Fístula aortoentérica "Herald Bleed" e hemorraxia gastrointestinal superior masiva despois da cirurxía de injerto aórtico¶

Unha fístula aortoentérica (AEF) é unha conexión anormal catastrófica e inmediatamente mortal entre a aorta abdominal de alta presión e o tracto gastrointestinal adxacente, máis comúnmente a terceira ou cuarta porción do duodeno onde atravesa directamente a columna vertebral. Máis do 90 por cento dos casos son fístulas aortoentéricas secundarias que se desenvolven entre meses e 15 anos despois da reparación cirúrxica de enxerto de Dacron aberto ou reparación de stent endovascular (EVAR) dun aneurisma de aorta abdominal (AAA), cando a pulsación mecánica e a infección do enxerto de baixo grao erosionan un orificio directamente a través da sutura duodenal. Dado que unha fístula aortoentérica non tratada é 100 por cento mortal, a supervivencia depende enteiramente de recoñecer o seu sinal de advertencia clínico característico: o "sangrado de heraldo" (sangrado centinela). En ata 60 a 80 por cento dos pacientes, a exsanguinación catastrófica é precedida por un episodio aparentemente menor e autolimitado de vómitos dunha pequena cantidade de sangue vermello brillante ou de material moído de café (hematemesis), evacuación de feces marróns escuras ou alquitranadas negras (melena ou hematoquezia) ou padecementos breves. completamente por si só cando un coágulo de sangue temporal tapa o pequeno tracto da fístula e a presión arterial cae. Dentro de horas a uns días, os encimas dixestivos e o aumento da presión sanguínea disolven ou explotan ese fráxil tapón de trombos, o que provoca unha hemorraxia arterial torrencial e imparable no intestino. Se alguén que algunha vez sufriu unha reparación dun aneurisma da aorta abdominal, un enxerto de derivación aórtica ou un aneurisma da aorta abdominal coñecido experimenta calquera sangrado gastrointestinal, feces negras ou desmaio inexplicable, chame ao seu local. números de emerxencia inmediatamente. Mentres agardas o transporte en ambulancia, revisa as guías de emerxencia relacionadas disección aórtica e rotura de aneurisma da aorta abdominal, hemorraxia gastrointestinal, vómitos de sangue e melena, e rotura esofáxica (síndrome de Boerhaave) e bágoas de Mallory-Weiss.

Debido a que a endoscopia superior estándar (EGD) só alcanza a primeira e a segunda partes do duodeno (frecuentemente falta unha fístula escondida máis profundamente na terceira parte do duodeno) e porque o bombeo intravenoso agresivo de fluído pode elevar a presión arterial o suficiente como para explotar o tapón protector do trombo dentro da hemorraxia anunciadora, a súa acción prehospitalaria máis importante é dicirlle ao médico **91. paramédicos e médico de emerxencias as palabras exactas: "Este paciente ten un enxerto de aorta abdominal e está a ter unha hemorragia gastrointestinal; descartar unha fístula aortoentérica anuncia un sangrado".

Fai isto agora¶

1. Chame inmediatamente ao teu número de emerxencia local e anuncie unha sospeita de hemorraxia da fístula aortoentérica. Marque o 911 nos Estados Unidos e Canadá, o 112 en toda a Unión Europea, o 999 no Reino Unido, o 000 en Australia ou consulte a nosa lista de números de emerxencia. Indique claramente: "Urxencia médica: hemorraxia gastrointestinal nun paciente con antecedentes de reparación de injerto de aneurisma de aorta abdominal. A sospeita de fístula aortoentérica anuncia un sangrado."
2. Aínda que o vómito de sangue ou a hemorraxia rectal parou por completo e a persoa sente que volve á normalidade ao 100 por cento, trátao como unha emerxencia cirúrxica inmediata. Nunca asumas que un só episodio de feces escuras ou unha pequena cunca de sangue vomitado foi só unha úlcera de estómago, hemorróidas ou gastrite que se resolveu por si só. Ese período de calma enganosa é a definición clínica exacta dun sangrado heraldo (onde o vasoespasmo e un pequeno coágulo de sangue temporal case non frean a presión total da aorta abdominal).
3. Deitar o paciente de costas (ou rodar sobre o seu lado esquerdo na posición de recuperación se ten náuseas ou vómitos activamente) e prohíbese que todos se poñan de pé, sentados ou camiñen. Estar de pé reduce a perfusión cerebral e aumenta a tensión da parede intraabdominal, o que pode desencadear o síncope ou perturbar mecánicamente o fráxil tapón do trombo que sella o inxerto da fístula aórtica.
4. Aplicar a NPO estrita (nada por vía oral: cero auga, cero alimentos, cero antiácidos orais e cero anticoagulantes ou analxésicos). Tragar líquidos ou alimentos estimula o ácido gástrico, a bilis e os encimas proteolíticos pancreáticos (tripsina e quimotripsina) para verter na terceira parte do duodeno, onde obstruyen a fibrilación ou difibrina máis temporal. fístula e desencadean a exanguinación inmediata.
5. NON presione, palpe ou masaxe o abdome. Un espectador ou médico que presione profundamente no medio abdome para comprobar a sensibilidade ou unha masa pulsante pode comprimir fisicamente o duodeno contra o enxerto aórtico protético subxacente e desaloxar o coágulo sentinela.
6. Busca a tarxeta de implante cirúrxico ou o resumo da alta hospitalaria do paciente que amose a data e o tipo de cirurxía aórtica, e entréguea directamente aos paramédicos. Saber se o paciente ten un enxerto de derivación Dacron aortobifemoral aberto, un enxerto de tubo de interposición ou un stent aórtico endovascular que alertan os dous hospitales Equipo de Cirurxía Vascular e o escáner de anxiografía TC antes de que o paciente atravese as portas.

Árbore de decisión: hematemese aguda, melena ou triaxe de hemorraxias postvómitos¶

flowchart TD
    Start["Vómitos agudos de sangue (hematemese), emesis moída de café, feces negras de alquitrana (Melena) ou feces granates"] --> CheckAorta{"Paso 1: o paciente ten antecedentes de reparación de aneurisma da aorta abdominal (AAA) (enxerto aberto ou stent EVAR), derivación aortoilíaca, AAA coñecida ou masa abdominal pulsante?"}

    CheckAorta -->|"SI (Aínda que a cirurxía foi hai de 5 a 15 anos e o sangrado fose pequeno ou detido)"| HeraldAEF["SOSPEITA DE FÍSTULA AORTOENTERICA (AEF) HERALD SANGRE: Chame inmediatamente ao 911 / 112 / 999; Cirurxía vascular de alerta + Solicitude de anxiograma TC multifásico (CTA) inmediato antes de calquera endoscopia"]

    CheckAorta -->|"NON se coñece ningún enxerto aórtico nin aneurisma"| CheckVomitContext{"Paso 2: O sangrado comezou inmediatamente despois de vomitar ou vomitar?"}

    CheckVomitContext -->|"SI: vómitos ou arcadas forzadas precederon aos síntomas"| CheckMackler{"Paso 3: comproba a ruptura de Boerhaave contra a bágoa de Mallory-Weiss: hai dor de peito ou costas desgarrada 10/10, falta de aire ou crepitar de aire baixo a pel do pescozo (crepitus)?"}

    CheckMackler -->|"SI: dor grave no peito/lombo, disnea ou crepito no pescozo"| Boerhaave["SOSPEITA DE SÍNDROME DE BOERHAAVE (RUPTURA ESOFÁXICA TRANSMURAL): Chame Inmediatamente aos Servizos de Emerxencia; NPO estrito (nin sequera 1 sorbo de auga), senta-se semi-vertical de 30 a 45 graos"]

    CheckMackler -->|"Sen dor no peito nin disnea: raias de sangue vermello brillante despois de varios vómitos normais"| MalloryWeiss["Sospeita de rotura da mucosa de Mallory-Weiss: Manter estrictamente NPO; Transporte ao departamento de emerxencias para a revisión de hemoglobina, inhibidor da bomba de protóns IV e avaliación endoscópica"]

    CheckVomitContext -->|"SIN vómitos previos: vómitos espontáneos indolores de sangue, pos de café ou feces negras"| CheckCirrhosis{"Paso 4: o paciente ten cirrose hepática, hipertensión portal ou antecedentes de AINE/úlcera pesada?"}

    CheckCirrhosis -->|"Cirrosis / Ictericia / Ascitis OU Sangue torrencial masivo"| VaricesUlcer["SOSPEITA DE RUPTURA DE VARICES ESOFÁXIAS OU SANGRADO DE ÚLCERA PÉPTICA ARTERIAL (DIEULAFOY): Chame Inmediatamente aos Servizos de Emerxencia; Posición de recuperación, NPO estrito"]

    HeraldAEF --> AEFProtocol["Protocolo de reanimación AEF inmediata: repouso estricto en cama, palpación abdominal cero, NPO estricto, hipotensión permisiva (PA sistólica diana de 80 a 100 mmHg para que o tapón do coágulo non explote), revestimento de stent-injerto endovascular emerxente (ponte EVAR) ou control aórtico aberto."]

Anatomía e fisiopatoloxía: por que o enxerto aórtico se erosiona na terceira parte do duodeno¶

Para comprender como unha arteria principal do retroperitoneo se conecta directamente ao tracto dixestivo e por que o sangrado ocorre en dúas fases distintas (o sangrado silencioso seguido dunha desanguinación catastrófica), é útil examinar a anatomía do abdome central:

1. O cruce anatómico na terceira porción do duodeno (D3)¶

Na anatomía humana, a aorta abdominal discorre verticalmente pola fronte da columna lumbar dentro do espazo retroperitoneal. Xusto por debaixo da orixe das arterias renais (onde se producen o 95 por cento dos aneurismas da aorta abdominal e onde se cosen os enxertos protésicos cirúrxicos), a terceira porción (horizontal) do duodeno (D3) cruza horizontalmente de dereita a esquerda **directamente pola parte frontal da aorta abdominal e a liña de sutura do enxerto proximal separada por un ** papel de sutura proximal. graxa retroperitoneal e peritoneo.

• Fístula aortoentérica primaria (rara, <10% de casos): Ocorre nun paciente cun aneurisma da aorta abdominal non operado e non tratado (moitas veces un aneurisma "micótico" infectado, aortite tuberculosa ou sifilítica, lesión inducida pola radiación ou tumor pancreático/duodenal) onde o saco de aneurisma en expansión roza directamente contra a fusión das dúas paredes.
• Fístula aortoentérica secundaria (común, >90% de casos): Ocorre meses a 15+ anos (media de 3 a 5 anos) despois da reparación cirúrxica aberta dun aneurisma da aorta abdominal cun enxerto protésico de punto ou tecido Dacron ou PTFE, ou despois da reparación de aneurisma endovascular (EVAR) cun stent metálico. Dous mecanismos sinérxicos realizaron un túnel desde a aorta ata o intestino:
• Necrose por presión de pulsación mecánica implacable: Se o envoltorio de tecido fino colocado entre o enxerto protético e o duodeno durante a cirurxía orixinal se adelgaza, a liña de sutura proximal ríxida e pulsante do enxerto sintético bate contra a parede posterior do terceiro duodeno fixo 100.000 veces ao día. Ao longo dos anos, este martilleo mecánico provoca isquemia por presión e ulceración da parede duodenal ata que as fibras sintéticas espidas do enxerto quedan expostas directamente no interior da luz intestinal.
• Infección bacteriana de perigraft de baixo grao: Unha vez que as bacterias intestinais microscópicas (Escherichia coli, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Bacteroides e Candida) se trasladan a través da diluída película duodenal formando unha película sintética dacronica na mucosa do graft biodenal. a anastomose do enxerto, liberando proteases bacterianas que disolven os puntos de sutura da parede aórtica do hóspede e crean unha canle directa da fístula (fístula paraprotésica-entérica ou fístula aorto-duodenal).

2. Sitios anatómicos afectados na fístula aortoentérica¶

Aínda que calquera segmento do tracto gastrointestinal que toca a aorta pode erosionarse, a distribución anatómica concéntrase maioritariamente no duodeno profundo:

1. ** Terceira e cuarta porcións do duodeno (D3 / D4):** 75 a 80 por cento de todos os casos (porque a D3 está unida de xeito inamovible a través da anastomose do enxerto aórtico proximal polo ligamento de Treitz).
2. Jexuno e íleon (intestino delgado): 10 a 15 por cento dos casos.
3. Colon sigmoide ou ciego: 3 a 5 por cento (especialmente cando un membro de derivación aortobifemoral erosiona no colon sigmoide na pelve esquerda).
4. Estómago ou esófago: 2 a 5 por cento (stent-enxertos aórticos torácicos erosionados no esófago medio, coñecido como fístula aortoesofáxica, que se presenta coa tríada de Chiari: dor medio-torácica, unha hematemese centinela que detén a arteria e as horas de exter arterial fatal).

3. A biomecánica do "Herald Bleed" (Sentinel Bleed) e por que se detén por si só¶

Os pacientes, as familias e mesmo os médicos inexpertos adoitan quedar desconcertados pola hemorragia do heraldo: "Como podería un buraco na aorta abdominal principal sangrar só unha cunca de sangue e despois deterse por si só?" Catro mecanismos fisiolóxicos explican esta pausa enganosa:

1. Oficio microscópico da mucosa inicial: Cando a liña de sutura aórtica erosionada ou o seudoaneurisma atravesa por primeira vez a muscular e a mucosa do terceiro duodeno, a abertura adoita ter só 1 a 3 milímetros de ancho en lugar dunha bágoa moi aberta.
2. Vazoespasmo arterial e hipotensión transitoria: Un chorro repentino de 200 a 500 mililitros (7 a 17 onzas) de sangue arterial que entra no duodeno reduce a presión arterial sistémica (moitas veces causando un breve desmaio ou mareos) e desencadea un intenso reflexo muscular liso ao redor do vasoespasmo e do tracto duodeno.
3. Formación dun tapón temporal de trombos de plaquetas-fibrina: A medida que a presión arterial cae e a fístula se estreita, as plaquetas e a fibrina coagulan rapidamente dentro do tracto tortuoso entre o enxerto sintético e a mucosa duodenal, tapando o orificio como un tapón nunha botella.
4. Dixestión e explosión do tapón do trombo (The Latent Window): Unha vez que o sangrado fai unha pausa, a presión arterial do paciente rebota á normalidade (ou aumenta aínda máis se un equipo hospitalario administra bolos de líquido intravenoso rápido ou transfunde sangue para "normalizar" os signos vitais). Simultaneamente, o zume estomacal ácido, a bilis e os poderosos encimas pancreáticos (tripsina, elastase e lipasa) lavan continuamente sobre o lado duodenal exposto do coágulo de sangue, disolvendo químicamente o tapón de fibrina. Despois dunha xanela latente que varía de unhas horas a varios días (no 50 por cento dos casos dentro de 6 a 24 horas, e nun 90 por cento dentro de 1 a 2 semanas), o tapón do coágulo explota por completo, abrindo unha canalización directa e de alta presión desde a aorta ata o intestino que pode sangrar **1 a 2 litros por minuto.

Diferenciar as 4 emerxencias post-vómitos de hemorraxia gastrointestinal superior de alto risco¶

Debido a que o sangrado gastrointestinal superior e as emerxencias torácicas/abdominais posvómitos requiren intervencións inmediatas radicalmente diferentes (que van desde hipotensión permisiva e anxiografía por TC para unha fístula aortoentérica ata a drenaxe torácica cirúrxica inmediata para a síndrome de Boerhaave), use esta táboa comparativa clínica:

Bandeiras vermellas clínicas: a tríada clásica e os sinais de advertencia subagudos de "Sepsis de enxerto".¶

Aínda que os libros de texto describen unha tríada clásica de fístula aortoentérica que consiste en (1) sangrado gastrointestinal, (2) dor abdominal ou de costas e (3) masa abdominal palpable, os estudos demostran que os tres signos aparecen xuntos en só no 11 ao 25 por cento dos pacientes (porque os tecidos cicatrizantes ou os enxertos postoperatorios adoitan previr os tecidos postoperatorios**). masa palpable de sentirse). En vez diso, fíxate estes patróns clínicos do mundo real:

1. O patrón "Herald Bleed + Syncope" (Visto no 60% ao 80% dos casos)¶

• O paciente de súpeto sente calor, náuseas, mareo ou mareo, e pode desmaios brevemente (síncope) no chan do baño.
• Vomitan unha pequena cantidade de sangue vermello ou "pos de café" escuros, OU pasan un único movemento intestinal de sangue granate escuro ou feces alquitranadas (melena) de cor negro azabache e mal cheiro.
• Dentro de 15 a 30 minutos, a súa cor volve, o sangrado cesa e insisten en que se senten ben e non queren ir ao hospital. Este é o momento exacto no que o transporte de emerxencia lles salva a vida.

2. O pródromo "Infección do enxerto oculto + Dor de costas".¶

En moitos pacientes cunha fístula aortoentérica secundaria, semanas ou meses antes de que apareza a primeira gota de sangue visible, o duodeno erosionado filtra bacterias sobre o enxerto aórtico protésico, causando sepsis crónica do periinjerto: - Febres intermitentes inexplicables, suores nocturnos ou rigores (moitas veces diagnosticadas erróneamente durante semanas como enfermidade viral, infección do tracto urinario ou febre de orixe descoñecida). - Dolor lumbar medio-lumbar nova, profunda e aburrida ou dor abdominal periumbilical (causada pola inflamación retroperitoneal e a expansión do pseudoaneurisma presionando contra a columna lumbar). - Émbolos sépticos nas pernas ou os dedos dos pés ("Síndrome do dedo azul"): Pequenos coágulos infectados que rompen o enxerto aórtico colonizado e chocan ata os pés, causando manchas púrpuras dolorosas nos dedos ou osteomielite unilateral das pernas. - Bacteremia con organismos intestinais: Os hemocultivos que crecen Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus bovis/anginosus, Bacteroides ou Candida en calquera paciente con enxerto aórtico son patognomónicos para unha fístula aortoentérica ou infección do inxerto.

Dúas trampas hospitalarias mortais: a "Trampa de endoscopia estándar" e a "Trampa de sobre-resucitación"¶

Cando acompañes a un ser querido cun enxerto aórtico previo ao departamento de emerxencias, coñecer dúas trampas clínicas críticas que defenden a Society for Vascular Surgery (SVS) e a European Society for Vascular Surgery (ESVS) pode axudar a asegurar que se produza unha atención rápida e coordinada:

Trampa 1: Por que unha endoscopia superior estándar (EGD) frecuentemente falla unha fístula aortoentérica¶

Nunha hemorragia gastrointestinal superior de rutina, os médicos de emerxencia chaman a un gastroenterólogo para realizar unha esofagogastroduodenoscopia (EGD). Non obstante, un gastroscopio estándar só está deseñado para alcanzar a primeira e segunda porcións do duodeno (D1 e D2), parando xusto ao redor da ampolla de Vater. Dado que 75 a 80 por cento das fístulas aortoentéricas están localizadas máis profundamente na terceira e cuarta porcións do duodeno (D3 e D4), unha EGD de rutina parece completamente normal en máis da metade de todos os casos de fístula aortoentérica.

Existen dous perigos adicionais durante a endoscopia: - A trampa da "Úlcera coincidente": Os pacientes vasculares anciáns toman con frecuencia aspirina ou anticoagulantes diariamente e adoitan ter unha gastrite leve, pequenas erosións estomacais ou unha pequena úlcera péptica curada no estómago. Se un endoscopista ve gastrite leve no estómago e detén o exame sen inspeccionar ata a cuarta parte do duodeno (ou sen pedir unha anxiograma por TC), pode atribuír falsamente o sangrado anunciador á gastrite mentres a fístula aórtica está a uns centímetros máis profundamente lista para romperse. - Desaloxo do coágulo Herald dentro do laboratorio GI: Se un endoscopista empuxa un longo colonoscopio pediátrico ou un enteroscopio de empuxe profundamente na terceira parte do duodeno, ve un coágulo de sangue escuro pulsado pegado á parede duodenal e intenta lavalo, biopsialo ou extraelo dentro dun tapón estándar, pode desencadear un tapón abdominal. exanguinación instantánea e fatal lonxe dun quirófano. Polo tanto, se se realiza unha endoscopia para inspeccionar D3/D4, as directrices de cirurxía vascular indican que debe realizarse no quirófano co equipo cirúrxico vascular fregado e preparado para o pinzamento aórtico inmediato.

Trampa 2: por que a "hipotensión permisiva" salva vidas antes de selar a aorta¶

Durante a xanela latente despois dunha hemorragia anunciadora, un fráxil coágulo de plaquetas e fibrina é a única barreira que separa o sangue aórtico a alta presión da luz aberta do intestino. Se os paramédicos ou o persoal do hospital administran litros de solución salina intravenosa rápida ou transfunden varias unidades de glóbulos vermellos para aumentar a presión arterial sistólica do paciente. 130 to 150 mmHg, ese pico de presión hidrostática sairá directamente do tapón do coágulo do tracto da fístula** (como nun aneurisma da aorta abdominal roto).

• A regra da hipotensión permisiva: sempre que o paciente estea esperto, alerta e falando (indicando un fluxo sanguíneo adecuado ao cerebro e ao corazón), as pautas de trauma vascular e de reanimación apuntan a hipotensión permisiva controlada (unha presión arterial sistólica de aproximadamente 80 to 100 mmHg) utilizando fluídos coidadosos e titulados ata que o cirurxián vascular selado a aorta mediante un stent endovascular ou unha pinza cruzada aórtica.

Diagnóstico hospitalario definitivo e salvamento cirúrxico: CTA, ponte EVAR e reconstrución¶

Cando un paciente con sospeita de fístula aortoentérica chega ao servizo de urxencias, o hospital activa unha vía cirúrxica vascular rápida:

1. **Primeira proba Gold-Standard: Anxiografía TC multifásica (CTA) de abdomen e pelve: ** Realizada sen contraste oral positivo (que ocultaría o sangrado activo dentro do duodeno), a CTA leva menos de 5 minutos, ten unha sensibilidade de 85 a 95 por cento e revela signos patognomónicos:
2. Gas de periinjerto ectópico: Burbullas de aire ao redor do enxerto aórtico (sempre anormal máis de 4 a 6 semanas despois da cirurxía).
3. Perda do plano de graxa aorto-duodenal: amarre directo do terceiro duodeno na parede anterior do enxerto ou un pseudoaneurisma anastomótico.
4. Extravasación activa de contraste: chorro de contraste intravenoso desde a aorta ata a luz duodenal.
5. Fase 1 Rescate: revestimento de stent-enxerto endovascular ("EVAR Bridge to Surgery"): ** Segundo as directrices SVS e ESVS, en lugar da laparotomía aberta inmediata (que leva entre un 50 e un 70 por cento de mortalidade durante a hemorraxia activa), os cirurxiáns vasculares perforan a arteria femoral na ingle ** e implantan un injerto vascular cuberto dentro da ingle. o vello enxerto a través da fístula (ou inflar un balón aórtico REBOA en parada). Dentro de 20 minutos, o sangrado detense e a presión arterial estabilizarase. Os antibióticos IV de amplo espectro (piperacilina-tazobactam ou meropenem + vancomicina) máis un antifúngico IV (fluconazol ou micafungina) inícianse inmediatamente.
6. Fase 2 Reparación definitiva: Unha vez resucitado, os cirurxiáns desprenden e reparan o terceiro duodeno, interpoñen un colgajo groso de maior epiplón entre o intestino e a aorta, extirpan o inxerto sintético infectado e restablecen o fluxo sanguíneo mediante un axilobifemoral extra-anatómico ou unha reconstrución autoxénica** ou un bypass autoxénico** vena femoral-poplítea (NAIS), homoinjerto criopreservado ou Dacron impregnado de rifampicina/prata.

Números de emerxencia rexionais e protocolos da axencia¶

A sospeita de fístula aortoentérica require un transporte inmediato en ambulancia a un Centro de Cirurxía Vascular terciario equipado con anxiografía TC 24 horas, quirófanos endovasculares híbridos, protocolo de transfusión masiva e coidados intensivos cirúrxicos:

• Estados Unidos e Canadá: Marque 911. Diga aos paramédicos que o paciente foi reparado nun aneurisma da aorta abdominal e que necesita un hospital importante con Cirurxía Vascular 24/7 (nunca unha sala de urxencias independente ou unha clínica comunitaria). Xestionado baixo as Directrices de práctica da Sociedade de Cirurxía Vascular (SVS) sobre o coidado de pacientes con aneurisma de aorta abdominal e **Declaracións científicas sobre a infección por enxerto vascular da American Heart Association (AHA).
• Reino Unido: Marque 999 para obter unha ambulancia inmediata de categoría ½ a un Concentrador vascular arterial rexional designado. Xestionado baixo os protocolos National Institute for Health and Care Excellence (NICE NG156) e Vascular Society of Great Britain and Ireland (VSGBI).
• Unión Europea: Marque 112. Xestionado baixo as Directrices de práctica clínica 2020 da Sociedade Europea de Cirurxía Vascular (ESVS) sobre a xestión das infeccións de enxertos vasculares e endograftos.
• Australia e Nova Zelanda: Marque 000 en Australia ou 111 en Nova Zelanda. Xestionado baixo os protocolos da Sociedade Australiana e de Nova Zelanda de Cirurxía Vascular (ANZSVS).
• India e Asia-Pacífico: Marque 112 (ou 108 na India), 995 en Singapur, 119 en Xapón e Corea do Sur ou 999 en Malaisia ​​e Hong Kong. Solicitar un centro terciario con capacidade cirúrxica endovascular e cardiotorácica/vascular.

Preguntas frecuentes¶

Que é un "sangrado heraldo" (sangrado centinela) nunha fístula aortoentérica?¶

Unha hemorragia de heraldo é un episodio enganoso e autolimitado de hemorraxia gastrointestinal (como vómitos dunha pequena cantidade de sangue ou de material moído de café, pasar unha única feces negras ou granates escuras ou desmaio brevemente) que ocorre entre o 60 e o 80 por cento dos pacientes cunha fístula aortoentérica antes dunha catastrófica. Cando o enxerto aórtico erosionado fai por primeira vez un orificio estenopeico que se abre no duodeno, unha caída temporal da presión arterial e o vasoespasmo arterial permiten que un pequeno coágulo de sangue tape o orificio, detendo o sangrado por completo durante unhas horas ou uns días. Unha vez que o ácido do estómago, as encimas pancreáticas e o aumento da presión arterial se disolven ou explotan ese fráxil tapón do coágulo, comeza unha hemorraxia arterial masiva que ameaza a vida. Chamar aos servizos de emerxencia durante a tranquila xanela de sangrado é o maior predictor de supervivencia.

Pode ocorrer unha fístula aortoentérica 10 ou 15 anos despois da cirurxía do aneurisma da aorta abdominal?¶

Si. Aínda que algunhas fístulas aortoentéricas secundarias desenvólvense aos poucos meses da cirurxía de enxerto aórtico aberto ou da reparación do stent endovascular (EVAR), o tempo medio desde a cirurxía aórtica orixinal ata a formación da fístula é de 3 a 5 anos, e casos ben documentados ocorren regularmente 10, 15 ou mesmo 20 anos despois da reparación do aneurisma. Durante o resto da vida dun paciente despois de calquera procedemento de enxerto aórtico abdominal ou stent, calquera episodio de vómitos de sangue, feces negras alquitranadas, hemorragia rectal granate ou febre inexplicable con dor lumbar debe tratarse como unha potencial fístula aortoentérica ata que se descarte mediante unha anxiografía TC.

Por que é mellor unha anxiografía TC (CTA) que unha endoscopia superior estándar (EGD) como primeira proba para unha sospeita de fístula aortoentérica?¶

Un endoscopio endoscópico superior estándar está deseñado para inspeccionar o esófago, o estómago e a primeira e a segunda partes do duodeno, deténdose antes da terceira e cuarta partes horizontales profundas do duodeno onde se atopan entre o 75 e o 80 por cento de todas as fístulas aortoentéricas. Como resultado, a endoscopia superior rutineira perde máis da metade de todas as fístulas aortoentéricas e pode culpar erróneamente do sangrado á gastrite estomacal leve. Pola contra, unha anxiografía TC multifásica (CTA) do abdome e a pelve leva menos de 5 minutos, visualiza a aorta e o duodeno completos simultaneamente e detecta entre o 85 e o 95 por cento das fístulas mostrando burbullas de aire atrapadas ao redor do enxerto aórtico, perda do plano de graxa entre o enxerto e o contraste do intestino, a ou o intestino.

Por que os paramédicos e os médicos de emerxencia deben evitar elevar demasiado a presión arterial ("hipotensión permisiva") despois dunha hemorragia anunciadora?¶

Xusto despois de que unha hemorragia anunciadora se detenga por si só, o único que impide que a aorta abdominal de alta presión bombee litros de sangue ao intestino delgado é un pequeno e fráxil coágulo de plaquetas e fibrina que obstruye o tracto da fístula. Se os equipos médicos administran bolos de fluídos intravenosos agresivos ou transfusións rápidas de sangue para empurrar a presión arterial sistólica do paciente ata niveis normais ou altos (como 130 a 150 mmHg) antes de que un cirurxián vascular selase a aorta, ese aumento repentino da presión arterial pode sacar mecánicamente o tapón do coágulo do buraco e provocar unha hemorraxia fatal. A menos que o paciente teña isquemia cerebral grave, os equipos vasculares manteñen unha suave "hipotensión permisiva" (unha presión arterial sistólica de 80 a 100 mmHg, o suficiente para manter o paciente esperto e falando) ata que un stent endovascular ou unha pinza cirúrxica sela a aorta.

Por que alguén con sospeita de heraldo non debería beber auga ou tomar medicamentos para a úlcera oral na casa?¶

En primeiro lugar, beber auga, comer alimentos ou tomar medicamentos orais estimula o estómago, a vesícula biliar e o páncreas para que segreguen ácido clorhídrico, bile e poderosos encimas que dixestión de proteínas (tripsina e quimotripsina) directamente na terceira parte do duodeno, onde disolven químicamente o coágulo de sangue protector que obstruía a fístula aórtica. En segundo lugar, o paciente necesitará unha tomografía computarizada de contraste inmediata e anestesia xeral de urxencia para a cirurxía endovascular ou aórtica aberta, onde ter líquido ou alimentos no estómago crea un alto risco de vómitos e aspiración aos pulmóns durante a intubación.

Que é unha "ponte EVAR" e como mellorou a supervivencia na fístula aortoentérica?¶

No pasado, a única forma de deter unha fístula aortoentérica que sangraba activamente era unha laparotomía aberta de emerxencia (cortando todo o abdome, disecando a través de denso tecido cicatricial e fixando a aorta), que levaba unha taxa de mortalidade do 50 ao 70 por cento por perda de sangue e choque. Hoxe en día, os cirurxiáns vasculares usan unha "ponte EVAR": a través dunha pequena punción de agulla na arteria da ingle, deslizan un stent endovascular cuberto no interior do antigo enxerto aórtico e despregámolo polo burato en menos de 20 minutos. Isto detén inmediatamente a hemorraxia interna e estabiliza o paciente para que a reparación definitiva do duodeno e do enxerto infectado poida realizarse con seguridade unha vez que o paciente estea totalmente resucitado.

Fontes e orientacións oficiais¶

• European Society for Vascular Surgery (ESVS, Europa): ESVS 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections (Chakfe et al., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Section on Secondary Aortoenteric Fistula, herald bleed bleed diagnostic, multiphaic infection CVAR. ponte en pacientes inestables, e reconstrución in situ vs extra-anatómica).
• Society for Vascular Surgery (SVS, Estados Unidos): The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines on the Care of Patients with an Abdominal Aortic Aneurysm (Chaikof et al., Journal of Vascular Surgery, diagnóstico e xestión emerxente da erosión e fístula aortoentérica primaria e secundaria).
• American Heart Association (AHA, Estados Unidos): Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endovascular Infections: A Scientific Statement from the American Heart Association (Circulación, microbioloxía, patoxénese da biopelícula, cobertura antimicrobiana e antifúngica e xestión cirúrxica das fístulas aortoentéricas).
• Colegio Americano de Gastroenteroloxía (ACG) e Sociedade Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE): Directrices clínicas sobre o manexo do sangrado gastrointestinal superior agudo (recoñecemento da fístula aortoentérica en pacientes con enxertos de aorta protésica, limitacións do EGD estándar para alcanzar D3/D4 e CTA previos).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Reino Unido): Aneurisma da aorta abdominal: diagnóstico e xestión (Directriz NICE NG156).

Guías relacionadas¶

• Disección aórtica y aneurisma de aorta abdominal roto
• Sangrado gastrointestinal, vómitos de sangue (hematemese) e melena
• Rotura do esófago (síndrome de Boerhaave), bágoas de Mallory-Weiss e dor no peito con vómitos
• Rotura de varices esofáxicas, hemorraxia da cirrose e encefalopatía hepática
• Primeiros auxilios de choque e recoñecemento do colapso circulatorio