Stevens-Johnsons syndrom (SJS), toksisk epidermal nekrolyse (TEN) og alvorligt lægemiddeludslæt¶

Et smertefuldt rødt eller lilla udslæt ledsaget af feber, blærer i munden eller læberne, grynete røde øjne eller hud, der skaller væk ved gnidning, er en livstruende medicinsk nødsituation kendt som en alvorlig kutan bivirkning (SCAR). I modsætning til et almindeligt kløende antibiotikaudslæt forårsager Stevens-Johnsons syndrom (SJS) og Toksisk epidermal nekrolyse (TEN) kroppens egne immun-T-celler til at udføre massecelledød på tværs af epidermis og slimhinder, hvilket fjerner huden som en andengrads termisk forbrænding. En nært beslægtet forsinket nødsituation, lægemiddelreaktion med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS), forårsager hævelse i ansigtet, udbredt udslæt, høj feber og fulminant lever-, nyre- eller hjertebetændelse 2 til 8 uger efter start af en ny medicin. Hvis du eller en nær dig udvikler et smertefuldt udslæt med mundsår, rødme i øjnene, vabler eller høj feber efter at have taget medicin, skal du straks ringe til dit lokale alarmnummer via alarmnumre. Gennemgå relateret akutbehandling i alvorlige forbrændinger og kemisk skylning, allergiske reaktioner og anafylaksi, og sepsis og septisk shock.

Gør dette nu¶

1. STOP med det samme med at tage den formodede gerningsmedicin. Du må ikke tage endnu en enkelt pille, kapsel eller dosis af et nyligt startet antibiotika, anti-anfaldsmedicin, gigtmedicin eller smertestillende medicin (inklusive ibuprofen eller naproxen i håndkøb, som kan være udløseren eller forværre nyreskaden). Stopping af den skyldige medicin inden for de første 24 timer efter blisterstart reducerer risikoen for død med mere end 30 procent.
2. Ring til dit lokale alarmnummer eller gå direkte til et større hospitals akutafdeling (911 i USA og Canada, 112 i hele EU, 999 i Det Forenede Kongerige), hvis et udslæt er ledsaget af nogen af disse Seks SCAR Røde Flag:
3. Smertefuld eller brændende hud (huden gør ondt, når den berøres eller gnides af tøj, snarere end blot kløe).
4. Slimhindepåvirkning på to eller flere steder: skorper, blødende læber; smertefulde blærer inde i munden eller halsen; røde, grynete, klæbrige eller lysfølsomme øjne; eller smertefulde sår ved vandladning.
5. Mørke lilla eller mørkerøde flade målpletter, der ikke bliver hvide (blancherer), når de trykkes ned.
6. Blister (bullae) eller afskallet hud, der glider af som vådt silkepapir, når det gnides forsigtigt (positivt Nikolsky-tegn).
7. Høj feber over 38,5 grader Celsius (101,3 grader Fahrenheit) eller influenzalignende kropssmerter, der går forud for eller ledsager udslættet.
8. ** Hævelse af ansigtet** (især omkring øjne og kinder) og ømme hævede lymfeknuder i nakken, armhulerne eller lysken.
9. Saml hver medicin, der er taget i løbet af de seneste 8 uger (inklusive piller i håndkøb, naturlægemidler og afsluttede antibiotikakure), og skriv den nøjagtige startdato for hver enkelt ned. Fordi SJS/TEN typisk starter 4 til 28 dage efter påbegyndelse af et lægemiddel, og DRESS starter 2 til 8 ugers begyndelsestidspunkt efter den nøjagtige physicia-tid** hurtigste måde at identificere triggeren på.
10. Beskyt afskallet eller blæret hud som en alvorlig åben forbrænding og spræng aldrig vabler eller påfør klæbende tape. Vikl løse, rene, ikke-klæbende sterile forbindinger eller et rent tørt bomuldslag løst omkring patienten. Instruer paramedicinere og sygeplejersker ALDRIG at påføre selvklæbende EKG-klistermærker, selvklæbende IV-tape eller stramme blodtryksmanchetter over den berørte hud, da det river hele epidermis af med det, hvis du skræller et klistermærke af.
11. Smør straks røde eller grynede øjne med konserveringsmiddelfrit sterilt saltvand eller konserveringsmiddelfri kunstige tårer, hvis det er tilgængeligt. Put aldrig rødmestillende øjendråber eller kontaktlinser i øjne, der er ramt af SJS/TEN, da aggressiv slimhindeudslip inde i øjenlågene kan smelte øjenlåget sammen med øjeæblet (**symblepharonal) uden for 8 timer (**symblepharonal **) . akut oftalmologisk konsultation.
12. Hold rummet og ambulancen varm (28 til 32 grader Celsius eller 82 til 90 grader Fahrenheit). Ligesom ofre for termiske forbrændinger, mister patienter, hvis epidermis løsner massive mængder kropsvarme og fordampende vand gennem rå dermis, hurtigt udviklende livstruende hypotermi og hypovolumisk chok.

Beslutningstræ: Nødtriage af alvorlige lægemiddeludslæt (SJS, TEN, DRESS og AGEP)¶

flowchart TD
    Start["Nyt udslæt efter påbegyndelse af medicin (1 dag til 8 uger siden)"] --> PainMucosalCheck{"Tjek øjeblikkeligt røde flag: Er huden SMERTEfuld/brændende, mørk lilla, blærer, flager, ELLER er læber, mund, øjne eller kønsorganer ømme/skorper?"}

    PainMucosalCheck -->|"JA: Slimhinde sår, blærer, mørke mål eller hudafskalning (Nikolsky +)"| SJSTENPath["MISTÆTTE SJS / TI SPECTRUM: 1. STOP skyldig medicin med det samme. 2. Ring 911 / 112 / 999 for at få overførsel af akutafdeling og brandsårscenter ICU. 3. NUL selvklæbende tape på huden; varmt rum til 30 C (86 F). 4. Akut øjenlæge konsulteres inden for 24 timer."]

    PainMucosalCheck -->|"INGEN vabler eller slimhindeudslæt"| FacialOrganCheck{"Tjek systemisk/DRESS Røde flag: Ødem i ansigtet, høj feber (>38,5 C / 101,3 F), hævede lymfeknuder, mørk urin, gulsot eller debut 2 til 8 uger efter medicin?"}

    FacialOrganCheck -->|"JA: Hævelse i ansigtet + feber + lymfeknuder (2 til 8 uger på medicin)"| DRESSPath["MISTÆKKER DRESS SYNDROM (DIHS): 1. STOP den skyldige medicin med det samme. 2. Gå til Akutafdelingen for Stat CBC med differentielle (eosinofiler / atypiske lymfocytter), leverenzymer (AST/ALT), Kreatinin og Troponin. 3. Kræver højdosis systemiske kortikosteroider."]

    FacialOrganCheck -->|"INGEN hævelse i ansigtet eller organtegn"| PustuleCheck{"Er der hundredvis af små, ikke-follikulære sterile hvide nålehovedpustler på rød hud, der dukker op inden for 24 til 72 timer efter et antibiotikum?"}

    PustuleCheck -->|"JA: Pinhead pustler + feber (<3 dage efter medicin)"| AGEPPath["MISTÆKKER AKUTT GENERALISERET EKANTEMATØS PUSTULOSE (AGEP): 1. Stop den skyldige antibiotikum/diltiazem/hydroxychloroquin. 2. Akut skadestueevaluering for at udelukke pustuløs sepsis og kontrollere calcium/neutrofiler."]

    PustuleCheck -->|"NEJ: Kun kløende lyserøde blancherende makulopapulære pletter, normale vitale pletter, ingen mund-/øjensår, ingen hudsmerter"| SimpleExanthem["MISTENS UKOMPLICERET MORBILLIFORM MEDIKAMENTUDSLAG: 1. Kontakt den ordinerende læge i dag inden næste dosis. 2. Overvåg nøje hver 4. time: hvis der opstår feber, hudsmerter, hævelse i ansigtet eller NOGEN mund-/øjensår, skal du straks gå til skadestuen."]

Patofysiologi: Hvordan T-celler stripper epidermis i SJS/TEN vs. organangreb i DRESS¶

Immunmekanismen for SJS og TEN (Type IVc cytotoksisk apoptose)¶

Stevens-Johnsons syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN) er ikke to separate sygdomme; de er sværhedsgradsstadier langs et enkelt, kontinuerligt sygdomsspektrum defineret af procentdelen af Total Body Surface Area (TBSA), hvor epidermis har løsnet sig eller er aftagelig: - Stevens-Johnsons syndrom (SJS): Epidermal løsrivelse involverer mindre end 10 procent af det samlede kropsoverfladeareal (\(<10\%\text{ TBSA}\)). Dødeligheden er cirka 5 til 10 procent. - SJS / TEN Overlapning: Epidermal løsrivelse involverer 10 til 30 procent af det samlede kropsoverfladeareal (\(10\%\text{ til }30\%\text{ TBSA}\)). Dødeligheden er cirka 20 til 25 procent. - Toksisk epidermal nekrolyse (TEN, også kaldet Lyell Syndrom): Epidermal løsrivelse involverer mere end 30 procent af det samlede kropsoverfladeareal (\(>30\%\text{ TBSA}\)). Dødeligheden når 30 til 50 procent.

I SJS/TEN interagerer et lille molekyle lægemiddel eller dets reaktive metabolit direkte med et specifikt Human Leukocyte Antigen (HLA) klasse I protein på overfladen af ​​keratinocytter (hud og slimhindeceller) og T-celle receptorer. Når først klonal udvidelse af lægemiddelspecifikke CD8+ cytotoksiske T-lymfocytter og Natural Killer (NK) celler forekommer (hvilket tager 4 til 28 dage ved første eksponering), infiltrerer disse dræberimmunceller det basale lag af epidermis og frigiver tre dødelige molekylære våben: 1. Granulysin (det dominerende bøddelprotein fundet i enorme koncentrationer inde i SJS/TEN-blistervæske). 2. Perforin og Granzyme B (som slår huller i keratinocytmembraner og aktiverer intracellulære caspase-enzymer). 3. Fas Ligand (FasL / CD95L) binding til dødsreceptorer på keratinocytter.

I løbet af få timer gennemgår millioner af epidermale keratinocytter synkroniseret apoptose (programmeret celledød) og nekroptose. Fordi hele det basale lag af epidermis dør samtidigt, løsnes det øverste lag af huden (epidermis) fuldstændigt fra den underliggende dermis ved den dermal-epidermale forbindelse. Serum lækker ind i dette døde rum for at danne slappe blærer, og den mindste sideværts forskydningskraft får hele ark af nekrotisk epidermis til at glide af, hvilket efterlader rå, grædende, blødende dermis udsat for luften.

Hvorfor SJS/TEN ødelægger øjne, luftveje, mave-tarmkanalen og kønsorganerne¶

Fordi stratificerede pladeepitellinjer ikke kun ydersiden af huden, men også kroppens våde slimhindeoverflader, angriber cytotoksiske CD8+ T-celler indre og ydre slimhinder samtidigt hos over 90 procent af SJS/TEN-patienter: - Okulær slimhinde (80 procent af patienterne): Sloughing af bindehinde- og hornhindeepitelet ødelægger bægerceller og limbalstamceller. Fibrinmembraner limer den rå indre overflade af øjenlåget direkte til det rå øjeæble (symblepharon), drej øjenvipper indad for at ridse hornhinden (trichiasis), og udsletter tårekanaler, hvilket forårsager livslang hornhindeblindhed, hvis den ikke behandles inden for de første 24 til 48 timer. - Oral, pharyngeal og esophageal slimhinde (90+ procent): Hæmoragiske, tykke sorte skorper dækker læberne (vermilion-kant), mens smertefulde erosioner inde i munden, tungen og spiserøret gør det umuligt at sluge vand. - Tracheobronchial Tree (luftveje, 25 procent): Sloughing af bronchial foring forårsager hoste, åndenød, afstøbning af dødt bronkialvæv og akut respirationssvigt, der kræver mekanisk ventilation. - Urogenitalkanalen (60 til 70 procent): Smertefulde erosioner af urinrøret, glans penis, vulva og vagina forårsager akut urinretention og permanente urinrørs- eller vaginale forsnævringer (sammenvoksninger), hvis de ikke smøres og adskilles dagligt.

Immunmekanismen for DRESS syndrom (type IVb eosinofil multiorgan overfølsomhed)¶

I Drug Reaction with Eosinphilia and Systemic Symptoms (DRESS), også kaldet Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome (DIHS), tager den forsinkede T-celle-reaktion længere tid om at udvikle sig (2 til 8 uger efter start af lægemidlet) og aktiverer Th2-hjælper-T-celler, der frigiver enorme mængder af 5-in-5. - IL-5 udløser en eksplosion af eosinofiler i knoglemarven og blodbanen, ledsaget af reaktivering af latente humane herpesvirus, specifikt Human Herpesvirus-6 (HHV-6), HHV-7, Epstein-Barr Virus (EBV) og Cytomegalovirus (CMV). - I stedet for at fjerne epidermis i lagner, infiltrerer disse aktiverede eosinofiler og T-celler indre organer: - Leveren (påvirket i 70 til 80 procent af DRESS-tilfældene): Forårsager akut cytolytisk eller kolestatisk hepatitis, der kan udvikle sig til fulminant leversvigt, der kræver akut levertransplantation. - Nyrerne (påvirket hos 15 til 30 procent): Forårsager akut interstitiel nefritis og nyresvigt. - Lungerne (påvirket hos 15 procent): Forårsager akut eosinofil pneumonitis. - Hjertet (den farligste stille dræber i DRESS): Forårsager akut eosinofil eller kæmpecelle-nekrotiserende myocarditis, som kan forårsage pludselige fatale arytmier eller kardiogent chok uger efter udslættet begynder.

Master klinisk sammenligning af de 4 alvorlige lægemiddelreaktioner vs. godartet lægemiddeludslæt¶

Højrisiko-syndermedicin og farmakogenomisk HLA-screening¶

Over 80 procent af SJS/TEN- og DRESS-tilfælde udløses af en lille gruppe af genkendelige højrisikomedicin. Når du vurderer en patient med smertefuldt udslæt eller feber + udslæt, skal du straks tjekke for disse specifikke lægemiddelkategorier:

1. Aromatiske antikonvulsiva (anti-kramper og stemningsstabiliserende lægemidler)¶

• Lamotrigin (Lamictal): En af de mest almindelige årsager til SJS/TEN hos unge voksne og psykiatriske/epilepsipatienter verden over. Risikoen for SJS/TEN med lamotrigin stiger dramatisk, hvis:
• Startdosis eskaleres for hurtigt (overskrider den strenge langsomme titreringsplan hver anden uge).
• Lamotrigin kombineres med valproinsyre/divalproex (Depakote), som hæmmer glukuronidering og fordobler halveringstiden for lamotrigin i blodet.
• En patient stopper med lamotrigin i mere end 5 dage og starter derefter igen med deres tidligere fulde vedligeholdelsesdosis i stedet for at titrere igen fra begyndelsen.
• Carbamazepin (Tegretol) og Oxcarbazepin (Trileptal): Stærkt forbundet med SJS/TEN hos patienter, der bærer HLA-B*15:02-allelen (almindelig i han-kinesiske, thailandske, filippinske, malaysiske, vietnamesiske og sydasiatiske befolkninger) og knyttet til både SDRESS/TEN-patienter HLA-A*31:01 allel (findes på tværs af europæiske, japanske og globale befolkninger).
• Phenytoin (Dilantin), Fosphenytoin og Phenobarbital: Aromatiske antikonvulsiva med høj risiko, der deler krydsreaktivitet med carbamazepin. *(Klinisk regel: Hvis en patient udvikler SJS/TEN eller DRESS fra carbamazepin, phenytoin eller phenobarbital, skal de undgå alle aromatiske antikonvulsiva, fordi krydsreaktiviteten overstiger 40 til 60 procent; ikke-aromatiske alternativer såsom levetiracetam eller valproat anvendes i stedet af neurologister).

2. Gigtmedicin: Allopurinol¶

• Allopurinol (Zyloprim): Den #1 enkeltårsag til SJS/TEN og DRESS hos ældre voksne globalt og på tværs af Europa og Asien.
• Stærkt forbundet med HLA-B*58:01-allelen (særligt udbredt i han-kinesiske, koreanske, thailandske og afroamerikanske befolkninger) og forværret af underliggende kronisk nyresygdom, som forårsager akkumulering af allopurinols aktive metabolit, oxypurinol.

3. Sulfonamidantibiotika og anti-infektionsmidler¶

• Sulfamethoxazol-Trimethoprim (TMP-SMX / Bactrim / Septra): Den #1 antibiotiske trigger af SJS/TEN på verdensplan.
• Sulfasalazin (bruges til leddegigt og colitis ulcerosa) og Dapsone (som forårsager en klassisk DRESS-variant kaldet Dapsone Hypersensitivity Syndrome, forbundet med HLA-B*13:01). (Bemærk: Ikke-arylaminsulfonamider som furosemid eller thiaziddiuretika krydsreagerer sjældent for at forårsage SJS/TEN).
• Nevirapin (antiretroviral medicin), Abacavir (forårsager et alvorligt overfølsomhedssyndrom forhindret af obligatorisk HLA-B*57:01 genetisk screening forud for ordination), Vancomycin (en førende hospitalsudløser af DRESS Syndrome og **Klassisk IgA) og **M cyklin KLÆD på teenagere og unge voksne behandlet for acne).

4. Oxicam NSAID'er og ikke-lægemiddelinfektiøse triggere (Mycoplasma)¶

• Oxicam NSAID'er (Piroxicam, Meloxicam, Tenoxicam) bærer den højeste SJS/TEN-risiko blandt smertestillende midler. Vigtig kausalitetsfælde (forvirrende ved indikation): Fordi SJS/TEN altid begynder med en 1-til-3-dages viral-lignende prodrom af feber, ondt i halsen og stikkende øjne før udslættet bryder ud, tager mange patienter håndkøb ibuprofen eller paracetamol til indledende feber. Når vabler bryder ud 24 timer senere, får ibuprofen eller acetaminophen taget i går ofte fejlagtig skyld, når den sande synder var lamotrigin, allopurinol eller sulfa-antibiotikum startet 18 dage tidligere.
• Mycoplasma pneumoniae og Herpes Simplex Virus (HSV): Især hos børn og unge kan atypisk lungebetændelse fra Mycoplasma pneumoniae forårsage alvorlig slimhindeudslæt i munden, øjet og kønsorganerne med sjældne hudlæsioner (Mycoplasma-induceret udslæt og slimhindebetændelse) [Multi-MIRM]**-form.

Fysisk undersøgelse: Sådan skelnes SJS/TEN fra Erythema Multiforme og Staphylococcal skoldet hud¶

1. Klassiske 3-rings mållæsioner vs. atypiske 2-rings mørke mål¶

Ved godartede Erythema Multiforme (EM Minor/Major) (typisk udløst af et forkølelsessår / Herpes Simplex Virus i stedet for et lægemiddel), er læsioner hævede, håndgribelige, runde 3-zone "bullseye" mållæsioner (en mørk central skorpe, en bleg lyserød ødematøs midterring og en lysende rød ydre ring på håndfladen) underarme og fødder (akralfordeling)**.

Ved Stevens-Johnsons syndrom og TEN er læsionerne flade (makulære), uregelmæssige, dårligt definerede "atypiske mål" med kun 2 zoner: et mørklilla, mørkt gråt eller nekrotisk blæreformet center omgivet af en makularød kant. De starter på ansigtet, halsen, brystet og den centrale krop, føles intenst smertefulde at røre ved og smelter hurtigt sammen til gigantiske plader af mørk lilla hud.

2. Test af Nikolsky-skiltet og Asboe-Hansen-skiltet sikkert¶

• Direkte Nikolsky Sign: Når en kliniker udøver et forsigtigt lateralt (sidelæns) glidende tryk med en behandsket tommelfinger på erytematøs hud ved siden af en blister, rynker og skæres det øverste lag af epidermis lige fra den underliggende dermis som vådt silkepapir.
• Asboe-Hansen Sign (Indirekte Nikolsky / Bulla-Spread Sign): Forsigtigt tryk lodret på toppen af ​​en intakt blister tvinger væsken indeni til at dissekere lateralt, hvilket udvider blisterens omkreds udad til tilstødende hud, fordi de omkringliggende epidermale vedhæftninger allerede er døde.
• (Førstehjælpsregel: Når du observerer spontan afskalning eller et enkelt positivt område, stop med at gnide huden, da unødvendige tests fjerner beskyttende epidermis).

3. Differentiering af SJS/TEN fra Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) hos børn¶

Hos spædbørn og småbørn, som viser sig med feber, diffus hudrødme og afskallede hudark med et positivt Nikolsky-tegn, skal læger skelne SJS/TEN fra Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) (forårsaget af eksfoliative toksiner A og B fra Staphylococcus aureus): - Slimhindereglen: Ved Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) spalter toksinet overfladisk desmoglein-1 højt oppe i det granulære lag af huden, som ikke er til stede i slimhinden; derfor er indersiden af ​​munden, øjnene og genital slimhinde 100 procent SPARET i SSSS (selvom der forekommer perioral hudskorpedannelse). I SJS/TEN sker spaltningen dybt ved basallaget, hvilket forårsager alvorlige blødende blærer inde i munden, øjnene og kønsorganerne.

Prognostisk scoring i Akutafdelingen: SCORTEN-skalaen¶

Ved hospitalsankomst (dag 1) og igen på dag 3, beregner brandsårs- og intensivlæger SCORTEN (score for toksisk epidermal nekrolyse) for at forudsige dødelighed og vejlede omgående overførsel til en specialiseret brandsårsafdeling. Der tildeles et point for hver af de 7 uafhængige risikofaktorer:

SCORTEN mortalitetsfortolkning og triagemandat: - 0 til 1 point: cirka 3,2 procent forudsagt dødelighed. - 2 point: cirka 12,1 procent forudsagt dødelighed (Overførsel til forbrændingsenhed / ICU påkrævet for enhver score \(\ge 2\) eller enhver løsrivelse \(\ge 10\%\text{ TBSA}\)). - 3 point: cirka 35,3 procent forudsagt dødelighed. - 4 point: cirka 58,3 procent forudsagt dødelighed. - \(\ge 5\) points: \(> 90\text{ percent}\) forudsagt dødelighed.

Hospitals- og brandsårsbehandlingsprotokoller¶

1. Væskegenoplivning (modificeret forbrændingsformel, IKKE fuld parklandformel)¶

En kritisk fysiologisk forskel adskiller SJS/TEN fra en tredjegrads termisk brandforbrænding: fordi SJS/TEN kun ødelægger den tynde epidermis uden at koagulere dybe dermale kapillærer, er dybt tredje-mellemliggende ødem lavere end ved en flammeforbrænding, og over-genoplivning med den fulde termiske Parkland-formel\% mL}kg/text{mL}kg/tekst lungeødem. - UK BAD and Burn Center-retningslinje: Administrer opvarmet intravenøs isotonisk krystalloid (Lactated Ringer's eller Plasmalyte) ved hjælp af en lavere Modified SJS/TEN Resuscitation Formula på \(2\text{ mL/kg/\%TBSA}\) af løs hud i løbet af de første 24 timer for at bibeholde et output på .5 $ urin. }1,0\tekst{ mL/kg/time}$.

2. Sårpleje: Biologiske forbindinger vs. Anti-Shear konservativ håndtering¶

• ** Efterlad løs epidermis in situ som en biologisk forbinding: ** I modsætning til termiske forbrændinger, hvor forkullet skorpe udskæres kirurgisk, er det løsnede tag på en blister i SJS/TEN steril menneskelig epidermis. I henhold til British Association of Dermatologists (BAD) konservative retningslinjer kan intakte blærer aspireres sterilt ved deres base, mens overhudstaget efterlades fladt over dermis for at fungere som et naturligt biologisk skjold, der reducerer smerte, forhindrer væsketab og fremmer re-epitelisering.
• Påfør generøs 50:50 hvid blød paraffin/flydende paraffinsalve på tværs af al rå hud og læber hver 2. til 4. time, dækket af ikke-klæbende silikone-mesh-bandager (såsom Mepitel) eller sølvimprægnerede nanokrystallinske bandager (Accticoat), der forbliver på plads i dagevis uden dagligt forbindingsskift.
• Nul profylaktisk systemisk antibiotika: Giv aldrig rutinepræventiv intravenøs antibiotika ved SJS/TEN; antibiotika kan udløse en anden lægemiddelreaktion og vælge multiresistent Pseudomonas eller Staphylococcus aureus sepsis (sepsis er #1 dødsårsag i TEN). Vat hudlæsioner hver 48. time og start kun målrettede IV-antibiotika ved tegn på klinisk infektion (pludselig fald i kropstemperatur, stigende CRP/procalcitonin eller positive blodkulturer).

3. Det 24-timers oftalmologiske vindue for at forhindre permanent blindhed¶

Hver SJS/TEN patient skal undersøges ved sengekanten af en øjenlæge inden for 24 timer efter indlæggelsen: - Dryp konserveringsfri smørende salve og konserveringsmiddelfri topiske kortikosteroiddråber hver 1. til 2. time for at undertrykke konjunktival T-celleødelæggelse. - Udfør daglig skånsom saltvandsskylning og lyse af glasstave (eller bedre, tidlig placering på sengen af ​​en kryokonserveret amniotisk membrantransplantation [AMT] / Prokera-ring inden for de første 72 timer efter symptomdebut). Kliniske forsøg viser, at påføring af fosterhinde over den okulære overflade og de indre øjenlåg under den akutte fase forhindrer symblepharon ardannelse og bevarer 20/20 syn.

4. Systemisk immunmodulation i SJS/TEN vs. DRESS¶

• I SJS/TEN: Mens højdosis intravenøst immunoglobulin (IVIG) alene har vist begrænset overlevelsesgevinst i moderne metaanalyser, bruger specialiserede centre tidlig kort-kursus Cyclosporin (\(3\text{ til }5\text{ mg/kg/dag}\)) (som direkte hæmmer calcineurin-medieret calcineurin-celle-frigivelse)** (som direkte hæmmer calcineurin-medieret kalcineurin) hæmmere (Etanercept \(50\text{ mg}\) subkutan injektion)**, som randomiserede forsøg viser accelererer hudheling og reducerer dødeligheden, når de gives inden for få dage efter blærestart.
• I DRESS-syndrom: I modsætning til SJS/TEN er systemiske kortikosteroider den obligatoriske livreddende guldstandard for DRESS-syndrom (\(1\text{ til }2\text{ mg/kg/dag}\) af oral prednison eller IV methylprednisolon). Kritisk DRESS-regel: Steroider i DRESS skal nedtrappes ekstremt langsomt over 8 til 12+ uger; standsning af steroider efter en standard 5-dages eller 10-dages burst forårsager en eksplosiv, ofte fatal rebound-opblussen af ​​hepatitis, myocarditis eller CMV/HHV-6 viral reaktivering.

Regionale alarmnumre og agenturprotokoller¶

• USA og Canada: Ring til 911. I henhold til American Burn Association (ABA) henvisningskriterier opfylder patienter med SJS/TEN, der involverer \(>10\%\text{ TBSA}\) eller betydelig slimhinde-/luftvejssloughing, obligatoriske kriterier for øjeblikkelig overførsel til et ABA-verificeret regionalt brandsårscenter. Rapportér alvorlige lægemiddelreaktioner til US FDA MedWatch-programmet eller Health Canada Vigilance Program.
• Storbritannien: Ring til 999 (eller 112). Følg British Association of Dermatologists (BAD) og NICE retningslinjer for SJS/TEN hos voksne og børn, som kræver øjeblikkelig multidisciplinær ICU/Brændsårsbehandling, beregning af SCORTEN og rapportering via MHRA Yellow Card Scheme.
• Den Europæiske Union: Ring til 112. Europæiske referencenetværk for sjældne hudlidelser (ERN-Skin) og RegiSCAR-centre koordinerer specialiseret brand-dermatologisk intensivbehandling på tværs af EU-medlemsstater.
• Australien og New Zealand: Ring til 000 i Australien eller 111 i New Zealand. Overfør alvorlige tilfælde til en statsdækkende voksen- eller pædiatrisk brandsårsservice og dokumenter permanente lægemiddeladvarsler i den nationale elektroniske sundhedsjournal.
• Indien og Asien-Stillehavsområdet: Ring til 112 i Indien, 119 i Japan og Sydkorea eller 995 i Singapore. I betragtning af den høje forekomst af HLA-B*15:02 (carbamazepin/phenytoin) og HLA-B*58:01 (allopurinol) alleler i hele Syd- og Østasien, skal du straks underrette akutlæger om enhver antikonvulsiv eller gigtmedicin, der er taget inden for de seneste 60 dage.

Se alarmnumre for alle internationale nødudsendelsesnumre.

Ofte stillede spørgsmål¶

Hvordan kan jeg kende forskel på et harmløst kløende antibiotikaudslæt og tidligt Stevens-Johnsons syndrom?¶

Et harmløst makulopapulært lægemiddeludslæt består af lyserøde pletter, der bliver hvide, når de trykkes, klør mildt, aldrig gør ondt ved berøring og aldrig påvirker munden, øjnene eller kønsorganerne. Tidlig Stevens-Johnson syndrom forårsager hud, der føles smertefuldt øm eller brændende ved berøring, mørke lilla eller målformede pletter, der ikke blegner, når de trykkes, høj feber og rå, skorpede sår på dine læber, mund, øjne eller kønsorganer; ethvert af disse tegn kræver et øjeblikkeligt besøg på skadestuen.

Hvorfor startede mit lamotrigin-, allopurinol- eller Bactrim-udslæt tre uger efter, at jeg begyndte at tage pillerne?¶

Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse og DRESS-syndrom er type IV forsinkede T-celle-overfølsomhedsreaktioner snarere end øjeblikkelige antistofallergier. Ved første eksponering tager det dit immunsystem 7 til 28 dage (og op til 8 uger i DRESS) at formere nok lægemiddelspecifikke cytotoksiske T-celler til at starte et synligt angreb på din hud og dine organer.

Hvorfor er det farligt at sætte selvklæbende bandager, medicinsk tape eller EKG-mærkater på en person med SJS eller TEN?¶

I SJS og TEN er det mikroskopiske vedhæftningslag, der holder den øverste epidermis til den underliggende dermis, dødt, selv på områder med rød hud, der endnu ikke har fået blærer (et positivt Nikolsky-tegn). Ved at trykke en selvklæbende bandage, IV-tape eller hjertemonitor-klistermærke på huden og senere trække den af, river et helt ark epidermis af kroppen, hvilket skaber et åbent forbrændingssår, der er tilbøjeligt til dødelig sepsis.

Kan det forårsage Stevens-Johnsons syndrom at tage ibuprofen eller acetaminophen mod feber?¶

Mens sjælden NSAID-induceret SJS forekommer (især med oxicam NSAID'er), repræsenterer de fleste tilfælde, hvor ibuprofen eller acetaminophen tages 1 eller 2 dage før blærer opstår, forvirrende ved indikation. Fordi SJS/TEN begynder med 1 til 3 dage med feber, ondt i halsen og ondt i kroppen, før vabler bryder ud, tager patienterne feberdæmpende medicin mod disse tidlige SJS-symptomer; læger skal se tilbage 1 til 4 uger for at finde det sande skyldige stof.

Hvorfor skal SJS- og TEN-patienter behandles på en brandsårsafdeling på hospitalet, hvis de ikke blev brændt af ild?¶

Når 10 til 90 procent af en patients ydre epidermis løsner sig i SJS/TEN, mister patienten de samme hudbarrierefunktioner som et offer for en massiv skoldningsforbrænding: de mister liter proteinrig væske gennem rå dermis, kan ikke regulere kernekropstemperaturen, lider af ekstreme smerter under forbindingsskift og står over for en høj risiko for pleje af bural blodbanen, der kræver særlig fedtforgiftning.

Hvis jeg overlever SJS/TEN fra carbamazepin eller phenytoin, hvilken anden anfaldsmedicin er farlig for mig?¶

Carbamazepin, oxcarbazepin, phenytoin, fosphenytoin, phenobarbital og primidon deler en aromatisk benzenringstruktur, og lamotrigin deler funktionelle T-cellereaktivitetsrisici. Op til halvdelen af ​​patienter, der lider af SJS/TEN eller DRESS af ét aromatisk antikonvulsiv, vil få et alvorligt tilbagefald, hvis de får et andet lægemiddel i den gruppe, så du skal permanent undgå hele aromaklassen.

Relaterede guider¶

• Alvorlige forbrændinger og kemisk udskylning
• Allergiske reaktioner og anafylaksi
• Sepsis og septisk shock
• Øjenskader og akut behandling

Kilder og officiel vejledning¶

• British Association of Dermatologists (BAD, Storbritannien) og National Institute for Health and Care Excellence (NICE): UK Guidelines for the Management of Stevens-Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis in Adults and Children (Creamer et al. / McPherson et al., British Journal of Dermatology; etablering af SCOR2, triage $SCORTEN $ ml/kg/\%TBSA}$ væskegenoplivning, konservativ biologisk forbindingspleje og 24-timers oftalmologiske protokoller).
• American Burn Association (ABA, USA): Burn Center-henvisningskriterier og retningslinjer for klinisk praksis for ikke-termiske eksfoliative hudsygdomme (SJS/TEN).
• Det europæiske register over alvorlige kutane bivirkninger (RegiSCAR Consortium) og European Academy of Dermatology and Venereology (EADV): Diagnostiske kriterier og retningslinjer for behandling af SJS/TEN, DRESS Syndrome (Kardaun RegiSCAR Score) og AGEP.
• United States Food and Drug Administration (FDA) og Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC): *Pharmacogenomic Boxed Advarsler og retningslinjer for HLA-B*15:02, HLA-A*31:01 (Carbamazepin/Phenytoin) og HLA-B*58:0inol1) Screening
• American Academy of Ophthalmology (AAO, USA): Akut øjenbehandling og amniotisk membrantransplantation ved Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse.