Fístula aortoentérica 'Herald Bleed' e hemorragia gastrointestinal superior maciça após cirurgia de enxerto aórtico¶

Uma fístula aortoentérica (AEF) é uma conexão anormal catastrófica e com risco imediato de vida entre a aorta abdominal de alta pressão e o trato gastrointestinal adjacente, mais comumente a terceira ou quarta porção do duodeno, onde cruza diretamente sobre a coluna vertebral. Mais de 90 por cento dos casos são fístulas aortoentéricas secundárias que se desenvolvem meses a 15 anos após o reparo cirúrgico aberto do enxerto de Dacron ou o reparo endovascular da endoprótese (EVAR) de um aneurisma da aorta abdominal (AAA), quando a pulsação mecânica e a infecção do enxerto de baixo grau erodem um orifício diretamente através da parede duodenal até a linha de sutura aórtica. Como uma fístula aortoentérica não tratada é 100% fatal, a sobrevivência depende inteiramente do reconhecimento de seu sinal de alerta clínico característico: o "sangramento herald" (sangramento sentinela). Em até 60 a 80 por cento dos pacientes, a exsanguinação catastrófica é precedida por um episódio aparentemente menor e autolimitado de vômito de uma pequena quantidade de sangue vermelho brilhante ou material de borra de café (hematêmese), eliminação de fezes marrom-escuras ou pretas (melena ou hematoquezia), ou experiência de um breve desmaio (síncope) que para completamente por conta própria quando um coágulo de sangue temporário obstrui o minúsculo trato de fístula e queda de pressão arterial. Dentro de horas a alguns dias, as enzimas digestivas e o aumento da pressão arterial dissolvem ou expelem o frágil tampão de trombo, resultando em hemorragia arterial torrencial e imparável no intestino. Se alguém que já teve um reparo de aneurisma da aorta abdominal, enxerto de bypass aórtico ou aneurisma da aorta abdominal conhecido apresentar qualquer sangramento gastrointestinal, fezes pretas ou desmaios inexplicáveis, ligue para o seu local números de emergência imediatamente. Enquanto aguarda o transporte de ambulância, revise os guias de emergência relacionados em dissecção aórtica e ruptura de aneurisma da aorta abdominal, sangramento gastrointestinal, vômito com sangue e melenae ruptura esofágica (síndrome de Boerhaave) e rupturas de Mallory-Weiss.

Como a endoscopia superior padrão (EGD) atinge apenas a primeira e a segunda partes do duodeno (frequentemente faltando uma fístula escondida mais profundamente na terceira parte do duodeno) e como o bombeamento agressivo de fluido intravenoso pode aumentar a pressão arterial o suficiente para estourar o tampão protetor do trombo dentro do sangramento herald, sua ação pré-hospitalar mais importante é dizer explicitamente ao despachante do 911, aos paramédicos e ao médico de emergência as palavras exatas: "Este paciente tem um enxerto de aorta abdominal e está tendo um sangramento GI; descartar um sangramento anunciador de fístula aortoentérica."

Faça isso agora¶

1. Ligue para o número de emergência local imediatamente e anuncie uma suspeita de sangramento herald de fístula aortoentérica. Disque 911 nos Estados Unidos e Canadá, 112 na União Europeia, 999 no Reino Unido, 000 na Austrália ou verifique nossa lista de números de emergência. Declare claramente: "Emergência médica: sangramento gastrointestinal em um paciente com história de reparo de enxerto de aneurisma de aorta abdominal. Suspeita de sangramento de fístula aortoentérica."
2. Mesmo que o vômito com sangue ou o sangramento retal tenha parado completamente e a pessoa se sinta 100% de volta ao normal, trate-o como uma emergência cirúrgica imediata. Nunca presuma que um único episódio de fezes escuras ou um pequeno copo de sangue vomitado foi apenas uma úlcera estomacal, hemorróida ou gastrite que se resolveu por conta própria. Esse período de calma enganosa é a definição clínica exata de um sangramento heráldico (onde o vasoespasmo e um pequeno coágulo sanguíneo temporário mal conseguem conter a pressão total da aorta abdominal).
3. Deite o paciente de costas (ou role para o lado esquerdo na posição de recuperação se estiver com náuseas ou vômitos) e proíba qualquer pessoa que fique de pé, sentada ou andando. Ficar em pé diminui a perfusão cerebral e aumenta a tensão da parede intra-abdominal, o que pode desencadear síncope ou perturbar mecanicamente o frágil tampão de trombo que sela a fístula entre o enxerto aórtico e o duodeno.
4. ** Aplicar NPO estrito (nada por via oral: zero água, zero comida, zero antiácidos orais e zero anticoagulantes ou analgésicos). ** Engolir líquidos ou alimentos estimula o ácido gástrico, a bile e as enzimas proteolíticas pancreáticas (tripsina e quimotripsina) a fluir para a terceira parte do duodeno, onde digerem quimicamente o coágulo temporário de fibrina que obstrui a fístula aórtica e desencadeia exsanguinação imediata.
5. NÃO pressione, palpe ou massageie o abdômen. Um espectador ou médico pressionando profundamente o meio do abdômen para verificar se há sensibilidade ou uma massa pulsante pode comprimir fisicamente o duodeno contra o enxerto protético aórtico subjacente e desalojar o coágulo sentinela.
6. Encontre o cartão de implante cirúrgico do paciente ou o resumo de alta hospitalar mostrando a data e o tipo de cirurgia aórtica e entregue-o diretamente aos paramédicos. Saber se o paciente tem uma enxerto de bypass aortobifemoral Dacron aberto, um enxerto de tubo de interposição ou uma enxerto de stent aórtico endovascular (EVAR) alerta o hospital receptor para ativar a equipe de cirurgia vascular e o scanner de angiotomografia computadorizada antes o paciente até rola pelas portas.

Árvore de decisão: triagem de hematêmese aguda, melena ou sangramento pós-vômito¶

flowchart TD
    Start["Vômito agudo de sangue (hematêmese), êmese em pó de café, fezes pretas (Melena) ou fezes marrons"] --> CheckAorta{"Etapa 1: O paciente tem histórico de reparo de aneurisma de aorta abdominal (AAA) (enxerto aberto ou stent EVAR), bypass aortoilíaco, AAA conhecido ou massa abdominal pulsante?"}

    CheckAorta -->|"SIM (mesmo que a cirurgia tenha ocorrido há 5 a 15 anos e o sangramento tenha sido pequeno ou interrompido)"| HeraldAEF["SUSPEITA DE FÍSTULA AORTOENTÉRICA (AEF) HERALD BLEED: Ligue imediatamente para 911/112/999; Alerta de cirurgia vascular + solicitação de angiotomografia multifásica (CTA) imediata antes de qualquer endoscopia"]

    CheckAorta -->|"NENHUM enxerto aórtico ou aneurisma conhecido"| CheckVomitContext{"Etapa 2: o sangramento começou imediatamente após náusea ou vômito forçado?"}

    CheckVomitContext -->|"SIM: ânsias de vômito ou vômitos fortes precederam os sintomas"| CheckMackler{"Etapa 3: Verifique a ruptura de Boerhaave vs. ruptura de Mallory-Weiss: Há dor agonizante no peito ou nas costas, falta de ar ou ar crepitante sob a pele do pescoço (crepitação)?"}

    CheckMackler -->|"SIM: Dor intensa no peito/nas costas, dispneia ou crepitação no pescoço"| Boerhaave["SUSPEITA DE SÍNDROME DE BOERHAAVE (RUPTURA TRANSMURAL ESOFÁGICA): Ligue imediatamente para os serviços de emergência; NPO estrito (nem mesmo 1 gole de água), sente-se semi-ereto de 30 a 45 graus"]

    CheckMackler -->|"SEM dor no peito ou dispneia: manchas vermelhas brilhantes de sangue após vários vômitos normais"| MalloryWeiss["Suspeita de ruptura da mucosa de Mallory-Weiss: mantenha estritamente NPO; Transporte para o pronto-socorro para verificação de hemoglobina, inibidor da bomba de prótons IV e avaliação endoscópica"]

    CheckVomitContext -->|"SEM ânsia de vômito prévia: Vômito espontâneo e indolor de sangue, borra de café ou fezes pretas"| CheckCirrhosis{"Etapa 4: O paciente tem cirrose hepática, hipertensão portal ou histórico pesado de AINE/úlcera?"}

    CheckCirrhosis -->|"Cirrose / Icterícia / Ascite OU Sangue Torrencial Maciço"| VaricesUlcer["SUSPEITA DE RUPTURA DE VARIMES ESOFÁGICAS OU SANGRAMENTO DE ÚLCERA PÉPTICA ARTERIAL (DIEULAFOY): Ligue imediatamente para os serviços de emergência; Posição de recuperação, NPO estrito"]

    HeraldAEF --> AEFProtocol["Protocolo de reanimação AEF imediata: repouso rigoroso no leito, palpação abdominal zero, NPO estrito, hipotensão permissiva (PA sistólica alvo de 80 a 100 mmHg para que o tampão do coágulo não exploda), reembasamento de endoprótese endovascular emergente (ponte EVAR) ou controle aórtico aberto"]

Anatomia e fisiopatologia: por que o enxerto aórtico sofre erosão na terceira parte do duodeno¶

Para entender como uma artéria importante no retroperitônio se conecta diretamente ao trato digestivo e por que o sangramento ocorre em duas fases distintas (o silencioso sangramento de arauto seguido de exsanguinação catastrófica), é útil examinar a anatomia do abdômen central:

1. A encruzilhada anatômica na terceira porção do duodeno (D3)¶

Na anatomia humana, a aorta abdominal desce verticalmente pela frente da coluna lombar, dentro do espaço retroperitoneal. Logo abaixo da origem das artérias renais (onde ocorrem 95 por cento dos aneurismas da aorta abdominal e onde os enxertos protéticos cirúrgicos são costurados no lugar), a terceira porção (horizontal) do duodeno (D3) cruza horizontalmente da direita para a esquerda diretamente através da frente da aorta abdominal e da linha de sutura do enxerto proximal (anastomose), separada apenas por uma camada fina de papel de gordura retroperitoneal e peritônio.

• Fístula Aortoentérica Primária (Rara, <10% dos casos): Ocorre em um paciente com um aneurisma da aorta abdominal não tratado e não operado (geralmente um aneurisma "micótico" infectado, aortite tuberculosa ou sifilítica, lesão induzida por radiação ou tumor pancreático/duodenal) onde o saco aneurismático em expansão esfrega diretamente contra o duodeno até que as duas paredes se fundam e se rompam.
• Fístula Aortoentérica Secundária (Comum, >90% dos casos): Ocorre meses a 15+ anos (mediana de 3 a 5 anos) após reparo cirúrgico aberto de um aneurisma de aorta abdominal com uma prótese de Dacron ou PTFE de malha ou tecido, ou após reparo endovascular de aneurisma (EVAR) com uma endoprótese metálica. Dois mecanismos sinérgicos abriram um túnel da aorta até o intestino:
• Necrose por pressão de pulsação mecânica implacável: Se o fino envoltório de tecido colocado entre o enxerto protético e o duodeno durante a cirurgia original ficar mais fino, a linha de sutura proximal rígida e pulsante do enxerto sintético bate contra a parede posterior do terceiro duodeno fixo 100.000 vezes por dia. Ao longo dos anos, esta britadeira mecânica causa isquemia por pressão e ulceração da parede duodenal até que as fibras sintéticas nuas do enxerto sejam expostas diretamente dentro do lúmen intestinal.
• Infecção bacteriana do perienxerto de baixo grau: Uma vez que bactérias intestinais microscópicas (espécies Escherichia coli, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Bacteroides e Candida) se translocam através da mucosa duodenal afinada para o enxerto sintético de Dacron, elas formam um biofilme crônico ao redor da anastomose do enxerto, liberando proteases bacterianas que dissolvem o hospedeiro pontos na parede aórtica e criar um canal de fístula direto (paraprotético-entérico ou fístula aorto-duodenal).

2. Locais anatômicos afetados na Fístula Aortoentérica¶

Embora qualquer segmento do trato gastrointestinal que toque a aorta possa sofrer erosão, a distribuição anatômica está esmagadoramente concentrada no duodeno profundo:

1. Terceira e Quarta Porções do Duodeno (D3/D4): 75 a 80 por cento de todos os casos (porque D3 está preso de forma imóvel através da anastomose do enxerto aórtico proximal pelo ligamento de Treitz).
2. Jejuno e Íleo (Intestino Delgado): 10 a 15 por cento dos casos.
3. Cólon Sigmóide ou Ceco: 3 a 5 por cento (especialmente quando um membro de bypass aortobifemoral sofre erosão no cólon sigmóide na pelve esquerda).
4. Estômago ou Esôfago: 2 a 5 por cento (enxertos de stent aórticos torácicos erodindo no esôfago médio, conhecido como fístula aortoesofágica, que se apresenta com tríade de Chiari: dor médio-torácica, hematêmese arterial sentinela que cessa e exsanguinação fatal horas depois).

3. A biomecânica do "Herald Bleed" (Sentinel Bleed) e por que ele para sozinho¶

Pacientes, familiares e até mesmo médicos inexperientes ficam frequentemente perplexos com o sangramento anunciado: "Como poderia um buraco na aorta abdominal principal sangrar apenas um copo de sangue e depois parar completamente por si só?" Quatro mecanismos fisiológicos explicam esta pausa enganosa:

1. Orifício inicial microscópico da mucosa: Quando a erosão da linha de sutura aórtica ou pseudoaneurisma rompe pela primeira vez a muscular e a mucosa do terceiro duodeno, a abertura geralmente tem apenas 1 a 3 milímetros de largura em vez de uma ruptura aberta.
2. Vasospasmo arterial e hipotensão transitória: Um jato repentino de 200 a 500 mililitros (7 a 17 onças) de sangue arterial jorrando no duodeno reduz a pressão arterial sistêmica (geralmente causando um breve desmaio ou tontura) e desencadeia um intenso reflexo de vasoespasmo** da musculatura lisa ao redor do trato da fístula e da parede duodenal.
3. Formação de um tampão temporário de trombo plaquetário-fibrina: À medida que a pressão arterial cai e a fístula se estreita, as plaquetas e a fibrina coagulam rapidamente dentro do trato tortuoso entre o enxerto sintético e a mucosa duodenal, fechando o orifício como a rolha de uma garrafa.
4. Digestão e explosão do tampão do trombo (a janela latente): Assim que o sangramento é interrompido, a pressão arterial do paciente volta ao normal (ou aumenta ainda mais se uma equipe do hospital administra bolus rápidos de fluido intravenoso ou transfunde sangue para "normalizar" os sinais vitais). Simultaneamente, o suco ácido do estômago, a bile e as poderosas enzimas pancreáticas (tripsina, elastase e lipase) lavam continuamente o lado duodenal exposto do coágulo sanguíneo, dissolvendo quimicamente o tampão de fibrina. Após uma janela latente que varia de algumas horas a vários dias (em 50% dos casos dentro de 6 a 24 horas, e em 90% dentro de 1 a 2 semanas), o tampão do coágulo é completamente expelido, abrindo um canal direto de alta pressão da aorta para o intestino que pode sangrar 1 a 2 litros por minuto.

Diferenciando as 4 emergências de sangramento gastrointestinal superior e pós-vômito de alto risco¶

Como o sangramento gastrointestinal superior e as emergências torácicas/abdominais pós-vômito exigem intervenções imediatas radicalmente diferentes (variando de hipotensão permissiva e angiotomografia computadorizada para uma fístula aortoentérica até drenagem torácica cirúrgica imediata para síndrome de Boerhaave), use esta tabela de comparação clínica:

Sinais de alerta clínicos: a tríade clássica e os sinais de alerta subagudo de "sepse de enxerto"¶

Embora os livros didáticos descrevam uma tríade clássica de fístula aortoentérica que consiste em (1) sangramento gastrointestinal, (2) dor abdominal ou nas costas e (3) massa abdominal pulsante palpável, estudos demonstram que todos os três sinais aparecem juntos em apenas 11 a 25 por cento dos pacientes (porque tecido cicatricial pós-operatório ou endopróteses endovasculares geralmente impedem que uma massa palpável seja sentida). Em vez disso, observe atentamente estes padrões clínicos do mundo real:

1. O padrão "Herald Bleed + Syncope" (visto em 60% a 80% dos casos)¶

• O paciente repentinamente sente calor, náusea, tontura ou vertigens e pode desmaiar brevemente (síncope) no chão do banheiro.
• Eles vomitam uma pequena quantidade de sangue vermelho ou "borra de café" escura OU evacuam uma única evacuação de sangue marrom escuro ou fezes pretas e malcheirosas (melena).
• Dentro de 15 a 30 minutos, a cor retorna, o sangramento cessa e eles insistem que se sentem bem e não querem ir ao hospital. Este é o momento exato em que o transporte de emergência salva suas vidas.

2. O pródromo da “infecção oculta do enxerto + dor nas costas”¶

Em muitos pacientes com fístula aortoentérica secundária, semanas ou meses antes do aparecimento da primeira gota de sangue visível, a erosão do duodeno vaza bactérias para o enxerto protético aórtico, causando sepse crônica do perienxerto: - Febres intermitentes inexplicáveis, suores noturnos ou calafrios (muitas vezes diagnosticados erroneamente por semanas como uma doença viral, infecção do trato urinário ou febre de origem desconhecida). - Dor lombar média nova, profunda e incômoda ou dor abdominal periumbilical (causada por inflamação retroperitoneal e expansão do pseudoaneurisma pressionando a coluna lombar). - Êmbolos sépticos nas pernas ou dedos dos pés ("Síndrome do Dedo do Pé Azul"): Pequenos coágulos infectados rompendo o enxerto aórtico colonizado e caindo nos pés, causando manchas roxas dolorosas nos dedos dos pés ou osteomielite unilateral nas pernas. - Bacteremia com organismos intestinais: Hemoculturas com crescimento de Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus bovis/anginosus, Bacteroides ou Candida em qualquer paciente com enxerto aórtico são patognomônicas de fístula aortoentérica ou infecção do enxerto.

Duas armadilhas hospitalares mortais: a "armadilha de endoscopia padrão" e a "armadilha de ressuscitação excessiva"¶

Ao acompanhar um ente querido com enxerto aórtico prévio ao pronto-socorro, conhecer duas armadilhas clínicas críticas defendidas pela Sociedade de Cirurgia Vascular (SVS) e pela Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS) pode ajudar a garantir que o atendimento rápido e coordenado aconteça:

Armadilha 1: Por que uma Endoscopia Superior (EGD) padrão frequentemente deixa passar uma Fístula Aortoentérica¶

Em um sangramento gastrointestinal superior de rotina, os médicos de emergência chamam um gastroenterologista para realizar uma esofagogastroduodenoscopia (EGD). No entanto, um gastroscópio padrão é projetado apenas para atingir a primeira e segunda porções do duodeno (D1 e D2), parando logo ao redor da ampola de Vater. Como 75 a 80 por cento das fístulas aortoentéricas estão localizadas mais profundamente na terceira e quarta porções do duodeno (D3 e D4), uma EGD de rotina parece completamente normal em mais da metade de todos os casos de fístula aortoentérica.

Existem dois perigos adicionais durante a endoscopia: - A armadilha da "úlcera coincidente": Pacientes vasculares idosos freqüentemente tomam aspirina ou anticoagulantes diariamente e geralmente apresentam gastrite leve, pequenas erosões estomacais ou uma pequena úlcera péptica curada no estômago. Se um endoscopista observar gastrite leve no estômago e interromper o exame sem inspecionar até a quarta parte do duodeno (ou sem solicitar uma angiotomografia computadorizada), ele poderá atribuir falsamente o sangramento heráldico à gastrite enquanto a fístula aórtica fica centímetros mais profunda, pronta para romper. - Desalojando o Herald Clot dentro do Laboratório GI: Se um endoscopista empurrar um longo colonoscópio pediátrico ou push-enteroscópio profundamente na terceira parte do duodeno, vir um coágulo de sangue escuro pulsante preso à parede duodenal e tentar lavá-lo, fazer uma biópsia ou prendê-lo dentro de um conjunto de endoscopia padrão, ele pode puxar o tampão para fora da aorta abdominal e desencadear exsanguinação instantânea e fatal longe de uma sala de cirurgia. Portanto, se a endoscopia for realizada para inspecionar D3/D4, as diretrizes de cirurgia vascular determinam que ela deve ser realizada na sala de cirurgia com a equipe cirúrgica vascular bem vestida e pronta para pinçamento aórtico imediato.

Armadilha 2: Por que a "hipotensão permissiva" salva vidas antes que a aorta seja selada¶

Durante a janela latente após um sangramento heráldico, um frágil coágulo plaquetário-fibrina é a única barreira que separa o sangue aórtico de alta pressão do lúmen aberto do intestino. Se os paramédicos ou a equipe do hospital administrarem litros de bolus intravenosos rápidos de solução salina ou transfundirem múltiplas unidades de concentrado de glóbulos vermelhos para elevar a pressão arterial sistólica do paciente até 130 to 150 mmHg, esse pico de pressão hidrostática irá retirar o tampão do coágulo do trato da fístula (assim como em um aneurisma da aorta abdominal rompido).

• A regra da hipotensão permissiva: Contanto que o paciente esteja acordado, alerta e falando (indicando fluxo sanguíneo adequado para o cérebro e o coração), o trauma vascular e as diretrizes de ressuscitação visam hipotensão permissiva controlada (uma pressão arterial sistólica de aproximadamente 80 to 100 mmHg) usando fluidos cuidadosamente titulados até que o cirurgião vascular tenha selado a aorta por meio de uma endoprótese endovascular ou pinçamento aórtico.

Diagnóstico hospitalar definitivo e resgate cirúrgico: CTA, ponte EVAR e reconstrução¶

Quando um paciente com suspeita de fístula aortoentérica chega ao pronto-socorro, o hospital ativa uma via cirúrgica vascular rápida:

1. Primeiro teste padrão ouro: angiotomografia computadorizada multifásica (CTA) do abdômen e da pelve: Realizada sem contraste oral positivo (que ocultaria o sangramento ativo dentro do duodeno), a CTA leva menos de 5 minutos, tem 85 a 95 por cento de sensibilidade e revela sinais patognomônicos:
2. Gás peri-enxerto ectópico: Bolhas de ar ao redor do enxerto aórtico (sempre anormais mais de 4 a 6 semanas após a cirurgia).
3. Perda do plano gorduroso aorto-duodenal: Fixação direta do terceiro duodeno na parede anterior do enxerto ou um pseudoaneurisma anastomótico.
4. Extravasamento de contraste ativo: Jato de contraste intravenoso da aorta para o lúmen duodenal.
5. Resgate de Estágio 1: Reembasamento de endoprótese endovascular ("Ponte EVAR para cirurgia"): De acordo com as diretrizes SVS e ESVS, em vez de laparotomia aberta imediata (que causa mortalidade de 50 a 70 por cento durante hemorragia ativa), os cirurgiões vasculares puncionam a artéria femoral na virilha e implantam uma enxerto de stent aórtico endovascular coberto dentro do enxerto antigo através da fístula (ou inflam uma endoprótese aórtica endovascular coberta** REBOA balão aórtico parado). Em 20 minutos, o sangramento para e a pressão arterial se estabiliza. Antibióticos intravenosos de amplo espectro (piperacilina-tazobactam ou meropenem + vancomicina) mais um antifúngico intravenoso (fluconazol ou micafungina) são iniciados imediatamente.
6. Estágio 2 Reparo Definitivo: Uma vez ressuscitados, os cirurgiões descolam e reparam o terceiro duodeno, interpõem uma aba espessa de omento maior entre o intestino e a aorta, extirpam o enxerto sintético infectado e restauram o fluxo sanguíneo por meio de um bypass axilobifemoral extra-anatômico ou reconstrução aórtica in situ usando veia femoral-poplítea autógena (NAIS), criopreservada homoenxerto ou Dacron impregnado com rifampicina/prata.

Números de emergência regionais e protocolos de agências¶

A suspeita de fístula aortoentérica requer transporte imediato de ambulância para um Centro de cirurgia vascular terciário equipado com angiografia por tomografia computadorizada de 24 horas, salas cirúrgicas endovasculares híbridas, protocolo de transfusão maciça e terapia intensiva cirúrgica:

• Estados Unidos e Canadá: Disque 911. Informe aos paramédicos que o paciente foi submetido a um reparo de aneurisma da aorta abdominal e precisa de um hospital importante com Cirurgia Vascular 24 horas por dia, 7 dias por semana (nunca um pronto-socorro independente ou clínica comunitária). Gerenciado de acordo com Diretrizes Práticas da Sociedade de Cirurgia Vascular (SVS) sobre o Cuidado de Pacientes com Aneurisma de Aorta Abdominal e Declarações Científicas sobre Infecção de Enxerto Vascular da American Heart Association (AHA).
• Reino Unido: Disque 999 para uma ambulância Categoria ½ imediata para um Centro Vascular Arterial regional designado. Gerenciado sob os protocolos Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE NG156) e Sociedade Vascular da Grã-Bretanha e Irlanda (VSGBI).
• União Europeia: Disque 112. Gerenciado de acordo com as Diretrizes de Prática Clínica de 2020 da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS) sobre o Tratamento de Infecções de Enxertos Vasculares e Endoenxertos.
• Austrália e Nova Zelândia: Disque 000 na Austrália ou 111 na Nova Zelândia. Gerenciado sob os protocolos da Sociedade Australiana e Neozelandesa de Cirurgia Vascular (ANZSVS).
• Índia e Ásia-Pacífico: disque 112 (ou 108 na Índia), 995 em Cingapura, 119 no Japão e Coreia do Sul ou 999 na Malásia e Hong Kong. Solicite um centro terciário com capacidade cirúrgica endovascular e cardiotorácica/vascular.

Perguntas frequentes¶

O que é um “sangramento herald” (sangramento sentinela) em uma fístula aortoentérica?¶

Um sangramento heráldico é um episódio enganoso e autolimitado de sangramento gastrointestinal (como vomitar uma pequena quantidade de sangue ou material moído de café, evacuar uma única fezes pretas ou marrom-escuras ou desmaiar brevemente) que ocorre em 60 a 80 por cento dos pacientes com uma fístula aortoentérica antes do sangramento catastrófico ocorrer. Quando o enxerto aórtico em erosão faz pela primeira vez uma abertura no duodeno, uma queda temporária na pressão arterial e o vasoespasmo arterial permitem que um pequeno coágulo sanguíneo obstrua o orifício, interrompendo completamente o sangramento por algumas horas a alguns dias. Depois que o ácido estomacal, as enzimas pancreáticas e o aumento da pressão arterial se dissolvem ou expelem o frágil tampão do coágulo, começa uma hemorragia arterial maciça e com risco de vida. Ligar para os serviços de emergência durante a janela silenciosa de sangramento do arauto é o maior preditor de sobrevivência.

Uma fístula aortoentérica pode ocorrer 10 ou 15 anos após a cirurgia de aneurisma de aorta abdominal?¶

Sim. Embora algumas fístulas aortoentéricas secundárias se desenvolvam dentro de alguns meses após a cirurgia aberta de enxerto aórtico ou reparo endovascular de endoprótese (EVAR), o tempo médio desde a cirurgia aórtica original até a formação da fístula é de 3 a 5 anos, e casos bem documentados ocorrem regularmente 10, 15 ou até 20 anos após o reparo do aneurisma. Pelo resto da vida do paciente após qualquer procedimento de enxerto de aorta abdominal ou stent, qualquer episódio de vômito com sangue, fezes pretas, sangramento retal marrom ou febre inexplicável com dor no meio das costas deve ser tratado como uma possível fístula aortoentérica até ser descartado por uma angiotomografia computadorizada.

Por que uma angiografia por tomografia computadorizada (CTA) é melhor do que uma endoscopia superior padrão (EGD) como o primeiro teste para uma suspeita de fístula aortoentérica?¶

Um endoscópio superior padrão é projetado para inspecionar o esôfago, o estômago e a primeira e segunda partes do duodeno, parando antes da terceira e quarta partes horizontais profundas do duodeno, onde estão localizadas 75 a 80 por cento de todas as fístulas aortoentéricas. Como resultado, a endoscopia digestiva alta de rotina deixa passar mais da metade de todas as fístulas aortoentéricas e pode erroneamente atribuir o sangramento à gastrite estomacal leve. Em contraste, uma angiotomografia multifásica (CTA) do abdômen e da pelve leva menos de 5 minutos, visualiza toda a aorta e duodeno simultaneamente e detecta 85 a 95 por cento das fístulas, mostrando bolhas de ar presas ao redor do enxerto aórtico, perda do plano de gordura entre o enxerto e o intestino, ou jato de contraste da aorta para o intestino.

Por que os paramédicos e os médicos de emergência devem evitar aumentar muito a pressão arterial ("hipotensão permissiva") após um sangramento heráldico?¶

Logo após o sangramento parar por si só, a única coisa que impede a aorta abdominal de alta pressão de bombear litros de sangue para o intestino delgado é um pequeno e frágil coágulo de plaquetas-fibrina que obstrui o trato da fístula. Se as equipes médicas administrarem bolus agressivos de fluidos intravenosos ou transfusões de sangue rápidas para elevar a pressão arterial sistólica do paciente a níveis normais ou altos (como 130 a 150 mmHg) antes que um cirurgião vascular tenha selado a aorta, esse aumento repentino na pressão arterial pode estourar mecanicamente o tampão do coágulo para fora do orifício e desencadear uma hemorragia fatal. A menos que o paciente tenha isquemia cerebral grave, as equipes vasculares mantêm uma "hipotensão permissiva" suave (uma pressão arterial sistólica de 80 a 100 mmHg, apenas o suficiente para manter o paciente acordado e falando) até que uma endoprótese endovascular ou uma pinça cirúrgica sele a aorta.

Por que alguém com suspeita de sangramento por arauto não deveria beber água ou tomar remédios orais para úlcera em casa?¶

Primeiro, beber água, comer alimentos ou tomar medicamentos orais estimula o estômago, a vesícula biliar e o pâncreas a secretar ácido clorídrico, bile e poderosas enzimas de digestão de proteínas (tripsina e quimotripsina) diretamente na terceira parte do duodeno, onde dissolvem quimicamente o coágulo sanguíneo protetor que obstrui a fístula aórtica. Em segundo lugar, o paciente precisará de uma tomografia computadorizada com contraste imediato e de anestesia geral de emergência para cirurgia endovascular ou aórtica aberta, onde a presença de líquido ou comida no estômago cria um alto risco de vômito e aspiração para os pulmões durante a intubação.

O que é uma “ponte EVAR” e como ela melhorou a sobrevida na fístula aortoentérica?¶

No passado, a única maneira de parar uma fístula aortoentérica com sangramento ativo era uma laparotomia aberta de emergência (cortar todo o abdômen, dissecar tecido cicatricial denso e pinçar a aorta), que causava uma taxa de mortalidade de 50 a 70 por cento por perda de sangue e choque. Hoje, os cirurgiões vasculares usam uma “ponte EVAR”: através de uma pequena punção com agulha na artéria da virilha, eles deslizam uma endoprótese endovascular coberta dentro da antiga prótese aórtica e a implantam no orifício em menos de 20 minutos. Isto interrompe imediatamente o sangramento interno e estabiliza o paciente para que o reparo definitivo do duodeno e do enxerto infectado possa ser realizado com segurança assim que o paciente for totalmente ressuscitado.

Fontes e orientações oficiais¶

• Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS, Europa): Diretrizes de Prática Clínica ESVS 2020 sobre o Tratamento de Infecções de Enxertos Vasculares e Endoenxertos (Chakfe et al., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Seção sobre Fístula Aortoentérica Secundária, reconhecimento de sangramento, CTA multifásica como modalidade de diagnóstico de primeira linha, ponte EVAR endovascular em pacientes instáveis e in-situ vs. reconstrução extra-anatômica).
• Sociedade de Cirurgia Vascular (SVS, Estados Unidos): Diretrizes Práticas da Sociedade de Cirurgia Vascular sobre o Cuidado de Pacientes com Aneurisma de Aorta Abdominal (Chaikof et al., Journal of Vascular Surgery, diagnóstico e manejo emergente de erosão e fístula aortoentérica primária e secundária).
• American Heart Association (AHA, Estados Unidos): Infecções de enxertos vasculares, aneurismas micóticos e infecções endovasculares: uma declaração científica da American Heart Association (Circulação, microbiologia, patogênese do biofilme, cobertura antimicrobiana e antifúngica e tratamento cirúrgico de fístulas aortoentéricas).
• Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG) e Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE): Diretrizes Clínicas sobre o Tratamento do Sangramento Gastrointestinal Superior Agudo (reconhecimento de fístula aortoentérica em pacientes com enxertos protéticos de aorta, limitações da EGD padrão em atingir D3/D4 e priorização de ATC).
• Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE, Reino Unido): Aneurisma da Aorta Abdominal: Diagnóstico e Tratamento (Diretriz NICE NG156).

Guias relacionados¶

• Dissecção aórtica e ruptura de aneurisma da aorta abdominal
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