Stevens-Johnsonov sindrom (SJS), toksična epidermalna nekroliza (TEN) i teški osip od lijekova¶

Bolni crveni ili ljubičasti osip praćen groznicom, mjehurićima na ustima ili usnama, pjeskavim crvenim očima ili kožom koja se ljušti kada se trlja je hitna medicinska pomoć koja je opasna po život poznat kao Teška kožna nuspojava (SCAR). Za razliku od običnog antibiotskog osipa, koji svrbi, Stevens-Johnsonov sindrom (SJS) i toksična epidermalna nekroliza (TEN) uzrokuju da T-ćelije vlastite imunološke ćelije izvrše masovnu smrt stanica preko epiderme i sluzokože, skidajući kožu iznutra napolje kao toplotna opekotina drugog stepena. Usko povezana odgođena hitna situacija, Reakcija na lijekove s eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS), uzrokuje oticanje lica, rašireni osip, visoku temperaturu i fulminantnu upalu jetre, bubrega ili srca 2 do 8 sedmica nakon početka uzimanja novog lijeka. Ako vi ili neko u vašoj blizini razvije bolan osip sa ranicama u ustima, crvenilom očiju, mjehurićima ili visokom temperaturom nakon uzimanja lijeka, odmah pozovite svoj lokalni broj hitne pomoći putem brojevi za hitne slučajeve. Pregledajte srodnu hitnu pomoć u teške opekotine i hemijsko ispiranje, alergijske reakcije i anafilaksija, i sepsa i septički šok.

Uradi ovo sada¶

1. Odmah prestanite uzimati lijek za koji se sumnja da je kriv. Nemojte uzimati još jednu pilulu, kapsulu ili dozu bilo kojeg nedavno započelog antibiotika, lijeka protiv napadaja, lijeka protiv gihta ili lijeka protiv bolova (uključujući ibuprofen ili naproksen koji se izdaju bez recepta, a koji bi mogli biti okidač ili pogoršati ozljedu bubrega). Prestanak uzimanja lijeka krivca unutar prva 24 sata od pojave blistera smanjuje rizik od smrti za više od 30 posto.
2. Pozovite svoj lokalni broj za hitne slučajeve ili odmah idite direktno u hitnu pomoć velike bolnice (911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 112 u cijeloj Europskoj uniji, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu) ako je osip popraćen bilo kojim od ovih Šest SCAR crvenih zastavica:
3. Bolna ili pečeća koža (koža boli kada se dodirne ili protrlja odjećom, a ne samo svrbi).
4. Zahvaćenost sluzokože na dva ili više mjesta: skore, usne koje krvare; bolni plikovi u ustima ili grlu; crvene, pjeskave, ljepljive oči ili oči osjetljive na svjetlost; ili bolne rane prilikom mokrenja.
5. Tamnoljubičaste ili tamnocrvene ravne ciljne mrlje koje ne pobijele (blaniraju) kada se pritisnu.
6. Plikovi (bullae) ili koža koja se ljušti koja klizi poput mokre maramice kada se lagano trlja (pozitivan znak Nikolskog).
7. Visoka temperatura iznad 38,5 stepeni Celzijusa (101,3 stepena Farenhajta) ili bolovi u telu nalik gripu koji prethode ili prate osip.
8. Otok lica (posebno oko očiju i obraza) i osetljivi otečeni limfni čvorovi na vratu, pazuhu ili preponama.
9. Prikupite sve lijekove koji ste uzimali u proteklih 8 sedmica (uključujući tablete bez recepta, biljne suplemente i završene kurseve antibiotika) i zapišite tačan datum početka svakog od njih. Zato što SJS/TEN obično počinje 4 do 28 dana nakon početka uzimanja lijeka, a DRESS počinje 2 do 8 sedmica, dovodeći vrijeme do početka uzimanja lijeka nakon početka uzimanja lijeka najbrži način za identifikaciju okidača.
10. Štitite kožu od ljuštenja ili mjehura poput teške otvorene opekotine i nikada nemojte pucati plikove ili lijepiti ljepljivu traku. Olabavite, čiste, neprilijepljene sterilne zavoje ili čistu suhu pamučnu posteljinu labavo omotajte oko pacijenta. Uputite bolničare i medicinske sestre NIKAD da ne stavljaju ljepljive EKG naljepnice, ljepljivu traku za intravensku infuziju ili čvrste manžetne za krvni pritisak na zahvaćenu kožu, jer će skidanje naljepnice s njom otkinuti cijelu epidermu.
11. Smjesta podmažite crvene ili pjeskave oči sterilnom fiziološkom otopinom bez konzervansa ili umjetnim suzama bez konzervansa, ako su dostupne. Nikada nemojte stavljati kapi za oči ili kontaktna sočiva za ublažavanje crvenila ili kontaktna sočiva u oči zahvaćene SJS/TEN, jer agresivno ljuštenje sluznice unutar očnih kapaka može dovesti do spajanja kapaka i trajne očne jabučice (očne jabučice) 24 do 48 sati bez hitne konsultacije oftalmologa.
12. Održavajte sobu i ambulantna kola toplima (28 do 32 stepena Celzijusa ili 82 do 90 stepeni Farenhajta). Baš kao i žrtve termalnih opekotina, pacijenti čija se epiderma odvaja gube ogromne količine tjelesne topline i vode koja isparava kroz sirovi dermis, brzo razvijajući hipotermiju opasnu po život i hipovolemiju.

Stablo odluke: Hitna trijaža teških osipa zbog lijekova (SJS, TEN, DRESS i AGEP)¶

flowchart TD
    Start["Novi osip nakon uzimanja lijeka (prije 1 dana do 8 sedmica)"] --> PainMucosalCheck{"Provjerite trenutne crvene zastavice: Da li je koža BOLNA/peče, tamnoljubičasta, ima plikove, ljušti se, ILI su usne, usta, oči ili genitalije bolne/pokrućene?"}

    PainMucosalCheck -->|"DA: Rane na sluznici, plikovi, tamne mete ili ljuštenje kože (Nikolsky +)"| SJSTENPath["OSUMNJIČENI SJS / DESET SPEKTRA: 1. Smjesta ZAUSTAVITE drogu krivca. 2. Pozovite 911 / 112 / 999 za hitnu pomoć i transfer centra za opekotine. 3. NULA ljepljive trake na koži; toploj sobi do 30 C (86 F). 4. Hitna konsultacija oftalmologa u roku od 24 sata."]

    PainMucosalCheck -->|"BEZ plikova ili ljuštenja sluzokože"| FacialOrganCheck{"Provjerite sistemske / HALJINE Crvene zastavice: edem lica, visoka temperatura (>38,5 C / 101,3 F), otečeni limfni čvorovi, tamni urin, žutica ili početak 2 do 8 sedmica nakon uzimanja lijeka?"}

    FacialOrganCheck -->|"DA: Otok lica + groznica + limfni čvorovi (2 do 8 nedelja na leku)"| DRESSPath["SINDROM SUMNJE DRESS (DIHS): 1. Smjesta prestanite s drogom krivcem. 2. Idite u Hitnu pomoć za Statističku KBC sa diferencijalom (eozinofili / atipični limfociti), enzimi jetre (AST/ALT), kreatinin i troponin. 3. Zahtijeva visoke doze sistemskih kortikosteroida."]

    FacialOrganCheck -->|"BEZ otoka lica ili znakova organa"| PustuleCheck{"Postoje li stotine sitnih nefolikularnih sterilnih bijelih pustula na crvenoj koži koje se pojavljuju u roku od 24 do 72 sata nakon uzimanja antibiotika?"}

    PustuleCheck -->|"DA: pustule na glavi i groznica (<3 dana nakon lijeka)"| AGEPPath["SUMNJA NA AKUTNU GENERALIZOVANU EKZANTEMATOZNU PUSTULOZU (AGEP): 1. Prestanite sa antibiotikom krivca/diltiazemom/hidroksihlorokinom. 2. Hitna evaluacija Hitne pomoći da se isključi pustularna sepsa i provjeri kalcij/neutrofili."]

    PustuleCheck -->|"NE: samo makulopapulozne mrlje koje svrbe, ružičaste, blijedeće, normalni vitalni podaci, nula rana u ustima/očima, nula bola na koži"| SimpleExanthem["SUMNJA NA NEKOMPLIKOVANU MORBILIFORNU ERUPCIJU LEKOVA: 1. Kontaktirajte lekara koji je prepisao lek danas pre sledeće doze. 2. Pažljivo pratite svaka 4 sata: ako se jave groznica, bol u koži, otok lica ili BILO KOJI upalu u ustima/oku, odmah idite u hitnu pomoć."]

Patofiziologija: Kako T-ćelije uklanjaju epidermu u SJS/TEN naspram napada organa u DRESS-u¶

Imuni mehanizam SJS i TEN (citotoksična apoptoza tipa IVc)¶

Stevens-Johnsonov sindrom (SJS) i toksična epidermalna nekroliza (TEN) nisu dvije odvojene bolesti; oni su stadijumi ozbiljnosti duž jednog, kontinuiranog spektra bolesti definisanog procentom Total Body Surface Area (TBSA) gde se epidermis odvojio ili se može odvojiti: - Stevens-Johnsonov sindrom (SJS): Odvajanje epidermisa koje uključuje manje od 10 posto ukupne površine tijela (\(<10\%\text{ TBSA}\)). Stopa mortaliteta je otprilike 5 do 10 posto. - SJS / TEN preklapanje: Odvajanje epidermisa koje uključuje 10 do 30 posto ukupne površine tijela (\(10\%\text{ do }30\%\text{ TBSA}\)). Stopa mortaliteta je otprilike 20 do 25 posto. - Toksična epidermalna nekroliza (TEN, također nazvana Lyellov sindrom): Odvajanje epiderme koje uključuje više od 30 posto ukupne tjelesne površine (\(>30\%\text{ TBSA}\)). Stopa mortaliteta dostiže 30 do 50 posto.

Kod SJS/TEN, lijek male molekule ili njegov reaktivni metabolit stupa u direktnu interakciju sa specifičnim proteinom Humani leukocitni antigen (HLA) klase I na površini keratinocita (ćelije kože i sluzokože) i receptora T-ćelija. Jednom kada dođe do klonalne ekspanzije CD8+ citotoksičnih T-limfocita i prirodnih ćelija ubica (NK) (što traje 4 do 28 dana pri prvom izlaganju), ove imune ćelije ubice infiltriraju bazalni sloj epiderme i oslobađaju tri smrtonosna molekularna oružja: 1. Granulizin (dominantni dželatski protein koji se nalazi u ogromnim koncentracijama unutar SJS/TEN blister tečnosti). 2. Perforin i Granzyme B (koji probijaju rupe u membranama keratinocita i aktiviraju intracelularne enzime kaspaze). 3. Fas ligand (FasL / CD95L) koji se vezuje za receptore smrti na keratinocitima.

U roku od nekoliko sati, milioni epidermalnih keratinocita prolaze kroz sinhronizovanu apoptozu (programirana ćelijska smrt) i nekroptozu. Budući da cijeli bazalni sloj epidermisa umire istovremeno, gornji sloj kože (epidermis) se potpuno odvaja od donjeg dermisa na dermalno-epidermalnom spoju. Serum curi u ovaj mrtvi prostor stvarajući mlohave plikove, a najmanja sila bočnog smicanja uzrokuje da čitavi listovi nekrotične epiderme skliznu, ostavljajući sirovi, uplakani, krvareći dermis izložen zraku.

Zašto SJS/TEN uništava oči, disajne puteve, gastrointestinalni trakt i genitalije¶

Budući da slojeviti skvamozni epitel oblaže ne samo vanjsku kožu već i vlažne površine sluzokože tijela, citotoksične CD8+ T-ćelije istovremeno napadaju unutrašnju i vanjsku sluznicu u preko 90 posto pacijenata sa SJS/TEN: - Sluzokoža oka (80 posto pacijenata): ljuštenje epitela konjunktive i rožnjače uništava peharaste ćelije i matične ćelije limba. Fibrinske membrane lijepe sirovu unutrašnju površinu kapka direktno na sirovu očnu jabučicu (symblepharon), okreću trepavice prema unutra da izgrebu rožnicu (trihijaza) i obliteriraju suzne kanale, uzrokujući doživotno sljepilo rožnjače ako se ne liječi u prvih 24 do 48 sati. - Sluzokoža usne šupljine, ždrijela i jednjaka (90+ posto): Hemoragične, debele crne kore prekrivaju usne (cinocrvena ivica), dok bolne erozije unutar usta, jezika i jednjaka onemogućavaju gutanje vode. - Traheobronhijalno drvo (respiratorni trakt, 25 procenata): ljuštenje bronhijalne sluznice uzrokuje kašalj, kratak dah, odlaganje mrtvog bronhijalnog tkiva i akutnu respiratornu insuficijenciju koja zahtijeva mehaničku ventilaciju. - Urogenitalni trakt (60 do 70 posto): Bolne erozije uretre, glavića penisa, vulve i vagine uzrokuju akutno zadržavanje mokraće i trajne uretralne ili vaginalne strikture (adhezije) ako se ne podmazuju i odvajaju svakodnevno.

Imuni mehanizam DRESS sindroma (eozinofilna multiorganska preosjetljivost tipa IVb)¶

U Reakcija na lijekove s eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS), koja se naziva i Lijekovim izazvan sindrom preosjetljivosti (DIHS), odgođena reakcija T-ćelija traje duže da se razvije (2 do 8 sedmica nakon početka uzimanja lijeka) i aktivira Th2 pomoćne T-ćelije koje oslobađaju masovne T-ćelije-5kina (IL-5)**. - IL-5 izaziva eksploziju eozinofila u koštanoj srži i krvotoku, praćenu reaktivacijom latentnih humanih herpesvirusa, posebno Human Herpesvirus-6 (HHV-6), HHV-7, Epstein-Barr virus (EBV) (CMV) i Cytomegalovirus). - Umjesto da skidaju epidermu u listovima, ovi aktivirani eozinofili i T-ćelije infiltriraju unutrašnje organe: - Jetra (pogođena u 70 do 80 posto slučajeva DRESS): Uzrokuje akutni citolitički ili holestatski hepatitis koji može napredovati do fulminantnog zatajenja jetre što zahtijeva hitnu transplantaciju jetre. - Bubrezi (zahvaćeni u 15 do 30 posto): Uzrokuju akutni intersticijski nefritis i zatajenje bubrega. - Pluća (zahvaćena u 15 posto): Uzrokuju akutni eozinofilni pneumonitis. - Srce (najopasniji tihi ubica u DRESS-u): Uzrokuje akutni eozinofilni ili nekrotizirajući miokarditis gigantskih stanica, koji može uzrokovati iznenadne fatalne aritmije ili kardiogeni šok sedmicama nakon početka osipa.

Glavno kliničko poređenje 4 teške reakcije na lijekove u odnosu na benigni osip na lijekove¶

Lijekovi visokog rizika i farmakogenomski HLA skrining¶

Preko 80 posto slučajeva SJS/TEN i DRESS izaziva mala grupa prepoznatljivih visokorizičnih lijekova. Kad god procjenjujete pacijenta s bolnim osipom ili groznicom + osip, odmah provjerite ove specifične kategorije lijekova:

1. Aromatični antikonvulzivi (lijekovi protiv napadaja i stabilizatori raspoloženja)¶

• Lamotrigin (Lamictal): Jedan od najčešćih uzroka SJS/TEN kod mladih odraslih osoba i psihijatrijskih/epilepsijskih pacijenata širom svijeta. Rizik od SJS/TEN s lamotriginom dramatično skače ako:
• Početna doza se prebrzo povećava (premašuje strogi raspored spore dvonedeljne titracije).
• Lamotrigin se kombinuje sa valproinskom kiselinom/divalproeksom (Depakote), koji inhibira glukuronidaciju i udvostručuje poluživot lamotrigina u krvi.
• Pacijent prestaje sa lamotriginom duže od 5 dana, a zatim ponovo počinje uzimati prethodnu punu dozu održavanja umjesto ponovnog titriranja od početka.
• Karbamazepin (Tegretol) i Okskarbazepin (Trileptal): Snažno povezan sa SJS/TEN kod pacijenata koji nose alel HLA-B*15:02 (često u Han Kinezi, Tajlandu, Filipincima, Malezijama, Vijetnamcima i Južnoazijskim populacijama) i u vezi sa pacijentima koji nose i SDRESS HLA-A*31:01 alel (pronađen u evropskim, japanskim i globalnim populacijama).
• Fenitoin (dilantin), fosfenitoin i fenobarbital: visokorizični aromatični antikonvulzivi koji dijele unakrsnu reaktivnost sa karbamazepinom. (Kliničko pravilo: Ako pacijent razvije SJS/TEN ili DRESS od karbamazepina, fenitoina ili fenobarbitala, mora izbjeći sve aromatične antikonvulzante jer unakrsna reaktivnost prelazi 40 do 60 posto; umjesto njih koriste nearomatične alternative poput levetiracetama ili vallogproata).

2. Lijek protiv gihta: alopurinol¶

• Alopurinol (Zyloprim): Jedan jedini uzrok SJS/DESET i DRESS kod starijih osoba širom svijeta i širom Evrope i Azije.
• Snažno povezan sa HLA-B*58:01 alelom (posebno rasprostranjen u populaciji Han Kineza, Korejaca, Tajlanđana i Afroamerikanaca) i pogoršan osnovnom hroničnom bolešću bubrega, koja uzrokuje nakupljanje aktivnog metabolita alopurinola, oksipurinola.

3. Sulfonamidni antibiotici i antiinfektivi¶

• Sulfametoksazol-Trimetoprim (TMP-SMX / Bactrim / Septra): Antibiotski pokretač broj 1 SJS/TEN širom svijeta.
• Sulfasalazin (koristi se za reumatoidni artritis i ulcerozni kolitis) i Dapson (koji uzrokuje klasičnu DRESS varijantu pod nazivom Sindrom preosjetljivosti na Dapsone, povezanu sa HLA-B*13:01). (Napomena: nearilamin sulfonamidi kao što su furosemid ili tiazidni diuretici retko reaguju unakrsno da izazovu SJS/TEN).
• Nevirapin (antiretrovirusni lijek), Abakavir (izaziva teški sindrom preosjetljivosti spriječen obaveznim HLA-B*57:01 genetskim skriningom prije propisivanja), Vankomicin (vodeći bolnički pokretač DRESS sindroma A bulloinea i Linear D**ermatosis) (klasični pokretač DRESS-a kod tinejdžera i mladih odraslih koji se liječe od akni).

4. Oxicam NSAIL i infektivni okidači koji nisu lijekovi (mikoplazma)¶

• Oxicam NSAIL (piroksikam, meloksikam, tenoksikam) nose najveći rizik od SJS/TEN među lekovima za ublažavanje bolova. Važna uzročna zamka (zbunjujuća po indikacijama): Budući da SJS/TEN uvijek počinje 1 do 3-dnevnim virusnim prodromom groznice, grlobolje i peckanja očiju prije izbijanja osipa, mnogi pacijenti uzimaju bez recepta ibuprofen ili inicijalni fetamofen za liječenje prodroma acetaminofena. Kada plikovi izbiju 24 sata kasnije, ibuprofen ili acetaminofen koji su uzeti jučer se često lažno okrivljuju kada je pravi krivac bio lamotrigin, alopurinol ili sulfa antibiotik koji je počeo 18 dana ranije.
• Mycoplasma pneumoniae i Herpes Simplex Virus (HSV): Naročito kod djece i adolescenata, atipična pneumonija uzrokovana Mycoplasma pneumoniae može uzrokovati ozbiljno ljuštenje oralne, očne i genitalne sluznice s rijetkim lezijama mukoznih organa i In-M-dukoplazije kože [MIRM]) ili klasični Erythema Multiforme Major.

Fizikalni pregled: Kako razlikovati SJS/TEN od multiformnog eritema i stafilokokne opekline kože¶

1. Klasične lezije mete s 3 prstena naspram atipičnih 2-prstena za mračne mete¶

Kod benignog Erythema Multiforme (EM Minor/Major) (obično izazvanog herpes simpleks virusom, a ne lijekom), lezije su podignute, opipljive, okrugle 3-zonske ciljane lezije "bullseye" (tamna centralna ljuska, blijedoružičasti edemat po sredini i svijetlocrveni edematozni prsten sa svijetlocrvenim prstenom) šake, dlanovi, podlaktice i stopala (akralna distribucija).

Kod Stevens-Johnsonovog sindroma i TEN, lezije su ravne (makularne), nepravilne, loše definirane "atipične mete" sa samo 2 zone: tamnoljubičasta, tamno siva ili nekrotična mjehurasta sredina okružena crvenim makularnim rubom. Počinju na licu, vratu, grudima i centralnom trupu, intenzivno su bolni na dodir i brzo se stapaju u ogromne listove tamnoljubičaste kože.

2. Sigurno testiranje znaka Nikolsky i Asboe-Hansen znaka¶

• Direktni znak Nikolskog: Kada kliničar vrši blagi bočni (bočni) klizni pritisak palcem u rukavici na eritematoznu kožu pored plikova, gornji sloj epidermisa se nabora i skida sa dermisa koji leži ispod, poput vlažnog papira.
• Asboe-Hansen znak (Indirektni Nikolsky / Bulla-Spread Sign): Lagani pritisak okomito na vrh netaknutog plikova prisiljava tekućinu iznutra da se bočno secira, šireći perimetar plikova prema van u susjednu kožu jer su okolni epidermalni spojevi već mrtvi.
• (Pravilo prve pomoći: Jednom kada uočite spontano ljuštenje ili jedno pozitivno područje, prestanite trljati kožu, jer nepotrebno testiranje uklanja zaštitnu epidermu).

3. Razlikovanje SJS/TEN od Stafilokoknog sindroma opečene kože (SSSS) kod djece¶

Kod dojenčadi i male djece koja imaju groznicu, difuzno crvenilo kože i ljuštenje kože s pozitivnim Nikolskyjevim znakom, ljekari moraju razlikovati SJS/TEN od Sindroma opečene kože (SSSS) (uzrokovanog eksfolijativnim toksinima A i B od Staphylococ): - Pravilo sluzokože: Kod Sindroma opečene kože od stafilokoka (SSSS), toksin cijepa površinski dezmoglein-1 visoko u granularnom sloju kože, koji nije prisutan u sluznici; stoga, unutrašnjost usta, očiju i genitalne sluzokože su 100 posto POŠTEĐENI u SSSS (iako se pojavljuju perioralne kruste kože). Kod SJS/TEN, cijepanje se događa duboko u bazalnom sloju, uzrokujući teške hemoragične plikove unutar usta, očiju i genitalija.

Prognostičko bodovanje u Hitnoj pomoći: SCORTEN skala¶

Po dolasku u bolnicu (1. dan) i ponovo 3. dana, liječnici za opekotine i intenzivnu njegu izračunavaju SCORTEN (Score of Toxic Epidermal Necrolysis) kako bi predvidjeli smrtnost i usmjerili trenutni transfer u specijalizirani centar za opekotine intenzivne nege. Po jedan bod se dodjeljuje za svaki od 7 nezavisnih faktora rizika:

SCORTEN Tumačenje smrtnosti i mandat trijaže: - 0 do 1 bod: približno 3,2 posto predviđa smrtnost. - 2 boda: približno 12,1 posto predviđenog mortaliteta (Transfer u jedinicu za opekotine/intenzivnu intenzivnu terapiju za bilo koji rezultat \(\ge 2\) ili bilo koji odvojak \(\ge 10\%\text{ TBSA}\)). - 3 boda: približno 35,3 posto predviđa smrtnost. - 4 boda: približno 58,3 posto predviđa smrtnost. - \(\ge 5\) poena: \(> 90\text{ percent}\) predviđena smrtnost.

Protokoli za upravljanje hitnim slučajevima bolnice i centra za opekotine¶

1. Reanimacija tekućinom (modificirana formula za opekotine, A NE puna Parkland formula)¶

Kritična fiziološka razlika odvaja SJS/TEN od toplotnog opekotina trećeg stepena: budući da SJS/TEN uništava samo tanku epidermu bez koagulacije dubokih dermalnih kapilara, duboki edem u trećem razmaku je manji nego kod opekotina plamenom, a prekomjerno oživljavanje s punom termalnom formulom Parkland ($4\text\% mL/kg masnoće) uzrokuje masnoću. - Smjernica za BAD i centar za opekotine: Dajte zagrijani intravenski izotonični kristaloid (Lactated Ringer's ili Plasmalyte) koristeći nižu Modificiranu SJS/TEN formulu za oživljavanje od \(2\text{ mL/kg/\%TBSA}\) odvojene kože u toku prva 24 sata održavajte potpuni izlaz do održavanja \(0.5\text{ do }1.0\text{ mL/kg/sat}\).

2. Njega rana: biološki zavoji u odnosu na konzervativno liječenje protiv smicanja¶

• Ostavite odvojenu epidermu in situ kao biološki zavoj: Za razliku od termičkih opekotina kod kojih se ugljenisana strugotina hirurški izrezuje, kod SJS/TEN odvojeni krov plikova je sterilna ljudska epiderma. Prema konzervativnim smjernicama Britanskog udruženja dermatologa (BAD), netaknuti plikovi se mogu sterilno aspirirati u njihovoj osnovi, dok ostavljaju epidermalni krov ravnim preko dermisa da djeluju kao prirodni biološki štit koji smanjuje bol, sprječava gubitak tekućine i potiče ponovnu epitelizaciju.
• Nanesite obilno 50:50 bijelu meku parafinsku/tečnu parafinsku mast na svu sirovu kožu i usne svaka 2 do 4 sata, prekrivene neljepljivim silikonskim mrežastim zavojima (kao što je Mepitel) ili srebrom impregniranim nanokristalnim zavojima (Acticoat) koji ostaju na mjestu tokom dana.
• Nulti profilaktički sistemski antibiotici: Nikada nemojte davati rutinske profilaktičke intravenske antibiotike u SJS/TEN; antibiotici mogu izazvati drugu reakciju na lijekove i odabrati za multirezistentnu Pseudomonas ili Staphylococcus aureus sepsu (sepsa je uzrok smrti broj 1 u TEN). Uzmite bris kože svakih 48 sati i započnite ciljanu intravensku terapiju samo nakon znakova kliničke infekcije (nagli pad tjelesne temperature, porast CRP/prokalcitonina ili pozitivne hemokulture).

3. 24-satni oftalmološki prozor za sprječavanje trajnog sljepila¶

Svaki SJS/TEN pacijent mora biti pregledan uz krevet od strane oftalmologa u roku od 24 sata od prijema: - Ukapajte mast za podmazivanje bez konzervansa i topikalne kortikosteroidne kapi bez konzervansa svakih 1 do 2 sata kako biste suzbili uništavanje T-ćelija konjunktive. - Izvršite svakodnevno nežno navodnjavanje fiziološkim rastvorom i lizu staklenih štapića (ili bolje, rano postavljanje kriokonzervirane amnionske membrane za transplantaciju [AMT] / Prokera prstena u prva 72 sata od pojave simptoma**). Klinička ispitivanja pokazuju da nanošenje amnionske membrane preko očne površine i unutrašnjih kapaka tokom akutne faze sprečava stvaranje ožiljaka na simblefaronu i čuva 20/20 vid.

4. Sistemska imunomodulacija u SJS/TEN u odnosu na DRESS¶

• U SJS/TEN: Dok su visoke doze intravenoznog imunoglobulina (IVIG) same pokazale ograničenu korist za preživljavanje u modernim meta-analizama, specijalizovani centri koriste rani kratki kurs ciklosporina (\(3\text{ do }5\text{ mg/kg/dan}\)) (koji direktno inhibira oslobađanje T-ucellin-granulisin-medija) TNF-alfa inhibitori (Etanercept \(50\text{ mg}\) subkutana injekcija), za koje randomizirane studije pokazuju da ubrzavaju zacjeljivanje kože i smanjuju smrtnost kada se daju u roku od nekoliko dana od pojave plikova.
• Kod DRESS sindroma: Za razliku od SJS/TEN, sistemski kortikosteroidi su obavezni zlatni standard za spašavanje života za DRESS sindrom (\(1\text{ do }2\text{ mg/kg/dan}\) oralnog prednizona ili IV metilprednizolona). Kritično DRESS pravilo: Steroidi u DRESS-u se moraju sužavati ekstremno sporo tokom 8 do 12+ sedmica; Prestanak uzimanja steroida nakon standardne 5-dnevne ili 10-dnevne eksplozije uzrokuje eksplozivnu, često smrtonosnu povratnu pojavu hepatitisa, miokarditisa ili reaktivacije virusa CMV/HHV-6.

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i protokoli agencija¶

• Sjedinjene Američke Države i Kanada: Pozovite 911. Prema kriterijumima za upućivanje Američke asocijacije za opekotine (ABA), pacijenti sa SJS/TEN koji uključuje \(>10\%\text{ TBSA}\) ili značajno ljuštenje sluzokože/dišnih puteva ispunjavaju obavezne kriterijume za trenutni transfer u ABA-verifikovani regionalni centar za opekotine. Prijavite teške reakcije na lijekove Programu američke FDA MedWatch ili Programu budnosti u Kanadi.
• Ujedinjeno Kraljevstvo: Birajte 999 (ili 112). Slijedite smjernice Britanskog udruženja dermatologa (BAD) i NICE za SJS/TEN kod odraslih i djece, koje nalažu hitnu multidisciplinarnu njegu ICU/centra za opekotine, izračunavanje SCORTEN-a i izvještavanje putem MHRA sheme žutih kartona.
• Evropska unija: Pozovite 112. Centri Evropske referentne mreže za rijetke kožne poremećaje (ERN-Skin) i RegiSCAR koordiniraju specijaliziranu njegu dermatološke intenzivne nege za opekotine u zemljama članicama EU.
• Australija i Novi Zeland: Birajte 000 u Australiji ili 111 na Novom Zelandu. Prenesite teške slučajeve na državnu Odrasli ili pedijatrijsku službu za opekotine i dokumentirajte trajna upozorenja o lijekovima u nacionalni elektronski zdravstveni karton.
• Indija i azijsko-pacifički region: Birajte 112 u Indiji, 119 u Japanu i Južnoj Koreji ili 995 u Singapuru. S obzirom na visoku prevalenciju alela HLA-B*15:02 (karbamazepin/fenitoin) i HLA-B*58:01 (alopurinol) u južnoj i istočnoj Aziji, odmah obavijestite hitne ljekare o bilo kojem lijeku protiv grčeva ili gihta koji ste uzimali u posljednjih 60 dana.

Vidi brojevi za hitne slučajeve za sve međunarodne brojeve za hitne slučajeve.

Često postavljana pitanja¶

Kako mogu razlikovati bezopasnu svrbež antibiotskog osipa i ranog Stevens-Johnsonovog sindroma?¶

Bezopasni makulopapulozni osip se sastoji od ružičastih mrlja koje postaju bijele kada se pritisnu, lagano svrbe, nikada ne boli na dodir i nikada ne zahvaćaju usta, oči ili genitalije. Rani Stevens-Johnsonov sindrom uzrokuje kožu koja je bolno osjetljiva ili peče kada se dodirne, tamnoljubičaste mrlje ili mrlje u obliku mete koje ne blijede pri pritisku, visoku temperaturu i sirove rane na usnama, ustima, očima ili genitalijama; bilo koji od ovih znakova zahtijeva hitnu posjetu hitnoj pomoći.

Zašto se moj osip na lamotriginu, alopurinolu ili Bactrimu pojavio tri sedmice nakon što sam počela uzimati pilule?¶

Stevens-Johnsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza i DRESS sindrom su tip IV odgođene reakcije preosjetljivosti T-ćelija, a ne trenutne alergije na antitijela. Nakon prvog izlaganja, vašem imunološkom sistemu je potrebno 7 do 28 dana (i do 8 sedmica u DRESS-u) da umnoži dovoljno citotoksičnih T-ćelija specifičnih za lijek da pokrene vidljiv napad na vašu kožu i organe.

Zašto je opasno stavljati ljepljive zavoje, medicinsku traku ili EKG naljepnice na nekoga sa SJS ili TEN?¶

Kod SJS i TEN, mikroskopski pričvrsni sloj koji drži gornju epidermu za dermis ispod je mrtav čak i na područjima crvene kože koja još nisu imala plikove (pozitivan znak Nikolskog). Pritiskom na tu kožu ljepljivog zavoja, trake za intravenoznu infuziju ili naljepnice za srčani monitor, a kasnije povlačenjem, otkida se cijeli list epiderme s tijela, stvarajući otvorenu ranu od opekotina sklonu fatalnoj sepsi.

Može li uzimanje ibuprofena ili acetaminofena za povišenu temperaturu uzrokovati Stevens-Johnsonov sindrom?¶

Iako se javlja rijedak SJS izazvan NSAID-om (posebno s oksikamom NSAIL), većina slučajeva kada se ibuprofen ili acetaminofen uzimaju 1 ili 2 dana prije pojave plikova predstavljaju zbunjujuće po indikaciji. Budući da SJS/TEN počinje sa 1 do 3 dana groznice, upale grla i bolova u tijelu prije izbijanja plikova, pacijenti uzimaju lijekove za snižavanje temperature za te rane simptome SJS; ljekari moraju pogledati unazad 1 do 4 sedmice kako bi pronašli pravi lijek.

Zašto pacijenti sa SJS i TEN moraju biti liječeni u bolničkom odjelu za opekotine ako nisu izgorjeli u požaru?¶

Kada se 10 do 90 posto pacijentove vanjske epiderme odvoji u SJS/TEN, pacijent gubi iste funkcije kožne barijere kao žrtva masivne opekotine: gube litre tekućine bogate proteinima kroz sirovi dermis, ne mogu regulirati tjelesnu temperaturu jezgre, trpe ekstremne bolove tokom promjene zavoja i suočavaju se s visokim rizikom od njege krvotoka od sepse i burze.

Ako preživim SJS/TEN od karbamazepina ili fenitoina, koji su drugi lijekovi za napade opasni za mene?¶

Karbamazepin, okskarbazepin, fenitoin, fosfenitoin, fenobarbital i primidon dijele strukturu aromatičnog benzenskog prstena, a lamotrigin dijeli rizike funkcionalne reaktivnosti T-ćelija. Do polovice pacijenata koji pate od SJS/TEN ili DRESS od jednog aromatičnog antikonvulziva će doživjeti ozbiljan recidiv ako im se da drugi lijek u toj grupi, tako da morate trajno izbjegavati cijelu aromatičnu klasu.

Povezani vodiči¶

• Teške opekotine i hemijsko ispiranje
• Alergijske reakcije i anafilaksija
• Sepsa i septički šok
• Povrede oka i hitna pomoć

Izvori i službene upute¶

• Britansko udruženje dermatologa (BAD, Ujedinjeno Kraljevstvo) i Nacionalni institut za izvrsnost u zdravstvu i njezi (NICE): Smjernice Ujedinjenog Kraljevstva za upravljanje Stevens-Johnsonovim sindromom / toksičnom epidermalnom nekrolizom kod odraslih i djece (Creamer et al. / McPherson et al. \(2\text{ mL/kg/\%TBSA}\) reanimacija tekućinom, konzervativna biološka nega i 24-satni oftalmološki protokoli).
• Američka asocijacija za opekotine (ABA, Sjedinjene Države): Kriterijumi za upućivanje u centar za opekotine i smjernice za kliničku praksu za netermalne eksfoliativne kožne bolesti (SJS/TEN).
• Evropski registar teških kožnih neželjenih reakcija (RegiSCAR Konzorcij) i Evropska akademija za dermatologiju i venerologiju (EADV): Dijagnostički kriterijumi i smjernice za upravljanje SJS/TEN, DRESS sindrom (Kardaun RegiSCAR rezultat) i AGEP.
• Uprava za hranu i lijekove Sjedinjenih Američkih Država (FDA) i Konzorcij za implementaciju kliničke farmakogenetike (CPIC): *Farmakogenomska upozorenja i smjernice u kutiji za HLA-B*15:02, HLA-A*31:01 (karbamazepin/fenitoin) i 5 HLA8-1.
• Američka akademija za oftalmologiju (AAO, Sjedinjene Države): Akutni tretman oka i transplantacija amnionske membrane kod Stevens-Johnsonovog sindroma i toksične epidermalne nekrolize.