Aortoenterična fistula 'Glasnik krvarenja' i masivno krvarenje u gornjem dijelu GI nakon operacije aortalnog grafta¶

Aortoenterična fistula (AEF) je katastrofalna, odmah opasna po život abnormalna veza između abdominalne aorte visokog pritiska i susjednog gastrointestinalnog trakta, najčešće trećeg ili četvrtog dijela duodenuma gdje prelazi direktno preko kralježnice. Preko 90 posto slučajeva su sekundarne aortoenterične fistule koje se razvijaju mjesecima do 15 godina nakon otvorene hirurške popravke Dacron graftom ili endovaskularne popravke stent-grafta (EVAR) aneurizme abdominalne aorte (AAA), kada mehanička pulsacija i infekcija grafta niskog stepena erodiraju rupu na duoordenu direktno kroz liniju duoden-a. Budući da je neliječena aortoenterična fistula 100 posto fatalna, preživljavanje u potpunosti ovisi o prepoznavanju njenog karakterističnog kliničkog znaka upozorenja: "herald krvarenja" (sentinel krvarenje). U do 60 do 80 posto pacijenata, katastrofalnom iskrvavljenju prethodi naizgled manja, samoograničavajuća epizoda povraćanja male količine jarkocrvene krvi ili materijala mljevene kafe (hematemeza), izlučivanja tamno-kestenjaste ili crne katranaste stolice (melena ili hematohematologa) (sinkopa) koja potpuno prestaje sama od sebe kada privremeni krvni ugrušak začepi sićušni trakt fistule i krvni pritisak padne. U roku od sati do nekoliko dana, probavni enzimi i porast krvnog tlaka rastvaraju ili izduvavaju taj krhki čep tromba, što rezultira bujnim, nezaustavljivim arterijskim krvarenjem u crijevima. Ako neko ko je ikad imao popravak aneurizme abdominalne aorte, aortni bajpas graft ili poznatu aneurizmu abdominalne aorte doživi bilo kakvo gastrointestinalno krvarenje, crnu stolicu ili neobjašnjivu nesvjesticu, nazovite lokalnog brojevi za hitne slučajeve odmah. Dok čekate hitnu pomoć, pregledajte povezane vodiče za hitne slučajeve disekcija aorte i ruptura aneurizme abdominalne aorte, gastrointestinalno krvarenje, povraćanje krvi i melena, i ruptura jednjaka (Boerhaave sindrom) i Mallory-Weissove suze.

Budući da standardna gornja endoskopija (EGD) dopire samo do prvog i drugog dijela dvanaestopalačnog crijeva (često nedostaje fistula skrivena dublje u trećem dijelu dvanaestopalačnog crijeva) i zato što agresivno intravensko pumpanje tekućine može podići krvni tlak dovoljno da se izduva zaštitni trombusni čep unutar heralda krvarenja, vaša najvažnija radnja je pre-19. dispečeru, bolničarima i ljekaru hitne pomoći tačne riječi: "Ovaj pacijent ima transplantat trbušne aorte i ima GI krvarenje; isključite aortoenterična fistula koja najavljuje krvarenje."**

Uradi ovo sada¶

1. Odmah pozovite svoj lokalni broj hitne pomoći i najavite sumnju na krvarenje iz aortoenterične fistule. Pozovite 911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 112 širom Evropske unije, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu, 000 u Australiji ili provjerite našu listu brojevi za hitne slučajeve. Jasno navedite: "Hitna medicinska pomoć: gastrointestinalno krvarenje kod pacijenta sa istorijom popravke grafta aneurizme abdominalne aorte. Sumnja na aortoenteričnu fistulu najavljuje krvarenje."
2. Čak i ako je povraćanje krvi ili rektalno krvarenje potpuno prestalo i osoba se osjeća 100 posto u normalu, tretirajte to kao hitnu hiruršku intervenciju. Nikada nemojte pretpostaviti da je jedna epizoda tamne stolice ili mala šolja povraćane krvi samo čir na želucu, hemoroid ili gastritis koji se sam po sebi riješio. Taj obmanjujući period smirenosti je tačna klinička definicija heraldnog krvarenja (gdje vazospazam i sićušni privremeni krvni ugrušak jedva zadržavaju puni pritisak abdominalne aorte).
3. Položite pacijenta ravno na leđa (ili se otkotrljajte na lijevu stranu u položaju za oporavak ako mu je aktivno mučnina ili povraća) i zabranite mu svako stajanje, sjedenje ili hodanje. Ustajanje smanjuje cerebralnu perfuziju i povećava napetost intraabdominalnog zida, što može izazvati sinkopu ili mehanički poremetiti krhku fistulu ili fistulu sethroft. duodenum.
4. Primjenjivanje strogih NPO (ništa na usta: nula vode, nula hrane, nula oralnih antacida i nula razrjeđivača krvi ili lijekova protiv bolova). Gutanje tekućine ili hrane stimulira želučanu kiselinu, žuč i proteolitičke enzime gušterače (tripsin i himotripsin) da se probavljaju u privremeni dio hemikalije gdje se probavljaju u privremeni dio. fibrinski ugrušak koji začepljuje aortnu fistulu i izaziva trenutnu eksangvinaciju.
5. NE pritiskati, palpirati ili masirati abdomen. Posmatrač ili kliničar koji duboko pritiska u sredinu abdomena kako bi provjerio osjetljivost ili pulsirajuću masu može fizički pritisnuti dvanaestopalačno crijevo na protetski aortni transplantat i izbaciti ugrušak stražara.
6. Pronađite pacijentovu karticu sa hirurškim implantatima ili sažetak otpusta iz bolnice koji prikazuje datum i vrstu operacije aorte i predajte ih direktno bolničarima. Znajući da li pacijent ima otvoreni aortobifemoralni Dacron bypass transplant, interpozicijski tubeni transplantat ili **endovaskularni aortni stent za reaktivaciju bolničkog stenta (EVAR) Tim za vaskularnu hirurgiju i CT angiografski skener pre nego što pacijent i prođe kroz vrata.

Stablo odluke: akutna hematemeza, melena ili trijaža krvarenja nakon povraćanja¶

flowchart TD
    Start["Akutno povraćanje krvi (hematemeza), povraćanje mljevene kafe, crna katranasta stolica (Melena) ili kestenjasta stolica"] --> CheckAorta{"Korak 1: Da li pacijent ima istoriju popravke aneurizme abdominalne aorte (AAA) (otvoreni graft ili EVAR stent), aortoilijakalni premosnik, poznatu AAA ili pulsirajuću abdominalnu masu?"}

    CheckAorta -->|"DA (čak i ako je operacija bila prije 5 do 15 godina i krvarenje je bilo malo ili zaustavljeno)"| HeraldAEF["SUMNJA NA AORTOENTERIČNU FISTULU (AEF) GLASNIK KRVARENJA: Pozovite 911 / 112 / 999 Odmah; Upozorite vaskularnu kirurgiju + naručite trenutni multifazni CT angiogram (CTA) prije bilo kakve endoskopije"]

    CheckAorta -->|"NEMA poznatih aortalnih transplantata ili aneurizme"| CheckVomitContext{"Korak 2: Da li je krvarenje počelo odmah nakon snažnog povraćanja ili povraćanja?"}

    CheckVomitContext -->|"DA: Snažno povraćanje ili povraćanje prethodili su simptomima"| CheckMackler{"Korak 3: Provjerite Boerhaave Rupture u odnosu na Mallory-Weiss Tear: Postoji li agonizirajući bol u grudima ili leđima od 10/10, kratak dah ili pucketanje zraka ispod kože vrata (crepitus)?"}

    CheckMackler -->|"DA: Teški bol u grudima/leđama, dispneja ili vratni crepitus"| Boerhaave["SUMNJA NA BOERHAAVE SINDROM (TRANSMURALNA RUPTURA EZOFAGELA): Odmah pozovite hitnu pomoć; Strogi NPO (ni 1 gutljaj vode), sedite poluuspravno 30 do 45 stepeni"]

    CheckMackler -->|"BEZ bola u grudima ili dispneje: Jarko crvene krvne pruge nakon nekoliko normalnih povraćanja"| MalloryWeiss["Sumnja na Mallory-Weissovu suzu sluznice: strogo držati NPO; Transport u Hitnu pomoć radi provjere hemoglobina, IV inhibitora protonske pumpe i endoskopske procjene"]

    CheckVomitContext -->|"BEZ prethodnog povraćanja: spontano bezbolno povraćanje krvi, taloga kafe ili crne stolice"| CheckCirrhosis{"Korak 4: Da li pacijent ima cirozu jetre, portalnu hipertenziju ili tešku istoriju NSAID/čira?"}

    CheckCirrhosis -->|"Ciroza / žutica / ascites ILI masivna bujična krv"| VaricesUlcer["SUMNJA NA RUPTURU VARIKESA JEDNJAKA ILI KRVARENJE ARTERIJALNOG PEPTIČNOG ULKERSA (DIEULAFOY): Odmah pozovite hitnu pomoć; Recovery Position, Strict NPO"]

    HeraldAEF --> AEFProtocol["Protokol neposredne AEF reanimacije: strogo mirovanje u krevetu, nula abdominalna palpacija, stroga NPO, permisivna hipotenzija (ciljani sistolički krvni tlak 80 do 100 mmHg tako da čep ugrušaka ne eksplodira), emergentna endovaskularna stent-transplantatna kontrola otvora (EVAR kontrola presadnice)"]

Anatomija i patofiziologija: zašto aortni graft erodira u treći dio duodenuma¶

Da bismo razumjeli kako se glavna arterija u retroperitoneumu povezuje direktno u probavni trakt i zašto se krvarenje događa u dvije različite faze (tiho glasnik krvarenja praćeno katastrofalno iskrvavljenjem), korisno je ispitati anatomiju središnjeg abdomena:

1. Anatomsko raskršće na trećem dijelu duodenuma (D3)¶

U ljudskoj anatomiji, trbušna aorta ide okomito niz prednji dio lumbalne kičme unutar retroperitonealnog prostora. Neposredno ispod ishodišta bubrežnih arterija (gdje se javlja 95 posto aneurizme abdominalne aorte i gdje se šiju hirurški protetski transplantati), treći (horizontalni) dio dvanaestopalačnog crijeva (D3) prelazi horizontalno s desna na lijevo direktno preko prednjeg dijela trbušne aorte, odvaja se linija abdominalne proksimalne aorte samo papirom tankim slojem retroperitonealne masti i peritoneuma.

• Primarna aortoenterična fistula (rijetka, <10% slučajeva): Javlja se kod pacijenata sa neliječenom, neoperiranom aneurizmom trbušne aorte (često inficirana "mikotična" aneurizma, tuberkulozni ili sifilitički aortitis, ozljeda izazvana zračenjem ili tumor pankreasa/duodenuma) gdje se duodenalni tumor ne širi direktno na zid duodenuma dok se duodenum ne širi direktno na zid duodenuma. spajaju se i pucaju jedna u drugu.
• Sekundarna aortoenterična fistula (česta, >90% slučajeva): Javlja se mjeseci do 15+ godina (medijan 3 do 5 godina) nakon otvorene hirurške sanacije aneurizme trbušne aorte pletenim ili tkanim dakronskim ili PTFE protetskim graftom, ili nakon **endovaskularne popravke aneurizme (EVAR)-transplantatom metalnim. Dva sinergistička mehanizma su otvorila tunel od aorte do crijeva:
• Nemilosrdna mehanička pulsirajuća nekroza pritiska: Ako se tanki omotač tkiva postavljen između protetskog transplantata i duodenuma tokom prvobitne operacije istanji, kruta, pulsirajuća linija proksimalnog šava sintetičkog grafta udara o zadnji zid fiksnog trećeg duodenuma 100.000 puta dnevno. Tokom godina, ovo mehaničko udaranje izaziva ishemiju pritiska i ulceraciju zida duodenuma sve dok se gola sintetička vlakna grafta ne otkriju direktno unutar lumena crijeva.
• Bakterijska infekcija perigrafta niskog stepena: Jednom kada se mikroskopske crijevne bakterije (Escherichia coli, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Bacteroides i Candida) prebace na duoden sintetičku sluznicu tankog sloja formiraju kronični biofilm oko anastomoze grafta, oslobađajući bakterijske proteaze koje otapaju šavove zida aorte domaćina i stvaraju direktan kanal fistule (paraprostetičko-enterična ili aorto-duodenalna fistula).

2. Anatomska mjesta zahvaćena aortoenteričnom fistulom¶

Dok svaki segment gastrointestinalnog trakta koji dodiruje aortu može biti erodiran, anatomska distribucija je pretežno koncentrirana u dubokom dvanaestopalačnom crijevu:

1. Treći i četvrti dio dvanaestopalačnog crijeva (D3 / D4): 75 do 80 posto svih slučajeva (jer je D3 nepomično vezan preko anastomoze proksimalnog aortalnog grafta Treitzovim ligamentom).
2. Jejunum i ileum (tanko crijevo): 10 do 15 posto slučajeva.
3. Sigmoidni kolon ili cekum: 3 do 5 posto (naročito kada aortobifemoralni bajpas ekstremitet erodira u sigmoidni kolon u lijevoj karlici).
4. Želudac ili jednjak: 2 do 5 procenata (grudni aortni stent-graftovi koji erodiraju u srednji jednjak, poznat kao aortoezofagealna fistula, koja se manifestuje Chiarijevom trijadom: bol u sredini grudnog koša, bol u sredini grudnog koša, sentinel masne arterije i sati kasnije prestaju sa arterijskom arterijom).

3. Biomehanika "Heraldovog krvarenja" (Sentinel Bleed) i zašto ono prestaje samo od sebe¶

Pacijente, porodice, pa čak i neiskusne kliničare često zbunjuje glasnik koji krvari: "Kako bi rupa u glavnoj abdominalnoj aorti mogla krvariti samo šolju krvi, a zatim potpuno prestati sama?" Četiri fiziološka mehanizma objašnjavaju ovu varljivu pauzu:

1. Mikroskopska početna rupica na sluzokoži: Kada erodirajuća linija šava aorte ili pseudoaneurizma prvi put probije muskularis i sluznicu trećeg dvanaestopalačnog crijeva, otvor je često samo 1 do 3 milimetra širok, a ne široko otvoren rascjep.
2. Arterijski vazospazam i prolazna hipotenzija: Iznenadni mlaz od 200 do 500 mililitara (7 do 17 unci) arterijske krvi koji štrca u duodenum snižava sistemski krvni pritisak (često izaziva kratku nesvjesticu ili vrtoglavicu) i pokreće intenzivan refleks mišića mišića** i zid duodenuma.
3. Formiranje privremenog tromba trombocita-fibrina: Kako krvni pritisak pada i fistula se sužava, trombociti i fibrin se brzo koaguliraju unutar vijugavog trakta između sintetičkog transplantata i duodenalne sluznice, zatvarajući rupu kao čep u boci.
4. Probava i izduvavanje tromba (Latentni prozor): Jednom kada krvarenje zastane, pacijentov krvni pritisak se vraća na normalu (ili se povećava čak i više ako bolnički tim daje brze intravenske boluse tečnosti ili transfuzuje krv da „normalizuje“ vitalne znakove). Istovremeno, kiseli želudačni sok, žuč i moćni enzimi pankreasa (tripsin, elastaza i lipaza) neprekidno ispiru izloženu duodenalnu stranu krvnog ugruška, hemijski rastvarajući fibrinski čep. Nakon latentnog perioda u rasponu od nekoliko sati do nekoliko dana (u 50 posto slučajeva u roku od 6 do 24 sata, a u 90 posto u roku od 1 do 2 sedmice), čep ugruška potpuno eksplodira, otvarajući direktan cjevovod visokog pritiska iz aorte u crijevo koji može krvariti 1 do 2 litre.

Razlikovanje 4 velika udjela krvarenja u gornjem dijelu GI i hitnih slučajeva nakon povraćanja¶

Budući da krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta i hitni slučajevi grudnog koša/abdomena nakon povraćanja zahtijevaju radikalno različite hitne intervencije (u rasponu od permisivne hipotenzije i CT angiografije za aortoenteričnu fistulu do neposredne kirurške drenaže grudnog koša za Boerhaave sindrom), koristite ovu kliničku usporednu tablicu:

Kliničke crvene zastavice: klasična trijada i subakutni znakovi upozorenja "Graft Sepsis".¶

Dok udžbenici opisuju klasičnu trijadu aortoenterične fistule koja se sastoji od (1) gastrointestinalnog krvarenja, (2) bolova u trbuhu ili leđima i (3) palpabilne pulsirajuće trbušne mase, studije pokazuju da se sva tri znaka pojavljuju zajedno u samo 11 do 25 postoperativnih pacijenata (oko 25 postotnih postotaka karcinoma). stent-graftovi često sprečavaju da se opipljiva masa napipa). Umjesto toga, pažljivo pratite ove kliničke obrasce iz stvarnog svijeta:

1. Uzorak "Herald Bleed + Syncope" (vidi se u 60% do 80% slučajeva)¶

• Pacijent iznenada osjeti toplinu, mučninu, vrtoglavicu ili vrtoglavicu i može se nakratko onesvijestiti (sinkopa) na podu kupaonice.
• Povraćaju malu količinu crvene krvi ili tamnog "taloga od kafe", ILI propuštaju jednu stolicu tamno-kestenjaste krvi ili crne katranske stolice (melena).
• U roku od 15 do 30 minuta vraća im se boja, krvarenje prestaje i insistiraju da se osjećaju dobro i da ne žele ići u bolnicu. Ovo je tačan trenutak kada im hitni prevoz spašava život.

2. Prodrom "Okultna infekcija graftom + bol u leđima".¶

Kod mnogih pacijenata sa sekundarnom aortoenteričnom fistulom, nekoliko nedelja ili meseci pre nego što se pojavi prva kap vidljive krvi, erodirajući duodenum propušta bakterije na protetski aortni transplantat, izazivajući kroničnu perigraft sepsu: - Neobjašnjiva povremena groznica, noćno znojenje ili ukočenost (često se nedeljama pogrešno dijagnostikuje kao virusna bolest, infekcija urinarnog trakta ili groznica nepoznatog porekla). - Novi, duboki, dosadni bol u srednjem lumbalnom delu leđa ili periumbilikalni abdominalni bol (uzrokovani retroperitonealnom upalom i ekspanzijom pseudoaneurizme koja pritiska lumbalnu kičmu). - Septička embolija na nogama ili nožnim prstima („Sindrom plavog prsta“): Sićušni inficirani ugrušci koji se odvajaju od koloniziranog aortnog grafta i spuštaju se u stopala, uzrokujući bolne ljubičaste mrlje na prstima ili jednostrani osteomijelitis nogu. - Bakteremija s crijevnim organizmima: Hemokulture koje rastu Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus bovis/anginosus, Bacteroides ili Candida kod bilo kojeg pacijenta s aortalnim transplantatom je patognomonična za infekciju aortoenteralnog grafta ili fistulu.

Dvije smrtonosne bolničke zamke: "Standardna endoskopska zamka" i "Zamka prekomjerne reanimacije"¶

Kada pratite voljenu osobu sa prethodnim aortnim transplantatom na odjel hitne pomoći, poznavanje dvije kritične kliničke zamke koje zastupaju Društvo za vaskularnu hirurgiju (SVS) i Evropsko društvo za vaskularnu hirurgiju (ESVS) može pomoći da se osigura brza, koordinirana nega:

Zamka 1: Zašto standardna gornja endoskopija (EGD) često propušta aortoenteričnu fistulu¶

Kod rutinskog krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, liječnici hitne pomoći pozivaju gastroenterologa da izvrši ezofagogastroduodenoskopiju (EGD). Međutim, standardni gastroskop je dizajniran samo da dosegne prvi i drugi dio duodenuma (D1 i D2), zaustavljajući se točno oko Vaterove ampule. Budući da se 75 do 80 posto aortoenteričnih fistula nalazi dublje u trećem i četvrtom dijelu duodenuma (D3 i D4), rutinski EGD izgleda potpuno normalno u više od polovine svih slučajeva aortoenterične fistule.

Dvije dodatne opasnosti postoje tokom endoskopije: - Zamka "slučajnog čira": Stariji vaskularni pacijenti često svakodnevno uzimaju aspirin ili razrjeđivače krvi i često imaju blagi gastritis, sitne erozije na želucu ili mali zacijeljeni peptički čir u želucu. Ako endoskopist vidi blagi gastritis u želucu i prekine pregled bez inspekcije sve do četvrtog dijela duodenuma (ili bez naručivanja CT angiograma), može lažno pripisati krvarenje navjestitelja gastritisu dok aortna fistula sjedi nekoliko centimetara dublje spremna da pukne. - Izbacivanje Heraldovog ugruška unutar GI laboratorija: Ako endoskopist gurne dugi pedijatrijski kolonoskop ili potisnuti enteroskop duboko u treći dio dvanaestopalačnog crijeva, vidi pulsirajući tamni krvni ugrušak zalijepljen za zid dvanaestopalačnog crijeva i pokuša da ga ispere, može ga izvući unutar biopsije, izvući ga iz standardne biopsije, ili je izvući iz endoskopskog čepa abdominalnu aortu i izazivaju trenutnu, fatalnu eksangvinaciju daleko od operacione sale. Stoga, ako se endoskopija radi radi inspekcije D3/D4, smjernice za vaskularnu hirurgiju nalažu da se to treba izvesti u operacijskoj sali s timom vaskularne hirurgije koji je izriban i spreman za trenutno stezanje aorte.

Zamka 2: Zašto "Permisivna hipotenzija" spašava život prije nego što se aorta zatvori¶

Tokom latentnog prozora nakon najavnog krvarenja, krhki trombocitni fibrinski ugrušak je jedina barijera koja odvaja krv aorte visokog pritiska od otvorenog lumena crijeva. Ako bolničari ili bolničko osoblje daju litre brzih intravenskih bolusa fiziološke otopine ili transfuziju više jedinica zbijenih crvenih krvnih zrnaca kako bi povećali sistolni krvni tlak pacijenta do 130 to 150 mmHg, taj skok hidrostatskog pritiska će iskočiti čep ugruška pravo iz fistulnog trakta (baš kao kod rupture aneurizme abdominalne aorte).

• Pravilo permisivne hipotenzije: Sve dok je pacijent budan, budan i priča (što ukazuje na adekvatan protok krvi u mozak i srce), smjernice za vaskularnu traumu i reanimaciju ciljaju kontrolisanu permisivnu hipotenziju (sistolički krvni pritisak od otprilike 80 to 100 mmHg) koristeći pažljive, titrirane tečnosti sve dok vaskularni hirurg ne zapečati aortu preko endovaskularnog stent-grafta ili aortne poprečne stezaljke.

Definitivna bolnička dijagnoza i hirurško spašavanje: CTA, EVAR premošćivanje i rekonstrukcija¶

Kada pacijent sa sumnjom na aortoenteričnu fistulu stigne u hitnu pomoć, bolnica aktivira brzi vaskularni hirurški put:

1. Prvi test po zlatnom standardu: multifazna CT angiografija (CTA) abdomena i zdjelice: Izvedena bez pozitivnog oralnog kontrasta (koji bi sakrio aktivno krvarenje unutar duodenuma), CTA traje manje od 5 minuta, ima 85 do 95 posto osjetljivosti i otkriva patognezu:
2. Ektopični perigraftski gas: vazdušni mehurići oko aortnog grafta (uvek abnormalni više od 4 do 6 nedelja nakon operacije).
3. Gubitak aorto-duodenalne masne ravni: Direktno vezivanje trećeg duodenuma za prednji zid grafta ili anastomotska pseudoaneurizma.
4. Aktivna ekstravazacija kontrasta: Intravenski kontrastni mlaz iz aorte u lumen duodenuma.
5. Faza 1 spašavanja: Endovaskularno postavljanje stent-grafta ("EVAR most do operacije"): Prema smjernicama SVS i ESVS, umjesto neposredne otvorene laparotomije (koja nosi 50 do 70 posto smrtnosti tokom aktivnog krvarenja), vaskularni hirurzi punktiraju endojakularni dio femoine** aortni stent-graft** unutar starog grafta preko fistule (ili naduvati REBOA aortni balon u zastoju). U roku od 20 minuta krvarenje prestaje i krvni pritisak se stabilizuje. Intravenski antibiotici širokog spektra (piperacilin-tazobaktam ili meropenem + vankomicin) plus IV antifungalni lijek (flukonazol ili mikafungin) počinju odmah.
6. Faza 2 Definitivna rekonstrukcija: Nakon reanimacije, kirurzi odvajaju i popravljaju treći dvanaestopalačno crijevo, postavljaju debeli režanj većeg omentuma između crijeva i aorte, izrezuju inficirani sintetički transplantat i vraćaju protok krvi putem ekstra-anatomske aksilobifemoralne aksilobifemoralne rekonstrukcije autogena femoralno-poplitealna vena (NAIS), krioprezervirani homograft ili Dacron impregniran rifampinom/srebrom.

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i protokoli agencija¶

Sumnja na aortoenteričnu fistulu zahtijeva hitan transport u tercijarni Centar za vaskularnu hirurgiju opremljen 24-satnom CT angiografijom, hibridnim endovaskularnim operacionim salama, protokolom za masivnu transfuziju i intenzivnom hirurškom njegom:

• Sjedinjene Američke Države i Kanada: Pozovite 911. Recite bolničarima da je pacijentu popravljena aneurizme abdominalne aorte i da mu je potrebna velika bolnica sa 24/7 vaskularnom hirurgijom (nikada samostalna hitna pomoć ili klinika u zajednici). Upravlja se prema Smjernicama za praksu Društva za vaskularnu hirurgiju (SVS) o njezi pacijenata sa aneurizmom abdominalne aorte i Naučne izjave o infekciji vaskularnih transplantata (American Heart Association).
• Ujedinjeno Kraljevstvo: Pozovite 999 za hitnu hitnu pomoć kategorije ½ u određeno regionalno Arterial Vascular Hub. Upravlja se prema protokolima Nacionalnog instituta za zdravlje i brigu (NICE NG156) i Vascular Society of Great Britain and Ireland (VSGBI).
• Evropska unija: Pozovite 112. Upravlja se prema Smjernicama kliničke prakse Evropskog društva za vaskularnu hirurgiju (ESVS) 2020 o zbrinjavanju infekcija vaskularnih transplantata i endografta.
• Australija i Novi Zeland: Birajte 000 u Australiji ili 111 na Novom Zelandu. Upravlja se prema protokolima Australskog i Novozelandskog društva za vaskularnu hirurgiju (ANZSVS).
• Indija i Azijsko-pacifički region: Birajte 112 (ili 108 u Indiji), 995 u Singapuru, 119 u Japanu i Južnoj Koreji ili 999 u Maleziji i Hong Kongu. Zatražite tercijarni centar sa endovaskularnim i kardiotorakalnim/vaskularnim hirurškim sposobnostima.

Često postavljana pitanja¶

Šta je "heraldsko krvarenje" (sentinel krvarenje) u aortoenteričnoj fistuli?¶

Herald krvarenje je varljiva, samoograničavajuća epizoda gastrointestinalnog krvarenja (kao što je povraćanje male količine krvi ili materijala mljevene kafe, izlučivanje jedne crne katranaste ili tamno kestenjaste stolice ili nakratko nesvjestica) koja se javlja kod 60 do 80 posto pacijenata s aortoenteričnom fistulom prije katastrofistule. Kada erodirajući aortni transplantat prvi put napravi rupu u duodenumu, privremeni pad krvnog pritiska i arterijski vazospazam omogućavaju malom krvnom ugrušku da začepi rupu, zaustavljajući potpuno krvarenje na nekoliko sati do nekoliko dana. Jednom kada se želučana kiselina, enzimi gušterače i povišeni krvni tlak rastvore ili izduvaju taj krhki ugrušak, počinje masivno, po život opasno krvarenje. Pozivanje hitnih službi tokom tihog prozora krvarenja je najveći jedini prediktor preživljavanja.

Može li se aortoenterična fistula dogoditi 10 ili 15 godina nakon operacije aneurizme abdominalne aorte?¶

Da. Dok se neke sekundarne aortoenterične fistule razvijaju u roku od nekoliko mjeseci nakon operacije otvorenog aortalnog grafta ili endovaskularne popravke stent-grafta (EVAR), prosječno vrijeme od originalne operacije aorte do formiranja fistule je 3 do 5 godina, a dobro dokumentirani slučajevi se redovito javljaju 10, 15 ili čak 20 godina nakon popravka aneurizme. Do kraja života pacijenta nakon bilo kakvog postupka grafta abdominalne aorte ili stenta, svaka epizoda povraćanja krvi, crne katranaste stolice, kestenjastog rektalnog krvarenja ili neobjašnjive groznice s bolom u srednjem dijelu leđa mora se tretirati kao potencijalna aortoenteralna fistula dok se ne isključi CT angiogramom.

Zašto je CT angiogram (CTA) bolji od standardne gornje endoskopije (EGD) kao prvi test za sumnju na aortoentersku fistulu?¶

Standardni gornji endoskopski opseg je dizajniran da pregleda jednjak, želudac i prvi i drugi dio duodenuma, zaustavljajući se u blizini dubokog horizontalnog trećeg i četvrtog dijela duodenuma gdje se nalazi 75 do 80 posto svih aortoenteralnih fistula. Kao rezultat toga, rutinska gornja endoskopija propušta više od polovine svih aortoenteralnih fistula i može greškom okriviti krvarenje blagim gastritisom želuca. Nasuprot tome, multifazni CT angiogram (CTA) abdomena i zdjelice traje manje od 5 minuta, vizualizira cijelu aortu i dvanaestopalačno crijevo istovremeno i otkriva 85 do 95 posto fistula pokazujući mjehuriće zraka zarobljene oko aortnog grafta, gubitak masne ravni između transplantata ili kontrasta u testu i crijeva.

Zašto bolničari i doktori hitne pomoći moraju izbjegavati previsoko povišenje krvnog tlaka ("dozvoljena hipotenzija") nakon krvarenja navjestitelja?¶

Odmah nakon što krvarenje navjestitelja prestane samo od sebe, jedina stvar koja sprječava trbušnu aortu pod visokim pritiskom da pumpa litre krvi u tanko crijevo je sićušni, krhki trombocitni fibrinski ugrušak koji začepljuje trakt fistule. Ako medicinski timovi daju agresivne intravenske boluse tečnosti ili brze transfuzije krvi kako bi pogurali pacijentov sistolni krvni pritisak na normalne ili visoke nivoe (kao što je 130 do 150 mmHg) prije nego što je vaskularni hirurg zapečatio aortu, taj iznenadni skok arterijskog tlaka može mehanički pokrenuti ugrušak i pokrenuti čep ugruška iz masnog tkiva. Osim ako pacijent nema tešku ishemiju mozga, vaskularni timovi održavaju blagu "permisivnu hipotenziju" (sistolički krvni pritisak od 80 do 100 mmHg, dovoljno da pacijent ostane budan i priča) sve dok endovaskularni stent-graft ili hirurška stezaljka ne zapečate aortu.

Zašto neko kod koga se sumnja da je herald krvario ne bi pio vodu ili uzimao lek za oralni čir kod kuće?¶

Prvo, pijenje vode, jedenje hrane ili uzimanje oralnih lijekova stimulira želudac, žučnu kesu i gušteraču da luče hlorovodoničnu kiselinu, žuč i moćne enzime za varenje proteina (tripsin i kimotripsin) ravno u treći dio dvanaestopalačnog crijeva, gdje hemijski otapaju zaštitni ugrušak u fistulu. Drugo, pacijentu će trebati hitan kontrastni CT i hitna opća anestezija za endovaskularnu ili otvorenu aortu, gdje uzimanje tekućine ili hrane u želucu stvara visok rizik od povraćanja i aspiracije u pluća tokom intubacije.

Šta je "EVAR most" i kako je poboljšao preživljavanje kod aortoenterične fistule?¶

U prošlosti, jedini način da se zaustavi aktivno krvarenje aortoenterične fistule bila je hitna otvorena laparotomija (presijecanje cijelog abdomena, seciranje kroz gusto ožiljno tkivo i stezanje aorte), što je dovelo do 50 do 70 posto smrtnosti od gubitka krvi i šoka. Danas, vaskularni hirurzi koriste "EVAR most": kroz sićušnu punkciju igle u arteriji prepona, guraju pokriveni endovaskularni stent-graft prema gore unutar starog aortnog grafta i postavljaju ga preko rupe za manje od 20 minuta. Ovo odmah zaustavlja unutrašnje krvarenje i stabilizira pacijenta tako da se definitivna sanacija duodenuma i inficiranog transplantata može bezbedno izvršiti nakon što se pacijent potpuno oživi.

Izvori i službene upute¶

• European Society for Vascular Surgery (ESVS, Europe): ESVS 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections (Chakfe et al., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Section on Secondary Aortoenteric Fisture Clinic, Herald, 2020). kao dijagnostički modalitet prve linije, endovaskularni EVAR premošćivanje kod nestabilnih pacijenata, i in situ naspram ekstraanatomske rekonstrukcije).
• Društvo za vaskularnu hirurgiju (SVS, Sjedinjene Američke Države): Smernice za praksu Društva za vaskularnu hirurgiju o zbrinjavanju pacijenata sa aneurizmom abdominalne aorte (Chaikof et al., Journal of Vascular Surgery, dijagnoza i hitno zbrinjavanje primarne i sekundarne fistule aorte).
• American Heart Association (AHA, Sjedinjene Države): Infekcije vaskularnih transplantata, mikotične aneurizme i endovaskularne infekcije: naučna izjava Američkog udruženja za srce (Cirkulacija, mikrobiologija, patogeneza biofilma, pokrivenost antimikrobnim i antifungalnim sredstvima i hirurško liječenje fistuloze).
• Američki koledž za gastroenterologiju (ACG) & Evropsko udruženje za gastrointestinalnu endoskopiju (ESGE): Kliničke smjernice za liječenje akutnog gornjeg gastrointestinalnog krvarenja (prepoznavanje aortoenterične fistule kod pacijenata sa protetskim aortalnim transplantacijama, ograničenja u dostizanju standarda D3TA EGD4).
• Nacionalni institut za izvrsnost zdravlja i njege (NICE, Ujedinjeno Kraljevstvo): Aneurizma abdominalne aorte: dijagnoza i liječenje (NICE smjernica NG156).

Povezani vodiči¶

• Disekcija aorte i rupturirana aneurizma abdominalne aorte
• Gastrointestinalno krvarenje, povraćanje krvi (hematemeza) i melena
• Ruptura jednjaka (Boerhaave sindrom), Mallory-Weissove suze i povraćanje bolova u grudima
• Puknuće varikoziteta jednjaka, krvarenje od ciroze i hepatična encefalopatija
• Prva pomoć pri šoku i prepoznavanje cirkulatornog kolapsa