主动脉移植手术后主动脉肠瘘“先驱出血”和上消化道大出血¶

主动脉肠瘘 (AEF) 是高压腹主动脉与邻近胃肠道之间的一种灾难性的、立即危及生命的异常连接，最常见的是直接穿过脊柱的十二指肠的第三或第四部分。超过 90% 的病例是继发性主动脉肠瘘，在腹主动脉瘤 (AAA) 的开放手术涤纶移植物修复或血管内支架移植物修复 (EVAR) 后数月至 15 年内发生，此时机械搏动和低度移植物感染直接穿过十二指肠壁进入主动脉缝合线。由于未经治疗的主动脉肠瘘是 100% 致命的，因此生存完全取决于识别其标志性临床警告信号：“先驱出血”（前哨出血）。高达 60% 至 80% 的患者，在发生灾难性失血之前，会出现看似轻微的自限性发作，即呕吐少量鲜红色血液或咖啡研磨物（吐血），排出深栗色或黑色柏油样粪便（黑便或便血），或者经历短暂的昏厥（晕厥），当暂时的血凝块堵塞微小的瘘管和血液时，昏厥会完全自行停止压力下降。在几小时到几天内，消化酶和升高的血压会溶解或吹出脆弱的血栓塞，导致肠道内发生汹涌的、不可阻挡的动脉出血。如果任何曾经接受过腹主动脉瘤修复术、主动脉搭桥术或已知腹主动脉瘤的人经历任何胃肠道出血、黑便或不明原因的昏厥，请致电您当地的医生 紧急号码 立即地。在等待救护车运输时，请查看相关紧急指南 主动脉夹层和腹主动脉瘤破裂, 消化道出血、吐血和黑便， 和 食管破裂（Boerhaave 综合征）和 Mallory-Weiss 撕裂。

由于标准上消化道内窥镜检查 (EGD) 只能到达十二指肠的第一部分和第二部分（经常漏掉隐藏在十二指肠第三部分较深的瘘管），并且由于积极的静脉输液可能会使血压升高到足以吹破预兆出血内的保护性血栓塞，因此您最重要的入院前行动是 ** 明确地告诉 911 调度员、护理人员和急诊医生确切的话：“该患者患有腹主动脉瘤移植物并且有胃肠道出血；排除主动脉肠瘘预示出血。”**

现在就这样做¶

1. 立即拨打您当地的紧急电话号码，并报告疑似主动脉肠瘘先驱出血情况。 美国和加拿大请拨打 911，欧盟地区请拨打 112，英国请拨打 999，澳大利亚请拨打 000，或查看我们的列表 紧急号码。明确说明：“医疗紧急情况：有腹主动脉瘤移植修复史的患者出现胃肠道出血。疑似主动脉肠瘘预示出血。”
2. 即使吐血或直肠出血已完全停止，并且患者感觉已 100% 恢复正常，也应立即将其视为紧急手术。 切勿认为单次黑便或一小杯吐血只是胃溃疡、痔疮或胃炎，会自行消退。这种欺骗性的平静期正是预兆出血的确切临床定义（血管痉挛和微小的暂时性血凝块几乎无法阻止腹主动脉的全部压力）。
3. **将患者平躺（如果恶心或呕吐，则以恢复姿势翻到左侧），并禁止所有站立、坐起或行走。**站立会降低脑灌注并增加腹内壁张力，这可能引发晕厥或机械干扰密封主动脉移植物和十二指肠之间瘘管的脆弱血栓栓。
4. **执行严格的NPO（不经口：零水、零食物、零口服抗酸剂、零血液稀释剂或止痛药）。**吞咽液体或食物会刺激胃酸、胆汁和胰腺蛋白水解酶（胰蛋白酶和糜蛋白酶）流入十二指肠的第三部分，在那里它们会化学消化堵塞主动脉瘘的临时纤维蛋白凝块并引发立即失血。
5. 请勿按压、触诊或按摩腹部。 旁观者或​​临床医生深深按压中腹部以检查是否有压痛或搏动肿块，可能会物理性地将十二指肠压在下面的人工主动脉移植物上，并排出前哨血栓。
6. 找到显示主动脉手术日期和类型的患者手术植入卡或出院小结，并将其直接交给护理人员。 了解患者是否有开放性主动脉双股涤纶旁路移植物、插入管移植物或血管内主动脉支架移植物 (EVAR) 会提醒接收医院在患者通过之前启动 血管手术团队 和 CT 血管造影扫描仪门。

决策树：急性吐血、黑便或呕吐后出血分类¶

flowchart TD
    Start["急性吐血（吐血）、咖啡渣呕吐、黑色柏油样便（黑便）或栗色便"] --> CheckAorta{"第 1 步：患者是否有腹主动脉瘤 (AAA) 修复（开放移植或 EVAR 支架）、主动脉搭桥术、已知 AAA 或搏动腹部肿块病史？"}

    CheckAorta -->|"是（即使手术是在 5 到 15 年前进行的并且出血很少或已经停止）"| HeraldAEF["疑似主动脉肠瘘 (AEF) 预示出血：立即拨打 911 / 112 / 999；警惕血管手术 + 在进行任何内窥镜检查之前立即进行多相 CT 血管造影 (CTA)"]

    CheckAorta -->|"无已知的主动脉移植物或动脉瘤"| CheckVomitContext{"第 2 步：用力干呕或呕吐后是否立即开始出血？"}

    CheckVomitContext -->|"是：症状出现前曾剧烈干呕或呕吐"| CheckMackler{"第 3 步：检查 Boerhaave 破裂与 Mallory-Weiss 撕裂：是否有令人痛苦的 10/10 撕裂性胸部或背部疼痛、呼吸急促或颈部皮肤下有空气爆裂声（捻发音）？"}

    CheckMackler -->|"是：严重胸部/背部疼痛、呼吸困难或颈部捻发音"| Boerhaave["疑似布尔哈夫综合征（穿壁食管破裂）：立即致电紧急服务；严格NPO（连1口水都不能喝），半直坐30到45度"]

    CheckMackler -->|"无胸痛或呼吸困难：几次正常呕吐后出现鲜红色血痕"| MalloryWeiss["疑似 Mallory-Weiss 粘膜撕裂：严格保留 NPO；送往急诊室进行血红蛋白检查、静脉注射质子泵抑制剂和内窥镜评估"]

    CheckVomitContext -->|"之前没有干呕：自发无痛呕吐血液、咖啡渣或黑色粪便"| CheckCirrhosis{"第 4 步：患者是否有肝硬化、门脉高压或重度 NSAID/溃疡病史？"}

    CheckCirrhosis -->|"肝硬化/黄疸/腹水或大量出血"| VaricesUlcer["怀疑食管静脉曲张破裂或动脉消化性溃疡出血（DIEULAFOY）：立即致电紧急服务；恢复立场，严格NPO"]

    HeraldAEF --> AEFProtocol["立即 AEF 复苏方案：严格卧床休息、零腹部触诊、严格 NPO、允许性低血压（目标收缩压 80 至 100 mmHg，以便血栓栓不会吹出）、紧急血管内覆膜支架换衬（EVAR 桥）或开放主动脉控制"]

解剖学和病理生理学：为什么主动脉移植物侵蚀到十二指肠的第三部分¶

要了解腹膜后的主要动脉如何直接连接到消化道，以及为什么出血会发生在两个不同的阶段（安静的先驱出血随后是灾难性失血），检查中央腹部的解剖结构会有所帮助：

1. 十二指肠第三部分的解剖十字路口（D3）¶

在人体解剖学中，腹主动脉在腹膜后间隙内的腰椎前部垂直向下延伸。就在肾动脉起点下方（95% 的腹主动脉瘤发生在此处，手术假体移植物在此缝合到位），十二指肠的第三（水平）部分 (D3) 从右向左水平交叉直接穿过腹主动脉的前部和近端移植物缝合线（吻合），仅由一层薄薄的腹膜后脂肪层和近端移植物缝合线隔开。腹膜。

• 原发性主动脉肠瘘（罕见， <10% 病例数）： 发生在患有未经治疗、未手术的腹主动脉瘤（通常是感染的“霉菌性”动脉瘤、结核性或梅毒性主动脉炎、放射损伤或胰腺/十二指肠肿瘤）的患者中，其中扩张的动脉瘤囊直接摩擦十二指肠，直到两壁融合并彼此破裂。
• 继发性主动脉肠瘘（常见， >90% 病例数）： 发生在用针织或机织 涤纶或 PTFE 人工移植物 进行腹主动脉瘤开放手术修复后 ** 数月至 15 年以上（中位 3 至 5 年），或使用金属支架移植物 ** 血管内动脉瘤修复 (EVAR) 后。两种协同机制从主动脉到肠道开辟了一条隧道：
• 无情的机械脉动压力坏死： 如果在最初手术期间放置在假体移植物和十二指肠之间的薄组织包裹变薄，合成移植物的刚性、脉动近端缝合线每天会敲击固定的第三十二指肠的后壁 100,000 次。多年来，这种机械手提钻会导致十二指肠壁压力缺血和溃疡，直到裸露的合成移植纤维直接暴露在肠腔内。
• 低度移植物周围细菌感染：一旦微小肠道细菌（大肠杆菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、拟杆菌和念珠菌物种）穿过变薄的十二指肠粘膜转移到合成涤纶移植物上，它们就会在移植物吻合口周围形成慢性生物膜，释放细菌蛋白酶，溶解主动脉壁缝合并创建直接瘘通道（假体旁肠或主动脉十二指肠瘘）。

2. 主动脉肠瘘受影响的解剖部位¶

虽然接触主动脉的胃肠道的任何部分都可能被侵蚀，但解剖分布绝大多数集中在十二指肠深部：

1. 十二指肠的第三和第四部分（D3 / D4）： 所有病例的 75% 至 80%（因为 D3 通过 Treitz 韧带固定地拴在近端主动脉移植物吻合处）。
2. 空肠和回肠（小肠）： 10% 至 15% 的病例。
3. 乙状结肠或盲肠： 3% 到 5%（特别是当主动脉双股旁路肢体侵蚀到左侧骨盆的乙状结肠时）。
4. 胃或食管： 2% 至 5%（胸主动脉覆膜支架侵蚀食管中部，称为主动脉食管瘘，表现为Chiari三联征：胸中部疼痛、停止的前哨动脉吐血和数小时后致命的失血）。

3.“先驱出血”（哨兵出血）的生物力学及其自行停止的原因¶

患者、家属，甚至缺乏经验的临床医生经常对流血的预兆感到困惑：“腹主动脉上的一个洞怎么可能只流了一杯血，然后就完全自行停止了？”*四种生理机制解释了这种欺骗性的停顿：

1. 微小的初始粘膜针孔：当侵蚀的主动脉缝合线或假性动脉瘤首先突破第三十二指肠的肌层和粘膜时，开口往往只有1至3毫米宽，而不是大张的撕裂。
2. 动脉血管痉挛和短暂性低血压： 200至500毫升（7至17盎司）的动脉血突然喷入十二指肠，可降低全身血压（通常导致短暂的昏厥或头晕），并引发瘘道和十二指肠壁周围强烈的反射性平滑肌血管痉挛。
3. **形成临时血小板纤维蛋白血栓栓塞：**随着血压下降和瘘管变窄，血小板和纤维蛋白在合成移植物和十二指肠粘膜之间的曲折管道内迅速凝固，像瓶塞一样将孔塞住。
4. 血栓栓塞的消化和喷出（潜伏窗）： 一旦出血停止，患者的血压就会反弹至正常（或者如果医院团队进行快速静脉推注或输血以使生命体征“正常化”，血压会进一步升高）。同时，酸性胃液、胆汁和强大的胰酶（胰蛋白酶、弹性蛋白酶和脂肪酶）不断冲洗血凝块暴露的十二指肠侧，以化学方式溶解纤维蛋白栓。经过几个小时到几天的潜伏期（50%的病例在6到24小时内，90%的病例在1到2周内）后，血栓栓塞完全破裂，打开一条从主动脉到肠道的直接高压管道，可以导致每分钟1到2升的出血。

区分 4 种高风险上消化道出血和呕吐后紧急情况¶

由于上消化道出血和呕吐后胸部/腹部紧急情况需要完全不同的立即干预措施（从针对主动脉肠瘘的允许性低血压和 CT 血管造影到针对 Boerhaave 综合征的立即外科胸腔引流），请使用以下临床比较表：

临床危险信号：经典三联征和亚急性“移植脓毒症”警告信号¶

虽然教科书描述了主动脉肠瘘的经典三联征，包括**（1）胃肠道出血，（2）腹部或背部疼痛，以及（3）可触及的搏动性腹部肿块**，但研究表明，所有这三种体征同时出现在只有11%至25%的患者中（因为术后疤痕组织或血管内覆膜支架通常会妨碍摸到可触及的肿块）。相反，请密切关注这些现实世界的临床模式：

1.“先驱出血 + 晕厥”模式（见于 60% 至 80% 的病例）¶

• 患者突然感到温暖、恶心、头晕或头晕，并可能**短暂晕倒（晕厥）**在浴室地板上。
• 他们会吐出少量红血或深色“咖啡渣”，或者排便时排出深栗色血液或漆黑、恶臭的柏油样粪便（黑粪）。
• 15 到 30 分钟内，他们的肤色恢复，流血停止，他们坚称感觉很好，不想去医院。 这正是紧急运输拯救他们生命的时刻。

2.“隐匿性移植物感染+背痛”前驱症状¶

在许多继发性主动脉肠瘘患者中，在第一滴可见血液出现前数周或数月，侵蚀的十二指肠将细菌泄漏到人工主动脉移植物上，导致慢性移植物周围脓毒症： - 不明原因的间歇性发烧、盗汗或寒战（经常被误诊为病毒性疾病、尿路感染或不明原因发烧数周）。 - 新的、深部的、无聊的中腰背痛或脐周腹痛（由腹膜后炎症和假性动脉瘤扩张压迫腰椎引起）。 - **腿部或脚趾的脓毒性栓塞（“蓝脚趾综合症”）：**微小的感染凝块从定植的主动脉移植物上脱落并流到脚部，导致脚趾上出现疼痛的紫色斑点或单侧腿部骨髓炎。 - 肠道微生物菌血症： 血培养中出现大肠杆菌、肠球菌、牛链球菌/心绞痛、拟杆菌或念珠菌，在任何接受主动脉移植物的患者中都是主动脉肠瘘或移植物感染的特征。

医院的两个致命陷阱：“标准内窥镜陷阱”和“过度复苏陷阱”¶

当陪同接受过主动脉移植手术的亲人去急诊室时，了解 血管外科学会 (SVS) 和 欧洲血管外科学会 (ESVS) 提倡的两个关键临床陷阱有助于确保快速、协调的护理：

陷阱 1：为什么标准上消化道内窥镜检查 (EGD) 经常漏掉主动脉肠瘘¶

在常规上消化道出血中，急诊医生会请胃肠科医生进行食管胃十二指肠镜检查 (EGD)。然而，标准胃镜仅设计用于到达十二指肠的第一和第二部分（D1 和 D2），正好停在 Vater 壶腹周围。由于 75% 至 80% 的主动脉肠瘘位于十二指肠第三和第四部分（D3 和 D4）的较深处，因此在一半以上的主动脉肠瘘病例中，常规 EGD 看起来完全正常。

内窥镜检查过程中还存在两个额外的危险： - “巧合溃疡”陷阱： 老年血管病患者经常每天服用阿司匹林或血液稀释剂，并且经常患有轻度胃炎、微小胃糜烂或胃部出现小的已愈合消化性溃疡。如果内窥镜医生发现胃部有轻度胃炎，并且没有检查到十二指肠第四部分（或没有安排CT血管造影）就停止检查，他们可能会错误地将预兆出血归因于胃炎，而主动脉瘘则更深几英寸，准备破裂。 - 去除胃肠道实验室内的先驱凝块：如果内窥镜医生将长型儿科结肠镜或推入式肠镜深入十二指肠第三部分，看到粘在十二指肠壁上的搏动的黑色血凝块，并尝试将其冲洗掉、进行活检或将其夹在标准内窥镜套件中，他们可以将塞子从腹主动脉拔出，并在远离手术室的地方引发即时致命的失血。因此，如果进行内窥镜检查来检查 D3/D4，血管外科指南规定应在手术室中进行，血管外科团队进行擦洗并准备立即夹闭主动脉。

陷阱二：为什么在封堵主动脉之前“允许性低血压”可以救命¶

在预兆出血后的潜伏窗口期间，脆弱的血小板纤维蛋白凝块是将高压主动脉血液与开放的肠腔分开的唯一屏障。如果护理人员或医院工作人员快速静脉推注生理盐水或输注多个单位的浓缩红细胞以使患者的收缩压升至 130 to 150 mmHg，静水压力峰值将将血栓塞从瘘道中弹出（就像破裂的腹主动脉瘤一样）。

• 允许性低血压规则：只要患者清醒、警觉并说话（表明有足够的血液流向大脑和心脏），血管创伤和复苏指南的目标就是受控的允许性低血压（收缩压大约为 80 to 100 mmHg) 使用小心滴定的液体，直到血管外科医生通过血管内覆膜支架或主动脉夹钳密封主动脉。

医院明确诊断和手术抢救：CTA、EVAR 桥接和重建¶

当疑似主动脉肠瘘患者到达急诊室时，医院启动快速血管手术路径：

1. 金标准首次测试：腹部和骨盆多相 CT 血管造影 (CTA)： 在没有阳性口服造影剂（这会隐藏十二指肠内的活动性出血）的情况下进行，CTA 需要不到 5 分钟，具有 85% 至 95% 的灵敏度，并揭示特征体征：
2. 移植物周围异位气体： 主动脉移植物周围出现气泡（术后 4 至 6 周以上总是异常）。
3. 主动脉-十二指肠脂肪平面丢失： 将第三十二指肠直接拴入移植物前壁或吻合假性动脉瘤。
4. 主动造影剂外渗： 静脉造影剂从主动脉喷射到十二指肠腔。
5. 第一阶段抢救：血管内覆膜支架重衬（“EVAR 手术桥”）： 根据 SVS 和 ESVS 指南，血管外科医生不是立即开腹手术（活动性出血期间的死亡率为 50% 至 70%），而是刺穿腹股沟的股动脉，并在跨瘘管的旧移植物内部署覆盖的血管内主动脉覆膜支架（或将REBOA 主动脉球囊停止）。 20 分钟内，出血停止，血压稳定。立即开始使用广谱静脉注射抗生素（哌拉西林-他唑巴坦或美罗培南 + 万古霉素）加静脉注射抗真菌药物（氟康唑或米卡芬净）。
6. 第二阶段彻底修复：复苏后，外科医生分离并修复第三十二指肠，在肠和主动脉之间插入厚厚的大网膜瓣，切除受感染的合成移植物，并通过解剖外腋双股旁路或原位主动脉重建使用冷冻保存的自体股腘静脉（NAIS）恢复血流同种移植物，或利福平/银浸渍的涤纶。

地区紧急电话号码和机构协议¶

疑似主动脉肠瘘需要立即救护车送往三级血管手术中心，配备24小时CT血管造影、混合血管内手术室、大量输血方案和外科重症监护：

• 美国和加拿大： 拨打 911。告诉护理人员，患者已接受腹主动脉瘤修复术，需要前往提供24/7 血管外科的大医院（绝不是独立的急诊室或社区诊所）。根据血管外科学会 (SVS) 腹主动脉瘤患者护理实践指南和美国心脏协会 (AHA) 血管移植物感染科学声明进行管理。
• 英国： 拨打 999 立即将 ½ 类救护车送往指定区域 动脉血管中心。根据国家健康与护理卓越研究所 (NICE NG156) 和 大不列颠及爱尔兰血管学会 (VSGBI) 协议进行管理。
• 欧盟： 拨打 112。根据欧洲血管外科学会 (ESVS) 2020 年血管移植物和内移植物感染管理临床实践指南进行管理。
• 澳大利亚和新西兰： 在澳大利亚拨打 000，在新西兰拨打 111。根据澳大利亚和新西兰血管外科学会 (ANZSVS) 协议进行管理。
• 印度和亚太地区： 拨打112（或印度的108）、新加坡的995、日本和韩国的119，或马来西亚和香港的999。请求具有血管内和心胸/血管外科能力的三级中心。

常见问题¶

什么是主动脉肠瘘的“先驱出血”（前哨出血）？¶

预兆出血是一种欺骗性的、自限性的胃肠道出血事件（例如呕吐少量血液或咖啡渣、排出黑色柏油样或深栗色粪便，或短暂昏厥），60% 至 80% 的主动脉肠瘘患者在发生灾难性出血之前都会发生这种情况。当侵蚀的主动脉移植物首先在十二指肠中形成一个针孔时，血压暂时下降和动脉血管痉挛使小血凝块堵塞该孔，从而在几个小时到几天内完全止血。一旦胃酸、胰酶和升高的血压溶解或吹掉脆弱的血栓栓塞，就会出现危及生命的大规模动脉出血。在安静的预兆出血窗口期间拨打紧急服务电话是生存的最大预测因素。

腹主动脉瘤手术后10年或15年会发生主动脉肠瘘吗？¶

是的。虽然一些继发性主动脉肠瘘在开放主动脉移植手术或血管内覆膜支架修复术（EVAR）后几个月内形成，但从最初的主动脉手术到瘘管形成的平均时间为3至5年，有据可查的病例通常发生在动脉瘤修复后10年、15年甚至20年。在进行任何腹主动脉移植或支架手术后，患者的余生中，如果出现任何吐血、黑色柏油样粪便、栗色直肠出血或不明原因发烧伴中背痛的情况，都必须将其视为潜在的主动脉肠瘘，直到通过 CT 血管造影排除为止。

为什么 CT 血管造影 (CTA) 作为疑似主动脉肠瘘的首次检查优于标准上消化道内窥镜检查 (EGD)？¶

标准的上消化道内窥镜旨在检查食道、胃以及十二指肠的第一部分和第二部分，直到十二指肠的深部水平第三部分和第四部分为止，其中 75% 至 80% 的主动脉肠瘘位于此处。因此，常规上消化道内窥镜检查会漏掉一半以上的主动脉肠瘘，并可能错误地将出血归咎于轻度胃炎。相比之下，腹部和骨盆的多相 CT 血管造影 (CTA) 仅需不到 5 分钟，可同时显示整个主动脉和十二指肠，并通过显示主动脉移植物周围的气泡、移植物和肠之间的脂肪平面损失或造影剂从主动脉喷射到肠中来检测 85% 至 95% 的瘘管。

为什么护理人员和急诊医生必须避免在先驱出血后血压过高（“允许性低血压”）？¶

在预兆性出血自行停止后，唯一阻止高压腹主动脉将大量血液泵入小肠的因素是堵塞瘘道的微小而脆弱的血小板纤维蛋白凝块。如果医疗团队在血管外科医生封闭主动脉之前给予积极的静脉推注或快速输血，将患者的收缩压推至正常或高水平（例如 130 至 150 mmHg），那么动脉压力的突然升高可能会将血栓塞从孔中机械地弹出并引发致命的出血。除非患者患有严重的脑缺血，否则血管团队会维持温和的“允许性低血压”（收缩压为 80 至 100 mmHg，足以让患者保持清醒和说话），直到血管内覆膜支架或手术夹密封主动脉。

为什么疑似先驱出血的人不应该在家喝水或服用口腔溃疡药物？¶

首先，喝水、吃食物或服用口服药物会刺激胃、胆囊和胰腺分泌盐酸、胆汁和强大的蛋白质消化酶（胰蛋白酶和糜蛋白酶）直接进入十二指肠的第三部分，在那里它们以化学方式溶解堵塞主动脉瘘的保护性血凝块。其次，患者需要立即进行对比 CT 扫描和紧急全身麻醉，以进行血管内或开放主动脉手术，在插管过程中，胃内有液体或食物会产生呕吐和误吸到肺部的高风险。

什么是“EVAR 桥”？它如何提高主动脉肠瘘的生存率？¶

过去，阻止活动性出血的主动脉肠瘘的唯一方法是紧急开腹手术（切开整个腹部，解剖致密的疤痕组织，并夹紧主动脉），这种手术会因失血和休克而导致 50% 至 70% 的死亡率。如今，血管外科医生使用“EVAR 桥”：通过腹股沟动脉中的微小针刺，将覆盖的血管内覆膜支架滑入旧主动脉移植物内，并在 20 分钟内将其部署到孔上。这会立即停止内出血并稳定患者的情况，以便在患者完全复苏后可以安全地对十二指肠和感染的移植物进行最终修复。

来源和官方指导¶

• 欧洲血管外科学会（ESVS，欧洲）： ESVS 2020 年血管移植物和内移植物感染管理临床实践指南（Chakfe 等人，欧洲血管和血管内外科杂志，继发性主动脉肠瘘部分，预兆出血识别，多相 CTA 作为一线诊断方式，不稳定患者的血管内 EVAR 桥接，以及原位重建与解剖外重建）。
• 血管外科学会（SVS，美国）： 血管外科学会腹主动脉瘤患者护理实践指南（Chaikof 等人，血管外科杂志，原发性和继发性主动脉肠糜烂和瘘管的诊断和紧急处理）。
• 美国心脏协会（AHA，美国）： 血管移植物感染、霉菌性动脉瘤和血管内感染：美国心脏协会的科学声明（循环、微生物学、生物膜发病机制、抗菌和抗真菌覆盖以及主动脉肠瘘的手术治疗）。
• 美国胃肠病学会 (ACG) 和欧洲胃肠内窥镜学会 (ESGE)： 急性上消化道出血治疗临床指南（人工主动脉移植患者中主动脉肠瘘的识别、标准 EGD 在达到 D3/D4 方面的局限性以及优先考虑 CTA）。
• 国家健康与护理卓越研究所（NICE，英国）： 腹主动脉瘤：诊断和管理（NICE 指南 NG156）。

相关指南¶

• 主动脉夹层和腹主动脉瘤破裂
• 胃肠道出血、吐血（吐血）和黑便
• 食管破裂（Boerhaave 综合征）、Mallory-Weiss 泪液和呕吐胸痛
• 食管静脉曲张破裂、肝硬化出血、肝性脑病
• 休克急救和循环衰竭识别