ACE-hæmmer tungehævelse og arvelig angioødem Luftvejsnødsituationer¶

Hurtig, smertefri hævelse af læber, tunge, mundbund eller strubehoved uden nældefeber eller kløe er en livstruende nødsituation i de øvre luftveje forårsaget af bradykininophobning snarere end histaminfrigivelse. Når en patient, der tager en blodtryksmedicin, der ender på "-pril" (såsom lisinopril, enalapril eller ramipril), eller en patient med arvelig angioødem (HAE) udvikler dybt submukosalt ødem, svigter standardanafylaksi-lægemidler som epinephrin, antihistaminer og kortikosteroider ofte fuldstændigt. Hvis du eller en i nærheden af dig udvikler progressiv tungeforstørrelse, besvær med at synke spyt, en dæmpet "varm kartoffel"-stemme eller høje vejrtrækningslyde, skal du straks ringe til dit lokale alarmnummer via alarmnumre. Gennemgå relaterede luftvejsprotokoller i allergiske reaktioner og anafylaksi, epiglottitis, kryds og akut obstruktion af øvre luftveje, og peritonsillær byld og Ludwigs angina.

Gør dette nu¶

1. Ring omgående til dit lokale alarmnummer (911 i USA og Canada, 112 i hele EU, 999 i Storbritannien), hvis hævelse påvirker tungen, den bløde gane, drøvlen, mundbunden, halsen eller stemmen. Kør aldrig selv til hospitalet under hævelse i munden eller halsen, da luftvejen kan lukkes inde i et køretøj i bevægelse inden for få minutter.
2. Indgiv en ordineret Hereditært Angioødem (HAE) redningsmedicin med det samme, hvis patienten bærer en. Hvis personen har kendt HAE eller erhvervet C1-esterasehæmmermangel, skal du hjælpe dem selv med at injicere subkutan icatibant (30 milligram ind i mavehuden) eller infundere intravenøs C1-maesterase inhibitor eller plasmaesterinhibitor. (C1-INH) eller ecallantide lige nu. Hver 15-minutters forsinkelse i at give bradykinin-målrettet terapi giver mulighed for at udvikle dybere larynxødem.
3. Brug en adrenalin-autoinjektor, hvis årsagen til hævelse er ukendt, eller hvis der er nældefeber, kløe eller hvæsende vejrtrækning. Selvom bradykinin-medieret angioødem ikke reagerer pålideligt på adrenalin, kan tilskuere ikke altid fortælle histaminanafylaksi bortset fra bradykinin-angioødem i de første minutter af en krise. Det er sikkert og livreddende at give intramuskulær epinephrin i den ydre midte af låret, hvis hævelsen viser sig at være allergisk anafylaksi.
4. Sæt patienten oprejst eller lænet lidt fremad i stativposition. Tving aldrig nogen med en hævet tunge eller hals til at ligge fladt på ryggen. Tyngdekraften trækker en forstørret, tung tunge bagud mod den bageste svælgvæg, når den ligger på ryggen, og blokerer øjeblikkeligt luftstrømmen. Giv en kop eller et håndklæde, så de kan savle eller spytte spyt ud i stedet for at prøve at sluge det.
5. Stop alle ACE-hæmmere blodtrykspiller, sacubitril-valsartan, gliptin-diabetesmedicin og østrogenmedicin med det samme. Bring patientens nøjagtige pilleflasker (især lisinopril, enalapril, ramipril, benazepril, perindopril, captopril eller quina) direkte til lægen eller lægen.
6. Opbevar patienten fuldstændigt intet gennem munden (NPO) og undgå at røre eller sondere bagsiden af ​​halsen. Giv ikke orale antihistamintabletter, vand eller knuste piller at synke, når tungen eller svælget er hævet, da kvælning og aspiration kan udløse fatal laryngospasme.
7. Gør straks opmærksom på paramedicinere og akuttriagepersonale, at du har mistanke om bradykinin-medieret angioødem, der kræver forberedelse til tidlig vågen fiberoptisk intubation. Fortæl det udtrykkeligt til genoplivningsteamet, hvis patienten tager en ACE-hæmmer eller har HAE, så anæstesiologer forbereder et fleksibelt fiberoptisk bronkoskop og kirurgisk trakicothyrotomngue.

Beslutningstræ: Triage af akut læbe-, tunge- og luftvejsangioødem¶

flowchart TD
    Start["Akut hævelse af læber, tunge, ansigt eller hals"] --> AirwayCheck{"Tjek luftvejens røde flag: Stemmeændring, savlen, stridor, åndenød eller hævelse af tungebunden/mundbunden?"}

    AirwayCheck -->|"JA: Overhængende luftvejsobstruktion"| CallEMS["1. Ring 911 / 112 / 999 med det samme. 2. Sid patienten oprejst og læn dig fremad. 3. Giv HAE redningsmiddel (icatibant / C1-INH) hvis kendt HAE, eller epinephrin hvis ukendt årsag."]

    AirwayCheck -->|"NEJ: Kun hævelse af forreste læber eller ansigt"| MediatorCheck{"Evaluer mekanisme: Nældefeber (nældefeber), intens kløe eller pludselig opstået efter mad, stik eller antibiotika?"}

    CallEMS --> HospitalPrep["Advarsel Hospital Triage: Forbered tidligt vågen fiberoptisk nasotracheal intubation + dobbelt opsætning kirurgisk cricothyrotomi bakke"]

    MediatorCheck -->|"JA: Nældefeber og kløe til stede"| HistaminePath["HISTAMIN-MEDIERET (MASTCELLE) ANGIOØDEM/ANAPHYLAKSIS: 1. Injicer IM adrenalin (0,3 til 0,5 mg lateralt lår). 2. Giv H1/H2 antihistaminer + kortikosteroider. 3. Akutafdelingens observation for bifasisk reaktion."]

    MediatorCheck -->|"NEJ: Smertefri eller stram ikke-kløende hævelse UDEN nældefeber"| DrugHistory{"Tjek medicin og personlig/familiehistorie"}

    DrugHistory -->|"Tager Lisinopril, Enalapril, Ramipril, Sacubitril-Valsartan eller DPP-4-hæmmer"| ACEIPath["ACE-HÆMMER / BRADYKININ ANGIOØDEM: 1. Ring til EMS for at få luftvejsovervågning i akutafdelingen. 2. Seponer permanent behandling med ACE-hæmmer. 3. Epinephrin/steroider ineffektive; overvej Fresh Frozen Plasma eller TXA i alvorlig luftvejsprogression."]

    DrugHistory -->|"Anamnese med arveligt angioødem (HAE), familiehistorie eller tilbagevendende abdominale smerteanfald"| HAEPath["ARVELIG ELLER ERVERVET C1-INH MANGEL (HAE): 1. Administrer subkutan Icatibant (30 mg) eller IV C1-esterasehæmmer med det samme. 2. Transport til akutafdelingen, hvis der er tale om oral, lingual eller larynx involvering."]

Patofysiologi: Bradykinin versus histamin ved hævelse af øvre luftveje¶

At forstå, hvorfor nogle tilfælde af massiv tungehævelse reagerer inden for få minutter på adrenalin, mens andre fortsætter med at hæve på trods af gentagne doser af adrenalin, antihistaminer og steroider, kræver undersøgelse af de to forskellige biokemiske veje, der kontrollerer vaskulær permeabilitet.

Histamin- og mastcellevejen (allergisk angioødem)¶

Ved klassisk allergisk angioødem tværbinder et allergen som jordnøddeprotein, bigift eller penicillin immunglobulin E (IgE) antistoffer på mastceller og basofiler. Inden for få minutter dumper disse celler histamin, leukotriener, tryptase og prostaglandiner i det omgivende væv. Histamin binder sig til H1- og H2-receptorer på post-kapillære venoler, hvilket forårsager rødme, intens kløe og hævede nældefeber (urticaria eller nældefeber). Fordi mastcelledegranulering standses af beta-2 adrenerg stimulering og alfa-1 vasokonstriktion, stopper intramuskulær epinephrin hurtigt histamin-medieret luftvejsødem, mens antihistaminer og steroider forhindrer sekundær rebound.

Kallikrein-kinin- og bradykinin-vejen (ikke-allergisk angioødem)¶

Ved bradykinin-medieret angioødem spiller mastceller og histamin ingen rolle. Synderen er bradykinin, et ni-aminosyre vasoaktivt peptid genereret af kallikrein-kinin-kontaktsystemet. Når bradykinin binder til bradykinin B2-receptorer på vaskulært endotel, udløser det nitrogenoxidfrigivelse, prostacyclinsyntese og phosphorylering af vaskulært endotelcadherin (VE-cadherin). Dette åbner tætte forbindelser mellem endotelceller, hvilket får plasmavæske til at strømme ind i den dybe submucosa af tungen, strubehovedet, ansigtet, ekstremiteterne eller tarmvæggen.

Fordi bradykinin ikke stimulerer histaminkløefibre eller overfladiske dermale mastceller, producerer bradykinin-medieret angioødem nul nældefeber og ingen kløe. Huden eller tungen ser bleg eller normal ud i farven, føles stram eller træagtig snarere end kløende, og bygger støt op i løbet af 2 til 12 timer. Fordi bradykinin virker direkte på B2-endotelreceptorer, kan diphenhydramin, methylprednisolon og epinephrin ikke lukke de ulåste endotelforbindelser.

Hvordan ACE-hæmmere forårsager bradykinintoksicitet¶

Normalt har bradykinin en halveringstid på omkring 15 sekunder, fordi det hurtigt inaktiveres af Angiotensin-Converting Enzyme (ACE, også kaldet kininase II) og aminopeptidase P (APP), med backup-spaltning af dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) og neprilysin. - Når en patient tager en ACE-hæmmer (lisinopril, enalapril, ramipril, benazepril, quinapril, perindopril, captopril, fosinopril eller trandolapril), blokerer lægemidlet ACE i at omdanne angiotensin I til angiotensin II, som samtidig deaktiverer kroppens primære og P-veje. - Hos 0,1 til 0,7 procent af patienterne samlet set og hos 1,5 til 5 procent af patienter af sort og afrikansk oprindelse (som hyppigere bærer genetiske polymorfier i aminopeptidase P eller neprilysin), klarer backupenzymer ikke akkumulerende bradykinin. - Bradykinin-niveauer stiger 5- til 10-fold i oralt væv, og målretter selektivt mod tungen, læberne, det sublinguale rum, drøvlen og strubehovedet.

Hvordan arvelig angioødem (HAE) og erhvervet C1-hæmmermangel forårsager angreb¶

Ved Hereditært angioødem (HAE) arver patienter en autosomal dominant mutation (eller en spontan mutation i 25 procent af tilfældene), der påvirker C1-esterasehæmmer (C1-INH), en serinproteasehæmmer fremstillet af leveren. C1-INH er den primære bremse, der hæmmer aktiveret Faktor XIIa og plasma kallikrein. Når funktionelle C1-INH-niveauer falder til under 50 procent af det normale: 1. Mindre fysiske traumer, tandarbejde, stress, virusinfektion eller østrogenstigninger aktiverer faktor XII til faktor XIIa. 2. Ukontrolleret faktor XIIa konverterer prekallikrein til aktivt plasma kallikrein, som spalter højmolekylært kininogen (HMWK) for at frigive massive stigninger af bradykinin. 3. Der findes tre genetiske typer af HAE: - HAE Type I (85 procent): Lavt C1-INH antigent proteinniveau, lav C1-INH funktionel aktivitet og lavt komplement C4. - HAE Type II (15 procent): Normalt eller forhøjet muteret C1-INH-proteinniveau, lav C1-INH-funktionel aktivitet og lavt C4. - HAE med Normal C1-INH (sjælden): Normal C1-INH og C4, med mutationer i Faktor XII (F12), plasminogen (PLG), angiopoietin-1 (ANGPT1) eller kininogen-1 (KNG1) udløst kraftigt af østrogen eller graviditet. 4. Erhvervet angioødem (AAE): Starter efter 40 år med ingen familiehistorie, drevet af B-celle lymfoproliferative lidelser (lymfom, CLL eller MGUS) eller autoantistoffer, der forbruger C1-INH og C1q komplementproteiner.

Omfattende sammenligning: Histamin vs. ACE-hæmmer vs. arvelig angioødem¶

Kritiske kliniske fælder i ACE-hæmmer angioødem¶

Fælde 1: At antage en medicin taget sikkert i årevis kan ikke være årsagen¶

En af de farligste misforståelser hos både patienter og klinikere er at antage, at en allergisk eller lægemiddelreaktion kun opstår i løbet af den første uge, efter at man starter en ny recept. Med ACE-hæmmer angioødem, mens omkring 50 procent af tilfældene opstår inden for de første 30 dage efter start med lisinopril eller enalapril, de resterende 50 procent forekommer måneder, år eller endda mere end et årti efter, at patienten har taget nøjagtig den samme pille hver eneste dag uden problemer. Et sekundært hit, såsom mindre tandarbejde, en viral øvre luftvejsinfektion, snorkenstraumer i drøbelen, påbegyndelse af en samtidig medicinering eller aldringsrelaterede fald i backup-enzymer, tipper pludselig patienten over bradykinin-tærsklen efter 8 års stabil behandling.

Fælde 2: Synergistisk medicin, der formerer risikoen for ACE-hæmmer angioødem¶

Visse lægemiddelkombinationer blokerer samtidigt flere enzymer, der er ansvarlige for at nedbryde bradykinin, hvilket forårsager en dramatisk stigning i livstruende tunge- og larynxhævelse: 1. Sacubitril-Valsartan (Entresto / ARNI hjertesvigt medicin): Sacubitril hæmmer neprilysin (neutral endopeptidase). Indtagelse af sacubitril-valsartan samtidig med en ACE-hæmmer forårsager katastrofal bradykinin-akkumulering. Klinisk mandat: En streng 36-timers udvaskningsperiode er påkrævet mellem den sidste dosis af enhver ACE-hæmmer og den første dosis sacubitril-valsartan (og omvendt). Derudover er sacubitril-valsartan kontraindiceret til alle med en tidligere historie med ACE-hæmmer angioødem. 2. DPP-4-hæmmere ("Gliptiner" til type 2-diabetes): Medicin såsom sitagliptin, saxagliptin, linagliptin og alogliptin blokerer dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4), det primære backup-enzym, der nedbryder bradykinin og substans P, når ACE er blokeret. Tilføjelse af et gliptin til en patient, der allerede tager lisinopril eller ramipril, øger risikoen for bradykinin-angioødem 3-4 gange. 3. mTOR-hæmmere (Sirolimus og Everolimus hos organtransplanterede patienter): Transplantationsmodtagere, der tager sirolimus eller everolimus sammen med en ACE-hæmmer, oplever høje forekomster af alvorligt lingualt angioødem på grund af svækket endotelbarriere-reparation. 4. Rekombinant vævsplasminogenaktivator (Alteplase / Tenecteplase for akut slagtilfælde): Når en apopleksipatient, der tilfældigvis tager en ACE-hæmmer, modtager intravenøs trombolyse (tPA), aktiverer plasmindannelse direkte kallikrein-bradykinin-kaskaden. Op til 5 procent af apopleksipatienter på ACE-hæmmere udvikler akut orolingualt angioødem inden for 30 til 120 minutter efter at have fået IV alteplase, ofte asymmetrisk og værre på siden kontralateralt til den iskæmiske hjernehalvdel. 5. Non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er): Ibuprofen, naproxen og aspirin kan udløse mastcelleleukotrienskift eller forværre underliggende ACE-hæmmer hævelse.

Fælde 3: Rebound-vinduet efter seponering (op til 6 uger)¶

Når en patient lider af en episode af ACE-hæmmer angioødem, må de aldrig tage nogen form for medicin i ACE-hæmmerklassen nogensinde igen resten af ​​livet (at skifte fra lisinopril til enalapril eller ramipril vil udløse nøjagtig samme reaktion, fordi det er en enzymatisk effekt på hele klassen, ikke en allergi over for en specifik kemisk struktur). Selv efter at ACE-hæmmeren er stoppet helt, tager vævskininaseniveauer uger at regenerere; patienter forbliver i risiko for tilbagevendende spontane episoder med hævelse af læber eller tunge i op til 4 til 6 uger efter deres sidste pille. Skift til en angiotensinreceptorblokker (ARB) såsom losartan eller valsartan bør kun foretages med forsigtighed af en læge efter fuldstændig opløsning, da der observeres en lille krydsreaktivitet eller tilbagevendende baseline angioødemrate (ca. 2 til 8 procent) i overgangsperioden.

Anatomisk stadieinddeling af tunge- og luftvejsangioødem: Ishoo-klassifikationen¶

I akutmodtagelsen vurderer læger den nøjagtige anatomiske placering af hævelse inde i munden og svælget i stedet for at stole på pulsoximetri alene. Pulsoximetri (\(SpO_2\)) er en farlig sen indikator ved obstruktion af øvre luftveje: en patient med 90 procent okkluderet strubehoved vil opretholde en iltmætning på 98 procent ved at arbejde rasende for at trække luft gennem en pinhole-åbning og vil kun tabe deres \(SpO_2\) sekunder før fuldstændig kvælning og hypoxisk standsning.

Nødluftvejsteams bruger Ishoo Clinical Staging System til at bestemme, hvem der kan observeres på en generel medicinsk afdeling i forhold til, hvem der kræver øjeblikkelig indlæggelse på intensiv afdeling (ICU) og proaktiv vågen intubation:

Hvorfor standard hurtig sekvens intubation (RSI) kan være dødelig ved lingualt og larynx angioødem¶

I de fleste medicinske nødstilfælde, der kræver en åndedrætsslange, udfører akutlæger hurtig sekvensintubation (RSI) ved at give et hurtigtvirkende beroligende middel (såsom etomidat eller ketamin) og et neuromuskulært lammende lægemiddel (såsom rocuronium eller succinylcholin), vente 45 sekunder og ingoskopere i bladene. mund.

I trin III eller trin IV angioødem i tungen eller strubehovedet er standard-RSI med neuromuskulær lammelse en væsentlig årsag til hjertestop "Cannot Intubate, Cannot Oxygenate" (CICO): 1. Tab af pharyngeal muskeltonus ved lammelse: Mens en patient med svær tungebase eller supraglottisk hævelse er vågen og sidder oprejst, bruger de aktivt indre muskler i deres nakke, kæbe og svælg til at holde en lille 3-millimeter luftvejskanal åben. I det øjeblik et lammende middel træder i kraft, og patienten lægges fladt, forsvinder muskeltonus, og den tunge tungebase og de mosede aryepiglottiske folder kollapser sammen. 2. Svigt ved oral direkte og video-laryngoskopi: Når den forreste tunge og det sublinguale gulv i munden er hævet til to eller tre gange normal tykkelse, bliver vævet træagtigt og ikke-tilpasset. Der er ingen fysisk plads inde i munden til at indsætte et standard Macintosh- eller videolaryngoskopblad, og tungen kan ikke komprimeres ind i det submandibulære rum for at se stemmebåndene. 3. Svigt i Supraglottic Airways (LMA) og Bag-Valve-Mask Ventilation: At skubbe luft fra oven med en pose-ventil-maske tvinger den hævede epiglottis nedad, mens en larynxmaske Airway (LMA) ikke kan omgå en massiv tunge eller løfte hævede supraglottiske væv.

Guldstandarden: Vågen fiberoptisk nasotracheal intubation med en "dobbelt opsætning"¶

Når en luftvej skal sikres ved svær ACE-hæmmer eller HAE angioødem: - Hold patienten siddende oprejst og trække vejret spontant. - Forbered en "dobbelt opsætning": Inden du rører ved næsen eller halsen med et kikkert, markerer en læge eller kirurg cricothyroid-membranen på halsen med en kirurgisk pen, renser huden med klorhexidin, injicerer lokal lidokain over membranen og åbner et kirurgisk-scalpel-scalpel-scalpel-scalpel-kit**-kit. ved siden af sengen. - Topicaliser næsepassagen og strubehovedet: En vasokonstriktor (oxymetazolin) og forstøvet lokalbedøvelse (4 procent lidocain) påføres det klarere næsebor og svælg for at forhindre gagging eller laryngospasme. - Awake Flexible Fiberoptic Nasotracheal Intubation: Passering af et slankt fleksibelt fiberoptisk bronkoskop fyldt med en forstærket endotracheal tube (\(6,0\text{ til }7,0\text{ mm}\) indvendig diameter) gennem næsen (nasotracheal rute) omgår fuldstændigt mundhulen og opsvulmet gulv gennem mundhulen og gulvet. stemmebånd, før der gives noget beroligende eller paralytisk lægemiddel.

Målrettet akut farmakoterapi: Sådan stoppes bradykinin hævelse¶

1. Første-linje redningsterapi for arvelig angioødem (HAE) og erhvervet C1-INH-mangel¶

International WAO/EAACI (World Allergy Organisation/European Academy of Allergy and Clinical Immunology) retningslinjer kræver, at hver patient med HAE bærer mindst to doser af en on-demand målrettet redningsmedicin på alle tidspunkter og modtager behandling ved det tidligste tegn på et oralt, ansigts-, larynx- eller alvorligt abdominalt angreb:

• Icatibant (Firazyr): En syntetisk selektiv bradykinin B2-receptorantagonist, der direkte blokerer bradykinin fra binding til endotel B2-receptorer. Gives som en enkelt 30-milligram (\(3\text{ ml}\)) subkutan injektion i abdominalhuden (pædiatrisk dosering er vægtbaseret fra \(10\text{ til }30\text{ mg}\)). Patienter og familiemedlemmer trænes i at injicere dette derhjemme, inden ambulancen ankommer. En gentagen dosis kan gives efter 6 timer, hvis det er nødvendigt (maksimalt 3 doser på 24 timer). Det standser hævelsesforløbet inden for 15 til 30 minutter.
• Plasma-afledt C1-esterasehæmmerkoncentrat (Berinert, Cinryze): Erstatter det manglende humane C1-INH-protein direkte, og lukker ned for faktor XIIa og plasmakallikrein. Indgivet intravenøst ​​i en vægtbaseret dosis på \(20\text{ International Units per kilogram}\) (\(20\text{ IU/kg}\)) over 5 til 10 minutter.
• Rekombinant human C1-esterasehæmmer (Ruconest): Indgivet intravenøst ​​ved \(50\text{ IE/kg}\) (op til \(4.200\text{ IE}\)); kontraindiceret hos patienter med kendt kaninallergi.
• Ecallantide (Kalbitor): En selektiv plasmakallikreinhæmmer godkendt i USA til patienter på 12 år og ældre; givet som 30 milligram via tre \(1\text{ mL}\) (\(10\text{ mg}\)) subkutane injektioner af en kliniker, der er udstyret til at håndtere dens 3 til 4 procent anafylaksirisiko.

2. Anden linje nødsituationer, når C1-INH eller Icatibant ikke er tilgængelige¶

På hospitaler på landet eller refraktære ACE-hæmmere angioødem, hvor målrettede HAE biologiske lægemidler ikke er på lager, bruger akutlæger to vidt tilgængelige midler: - Tranexamsyre (TXA, \(1.000\text{ mg}\) IV over 10 minutter): Blokerer omdannelsen af plasminogen til plasmin, hvilket bremser yderligere faktor XII og kallikrein-bradykininsyntese. - Frisk frossen plasma (FFP, 2 enheder [\(10\text{ til }15\text{ mL/kg}\)] IV): Donorplasma indeholder naturlig funktionel C1-esterasehæmmer og aktive kininase II (ACE) og aminopeptidase P enzymer, der straks begynder at spalte i akkumuleret angioødem-inhibitor. (I HAE bruges FFP kun, hvis C1-INH og icatibant ikke er tilgængelige).

Genkendelse af abdominal arvelig angioødem-anfald (forebyggelse af unødvendig kirurgi)¶

Mens ACE-hæmmer angioødem sjældent forårsager isoleret intestinalt ødem, påvirker Hereditært angioødem (HAE) angreb mave-tarmkanalen hos over 80 procent af patienterne. - Hævelse af submucosal tarmvæg blokerer tarmens lumen og lækker liter væske ind i bughulen (akut ascites), hvilket forårsager 10/10 koliksmerter, ubarmhjertig opkastning, udspilning, vandig diarré og hypovolæmisk shock. - Den kirurgiske fælde: Fordi patienten har en øm mave og forhøjede hvide blodlegemer (fra hæmokoncentration) med nul synlig hævelse i ansigtet under det angreb, gennemgår op til en tredjedel af udiagnosticerede HAE-patienter unødvendige eksplorative laparotomier eller appendektomier. - Sådan differentieres: I modsætning til bakteriel peritonitis (se blindtarmsbetændelse og peritonitis), et HAE-maveanfald mangler typisk høj feber, viser symmetrisk segmentel tarmvægsfortykkelse ("stablet mønt"-udseende) med ascites på CT og forsvinder inden for 30 til 90 minutter efter subkutan icatibant eller intravenøs C1-INH.

Udløsere af HAE-anfald og præ-procedure profylakse¶

Patienter med HAE eller erhvervet C1-hæmmermangel skal forberede sig på kendte mekaniske og hormonelle triggere, der aktiverer faktor XII: 1. Tandudtrækninger, oral kirurgi og intubation (højeste risiko): Uden forbehandling udvikler 20 til 40 procent af HAE-patienter livstruende larynxødem inden for 4 til 48 timer efter en tandudtrækning. Patienter skal modtage kortsigtet profylakse (\(1.000\text{ til }2.000\text{ IU}\) eller \(20\text{ IU/kg}\) af intravenøst ​​plasma-afledt C1-INH-koncentrat) 1 til 6 timer før enhver tandbehandling, oral kirurgi, endoskopi, eller holde intubation ved sengen til 8 timers redning. 2. Østrogenmedicin: Kombinerede orale præventionsmidler og østrogenhormonerstatning hæver faktor XII og udløser anfald; alternativer, der kun indeholder gestagen eller ikke-hormonelle, foretrækkes. 3. ACE-hæmmere: Strengt kontraindiceret til alle HAE-patienter.

Regionale alarmnumre og agenturprotokoller¶

Når du tilkalder hjælp under akut hævelse af tunge, læbe eller svælg, skal du tydeligt angive, at patienten har akut angioødem i de øvre luftveje:

• USA og Canada: Ring til 911 for en Advanced Life Support (ALS) paramedicinsk ambulance. I henhold til protokollerne FDA, AAAAI og US HAEA skal du medbringe forsyninger af icatibant, Berinert, Cinryze eller Ruconest hjem i ambulancen, så paramedicinere eller akutlæger kan administrere patientens eget lægemiddel med det samme.
• Storbritannien: Ring til 999 (eller 112). I henhold til retningslinjerne NHS, Resuscitation Council UK og BSACI administrerer ambulancepersonalet patientholdt C1-INH eller icatibant og advarer den modtagende akutafdeling med et "Airway Standby"-opkald til en vagtlæge og en ØNH-kirurg.
• Den Europæiske Union: Ring til 112. WAO og EAACI retningslinjer anbefaler, at man medbringer et flersproget europæisk HAE Emergency Card med en vægtbaseret C1-INH (\(20\text{ IU/kg}\) IV) og icatibant (\(30\text{ mg}\) SC) dosering.
• Australien og New Zealand: Ring til 000 i Australien eller 111 i New Zealand, og følg ASCIA handlingsplaner for angioødem.
• Indien og Asien-Stillehavsområdet: Ring til 112 i Indien, 119 i Japan og Sydkorea eller 995 i Singapore. Hvor C1-INH eller icatibant ikke er på lager, skal du informere akutlægen om intravenøs tranexaminsyre (\(1\text{ g}\) IV) og Fresh Frozen Plasma (\(2\text{ units}\) IV) redningsprotokoller.

Se alarmnumre for alle internationale forsendelsesnumre.

Ofte stillede spørgsmål¶

Hvorfor kan lisinopril eller ramipril pludselig forårsage tungehævelse, efter at jeg har taget det sikkert i fem år?¶

ACE-hæmmer angioødem er ikke en klassisk immunallergi; det er en biokemisk bivirkning forårsaget af blokering af ACE-enzymet, der nedbryder bradykinin. Du kan tage lisinopril, enalapril eller ramipril i årevis, mens backup-enzymer næsten ikke holder trit med bradykinin-clearance, indtil en mindre anden trigger som en viral forkølelse, tandarbejde, snorkenstraumer eller tilføjelse af diabetes eller anti-inflammatorisk medicin overvælder disse backup-enzymer og forårsager akut tungehævelse.

Skal jeg stadig bruge en EpiPen, hvis nogens tunge hæver, og jeg ikke er sikker på, om det er en allergi eller en ACE-hæmmer?¶

Ja, hvis årsagen til tunge- eller halshævelse er ukendt eller kan være allergisk, injicer intramuskulær adrenalin i den ydre midterlår umiddelbart efter at have ringet 911, 112 eller 999. Mens adrenalin ikke vil standse ren bradykininhævelse fra en ACE-angioødem, hvis det er ACE-hæmmer eller arvelig, mastcelle-anafylaksi, og du skal stadig transporteres til skadestuen med det samme.

Kan jeg skifte fra lisinopril til en anden ACE-hæmmer som f.eks. enalapril eller ramipril efter at have hævet læbe eller tunge?¶

Nej, du må aldrig tage nogen medicin i ACE-hæmmerklassen igen. Fordi alle lægemidler, der ender på "-pril", blokerer nøjagtigt det samme enzym (kininase II / ACE), indebærer skift fra lisinopril til enalapril eller ramipril en høj risiko for at udløse et fatalt larynxanfald; din læge skal skifte dig til en anden lægemiddelklasse såsom en calciumkanalblokker eller omhyggeligt vurdere en angiotensinreceptorblokker (ARB).

Hvordan tester læger for arvelig angioødem, hvis min læbe, tunge eller mave bliver ved med at hæve uden nældefeber?¶

En immunolog bestiller tre specifikke blodprøver: et **komplement C4-niveau** (den bedste screeningstest, lavt hos over 95 procent af HAE Type I- og II-patienter), et **C1-esterasehæmmer (C1-INH) antigenisk proteinniveau** og en **C1-esterasehæmmer (C1-INH) funktionelt aktivitetsniveau** ** for at kontrollere et gammelt aktivitetsniveau** ** (plus-inh. voksne). Rutinemæssig allergisk hud eller IgE-paneler kan ikke påvise HAE.

Hvorfor starter mange ACE-hæmmere tungehævede anfald midt om natten eller tidligt om morgenen?¶

At ligge fladt øger det venøse hydrostatiske tryk i hovedet og nakken, mens natlige kortisolsænkninger mellem midnat og kl. 04.00 og subtile vibrationstraumer til den bløde gane og tunge fra snorken accelererer lokal bradykininvæskelækage ind i den løse orale submucosa.

Hvad er tidsplanen for bedring, når en ACE-hæmmer eller HAE tungehævelsesanfald når hospitalet?¶

Uden målrettede bradykinin-redningsmidler forværres ACE-hæmmer eller HAE-hævelse i 12 til 24 timer og tager 48 til 72 timer at forsvinde, så intuberede patienter forbliver normalt i en ventilator på intensivafdelingen i 2 til 4 dage, indtil en manchetlækagetest bekræfter, at strubehovedet er skrumpet. Når subkutan icatibant eller intravenøs C1-INH gives tidligt, stopper progressionen inden for 30 minutter, og hævelsen forsvinder inden for 4 til 12 timer.

Relaterede guider¶

• Allergiske reaktioner og anafylaksi
• Epiglottitis, kryds, stridor og akut obstruktion af øvre luftveje
• Peritonsillær byld, Ludwigs angina og dybe nakkeinfektioner
• Kvælning og luftvejsobstruktion førstehjælp

Kilder og officiel vejledning¶

• World Allergy Organization (WAO) og European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI): The International WAO/EAACI Guideline for the Management of Hereditary Angioedema (Maurer et al., Allergy 2022; etablering af on-demand icatibant, plasma-afledt/recombinant standard og C1-INHurs).
• American Academy of Emergency Medicine (AAEM) og American College of Emergency Physicians (ACEP, USA): Clinical Practice Statement and Consensus Guidelines on the Evaluation and Management of Bradykinin-Mediated and ACE-inhibitor Induced Angioedema in the Emergency Department (Ishoo-stimulering af steroid-/fiber-, steroid-, futilitets- og fiberoptagelser intubationsprotokoller).
• United States Hereditary Angioedema Association (US HAEA) Medical Advisory Board: 2020 Guidelines for the Management of Hereditary Angioedema (Busse et al., Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice).
• American Heart Association (AHA) og American Stroke Association (ASA, USA): Retningslinjer for tidlig behandling af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde (håndtering af akut orolingualt bradykinin-angioødem udløst af intravenøs alteplase/tenecteplase hos patienter på ACE-hæmmere).
• British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI, Storbritannien) og Resuscitation Council UK: Retningslinje for behandling af C1-hæmmermangel og akut angioødem i øvre luftveje.