نتوء كبير في الرأس على مخففات الدم: تأخر ورم دموي تحت الجافية المزمن بعد أسابيع من السقوط الطفيف¶

يتناول الملايين من كبار السن مضادات التخثر الفموية أو الأدوية المضادة للصفيحات يوميًا للوقاية من سكتات الرجفان الأذيني أو الانسدادات الرئوية أو جلطات الدعامات التاجية، بما في ذلك apixaban (Eliquis)، rivaroxaban (Xarelto)، dabigatran (Pradaxa)، edoxaban (Savaysa)، warfarin (Coumadin)، كلوبيدوقرل (بلافيكس)، تيكاجريلور (بريلينتا)، و الأسبرين يوميًا. عندما ينزلق شخص بالغ على أي من هذه الأدوية على سجادة، أو يسقط ويكسر وركه، أو يصطدم رأسه بباب خزانة المطبخ المفتوح أو إطار باب السيارة، فغالبًا ما تتنفس العائلة الصعداء إذا لم يفقد المسن وعيه، ولم يعاني من نزيف في فروة الرأس، ويتصرف بشكل طبيعي تمامًا لبقية المساء. يعد هذا الشعور الزائف بالأمان أحد أكثر الفخاخ فتكًا في طب طوارئ الشيخوخة.

في حالة البالغين الأكبر سنًا الذين يتناولون مميعات الدم، يتبع النزيف داخل الجمجمة خطين زمنيين مختلفين يهددان الحياة: نزيف داخل الجمجمة مؤلم حاد أو متأخر خلال أول 6 إلى 48 ساعة، أو ورم دموي مزمن تحت الجافية بطيء النزيز (cSDH) يتوسع بصمت داخل الجمجمة لمدة من 2 إلى 6 أسابيع بعد إصابة طفيفة منسية في الرأس أو سقوط على مستوى الأرض حتى يضغط على الدماغ ويحاكي السكتة الدماغية أو الخرف السريع. إذا عانى أحد كبار السن الذين يتناولون أدوية تخفيف الدم من ضربة في الرأس أو السقوط، أو أصيب بارتباك جديد، أو نعاس، أو صداع، أو صعوبة في الكلام، أو انحراف في الساق من جانب واحد بعد أيام أو أسابيع من السقوط، فاتصل برقم الطوارئ المحلي الخاص بك (911 في الولايات المتحدة وكندا، 112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، 999 في المملكة المتحدة؛ انظر أرقام الطوارئ) على الفور. لحالات الطوارئ المتعلقة بالشيخوخة، انظر شفاء كبار السن من السقوط عند عدم القدرة على الوقوف, إصابات الرأس، و تعدد الأدوية، والجرعة الزائدة من الأدوية، والجرعات الفائتة، وأخطاء منظم حبوب منع الحمل.

افعل هذا الآن¶

1. **اذهب إلى أقرب قسم طوارئ بالمستشفى لإجراء فحص فوري بالأشعة المقطعية للرأس غير متباين عندما يضرب رأس شخص بالغ يتناول دواءً مضادًا للتخثر أو مضاد للصفيحات، حتى لو لم يفقد وعيه أبدًا ويشعر بأنه طبيعي بنسبة 100 بالمائة. ** تفرض إرشادات الصدمات السريرية (ACEP، NICE NG232، وACS TQIP) إجراء فحص عاجل بالأشعة المقطعية للرأس لأي ** مريض مضاد للتخثر بعد صدمة في الرأس بغض النظر عن مدى صغر النتوء أو مدى طبيعية غيبوبة غلاسكو درجة المقياس هي.
2. **احتفظ بالجرعة التالية المقررة من Eliquis، أو Xarelto، أو Pradaxa، أو warfarin، أو Plavix حتى يراجع طبيب قسم الطوارئ الأشعة المقطعية للرأس. ** لا تتناول أبدًا حبوب منع الحمل المسائية أو الصباحية مباشرة بعد السقوط أو ضربة على الرأس قبل استبعاد نزيف الدماغ عن طريق التصوير المقطعي المحوسب. أحضر زجاجات الحبوب المحددة إلى غرفة الطوارئ وأخبر ممرضة الفرز الوقت المحدد على مدار الساعة الذي تم فيه ابتلاع آخر جرعة.
3. **لا تعطي أبدًا الأسبرين أو الأيبوبروفين (أدفيل/موترين) أو النابروكسين (أليف) أو مسحوق Goody's/BC لعلاج الصداع بعد السقوط أو ألم الورك. ** تعمل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) والأسبرين على تعطيل الصفائح الدموية ومضاعفة سرعة النزيف المميت داخل الجمجمة لدى كبار السن الذين يعانون من مضادات التخثر.
4. ** يُشتبه في وجود "ورم دموي مزمن تحت الجافية" إذا أصيب أحد كبار السن بمشي غير مستقر جديد، أو ضعف خفي في الساق، أو نعاس أثناء النهار، أو تغيرات في الشخصية، أو صداع خفيف بعد 1 إلى 6 أسابيع من أي سقوط. ** حتى لو كان الفحص الأولي بالأشعة المقطعية للرأس في يوم السقوط واضحًا بنسبة 100 بالمائة (أو إذا لم يضرب كبير السن رأسه بشكل مباشر ولكنه عانى من إصابة مفاجئة بسبب الهبوط على الورك أو الأرداف)، فإن الوريد الوريدي ينزف في تحت الجافية. يمكن أن يستغرق الفضاء من 14 إلى 42 يومًا لضغط الدماغ. اطلب تكرار التصوير المقطعي المحوسب للرأس غير المتباين على الفور.
5. إذا سقط كبير السن ولم يتمكن من تحمل الوزن على ساق واحدة، أو إذا كانت إحدى قدميه متجهة للخارج (مستديرة للخارج) وبدت أقصر من الأخرى، فابقها ثابتة على الأرض واتصل 911 (112 أو 999) في حالة الاشتباه في كسر في الورك. لا تقم مطلقًا برفع أحد كبار السن المصابين بمضادات التخثر والمصاب بكسر في الورك إلى كرسي أو مقعد السيارة: يمكن أن تؤدي شظايا عنق الفخذ الخشنة أو شظايا العظام بين المدورين إلى تمزق الأوعية الدموية المحيطة وتنزف من 1 إلى 1.5 لتر من الدم داخليًا في الفخذ عند تحريكها بشكل غير صحيح.
6. أخبر مكتب فرز الطوارئ على الفور أن المريض يستخدم أحد مضادات التخثر، لذا يقومون بتشغيل بروتوكول "Code Trauma / Anticoagulated Head Strike". اذكر اسم الدواء الدقيق حتى تتمكن صيدلية المستشفى من إعداد عامل الانعكاس الوريدي المحدد (مثل Andexxa / 4-Factor PCC لـ Eliquis/Xarelto، Praxbind لـ Pradaxa، أو Vitamin K + Kcentra لـ الوارفارين) إذا أظهر التصوير المقطعي نزيفًا نشطًا في الدماغ.

شجرة القرار: فرز أحد كبار السن الذين يعانون من مضادات التخثر بعد السقوط أو صدم الرأس¶

flowchart TD
    A["يعاني شخص كبير السن يتناول أدوية سيولة الدم (Eliquis، Xarelto، Warfarin، Plavix) من السقوط أو إصابة في الرأس"] --> B{"هل حدث السقوط اليوم (المرحلة الحادة) أم قبل أيام/أسابيع (المرحلة المتأخرة)؟"}
    B -->|"حدث اليوم / خلال 48 ساعة"| C{"هل هناك أي علامات حمراء: فقدان الوعي، أو القيء، أو الصداع الشديد، أو الارتباك، أو عدم تساوي حدقة العين، أو تشوه الورك؟"}
    C -->|"نعم: الأعلام الحمراء موجودة"| D["اتصل بالرقم 999 / 112 / 911 على الفور: حافظ على ثباتك، واحتفظ بالجرعة التالية من مخففات الدم، واستعد لفحص ER Head CT + Reversal Agent"]
    C -->|"لا: يبدو طبيعيًا بنسبة 100%، ولا توجد أعراض"| E["لا يزال عليك الذهاب إلى غرفة الطوارئ في المستشفى اليوم لإجراء فحص أساسي إلزامي للرأس بالأشعة المقطعية غير المتباينة"]
    E --> F{"ماذا يظهر التصوير المقطعي المحوسب لرأس الطوارئ؟"}
    F -->|"إيجابي للنزيف الحاد"| G["استشارة فورية لجراحة الأعصاب في وحدة العناية المركزة + عكس مضادات التخثر الوريدية (Andexxa / Kcentra / Praxbind)"]
    F -->|"سلبي (مسح مقطعي أولي واضح)"| H["مراقبة النافذة تحت الجافية المزمنة المتأخرة لمدة 6 أسابيع: انتبه إلى انحراف المشية أو النعاس أو الارتباك الجديد"]
    B -->|"حدث منذ 3 أيام إلى 6 أسابيع"| I{"هل يُظهر كبير السن عدم الثبات في المشية الخفية الجديدة، أو النعاس، أو الارتباك المتقلب، أو صعوبة الكلام، أو الصداع؟"}
    I -->|"نعم: حتى لو كان التصوير المقطعي المحوسب الأولي قبل أسابيع واضحًا"| J["اذهب إلى غرفة الطوارئ بالمستشفى على الفور واطلب تكرار التصوير المقطعي المحوسب للرأس غير المتباين لاستبعاد ورم دموي مزمن تحت الجافية"]
    I -->|"لا توجد أعراض"| K["استمر في الوقاية من السقوط الروتينية والفحوصات العصبية الأسبوعية خلال الأسبوع السادس"]

المرحلة 1 (الساعات من 0 إلى 48): خطر نزيف الدماغ الحاد والانعكاس الطارئ لمضادات التخثر¶

عندما يصاب أحد كبار السن الذين يتناولون مخففات الدم برأسه اليوم، يشعر أطباء الطوارئ بالقلق أولاً بشأن ورم دموي حاد تحت الجافية أو نزيف تحت العنكبوتية أو كدمة داخل المتني. في الدراسات السريرية لكبار السن المصابين بمضادات التخثر الذين يقدمون إلى قسم الطوارئ وهم مستيقظون تمامًا مع درجة مثالية على مقياس غلاسكو للغيبوبة تبلغ 15 (الكلام بشكل طبيعي، صفر ضعف بؤري، صفر فقدان الذاكرة) بعد السقوط من مستوى الأرض، **6 إلى 10 بالمائة لديهم بالفعل نزيف داخل الجمجمة نشط مرئي على الرأس بالأشعة المقطعية ، و0.6 إلى 2.5 بالمائة يصابون بنزيف حاد متأخر بعد ما بين 6 إلى 24 ساعة **.

مقارنة مخففات الدم، ومخاطر النزيف، والترياق العكسي في مستشفى الطوارئ¶

قم دائمًا بإحضار قائمة الأدوية الخاصة بكبار السن أو زجاجات الحبوب إلى قسم الطوارئ. تملي الفئة الدقيقة لمخفف الدم كيفية إيقاف المستشفى لنزيف الدماغ الذي يهدد الحياة أو إعداد المريض لإجراء عملية جراحية طارئة لكسر الورك أو ثقب لدغ:

المرحلة الثانية (الأيام من 3 إلى الأسبوع 6): التعرف على ورم دموي تحت الجافية المزمن المتأخر (cSDH)¶

حتى عندما يذهب شخص كبير السن إلى غرفة الطوارئ في يوم السقوط، ويحصل على فحص مقطعي للرأس غير متباين، ويُقال له "أخبار جيدة، التصوير المقطعي طبيعي تمامًا، يمكنك العودة إلى المنزل،" الخطر لم ينته بعد.

في الواقع، ما يصل إلى 25 إلى 35 بالمائة من كبار السن الذين تم تشخيص إصابتهم بورم دموي تحت الجافية مزمن كبير إما خضعوا لفحص أولي طبيعي بالأشعة المقطعية للرأس في يوم سقوطهم أو لا يمكنهم حتى تذكر ضرب رؤوسهم لأن النتوء الأولي (أو جرة الإصابة المفاجئة من التعثر) كان بسيطًا جدًا.

1. الفيزيولوجيا المرضية المكونة من ثلاث مراحل لنزيف الدماغ المتأخر لمدة 4 أسابيع¶

كيف يمكن أن يظهر نزيف الدماغ بعد 3 إلى 5 أسابيع من إجراء التصوير المقطعي العادي؟

flowchart TD
    A["اليوم الأول: اصطدام بسيط بالرأس أو سقوط على الورك/الأرداف (تسارع الإصابة)"] --> B["التمزق الصغير في جسر الوريد المشدود الذي يعبر الفضاء تحت الجافية"]
    B --> C["الأيام من 1 إلى 5: طين وريدي صغير (رفيع جدًا بحيث لا يمكن رؤيته في اليوم الأول من التصوير المقطعي المحوسب أو يتوقف لفترة وجيزة)"]
    C --> D["الأيام من 7 إلى 21: تتحلل جلطة الفيبرين إلى سائل بروتيني مركز + أشكال غشاء جديد التهابي حول المجموعة"]
    D --> E["الأسابيع من 2 إلى 6: الشعيرات الدموية المتسربة الهشة في الأغشية الجديدة التي تنزف بشكل مستمر (مدفوعة بمضادات التخثر وسحب السوائل الأسموزي)"]
    E --> F["الوصول إلى الكتلة الحرجة (80 إلى 150 مل): تحولات في الخط الأوسط للدماغ -> انحراف مفاجئ في المشية، أو نعاس، أو ارتباك، أو ضعف يشبه السكتة الدماغية"]

1. المرحلة 1 - التمزق الصغير الصامت (الأيام من 1 إلى 5): نتوء بسيط أو رعشة مفاجئة في الرأس تمزق الوريد الجسري الصغير. في الدماغ الأكبر سنًا الذي يتمتع بمساحة كبيرة تحت الجافية، يترشح فيلم رقيق من الدم الوريدي على طول تحدب الدماغ.
2. المرحلة 2 - تغليف الغشاء وتسييله (الأيام 7 إلى 21): خلال الأسبوعين الثاني والثالث، يحاول الجسم عزل الدم القديم عن طريق تنمية كبسولة وعائية رقيقة (غشاء جديد) حوله، بينما تقوم الإنزيمات بتسييل الدم المتجلط الداكن إلى سائل سميك يشبه زيت المحرك (ورم ​​رطب / ورم دموي مزمن).
3. المرحلة 3 - إعادة نزيف الشعيرات الدموية المستمر (الأسابيع من 2 إلى 6): يمتلئ الغشاء الجديد المشكل حديثًا بشعيرات دموية مجهرية هشة للغاية ومتسربة. ونظرًا لأن كبار السن يتناولون Eliquis أو Xarelto أو Warfarin أو Plavix، فإن تلك الشعيرات الدموية الغشائية المتسربة تعيد باستمرار نزيف الدم الأحمر الطازج إلى التجويف يومًا بعد يوم. خلال الأسابيع الثلاثة الأولى، يستوعب الدماغ المنكمش الكيس المتنامي دون ألم. ثم، في اليوم 21 أو اليوم 35، يصل حجم الكيس إلى 80 إلى 150 ملليلترًا، ويستنزف كل المساحة المتبقية داخل الجمجمة، ويدفع الدماغ إلى الجانب (تحول خط الوسط).

2. "المقلد العصبي الكبير": 6 علامات خفية للورم الدموي تحت الجافية المزمن¶

يطلق أطباء الأعصاب على الورم الدموي تحت الجافية المزمن اسم "المقلد العظيم"** لأنه نادرًا ما يتسبب في انهيار دراماتيكي في هوليوود في البداية. وبدلاً من ذلك، كثيرًا ما يخطئ أفراد الأسرة وأطباء الرعاية الأولية في تشخيص الحالة على أنها "تفاقم مرض الزهايمر" أو "الاكتئاب" أو "الشيخوخة" أو "السكتة الدماغية البسيطة".

انتبه إلى 6 علامات تحذيرية كلاسيكية في أي مكان بين 3 أيام و6 أسابيع بعد أي سقوط أو صدم:

1. "انجراف المشية" الجديد أو التعثر غير المبرر (غالبًا ما يكون العلامة الأولى رقم 1):
2. يبدأ كبار السن في الانحراف قليلاً إلى جانب واحد في الردهة، أو خلط أقدامهم، أو الإمساك بأصابع قدمهم، أو الحاجة إلى التمسك بالجدران للمشي إلى الحمام. نظرًا لوجود ورم دموي تحت الجافية فوق الشريط الحركي العلوي للدماغ (الذي يتحكم في الساق والجذع)، غالبًا ما يظهر تعذر الأداء الخفي في الساق وفقدان التوازن قبل أيام من ضعف الذراع أو تغيرات الكلام.
3. تقلب النعاس أثناء النهار وخمول "الساعة الجيدة/الساعة السيئة":
4. في الساعة 09:00 يبدو كبار السن أذكياء ومطلعين، ولكن بحلول الساعة 13:00، يغفون برأسهم في كرسيهم أثناء المحادثة، ويصعب عليهم البقاء مستيقظين، أو يحدقون بصراحة. اليقظة المتقلبة هي السمة المميزة لارتفاع الضغط داخل الجمجمة من تجمع السائل تحت الجافية.
5. تغير الشخصية تحت الحاد، أو اللامبالاة، أو "الخرف سريع الظهور":
6. يتطور مرض الزهايمر الحقيقي على مدار سنوات، وليس أكثر من أسبوعين أبدًا. إذا كان أحد كبار السن الذي كان يستطيع ارتداء ملابسه واستخدام جهاز التحكم عن بعد الخاص بالتلفزيون وإجراء محادثة عادية منذ 3 أسابيع، أصبح فجأة مرتبكًا أو سريع الانفعال أو لا مباليًا أو يعاني من سلس البول هذا الأسبوع، فاشتبه في وجود ورم دموي تحت الجافية مزمن (أو عدوى صامتة؛ انظر ارتباك مفاجئ لدى كبار السن: التهاب المسالك البولية الصامت، تسمم البول مقابل السكتة الدماغية).
7. صداع خفيف وممل ومستمر (أو النقر/فرك الجبهة لدى كبار السن غير اللفظيين):
8. يعاني حوالي 50% من كبار السن المصابين بالورم الدموي تحت الجافية المزمن من صداع ضغط مؤلم وممل، ويزداد سوءًا عند الاستلقاء أو السعال، بينما يعاني الـ 50% الآخرون من صفر صداع لأن ضمور الدماغ يضعف مستقبلات تمدد الجافية.
9. ضعف خفي في جانب واحد (شلل نصفي) أو انحراف الكابة:
10. اطلب من كبير السن أن يمسك ذراعيه بشكل مستقيم أمامه مع توجيه راحتي اليدين للأعلى لمدة 10 ثوانٍ مع إغلاق عينيه: إذا انعطفت يد واحدة ببطء إلى الداخل وانجرفت إلى الأسفل (انجراف الكابة)، أو إذا بدأوا في إسقاط فنجان القهوة أو سحب شبشب واحد، فانتقل إلى غرفة الطوارئ على الفور.
11. ** توقفات البحث عن الكلمات، أو تداخل الكلام، أو النوبات البؤرية:**
12. إذا ضغط الورم الدموي على القشرة اللغوية في نصف الكرة الأيسر، فقد يواجه كبار السن صعوبة في العثور على كلمات مشتركة، أو مقاطع لفظية، أو تجربة ارتعاش إيقاعي قصير بيد واحدة أو زاوية الفم.

السيناريو 2: كسر الورك المضاد للتخثر مقابل كسر الحوض بعد السقوط من أحد كبار السن¶

عندما يسقط شخص كبير في السن يتناول مخففات الدم، فإن الرأس ليس موقع النزيف الوحيد الذي يهدد الحياة. كسر الورك (كسر عظم الفخذ القريب) أو كسر حلقة الحوض لدى كبار السن المصابين بمضادات التخثر هو حالة طارئة تتعلق بالعظام وديناميكية الدورة الدموية:

1. التعرف على العلامات الكلاسيكية لكسر الورك على الأرض:
2. الساق القصيرة والمدورة خارجيًا: انظر إلى قدمي كبار السن أثناء استلقائهما على ظهرهما: إذا تحركت إحدى القدمين نحو الخارج باتجاه الأرض بزاوية 45 إلى 90 درجة، وبدت تلك الساق أقصر بمقدار 2 إلى 5 سنتيمترات (1 إلى 2 بوصة) من الساق الأخرى، فإن عنق الفخذ أو عظم الورك بين المدورين يكون مكسورًا.
3. ألم في الفخذ أو الجزء الأمامي من الفخذ عند أي دوران للورك: حتى مع كسر الورك "المتأثر" أو الشعري حيث تبدو القدم مستقيمة، سيعاني كبار السن من ألم حاد عميق في ثنية الفخذ عند محاولة رفع كعبهم عن الأرض أو تحمل الوزن.
4. كسر الورك أو كسر العانة الخفي (عندما تكون الأشعة السينية الأولية طبيعية): في ما يصل إلى 5 إلى 10 بالمائة من كبار السن المصابين بهشاشة العظام الذين يسقطون ولا يستطيعون تحمل الوزن على ساقهم دون ألم في الفخذ، تبدو الأشعة السينية الأولية المسطحة للورك في غرفة الطوارئ طبيعية لأن خط الكسر غير منزاح (كسر عنق الفخذ الخفي). إذا لم يتمكن أحد كبار السن من المشي بعد السقوط على الرغم من نتيجة الأشعة السينية السلبية للورك، فإن الإرشادات السريرية تتطلب تصويرًا بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب للورك في حالات الطوارئ قبل السماح له بمحاولة تحمل الوزن.
5. مخاطر النزيف الداخلي المخفية عند استخدام مخففات الدم:
6. يتمتع عظم الفخذ والحوض بإمدادات دموية هائلة. يمكن أن ينزف كسر الورك بين المدورين أو صدم العانة أو كسر الحوض العجزي لدى مريض يتناول Eliquis أو Xarelto أو Warfarin 1000 إلى 2000 ملليلتر (2 إلى 4 مكاييل) من الدم بصمت في الأجزاء العميقة من الفخذ أو خلف الصفاق دون قطرة دم واحدة مرئية على الجلد، مما يؤدي إلى صدمة نقص حجم الدم (جلد شاحب، نبض سريع ضعيف، الدوخة وانخفاض ضغط الدم).
7. لماذا الإصلاح الجراحي المبكر في غضون 24 إلى 48 ساعة ينقذ الأرواح:
8. تثبت إرشادات جراحة العظام السريرية (AAOS وNICE CG124) أن إصلاح كسر الورك لدى كبار السن خلال 24 إلى 48 ساعة من الوصول إلى المستشفى يخفض معدل الوفيات لمدة 30 يومًا، والانسداد الرئوي المميت، والالتهاب الرئوي، والهذيان إلى النصف.
9. من خلال الذهاب إلى غرفة الطوارئ على الفور والاحتفاظ بالجرعة التالية من مخفف الدم، يمكن لفرق التخدير وجراحة العظام قياس مستويات الدواء، وإدارة الانعكاس المستهدف أو تحديد فترة تطهير DOAC على مدار 24 ساعة، وإجراء الجراحة بأمان دون تأخير.

ماذا تفعل أثناء انتظار سيارة الإسعاف على الأرض (911 / 112 / 999)¶

إذا سقط أحد كبار السن الذين يعانون من مضادات التخثر على بلاط صلب أو أرضية خشبية وتشتبه في إصابته بضربة في الرأس أو كسر في الورك:

• ** أبقِ كبار السن مستلقين أو في الموضع المحدد الذي تم العثور عليه: ** لا تسحبهم أبدًا من أذرعهم ولا تسمح لهم أبدًا بمحاولة "المشي بها" إلى غرفة النوم. يمكن أن يؤدي سحب أحد كبار السن المضاد للتخثر في وضع مستقيم بعد السقوط إلى إزاحة كسر عنق الفخذ المتأثر (تحويل إصلاح بسيط ثلاثي المسامير إلى استبدال مفصل الورك بالكامل) أو يؤدي إلى انقطاع التيار الكهربائي الغشي إذا أدى النزيف الداخلي إلى انخفاض ضغط الدم.
• السيطرة على أي تمزق مرئي في فروة الرأس بالضغط القوي المباشر: فروة الرأس هي واحدة من أكثر أنسجة الأوعية الدموية في جسم الإنسان، ويمكن أن يؤدي انقسام فروة الرأس بمقدار 3 سنتيمترات (1.2 بوصة) باستخدام Eliquis أو الوارفارين إلى نزيف 500 ملليلتر من الدم على الأرض خلال 15 دقيقة. قم بطي منشفة حمام نظيفة أو قطعة شاش معقمة في مربع سميك واضغط عليها ** بقوة وبشكل مستمر ** مباشرة على جرح فروة الرأس النازف (ما لم تشعر بكسر جمجمة ناعم وإسفنجي ومكتئب تحته، وفي هذه الحالة قم بتطبيق ضغط حشوة دائرية لطيفة حول الحواف).
• منع انخفاض حرارة الجسم (انحلال الربيدات والحماية من اعتلال التخثر): تؤدي درجة حرارة الجسم الباردة (انخفاض حرارة الجسم أقل من 35 درجة مئوية / 95 درجة فهرنهايت) إلى شل إنزيمات تخثر الدم البشرية (الثالوث المميت لاعتلال تخثر الدم)، مما يجعل مخففات الدم أكثر خطورة. ضع البطانيات الدافئة حول وتحت أكتاف وجذع كبار السن دون لف وركهم المكسور، وارفع منظم حرارة الغرفة بينما يكون المسعفون في الطريق.

أرقام الطوارئ الإقليمية وبروتوكولات الوكالة¶

استخدم أرقام الطوارئ وبروتوكولات الصدمات السريرية الوطنية هذه عندما يعاني أحد كبار السن الذين يتناولون مخففات الدم من السقوط أو ضربة في الرأس:

• الولايات المتحدة وكندا:
• ** الإسعاف الطارئ وفرز الصدمات: ** اتصل 911. بموجب إرشادات الفرز الميداني لمراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها للمرضى المصابين، يستوفي كبار السن (\(\ge\)65 عامًا) الذين يتناولون مضادات التخثر في حالة إصابة الرأس أو الاشتباه بكسر في الورك معايير فرز الصدمات شديدة الخطورة للنقل إلى المستشفى مع ** التصوير المقطعي المحوسب على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع وقدرة على إجراء جراحة الأعصاب/جراحة العظام**.
• إرشادات منع تخثر الدم: تتبع أقسام الطوارئ السياسة السريرية للكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ (ACEP) بشأن إصابات الدماغ المؤلمة الخفيفة و إرشادات جمعية القلب الأمريكية (AHA) / جمعية الرعاية العصبية الحرجة لعكس مضادات التخثر في حالات النزف داخل الجمجمة.
• المملكة المتحدة:
• ** حالة طوارئ: ** اتصال 999 (أو 111 فقط إذا كنت غير متأكد تمامًا من وجود خدش بسيط جدًا غير في الرأس؛ أي إصابة في الرأس عند استخدام مخففات الدم تتطلب تقييم قسم الطوارئ).
• التفويض السريري لـ NICE (NG232): بموجب إرشادات المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) NG232 (إصابة الرأس: التقييم والإدارة المبكرة)، أي مريض يتلقى علاجًا مضادًا للتخثر (الوارفارين أو DOACs) أو علاجًا مضادًا للصفيحات (باستثناء العلاج الأحادي بالأسبرين) يعاني من إصابة في الرأس يجب أن يتلقى فحصًا بالأشعة المقطعية للرأس في غضون 8 ساعات من الإصابة (أو في غضون ساعة واحدة إن وجدت وجود أعراض عصبية)، حتى مع عدم فقدان الوعي وفقدان الذاكرة.
• الاتحاد الأوروبي:
• ** حالة طوارئ: ** اتصال 112. تتبع مراكز الصدمات الأوروبية إرشادات اللجنة الإسكندنافية للصدمات العصبية (SNC) والمنظمة الأوروبية للسكتة الدماغية (ESO) التي تفرض التصوير المقطعي المحوسب الفوري للرأس وعكس PCC/Andexanet/Idarucizumab لصدمات الرأس المضادة للتخثر.
• أستراليا ونيوزيلندا:
• ** حالة طوارئ: ** اتصال 000 في أستراليا أو 111 في نيوزيلندا. بموجب المبادئ التوجيهية الأسترالية والنيوزيلندية لإصابات الرأس الخفيفة إلى المتوسطة (PREDICT) والمبادئ التوجيهية لصدمات البالغين في نيو ساوث ويلز / كوينزلاند، يحتاج جميع كبار السن الذين يتناولون مضادات التخثر أو عقار كلوبيدوجريل/تيكاجريلور إلى مراقبة إلزامية للطوارئ والتصوير المقطعي المحوسب للرأس بعد أي ضربة في الرأس.
• الهند وآسيا والمحيط الهادئ:
• ** حالة طوارئ: ** اتصال 112 (أو 108 سيارة إسعاف) في الهند؛ النقل مباشرة إلى مستشفى ثالثي مجهز بجهاز التصوير المقطعي المحوسب ووحدة جراحة الأعصاب على مدار 24 ساعة.

قائمة مرجعية لمراقبة المنزل بعد السقوط لمدة 6 أسابيع لمقدمي الرعاية¶

إذا حصل والدك الذي يستخدم مخففات الدم على موافقة في قسم الطوارئ بإجراء فحص بالأشعة المقطعية للرأس سلبيًا لليوم الأول وتم إرساله إلى المنزل، فاطبع أو احفظ هذه قائمة المراجعة للمراقبة تحت الجافية المتأخرة لمدة 6 أسابيع:

• 1. سجل التاريخ الدقيق للسقوط في تقويم الثلاجة وحدد "الأسبوع 2، والأسبوع 4، والأسبوع 6": تنسى معظم العائلات السقوط الطفيف بعد 3 أيام. إن وضع علامة على نافذة مدتها 6 أسابيع في التقويم يضمن أنه إذا بدأ والدك في التصرف بالنعاس أو عدم الاستقرار بعد شهر من الآن، فعليك على الفور ربط الأعراض بالسقوط وإخبار طبيب الطوارئ.
• **2. قم بإجراء "المشي الصباحي لمدة 30 ثانية والتحقق من انحراف اليد" كل يوم: ** شاهد كيف يسير والديك إلى طاولة الإفطار كل صباح (التحقق من أي انحراف جانبي جديد أو جر القدم) ولاحظ ما إذا كانا يستخدمان كلتا يديهما بشكل متماثل.
• 3. اسأل طبيب القلب الذي وصف لك الدواء أو طبيب الرعاية الأولية قبل إعادة تشغيل مخففات الدم بعد النزيف: إذا شوهد أي نزيف صغير تحت الجافية، فلا تقم أبدًا بإعادة تشغيل Eliquis أو Xarelto أو الوارفارين أو الأسبرين حتى يتفق قسم جراحة الأعصاب وطب القلب على تاريخ إعادة التشغيل الدقيق بناءً على ثبات التصوير المقطعي المحوسب.
• **4. تدقيق جميع مسكنات الألم والمكملات الغذائية التي لا تستلزم وصفة طبية: ** قم بإزالة جميع كبسولات الأيبوبروفين والنابروكسين والأسبرين والجنكة بيلوبا وزيت السمك عالي الجرعة وكبسولات فيتامين E من منظم حبوب منع الحمل، لأنها تؤدي إلى تفاقم خطر النزيف إلى جانب مضادات التخثر الموصوفة طبيًا. استخدم أسيتامينوفين / باراسيتامول (تايلينول) ضمن الحدود الآمنة لجرعة الكبد (عادةً 2000 دولار إلى 3000 ملجم/يوم لدى كبار السن) إذا وافق عليها الطبيب لعلاج كدمات ما بعد السقوط.
• 5. تخلص من خطر السقوط البيئي اليوم: التقط سجادًا فضفاضًا، ولف الأسلاك الكهربائية، وقم بتركيب مصابيح ليلية على طول المسار من غرفة النوم إلى الحمام، وتأكد من عدم انخفاض ضغط الدم لدى كبار السن عند الوقوف (انخفاض ضغط الدم الانتصابي).

الأسئلة المتداولة¶

هل يحتاج والدي حقًا إلى الذهاب إلى غرفة الطوارئ لإجراء فحص بالأشعة المقطعية للرأس إذا اصطدم رأسه بـ Eliquis أو الوارفارين ولكنهما يشعران بحالة جيدة تمامًا؟¶

نعم، في كل مرة. تفرض إرشادات طب الطوارئ السريرية في الولايات المتحدة والمملكة المتحدة (NICE NG232) وكندا وأستراليا إجراء فحص بالأشعة المقطعية للرأس غير متباين لأي شخص بالغ كبير السن يتناول مضادًا للتخثر (Eliquis، Xarelto، Pradaxa، warfarin) أو مضادًا قويًا للصفيحات (Plavix، Brilinta) ويضرب رأسه، حتى لو لم يفقد وعيه مطلقًا ولم تظهر عليه أي أعراض. تشير الدراسات إلى أن ما بين 6 إلى 10 بالمائة من كبار السن الذين يعانون من مضادات التخثر والذين يبدون ويتحدثون بشكل طبيعي تمامًا بعد تعرضهم لضربة بسيطة في الرأس لديهم بالفعل نزيف دماغي نشط مرئي على التصوير المقطعي.

كيف يمكن أن يظهر نزيف الدماغ بعد 4 أسابيع من السقوط إذا كان التصوير المقطعي للرأس في غرفة الطوارئ في يوم السقوط طبيعيًا تمامًا؟¶

يستبعد التصوير المقطعي المحوسب للرأس في اليوم الأول حدوث نزيف حاد سريع وعالي الضغط في يوم الإصابة. عند كبار السن، يؤدي انكماش الدماغ الطبيعي إلى تمديد الأوردة الجسرية الهشة التي تعبر الفضاء تحت الجافية. يمكن أن يؤدي الارتطام أو السقوط البسيط إلى حدوث تمزق مجهري في أحد هذه الأوردة ذات الضغط المنخفض؛ على مدى 2 إلى 6 أسابيع، يشكل الجسم غشاءًا وعائيًا رقيقًا حول تجمع السوائل الصغيرة، وتنزف الشعيرات الدموية المتسربة داخل هذا الغشاء بشكل مستمر تحت تأثير مخففات الدم حتى ينمو الورم الدموي تحت الجافية المزمن بشكل كبير بما يكفي للضغط على الدماغ.

هل يمكن لأحد كبار السن أن يصاب بورم دموي تحت الجافية من السقوط حيث هبط على الأرداف أو الورك دون أن يضرب رأسه على الأرض؟¶

نعم. يعالج جراحو الأعصاب في كثير من الأحيان الأورام الدموية المزمنة تحت الجافية لدى كبار السن الذين يعانون من مضادات التخثر والذين لم تلمس رؤوسهم الأرض أبدًا. عندما ينزلق أحد كبار السن ويهبط بقوة على عظم الذنب أو الورك أو الظهر، فإن التباطؤ العنيف المفاجئ يتسبب في تخلف الدماغ خلف الجمجمة لجزء من الثانية (قوة قص بالقصور الذاتي)، وهو أكثر من كافٍ لقطع وريد جسر مشدود وممتد مع تقدم العمر في الفضاء تحت الجافية.

هل يجب أن أعطي والدي جرعتهم المسائية من Eliquis أو Xarelto أو Warfarin مباشرة بعد سقوطهم وارتطام رؤوسهم؟¶

لا. إذا تعرض أحد البالغين الأكبر سنًا الذين يتناولون مخففات الدم لضربة في الرأس أو سقوط كبير، احتفظ بالجرعة التالية المقررة من الأدوية المضادة للتخثر أو الأدوية المضادة للصفيحات حتى يتم تقييمهم في قسم الطوارئ ويستبعد الفحص المقطعي للرأس وجود نزيف داخل الجمجمة. إن ابتلاع جرعة أخرى من مميع الدم بينما ينزف الوريد الجسري بشكل نشط داخل الجمجمة سوف يؤدي إلى تسريع النزف ويجعل الرجوع إلى المستشفى أكثر صعوبة.

كيف يمكنني التمييز بين الورم الدموي تحت الجافية المزمن والتطور الطبيعي للخرف؟¶

يتطور الخرف التنكس العصبي، مثل مرض الزهايمر، تدريجيًا على مدار أشهر وسنوات، في حين أن الورم الدموي تحت الجافية المزمن يسبب انخفاضًا حادًا في الوظيفة على مدار أيام إلى بضعة أسابيع. إذا أصيب أحد كبار السن بمشي غير مستقر جديد، أو انحراف في المشية الجانبية، أو تقلب في النعاس أثناء النهار (الإيماء في منتصف الجملة)، أو سلس البول الجديد، أو ضعف طفيف في الذراع أو الساق من جانب واحد على مدى فترة من أسبوع إلى ستة أسابيع، فلا تلوم أبدًا على الخرف الأساسي حتى يستبعد فحص التصوير المقطعي المحوسب للرأس غير المتباين وجود ورم دموي تحت الجافية قابل للشفاء.

ما هو دواء الألم الآمن الذي يمكن إعطاؤه لكبار السن الذين يستخدمون مخففات الدم والذين يعانون من قرحة بعد سقوط بسيط (بمجرد استبعاد نزيف الدماغ)؟¶

بمجرد أن يقوم الطبيب بشفاء كبار السن من نزيف أو كسر في الدماغ، فإن الأسيتامينوفين العادي (الباراسيتامول / تايلينول) هو بشكل عام أكثر مسكنات الألم المتاحة بدون وصفة طبية للمرضى الذين يتناولون مضادات التخثر (البقاء أقل من 2000 إلى 3000 ملليجرام إجماليًا لكل 24 ساعة لدى البالغين الأكبر سنًا الذين يتمتعون بوظيفة الكبد الطبيعية). لا تعطي أبدًا الأسبرين أو الأيبوبروفين (أدفيل، موترين)، أو النابروكسين (أليف)، أو الميلوكسيكام، أو الديكلوفيناك، أو البزموت سبساليسيلات (بيبتو-بيسمول)، لأن هذه الأدوية تضعف تخثر الصفائح الدموية وتسبب نزيفًا شديدًا في الجهاز الهضمي وداخل الجمجمة عند دمجها مع مخففات الدم.

أدلة ذات صلة¶

• يتعافى كبار السن من السقوط عند عدم القدرة على الوقوف
• إصابات الرأس والارتجاج الإسعافات الأولية
• ارتباك مفاجئ لدى كبار السن: التهاب المسالك البولية الصامت، تسمم البول مقابل السكتة الدماغية
• الإفراط الدوائي، جرعة زائدة من الدواء، الجرعات المفقودة، وأخطاء منظم حبوب منع الحمل

المصادر والتوجيهات الرسمية¶

• الكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ (ACEP): السياسة السريرية: قضايا حرجة في إدارة المرضى البالغين الذين يحضرون إلى قسم الطوارئ بسبب إصابات الدماغ المؤلمة الخفيفة (معايير منع تخثر الدم ومعايير التصوير المقطعي المحوسب المضادة للصفيحات).
• المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE، المملكة المتحدة): المبدأ التوجيهي NG232: إصابة الرأس: التقييم والإدارة المبكرة (الجداول الزمنية للتصوير المقطعي المحوسب المضاد للتخثر والصفيحات).
• برنامج تحسين جودة الصدمات التابع لكلية الجراحين الأمريكية (ACS): إرشادات أفضل الممارسات في إدارة صدمات الشيخوخة وعكس اتجاه منع تخثر الدم.
• جمعية الرعاية العصبية الحرجة وجمعية طب الرعاية الحرجة (SCCM): مبادئ توجيهية لعكس مضادات التخثر في النزف داخل الجمجمة (بروتوكولات Andexanet Alfa وIdarucizumab و4-Factor PCC).
• المعهد الوطني للشيخوخة (NIA) ومراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC): STEADI (إيقاف حوادث ووفيات وإصابات كبار السن) الوقاية من سقوط كبار السن وإصابات الدماغ المؤلمة.