Stevens-Johnsons syndrom (SJS), toxisk epidermal nekrolys (TEN) och allvarliga läkemedelsutslag¶

Ett smärtsamt rött eller lila utslag åtföljt av feber, blåsor i munnen eller läpparna, grusiga röda ögon eller hud som skalar bort vid gnidning är en livshotande medicinsk nödsituation som kallas en Svere Cutaneous Adverse Reaction (SCAR). Till skillnad från ett vanligt kliande antibiotikautslag, orsakar Stevens-Johnsons syndrom (SJS) och Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) att kroppens egna immun-T-celler utför masscellsdöd över epidermis och slemhinnor, vilket tar bort huden som en andragradig termisk brännskada. En närbesläktad fördröjd nödsituation, läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS), orsakar ansiktssvullnad, utbredda utslag, hög feber och fulminant lever-, njur- eller hjärtinflammation 2 till 8 veckor efter påbörjad ny medicin. Om du eller någon i din närhet får smärtsamma utslag med munsår, ögonrodnader, blåsor eller hög feber efter att ha tagit en medicin, ring omedelbart ditt lokala nödnummer via nödnummer. Granska relaterad akutvård i allvarliga brännskador och kemisk spolning, allergiska reaktioner och anafylaxi, och sepsis och septisk chock.

Gör det här nu¶

1. SLUTA att ta medicinen för misstänkt gärningsman omedelbart. Ta inte ett enda piller, kapsel eller dos av något nyligen påbörjat antibiotika, läkemedel mot anfall, giktmedicin eller smärtstillande medel (inklusive receptfritt ibuprofen eller naproxen, vilket kan vara utlösande eller förvärra njurskada). Att stoppa den skyldige drogen inom de första 24 timmarna efter blåsans början minskar risken för dödsfall med mer än 30 procent.
2. Ring ditt lokala nödnummer eller gå direkt till akuten på ett större sjukhus omedelbart (911 i USA och Kanada, 112 i hela Europeiska unionen, 999 i Storbritannien) om ett utslag åtföljs av någon av dessa Six SCAR Red Flags:
3. Smärtsam eller brännande hud (huden gör ont när den vidrörs eller gnuggas av kläder, snarare än bara kliar).
4. Slemhinnepåverkan på två eller flera platser: skorpiga, blödande läppar; smärtsamma blåsor i munnen eller halsen; röda, gryniga, klibbiga eller ljuskänsliga ögon; eller smärtsamma sår vid urinering.
5. Dunkla lila eller mörkröda platta målfläckar som inte blir vita (blancherar) när de trycks ned.
6. ** Blåsor (bullae) eller skalande hud** som glider av som vått silkespapper när man försiktigt gnuggar (positivt Nikolsky-tecken).
7. Hög feber över 38,5 grader Celsius (101,3 grader Fahrenheit) eller influensaliknande värk i kroppen som föregår eller åtföljer utslagen.
8. ** Svullnad i ansiktet** (särskilt runt ögon och kinder) och ömma svullna lymfkörtlar i nacke, armhålor eller ljumskar.
9. Samla alla mediciner som tagits under de senaste 8 veckorna (inklusive receptfria piller, växtbaserade kosttillskott och avslutade antibiotikakurer) och skriv ner det exakta startdatumet för varje. Eftersom SJS/TEN vanligtvis startar 4 till 28 dagar efter att ett läkemedel påbörjats, och DRESS börjar 2 till 8 veckors tid för att läkemedlet börjar, ** efter nödsituationen snabbaste sättet att identifiera utlösaren.
10. Skydda hud som flagnar eller har blåsor som en allvarlig öppen brännskada och spräng aldrig blåsor eller applicera tejp. Linda lösa, rena, icke-vidhäftande sterila förband eller ett rent torrt bomullslakan löst runt patienten. Instruera ambulanspersonal och sjuksköterskor att ALDRIG applicera självhäftande EKG-klistermärken, självhäftande IV-tejp eller täta blodtrycksmanschetter över drabbad hud, eftersom om du drar av ett klistermärke slits hela epidermis av med den.
11. Smörj omedelbart in röda eller grusiga ögon med konserveringsmedelsfri steril koksaltlösning eller konserveringsmedelsfria konstgjorda tårar om det finns. Sätt aldrig rodnadstillande ögondroppar eller kontaktlinser i ögon som drabbats av SJS/TEN, eftersom aggressiv slemhinna inuti ögonlocken kan smälta ihop ögonlocket med ögongloben (**symblepharonal) och orsaka permanent blindhet inom 8 timmar 24 timmar. akut oftalmologisk konsultation.
12. Håll rummet och ambulansen varma (28 till 32 grader Celsius, eller 82 till 90 grader Fahrenheit). Precis som offer för termiska brännskador förlorar patienter vars epidermis lossnar enorma mängder kroppsvärme och avdunstningsvatten genom obehandlad dermis, vilket snabbt utvecklar livshotande hypotermi och hypotermi.

Beslutsträd: Nödtriage av allvarliga läkemedelsutslag (SJS, TEN, DRESS och AGEP)¶

flowchart TD
    Start["Nytt utslag efter påbörjad medicinering (1 dag till 8 veckor sedan)"] --> PainMucosalCheck{"Kontrollera omedelbara röda flaggor: Är huden SMÄRTIG/brännande, mörklila, blåsor, skalar, ELLER är läppar, mun, ögon eller könsorgan ömma/skorpiga?"}

    PainMucosalCheck -->|"JA: Slemhinnesår, blåsor, mörka mål eller hudfräsning (Nikolsky +)"| SJSTENPath["MISSTÄNK SJS / TIO SPECTRUM: 1. SLUTA den skyldige drogen omedelbart. 2. Ring 911 / 112 / 999 för överföring av akutmottagning och brännskadacenter. 3. NOLL tejp på huden; varmt rum till 30 C (86 F). 4. Akut ögonläkare konsultera inom 24 timmar."]

    PainMucosalCheck -->|"INGA blåsor eller slemhinnor"| FacialOrganCheck{"Kontrollera systemisk / KLÄNNING Röda flaggor: Ödem i ansiktet, hög feber (>38,5 C / 101,3 F), svullna lymfkörtlar, mörk urin, gulsot eller debut 2 till 8 veckor efter drogen?"}

    FacialOrganCheck -->|"JA: Ansiktssvullnad + feber + lymfkörtlar (2 till 8 veckor på drog)"| DRESSPath["MISSTÄNK PÅ KLÄDNINGSSYNDROM (DIHS): 1. SLUTA den skyldige drogen omedelbart. 2. Gå till akutmottagningen för stat CBC med differentiella (eosinofiler / atypiska lymfocyter), leverenzymer (AST/ALT), kreatinin och troponin. 3. Kräver högdos systemiska kortikosteroider."]

    FacialOrganCheck -->|"INGA ansiktssvullnad eller organtecken"| PustuleCheck{"Finns det hundratals små icke-follikulära sterila vita nålhuvudpustler på röd hud som dyker upp inom 24 till 72 timmar efter ett antibiotikum?"}

    PustuleCheck -->|"JA: Pinhead pustler + feber (<3 dagar efter drog)"| AGEPPath["MISSTÄNK PÅ AKUT GENERALISERAD EXANTEMATÖS PUSTULOS (AGEP): 1. Stoppa den skyldige antibiotika/diltiazem/hydroxiklorokin. 2. Brådskande utvärdering av akutmottagningen för att utesluta pustulös sepsis och kontrollera kalcium/neutrofiler."]

    PustuleCheck -->|"NEJ: Endast kliande rosa blekande makulopapulära fläckar, normala vitala, noll mun-/ögonsår, noll hudsmärta"| SimpleExanthem["MISSTÄNK PÅ OKOMPLICERAD MORBILIFORM LÄKEMEDELSUTRUSTNING: 1. Kontakta förskrivande läkare idag innan nästa dos. 2. Övervaka noga var 4:e timme: om feber, hudsmärta, svullnad i ansiktet eller NÅGON mun-/ögonsår utvecklas, gå till akuten omedelbart."]

Patofysiologi: Hur T-celler strippar överhuden i SJS/TEN kontra organattack i DRESS¶

Immunmekanismen för SJS och TEN (Typ IVc cytotoxisk apoptos)¶

Stevens-Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN) är inte två separata sjukdomar; de är svårighetsstadier längs ett enda, kontinuerligt sjukdomsspektrum definierat av procentandelen Total Body Surface Area (TBSA) där epidermis har lossnat eller är löstagbar: - Stevens-Johnsons syndrom (SJS): Epidermal avlossning involverar mindre än 10 procent av den totala kroppsytan (\(<10\%\text{ TBSA}\)). Dödligheten är cirka 5 till 10 procent. - SJS / TEN Överlappning: Epidermal avlossning involverar 10 till 30 procent av den totala kroppsytan (\(10\%\text{ till }30\%\text{ TBSA}\)). Dödligheten är cirka 20 till 25 procent. - Toxisk epidermal nekrolys (TEN, även kallat Lyells syndrom): Epidermal avlossning involverar mer än 30 procent av den totala kroppsytan (\(>30\%\text{ TBSA}\)). Dödligheten når 30 till 50 procent.

I SJS/TEN interagerar ett läkemedel med små molekyler eller dess reaktiva metabolit direkt med ett specifikt Human Leukocyte Antigen (HLA) klass I-protein på ytan av keratinocyter (hud- och slemhinneceller) och T-cellsreceptorer. När klonal expansion av läkemedelsspecifika CD8+ cytotoxiska T-lymfocyter och Natural Killer (NK) celler inträffar (vilket tar 4 till 28 dagar vid första exponeringen), infiltrerar dessa mördarimmunceller det basala lagret av epidermis och frigör tre dödliga molekylära vapen: 1. Granulysin (det dominerande bödelproteinet som finns i enorma koncentrationer inuti SJS/TEN blistervätska). 2. Perforin och Granzyme B (som slår hål i keratinocytmembran och aktiverar intracellulära kaspasenzymer). 3. Fas-ligand (FasL / CD95L) binder till dödsreceptorer på keratinocyter.

Inom några timmar genomgår miljontals epidermala keratinocyter synkroniserad apoptos (programmerad celldöd) och nekroptos. Eftersom hela basala skiktet av överhuden dör samtidigt, lossnar det översta skiktet av huden (epidermis) helt från den underliggande läderhuden vid den dermal-epidermala förbindelsen. Serum läcker in i detta döda utrymme för att bilda slappa blåsor, och den minsta skjuvkraft i sidled gör att hela ark av nekrotisk epidermis glider av och lämnar rå, gråtande, blödande dermis exponerad för luften.

Varför SJS/TEN förstör ögonen, luftvägarna, mag-tarmkanalen och könsorganen¶

Eftersom skiktade skivepitellinjer inte bara utsidan av huden utan också kroppens våta slemhinneytor, attackerar cytotoxiska CD8+ T-celler inre och yttre slemhinnor samtidigt hos över 90 procent av SJS/TEN-patienter: - Okulär slemhinna (80 procent av patienterna): Sloughing av konjunktiva och hornhinneepitel förstör bägareceller och limbala stamceller. Fibrinmembran limmar den råa inre ytan av ögonlocket direkt på den råa ögongloben (symblepharon), vänd ögonfransarna inåt för att repa hornhinnan (trichiasis), och utplånar tårkanalerna, vilket orsakar livslång hornhinneblindhet om den inte behandlas inom de första 24 till 48 timmarna. - Oral, svalg och matstrupsslemhinna (90+ procent): Hemorragiska, tjocka svarta skorpor täcker läpparna (vermiljonkant), medan smärtsamma erosioner inuti munnen, tungan och matstrupen gör det omöjligt att svälja vatten. - Trakeobronkialträd (andningsvägar, 25 procent): Sloughing av luftrörsslemhinnan orsakar hosta, andnöd, avgjutning av död bronkialvävnad och akut andningssvikt som kräver mekanisk ventilation. - Urogenitala området (60 till 70 procent): Smärtsamma erosioner av urinröret, ollonet, vulva och slidan orsakar akut urinretention och permanenta urinrörs- eller vaginala sammanväxningar om de inte smörjs och separeras dagligen.

Immunmekanismen för DRESS syndrom (typ IVb eosinofil multiorgan överkänslighet)¶

I Drug Reaction with Eosinphilia and Systemic Symptoms (DRESS), även kallat Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome (DIHS), tar den fördröjda T-cellsreaktionen längre tid att utvecklas (2 till 8 veckor efter att läkemedlet påbörjats) och aktiverar Th2-hjälpar-T-celler som frisätter enorma mängder av 5-i-5. - IL-5 utlöser en explosion av eosinofiler i benmärgen och blodomloppet, åtföljd av reaktivering av latenta humana herpesvirus, specifikt Humant Herpesvirus-6 (HHV-6), HHV-7, Epstein-Barr Virus (EBV) och Cytomegalovirus (CMV). - Istället för att ta bort epidermis i lakan, infiltrerar dessa aktiverade eosinofiler och T-celler inre organ: - Levern (påverkad i 70 till 80 procent av DRESS-fallen): Orsakar akut cytolytisk eller kolestatisk hepatit som kan utvecklas till fulminant leversvikt som kräver akut levertransplantation. - Njurarna (påverkade hos 15 till 30 procent): Orsakar akut interstitiell nefrit och njursvikt. - Lungorna (påverkade hos 15 procent): Orsakar akut eosinofil pneumonit. - Hjärtat (farligaste tysta mördaren i KLÄNNING): Orsakar akut eosinofil eller jättecellsnekrotiserande myokardit, som kan orsaka plötsliga dödliga arytmier eller kardiogen chock veckor efter att utslagen börjar.

Master klinisk jämförelse av de 4 allvarliga läkemedelsreaktionerna kontra benigna läkemedelsutslag¶

Högriskbovardroger och farmakogenomisk HLA-screening¶

Över 80 procent av SJS/TEN- och DRESS-fallen utlöses av en liten grupp av igenkännbara högriskmediciner. Närhelst du utvärderar en patient med smärtsamma utslag eller feber + utslag, kontrollera omedelbart efter dessa specifika läkemedelskategorier:

1. Aromatiska antikonvulsiva medel (läkemedel mot anfall och humörstabilisatorer)¶

• Lamotrigin (Lamictal): En av de vanligaste orsakerna till SJS/TEN hos unga vuxna och psykiatriska/epilepsipatienter över hela världen. Risken för SJS/TEN med lamotrigin ökar dramatiskt om:
• Startdosen eskaleras för snabbt (överskrider det strikta långsamma titreringsschemat varannan vecka).
• Lamotrigin kombineras med valproinsyra/divalproex (Depakote), som hämmar glukuronidering och fördubblar halveringstiden för lamotrigin i blodet.
• En patient slutar med lamotrigin i mer än 5 dagar och börjar sedan om med sin tidigare fulla underhållsdos istället för att titrera om från början.
• Karbamazepin (Tegretol) och Oxcarbazepin (Trileptal): Starkt kopplade till SJS/TEN hos patienter som bär på HLA-B*15:02-allelen (vanlig i hankinesiska, thailändska, filippinska, malaysiska, vietnamesiska och sydasiatiska populationerna) och kopplade till både SDRESS/TEN-patienter HLA-A*31:01 allel (finns i europeiska, japanska och globala populationer).
• Fenytoin (dilantin), fosfenytoin och fenobarbital: Aromatiska antikonvulsiva medel med hög risk som delar korsreaktivitet med karbamazepin. *(Klinisk regel: Om en patient utvecklar SJS/TEN eller DRESS från karbamazepin, fenytoin eller fenobarbital, måste de undvika alla aromatiska antikonvulsiva medel eftersom korsreaktiviteten överstiger 40 till 60 procent; icke-aromatiska alternativ såsom levetiracetam eller valproat används istället av neurologister).

2. Giktmedicin: Allopurinol¶

• Allopurinol (Zyloprim): Den enda orsaken nummer 1 till SJS/TEN och DRESS hos äldre vuxna globalt och i Europa och Asien.
• Starkt associerad med HLA-B*58:01-allelen (särskilt utbredd i hankinesiska, koreanska, thailändska och afroamerikanska populationer) och förvärrad av underliggande kronisk njursjukdom, som orsakar ackumulering av allopurinols aktiva metabolit, oxypurinol.

3. Sulfonamidantibiotika och antiinfektionsmedel¶

• Sulfamethoxazole-Trimethoprim (TMP-SMX / Bactrim / Septra): Antibiotikatrigger nummer 1 av SJS/TEN över hela världen.
• Sulfasalazin (används mot reumatoid artrit och ulcerös kolit) och Dapsone (som orsakar en klassisk DRESS-variant som kallas Dapsone Hypersensitivity Syndrome, associerad med HLA-B*13:01). (Obs: Icke-arylaminsulfonamider som furosemid eller tiaziddiuretika korsreagerar sällan för att orsaka SJS/TEN).
• Nevirapin (antiretroviral medicin), Abacavir (orsakar ett allvarligt överkänslighetssyndrom som förhindras av obligatorisk HLA-B*57:01 genetisk screening före ordination), Vancomycin (en ledande utlösande faktor för DRESS-syndrom och **klassisk IgA på sjukhuset), (Bullös dermatos) och **Klassisk IgA. KLÄD dig till tonåringar och unga vuxna som behandlas för akne).

4. Oxicam NSAID och icke-läkemedelsinfektionsutlösare (mykoplasma)¶

• Oxicam NSAID (Piroxicam, Meloxicam, Tenoxicam) har den högsta SJS/TEN-risken bland smärtstillande medel. Viktig kausalitetsfälla (förvirrande av indikation): Eftersom SJS/TEN alltid börjar med en 1-till-3-dagars virusliknande prodrom av feber, halsont och stickande ögon innan utslagen bryter ut, tar många patienter receptfria **ibuprofen eller paracetamol) (paracetamol) När blåsor bryter ut 24 timmar senare, är ibuprofen eller paracetamol som togs igår ofta felaktigt skuldbelagda när den sanna boven var lamotrigin, allopurinol eller sulfa-antibiotikum som startade 18 dagar tidigare.
• Mycoplasma pneumoniae och Herpes Simplex Virus (HSV): Speciellt hos barn och ungdomar kan atypisk lunginflammation från Mycoplasma pneumoniae orsaka allvarlig mun-, ögon- och genitalslemhinna med glesa hudskador (Mycoplasma-inducerade utslag och mukosit)) [klassisk slemhinneinflammation** och mukosit.

Fysisk undersökning: Hur man skiljer SJS/TEN från Erythema Multiforme och stafylokocker skållad hud¶

1. Klassiska 3-rings målskador vs. atypiska 2-rings mörka mål¶

Vid benigna Erythema Multiforme (EM Minor/Major) (typiskt utlöst av ett munsår/Herpes Simplex Virus snarare än ett läkemedel), är lesioner upphöjda, påtagliga, runda 3-zons "bullseye" målskador (en mörk central skorpa, en ljusrosa ödematös mittring och en ljusröd ** ytterring av handflatan, handflatan fördelat) underarmar och fötter (akral distribution)**.

Vid Stevens-Johnsons syndrom och TEN är lesionerna platta (makula), oregelbundna, dåligt definierade "atypiska mål" med endast 2 zoner: ett mörklila, mörkt grått eller nekrotisk blåsigt centrum omgivet av en makularöd kant. De börjar på ansikte, hals, bröstkorg och centrala bålen, känns intensivt smärtsamma vid beröring och smälter snabbt samman till gigantiska ark av mörkt lila hud.

2. Testa Nikolsky-skylten och Asboe-Hansen-skylten på ett säkert sätt¶

• Direkt Nikolsky Sign: När en läkare applicerar ett försiktigt lateralt (sidleds) glidtryck med en behandskbelagd tumme på erytematös hud bredvid en blåsa, rynkar och skärs det översta lagret av epidermis direkt från den underliggande dermis som vått silkespapper.
• Asboe-Hansen Sign (Indirekt Nikolsky / Bulla-Spread Sign): Att försiktigt trycka vertikalt på toppen av en intakt blister tvingar vätskan inuti att dissekeras i sidled, vilket expanderar blisterns omkrets utåt till intilliggande hud eftersom de omgivande epidermala fästena redan är döda.
• (Första hjälpen-regeln: När du observerar spontan peeling eller ett enda positivt område, sluta gnugga huden, eftersom onödiga tester tar bort skyddande epidermis).

3. Differentiering av SJS/TEN från stafylokockskadade hudsyndrom (SSSS) hos barn¶

Hos spädbarn och småbarn som uppvisar feber, diffus hudrodnad och skalande hud med positivt Nikolsky-tecken måste läkare skilja SJS/TEN från Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) (orsakat av exfoliativa toxiner A och B från Staphylococcus aureus): - Slemhinneregeln: Vid Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) spjälkar toxinet ytligt desmoglein-1 högt upp i det granulära lagret av huden, som inte finns i slemhinnan; därför insidan av munnen, ögonen och könsorgansslemhinnan är 100 procent SPARAD i SSSS (även om perioral hudskorpa förekommer). I SJS/TEN sker klyvning djupt i basalskiktet, vilket orsakar allvarliga blödningar i munnen, ögonen och könsorganen.

Prognostisk poängsättning på akutmottagningen: SCORTEN-skalan¶

Vid ankomst till sjukhus (dag 1) och igen på dag 3, beräknar brännskada och intensivvårdsläkare SCORTEN (poäng för toxisk epidermal nekrolys) för att förutsäga dödlighet och vägleda omedelbar överföring till en specialiserad brännskadacenter. En poäng tilldelas för var och en av de 7 oberoende riskfaktorerna:

SCORTEN Mortality Tolkning & Triage Mandat: - 0 till 1 poäng: cirka 3,2 procent förutspådd dödlighet. - 2 poäng: ungefär 12,1 procent förutspådd dödlighet (Överföring till bränningsenhet/iCU beordrad för varje poäng \(\ge 2\) eller någon avskildhet \(\ge 10\%\text{ TBSA}\)). - 3 poäng: cirka 35,3 procent förutspådde dödlighet. - 4 poäng: cirka 58,3 procent förutspådde dödlighet. - \(\ge 5\) poäng: \(> 90\text{ percent}\) förutspådd dödlighet.

Protokoll för akuthantering på sjukhus och brännskadacenter¶

1. Vätskeupplivning (modifierad brännskada, INTE Full Parkland-formel)¶

En kritisk fysiologisk skillnad skiljer SJS/TEN från en termisk brandbränna av tredje graden: eftersom SJS/TEN förstör endast den tunna epidermis utan att koagulera djupa dermala kapillärer, är djupt tredje mellanrumsödem lägre än vid en brännskada i en låga, och återupplivas med den fullständiga termiska Parkland-formeln ($4/kg/text) lungödem. - UK BAD and Burn Center Guideline: Administrera uppvärmd intravenös isotonisk kristalloid (Lactated Ringer's eller Plasmalyte) med en lägre Modified SJS/TEN Resuscitation Formula på \(2\text{ mL/kg/\%TBSA}\) av lös hud under de första 24 timmarna för att bibehålla en text på .5 USD per urin. }1,0\text{ mL/kg/timme}$.

2. Sårvård: Biologiska förband vs. Anti-Shear konservativ hantering¶

• Lämna fristående epidermis på plats som ett biologiskt förband: Till skillnad från termiska brännskador där förkolnade sårskorpar skärs ut kirurgiskt, är i SJS/TEN det lossade taket på en blåsa steril mänsklig epidermis. Enligt British Association of Dermatologists (BAD) konservativa riktlinjer kan intakta blåsor aspireras sterilt vid basen medan överhudstaket lämnas platt över dermis för att fungera som en naturlig biologisk sköld som minskar smärta, förhindrar vätskeförlust och främjar återepitelisering.
• Applicera generös 50:50 vit mjuk paraffin/flytande paraffinsalva över all rå hud och läppar varannan till var fjärde timme, täckt av icke-vidhäftande silikonnätförband (som Mepitel) eller silverimpregnerade nanokristallina förband (Acticoat) som stannar på plats i dagar utan dagliga förbandsbyten.
• Nollprofylaktisk systemisk antibiotika: Ge aldrig rutinprofylaktisk intravenös antibiotika vid SJS/TEN; antibiotika kan utlösa en andra läkemedelsreaktion och välja multiresistent Pseudomonas eller Staphylococcus aureus sepsis (sepsis är dödsorsaken #1 i TEN). Torka av hudskador var 48:e timme och starta riktade IV-antibiotika endast vid tecken på klinisk infektion (plötsligt fall i kroppstemperatur, stigande CRP/prokalcitonin eller positiva blododlingar).

3. 24-timmars oftalmologifönstret för att förhindra permanent blindhet¶

Varje SJS/TEN-patient ska undersökas vid sängkanten av en ögonläkare inom 24 timmar efter inläggningen: - Tillsätt konserveringsmedelsfri smörjande salva och konserveringsmedelsfria topikala kortikosteroiddroppar var 1 till 2:e timme för att undertrycka konjunktival T-cellsdestruktion. - Utför daglig skonsam spolning med saltlösning och lys av glasstav (eller bättre, tidig placering vid sängkanten av en kryokonserverad amniotisk membrantransplantation [AMT] / Prokera-ring inom de första 72 timmarna efter symtomdebut). Kliniska prövningar visar att applicering av fosterhinnan över ögonytan och inre ögonlocken under den akuta fasen förhindrar symblepharon-ärrbildning och bevarar synen 20/20.

4. Systemisk immunmodulering i SJS/TEN vs. DRESS¶

• I SJS/TEN: Medan enbart högdos intravenöst immunglobulin (IVIG) har visat begränsad överlevnadsvinst i moderna metaanalyser, använder specialiserade centra tidig kortkur Cyklosporin (\(3\text{ till }5\text{ mg/kg/dag}\)) (som direkt hämmar kalcineurin-medierad kalcineurin-frisättning av kalcineurinceller) eller TNfalyserad frisättning av kalcineurin. hämmare (Etanercept \(50\text{ mg}\) subkutan injektion)**, vilka randomiserade studier visar påskyndar hudläkning och minskar dödligheten när de ges inom några dagar efter blåsans början.
• Vid DRESS-syndrom: Till skillnad från SJS/TEN är systemiska kortikosteroider den obligatoriska livräddande guldstandarden för DRESS-syndrom (\(1\text{ till }2\text{ mg/kg/dag}\) av oral prednison eller IV metylprednisolon). Kritisk DRESS-regel: Steroider i DRESS måste avta extremt långsamt under 8 till 12+ veckor; att stoppa steroider efter en vanlig 5-dagars eller 10-dagars explosion orsakar en explosiv, ofta dödlig rebound-flare av hepatit, myokardit eller CMV/HHV-6 viral reaktivering.

Regionala nödnummer och byråprotokoll¶

• USA och Kanada: Ring 911. Enligt American Burn Association (ABA) remisskriterier uppfyller patienter med SJS/TEN som involverar \(>10\%\text{ TBSA}\) eller betydande slemhinne-/luftvägsavskärning obligatoriska kriterier för omedelbar överföring till ett ABA-verifierat regionalt brännskadecenter. Rapportera allvarliga läkemedelsreaktioner till US FDA MedWatch-programmet eller Health Canada Vigilance Program.
• Storbritannien: Ring 999 (eller 112). Följ riktlinjerna British Association of Dermatologists (BAD) och NICE för SJS/TEN hos vuxna och barn, som kräver omedelbar multidisciplinär ICU/Burn Center-vård, beräkning av SCORTEN och rapportering via MHRA Yellow Card Scheme.
• Europeiska unionen: Ring 112. Europeiska referensnätverk för sällsynta hudsjukdomar (ERN-Skin) och RegiSCAR-center samordnar specialiserad brännskada-dermatologisk intensivvård i EU:s medlemsländer.
• Australien och Nya Zeeland: Ring 000 i Australien eller 111 i Nya Zeeland. Överför allvarliga fall till en statlig Vuxen- eller Pediatrisk Brännskador och dokumentera permanenta läkemedelsvarningar i den nationella elektroniska patientjournalen.
• Indien och Asien-Stillahavsområdet: Ring 112 i Indien, 119 i Japan och Sydkorea eller 995 i Singapore. Med tanke på den höga prevalensen av HLA-B*15:02 (karbamazepin/fenytoin) och HLA-B*58:01 (allopurinol) alleler i Syd- och Östasien, meddela akutläkare omedelbart om eventuella antikonvulsiva eller giktläkemedel som tagits under de senaste 60 dagarna.

Se nödnummer för alla internationella larmnummer.

Vanliga frågor¶

Hur kan jag se skillnaden mellan ett ofarligt kliande antibiotikautslag och tidigt Stevens-Johnsons syndrom?¶

Ett ofarligt makulopapulärt läkemedelsutslag består av rosa prickar som blir vita när man trycker på dem, kliar lätt, gör aldrig ont vid beröring och påverkar aldrig mun, ögon eller könsorgan. Tidig Stevens-Johnsons syndrom orsakar hud som känns smärtsamt öm eller brännande vid beröring, mörka lila eller målformade fläckar som inte blekar vid tryck, hög feber och råa, skorpade sår på dina läppar, mun, ögon eller könsorgan; något av dessa tecken kräver ett omedelbart besök på akuten.

Varför började mina lamotrigin-, allopurinol- eller Bactrim-utslag tre veckor efter att jag började ta pillren?¶

Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys och DRESS-syndrom är typ IV fördröjda T-cellsöverkänslighetsreaktioner snarare än omedelbara antikroppsallergier. Vid första exponeringen tar det ditt immunsystem 7 till 28 dagar (och upp till 8 veckor i DRESS) att multiplicera tillräckligt med läkemedelsspecifika cytotoxiska T-celler för att starta en synlig attack på din hud och dina organ.

Varför är det farligt att sätta självhäftande bandage, medicinsk tejp eller EKG-dekaler på någon med SJS eller TEN?¶

I SJS och TEN är det mikroskopiska fästskiktet som håller den övre epidermis till den underliggande dermis död även på områden med röd hud som ännu inte har blåsor (ett positivt Nikolsky-tecken). Genom att trycka på ett självhäftande bandage, IV-tejp eller hjärtmonitorklistermärke på huden och senare dra av det slits ett helt ark av epidermis från kroppen, vilket skapar ett öppet brännsår som är benäget att få dödlig sepsis.

Kan ta ibuprofen eller paracetamol för feber orsaka Stevens-Johnsons syndrom?¶

Medan sällsynt NSAID-inducerad SJS förekommer (särskilt med oxikam NSAID), representerar de flesta fall där ibuprofen eller paracetamol tas 1 eller 2 dagar innan blåsor uppträder förvirrande genom indikation. Eftersom SJS/TEN börjar med 1 till 3 dagars feber, ont i halsen och värk i kroppen innan blåsor bryter ut, tar patienterna febernedsättande medel för dessa tidiga SJS-symtom; Läkare måste titta tillbaka 1 till 4 veckor för att hitta den sanna skyldige drogen.

Varför behöver SJS- och TEN-patienter behandlas på sjukhusets brännskada om de inte bränts av eld?¶

När 10 till 90 procent av en patients yttre epidermis lossnar i SJS/TEN förlorar patienten samma hudbarriärfunktioner som ett offer för en massiv skållningsbränna: de tappar litervis av proteinrik vätska genom rå dermis, kan inte reglera kroppstemperaturen, lider av extrem smärta under förbandsbyten, och utsätts för en hög risk för bural blodomloppsvård som kräver speciella fetter.

Om jag överlever SJS/TEN från karbamazepin eller fenytoin, vilka andra anfallsmediciner är farliga för mig?¶

Karbamazepin, oxkarbazepin, fenytoin, fosfenytoin, fenobarbital och primidon delar en aromatisk bensenringstruktur, och lamotrigin delar funktionella T-cellsreaktivitetsrisker. Upp till hälften av patienterna som lider av SJS/TEN eller DRESS av ett aromatiskt antikonvulsivt läkemedel kommer att drabbas av ett allvarligt återfall om de får ett annat läkemedel i den gruppen, så du måste permanent undvika hela aromatiska klassen.

Relaterade guider¶

• Svåra brännskador och kemisk spolning
• Allergiska reaktioner och anafylaxi
• Sepsis och septisk chock
• Ögonskador och akutvård

Källor och officiell vägledning¶

• British Association of Dermatologists (BAD, Storbritannien) och National Institute for Health and Care Excellence (NICE): UK Guidelines for the Management of Stevens-Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis in Adults and Children (Creamer et al. / McPherson et al., *British Journal of Dermatology, {SCOR2 \(TEN) mL/kg/\%TBSA}\) vätskeupplivning, konservativ biologisk förbandsvård och 24-timmars oftalmologiprotokoll).
• American Burn Association (ABA, USA): Burn Center Referral Criteria and Clinical Practice Guidelines for Non-Thermal Exfoliative Skin Diseases (SJS/TEN).
• European Registry of Severe Cutaneous Adverse Reactions (RegiSCAR Consortium) och European Academy of Dermatology and Venereology (EADV): Diagnostiska kriterier och riktlinjer för hantering av SJS/TEN, DRESS Syndrome (Kardaun RegiSCAR Score) och AGEP.
• United States Food and Drug Administration (FDA) och Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC): Farmakogenomiska varningar och riktlinjer för HLA-B*15:02, HLA-A*31:01 (Karbamazepin/Phenytoin) och HLA-B*58.0inol1) (Allopurinol) (Allopurinol)
• American Academy of Ophthalmology (AAO, USA): Acute Ocular Management and Amniotic Membrane Transplantation in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis.