血液稀释剂导致高级头部撞击：轻微跌倒几周后延迟出现慢性硬膜下血肿¶

数百万老年人每天服用处方口服抗凝剂或抗血小板药物，以预防心房颤动中风、肺栓塞或冠状动脉支架血栓，包括阿哌沙班 (Eliquis)、利伐沙班 (Xarelto)、达比加群 (Pradaxa)、艾多沙班 (Savaysa)、华法林 (Coumadin)、氯吡格雷(Plavix)、替格瑞洛 (Brilinta) 和每日 阿司匹林。当服用这些药物的老年人在地毯上滑倒、跌倒并导致臀部骨折，或者只是将头撞到打开的厨房柜门或汽车门框时，如果老人没有失去知觉、头皮没有割伤流血、并且在晚上剩下的时间里表现完全正常，家人通常会松一口气。这种错误的安全感是老年急诊医学中最致命的陷阱之一。

对于服用血液稀释剂的老年人，颅内出血遵循两种不同的危及生命的时间表：在最初的 6 至 48 小时内出现急性或迟发性创伤性颅内出血，或者缓慢渗出的慢性硬膜下血肿 (cSDH)，在忘记轻微头部撞击或地面跌落后，在颅骨内悄然扩张 2 至 6 周，直至压迫大脑并模仿中风或急性发作。 失智。如果服用血液稀释剂的老年人出现头部撞击或跌倒，或在跌倒数天或数周后出现新的意识模糊、嗜睡、头痛、言语不清或单侧腿部漂移，请拨打当地的紧急电话号码（911 在美国和加拿大， 112 整个欧盟， 999 在英国；看到 紧急号码）立即。对于相关的老年急症，请参阅 老人跌倒无法站立时康复, 头部受伤, 和 多重用药、用药过量、漏服剂量和药丸组织错误。

现在就这样做¶

1. 每当服用抗凝剂或抗血小板药物的老年人撞到头部时，立即前往最近的医院急诊科进行非对比头部 CT 扫描，即使他们从未昏厥且感觉 100% 正常。 临床创伤指南（ACEP、NICE NG232 和 ACS TQIP）要求对头部外伤后任何抗凝患者进行紧急头部 CT 扫描，无论肿块看起来有多轻微或格拉斯哥昏迷量表评分有多正常群岛
2. 保留下一次预定剂量的 Eliquis、Xarelto、Pradaxa、华法林或波立维，直到急诊科医生检查头部 CT 扫描。在 CT 成像排除脑出血之前，切勿在跌倒或头部撞击后立即服用晚间或早晨的血液稀释药。将准确的药瓶带到急诊室，并告诉分诊护士最后一次服药的准确的时钟时间。
3. 切勿服用阿司匹林、布洛芬 (Advil/Motrin)、萘普生 (Aleve) 或 Goody's/BC Powder 来治疗跌倒后头痛或髋部疼痛。 非甾体类抗炎药 (NSAID) 和阿司匹林会导致血小板失活，并加速老年人致命性颅内出血的速度。
4. 如果老年人在跌倒后 1 至 6 周内出现新的行走不稳、轻微腿部无力、白天嗜睡、性格变化或钝痛，则怀疑患有“迟发性慢性硬膜下血肿”。 即使跌倒当天最初的 ER 头部 CT 扫描结果 100% 清晰（或者如果老年人从未直接撞击头部，但因臀部或臀部着地而遭受突然的挥鞭性挥击），静脉渗入硬膜下空间可能需要 14 到 42 天才能压迫大脑。要求立即重复非对比头部 CT 扫描。
5. **如果老年人跌倒并且单腿无法承受重量，或者一只脚向外转动（外旋）并且显得比另一只脚短，请将其保持在地板上并致电 911 （112 或 999) 疑似髋部骨折。 ** 切勿将髋部骨折且接受抗凝治疗的老年人抬到椅子或汽车座椅上：如果移动不当，锯齿状股骨颈或股骨粗隆间骨碎片会撕裂周围血管，并导致 1 至 1.5 升血液流入大腿内部。
6. 立即告诉急诊分诊台患者正在服用抗凝剂，以便他们触发“代码创伤/抗凝头部撞击”方案。 说明确切的药物名称，以便医院药房可以准备特定的静脉逆转剂（例如用于 Eliquis/Xarelto 的 Andexxa / 4-Factor PCC，用于 Pradaxa 的 Praxbind，或用于 Vitamin K + Kcentra 用于 Eliquis/Xarelto）华法林）如果 CT 扫描显示活动性脑出血。

决策树：对跌倒或头部碰撞后接受抗凝治疗的老年人进行分类¶

flowchart TD
    A["服用血液稀释剂（Eliquis、Xarelto、华法林、波立维）的老年人遭受跌倒或头部碰撞"] --> B{"跌倒发生在今天（急性期）还是几天/几周前（延迟期）？"}
    B -->|"今天发生/48 小时内"| C{"是否有任何危险信号：意识丧失、呕吐、严重头痛、神志不清、瞳孔不等或髋部畸形？"}
    C -->|"是：存在危险信号"| D["立即拨打 911 / 112 / 999：保持静止，保留下一剂血液稀释剂，准备急诊室头部 CT + 逆转剂"]
    C -->|"否：看起来 100% 正常，零症状"| E["今天仍然去医院急诊室进行强制性基线非对比头部 CT 扫描"]
    E --> F{"初始 ER 头部 CT 显示什么？"}
    F -->|"急性出血呈阳性"| G["立即 ICU 神经外科会诊 + 静脉注射抗凝逆转 (Andexxa / Kcentra / Praxbind)"]
    F -->|"阴性（清晰的初始 CT）"| H["监测 6 周延迟的慢性硬膜下窗：注意步态漂移、嗜睡或新的意识混乱"]
    B -->|"发生在 3 天到 6 周前"| I{"老年人是否表现出新的轻微步态不稳、困倦、波动性混乱、言语不清或头痛？"}
    I -->|"是：即使几周前的初始 CT 检查结果是明确的"| J["立即前往医院急诊室，要求重复进行头部非造影 CT 检查，以排除慢性硬膜下血肿"]
    I -->|"无症状"| K["在第 6 周继续进行常规跌倒预防和每周神经系统检查"]

第 1 阶段（0 至 48 小时）：急性脑出血风险和紧急抗凝逆转¶

如今，当服用血液稀释剂的老年人头部受伤时，急诊医生首先担心的是急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血或实质内挫伤。在对接受抗凝治疗的老年人进行的临床研究中，这些老年人在地面跌倒后完全清醒，格拉斯哥昏迷量表评分为 15 分（正常说话，零局灶性无力，零失忆），6% 至 10% 的头部 CT 上已可见活动性颅内出血，另外 0.6% 至 2.5% 的人在 6 至 24 小时后出现迟发性急性出血。

比较血液稀释剂、出血风险和急诊医院逆转解毒剂¶

务必将老年人的药物清单或药瓶带到急诊室。血液稀释剂的确切类别决定了医院如何阻止危及生命的脑出血或为患者准备紧急髋部骨折或钻孔手术：

第 2 阶段（第 3 天至第 6 周）：识别迟发性慢性硬膜下血肿 (cSDH)¶

即使老年人在跌倒当天去急诊室，进行非对比头部 CT 扫描，并被告知*“好消息，CT 扫描完全正常，您可以回家”，* 危险还没有结束。

事实上，高达 25% 到 35% 的被诊断患有大型慢性硬膜下血肿的老年人要么在跌倒当天进行了正常的初次头部 CT 扫描，要么甚至不记得自己撞到了自己的头部，因为最初的撞击（或因绊倒而造成的突然扭伤）非常轻微。

1. 4 周延迟性脑出血的 3 阶段病理生理学¶

正常 CT 扫描后3 至 5 周怎么会出现脑出血？

flowchart TD
    A["第一天：轻微头部碰撞或髋部/臀部跌倒（扭伤加速）"] --> B["紧张的桥静脉穿过萎缩的硬膜下腔中的微撕裂"]
    B --> C["第 1 至 5 天：微小静脉软泥（太稀，在第 1 天 CT 上看不到或短暂停止）"]
    C --> D["第 7 至 21 天：纤维蛋白凝块分解成浓缩蛋白质液体 + 收集周围形成炎症新膜"]
    D --> E["第 2 至 6 周：新膜中脆弱的渗漏毛细血管持续微出血（由抗凝剂和渗透液拉力驱动）"]
    E --> F["达到临界质量（80 至 150 mL）：大脑中线偏移 -> 突然步态漂移、嗜睡、意识模糊或中风样无力"]

1. 第 1 阶段 - 无声微撕裂（第 1 至 5 天）： 轻微的碰撞或突然的头部猛击会撕裂微小的桥静脉。在具有宽敞硬膜下空间的老年大脑中，静脉血薄膜沿着大脑的凸面渗出。
2. 第 2 阶段 - 膜封装和液化（第 7 天至 21 天）： 在第二周和第三周，身体试图通过在其周围生长薄的血管囊（新膜）来隔离旧血液，同时酶将深色凝结的血液液化成浓稠的机油状液体（湿气/慢性血肿）。
3. 第 3 阶段 - 连续毛细血管再出血（第 2 至 6 周）： 新形成的新膜充满了超脆弱、渗漏的微观毛细血管。因为老人正在服用Eliquis、Xarelto、华法林或波立维，这些渗漏的膜毛细血管日复一日地不断地将新鲜的红血重新渗入腔内。在最初的三周内，萎缩的大脑可以容纳不断增长的囊，并且不会感到疼痛。然后，在第 21 天或第 35 天，囊达到 80 至 150 毫升，耗尽头骨内所有剩余的空间，并将大脑推向侧面（中线移位）。

2.“伟大的神经模仿者”：慢性硬膜下血肿的 6 个微妙症状¶

神经学家将慢性硬膜下血肿称为**“伟大的模仿者”，因为它一开始很少会引起好莱坞戏剧性的崩溃。相反，家庭成员和初级保健医生经常将其误诊为“阿尔茨海默氏症恶化”、“抑郁症”、“老年”或“小中风”**。

在跌倒或碰撞后 3 天到 6 周之间的任何时间，请注意这些 6 个经典警告信号：

1. 新的“步态漂移”或无法解释的绊倒（通常是第一个最早的迹象）：
2. 高年级学生开始在走廊上稍微转向一侧，拖着脚，抓住脚趾，或者需要扶着墙才能走到浴室。由于硬膜下血肿位于大脑的顶部运动带（控制腿部和躯干），因此轻微的腿部失用和平衡丧失通常会在手臂无力或言语改变前几天出现。
3. 白天波动的睡意和“好时光/坏时光”嗜睡：
4. 09:00，高年级学生看起来很聪明，也很健谈，但到了 13:00，他们在谈话时就在椅子上打瞌睡，很难保持清醒，或者眼神茫然。 警觉性波动是液体硬膜下积液导致颅内压升高的标志。
5. 亚急性人格改变、冷漠或“快速发作的痴呆症”：
6. 真正的阿尔茨海默病会持续年，但不会超过两周。如果三周前可以自己穿衣、使用电视遥控器并进行正常交谈的老年人本周突然感到困惑、烦躁、冷漠或尿失禁，则怀疑慢性硬膜下血肿（或无症状感染；参见 老年人突然困惑：无声尿路感染、尿脓毒症与中风）。
7. 轻度、钝痛、持续性头痛（或在无法言语的老年人中轻拍/摩擦额头）：
8. 大约 50% 患有慢性硬膜下血肿的老年人报告有钝痛性压力性头痛，平躺或咳嗽时会变得更严重，而另外 50% 的老年人零头痛，因为脑萎缩使硬脑膜牵张感受器变钝。
9. 轻微的一侧无力（偏瘫）或旋前肌漂移：
10. 要求老年人将双臂伸直放在面前，手掌朝上，闭上眼睛 10 秒钟：如果一只手慢慢向内转动并向下漂移（内旋漂移），或者如果他们开始掉落咖啡杯或拖拽一只拖鞋，请立即前往急诊室。
11. 找词暂停、言语不清或局部癫痫发作：
12. 如果血肿压迫左半球语言皮层，老年人可能会很难找到常用词、含混不清的音节，或者经历一只手或嘴角短暂的有节奏的抽搐。

场景 2：高年级跌倒后抗凝髋部骨折与骨盆骨折¶

当服用血液稀释剂的老年人跌倒时，头部并不是唯一危及生命的出血部位。接受抗凝治疗的老年人的髋部骨折（股骨近端骨折）或骨盆环骨折属于骨科和血流动力学紧急情况：

1. 识别地板上髋部骨折的经典迹象：
2. 缩短且外旋的腿： 仰卧时观察老年人的双脚：如果一只脚以 45 至 90 度角向外朝地板翻转，并且该腿看起来比另一条腿短 2 至 5 厘米（1 至 2 英寸），则股骨颈或转子间髋骨骨折。
3. 任何髋部旋转时的腹股沟或大腿前部疼痛： 即使是“撞击”或发际髋部骨折（脚看起来是直的），老年人在尝试将脚后跟抬离地板或承受重量时，也会在腹股沟折痕深处感到剧烈疼痛。
4. 隐匿性髋部或耻骨支骨折（当最初的 X 光检查正常时）： 高达 5% 至 10% 的骨质疏松老年人跌倒并且腿部无法负重而没有腹股沟疼痛，急诊室中最初的平坦髋部 X 光检查看起来正常，因为骨折线没有移位（隐匿性股骨颈骨折）。如果老年人在髋部 X 光检查结果为阴性的情况下跌倒后仍无法行走，则临床指南要求在让他们尝试负重之前进行紧急髋部 MRI 或 CT 扫描。
5. 血液稀释剂隐藏的内出血风险：
6. 股骨和骨盆有大量的血管供血。服用 Eliquis、Xarelto 或华法林的患者发生股骨粗隆间骨折或耻骨支或骶骨骨盆骨折，可能会导致1,000 至 2,000 毫升（2 至 4 品脱）血液悄无声息地流入大腿或腹膜后的深部，皮肤上看不到一滴血，导致低血容量性休克（皮肤苍白、快速虚弱）脉搏、头晕、血压下降）。
7. 为什么 24 至 48 小时内的早期手术修复可以挽救生命：
8. 临床骨科指南（AAOS 和 NICE CG124）证明，在入院后 24 至 48 小时内修复老年髋部骨折可将 30 天死亡率、致命性肺栓塞、肺炎和谵妄降低一半。
9. 通过立即前往急诊室并保留下一剂血液稀释剂，麻醉和骨科创伤团队可以测量药物水平，进行有针对性的逆转或确定 24 小时 DOAC 冲洗窗口的时间，并立即安全地进行手术。

在地板上等待救护车时该怎么办（911 / 112 / 999）¶

如果服用抗凝剂的老年人跌倒在硬瓷砖或木地板上，并且您怀疑头部撞击或髋部骨折：

• **让老人平躺或保持原来的姿势：**切勿抓住他们的手臂将他们拉起来，也不要让他们试图“走开”到卧室。跌倒后将接受抗凝治疗的老年人直立起来可能会使受影响的股骨颈骨折移位（将简单的三螺钉钉修复变成全髋关节置换术），或者如果内出血导致血压降低，则会引发晕厥。
• 通过直接用力按压来控制任何可见的头皮撕裂伤： 头皮是人体血管最多的组织之一，在 Eliquis 或华法林上 3 厘米（1.2 英寸）的头皮裂口可在 15 分钟内使 500 毫升的血液流到地板上。将干净的浴巾或无菌纱布垫折叠成厚方形，然后用力且持续地直接压在流血的头皮伤口上（除非您感觉到下面有柔软、海绵状、凹陷的颅骨骨折，在这种情况下，在边缘周围施加轻轻的环垫压力）。
• **防止地板体温过低（横纹肌溶解症和凝血病保护）：**寒冷的体温（低于35摄氏度/95华氏度的体温过低）会麻痹人体凝血酶（创伤性凝血病的致命三联征），使血液稀释剂更加危险。将温暖的毯子塞在老人的肩膀和躯干周围和下面，不要滚动他们受伤的臀部，并在护理人员在途中时打开房间恒温器。

地区紧急电话号码和机构协议¶

当服用血液稀释剂的老年人跌倒或头部撞击时，请使用这些紧急电话号码和国家临床创伤方案：

• 美国和加拿大：
• 紧急救护车和创伤分诊： 致电 911。根据 CDC 受伤患者现场分诊指南，服用抗凝剂且头部撞击或疑似髋部骨折的老年人（\(\ge\)65 岁）符合高风险创伤分诊标准，可送往具有 24/7 CT 成像和神经外科/骨科能力的医院。
• 抗凝逆转指南：急诊科遵循美国急诊医师学会 (ACEP) 关于轻度创伤性脑损伤的临床政策和 美国心脏协会 (AHA)/神经重症监护协会颅内出血抗血栓药物逆转指南。
• 英国：
• 紧急情况： 致电 999（或111 仅当完全不确定是否存在非常轻微的非头部擦伤时； 血液稀释剂造成的任何头部损伤都需要急诊室评估）。
• NICE 临床指令 (NG232)： 根据国家健康与护理卓越研究所 (NICE) 指南 NG232（头部损伤：评估和早期处理），任何接受抗凝治疗（华法林或 DOAC）或抗血小板治疗（不包括阿司匹林单药治疗）的头部损伤的患者必须在受伤后 8 小时内（或1 小时内，如果有任何神经系统症状）接受头部 CT 扫描存在），即使是零意识丧失和零失忆。
• 欧洲联盟：
• 紧急情况： 致电 112。欧洲创伤中心遵循 斯堪的纳维亚神经创伤委员会 (SNC) 和 欧洲中风组织 (ESO) 指南，要求立即进行头部 CT 成像和 PCC/Andexanet/Idarucizumab 逆转抗凝头部创伤。
• 澳大利亚和新西兰：
• 紧急情况： 致电 000 在澳大利亚或 111 在新西兰。根据澳大利亚和新西兰轻度至中度头部损伤指南 (PREDICT) 和新南威尔士州/昆士兰健康成人创伤指南，所有服用抗凝剂或氯吡格雷/替格瑞洛的老年人在任何头部撞击后都需要进行强制性急诊观察和头部 CT 成像。
• 印度和亚太地区：
• 紧急情况： 致电 112（或 108 救护车）在印度；直接运送到配备24小时CT扫描仪和神经外科的三级医院。

护理人员跌倒后 6 周家庭监测清单¶

如果您的父母在服用血液稀释剂时在急诊室获得阴性结果，并且第一天头部 CT 扫描呈阴性并被送回家，请打印或保存这份6 周延迟硬膜下观察清单：

• 1.在冰箱日历上记录跌倒的确切日期并标记“第 2 周、第 4 周和第 6 周”： 大多数家庭会在 3 天后忘记轻微跌倒。在日历上标记 6 周的窗口，可以确保如果您的父母从现在起一个月后开始表现出困倦或不稳定，您可以立即将症状与跌倒联系起来并告诉急诊室医生。
• 2.每天进行“30 秒早晨散步和手漂移检查”： 每天早上观察您的父母如何走到早餐桌前（检查是否有任何新的侧向转向或拖脚），并观察他们是否对称地使用双手。
• 3.出血后重新开始使用血液稀释剂之前，请咨询处方心脏病专家或初级保健医生： 如果发现任何少量硬膜下出血，切勿重新开始艾乐妥、拜瑞妥、华法林或阿司匹林，直到神经外科和心脏病学根据重复 CT 稳定性就确切的重新开始日期达成一致。
• 4.审核所有非处方止痛药和补充剂： 从药盒中取出所有布洛芬、萘普生、阿司匹林、银杏叶、大剂量鱼油和维生素 E 胶囊，因为它们与处方抗凝剂一起会增加出血风险。如果经医生批准治疗跌倒后瘀伤，请在安全肝脏剂量限度内使用对乙酰氨基酚/扑热息痛（泰诺）（老年人通常为 2,000 至 3,000 毫克/天）。
• 5.立即消除环境坠落危险： 拿起松散的地毯，卷起电线，沿着卧室到浴室的路径安装夜灯，并验证老年人站立时血压不会下降（直立性低血压）。

常见问题¶

如果我的父母因服用 Eliquis 或华法林而撞到头部但感觉完全正常，他们是否真的需要去急诊室进行头部 CT 扫描？¶

是的，每次。美国、英国 (NICE NG232)、加拿大和澳大利亚的临床急诊医学指南强制要求对任何服用抗凝剂（Eliquis、Xarelto、Pradaxa、华法林）或强效抗血小板药物（Plavix、Brilinta）的老年人进行非对比头部 CT 扫描，即使他们从未失去意识且症状为零。研究表明，接受抗凝治疗的老年人中，有 6% 至 10% 在轻微头部撞击后看起来和说话完全正常，但 CT 上已经显示出活跃的脑出血。

如果跌倒当天的急诊头部 CT 扫描完全正常，怎么会在跌倒后 4 周出现脑出血？¶

第一天头部 CT 扫描只能排除受伤当天的快速、高压急性出血。在老年人中，大脑自然收缩会拉伸穿过硬膜下腔的脆弱桥静脉。轻微的碰撞或跌倒可能会导致这些低压静脉之一出现微小的撕裂；在 2 至 6 周内，身体在少量积液周围形成一层薄薄的血管膜，膜内渗漏的毛细血管在血液稀释剂的影响下不断重新出血，直到慢性硬膜下血肿增长到足以压迫大脑。

老年人跌倒时臀部或臀部着地，而头却没有真正撞到地板上，会导致硬膜下血肿吗？¶

是的。神经外科医生经常治疗头部从未接触过地面、接受抗凝治疗的老年人的慢性硬膜下血肿。当老年人滑倒并重重地落在尾骨、臀部或背部时，突然的剧烈减速会导致大脑在瞬间落后于头骨（惯性鞭打剪切力），这足以折断硬膜下腔中一条绷紧的、因年龄而拉伸的桥静脉。

我的父母摔倒并撞到头后，我应该立即给他们晚上服用 Eliquis、Xarelto 或华法林吗？¶

不可以。如果服用血液稀释剂的老年人发生头部撞击或严重跌倒，请暂停服用下一剂预定剂量的抗凝剂或抗血小板药物，直到他们在急诊室接受评估并且头部 CT 扫描排除颅内出血。当桥静脉在颅骨内积极渗出时，再吞下一剂血液稀释剂会加速出血，并使医院逆转变得更加困难。

如何区分慢性硬膜下血肿和正常进展的痴呆症？¶

阿尔茨海默病等神经退行性痴呆症会在数月和数年内逐渐进展，而慢性硬膜下血肿会在数天至数周内导致功能亚急性下降。如果老年人在 1 至 6 周内出现新的行走不稳、侧向步态漂移、日间波动性嗜睡（在句子中途打瞌睡）、新发尿失禁或轻微的单侧手臂或腿部无力，在非对比头部 CT 扫描排除可治愈的硬膜下血肿之前，切勿将其归咎于基线痴呆。

对于服用血液稀释剂的老年人来说，如果轻微跌倒后感到疼痛（一旦排除脑出血），哪种止痛药是安全的？¶

一旦医生排除了老年人的脑出血或骨折，普通对乙酰氨基酚（扑热息痛/泰诺）通常是使用抗凝剂患者最安全的非处方止痛药（肝功能正常的老年人每 24 小时服用总量低于 2,000 至 3,000 毫克）。切勿服用阿司匹林、布洛芬（Advil、Motrin）、萘普生（Aleve）、美洛昔康、双氯芬酸或次水杨酸铋（Pepto-Bismol），因为这些药物与血液稀释剂合用时会损害血小板凝血并导致严重的胃肠道和颅内出血。

相关指南¶

• 老人跌倒无法站立时康复
• 头部受伤和脑震荡急救
• 老年人突然困惑：无症状尿路感染、尿脓毒症与中风
• 多重用药、用药过量、漏服剂量和药丸组织错误

来源和官方指导¶

• 美国急诊医师学会 (ACEP)：临床政策：在急诊科就诊的轻度创伤性脑损伤成人患者管理中的关键问题（抗凝和抗血小板强制性 CT 标准）。
• 国家健康与护理卓越研究所（NICE，英国）：指南 NG232：头部损伤：评估和早期管理（抗凝剂和抗血小板头部 CT 时间线）。
• 美国外科医生学会 (ACS) 创伤质量改进计划 (TQIP)：老年创伤管理和抗凝逆转最佳实践指南。
• 神经重症监护协会和重症监护医学协会 (SCCM)：颅内出血抗血栓药物逆转指南（Andexanet Alfa、Idarucizumab 和 4 因素 PCC 方案）。
• 国家老龄化研究所 (NIA) 和疾病控制与预防中心 (CDC)：STEADI（阻止老年事故、死亡和受伤）老年人跌倒和创伤性脑损伤预防。