹینیئس icatibant (30 ملی گرام پیٹ کی جلد میں) یا انفیوز انفیوز انفیوز یا ریکومبینٹ ** C1-esterase inhibitor (C1-INH)** یا ecallantide ابھی۔ بریڈیکنین ٹارگٹڈ تھراپی دینے میں ہر 15 منٹ کی تاخیر گہری لیرینجیل ورم کو تیار کرنے کی اجازت دیتی ہے۔
3. اگر سوجن کی وجہ معلوم نہ ہو یا اگر چھتے، خارش، یا گھرگھراہٹ موجود ہو تو ایپی نیفرین آٹو انجیکٹر کا استعمال کریں۔ اگرچہ بریڈیکنین میڈیٹیڈ اینجیوڈیما ایپی نیفرین کو قابل بھروسہ طور پر جواب نہیں دیتا ہے، لیکن دیکھنے والے ہمیشہ ہسٹامین انفیلیکسس کے بارے میں نہیں بتا سکتے ہیں جو بریڈائینین کے پہلے بحران کے علاوہ ہے۔ اگر سوجن الرجک anaphylaxis نکلے تو بیرونی درمیانی ران میں انٹرامسکلر ایپی نیفرین دینا محفوظ اور جان بچانے والا ہے۔
4. مریض کو سیدھے بیٹھیں یا تپائی کی پوزیشن میں تھوڑا سا آگے کی طرف جھکیں۔ کبھی بھی کسی کی زبان یا گلے میں سوجن والے کو پیٹھ کے بل لیٹنے پر مجبور نہ کریں۔ کشش ثقل ایک بڑھی ہوئی، بھاری زبان کو پیچھے کی طرف کھینچتی ہے جب گردن کی کولہوں کی دیوار کے خلاف ہوائی کے بہاؤ کو فوری طور پر روکتی ہے۔ ایک کپ یا تولیہ فراہم کریں تاکہ وہ لعاب کو نگلنے کی کوشش کرنے کی بجائے تھوک دے یا تھوک سکے۔
5. **تمام ACE-Inhibitor بلڈ پریشر کی گولیاں، sacubitril-valsartan، gliptin ذیابیطس کی دوائیں، اور ایسٹروجن کی دوائیں فوری طور پر بند کردیں۔ ** مریض کی صحیح گولیوں کی بوتلیں (خاص طور پر lisinopril، enalapril، ramipril، benazepril، perindopril، یا captopnail) کو براہ راست ایمرجنسی روم میں لے جائیں۔ طبیب
6. **مریض کو منہ سے مکمل طور پر کچھ بھی نہ رکھیں (NPO) اور گلے کے پچھلے حصے کو چھونے یا جانچنے سے گریز کریں۔ ** جب زبان یا گردن میں سوجن ہو تو منہ کی اینٹی ہسٹامائن گولیاں، پانی یا پسی ہوئی گولیاں نگلنے کے لیے نہ دیں، کیونکہ دم گھٹنا اور خواہش مہلک لیرینگو اسپازم کو متحرک کر سکتی ہے۔
7. پیرامیڈکس اور ایمرجنسی ٹرائیج کے عملے کو فوری طور پر الرٹ کریں کہ آپ کو شبہ ہے کہ بریڈیکنین میڈیٹڈ انجیوڈیما ہے جس کے لیے جلد بیدار ہونے والی فائبروپٹک انٹیوبیشن تیاری کی ضرورت ہوتی ہے۔ ریسیسیٹیشن ٹیم کو واضح طور پر بتائیں کہ کیا مریض ACE inhibitor لیتا ہے یا اسے HAE ہے اس لیے اینستھیزیولوجسٹ ایک لچکدار فائبروپٹک سیرومائیوڈیما تیار کرنے کے لیے تیار کریں زبان منہ کو روکتی ہے۔

فیصلے کا درخت: شدید ہونٹ، زبان، اور ایئر وے انجیوڈیما کا ٹرائیج¶

flowchart TD
    Start["ہونٹوں، زبان، چہرے، یا گلے کی شدید سوجن"] --> AirwayCheck{"ایئر وے ریڈ فلیگ چیک کریں: آواز کی تبدیلی، لاپرواہی، سٹرائڈر، سانس لینے میں تکلیف، یا زبان کی بنیاد/منہ کی سوجن؟"}

    AirwayCheck -->|"ہاں: آسنن ایئر وے کی رکاوٹ"| CallEMS["1. فوری طور پر 911/112/999 پر کال کریں۔ 2. مریض کو سیدھا کر کے آگے جھک کر بیٹھیں۔ 3. HAE ریسکیو ڈرگ (icatibant / C1-INH) اگر HAE معلوم ہو، یا Epinephrine اگر نامعلوم وجہ سے دیں۔"]

    AirwayCheck -->|"NO: صرف پچھلے ہونٹ یا چہرے کی سوجن"| MediatorCheck{"طریقہ کار کا اندازہ کریں: چھتے (چھپاکی)، شدید خارش، یا کھانے، ڈنک، یا اینٹی بائیوٹک کے بعد اچانک شروع ہونا؟"}

    CallEMS --> HospitalPrep["الرٹ ہسپتال ٹریج: ابتدائی بیدار فائبروپٹک ناسوٹراچیل انٹیوبیشن + ڈبل سیٹ اپ سرجیکل کریکوتھائیروٹومی ٹرے تیار کریں"]

    MediatorCheck -->|"ہاں: چھتے اور خارش"| HistaminePath["ہسٹامین میڈیٹڈ (ماسٹ سیل) اینجیوڈیما / اینافائلیکسس: 1. آئی ایم ایپی نیفرین (0.3 سے 0.5 ملی گرام لیٹرل ران) کا انجیکشن لگائیں۔ 2. H1/H2 antihistamines + corticosteroids دیں۔ 3. بائفاسک ردعمل کے لیے ایمرجنسی ڈیپارٹمنٹ کا مشاہدہ۔"]

    MediatorCheck -->|"نہیں: بغیر درد کے یا سخت غیر خارش والی سوجن بغیر چھتے کے"| DrugHistory{"ادویات اور ذاتی/خاندانی تاریخ چیک کریں۔"}

    DrugHistory -->|"Lisinopril، Enalapril، Ramipril، Sacubitril-Valsartan، یا DPP-4 Inhibitor لینا"| ACEIPath["ACE-Inhibitor/ BRADYKININ angioedema: 1. ایمرجنسی ڈیپارٹمنٹ ایئر وے کی نگرانی کے لیے EMS کو کال کریں۔ 2. ACE inhibitor کو مستقل طور پر بند کر دیں۔ 3. ایپی نیفرین/سٹیرائڈز غیر موثر؛ ایئر وے کی شدید ترقی میں تازہ منجمد پلازما یا TXA پر غور کریں۔"]

    DrugHistory -->|"موروثی انجیوڈیما (HAE) کی تاریخ، خاندانی تاریخ، یا پیٹ میں درد کے بار بار ہونے والے حملے"| HAEPath["موروثی یا حاصل شدہ C1-INH کی کمی (HAE): 1. فوری طور پر Subcutaneous Icatibant (30 mg) یا IV C1-Esterase Inhibitor کا انتظام کریں۔ 2. اگر کوئی زبانی، لسانی، یا laryngeal ملوث ہو تو ایمرجنسی ڈیپارٹمنٹ میں ٹرانسپورٹ۔"]

پیتھوفزیولوجی: بریڈیکنین بمقابلہ ہسٹامین اوپری ایئر وے کی سوجن میں¶

یہ سمجھنے کے لیے کہ کیوں زبان کی بڑی سوجن کے کچھ معاملات چند منٹوں میں ایپی نیفرین کا جواب دیتے ہیں جب کہ دیگر ایپی نیفرین، اینٹی ہسٹامائنز، اور سٹیرائڈز کی بار بار خوراک کے باوجود سوجن جاری رکھتے ہیں، عروقی پارگمیتا کو کنٹرول کرنے والے دو الگ الگ بائیو کیمیکل راستوں کی جانچ پڑتال کی ضرورت ہوتی ہے۔

ہسٹامین اور مستول سیل کا راستہ (الرجک انجیوڈیما)¶

کلاسک الرجک انجیوڈیما میں، ایک الرجین جیسے مونگ پھلی کا پروٹین، شہد کی مکھی کا زہر، یا پینسلن کراس لنکس امیونوگلوبلین E (IgE) اینٹی باڈیز مستول خلیوں اور بیسوفلز پر۔ منٹوں کے اندر، یہ خلیے ہسٹامین، لیوکوٹریئنز، ٹرپٹیس، اور پروسٹاگلینڈنز کو ارد گرد کے بافتوں میں پھینک دیتے ہیں۔ ہسٹامین پوسٹ کیپلیری وینیولز پر H1 اور H2 ریسیپٹرز سے منسلک ہوتی ہے، جس سے لالی، شدید خارش، اور ابھرے ہوئے پہیے (چھپاکی یا چھتے) پیدا ہوتے ہیں۔ چونکہ ماسٹ سیل ڈیگرینولیشن کو بیٹا-2 ایڈرینرجک محرک اور الفا-1 واسو کنسٹرکشن کے ذریعے روکا جاتا ہے، اس لیے انٹرماسکلر ایپینفرین تیزی سے ہسٹامائن کی ثالثی ایئر وے کے ورم کو روکتا ہے، جب کہ اینٹی ہسٹامائنز اور سٹیرائڈز ثانوی ریباؤنڈ کو روکتے ہیں۔

کالیکرین کینن اور بریڈیکنین پاتھ وے (غیر الرجک انجیوڈیما)¶

بریڈیکنین ثالثی انجیوڈیما میں، مستول خلیات اور ہسٹامائن صفر کردار ادا کرتے ہیں۔ مجرم بریڈیکنین ہے، ایک نو امینو ایسڈ واسو ایکٹیو پیپٹائڈ جو کالیکرین-کنین رابطہ نظام کے ذریعے پیدا ہوتا ہے۔ جب بریڈیکنین عروقی اینڈوتھیلیم پر بریڈیکنین B2 ریسیپٹرز سے منسلک ہوتا ہے، تو یہ نائٹرک آکسائیڈ کے اخراج، پروسٹیسائکلن کی ترکیب، اور ویسکولر اینڈوتھیلیل کیڈیرن (VE-cadherin) کے فاسفوریلیشن کو متحرک کرتا ہے۔ یہ اینڈوتھیلیل خلیوں کے درمیان سخت جنکشن کو کھول دیتا ہے، جس کی وجہ سے پلازما سیال زبان، larynx، چہرے، extremities یا آنتوں کی دیوار کے گہرے submucosa میں ڈالتا ہے۔

چونکہ بریڈیکنین ہسٹامین خارش کے ریشوں یا سطحی جلد کے مستول خلیوں کو متحرک نہیں کرتا ہے، اس لیے بریڈیکنین کی ثالثی انجیوڈیما صفر چھتے اور صفر خارش پیدا کرتی ہے۔ جلد یا زبان کا رنگ ہلکا یا نارمل نظر آتا ہے، کھجلی کے بجائے تنگ یا لکڑی والا محسوس ہوتا ہے، اور 2 سے 12 گھنٹے تک مستقل طور پر بنتا ہے۔ کیونکہ بریڈیکنین براہ راست B2 اینڈوتھیلیل ریسیپٹرز پر کام کرتا ہے، ڈیفن ہائیڈرمائن، میتھلپریڈنیسولون، اور ایپی نیفرین غیر زپ شدہ اینڈوتھیلیل جنکشن کو بند نہیں کر سکتے۔

کس طرح ACE روکنے والے بریڈیکنین زہریلا کا سبب بنتے ہیں۔¶

عام طور پر، بریڈیکنن کی نصف زندگی تقریباً 15 سیکنڈ ہوتی ہے کیونکہ یہ اینجیوٹینسن کنورٹنگ اینزائم (ACE، جسے kininase II بھی کہا جاتا ہے) اور aminopeptidase P (APP) کے ذریعے تیزی سے غیر فعال ہوجاتا ہے، جس میں dipeptidyl peptidase-4) اور spri******** کے ذریعے بیک اپ کلیویج ہوتا ہے۔ - جب ایک مریض ACE inhibitor (lisinopril, enalapril, ramipril, benazepril, quinapril, perindopril, captopril, fosinopril, or trandolapril) لیتا ہے تو دوائی ACE کو انجیوٹینسن I کو انجیوٹینسن II میں تبدیل کرنے سے روکتی ہے، جو بیک وقت پرائمری اور دماغی امراض کے لیے ناکارہ ہو جاتی ہے۔ مادہ پی. - مجموعی طور پر 0.1 سے 0.7 فیصد مریضوں میں، اور 1.5 سے 5 فیصد سیاہ فام اور افریقی نژاد مریضوں میں (جو زیادہ کثرت سے امینو پیپٹائڈیس پی یا نیپریلیسن میں جینیاتی پولیمورفزم رکھتے ہیں)، بیک اپ انزائمز جمع ہونے والے بریڈیکنین کو صاف کرنے میں ناکام رہتے ہیں۔ - زبانی بافتوں میں بریڈیکنن کی سطح 5 گنا سے 10 گنا بڑھ جاتی ہے، جو زبان، ہونٹوں، ذیلی لسانی جگہ، uvula، اور larynx کو منتخب طور پر نشانہ بناتی ہے۔

کس طرح موروثی انجیوڈیما (HAE) اور حاصل شدہ C1-Inhibitor کی کمی حملوں کا سبب بنتی ہے¶

وراثتی انجیوڈیما (HAE) میں، مریضوں کو وراثت میں ایک آٹوسومل ڈومیننٹ اتپریورتن (یا 25 فیصد معاملات میں اچانک تبدیلی) متاثر ہوتی ہے جو C1-esterase inhibitor (C1-INH) کو متاثر کرتی ہے، جو جگر کے ذریعہ تیار کردہ سیرین پروٹیز روکتا ہے۔ C1-INH بنیادی بریک ہے جو فعال فیکٹر XIIa اور پلازما کالیکرین کو روکتا ہے۔ جب فعال C1-INH کی سطح معمول کے 50 فیصد سے کم ہو جائے: 1. معمولی جسمانی صدمہ، دانتوں کا کام، تناؤ، وائرل انفیکشن، یا ایسٹروجن سرجز فیکٹر XII کو فیکٹر XIIa میں فعال کرتے ہیں۔ 2. غیر چیک شدہ فیکٹر XIIa prekallikrein کو فعال ** پلازما kallikrein** میں تبدیل کرتا ہے، جو بریڈیکنین کے بڑے اضافے کو جاری کرنے کے لیے زیادہ مالیکیولر-ویٹ کنینوجن (HMWK) کو توڑ دیتا ہے۔ 3. HAE کی تین جینیاتی اقسام موجود ہیں: - HAE قسم I (85 فیصد): کم C1-INH اینٹی جینک پروٹین کی سطح، کم C1-INH فنکشنل سرگرمی، اور کم تکمیلی C4۔ - HAE قسم II (15 فیصد): نارمل یا بلند تبدیل شدہ C1-INH پروٹین کی سطح، کم C1-INH فنکشنل سرگرمی، اور کم C4۔ - عام C1-INH کے ساتھ HAE (شاذ و نادر): نارمل C1-INH اور C4، فیکٹر XII (F12)، پلاسمینوجن (PLG)، اینجیوپوائٹن-1 (ANGPT1)، یا kininogen-1 (KNG1) میں تغیرات کے ساتھ ** سٹروجن یا سٹروجی سے حمل۔ 4. Acquired Angioeedema (AAE): 40 سال کی عمر کے بعد شروع ہوتا ہے کوئی خاندانی تاریخ نہیں، B-cell lymphoproliferative عارضے (lymphoma، CLL، یا MGUS) یا آٹو اینٹی باڈیز جو C1-INH اور C1q تکمیلی پروٹین کھاتے ہیں۔

جامع موازنہ: ہسٹامین بمقابلہ ACE روکنے والا بمقابلہ موروثی انجیوڈیما¶

ACE-inhibitor angioedema میں کلینکل ٹریپس¶

ٹریپ 1: سالوں سے محفوظ طریقے سے لی گئی دوا کو فرض کرنا اس کی وجہ نہیں ہو سکتا¶

سب سے خطرناک غلط فہمیوں میں سے ایک جو مریضوں اور معالجین دونوں میں پائی جاتی ہے یہ فرض کرنا ہے کہ الرجی یا دوائیوں کا ردعمل صرف ایک نیا نسخہ شروع کرنے کے پہلے ہفتے کے دوران ہوتا ہے۔ ACE-inhibitor angioedema کے ساتھ، جب کہ تقریباً 50 فیصد کیسز lisinopril یا enalapril شروع کرنے کے پہلے 30 دنوں کے اندر ہوتے ہیں، بقیہ 50 فیصد مہینوں، سالوں، یا اس سے بھی ایک دہائی سے زیادہ کے بعد مریض کے ہر ایک دن بغیر کسی پریشانی کے ہوتے ہیں۔ ثانوی دھچکا، جیسے دانتوں کا معمولی کام، اوپری سانس کا وائرل انفیکشن، uvula میں خراٹے کا صدمہ، ایک ساتھ دوائی شروع کرنا، یا بیک اپ انزائمز میں عمر بڑھنے سے متعلق کمی، 8 سال کے مستحکم علاج کے بعد اچانک مریض کو بریڈیکنن کی حد سے اوپر جانے کا اشارہ دیتی ہے۔

ٹریپ 2: ہم آہنگی والی دوائیں جو ACE-inhibitor angioedema کے خطرے کو بڑھا دیتی ہیں¶

بعض دوائیوں کے امتزاج بیک وقت بریڈیکنین کو توڑنے کے لیے ذمہ دار متعدد خامروں کو روکتے ہیں، جس سے جان لیوا زبان اور لیرینجیل سوجن میں ڈرامائی طور پر اضافہ ہوتا ہے: 1. Sacubitril-Valsartan (Entresto / ARNI دل کی ناکامی کی دوائی): Sacubitril neprilysin (غیر جانبدار اینڈوپیپٹائڈیس) کو روکتا ہے۔ Sacubitril-valsartan کو ایک ہی وقت میں ACE inhibitor کے طور پر لینا تباہ کن بریڈیکنین کے جمع ہونے کا سبب بنتا ہے۔ کلینیکل مینڈیٹ: کسی بھی ACE روکنے والے کی آخری خوراک اور sacubitril-valsartan کی پہلی خوراک (اور اس کے برعکس) کے درمیان سخت 36 گھنٹے واش آؤٹ پیریڈ درکار ہے۔ اس کے علاوہ، ACE-inhibitor angioedema کی سابقہ ​​تاریخ والے کسی بھی شخص میں sacubitril-valsartan کا استعمال متضاد ہے۔ 2. DPP-4 روکنے والے ("Gliptins" برائے قسم 2 ذیابیطس): ادویات جیسے sitagliptin, saxagliptin, linagliptin, and alogliptin بلاک dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)، بنیادی بیک اپ انزائم جو بریڈیکنن کو کم کرتا ہے اور مادہ PACE کو بلاک کرتا ہے۔ پہلے سے لیسینوپریل یا رامیپریل لینے والے مریض میں گلیپٹن شامل کرنے سے بریڈیکنین انجیوڈیما کا خطرہ 3 گنا سے 4 گنا تک بڑھ جاتا ہے۔ 3. mTOR انحیبیٹرز (اعضاء کی پیوند کاری کے مریضوں میں سیرولیمس اور ایورولیمس): ٹرانسپلانٹ وصول کنندگان جو ACE روکنے والے کے ساتھ sirolimus یا everolimus لے رہے ہیں ان کو اینڈوتھیلیل رکاوٹ کی خرابی کی وجہ سے شدید لسانی انجیوڈیما کی اعلی شرح کا سامنا کرنا پڑتا ہے۔ 4. ریکومبینینٹ ٹشو پلازمینوجن ایکٹیویٹر (ایکیوٹ اسٹروک کے لیے الٹی پلس / ٹینیکٹپلیس): جب فالج کا مریض جو ACE روکتا ہے اسے انٹراوینس تھرومبولائسز (tPA) ملتا ہے، پلازمین جنریشن براہ راست کالیکرین بریڈیکنین جھرن کو چالو کرتی ہے۔ ACE inhibitors کے 5 فیصد تک فالج کے مریضوں میں IV alteplase حاصل کرنے کے 30 سے ​​120 منٹ کے اندر شدید orolingual angioedema پیدا ہوتا ہے، جو اکثر غیر متناسب اور اسکیمک دماغ کے نصف کرہ کے متضاد پہلو پر بدتر ہوتا ہے۔ 5. Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs (NSAIDs): Ibuprofen، naproxen، اور اسپرین ماسٹ سیل لیوکوٹرین کی تبدیلیوں کو متحرک کر سکتے ہیں یا بنیادی ACE-inhibitor کی سوجن کو بڑھا سکتے ہیں۔

ٹریپ 3: منقطع ہونے کے بعد ریباؤنڈ ونڈو (6 ہفتوں تک)¶

ایک بار جب ایک مریض ACE-inhibitor angioedema کا شکار ہو جاتا ہے، تو اسے اپنی ساری زندگی ACE-inhibitor کلاس میں دوبارہ کبھی کوئی دوا نہیں لینی چاہیے (لیسینوپریل سے enalapril یا ramipril میں تبدیل ہونے سے بالکل وہی رد عمل شروع ہو جائے گا کیونکہ یہ ایک کلاس وسیع انزائیمیٹک اثر ہوتا ہے، کسی مخصوص کیمیائی ساخت کا اثر نہیں ہوتا)۔ ACE inhibitor کے مکمل طور پر بند ہونے کے بعد بھی، ٹشو کنینیز کی سطح کو دوبارہ پیدا ہونے میں ہفتے لگتے ہیں۔ مریضوں کو **اپنی آخری گولی کے بعد ** 4 سے 6 ہفتوں تک ** ہونٹوں یا زبان کی سوجن کی خود بخود اقساط کا خطرہ رہتا ہے۔ اینجیوٹینسن ریسیپٹر بلاکر (ARB) پر سوئچ کرنا جیسے کہ لوسارٹن یا والسارٹن مکمل ریزولیوشن کے بعد صرف ایک معالج کو احتیاط کے ساتھ کرنا چاہیے، کیونکہ منتقلی کی مدت کے دوران ایک چھوٹی سی کراس ری ایکٹیویٹی یا بار بار ہونے والی بیس لائن انجیوڈیما کی شرح (تقریباً 2 سے 8 فیصد) دیکھی جاتی ہے۔

زبان اور ایئر وے انجیوڈیما کی جسمانی اسٹیجنگ: اشو کی درجہ بندی¶

ایمرجنسی ڈیپارٹمنٹ میں، ڈاکٹر صرف نبض کی آکسیمیٹری پر انحصار کرنے کے بجائے منہ اور گلے کے اندر سوجن کے عین جسمانی مقام کا جائزہ لیتے ہیں۔ **پلس آکسیمیٹری (\(SpO_2\)) اوپری ایئر وے کی رکاوٹ میں خطرناک حد تک دیر سے اشارہ ہے: ** 90 فیصد بند larynx کے ساتھ ایک مریض 98 فیصد کی آکسیجن سنترپتی کو برقرار رکھے گا اور غصے سے ہوا کھینچنے کے لیے پنہول کھولنے کے لیے کام کرے گا، اور صرف $SpO_2 مکمل ہونے سے پہلے ہی اپنے $SpO_2 کارڈ کو مکمل طور پر گرائے گا۔

ایمرجنسی ایئر وے ٹیمیں اس بات کا تعین کرنے کے لیے Ishoo کلینیکل اسٹیجنگ سسٹم کا استعمال کرتی ہیں کہ کس کو جنرل میڈیکل وارڈ میں مشاہدہ کیا جا سکتا ہے بمقابلہ کس کو فوری طور پر انتہائی نگہداشت کے یونٹ (ICU) میں داخلے اور فعال بیدار انٹیوبیشن کی ضرورت ہے:

کیوں معیاری تیز ترتیب انٹیوبیشن (RSI) لسانی اور laryngeal angioedema میں مہلک ہو سکتا ہے¶

زیادہ تر طبی ہنگامی حالتوں میں جن میں سانس لینے کی ٹیوب کی ضرورت ہوتی ہے، ہنگامی معالج ریپڈ سیکوئنس انٹیوبیشن (RSI) انجام دیتے ہیں تاکہ تیز اثر کرنے والی سکون آور دوا (جیسے ایٹومیڈیٹ یا کیٹامین) اور ایک اعصابی مفلوج کرنے والی دوا (جیسے روکورونیم یا سوکسینیلچولین) دے کر، 45 سیکنڈ تک انتظار کریں۔ منہ

زبان یا larynx کے اسٹیج III یا اسٹیج IV کے انجیوڈیما میں، اعصابی فالج کے ساتھ معیاری RSI "Intubate، Cannot Oxygenate" (CICO) کارڈیک گرفت کی ایک بڑی وجہ ہے: 1. فالج کے بعد گردن کے پٹھوں کے ٹون کا نقصان: جب کہ زبان کی شدید بنیاد یا سوپراگلوٹک سوجن والا مریض بیدار ہوتا ہے اور سیدھا بیٹھا ہوتا ہے، وہ اپنی گردن، جبڑے اور گردن کے اندرونی پٹھوں کو فعال طور پر استعمال کرتے ہیں تاکہ 3-ملی میٹر ایئر وے چینل کو کھلا رکھا جاسکے۔ جس لمحے مفلوج کرنے والا ایجنٹ اثر انداز ہوتا ہے اور مریض کو چپٹا کر دیا جاتا ہے، عضلاتی لہجہ ختم ہو جاتا ہے اور زبان کی بھاری بنیاد اور بوگی آریپیگلوٹک فولڈ ایک ساتھ گر جاتے ہیں۔ 2. اورل ڈائریکٹ اور ویڈیو لیرینگوسکوپی کی ناکامی: جب منہ کی اگلی زبان اور ذیلی زبان کا فرش معمول کی موٹائی سے دو یا تین گنا سوج جاتا ہے، تو ٹشو لکڑی والا اور غیر مطابقت پذیر ہو جاتا ہے۔ معیاری میکنٹوش یا ویڈیو لیرینگوسکوپ بلیڈ ڈالنے کے لیے منہ کے اندر کوئی جسمانی گنجائش نہیں ہے، اور زبان کو آواز کی ہڈیوں کو دیکھنے کے لیے ذیلی مینڈیبلر اسپیس میں دبایا نہیں جا سکتا۔ 3. Supraglottic Airways (LMA) اور Bag-Valve-Mask وینٹیلیشن کی ناکامی: بیگ-والو-ماسک کے ساتھ اوپر سے ہوا کو دھکیلنا سوجی ہوئی ایپیگلوٹیس کو نیچے کی طرف مجبور کرتا ہے، جب کہ Laryngeal Mask Airway (LMA) کسی بڑی زبان کو نظرانداز نہیں کر سکتا یا ٹائیگلوٹک سوجن کو اٹھا نہیں سکتا۔

سونے کا معیار: "ڈبل سیٹ اپ" کے ساتھ فائبروپٹک ناسوٹراچیل انٹیوبیشن کو بیدار کریں۔¶

جب شدید ACE-inhibitor یا HAE انجیوڈیما میں ایئر وے کو محفوظ کرنا ضروری ہے: - مریض کو سیدھا بیٹھا رکھیں اور بے ساختہ سانس لیتے رہیں۔ - ایک "ڈبل سیٹ اپ" تیار کریں: ناک یا گلے کو اسکوپ کے ساتھ چھونے سے پہلے، ایک معالج یا سرجن گردن پر موجود کریکوتھائرائیڈ جھلی کو جراحی کے قلم سے نشان زد کرتا ہے، کلورہیکسیڈائن سے جلد کو صاف کرتا ہے، جھلی کے اوپر مقامی لڈوکین کا انجیکشن لگاتا ہے، اور سرجیکل ** بستر کے پاس کرائیکوتھائیروٹومی کٹ**۔ - ناک کے راستے اور larynx کو ٹاپکلائز کریں: ایک واسوکانسٹریکٹر (آکسیمیٹازولین) اور ایٹمائزڈ لوکل اینستھیٹک (4 فیصد لڈوکین) کو ناسور اور گلے کی نالی پر لگایا جاتا ہے تاکہ گیگنگ یا لیرینگوسپازم کو روکا جا سکے۔ - Awake Flexible Fiberoptic Nasotracheal Intubation: ایک مضبوط انڈوٹریچل ٹیوب (\(6.0\text{ سے }7.0\text{ mm}\) اندرونی قطر) کے ساتھ بھری ہوئی ایک پتلی لچکدار فائبروپٹک برونکوسکوپ کو **ناک سے گزرنا منہ کا، کوئی بھی سکون آور یا فالج کی دوا دینے سے پہلے آواز کی ہڈیوں کے ذریعے بصری طور پر اسٹیئرنگ۔

ٹارگٹڈ ایمرجنسی فارماکو تھراپی: بریڈیکنین سوجن کو کیسے روکا جائے۔¶

1. موروثی انجیوڈیما (HAE) اور حاصل شدہ C1-INH کی کمی کے لیے پہلی لائن ریسکیو تھراپی¶

بین الاقوامی WAO/EAACI (ورلڈ الرجی آرگنائزیشن / یورپی اکیڈمی آف الرجی اینڈ کلینیکل امیونولوجی) کے رہنما خطوط مینڈیٹ کرتے ہیں کہ HAE والا ہر مریض ہر وقت آن ڈیمانڈ ٹارگٹڈ ریسکیو ادویات کی کم از کم دو خوراکیں ساتھ رکھے اور کسی بھی زبانی، چہرے، laryngeal، یا پیٹ کے شدید حملے کی ابتدائی علامت پر علاج حاصل کرے۔

• Icatibant (Firazyr): ایک مصنوعی سلیکٹیو بریڈیکنین B2 ریسیپٹر مخالف جو براہ راست بریڈیکنین کو اینڈوتھیلیل B2 ریسیپٹرز سے منسلک ہونے سے روکتا ہے۔ پیٹ کی جلد میں ایک ہی 30-ملی گرام (\(3\text{ mL}\)) subcutaneous انجیکشن کے طور پر دیا جاتا ہے (اطفال کی خوراک \(10\text{ سے }30\text{ mg}\) تک وزن پر مبنی ہے)۔ ایمبولینس کے آنے سے پہلے مریضوں اور لواحقین کو گھر میں انجیکشن لگانے کی تربیت دی جاتی ہے۔ اگر ضرورت ہو تو 6 گھنٹے بعد دوبارہ خوراک دی جاسکتی ہے (24 گھنٹے میں زیادہ سے زیادہ 3 خوراکیں)۔ یہ 15 سے 30 منٹ کے اندر سوجن کے بڑھنے کو روکتا ہے۔
• پلازما سے ماخوذ C1-Esterase Inhibitor Concentrate (Berinert, Cinryze): گمشدہ انسانی C1-INH پروٹین کو براہ راست بدل دیتا ہے، فیکٹر XIIa اور پلازما کالیکرین کو بند کرتا ہے۔ \(20\text{ بین الاقوامی یونٹس فی کلوگرام}\) (\(20\text{ IU/kg}\))** 5 سے 10 منٹ میں وزن پر مبنی خوراک پر **نس کے ذریعے دی جاتی ہے۔
• ریکومبینینٹ ہیومن C1-Esterase inhibitor (Ruconest): نس کے ذریعے \(50\text{ IU/kg}\) (\(4,200\text{ IU}\) تک) میں دیا جاتا ہے؛ معروف خرگوش الرجی کے ساتھ مریضوں میں contraindicated.
• Ecallantide (Kalbitor): ایک منتخب پلازما kallikrein inhibitor ریاستہائے متحدہ میں 12 سال اور اس سے زیادہ عمر کے مریضوں کے لیے منظور شدہ؛ 30 ملیگرام بطور تین \(1\text{ mL}\) (\(10\text{ mg}\)) subcutaneous انجیکشن کے ذریعے دیا جاتا ہے جو اس کے 3 سے 4 فیصد anaphylaxis کے خطرے کو سنبھالنے کے لیے لیس ایک کلینشین کے ذریعہ دیا جاتا ہے۔

2. دوسری لائن کے ہنگامی اختیارات جب C1-INH یا Icatibant دستیاب نہ ہوں۔¶

دیہی ہسپتالوں یا ریفریکٹری ACE-inhibitor angioedema میں جہاں ٹارگٹڈ HAE بایولوجکس کا ذخیرہ نہیں ہے، ہنگامی معالج دو وسیع پیمانے پر دستیاب ایجنٹوں کا استعمال کرتے ہیں: - ٹرینیکسامک ایسڈ (TXA, \(1,000\text{ mg}\) IV 10 منٹ سے زیادہ): پلازمینوجن کو پلازمین میں تبدیل کرنے سے روکتا ہے، مزید فیکٹر XII اور کالیکرین بریڈیکنین ترکیب کو سست کرتا ہے۔ - تازہ منجمد پلازما (FFP، 2 یونٹس [\(10\text{ to }15\text{ mL/kg}\)] IV): ڈونر پلازما قدرتی فنکشنل C1-esterase inhibitor اور فعال kininase II (ACE) اور aminopeptidase P انزائمز پر مشتمل ہوتا ہے جو فوری طور پر cleadyumcc میں شروع ہوتا ہے۔ ACE inhibitor angioedema. (HAE میں، FFP صرف اس صورت میں استعمال ہوتا ہے جب C1-INH اور icatibant دستیاب نہ ہوں)

پیٹ کے موروثی انجیوڈیما کے حملوں کو پہچاننا (غیر ضروری سرجری کو روکنا)¶

جبکہ ACE-Inhibitor angioedema شاذ و نادر ہی الگ تھلگ آنتوں کے ورم کا سبب بنتا ہے، موروثی انجیوڈیما (HAE) کے حملے 80 فیصد سے زیادہ مریضوں میں معدے کو متاثر کرتے ہیں۔ - سبموکوسل آنتوں کی دیوار کی سوجن آنتوں کے لیومن کو روکتی ہے اور پیریٹونیل گہا (شدید جلودر) میں لیٹر سیال خارج کرتی ہے، جس کی وجہ سے 10/10 کولکی درد، بے لگام الٹی، تناؤ، پانی دار اسہال، اور ہائپووولیمک جھٹکا ہوتا ہے۔ - سرجیکل ٹریپ: چونکہ مریض کا پیٹ نرم ہوتا ہے اور خون کے سفید خلیے (ہیمو کنسنٹیشن سے) بلند ہوتے ہیں جس کے ساتھ اس حملے کے دوران چہرے پر سوجن نظر نہیں آتی، HAE کے ایک تہائی تک غیر تشخیص شدہ مریضوں کو غیر ضروری ایکسپلوریٹری لیپروٹومیز یا اپینڈیکٹومیز سے گزرنا پڑتا ہے۔ - فرق کیسے کریں: بیکٹیریل پیریٹونائٹس کے برعکس (دیکھیں۔ اپینڈیسائٹس اور پیریٹونائٹس)، HAE کے پیٹ کے حملے میں عام طور پر تیز بخار کی کمی ہوتی ہے، CT** پر جلودر کے ساتھ ہم آہنگ **آنتوں کی دیوار کا گاڑھا ہونا ("اسٹیکڈ کوائن" ظاہری شکل) دکھاتا ہے، اور subcutaneous icatibant یا intravenous C1-INH کے 30 سے 90 منٹ کے اندر حل ہوجاتا ہے۔

HAE حملوں کے محرکات اور طریقہ کار سے پہلے کی روک تھام¶

HAE یا Acquired C1-Inhibitor کی کمی والے مریضوں کو معلوم میکینیکل اور ہارمونل محرکات کے لیے تیاری کرنی چاہیے جو فیکٹر XII کو چالو کرتے ہیں: 1. دانتوں کا نکالنا، اورل سرجری، اور انٹیوبیشن (سب سے زیادہ خطرہ): پیشگی علاج کے بغیر، 20 سے 40 فیصد HAE کے مریضوں میں دانت نکالنے کے 4 سے 48 گھنٹوں کے اندر اندر جان لیوا لیرینجیل ورم پیدا ہوتا ہے۔ مریضوں کو دانتوں کے کسی بھی طریقہ کار سے 1 سے 6 گھنٹے پہلے **مختصر مدتی پروفیلیکسس (\(1,000\text{ سے }2,000\text{ IU}\) یا \(20\text{ IU/kg}\)) دانتوں کے کسی بھی طریقہ کار، زبانی سرجری، ریسکیو اور اختتام پر 1 سے 6 گھنٹے پہلے حاصل کرنا چاہیے۔ 48 گھنٹے کے لیے پلنگ۔ 2. ایسٹروجن ادویات: مشترکہ زبانی مانع حمل اور ایسٹروجن ہارمون کی تبدیلی فیکٹر XII کو بڑھاتی ہے اور حملوں کو متحرک کرتی ہے۔ صرف پروجسٹن یا غیر ہارمونل آپشنز کو ترجیح دی جاتی ہے۔ 3. ACE inhibitors: HAE کے تمام مریضوں میں سختی سے متضاد۔

علاقائی ہنگامی نمبر اور ایجنسی پروٹوکول¶

زبان، ہونٹ یا گلے کی شدید سوجن کے دوران مدد کے لیے پکارتے وقت، واضح طور پر بتائیں کہ مریض کو اپر ایئر وے کا شدید انجیوڈیما ہے:

• ریاستہائے متحدہ اور کینیڈا: ایڈوانسڈ لائف سپورٹ (ALS) پیرامیڈک ایمبولینس کے لیے 911 ڈائل کریں۔ FDA، AAAAI، اور US HAEA پروٹوکول کے تحت، ایمبولینس میں icatibant، Berinert، Cinryze، یا Ruconest کا گھریلو سامان لائیں تاکہ پیرامیڈیکس یا ہنگامی معالج مریض کی اپنی دوا فوری طور پر دے سکیں۔
• برطانیہ: ڈائل کریں 999 (یا 112)۔ NHS، Resuscitation Council UK، اور BSACI کے رہنما خطوط کے تحت، ایمبولینس کا عملہ مریض کے زیر انتظام C1-INH یا icatibant کا انتظام کرتا ہے اور موصول ہونے والے ایمرجنسی ڈیپارٹمنٹ کو "ایئر وے اسٹینڈ بائی" کال کے ساتھ آن کال اینستھیٹسٹ اور ENT سرجن کے لیے الرٹ کرتا ہے۔
• یورپی یونین: ڈائل کریں 112۔ WAO اور EAACI رہنما خطوط ایک کثیر لسانی یورپی HAE ایمرجنسی کارڈ رکھنے کی تجویز کرتے ہیں جس میں وزن پر مبنی C1-INH (\(20\text{ IU/kg}\) IV) اور icatibant (\(30\text{ mg}\) SC) کی خوراک کی تفصیل ہو۔
• آسٹریلیا اور نیوزی لینڈ: آسٹریلیا میں 000 ڈائل کریں یا نیوزی لینڈ میں 111 اور ASCIA انجیوڈیما کے ایکشن پلان پر عمل کریں۔
• انڈیا اور ایشیا پیسیفک: انڈیا میں 112، جاپان اور جنوبی کوریا میں 119، یا سنگاپور میں 995 ڈائل کریں۔ جہاں C1-INH یا icatibant کا ذخیرہ نہیں ہے، ہنگامی معالج کو انٹراوینس ٹرانیکسامک ایسڈ (\(1\text{ g}\)IV) اور تازہ منجمد پلازما (\(2\text{ یونٹس}\) IV) ریسکیو پروٹوکول کے بارے میں مطلع کریں۔

دیکھیں ہنگامی نمبر تمام بین الاقوامی ڈسپیچ نمبرز کے لیے۔

اکثر پوچھے گئے سوالات¶

پانچ سال تک محفوظ طریقے سے لینے کے بعد لیسینوپریل یا رامیپریل کیوں زبان میں اچانک سوجن کا سبب بن سکتا ہے؟¶

ACE-inhibitor angioedema کلاسک مدافعتی الرجی نہیں ہے؛ یہ ایک بائیو کیمیکل ضمنی اثر ہے جو ACE انزائم کو مسدود کرنے کی وجہ سے ہوتا ہے جو بریڈیکنین کو کم کرتا ہے۔ آپ لیسینوپریل، اینالاپریل، یا رامیپرل کو برسوں تک لے سکتے ہیں جب کہ بیک اپ انزائمز بریڈیکنین کلیئرنس کے ساتھ بمشکل برقرار رہتے ہیں، جب تک کہ ایک معمولی دوسرا محرک جیسے وائرل سردی، دانتوں کا کام، خرراٹی کا صدمہ، یا ذیابیطس یا اینٹی سوزش والی دوائیوں کو شامل کرنا ان بیک اپ انزائمز کو حاوی کر دیتا ہے اور اس کا سبب بنتا ہے۔

کیا مجھے اب بھی EpiPen استعمال کرنا چاہیے اگر کسی کی زبان میں سوجن ہو اور مجھے یقین نہ ہو کہ یہ الرجی ہے یا ACE روکنے والا؟¶

ہاں، اگر زبان یا گلے کی سوجن کی وجہ معلوم نہیں ہے یا الرجی ہو سکتی ہے تو 911، 112، یا 999 پر کال کرنے کے فوراً بعد بیرونی درمیانی ران میں انٹرا مسکیولر ایپی نیفرین کا انجیکشن لگائیں۔ جب کہ ایپی نیفرین خالص بریڈیکنین کی سوجن کو نہیں روکے گی، اگر یہ ACE کی وجہ سے یا اس کی زندگی میں رکاوٹ ہے تو سوجن ماسٹ سیل انفیلیکسس ہے، اور آپ کو پھر بھی فوری طور پر ایمرجنسی روم میں لے جانا چاہیے۔

کیا میں ہونٹ یا زبان کی سوجن کے بعد لیسینوپریل سے دوسرے ACE روکنے والے جیسے enalapril یا ramipril میں تبدیل کر سکتا ہوں؟¶

نہیں، آپ کو دوبارہ کبھی ACE-inhibitor کلاس میں کوئی دوا نہیں لینا چاہیے۔ چونکہ "-pril" میں ختم ہونے والی تمام دوائیں بالکل ایک ہی انزائم (kininase II / ACE) کو روکتی ہیں، lisinopril سے enalapril یا ramipril میں تبدیل ہونے سے لیرینجیل حملے کا زیادہ خطرہ ہوتا ہے۔ آپ کے معالج کے لیے ضروری ہے کہ وہ آپ کو دواؤں کی ایک مختلف کلاس میں لے جائے جیسے کیلشیم چینل بلاکر یا انجیوٹینسن ریسیپٹر بلاکر (ARB) کا احتیاط سے جائزہ لیں۔

اگر میرا ہونٹ، زبان، یا پیٹ بغیر چھتے کے سوجن رہتا ہے تو ڈاکٹر موروثی انجیوڈیما کا ٹیسٹ کیسے کریں گے؟¶

ایک امیونولوجسٹ خون کے تین مخصوص ٹیسٹوں کا حکم دیتا ہے: ایک **کمپلیمنٹ C4 لیول** (بہترین اسکریننگ ٹیسٹ، 95 فیصد سے زیادہ HAE قسم I اور II کے مریضوں میں کم ہے)، ایک **C1-esterase inhibitor (C1-INH) اینٹی جینک پروٹین لیول**، اور ایک **C1-esterase inhibitor (C1-INH) ** ایکٹیویٹی ** کی سطح کے لیے ** ریڈ ایکٹیویٹی چیک کرنے کے لیے بڑی عمر کے بالغوں میں انجیوڈیما)۔ معمول کی الرجی جلد کی چبھن یا IgE پینل HAE کا پتہ نہیں لگا سکتے ہیں۔

بہت سے ACE-Inhibitor زبان میں سوجن کے حملے رات کے وسط میں یا صبح سویرے کیوں شروع ہوتے ہیں؟¶

چپٹے لیٹنے سے سر اور گردن میں وینس ہائیڈروسٹیٹک دباؤ بڑھ جاتا ہے، جبکہ رات کا کورٹیسول آدھی رات سے صبح 4:00 بجے کے درمیان کم ہوجاتا ہے اور خراٹوں سے نرم تالو اور زبان میں ہلکا ہلکا ہلکا صدمہ ڈھیلے زبانی سبموکوسا میں مقامی بریڈیکنین سیال کے اخراج کو تیز کرتا ہے۔

ایک بار جب ACE-Inhibitor یا HAE زبان میں سوجن کا حملہ ہسپتال پہنچ جاتا ہے تو بحالی کی ٹائم لائن کیا ہوتی ہے؟¶

ٹارگٹڈ بریڈیکنین ریسکیو ادویات کے بغیر، ACE-inhibitor یا HAE سوجن 12 سے 24 گھنٹے تک بگڑ جاتی ہے اور اسے حل ہونے میں 48 سے 72 گھنٹے لگتے ہیں، اس لیے انٹیوبیٹڈ مریض عام طور پر 2 سے 4 دن تک ICU میں وینٹی لیٹر پر رہتے ہیں جب تک کہ کف لیک ٹیسٹ سے اس بات کی تصدیق نہ ہو جائے کہ larynx سکڑ گیا ہے۔ جب subcutaneous icatibant یا intravenous C1-INH جلد دیا جاتا ہے، تو 30 منٹ کے اندر بڑھنا بند ہو جاتا ہے اور سوجن 4 سے 12 گھنٹے کے اندر اندر ختم ہو جاتی ہے۔

متعلقہ گائیڈز¶

• الرجک رد عمل اور anaphylaxis
• ایپیگلوٹائٹس، کروپ، سٹرائڈر، اور شدید اوپری ایئر وے کی رکاوٹ
• Peritonsillar abscess، Ludwig's angina، اور گردن کے گہرے انفیکشن
• دم گھٹنے اور ہوا کے راستے میں رکاوٹ کی ابتدائی طبی امداد

ذرائع اور سرکاری رہنمائی¶

• ورلڈ الرجی آرگنائزیشن (WAO) اور یورپی اکیڈمی آف الرجی اینڈ کلینیکل امیونولوجی (EAACI): وراثتی انجیوڈیما کے انتظام کے لیے بین الاقوامی WAO/EAACI رہنما خطوط (Maurer et al.، الرجی 2022؛ آن ڈیمانڈ icatibant، cd-combinant، cd-com-in-in-demand) کا قیام پری پروسیجرل پروفیلیکسس معیارات)۔
• امریکن اکیڈمی آف ایمرجنسی میڈیسن (AAEM) اور امریکن کالج آف ایمرجنسی فزیشنز (ACEP، ریاستہائے متحدہ): *بریڈیکنین-میڈیٹیڈ اور ACE-Inhibitor Induced Angioedema in the Emergency Department, Stories اینٹی ہسٹامائنز/سٹیرائڈز، اور بیدار فائبروپٹک انٹیوبیشن پروٹوکول)۔
• United States Heritary Angioedema Association (US HAEA) میڈیکل ایڈوائزری بورڈ: 2020 کے رہنما خطوط برائے وراثتی انجیوڈیما کے انتظام کے لیے (Busse et al.
• امریکن ہارٹ ایسوسی ایشن (اے ایچ اے) اور امریکن اسٹروک ایسوسی ایشن (اے ایس اے، یونائیٹڈ اسٹیٹس): شدید اسکیمک اسٹروک کے مریضوں کے ابتدائی انتظام کے لیے رہنما خطوط (ACE بِٹ کے مریضوں میں انٹراوینس الٹی پلیز/ٹینیکٹپلیس کے ذریعے پیدا ہونے والے شدید اورلنگوئل بریڈیکنین انجیوڈیما کا انتظام)۔
• برٹش سوسائٹی فار الرجی اینڈ کلینیکل امیونولوجی (BSACI، یونائیٹڈ کنگڈم) اور ریسیسیٹیشن کونسل UK: C1-Inhibitor Deficiency and Acute Upper Airway Angioedema کے انتظام کے لیے رہنما خطوط۔