صعوبة البلع (عسر البلع)، والالتهاب الرئوي الطموح الصامت، والتغذية الآمنة¶

يتطلب ابتلاع رشفة من الماء أو قضمة من الطعام التنسيق في أجزاء من الثانية لأكثر من 30 زوجًا من العضلات وستة أعصاب قحفية لإغلاق الحبال الصوتية، وطي لسان المزمار لأسفل فوق القصبة الهوائية (القصبة الهوائية)، ودفع البلعة إلى المريء. عند البالغين الأكبر سنًا الذين يتعافون من السكتة الدماغية، أو مرض باركنسون، أو مرض الزهايمر أو الخرف الوعائي، أو التصلب الجانبي الضموري (ALS)، أو الضعف، أو التنبيب الأخير في المستشفى، يتباطأ هذا المنعكس أو يفشل، وهي حالة تُعرف سريريًا باسم عسر البلع الفموي البلعومي. عندما تنزلق السوائل الرقيقة أو فتات الطعام عبر لسان المزمار وتسقط في الرئتين بدلاً من المعدة (الشفط)، فإنها تحمل الملايين من بكتيريا الفم إلى الممرات الهوائية السفلية الحساسة، مما يؤدي إلى الالتهاب الرئوي التنفسي، وهو السبب الرئيسي الوحيد للوفاة في المستشفى لدى المرضى الذين يعانون من الخرف والاضطرابات العصبية.

والأخطر من السعال الواضح على مائدة العشاء هو "الشفط الصامت"، حيث يؤدي تلف الأعصاب في الحلق إلى إضعاف منعكس السعال تمامًا بحيث يتدفق السائل مباشرة إلى الرئتين دون أن يقوم كبير السن بسعال واحد أو تطهير الحلق. يتطلب منع الاختناق المميت والالتهاب الرئوي التنفسي في المنزل أو في مرفق الرعاية التعرف على العلامات التحذيرية الدقيقة بجانب السرير (مثل "صوت رطب وقرقري" بعد الشرب)، وإجراء مناورات إنقاذ الاختناق المتكيفة مع الكرسي المتحرك، وخلط الطعام والسوائل بدقة المبادرة الدولية لتوحيد النظام الغذائي لعسر البلع (IDDSI)، وفرض وضع مستقيم صارم بعد الوجبة وتنظيف الفم.

افعل هذا الآن¶

1. قم بإجراء ضربات فورية على الظهر وضغطات على البطن/الصدر إذا كان أحد كبار السن يختنق بشدة ولا يستطيع التحدث أو السعال أو التنفس. إذا كان أحد كبار السن يمسك بحلقه، وأصبح شاحبًا أو أزرقًا، ولم يصدر أي صوت أو صرير عالي النبرة، فاطلب من شخص ما الاتصال برقم الطوارئ المحلي الخاص بك (911 في الولايات المتحدة وكندا، 112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، 999 في المملكة المتحدة) أو تحقق من موقعنا أرقام الطوارئ الدليل أثناء توجيه 5 ضربات حادة على الظهر بين لوحي الكتف متبوعة بـ 5 ضغطات على البطن لأعلى (أو دفعات على الصدر إذا كنت مقيدًا بالكرسي المتحرك) حتى يخرج الجسم.
2. **أوقف تناول جميع الأطعمة والمياه والحبوب عن طريق الفم فورًا إذا كان أحد كبار السن يشعر بالنعاس أو يتلعثم في الكلام أو يسعل عند كل رشفة. ** لا تحاول أبدًا سكب الماء أو الحساء في فم شخص بالغ نائم أو هذياني أو شبه واعي. إن إطعام مريض خامل يضمن شفط الرئة بشكل فوري.
3. **أجلِس الشخص في وضع مستقيم تمامًا بزاوية 90 درجة قبل تقديم أي مشروب أو وجبة أو دواء، وأبقه في وضع مستقيم لمدة 30 إلى 45 دقيقة بعد ذلك. ** لا تدع أحد كبار السن يشرب من خلال القش أو يأكل أثناء استلقائه بزاوية 30 أو 45 درجة على السرير أو الكرسي الذي يميل القصبة الهوائية إلى الفتح على مصراعيها أسفل الجزء الخلفي من اللسان مباشرةً.
4. ** لا تستخدم أبدًا شفاطات الشرب أو فوهات الزجاجات الرياضية إذا كان الشخص يسعل مع سوائل رقيقة. ** يؤدي امتصاص السائل من خلال القش إلى إطلاق تدفق عالي السرعة من السوائل مباشرة إلى الجزء الخلفي من الحلق قبل أن يدرك الدماغ أن السائل موجود في الفم. قم دائمًا بتقديم المشروبات من كوب مفتوح (أو كوب فضولي مع عسر البلع حتى لا يضطروا إلى إمالة رؤوسهم إلى الخلف) في رشفات صغيرة من ملعقة صغيرة واحدة.
5. **نظف أسنان كبار السن ولثتهم ولسانهم مرتين يوميًا، حتى لو لم يكن لديهم أسنان أو كانوا يتغذىون بالأنبوب. ** لا يحدث الالتهاب الرئوي الاستنشاقي في المقام الأول بسبب الماء المعقم أو الطعام النقي نفسه، ولكن بسبب بكتيريا اللويحة السنية الخبيثة التي تعيش في فم غير مغسول والتي تغسل إلى الرئتين عن طريق اللعاب طوال الليل.
6. اذهب إلى قسم الطوارئ إذا رأيت علامات الالتهاب الرئوي الصامت بعد 12 إلى 72 ساعة من نوبة السعال. في كبار السن، نادرًا ما يسبب الالتهاب الرئوي حمى كلاسيكية عالية أولاً: انتبه إلى ارتباك جديد مفاجئ أو هذيان، أو تنفس سطحي سريع (أكثر من 24 نفسًا في الدقيقة)، أو انخفاض مقياس التأكسج النبضي إلى أقل من 92 بالمائة، أو حشرجة رطبة جديدة في الصدر، أو رفض مفاجئ لتناول الطعام.

flowchart TD
    A["كبار السن يواجهون صعوبة في بلع الطعام أو السوائل أو الحبوب"] --> B{"هل مجرى الهواء مسدود تمامًا الآن (لا أستطيع التحدث أو السعال أو التنفس)؟"}
    B -->|"نعم: حالة طوارئ الاختناق الصامت"| C["اتصل بالرقم 911 / 112 / 999 فورًا: قم بإجراء 5 ضربات على الظهر + 5 ضغطات على الصدر على البطن/الكرسي المتحرك"]
    B -->|"لا: السعال، أو صوت الغرغرة الرطب، أو وضع الطعام في جيوب الخدين"| D{"هل كبير السن مستيقظ ومتنبه ويجلس بزاوية 90 درجة في وضع مستقيم؟"}
    D -->|"لا: نعاس، أو خمول، أو تراجع"| E["توقف عن تناول الدواء عن طريق الفم فورًا: لا تعطي الماء أو الحبوب حتى يتم تقييمها"]
    D -->|"نعم: التنبيه والجلوس في وضع مستقيم بمقدار 90 درجة"| F["إيقاف السوائل الرقيقة عن طريق القش: اطلب دراسة البلع من اختصاصي أمراض النطق واللغة (SLP)"]
    F --> G["اتبع المستوى الغذائي الموصوف من IDDSI + وضعية ثني الذقن + 5 مل ملعقة صغيرة بولي"]
    G --> H["ابقِ في وضع مستقيم لمدة 30-45 دقيقة بعد تناول الطعام ونظف أسنانك/فمك بالفرشاة للوقاية من الالتهاب الرئوي"]

الإسعافات الأولية الطارئة لكبار السن الذين يختنقون (واقفًا أو ضعيفًا أو على كرسي متحرك)¶

يواجه كبار السن خطرًا متزايدًا ** لانسداد مجرى الهواء الميكانيكي (الاختناق الحاد / "الشريان التاجي في المقهى") ** من اللحوم الجافة أو الخبز أو زبدة الفول السوداني أو الطعام الذي لا يمضغ جيدًا تحت أطقم الأسنان السائبة أو حبوب الكالسيوم / البوتاسيوم الكبيرة الكاملة.

كيفية التمييز بين "السعال غير الفعال (الاختناق الحقيقي)" و"السعال بصوت عالٍ"¶

• إذا كان كبير السن يسعل بصوت عالٍ وبقوة، ويستطيع التحدث أو التأوه، ويتنفس بين فترات السعال: **لا تصفع ظهره أو تقوم بضغطات على البطن بعد. ** يولد السعال الطبيعي القوي والصاخب ضغطًا أكبر لطرد مجرى الهواء من أي دفعة خارجية. شجعهم على الانحناء إلى الأمام والاستمرار في السعال بقوة لرفع الطعام، والبقاء بجانبهم في حالة انسداد مجرى الهواء تمامًا.
• إذا أصبح السعال صامتًا/ضعيفًا، فلن يتمكنوا من النطق بكلمة واحدة، أو لا يمكنهم التنفس، أو تتحول شفاههم إلى اللون الأزرق: القصبة الهوائية مسدودة تمامًا. ** التصرف على الفور. **

إنقاذ الاختناق خطوة بخطوة لكبار السن واقفًا أو جالسًا/مقيدًا بالكرسي المتحرك¶

اتبع التسلسل الدولي الصليب الأحمر / مجلس الإنعاش في المملكة المتحدة / AHA، المكيف لكبار السن الضعفاء أو الأفراد الجالسين على كرسي متحرك والذين لا يستطيعون الوقوف:

1. وجه 5 ضربات حادة على الظهر:
   • إذا كنت واقفاً، قف على الجانب وخلف الشخص الأكبر قليلاً؛ إذا كانوا على كرسي متحرك، اقفل مكابح الكرسي المتحرك على الفور حتى لا يتمكن الكرسي من التحرك بعيدًا عن قوتك.
   • ادعم صدره بيد واحدة، وقم بإمالة جذعه العلوي إلى الأمام جيدًا** (بحيث تساعد الجاذبية على سقوط الطعام خارجًا من الفم بدلاً من الانزلاق بشكل أعمق أسفل القصبة الهوائية)، وقم 5 ضربات حادة وثابتة مباشرة بين لوحي الكتف باستخدام كعب يدك الأخرى.
2. قم بإجراء 5 ضغطات على البطن (هايمليتش) أو 5 دفعات للصدر على كرسي متحرك:
   • بالنسبة إلى شخص بالغ واقف أو جالس بثبات: قف أو اركع خلفه (لف ذراعيك حول الخصر، أو حول الجزء الخلفي من كرسي منخفض بدون ذراعين)، اقبض بيد واحدة وضع جانب الإبهام على منتصف البطن فوق السرة مباشرة وتحت الطرف السفلي من عظمة الصدر (عملية الخنجري)، أمسك قبضتك بيدك الأخرى، ثم قم 5 دفعات سريعة للداخل وللأعلى.
   • متى يتم استخدام الضغطات على الصدر بدلاً من الضغطات على البطن في الكرسي المتحرك أو كبار السن الضعفاء: إذا كان الكرسي المتحرك به مساند ذراع جانبية عالية غير قابلة للإزالة أو مسند ظهر عالي الصلابة يمنعك من الوصول إلى البطن، أو إذا كان كبير السن يعاني من السمنة المفرطة، أو لديه شق جراحي في البطن، أو أنبوب تغذية (أنبوب PEG)، أو هشاشة العظام الشديدة، ضع ذراعيك حول الجزء العلوي من الصدر مباشرة تحت الإبط، ضع جانب الإبهام من قبضة يدك على مركز عظمة الصدر (القص) (ليس على الطرف السفلي أو الأضلاع الهشة أبدًا)، ثم اسحب مباشرة إلى الخلف بشكل حاد 5 مرات.
3. قم بالتناوب بين 5 ضربات على الظهر و5 دفعات حتى ينفتح مجرى الهواء أو يفقد الشخص وعيه:
   • إذا فقد أحد كبار السن وعيه وأصبح يعرج، أنزله بعناية على أرضية ثابتة ومسطحة، وابدأ على الفور الضغط على الصدر في الإنعاش القلبي الرئوي (30 ضغطة بمعدل 100 إلى 120 في الدقيقة)، وفي كل مرة تفتح فيها الفم لإعطاء أنفاس، انظر داخل الفم: إذا كنت ترى بوضوح قطعة الطعام الصلبة، قم بتوصيلها بإصبعك (لا تقم أبدًا بمسح إصبعك بشكل أعمى إذا لم تتمكن من رؤية الجسم، لأن إصبعك سيدفع الطعام بشكل أعمق في الصوت الحبال).

التعرف على عسر البلع الفموي البلعومي و"الطموح الصامت" بجانب السرير¶

ما يصل إلى 50% من كبار السن الذين يستنشقون السوائل إلى رئتيهم بعد السكتة الدماغية أو المصابين بمرض باركنسون/الخرف المتقدم هم "شفاطون صامتون". نظرًا لتلف الأعصاب الحسية داخل الحنجرة (صندوق الصوت)، يتدفق السائل مباشرة عبر الحبال الصوتية إلى رئتيهم بينما يجلسون مبتسمين بهدوء على الطاولة دون السعال مرة واحدة.

استخدم جدول مقارنة الأعراض السريرية هذا لتحديد كل من عسر البلع العلني والطموح الصامت:

لماذا يصعب بلع السوائل الرقيقة (الماء والشاي والقهوة والمرق) مقارنة بالبودنج؟¶

غالبًا ما يصاب مقدمو الرعاية في الأسرة بالصدمة عندما يقول اختصاصي أمراض النطق واللغة (SLP): "يمكن لوالدك أن يأكل بأمان البطاطس المهروسة السميكة والحلوى، لكن الماء العادي ومرق الدجاج الصافي مميتان بالنسبة له."

والسبب هو سرعة السوائل مقابل وقت رد الفعل العصبي:

• السوائل الرقيقة (مستوى IDDSI 0) تتدفق مثل البرق. يلامس الماء الفوري الجزء الخلفي من اللسان، وتسحبه الجاذبية إلى أسفل إلى البلعوم في أقل من 0.2 ثانية. بالنسبة لكبار السن المصابين بالسكتة الدماغية أو الخرف أو مرض باركنسون، يستغرق الدماغ 0.5 إلى 1.5 ثانية لإرسال الإشارة العصبية التي تغلق لسان المزمار فوق القصبة الهوائية. بحلول الوقت الذي ينغلق فيه لسان المزمار أخيرًا، يكون الماء الرقيق قد تناثر بالفعل مباشرة إلى الرئتين المفتوحتين.
• السوائل السميكة والمهروسة (مستويات IDDSI 2 و3 و4) تتحرك ببطء وبشكل متماسك مثل العسل أو البودنغ. يمنح هذا التدفق البطيء منعكس البلع المتأخر لدى كبار السن نصف ثانية إضافية يحتاجها لإغلاق القصبة الهوائية قبل وصول السائل.

فهم المبادرة الدولية لتوحيد النظام الغذائي لعسر البلع (IDDSI)¶

لمنع الخلط القاتل بين المستشفيات ودور رعاية المسنين ومقدمي الرعاية المنزلية (حيث تعني عبارة "كثافة الرحيق" أشياء مختلفة في بلدان مختلفة)، تتبع الممارسة السريرية في جميع أنحاء العالم الآن ** هرم المبادرة الدولية لتوحيد النظام الغذائي لعسر البلع (IDDSI)** المكون من 8 مستويات (المستويات من 0 إلى 4 للمشروبات، و المستويات من 3 إلى 7 للأغذية).

flowchart TD
    A["IDDSI إطار النظام الغذائي العالمي لعسر البلع"] --> B["مستويات السائل (0 إلى 4): يتم قياسها باستخدام اختبار تدفق حقنة 10 مل"]
    A --> C["مستويات قوام الطعام (3 إلى 7): يتم قياسها باستخدام اختبارات ضغط الشوكة وإمالة الملعقة"]
    B --> D["المستوى 0: رقيق (ماء، شاي، قهوة، حليب)"]
    B --> E["المستوى 1: سميك قليلاً (أسمك من الماء، ويتدفق عبر القش، ومعظمه مخصص للأطفال)"]
    B --> F["المستوى 2: سميك إلى حد ما / 'رحيق سميك' (يصب بسرعة من الملعقة، ويمكن رشفه من الكوب)"]
    B --> G["المستوى 3: سميك إلى حد ما / 'عسل سميك' (يقطر ببطء في الدمى، ويؤكل بالملعقة أو الكوب)"]
    B --> H["المستوى 4: سميك للغاية / 'البودنج سميك' (يحتفظ بشكله على الملعقة، ويجب تناوله بالملعقة)"]
    C --> I["المستوى 4: مهروس (ناعم، خالي من الكتل، لا يحتاج إلى مضغ، لا ينفصل إلى سائل)"]
    C --> J["المستوى 5: مفروم ورطب (كتل صغيرة ناعمة بحجم 4 ملم، مهروسة بسهولة باللسان، بدون عض)"]
    C --> K["المستوى 6: ناعمة وصغيرة الحجم (مكعبات طرية مقاس 1.5 سم / 0.6 بوصة؛ تسحق بشكل مسطح تحت ضغط الشوكة)"]

كيفية اختبار قوام طعام IDDSI في المنزل باستخدام شوكة وملعقة مطبخ بسيطة¶

لا تحتاج إلى معدات مختبرية للتحقق مما إذا كانت الوجبة التي قمت بطهيها في المنزل آمنة بالنسبة لمستوى طعام IDDSI الموصوف لوالديك. استخدم اختبار ضغط الشوكة IDDSI الرسمي واختبار إمالة الملعقة:

القواعد الحاسمة لخلط السوائل السميكة (المكثفات القائمة على الصمغ مقابل المكثفات القائمة على النشا)¶

إذا وصف أخصائي أمراض النطق واللغة سوائل IDDSI المستوى 2 (سميكة بشكل معتدل / رحيق) أو IDDSI المستوى 3 (متوسطة السُمك / عسلي)، فاتبع هذه القواعد عند استخدام المكثفات التجارية (مثل SimplyThick، ThickenUp Clear، أو Thick-It):

1. ** تفضل دائمًا مكثفات الجل/البودرة المعتمدة على صمغ الزانثان على مكثفات نشا الذرة:**
   • تبدو مكثفات نشا الذرة ذات الطراز القديم غائمة، وطعمها طباشيري، وتستمر في التكاثف مع مرور الوقت (تحويل مشروب الرحيق من المستوى الثاني إلى كتلة صلبة بعد الجلوس على الطاولة لمدة 20 دقيقة)، وإذا لمست قطرة من لعاب الإنسان الكوب أو الملعقة، فإن إنزيم الأميليز الموجود في اللعاب يكسر نشا الذرة، مما يحول المشروب مرة أخرى إلى ماء رقيق خطير داخل الكوب.
   • تظل المكثفات الحديثة المعتمدة على صمغ الزنتان (خاصة عبوات الجل السائل المقاسة مسبقًا) صافية تمامًا في الماء والقهوة والعصير، وتحافظ على سمك IDDSI الدقيق طوال اليوم دون أن تصبح أكثر سمكًا، كما أنها مقاومة للأميليز اللعابي.
2. احذر من "السوائل الرقيقة المخفية" التي تذوب في الفم الدافئ (الآيس كريم والجيلي والبطيخ):

1. ما هو "بروتوكول المياه الخالية من الفرايزر" (ولماذا يأتي تنظيف الفم بالفرشاة أولاً)؟
   • يكره العديد من كبار السن قوام الماء الكثيف ويرفضون الشرب، مما يؤدي إلى الجفاف الشديد والفشل الكلوي والتهابات المسالك البولية.
   • بموجب بروتوكول المياه الخالية من مادة فريزر القائم على الأدلة (عند موافقة أخصائي أمراض النطق واللغة)، يُسمح لبعض مرضى عسر البلع باحتساء ماء عادي غير سميك بين الوجبات فقط بموجب ثلاثة شروط صارمة: (1) يجب تنظيف أفواههم وأسنانهم ** بالفرشاة جيدًا وشطفها وتنظيفها من جميع بقايا الطعام والبلاك ** أولاً؛ (2) يجب عليهم الانتظار ** لمدة 30 دقيقة على الأقل بعد الانتهاء من تناول الوجبة ** قبل احتساء الماء العادي (حتى لا يتمكن الماء من غسل جزيئات الطعام المتبقية من الحلق إلى الرئتين)؛ و(3) يجب أن تظل جميع المشروبات والعصائر والحليب والقهوة ورشفات الأدوية التي يتم تناولها أثناء الوجبات سميكة.

آليات التغذية الآمنة بجانب السرير، والوضعية، وتقنيات بلع الحبوب¶

حتى أفضل وجبة مهروسة سوف تسبب الطموح إذا تم تغذيتها بسرعة كبيرة أو بزاوية خاطئة. اتبع قائمة المراجعة السريرية هذه لكل وجبة:

• الوضعية بزاوية قائمة صارمة تبلغ 90 درجة مع ثني الرأس قليلاً للأمام ("ثنية الذقن"): اجلس كبار السن على كرسي تناول الطعام أو أغلق سرير المستشفى الخاص بهم في وضع مستقيم كامل بزاوية 90 درجة مع وضع الوسائد خلف أسفل الظهر والكتفين حتى لا ينزلقوا جانبيًا. اطلب منهم دس ذقنهم إلى الأسفل قليلًا باتجاه الصدر (** مناورة ثني الذقن**) أثناء البلع، مما يضيق مدخل القصبة الهوائية ويوسع المريء. لا تسمح لهم أبدًا بإمالة رؤوسهم إلى الخلف لتصريف قاع الكوب.
• اجلس على مستوى عين كبير السن أو تحته عند المساعدة في الرضاعة: إذا كان مقدم الرعاية يقف شاهقًا فوق أحد كبار السن جالسًا بينما يحمل ملعقة عالية في الهواء، فإن كبير السن يميل رأسه بشكل طبيعي للخلف لينظر إلى مقدم الرعاية ويفتح فمه، مما يسحب القصبة الهوائية مفتوحة على مصراعيها. اسحب كرسيًا واجلس أقل قليلًا من مستوى أعينهم حتى تظل ذقنهم مدسوسة بشكل طبيعي إلى الأسفل.
• استخدمي ملعقة معدنية صغيرة سعة 5 ملليلتر (ملعقة صغيرة) وانتظري حتى البلع بالكامل قبل تقديم اللقمة التالية: لا تستخدمي مطلقًا ملاعق الحساء الكبيرة أو ملاعق الطعام الكبيرة، التي تزيد من الضغط على الفم الضعيف. راقب أو اشعر بلطف بارتفاع وهبوط حنجرة كبار السن (تفاحة آدم) للتأكد من أنهم قد ابتلعوا اللدغة تمامًا، واطلب منهم البلع مرة ثانية ("ابتلاع جاف") بعد كل قضمتتين لإزالة البقايا من الحلق.
• تخلص من التشتيت والحديث أثناء المضغ: قم بإيقاف تشغيل التلفزيون أثناء تناول الوجبات وتجنب طرح الأسئلة التي تتطلب من كبار السن التحدث أثناء وجود الطعام في أفواههم. التحدث يفتح الحبال الصوتية على نطاق واسع، مما يسمح للطعام الموجود في الحلق بالهبوط مباشرة إلى القصبة الهوائية.
• لا تقم أبدًا بخلط الحبوب الكاملة في ماء رقيق، وتحقق من قائمة "ممنوع السحق" قبل سحق الأدوية:
  • يتطلب ابتلاع قرص صلب مع جرعة من الماء الخفيف تنسيقًا معقدًا للبلع على مرحلتين، وهو ما لا يستطيع مرضى عسر البلع القيام به.
  • إذا كان المريض يتناول سوائل سميكة أو هريسة، فابتلع الحبوب واحدة تلو الأخرى المدمجة داخل ملعقة صغيرة من عصير التفاح الناعم، أو الزبادي، أو البودنج، أو جل ابتلاع الأقراص التجارية (Phazix / Gloup).
  • قبل سحق أي حبة إلى مهروس، استشر الصيدلي (راجع دليلنا حول تعدد الأدوية، والجرعة الزائدة من الأدوية، وأخطاء منظم حبوب منع الحمل): ** لا تقم مطلقًا بسحق أقراص ممتدة المفعول (ER، XR، SR، LA، CD)** أو أقراص مغلفة معويًا (EC) (مثل ميتوبرولول سكسينات ER، أو كلوريد البوتاسيوم ER، أو نيفيديبين XL، أو أوكسيكودون ER، أو الأسبرين المعوي)، لأن السحق يدمر مصفوفة الإطلاق الزمني ويطرح جرعة زائدة مميتة على مدار 24 ساعة في مجرى الدم مرة واحدة. اطلب من الطبيب أن يصف لك معلقات سائلة أو أقراص متحللة عن طريق الفم (ODTs) أو لصقات عبر الجلد بدلاً من ذلك.
• فرض قاعدة الوضع المستقيم لمدة 30 إلى 45 دقيقة ومسح الخد بعد كل وجبة:
  • أبقِ كبير السن جالسًا في وضع مستقيم بزاوية 90 درجة (أو 60 درجة على الأقل) لمدة 30 إلى 45 دقيقة بعد الانتهاء من كل وجبة أو تغذية أنبوبية. إن الاستلقاء بشكل مسطح بعد تناول الطعام مباشرة يسمح للارتجاع المعدي المريئي الصامت لحمض المعدة والطعام بالتدفق عائداً إلى أعلى المريء والتسرب إلى الرئتين.
  • قبل أن يتكئوا، انظروا داخل فمهم باستخدام مصباح يدوي صغير واستخدموا قطعة إسفنجية مبللة (أسنان) أو إصبع قفاز نظيف لإزالة أي طعام موجود في جيوبهم من خدودهم، ثم نظفوا أسنانهم وأطقم الأسنان واللسان جيدًا.

التنقل في أنابيب التغذية (أنابيب PEG / NG) و"التغذية المريحة فقط" في حالات الخرف المتقدمة¶

عندما يصاب أحد البالغين الأكبر سنًا بعسر البلع الشديد ويعاني من نوبات متكررة من الالتهاب الرئوي التنفسي أو فقدان الوزن، غالبًا ما تطرح المستشفيات على الأسرة سؤالاً مؤلمًا: "هل يجب علينا وضع أنبوب تغذية لاستئصال المعدة بالمنظار عن طريق الجلد (PEG) جراحيًا في معدتهم؟"

إن فهم الفرق الطبي بين الإصابة العصبية الحادة القابلة للشفاء والمرحلة الأخيرة من الخرف المتقدم يساعد العائلات على اتخاذ قرار رحيم قائم على الأدلة:

كيف تعمل "التغذية اليدوية الدقيقة (التغذية المريحة فقط)" في نهاية العمر¶

عندما لا يتمكن شخص بالغ يعاني من الخرف المتقدم أو الضعف النهائي من البلع بأمان حتى عند تناول الأطعمة المهروسة من المستوى 4 من IDDSI، يمكن للعائلات والأطباء إنشاء خطة رعاية رسمية "التغذية المريحة فقط" (أو "الأكل والشرب مع وجود مخاطر معترف بها" في المملكة المتحدة) بدلاً من فرض التجويع الكامل/عدم تناول أي شيء عن طريق الفم (NPO) أو وضع أنبوب جراحي:

• يتم تقديم أذواق صغيرة وممتعة لكبار السن من القوام الناعم المفضل أو رشفات على قطعة إسفنجية ** فقط عند الاستيقاظ والتنبيه وإظهار الرغبة في تناول الطعام **.
• يتوقف مقدم الرعاية فورًا في اللحظة التي يدير فيها كبير السن رأسه بعيدًا، أو يغلق شفاهه، أو يسعل، دون فرض حصص من السعرات الحرارية.
• تركز الرعاية على إبقاء الشفاه والغشاء المخاطي للفم رطبًا ومريحًا باستخدام مسحات مبللة ومرطب الشفاه، جنبًا إلى جنب مع الرعاية الملطفة المريحة.

الأسئلة المتداولة¶

ما الفرق بين "تقييم البلع السريري" و"دراسة ابتلاع الباريوم المعدلة (VFSS)" أو "الرسوم"؟¶

عندما يقوم أخصائي أمراض النطق واللغة (SLP) بفحص والديك بجانب السرير عن طريق إعطائهم رشفات من الماء وتحسس حلقهم، فإن هذا يعد بمثابة تقييم سريري للابتلاع؛ على الرغم من أنه مفيد، إلا أن الفحص السريري بدون كاميرات يخطئ ما يصل إلى 40 بالمائة من "الطموح الصامت" لأنه لا توجد طريقة لرؤية جلد الرقبة لمعرفة ما إذا كان السائل يتدفق بصمت إلى القصبة الهوائية. لتشخيص الرشف الصامت بشكل نهائي ومعرفة سمك IDDSI الدقيق أو وضعية ثني الذقن التي تمنع السائل من دخول الرئتين، اطلب من الطبيب أن يطلب **دراسة البلع الآلية**: إما **دراسة البلع بالتنظير الفلوري بالفيديو (VFSS / ابتلاع الباريوم المعدل)**، والتي تلتقط فيلمًا مباشرًا للأشعة السينية بينما يبتلع المسن الأطعمة المغلفة بالباريوم بسماكات مختلفة، أو **المنظار الليفي البصري تقييم البلع (FEES)**، والذي يتم من خلاله تمرير خيط كاميرا مرن صغير عبر الأنف بجانب السرير لمشاهدة الحبال الصوتية مباشرة في الوقت الفعلي.

لماذا يستمر والدي في السعال بسبب لعابه حتى عندما لا يأكل أو يشرب أي شيء؟¶

يبتلع البالغون الأصحاء لعابهم دون وعي مرة واحدة تقريبًا كل دقيقة (أكثر من 1000 مرة يوميًا). في حالات مثل مرض باركنسون، أو خرف أجسام ليوي، أو التصلب الجانبي الضموري، أو السكتة الدماغية الشديدة، يتباطأ تكرار البلع التلقائي بشكل كبير بينما يتجمع اللعاب في الفم (سيلان اللعاب) ويتدفق عبر الحبال الصوتية، مما يسبب سعالًا رطبًا مستمرًا. أولاً، أبقِ الجزء العلوي من الجسم مرتفعًا بما لا يقل عن 30 إلى 45 درجة عند الراحة، وقم بتنظيف أسنانه ولسانه مرتين يوميًا حتى يحمل اللعاب المستنشق عددًا أقل من البكتيريا. ثانيًا، اسأل طبيب الأعصاب أو طبيب الشيخوخة عن العلاجات الطبية المستهدفة لتقليل إنتاج اللعاب الزائد بلطف دون التسبب في ارتباك شديد، مثل **رذاذ الأنف بروميد الإبراتروبيوم المطبق تحت اللسان** أو **الجليكوبيرولات** (الذي لا يعبر الحاجز الدموي الدماغي مثل السكوبولامين أو الأتروبين) أو **حقن توكسين البوتولينوم (البوتوكس)** في الغدد اللعابية.

كيف يمكنني منع كبار السن الذين يتناولون السوائل السميكة من الإصابة بالجفاف الشديد؟¶

يشكل الجفاف خطرًا كبيرًا على الأنظمة الغذائية الكثيفة السوائل لأن المشروبات المكثفة تشعر بالثقل وتملأ المعدة ولا تروي عطش الفم بسرعة مثل الماء البارد الرقيق. للوصول إلى الهدف اليومي وهو 1.5 لتر (6 أكواب) من السوائل دون حمل زائد: (1) قدم حصصًا صغيرة من 60 إلى 90 مل (2 إلى 3 أونصات) كل ساعة طوال اليوم بدلاً من ثلاثة أكواب كبيرة في وجبات الطعام؛ (2) استخدم **مكثفات جل صمغ الزانثان** بدلاً من مسحوق نشا الذرة الطباشيري، وقدم المشروبات السميكة **المبردة أو الدافئة** (مثل عصير التوت البري المثلج السميك، أو عصير الليمون السميك، أو المرق/الشاي السميك الدافئ)، حيث أن النكهات القوية ودرجات الحرارة الباردة/الدافئة تحفز منعكس البلع بشكل أفضل من الماء العادي الفاتر السميك؛ (3) قم بإحصاء الأطعمة التي تحتوي على نسبة عالية من الماء IDDSI المستوى 4 ضمن هدفها اليومي من السوائل، بما في ذلك الزبادي الناعم، وصلصة التفاح، وأوعية الفاكهة المهروسة، والكاسترد، وأكواب الترطيب التجارية السميكة مسبقًا؛ و(4) اسأل برنامج SLP عما إذا كان والدك مؤهلاً للاستفادة من **بروتوكول المياه الخالية من الفرايزر** بعد تنظيف أسنانك بالفرشاة جيدًا بين الوجبات.

هل يجب أن أخرج أطقم الأسنان الخاصة بوالدي أو أتركها أثناء تناول الطعام إذا أصبحت أطقم الأسنان الخاصة بهم مفككة؟¶

يعتمد ذلك على مدى رخوها ونسيج IDDSI الذي يأكله والدك. تساعد أطقم الأسنان الملائمة كبار السن على مضغ الأطعمة من المستوى 6 (الناعمة وذات الحجم الصغير) من IDDSI وتساعد اللسان على الضغط على سقف الفم لدفع البلعة إلى الخلف. ومع ذلك، إذا فقد أحد والديك 10 كيلوجرامات (22 رطلاً) من وزنه مؤخرًا وأصبحت أطقم الأسنان الخاصة به الآن فضفاضة جدًا لدرجة أنها ** تنقر أو تهتز لأعلى ولأسفل أو تسقط على اللسان أثناء تناول الطعام **، فإن أطقم الأسنان السائبة تصبح خطرًا خطيرًا للاختناق حيث يمنع اللسان من الغلق ويحبس الطعام غير المبتلع تحت طبق الأكريليك. إذا كانت أطقم الأسنان هزازة ولا يمكن تثبيتها بنقطة صغيرة من لاصق أطقم الأسنان الخالي من الزنك، فغالبًا ما يكون أكثر أمانًا **إزالة أطقم الأسنان السائبة لتناول الوجبات** وتقديم **IDDSI المستوى 4 (المهروس) أو المستوى 5 (المفروم والرطب)** الأطعمة التي لا تتطلب عض الأسنان حتى يتمكن طبيب الأسنان من إعادة تركيب أطقم الأسنان، و **إزالة أطقم الأسنان دائمًا قبل النوم**.

تم التأكد من المصادر¶

• المبادرة الدولية لتوحيد النظام الغذائي لعسر البلع (IDDSI، الدولية): إطار عمل IDDSI الكامل والتعاريف التفصيلية (الإصدار 2.0): طرق اختبار مستويات السائل من 0 إلى 4 ومستويات قوام الطعام من 3 إلى 7 (اختبار تدفق المحقنة، واختبار ضغط الشوكة، واختبار إمالة الملعقة).
• الجمعية الأمريكية للنطق واللغة والسمع (ASHA، الولايات المتحدة): بوابة الممارسة بشأن عسر البلع لدى البالغين: التقييم السريري مقابل التقييم الآلي (VFSS وFEES)، والمناورات الوضعية التعويضية، وبروتوكول المياه الخالية من الفرايزر.
• الجمعية الأمريكية لأمراض الشيخوخة (AGS) وحملة الاختيار الحكيم (الولايات المتحدة): بيان الموقف السريري بشأن أنابيب التغذية في حالات الخرف المتقدمة (توصية ضد أنابيب التغذية عن طريق الجلد في حالات الخرف المتقدمة لصالح التغذية اليدوية الدقيقة).
• جمعية القلب الأمريكية (AHA)، والصليب الأحمر، ومجلس الإنعاش في المملكة المتحدة (الدولي): إرشادات دعم الحياة الأساسية لتخفيف انسداد مجرى الهواء بجسم غريب (الاختناق): ضربات الظهر، وضغطات البطن، وتعديلات دفع الصدر للمرضى الجالسين/الكراسي المتحركة.
• المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) والكلية الملكية لمعالجي النطق واللغة (RCSLT، المملكة المتحدة): إرشادات بشأن الأكل والشرب مع المخاطر المعترف بها (EDAR)، ونظافة الفم للوقاية من الالتهاب الرئوي الطموح، وإدارة الأدوية الآمنة في عسر البلع.

أدلة ذات صلة¶

• هذيان المستشفى والدعوة الطبية لكبار السن
• تحدي الخروج من المستشفى أو مركز إعادة التأهيل غير الآمن
• التمريض إساءة المعاملة والإهمال والدفاع عن الإخلاء
• الإفراط الدوائي، جرعة زائدة من الدواء، الجرعات المفقودة، وأخطاء منظم حبوب منع الحمل
• تقرحات الضغط، وتقرحات الفراش، والعدوى في المرحلة 3-4، وعدم قدرة المريض على الحركة
• أرقام الطوارئ