Aortoenterisk fistel 'Herald Bleed' og massiv øvre GI-blødning etter aortatransplantatkirurgi¶

En aortoenterisk fistel (AEF) er en katastrofal, umiddelbart livstruende unormal forbindelse mellom høytrykks abdominal aorta og den tilstøtende mage-tarmkanalen, oftest den tredje eller fjerde delen av tolvfingertarmen der den krysser rett over ryggraden. Over 90 prosent av tilfellene er sekundære aortoenteriske fistler som utvikler seg måneder til 15 år etter åpen kirurgisk Dacron-graft-reparasjon eller endovaskulær stent-graft-reparasjon (EVAR) av en abdominal aortaaneurisme (AAA), når mekanisk pulsering og lavgradig graftinfeksjon eroderer et duor-suden-hull direkte gjennom en duodenal-veggen. Fordi en ubehandlet aortoenterisk fistel er 100 prosent dødelig, avhenger overlevelse helt av å gjenkjenne dets kjennetegnende kliniske advarselstegn: "heraldbleed" (sentinel-blødning). Hos opptil 60 til 80 prosent av pasientene innledes katastrofal blodpropp av en tilsynelatende mindre, selvbegrensende episode med oppkast av en liten mengde knallrødt blod eller kaffekvernet materiale (hematemese), passering av mørk rødbrun eller svart tjæreaktig avføring (melena eller hematochezial) eller en kortvarig opplevelse av staving. av seg selv når en midlertidig blodpropp tetter den lille fistelkanalen og blodtrykket faller. I løpet av timer til noen dager løser eller blåser fordøyelsesenzymer og økende blodtrykk ut den skjøre trombeproppen, noe som resulterer i voldsom, ustoppelig arteriell blødning i tarmen. Hvis noen som noen gang har hatt reparasjon av abdominal aortaaneurisme, aortaaneurisme, eller kjent abdominal aortaaneurisme opplever noen gastrointestinal blødning, svart avføring eller uforklarlig besvimelse, ring din lokale nødnummer umiddelbart. Mens du venter på ambulansetransport, se gjennom relaterte nødveiledninger på aortadisseksjon og sprukket abdominal aortaaneurisme, gastrointestinal blødning, oppkast blod og melena, og øsofagusruptur (Boerhaave syndrom) og Mallory-Weiss tårer.

Fordi standard øvre endoskopi (EGD) bare når den første og andre delen av tolvfingertarmen (mangler ofte en fistel gjemt dypere i den tredje delen av tolvfingertarmen) og fordi aggressiv intravenøs væskepumping kan øke blodtrykket nok til å blåse ut den beskyttende trombeproppen inne i forvarslingsblødningen, er din viktigste pre-hospital handling å fortelle ** og utsendte akuttmottakere,11 legen de nøyaktige ordene: "Denne pasienten har en abdominal aortatransplantasjon og har en GI-blødning; utelukk en aortoenterisk fistel som varsler blødning."**

Gjør dette nå¶

1. Ring ditt lokale nødnummer umiddelbart og kunngjør en mistenkt aortoenteric fistel Herald Bleed. Ring 911 i USA og Canada, 112 i hele EU, 999 i Storbritannia, 000 i Australia, eller sjekk listen vår over nødnummer. Oppgi tydelig: "Medisinsk nødstilfelle: gastrointestinal blødning hos en pasient med en historie med reparasjon av abdominal aortaaneurismegraft. Mistanke om aortoenterisk fistel varsler blødning."
2. Selv om oppkast av blod eller endetarmsblødning har stoppet helt og personen føler seg 100 prosent tilbake til det normale, behandle det som en umiddelbar kirurgisk nødsituasjon. Anta aldri at en enkelt episode med mørk avføring eller en liten kopp med oppkast blod bare var et magesår, hemoroide eller gastritt som gikk over av seg selv. Den villedende rolige perioden er den eksakte kliniske definisjonen av en herald blødning (der vasospasme og en liten midlertidig blodpropp knapt holder tilbake hele trykket til abdominal aorta).
3. Legg pasienten flatt på ryggen (eller rullet over på venstre side i restitusjonsposisjon hvis den er aktivt kvalme eller kaster opp) og forby all stående, sitte opp eller gå. Å stå opp reduserer cerebral perfusjon og øker spenningen i den intraabdominale veggen, noe som kan utløse synkope eller mekanisk forstyrre den skjøre trombepluggen mellom duodene og fistum.
4. Håndheve strenge NPO (ingenting gjennom munnen: null vann, null mat, null orale syrenøytraliserende midler og null blodfortynnende eller smertestillende medisiner). Å svelge væsker eller mat stimulerer proteolytiske enzymer fra magesyre, galle og bukspyttkjertelen (trypsin og chymotrypsin) til å strømme inn i den tredje delen av duodenum, der de fibrøser den kjemiske delen av tolvfingertarmen. plugger aortafistelen og utløser umiddelbar blodpropp.
5. IKKE press på, palper eller masser magen. En tilskuer eller kliniker som trykker dypt inn i midten av buken for å sjekke om det er ømt eller en pulserende masse kan fysisk komprimere tolvfingertarmen mot den underliggende aortaprotesetransplantatet og løsne vaktpostproppen.
6. Finn pasientens kirurgiske implantatkort eller sykehusutskrivningsoppsummering som viser dato og type aortakirurgi, og lever det direkte til ambulansepersonell. Å vite om pasienten har et åpent aortobifemoralt Dacron-bypass-graft, et interposisjonsrørtransplantat eller en endovaskulær aorta-stent-graft som aktiverer både sykehus og rektiv (E-rektiv) Karkirurgi-teamet og CT-angiografiskanneren før pasienten i det hele tatt ruller gjennom dørene.

Beslutningstre: akutt hematemese, melena eller blødningstriage etter brekninger¶

flowchart TD
    Start["Akutt oppkast av blod (hematemesis), kaffemalt oppkast, svart tjæreaktig avføring (Melena) eller rødbrun avføring"] --> CheckAorta{"Trinn 1: Har pasienten en historie med reparasjon av abdominal aortaaneurisme (AAA) (åpen graft eller EVAR-stent), aortoiliaca bypass, kjent AAA eller pulserende abdominal masse?"}

    CheckAorta -->|"JA (selv om operasjonen var for 5 til 15 år siden og blødningen var liten eller stoppet)"| HeraldAEF["MISTENKT AORTOENTERISK FISTEL (AEF) HERALD BLEED: Ring 911 / 112 / 999 umiddelbart; Varsle karkirurgi + bestill øyeblikkelig multifasisk CT-angiogram (CTA) før enhver endoskopi"]

    CheckAorta -->|"INGEN kjent aortagraft eller aneurisme"| CheckVomitContext{"Trinn 2: Startet blødningen umiddelbart etter kraftig oppkast eller oppkast?"}

    CheckVomitContext -->|"JA: Kraftig oppkast eller oppkast gikk foran symptomene"| CheckMackler{"Trinn 3: Sjekk Boerhaave Rupture vs. Mallory-Weiss Tear: Er det smertefulle 10/10 rivende bryst- eller ryggsmerter, kortpustethet eller knitrende luft under nakkehuden (crepitus)?"}

    CheckMackler -->|"JA: Alvorlige bryst-/ryggsmerter, dyspné eller nakkekrepitus"| Boerhaave["Mistenkt BOERHAAVE SYNDROM (TRANSMURALT ESOPHAGEAL RUPTURE): Ring nødhjelp umiddelbart; Strenge NPO (ikke engang en slurk vann), Sitt halvoppreist 30 til 45 grader"]

    CheckMackler -->|"INGEN brystsmerter eller dyspné: Lyse røde blodstriper etter flere normale oppkast"| MalloryWeiss["Mistenkt Mallory-Weiss slimhinnerevne: Hold strengt NPO; Transport til legevakt for hemoglobinsjekk, IV protonpumpehemmer og endoskopisk evaluering"]

    CheckVomitContext -->|"INGEN tidligere oppkast: Spontan smertefri oppkast av blod, kaffegrut eller svart avføring"| CheckCirrhosis{"Trinn 4: Har pasienten levercirrhose, portalhypertensjon eller tung NSAID/ulcushistorie?"}

    CheckCirrhosis -->|"Skrumplever / gulsott / ascites ELLER Massivt blod"| VaricesUlcer["MISTENTLIGE ESOFAGEAL VARICES RUPTURE ELLER ARTERIELT PEPTISK BLØDNING (DIEULAFOY): Ring nødhjelp umiddelbart; Gjenopprettingsposisjon, streng NPO"]

    HeraldAEF --> AEFProtocol["Umiddelbar AEF-gjenopplivingsprotokoll: Strengt sengeleie, null abdominal palpasjon, streng NPO, permissiv hypotensjon (målsystolisk BP 80 til 100 mmHg slik at propppluggen ikke blåser ut), emergent endovaskulær stent-graft-relining (EVAR-bro) eller åpen Aortic Bridge"]

Anatomi og patofysiologi: hvorfor aortatransplantatet eroderer inn i den tredje delen av tolvfingertarmen¶

For å forstå hvordan en hovedarterie i retroperitoneum kobles direkte inn i fordøyelseskanalen, og hvorfor blødningen skjer i to distinkte faser (den stille varslingsblødningen etterfulgt av katastrofal utblodning), er det nyttig å undersøke anatomien til den sentrale abdomen:

1. Det anatomiske veikrysset ved den tredje delen av tolvfingertarmen (D3)¶

I menneskelig anatomi løper abdominalaorta vertikalt ned foran korsryggen inne i det retroperitoneale rommet. Rett under opprinnelsen til nyrearteriene (hvor 95 prosent av abdominale aortaaneurismer forekommer og hvor kirurgiske protesetransplantater er sydd på plass), krysser den tredje (horisontale) delen av tolvfingertarmen (D3) horisontalt fra høyre til venstre direkte på tvers av fronten av abdominal aorta, kun adskilt av aortomet og proximalanagraftose. papirtynt lag av retroperitonealt fett og peritoneum.

• Primær aortoenterisk fistel (sjelden, <10% av tilfeller): Forekommer hos en pasient med en ubehandlet, uoperert abdominal aortaaneurisme (ofte en infisert "mykotisk" aneurisme, tuberkuløs eller syfilitisk aortitt, strålingsindusert skade eller bukspyttkjertel/duodenal svulst) der den ekspanderende aneurismeveggen duodenum gnis direkte mot hverandre inntil tolvfingertarmen og tolvfingertarmen.
• Sekundær aortoenterisk fistel (vanlig, >90% av tilfeller): Forekommer måneder til 15+ år (median 3 til 5 år) etter åpen kirurgisk reparasjon av en abdominal aortaaneurisme med en strikket eller vevd Dacron- eller PTFE-protesegraft, eller etter endovaskulær aneurismereparasjon (EVAR) med en metallisk stent-graft. To synergistiske mekanismer bar en tunnel fra aorta inn i tarmen:
• Rentless Mechanical Pulsation Pressure Necrosis: Hvis det tynne vevsomslaget plassert mellom protesetransplantatet og tolvfingertarmen under den opprinnelige operasjonen tynner ut, slår den stive, pulserende proksimale suturlinjen til det syntetiske transplantatet mot bakveggen av den fikserte tredje duodenum 100 000 ganger om dagen. Over år forårsaker denne mekaniske jackhammering trykkiskemi og sårdannelse i tolvfingertarmveggen inntil de nakne syntetiske graftfibrene blir eksponert direkte inne i tarmlumen.
• Lavgradig perigraftbakteriell infeksjon: Når mikroskopiske tarmbakterier (Escherichia coli, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Bacteroides og Candida-arter) translokerer over den syntetiske fortynnede tolvfingertarmen, danner de en transplantert mucosa på tolvfingertarmen. kronisk biofilm rundt transplantat-anastomosen, frigjør bakterieproteaser som løser opp vertens aortaveggsting og skaper en direkte fistelkanal (paraprotetisk-enterisk eller aorto-duodenal fistel).

2. Anatomiske steder påvirket i aortoenteric fistel¶

Mens ethvert segment av mage-tarmkanalen som berører aorta kan eroderes, er den anatomiske fordelingen overveldende konsentrert i den dype duodenum:

1. Tredje og fjerde del av tolvfingertarmen (D3 / D4): 75 til 80 prosent av alle tilfeller (fordi D3 er bundet urokkelig over den proksimale aortatransplantat-anastomosen av ligamentet til Treitz).
2. Jejunum og Ileum (tynntarm): 10 til 15 prosent av tilfellene.
3. Sigmoid Colon eller Cecum: 3 til 5 prosent (spesielt når en aortobifemoral bypass-lem eroderer inn i sigmoid colon i venstre bekken).
4. Mave eller spiserør: 2 til 5 prosent (thorax aorta stent-grafts som eroderer inn i midten av spiserøret, kjent som en aortoesofageal fistel, som viser seg med Chiari's triade: mid-thorax smerte, en sentinel arteriell hematemesis-timer som stopper exsangu, fatinisme senere).

3. Biomekanikken til "Herald Bleed" (Sentinel Bleed) og hvorfor den stopper av seg selv¶

Pasienter, familier og til og med uerfarne klinikere blir ofte forvirret over herald-blødningen: "Hvordan kan et hull i hovedabdominalaorta blø bare en kopp blod og deretter stoppe helt av seg selv?" Fire fysiologiske mekanismer forklarer denne villedende pausen:

1. Mikroskopisk initial slimhinnenålehull: Når den eroderende aortasuturlinjen eller pseudoaneurismet først bryter gjennom muskulæren og slimhinnen i den tredje duodenum, er åpningen ofte bare 1 til 3 millimeter bred i stedet for en vidåpen rift.
2. Arteriell vasospasme og forbigående hypotensjon: En plutselig stråle på 200 til 500 milliliter (7 til 17 unser) arterielt blod som spruter inn i tolvfingertarmen synker systemisk blodtrykk (ofte forårsaker en kort besvimelsesperiode eller svimmelhet) og utløser intens refleksrefleks i den glatte muskulaturen i tolvfingertarmen ** og fisostarmen.
3. Danning av en midlertidig blodplate-fibrintrombepropp: Når blodtrykket faller og fistelen smalner, koagulerer blodplater og fibrin raskt inne i den kronglete kanalen mellom det syntetiske transplantatet og slimhinnen i tolvfingertarmen, og korker hullet som en propp i en flaske.
4. Fordøyelse og utblåsning av trombeproppen (The Latent Window): Når blødningen stopper, går pasientens blodtrykk tilbake til det normale (eller blir drevet enda høyere hvis et sykehusteam administrerer raske intravenøse væskeboluser eller transfusjonerer blod for å "normalisere" vitale tegn). Samtidig skyller sur magesaft, galle og kraftige bukspyttkjertelenzymer (trypsin, elastase og lipase) kontinuerlig over den eksponerte duodenale siden av blodproppen, og løser opp fibrinpluggen kjemisk. Etter et latent vindu som strekker seg fra noen timer til flere dager (i 50 prosent av tilfellene innen 6 til 24 timer, og i 90 prosent innen 1 til 2 uker), blåser koaguleringspluggen helt ut og åpner en direkte høytrykksrørledning fra aorta inn i tarmen som kan blø 1 til.2 liter per minutt.

Differensiering av de 4 høyinnsatsene øvre GI-blødninger og nødsituasjoner etter oppkast¶

Fordi øvre gastrointestinal blødning og post-oppkast bryst/abdominal nødsituasjoner krever radikalt forskjellige umiddelbare intervensjoner (som spenner fra permissiv hypotensjon og CT angiografi for en aortoenterisk fistel til umiddelbar kirurgisk brystdrenasje for Boerhaave syndrom), bruk denne kliniske sammenligningstabellen:

Kliniske røde flagg: den klassiske triaden og subakutt "Graft Sepsis" advarselsskilt¶

Mens lærebøker beskriver en Classic Triad of Aortoenteric Fistel bestående av (1) Gastrointestinal blødning, (2) Mage- eller ryggsmerter, og (3) En palpabel pulserende abdominalmasse, viser studier at alle tre tegnene vises sammen i **bare 11 til 25 prosent av pasienter som brukes, ofte sten-graft eller end-graft-transplantert vev. forhindre at en følbar masse kjennes). Se i stedet nøye etter disse kliniske mønstrene i den virkelige verden:

1. "Herald Bleed + Syncope"-mønsteret (sett i 60 % til 80 % av tilfellene)¶

• Pasienten føler seg plutselig varm, kvalm, svimmel eller svimmel, og kan besvime kort (synkope) på badegulvet.
• De kaster opp en liten mengde rødt blod eller mørk "kaffegrut", ELLER passerer en enkelt avføring av mørk rødbrun blod eller kulsvart, illeluktende tjæreaktig avføring (melena).
• I løpet av 15 til 30 minutter kommer fargen tilbake, blødningen stopper, og de insisterer på at de har det bra og ikke ønsker å gå til sykehuset. Dette er det nøyaktige øyeblikket da nødtransport redder livet deres.

2. Prodromen "Okkult graftinfeksjon + ryggsmerter".¶

Hos mange pasienter med en sekundær aortoenterisk fistel, uker eller måneder før den første dråpen med synlig blod vises, lekker den eroderende tolvfingertarmen bakterier inn på aortaprotesetransplantatet, noe som forårsaker kronisk perigraft-sepsis: - Uforklarlig periodisk feber, nattesvette eller påkjenninger (ofte feildiagnostisert i flere uker som en virussykdom, urinveisinfeksjon eller feber av ukjent opprinnelse). - Nye, dype, kjedelige mid-lumbale ryggsmerter eller periumbilical abdominale smerter (forårsaket av retroperitoneal betennelse og pseudoaneurismeutvidelse som presser mot korsryggen). - Septiske emboli på bena eller tærne ("Blue Toe Syndrome"): Små infiserte blodpropper bryter av det koloniserte aortatransplantatet og dusjer ned i føttene, og forårsaker smertefulle lilla flekker på tærne eller ensidig bein osteomyelitt. - Bakteremi med tarmorganismer: Blodkulturer som vokser Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus bovis/anginosus, Bacteroides eller Candida hos enhver pasient med aortatransplantat er patognomonisk for en aortoenterisk fistel eller graftinfeksjon.

To dødelige sykehusfeller: "Standard Endoscopy Trap" og "Over-Resuscitation Trap"¶

Når du følger en kjære med et tidligere aortatransplantat til akuttmottaket, kan det å kjenne til to kritiske kliniske fallgruver som Society for Vascular Surgery (SVS) og European Society for Vascular Surgery (ESVS) kjenne til, bidra til at rask, koordinert behandling skjer:

Felle 1: Hvorfor en standard øvre endoskopi (EGD) ofte savner en aortoenterisk fistel¶

Ved rutinemessig blødning fra øvre gastrointestinal, ringer legevakten en gastroenterolog for å utføre en esophagogastroduodenoscopy (EGD). Et standard gastroskop er imidlertid kun utformet for å nå den første og andre delen av tolvfingertarmen (D1 og D2), og stopper rett rundt Vaters ampulla. Fordi 75 til 80 prosent av aortoenteriske fistler er plassert dypere i tredje og fjerde del av tolvfingertarmen (D3 og D4), ser en rutinemessig EGD helt normal ut i mer enn halvparten av alle aortoenteriske fisteltilfeller.

To ytterligere farer eksisterer under endoskopi: - Fellen for "Tilfeldig sår": Eldre karpasienter tar ofte daglig aspirin eller blodfortynnende midler og har ofte mild gastritt, små magerosjoner eller et lite leget magesår i magen. Hvis en endoskopist ser mild gastritt i magen og stopper undersøkelsen uten å inspisere helt ned til den fjerde delen av tolvfingertarmen (eller uten å bestille et CT-angiogram), kan de feilaktig tilskrive herald-blødningen gastritt mens aortafistelen sitter centimeter dypere klar til å briste. - Fjerning av Herald Clot inne i GI Lab: Hvis en endoskopist skyver et langt pediatrisk koloskop eller push-enteroskop dypt inn i den tredje delen av tolvfingertarmen, ser en pulserende mørk blodpropp feste seg til tolvfingertarmveggen, og prøver å vaske det av, biopsi det, eller klippe det ut innvendig i abdomen, eller klippe det ut av abdomen. aorta og utløser øyeblikkelig, dødelig blodbad langt fra en operasjonsstue. Derfor, hvis endoskopi utføres for å inspisere D3/D4, tilsier retningslinjer for vaskulær kirurgi at det skal utføres på operasjonssalen med det vaskulære kirurgiske teamet skrubbet inn og klar for umiddelbar aortaklemming.

Felle 2: Hvorfor "Permissiv hypotensjon" er livreddende før aorta er forseglet¶

Under det latente vinduet etter en herald-blødning er en skjør blodplate-fibrinpropp den eneste barrieren som skiller høytrykks aortablod fra det åpne lumen i tarmen. Hvis ambulansepersonell eller sykehuspersonale administrerer liter med raske intravenøse saltvannsboluser eller transfunderer flere enheter med pakkede røde blodceller for å øke pasientens systoliske blodtrykk til 130 to 150 mmHg, at den hydrostatiske trykkspissen vil sprette koagelpluggen rett ut av fistelkanalen (akkurat som i en sprukket abdominal aortaaneurisme).

• Den permissive hypotensjonsregelen: Så lenge pasienten er våken, våken og snakker (som indikerer tilstrekkelig blodstrøm til hjernen og hjertet), målrettes vaskulære traumer og gjenopplivningsretningslinjer kontrollert permissiv hypotensjon (et systolisk blodtrykk på omtrentlig 80 to 100 mmHg) ved bruk av forsiktige, titrerte væsker til karkirurgen har forseglet aorta via en endovaskulær stentgraft eller aortakryssklemme.

Definitiv sykehusdiagnose og kirurgisk berging: CTA, EVAR brobygging og rekonstruksjon¶

Når en pasient med en mistenkt aortoenterisk fistel når akuttmottaket, aktiverer sykehuset en rask vaskulær kirurgisk vei:

1. Gullstandard første test: Multifasisk CT-angiografi (CTA) av abdomen og bekkenet: Utført uten positiv oral kontrast (som vil skjule aktiv blødning inne i tolvfingertarmen), CTA tar under 5 minutter, har 85 til 95 prosent følsomhet, og avslører patognomoniske tegn:
2. Ektopisk perigraftgass: Luftbobler rundt aortatransplantatet (alltid unormalt mer enn 4 til 6 uker etter operasjonen).
3. Tap av aorto-duodenalt fettplan: Direkte binding av tredje duodenum til fremre graftvegg eller en anastomotisk pseudoaneurisme.
4. Aktiv kontrast ekstravasasjon: Intravenøs kontraststråler fra aorta inn i duodenallumen.
5. Trinn 1 Rescue: Endovaskulær stent-graft-relining ("EVAR Bridge to Surgery"): Under SVS- og ESVS-retningslinjer, i stedet for umiddelbar åpen laparotomi (som medfører 50 til 70 prosent dødelighet under aktiv blødning), punkterer karkirurger lårbenspulsåren** og utplasserer en ende av lårbenet. stent-graft** inne i det gamle graftet over fistelen (eller blås opp en REBOA aortaballong i arrest). I løpet av 20 minutter stopper blødningen og blodtrykket stabiliserer seg. Bredspektrede IV-antibiotika (piperacillin-tazobactam eller meropenem + vankomycin) pluss et IV-soppmiddel (flukonazol eller micafungin) startes umiddelbart.
6. Trinn 2 Definitiv reparasjon: Når de er gjenopplivet, løsner og reparerer kirurger den tredje tolvfingertarmen, legger inn en tykk flik av større omentum mellom tarmen og aorta, fjerner det infiserte syntetiske transplantatet og gjenoppretter blodstrømmen via enten en ekstra-anatomisk aksillobifemoral bypass eller infisert rekonstruksjon. femoral-popliteal vene (NAIS), kryokonservert homograft eller rifampin/sølvimpregnert Dacron.

Regionale nødnumre og byråprotokoller¶

Mistenkt aortoenterisk fistel krever umiddelbar ambulansetransport til et tertiært karkirurgisenter utstyrt med 24-timers CT-angiografi, hybride endovaskulære operasjonsrom, massiv transfusjonsprotokoll og kirurgisk intensivbehandling:

• USA og Canada: Ring 911. Fortell ambulansepersonell at pasienten har reparert en abdominal aortaaneurisme og trenger et større sykehus med 24/7 karkirurgi (aldri en frittstående akuttmottak eller samfunnsklinikk). Administrert under Society for Vascular Surgery (SVS) praksisretningslinjer for pleie av pasienter med abdominal aortaaneurisme og Vitenskapelige uttalelser fra American Heart Association (AHA) vaskulær graftinfeksjon.
• Storbritannia: Ring 999 for en umiddelbar ambulanse i kategori ½ til en utpekt regional Arterial Vascular Hub. Administrert under protokollene National Institute for Health and Care Excellence (NICE NG156) og Vascular Society of Great Britain and Ireland (VSGBI).
• EU: Ring 112. Administrert under European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections.
• Australia og New Zealand: Ring 000 i Australia eller 111 i New Zealand. Administrert under protokollene Australian and New Zealand Society for Vascular Surgery (ANZSVS).
• India og Asia-Stillehavet: Ring 112 (eller 108 i India), 995 i Singapore, 119 i Japan og Sør-Korea, eller 999 i Malaysia og Hong Kong. Be om et tertiært senter med endovaskulær og kardiotorakal/vaskulær kirurgisk evne.

Ofte stilte spørsmål¶

Hva er en "herald blødning" (sentinel blødning) i en aortoenterisk fistel?¶

En herald blødning er en villedende, selvbegrensende episode av gastrointestinal blødning (som å kaste opp en liten mengde blod eller kaffekvernet materiale, passere en enkelt svart tjæreaktig eller mørk rødbrun avføring, eller kortvarig besvimelse) som forekommer hos 60 til 80 prosent av pasientene med en aortoenterisk fistel før en katastrofal blødning. Når det eroderende aortatransplantatet først lager et hull i tolvfingertarmen, lar et midlertidig blodtrykksfall og arteriell vasospasme en liten blodpropp tette hullet, og stopper blødningen helt i noen timer til noen dager. Når magesyre, bukspyttkjertelenzymer og økende blodtrykk løser opp eller blåser ut den skjøre koagelpluggen, begynner massiv, livstruende arteriell blødning. Å ringe nødetatene under stille herald bleed-vinduet er den største enkeltstående prediktoren for overlevelse.

Kan en aortoenterisk fistel skje 10 eller 15 år etter abdominal aortaaneurismeoperasjon?¶

Ja. Mens noen sekundære aortoenteriske fistler utvikles i løpet av noen få måneder etter åpen aortatransplantatoperasjon eller endovaskulær stentgraft-reparasjon (EVAR), er gjennomsnittstiden fra den opprinnelige aortakirurgien til fisteldannelsen 3 til 5 år, og godt dokumenterte tilfeller forekommer regelmessig 10, 15 eller til og med 20 år etter aneurismereparasjonen. For resten av en pasients liv etter en abdominal aortagraft eller stentprosedyre, må enhver episode med oppkast av blod, svart tjæreaktig avføring, rødbrun rektalblødning eller uforklarlig feber med midtryggsmerter behandles som en potensiell aortoenterisk fistel inntil den utelukkes av et CT-angiogram.

Hvorfor er et CT-angiogram (CTA) bedre enn en standard øvre endoskopi (EGD) som den første testen for en mistenkt aortoenterisk fistel?¶

Et standard øvre endoskopi-skop er designet for å inspisere spiserøret, magesekken og den første og andre delen av tolvfingertarmen, og stopper kort fra den dype horisontale tredje og fjerde delen av tolvfingertarmen hvor 75 til 80 prosent av alle aortoenteriske fistler er lokalisert. Som et resultat går rutinemessig øvre endoskopi glipp av mer enn halvparten av alle aortoenteriske fistler og kan feilaktig skylde blødningen på mild gastritt i magen. I motsetning til dette tar et multifasisk CT-angiogram (CTA) av magen og bekkenet mindre enn 5 minutter, visualiserer hele aorta og tolvfingertarmen samtidig, og oppdager 85 til 95 prosent av fistlene ved å vise luftbobler fanget rundt aortatransplantatet, tap av fettplanet mellom transplantatet og som kontrasterer tarmen fra tarmen eller aorta.

Hvorfor må ambulansepersonell og akuttleger unngå å øke blodtrykket for høyt ("permissiv hypotensjon") etter en herald-blødning?¶

Rett etter at en herald-blødning stopper av seg selv, er det eneste som hindrer høytrykks-abdominalaorta i å pumpe litervis med blod inn i tynntarmen, en liten, skjør blodplate-fibrinpropp som tetter fistelkanalen. Hvis medisinske team gir aggressive intravenøse væskeboluser eller raske blodtransfusjoner for å presse pasientens systoliske blodtrykk opp til normale eller høye nivåer (som 130 til 150 mmHg) før en karkirurg har forseglet aorta, kan den plutselige stigningen i arterielt trykk mekanisk sprette blodproppet ut av fetthullet og trigge ut av fetthullet. Med mindre pasienten har alvorlig hjerneiskemi, opprettholder vaskulære team mild "permissiv hypotensjon" (et systolisk blodtrykk på 80 til 100 mmHg, akkurat nok til å holde pasienten våken og snakke) inntil en endovaskulær stentgraft eller kirurgisk klemme forsegler aorta.

Hvorfor skal ikke noen med en mistenkt herald blødning drikke vann eller ta munnsårmedisin hjemme?¶

For det første stimulerer det å drikke vann, spise mat eller ta orale medisiner magen, galleblæren og bukspyttkjertelen til å skille ut saltsyre, galle og kraftige proteinfordøyende enzymer (trypsin og chymotrypsin) rett inn i den tredje delen av tolvfingertarmen, hvor de kjemisk løser opp den beskyttende blodproppen som tetter aortafistlen. For det andre vil pasienten trenge en umiddelbar kontrast-CT-skanning og akutt generell anestesi for endovaskulær eller åpen aortakirurgi, der det å ha væske eller mat i magen skaper høy risiko for oppkast og aspirasjon i lungene under intubasjon.

Hva er en "EVAR-bro" og hvordan har den forbedret overlevelsen i aortoenterisk fistel?¶

Tidligere var den eneste måten å stoppe en aktivt blødende aortoenterisk fistel på en nødåpen laparotomi (kutte opp hele magen, dissekere gjennom tett arrvev og klemme aorta), som førte til en dødsrate på 50 til 70 prosent av blodtap og sjokk. I dag bruker karkirurger en "EVAR-bro": gjennom en bitteliten nålepunktur i lyskearterien skyver de en dekket endovaskulær stent-graft opp inne i det gamle aortatransplantatet og legger det ut over hullet på under 20 minutter. Dette stopper umiddelbart den indre blødningen og stabiliserer pasienten slik at definitiv reparasjon av tolvfingertarmen og infisert graft kan utføres trygt når pasienten er fullstendig gjenopplivet.

Kilder og offisiell veiledning¶

• European Society for Vascular Surgery (ESVS, Europe): ESVS 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections (Chakfe et al., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Section on Secondary Aortoenteric Fistela, herald bleed multi-phalinec TA, as modalitet, endovaskulær EVAR-brobygging hos ustabile pasienter og in-situ vs. ekstra-anatomisk rekonstruksjon).
• Society for Vascular Surgery (SVS, USA): The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines on the Care of Patients with a Abdominal Aorta Aneurysm (Chaikof et al., Journal of Vascular Surgery, diagnose and emergent management of primær og sekundær aortoenterisk erosjon og fistlene).
• American Heart Association (AHA, USA): Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurisms, and Endovascular Infections: A Scientific Statement from American Heart Association (Sirkulasjon, mikrobiologi, biofilmpatogenese, antimikrobiell og antifungal dekning, og kirurgisk behandling av aortoenteric).
• American College of Gastroenterology (ACG) og European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE): Kliniske retningslinjer for behandling av akutte øvre gastrointestinale blødninger (gjenkjenning av aortoenterisk fistel hos pasienter med aortaprotesetransplantater, begrensninger av standard EGD4, D3 og D3-prioritering av CGD4 og D3).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Storbritannia): Abdominal aortaaneurisme: diagnose og behandling (NICE-retningslinje NG156).

Relaterte guider¶

• Aortadisseksjon og sprukket abdominal aortaaneurisme
• Gastrointestinal blødning, oppkast blod (hematemese) og melena
• Esophageal ruptur (Boerhaave syndrom), Mallory-Weiss tårer og oppkast brystsmerter
• Esofagusvaricer ruptur, skrumpleverblødning og hepatisk encefalopati
• Sjokk førstehjelp og sirkulasjonskollaps erkjennelse