ميتهيموغلوبينية الدم، زراق مقاوم للعلاج مع PaO2 الطبيعي، وسمية البنزوكائين أو النترات¶

ميتهيموغلوبينية الدم المكتسبة هي حالة طوارئ دموية وسمية تهدد الحياة، حيث تقوم المواد الكيميائية المؤكسدة أو الأدوية أو النترات البيئية بتحويل الحديد الموجود داخل هيموجلوبين خلايا الدم الحمراء من حالته الحديدية الطبيعية (Fe2+) إلى الحالة الحديدية غير الوظيفية (Fe3+). ميتهيموغلوبين الحديديك ** لا يمكنه ربط الأكسجين أو حمله ** ويجبر مواقع الهيموجلوبين الطبيعية المتبقية على الاحتفاظ بالأكسجين بإحكام شديد مما يؤدي إلى اختناق الأنسجة في الدماغ والقلب. تظهر الحالة مع ثالوث سريري ملفت للنظر: **(1) زرقة مركزية مفاجئة بلون رمادي أردوازي أو أرجواني مزرق للشفاه واللسان والجلد لا تتحسن عند إعطائها أكسجين بنسبة 100%، (2) قراءة مقياس التأكسج القياسية لنبض الإصبع التي تنخفض وتثبت بعناد حوالي 85% SpO2 بغض النظر عن العلاج بالأكسجين، و(3) الدم الشرياني الذي يبدو داكنًا "بني شوكولاتة" بدلاً من اللون الأحمر الفاتح على الرغم من ذوبانه الطبيعي أو العالي توتر الأكسجين الشرياني (PaO2) **. إذا كنت تشك في وجود ميتهيموغلوبينية الدم بعد التعرض للبخاخات/ المواد الهلامية البنزوكائين أو الليدوكائين/بريلوكائين الموضعية، أو النتريت "بوبرس" المستنشقة، أو الدابسون، أو الفينازوبيريدين (AZO)، أو مياه آبار الأطفال الملوثة بالنترات، فاتصل برقم الطوارئ المحلي عبر موقعنا أرقام الطوارئ الدليل على الفور حتى يتمكن أطباء المستشفى من إعطاء الترياق الوريدي الميثيلين الأزرق، جنبًا إلى جنب مع الأدلة الخاصة بنا التسمم الإسعافات الأولية, فرز أول أكسيد الكربون كربوكسي هيموجلوبين، و استنشاق السيانيد والغاز الصناعي.

افعل هذا الآن¶

1. اتصل برقم الطوارئ المحلي ومركز مراقبة السموم على الفور: اطلب 911 في الولايات المتحدة وكندا (ومركز مراقبة السموم في الولايات المتحدة على 1-800-222-1222)، 112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، 999 في المملكة المتحدة، 000 في أستراليا، أو راجع موقعنا الدولي أرقام الطوارئ دليل. أخبر المرسل: "يشتبه في وجود ميتهيموغلوبينية الدم مع زراق مقاوم للعلاج: يحتاج إلى قياس التأكسج في المستشفى وحقن الميثيلين الأزرق في الوريد."
2. أوقف التعرض المؤكسد وقم بتطهير الجلد أو الفم فورًا:
3. في حالة وضع كريم/جل مخدر موضعي (البنزوكاين، EMLA ليدوكائين/بريلوكائين) على الجلد أو اللثة: امسح كل الجل المتبقي من الفم بقطعة قماش مبللة أو اغسل الجلد جيدًا بالصابون والماء الفاتر على الفور حتى لا يمتص الجلد المزيد من الدواء.
4. في حالة انسكاب النتريت السائل ("بوبرس") أو أصباغ الأنيلين أو النيتروبنزين على الجلد أو الملابس: قم بإزالة الملابس الملوثة على الفور واغسل الجلد بالماء الجاري لمدة 15 دقيقة أثناء ارتداء القفازات.
5. إذا تم تغذية طفل رضيع بتركيبة ممزوجة بمياه الآبار الخاصة: توقف عن استخدام مياه الآبار على الفور وانتقل إلى المياه المعبأة في زجاجات أو المياه البلدية.
6. إدارة الأكسجين الإضافي عالي التدفق بنسبة 100% عبر قناع غير جهاز إعادة التنفس والحفاظ على المريض في راحة تامة: على الرغم من أن الأكسجين بنسبة 100% لن يحول شفاه المريض إلى اللون الأزرق/الرمادي على الفور أو يدفع مقياس التأكسج بنبض الإصبع إلى ما يزيد عن 85%، فإن تنفس الأكسجين بنسبة 100% يزيد من الأكسجين الذي تحمله جزيئات الهيموجلوبين غير المسمومة المتبقية ويذيب الأكسجين الإضافي مباشرة في بلازما الدم السائلة.
7. أحضر زجاجة الدواء أو علبة الرش أو قارورة البوبر أو مصدر الماء إلى غرفة الطوارئ: يمكن للأطباء تشخيص ميتهيموغلوبينية الدم في دقائق إذا رأوا زجاجة تحتوي على 20% بنزوكاين رذاذ للحلق/التسنين أو فينازوبيريدين (أقراص الآزو لآلام المسالك البولية) أو دابسون أو كلوروكين/بريماكين أو أيزوبوتيل/نتريت الأميل.
8. حذر أطباء المستشفى قبل إعطاء الميثيلين الأزرق إذا كان المريض يعاني من نقص G6PD أو يتناول مضادات الاكتئاب السيروتونينية (SSRIs/SNRIs):
9. نقص G6PD: يتطلب أزرق الميثيلين إنزيم G6PD (لإنشاء NADPH) لكي يعمل. في المرضى الذين يعانون من ** نقص الجلوكوز 6 فوسفات ديهيدروجينيز (G6PD) ، يكون أزرق الميثيلين ** غير فعال ويسبب فقر الدم الانحلالي الشديد الذي يهدد الحياة ** (انفجار خلايا الدم الحمراء)؛ يجب استخدام جرعة عالية من حمض الأسكوربيك (فيتامين C) أو الريبوفلافين أو نقل الدم المتبادل بدلاً من ذلك.
10. مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية / مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية / MAOIs: أزرق الميثيلين هو مثبط قوي ** لأكسيداز أحادي الأمين A (MAO-A) ** ويمكن أن يؤدي إلى تحفيز متلازمة السيروتونين في المرضى الذين يتناولون مضادات الاكتئاب.

شجرة القرار: زرقة المقاومة وفرز ميتهيموغلوبينية الدم¶

flowchart TD
    Start["يعاني المريض من زرقة مركزية مفاجئة ذات لون رمادي أردوازي / أرجواني مزرق (الشفاه، اللسان، أظافر الأظافر) + ضيق في التنفس، صداع، دوخة، أو خمول"] --> OxygenTest["استخدم أكسجين عالي التدفق بنسبة 100% (15 لتر/دقيقة عبر قناع غير جهاز إعادة التنفس) وتحقق من مقياس التأكسج بنبض الإصبع"]

    OxygenTest --> PlateauCheck{"هل يفشل الزرقة في تحسين مستوى الأكسجين بنسبة 100%، وهل يصل مستوى مقياس التأكسج في نبض الإصبع إلى ما يقرب من 85% SpO2 (82% إلى 88%) مع رئتين صافيتين عند التسمع؟"}

    PlateauCheck -->|"نعم: زرقة حرارية كلاسيكية + 85% هضبة SpO2"| ExposureCheck["الميثيموغلوبينيميا المكتسبة المشتبه بها: التحقق من وجود مسببات الأكسدة: 1. أدوية التخدير الموضعية: البنزوكائين، بريلوكائين، ليدوكائين، سيتاكايين 2. النتريت/النترات: بوبرس (أميل/أيزوبيوتيل نتريت)، مياه آبار الأطفال، نتريت الصوديوم 3. الأدوية: دابسون، فينازوبيريدين (AZO)، بريماكين، راسبوريكاز، ميتوكلوبراميد 4. الصناعية: أصباغ الأنيلين، النيتروبنزين، كرات النفتالين"]

    ExposureCheck --> HospitalConfirm["التأكيد الإحصائي للمستشفى: 1. سحب الدم الشرياني أو الوريدي: لاحظ اللون البني الغامق الذي لا يتحول إلى اللون الأحمر الفاتح عند تعرضه للهواء 2. ABG + مقياس التأكسج الطيفي لثاني أكسيد الكربون في الدم: - PaO2 المذاب طبيعي أو مرتفع (أكثر من 100 إلى 300 مم زئبق) - SaO2 المحسوب هو 98٪ إلى 100٪، مما يخلق تشبعًا يزيد عن 10٪ الفجوة مقابل 85% SpO2 - الميثيموغلوبين المقاس مباشرة (FMetHb %) مرتفع (طبيعي أقل من 1 إلى 1.5%)"]

    HospitalConfirm --> SeverityTriage{"تقييم نسبة الميثيموجلوبين والأعراض السريرية"}

    SeverityTriage -->|"MetHb 20% أو أعلى في المريض الذي تظهر عليه الأعراض أو MetHb 30% أو أعلى في المريض الذي لا تظهر عليه الأعراض (أو 10% إلى 15% أو أعلى في حالة مرض القلب/الرئة أو فقر الدم)"| G6PDCheck{"هل يعرف المريض أو يشتبه في وجود نقص في إنزيم G6PD (أو تناول راسبوريكاز)؟"}

    G6PDCheck -->|"لا يوجد نقص في G6PD"| GiveMB["قم بتطبيق ترياق الخط الأول: أزرق الميثيلين الوريدي - الجرعة: 1 مجم / كجم إلى 2 مجم / كجم (0.1 إلى 0.2 مل / كجم من محلول 1٪) في الوريد ببطء أكثر من 5 دقائق - شارك في إعطاء الوريد الدكستروز (D5W) إذا كان نقص السكر في الدم، لذا فإن مسار فوسفات البنتوز يجعل NADPH - الزرقة و MetHb٪ ينخفضان عادةً إلى أقل من ذلك 5% خلال 30 إلى 60 دقيقة - كرر جرعة 1 مجم/كجم لمدة 30 إلى 60 دقيقة إذا ظل MetHb مرتفعًا (الجرعة الإجمالية القصوى 7 مجم/كجم)"]

    G6PDCheck -->|"نعم: نقص G6PD المعروف/المشتبه به (يمنع استخدام الميثيلين الأزرق)"| AltRescue["بروتوكول إنقاذ بديل غير G6PD: - لا تعطي الميثيلين الأزرق (يسبب انحلال الدم المميت وارتفاع MetHb المتناقض) - أعط جرعة عالية من حمض الأسكوربيك في الوريد (فيتامين C: 1 جم إلى 10 جم في الوريد مقسمًا) - خذ في الاعتبار جرعة عالية من الريبوفلافين (فيتامين ب 2)، أو الأكسجين عالي الضغط، أو نقل تبادل الخلايا الحمراء"]

    SeverityTriage -->|"MetHb خفيف (أقل من 20٪) وبدون أعراض مع وظائف القلب والرئة الطبيعية"| ConservativeWashout["إزالة/تطهير عامل الأكسدة + 100% أكسجين: إنزيم اختزال السيتوكروم b5 الطبيعي يزيل MetHb بمعدل 15% في الساعة تقريبًا. راقب عن كثب لمدة 6 إلى 24 ساعة (راقب انتعاش الدابسون)"]

الفيزيولوجيا المرضية: كيف يحبس الحديد الحديدي (Fe3+) الأكسجين ويحول لون الشوكولاتة إلى اللون البني في الدم¶

1. الحديدوز (Fe2+) مقابل الحديديك (Fe3+) الهيموجلوبين والمنحنى المتحول نحو اليسار¶

داخل كل خلية دم حمراء بشرية سليمة، يتكون الهيموجلوبين من أربع سلاسل بروتينية، تحتوي كل منها على ذرة حديد في وسط حلقة هيم البورفيرين. لكي يتمكن الهيموجلوبين من ربط غاز الأكسجين (O2) في الرئتين وإطلاقه إلى الدماغ والقلب، يجب أن تظل ذرة الحديد تلك ** في الحالة الحديدية المخفضة (Fe2+)**.

عندما يقوم عقار مؤكسد أو مادة كيميائية بنزع إلكترون بعيدًا عن ذرة الحديد، يتأكسد الحديد إلى حالة الحديديك (Fe3+)، مما يحول الهيموجلوبين الطبيعي إلى ميتهيموجلوبين (MetHb). هذا الإلكترون المفقود يخلق كارثتين فسيولوجيتين متزامنتين: 1. الفقدان المباشر للقدرة على حمل الأكسجين: الحديد الحديديك (Fe3+) الموجود في الميثيموغلوبين لا يمكنه ربط الأكسجين على الإطلاق؛ وبدلاً من ذلك، يربط موقع التنسيق السادس جزيء الماء (H2O) أو مجموعة الهيدروكسيل (OH-). 2. التحول الخيفي إلى اليسار لمواقع الهيم المتبقية: تمامًا مثل أول أكسيد الكربون، عندما يتأكسد واحد أو اثنين من مواقع الهيم الأربعة في رباعي الهيموجلوبين إلى Fe3+، يتغير شكل جزيء الهيموجلوبين بالكامل (التعاونية الخيفية). تعمل مواقع الهيم Fe2+ الطبيعية المتبقية على نفس الجزيء ** على زيادة تقاربها للأكسجين **، مما يؤدي إلى تحويل ** منحنى تفكك أوكسي هيموجلوبين بشكل حاد إلى اليسار **. ونتيجة لذلك، ترفض مواقع الهيم المؤكسجة المتبقية التخلي عن الأكسجين عند مرورها عبر الشعيرات الدموية ناقصة التأكسج، مما يسبب نقص الأكسجة الخلوية الشديد والحماض اللبني.

2. لماذا يمتلك البشر الأصحاء أقل من 1% من الميثيموغلوبين (ولماذا يكون الرضع معرضين للخطر بشكل فريد)¶

حتى في الأشخاص الأصحاء الذين يتنفسون الهواء الطبيعي، تتأكسد كميات صغيرة من الهيموجلوبين إلى ميتهيموجلوبين يوميًا (حوالي 0.5% إلى 3% يوميًا). لحسن الحظ، تحتوي خلايا الدم الحمراء على إنزيم داخلي يسمى Cytochrome b5 Reductase (إنزيم اختزال الميثيموغلوبين المعتمد على NADH)، والذي يمثل 95% إلى 99% من تصفية الميثيموغلوبين اليومية ويتبرع باستمرار بالإلكترونات من NADH لتحويل Fe3+ مرة أخرى إلى Fe2+ الوظيفي، مع الحفاظ على مستويات الميثيموغلوبين البشرية الطبيعية أقل من 1.0% إلى 1.5%.

لماذا الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 4 إلى 6 أشهر معرضون بشدة لميثيموغلوبينية الدم المميتة ("متلازمة الطفل الأزرق") بسبب مياه الآبار أو الحماض الإسهالي أو المواد الهلامية للتسنين؟ 1. إنزيم اختزال السيتوكروم ب5 غير الناضج: الأطفال حديثي الولادة والرضع الذين تقل أعمارهم عن 4 أشهر لديهم 50% فقط من نشاط إنزيم السيتوكروم ب5 المختزل لدى البالغين، مما يعني أنهم يزيلون الميثيموجلوبين بنصف سرعة البالغين. 2. يتأكسد الهيموجلوبين الجنيني (HbF) بسرعة مضاعفة: لا يزال دم الرضيع يحتوي على نسب عالية من الهيموجلوبين الجنيني (HbF)، والذي يتأكسد كيميائيًا من Fe2+ إلى Fe3+ بسهولة أكبر بكثير من الهيموجلوبين A البالغ. 3. ** ارتفاع درجة الحموضة في المعدة يسمح للبكتيريا المحولة للنترات بالازدهار **: معدة الرضيع أقل حموضة (درجة الحموضة أعلى من 4.0) من معدة الشخص البالغ. يسمح الرقم الهيدروجيني المرتفع للمعدة للبكتيريا المعوية التي تقلل النترات (E. coli، السالمونيلا) بالنمو عاليًا في معدة الطفل والأمعاء الدقيقة العلوية، حيث تحول بسرعة النترات الغذائية (NO3-) من مياه الآبار الريفية أو هريس الخضروات الجذرية محلية الصنع إلى نيتريت (NO2-) مؤكسد قوي.

السمات التشخيصية الثلاث: دم الشوكولاتة، ونسبة 85% من نسبة الأكسجين في الدم، وفجوة التشبع¶

1. لماذا يتم تثبيت مقياس تأكسج نبض الإصبع عند 85% SpO2 (نسبة Beer-Lambert البصرية R = 1.0)¶

كما هو موضح في موقعنا دليل فرز أول أكسيد الكربون، يضيء مقياس التأكسج النبضي القياسي ثنائي الطول بالإصبع 660 نانومتر (الضوء الأحمر) و 940 نانومتر (الأشعة تحت الحمراء) من خلال الإصبع ويحسب نسبة الامتصاص (R = الامتصاص عند 660 نانومتر مقسومًا على الامتصاص عند 940 نانومتر): - يمتص ديوكسي هيموغلوبين الطبيعي كمية أكبر من الضوء بطول 660 نانومتر، بينما يمتص أوكسي هيموغلوبين الطبيعي كمية أكبر من الضوء بطول 940 نانومتر. - ومع ذلك، يمتص الميثيموغلوبين (MetHb) كلاً من الضوء الأحمر بطول 660 نانومتر وضوء الأشعة تحت الحمراء بطول 940 نانومتر بالتساوي. - ومع ارتفاع الميثيموغلوبين في الدم إلى ما فوق 20% إلى 35%، فإنه يهيمن على امتصاص الضوء في كلا الطولين الموجيين، مما يجبر النسبة البصرية R مباشرة إلى 1.0. على منحنى المعايرة الداخلية المبرمج في كل مقياس تأكسج نبضي قياسي، تتوافق النسبة البصرية R = 1.0 مع قراءة SpO2 البالغة 85% بالضبط (82% إلى 88%). - يؤدي هذا إلى إنشاء مفارقة كلاسيكية بجانب السرير: سواء كان لدى المريض 30% من الميثيموجلوبين (أعراض خفيفة) أو 70% من الميثيموجلوبين مميت (يموت في غيبوبة)، فإن مقياس التأكسج النبضي بالإصبع يظل متجمدًا بشكل عنيد حول 85% SpO2.

2. "فجوة تشبع الأكسجين" (أكثر من 5% إلى 10%) وPaO2 الطبيعي¶

عندما يقوم أطباء الطوارئ بسحب غاز الدم الشرياني (ABG) من هذا المريض ذو اللون الأزرق الداكن والذي يقرأ مقياس التأكسج بإصبعه 85%، يرون نتيجة مذهلة: - الضغط الجزئي للأكسجين الشرياني (PaO2) طبيعي تمامًا أو مرتفع جدًا (100 إلى 400+ مم زئبق على الأكسجين)، لأن PaO2 يقيس فقط غاز الأكسجين المذاب في البلازما السائلة الصافية، والذي لا يتأثر بالهيموجلوبين. - نظرًا لأن تشبع الأكسجين المحسوب في جهاز غازات الدم (SaO2) مشتق رياضيًا من PaO2 الطبيعي، فإن الجهاز يُبلغ عن SaO2 المحسوب بنسبة 98% إلى 100%. - يُسمى الفرق بين تشبع ABG المحسوب بنسبة 98% إلى 100% وقراءة مقياس التأكسج بنبض الإصبع بنسبة 85%** فجوة تشبع الأكسجين (أكثر من 5% إلى 10%)، وهو دليل تشخيصي كلاسيكي يشير مباشرة إلى ميتهيموغلوبينية الدم (أو سلفهيموغلوبينية الدم / السيانيد). يتطلب التأكيد فحص الدم من خلال مقياس تأكسج ثاني أكسيد الكربون في الدم الطيفي متعدد الأطوال الموجية، والذي يقيس مباشرةً نسبة FMetHb% الدقيقة.

3. اختبار ورق الترشيح بجانب السرير "دم الشوكولاتة والبني".¶

يكون الدم الوريدي الطبيعي باللون الأرجواني الداكن والأحمر ويتحول إلى أحمر قرمزي ساطع في غضون ثوانٍ عند تعرضه لهواء الغرفة أو فقاقيعه بالأكسجين. وعلى النقيض من ذلك، فإن الدم الذي يحتوي على 15% إلى 20% من الميثيموجلوبين أو أعلى له لون بني شوكولاتة داكن، أو صدأ، أو لون إسبريسو داخل المحقنة. إذا وضعت ممرضة قطرة واحدة من دم المريض على شاش أبيض أو قطعة من ورق الترشيح بجوار قطرة من الدم الطبيعي ولوحتها في الهواء لمدة 30 ثانية (أو نفخت الأكسجين فوقها)، يتحول الدم الطبيعي إلى اللون الأحمر الكرزي الساطع بينما يظل الدم الميتهيموغلوبيني ** بنيًا داكنًا **.

الأدوية الشائعة والمواد الكيميائية ومصادر المياه التي تسبب ميتهيموغلوبينية الدم¶

سلم الشدة السريرية: الأعراض حسب نسبة الميثيموجلوبين (MetHb%)¶

(ملاحظة: تفترض هذه النسب أن خط الأساس الصحي للهيموجلوبين هو 14 إلى 15 جم/ديسيلتر. إذا كان المريض يعاني بالفعل من فقر الدم [على سبيل المثال، الهيموجلوبين 8 جم/ديسيلتر]، أو قصور القلب، أو مرض الانسداد الرئوي المزمن، فإن أعراض نقص الأكسجة الشديدة تظهر عند نصف هذه النسب لأن لديهم هيموجلوبين وظيفي أقل بكثير.)

كيف يعمل الترياق الأزرق الميثيلين (وفخ نقص G6PD)¶

1. مسار NADPH الصغير الذي يتسارع فيه أزرق الميثيلين¶

في الظروف العادية، تستخدم خلايا الدم الحمراء ** مسار إنزيم السيتوكروم b5 المختزل المعتمد على NADH ** لإزالة 99% من الميثيموجلوبين اليومي. ومع ذلك، تمتلك خلايا الدم الحمراء أيضًا إنزيمًا احتياطيًا ثانيًا خاملًا عادةً يسمى NADPH-Methemoglobin Reductase، والذي يستخدم NADPH الناتج عن Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (G6PD) في مسار فوسفات البنتوز (تحويلة سداسي فوسفات أحادي الفوسفات).

يعمل NADPH-Methemoglobin Reductase بمفرده ببطء شديد لأنه يفتقر إلى حامل مكوك الإلكترون الطبيعي. الميثيلين الأزرق في الوريد (1 إلى 2 ملغم/كغم من محلول 1% [10 ملغم/مل] يتم ضخه ببطء خلال 5 دقائق) يعمل بمثابة مكوك الإلكترون الاصطناعي: 1. داخل خلايا الدم الحمراء، يستخدم إنزيم NADPH-Methemoglobin Reductase NADPH (الذي يصنعه G6PD) لتقليل اللون الأزرق الميثيلين الأزرق إلى عديم اللون اللوكوميثيلين الأزرق. 2. يتبرع اللوكوميثيلين الأزرق على الفور بإلكترونه مباشرةً إلى الحديد الحديدي (Fe3+) الموجود في الميثيموغلوبين، مما يعيده مرة أخرى إلى هيموغلوبين الحديدوز الطبيعي الذي يحمل الأكسجين (Fe2+) في غضون 30 إلى 60 دقيقة. 3. (نصيحة سريرية عملية: نظرًا لأن خلايا الدم الحمراء تحتاج إلى الجلوكوز لتشغيل مسار فوسفات البنتوز وتصنيع NADPH، يتحقق علماء السموم في المستشفى من أن نسبة السكر في دم المريض طبيعية، أو يحقنون الميثيلين الأزرق مع 5% دكستروز [D5W]، بحيث لا ينفد الوقود اللازم لصنع الترياق أبدًا.) 4. (ملاحظة مقياس التأكسج النبضي بعد إعطاء أزرق الميثيلين: نظرًا لأن أزرق الميثيلين عبارة عن صبغة زرقاء داكنة تدور في مجرى الدم وتمتص الضوء الأحمر بقوة 660 نانومتر، حقن أزرق الميثيلين في الوريد سيؤدي مؤقتًا إلى انخفاض قراءة مقياس التأكسج النبضي بالإصبع بشكل حاد إلى 65% إلى 75% لمدة 2 إلى 10 دقائق، وسيحول بول المريض وجلده إلى اللون الأزرق والأخضر الزاهي بدون ضرر. 24 إلى 48 ساعة.)

2. لماذا يُمنع استخدام الميثيلين الأزرق بشكل صارم في حالات نقص G6PD (وأكثر من 7 ملغم / كغم)¶

• مصيدة نقص G6PD: نظرًا لأن أزرق الميثيلين يعتمد بشكل كامل على NADPH الذي ينتجه إنزيم G6PD، فإن المريض الذي يعاني من نقص الجلوكوز 6-فوسفات ديهيدروجينيز (G6PD) (وهي حالة وراثية مرتبطة بـ X شائعة لدى سكان البحر الأبيض المتوسط، وأفريقيا، والشرق الأوسط، وجنوب شرق آسيا) ** لا يمكنه تحويل أزرق الميثيلين إلى أزرق اللوكوميثيلين**. والأسوأ من ذلك، أن أزرق الميثيلين غير المخفض يعمل بمثابة مؤكسد يسرق أي احتياطيات صغيرة من الجلوتاثيون المتبقية في الخلية التي تعاني من نقص G6PD، مما يؤدي إلى فقر الدم الانحلالي الحاد في جسم هاينز (يدمر خلايا الدم الحمراء للمريض) ويجعل ميتهيموغلوبينية الدم أسوأ.
• ما يستخدمه الأطباء بدلاً من ذلك في حالة عوز G6PD: جرعة عالية في الوريد حمض الأسكوربيك (فيتامين C: 1 إلى 2 جرام في الوريد كل 6 ساعات، حتى 10 جرام في الحالات الشديدة) (مما يقلل الميثيموجلوبين مباشرة دون الحاجة إلى G6PD/NADPH، ولكن بشكل أبطأ خلال 12 إلى 24 ساعة)، الريبوفلافين (فيتامين ب2)، الأكسجين عالي الضغط العلاج بالأكسجين المضغوط (HBOT)، أو نقل تبادل خلايا الدم الحمراء الآلي.
• السقف 7 ملغم/كغم: حتى في المرضى الذين يعانون من إنزيم G6PD الطبيعي، يعتبر أزرق الميثيلين صبغة مؤكسدة عند تناول جرعات زائدة. يجب ألا تتجاوز الجرعات التراكمية الإجمالية للميثيلين الأزرق ** 7 ملليجرام لكل كيلوجرام **، حيث أن الجرعات التي تزيد عن 7 مجم / كجم تسبب ألمًا في الصدر، وضيق التنفس، وانحلال الدم، و للمفارقة تحفز ميتهيموغلوبينية الدم.
• تقليد سلفهيموجلوبين الدم: يمكن لبعض الأدوية التي تحتوي على الكبريت (مثل سوماتريبتان، أو فينازوبيريدين، أو دابسون، أو ميتوكلوبراميد) أحيانًا أكسدة الهيموجلوبين ودمج ذرة الكبريت في حلقة البورفيرين، مما يؤدي إلى تكوين سلفهيموجلوبين (SulfHb). يبدو السلفيموجلوبين مطابقًا للميثيموجلوبين (زرقة، شوكولاتة الدم، 85% SpO2) ** فيما عدا أن السلفيموجلوبين لا رجعة فيه ولا يستجيب للميثيلين الأزرق ** (يتطلب رعاية داعمة أو تبادل نقل الدم حتى تتقلب خلايا الدم الحمراء).

أرقام الطوارئ الإقليمية وبروتوكولات الوكالة¶

• الولايات المتحدة وكندا: اتصل بـ 911 على الفور واستشر مكافحة السموم على الرقم 1-800-222-1222 (الولايات المتحدة) أو 1-844-POISON-X (كندا). يخزن كل قسم طوارئ في المستشفى حقنة الميثيلين الأزرق بنسبة 1% (ProvayBlue، 50 مجم/10 مل [5 مجم/مل] أو قارورة 10 مجم/مل) بموجب إرشادات الكلية الأمريكية لعلم السموم الطبية (ACMT) وAAPCC الخاصة بتخزين الترياق. تتبع سلامة مياه الآبار الخاصة الولايات المتحدة. الحد الأقصى لمستوى الملوث (MCL) من وكالة حماية البيئة (EPA) يبلغ 10 ملجم/لتر من نترات-نيتروجين.
• المملكة المتحدة: اتصل بـ 999 للحصول على سيارة إسعاف الطوارئ (أو NHS 111 / NPIS TOXBASE للحصول على إرشادات سريرية). في المملكة المتحدة، يُسمى الترياق القابل للحقن رسميًا كلوريد الميثيلينيوم (الميثيلين الأزرق) ويتم تخزينه كترياق فوري لقسم الطوارئ من الفئة أ بموجب إرشادات الكلية الملكية لطب الطوارئ (RCEM) وNPIS.
• الاتحاد الأوروبي: اطلب 112 عبر جميع الدول الأعضاء في الاتحاد الأوروبي. تقوم فرق المستشفى بإدارة كلوريد الميثيلثيونينيوم (Proveblue)** وفقًا لبروتوكولات وكالة الأدوية الأوروبية (EMA)** وبروتوكولات مركز السموم الوطني؛ يتم تنظيم نترات مياه الشرب بموجب توجيه النترات للاتحاد الأوروبي (50 ملجم/لتر كـ NO3-).
• أستراليا ونيوزيلندا: اتصل بـ 000 في أستراليا أو 111 في نيوزيلندا، واستشر **مركز معلومات السموم على الرقم 13 11 26 ** (أستراليا) أو **0800 764 766 ** (نيوزيلندا).
• الهند وآسيا والمحيط الهادئ: اطلب 112 في الهند، أو 995 في سنغافورة، أو 119 في اليابان وكوريا الجنوبية، أو 999 في هونج كونج وماليزيا. في المناطق الصناعية الزراعية ومناطق تصنيع الأصباغ، تتم إدارة حالات التسمم بالأنيلين والنيتروبنزين والنترات الزراعية من خلال إزالة التلوث الجلدي العاجل، وحقن الميثيلين الأزرق في الوريد، وفحص G6PD.

الأسئلة المتداولة¶

لماذا ينخفض ​​مقياس التأكسج النبضي بالإصبع إلى حوالي 85% ويظل عالقًا هناك أثناء وجود ميتهيموغلوبينية الدم؟¶

يقوم مقياس التأكسج النبضي القياسي المثبت على الإصبع بحساب تشبع الأكسجين عن طريق قياس نسبة الضوء الممتص عند طولين موجيين: 660 نانومتر (الضوء الأحمر) و940 نانومتر (الأشعة تحت الحمراء). في حين أن الهيموغلوبين المؤكسج وغير المؤكسج الطبيعي يمتص هذين الطولين الموجيين بشكل مختلف تمامًا، فإن ميتهيموغلوبين الحديديك يمتص كلاً من الضوء بطول 660 نانومتر و940 نانومتر بالتساوي، مما يرفع نسبة الامتصاص البصري إلى 1.0. داخل كل برنامج قياسي لمقياس التأكسج النبضي، تُترجم نسبة الامتصاص البالغة 1.0 إلى قراءة SpO2 تبلغ حوالي 85%. ولذلك، بمجرد أن يتجاوز الميثيموجلوبين 25% إلى 35%، فإن مقياس التأكسج يقفل بالقرب من 85% سواء كان المريض يعاني من مرض خفيف أو يموت بشكل خطير عند 70% من الميثيموجلوبين.

لماذا يعد غلي مياه الآبار الخاصة لصنع حليب الأطفال أمرًا خطيرًا إذا كان الماء يحتوي على النترات؟¶

وعلى عكس البكتيريا أو الفيروسات، فإن النترات عبارة عن أملاح كيميائية مذابة لا تتبخر عند غلي الماء. عندما تغلي مياه الآبار الملوثة بالنترات على الموقد، يتبخر البخار النقي بينما تبقى 100 بالمائة من النترات في الوعاء، مما يجعل تركيز النترات أعلى وأكثر خطورة على الطفل. يجب اختبار الآبار الريفية الخاصة سنويًا بحثًا عن النترات (يجب أن تكون أقل من 10 ملجم/لتر من النترات-النيتروجين) قبل استخدامها لخلط حليب الأطفال الرضع أقل من 6 أشهر من العمر.

لماذا كان دم المريض يشبه شراب الشوكولاتة الداكنة عندما سحبته الممرضة في غرفة الطوارئ؟¶

يتحول الهيموجلوبين الطبيعي الذي يحتوي على الحديدوز (Fe2+) إلى اللون الأحمر القرمزي الساطع بمجرد ربطه بالأكسجين. عندما تقوم المواد الكيميائية المؤكسدة مثل البنزوكائين أو النتريت أو الدابسون بتحويل هذا الحديد إلى حالة الحديديك (Fe3+ / ميتهيموغلوبين)، فإن حلقة الهيم المتغيرة لا يمكنها ربط الأكسجين وتعكس الضوء في الطيف البني الداكن. عندما يشكل الميثيموجلوبين أكثر من 15% إلى 20% من إجمالي الهيموجلوبين، فإن كلا من الدم الشرياني والوريدي يأخذ لونًا بنيًا مميزًا بلون الشوكولاتة والذي لا يتحول إلى اللون الأحمر حتى عند تعرضه لهواء الغرفة أو الأكسجين النقي.

لماذا لا يستطيع الأطباء إعطاء الترياق الميثيلين الأزرق لشخص يعاني من نقص إنزيم G6PD؟¶

الميثيلين الأزرق لا يقلل من الميثيموغلوبين مباشرة من تلقاء نفسه؛ داخل خلايا الدم الحمراء، يجب أولاً أن يتم تحويله إلى الليكوميثيلين الأزرق النشط باستخدام NADPH الناتج عن إنزيم هيدروجيناز الجلوكوز 6 فوسفات (G6PD). إذا كان المريض يعاني من نقص إنزيم G6PD، فإن خلايا الدم الحمراء لا يمكنها إنتاج ما يكفي من NADPH لتنشيط أزرق الميثيلين. وبدلاً من ذلك، يعمل أزرق الميثيلين غير المخفض كمؤكسد يدمر الجلوتاثيون الواقي المتبقي للخلية، مما يتسبب في تمزق هائل لخلايا الدم الحمراء (فقر الدم الانحلالي الحاد) دون إصلاح ميتهيموغلوبينية الدم. يعالج الأطباء المرضى الذين يعانون من نقص G6PD بجرعة عالية من فيتامين C عن طريق الوريد (حمض الأسكوربيك) أو نقل خلايا الدم الحمراء بدلاً من ذلك.

لماذا تحول بول المريض إلى اللون الأزرق والأخضر الساطع وانخفض مقياس التأكسج النبضي إلى 70% مباشرة بعد تلقي الترياق الميثيلين الأزرق؟¶

كلا التأثيرين متوقعان تمامًا وغير ضارين. أزرق الميثيلين هو صبغة طبية زرقاء داكنة: أثناء دورانه عبر مجرى الدم في أول 2 إلى 10 دقائق بعد الدفع الوريدي، تمتص الصبغة الزرقاء نفسها ضوءًا أحمر بطول 660 نانومتر في طرف الإصبع، مما يتسبب في انخفاض اصطناعي مؤقت في مقياس التأكسج بنبض الإصبع حتى عندما يتحول جلد المريض إلى اللون الوردي ويهبط ميتهيموغلوبين الدم الحقيقي إلى طبيعته عند قياس التأكسج بغاز ثاني أكسيد الكربون. تقوم الكلى بعد ذلك بتصفية الصبغة في البول، مما يحول البول إلى اللون الأزرق أو الأخضر الزاهي لمدة 24 إلى 48 ساعة.

يوفر هذا الدليل معلومات تعليمية طارئة ولا يحل محل الرعاية الطبية المتخصصة أو استشارة مكافحة السموم. نظرًا لأن ميتهيموغلوبينية الدم الشديدة تسبب نقص الأكسجة الخلوي السريع والنوبات والسكتة القلبية، فإننا نوصي بشدة بالحصول على دورة تدريبية عملية معتمدة للإسعافات الأولية والإنعاش القلبي الرئوي من الصليب الأحمر أو St John Ambulance أو مزود تدريب محلي معتمد.

أدلة ذات صلة¶

• فرز حالات التسمم بأول أكسيد الكربون، والقراءات الخاطئة لمقياس التأكسج النبضي، والأكسجين عالي الضغط
• السيانيد وكبريتيد الهيدروجين والإسعافات الأولية لاستنشاق الغاز الصناعي
• متلازمة السيروتونين، ومتلازمة الذهان الخبيثة، والتفاعلات الدوائية
• التسمم الإسعافات الأولية وفرز مكافحة السموم
• حالات الطوارئ المتعلقة بالأورام: متلازمة SVC، وضغط العمود الفقري، وتحلل الورم (راسبوريكاس)

المصادر والتوجيهات الرسمية¶

• الكلية الأمريكية لعلم السموم الطبية (ACMT) والجمعية الأمريكية لمراكز مكافحة السموم (AAPCC، الولايات المتحدة): إرشادات إجماع الخبراء لتخزين واستخدام الترياق في أقسام الطوارئ: أزرق الميثيلين الوريدي لعلاج ميتهيموغلوبينية الدم المكتسبة.
• نحن. إدارة الغذاء والدواء (FDA، الولايات المتحدة) ووكالة تنظيم الأدوية ومنتجات الرعاية الصحية (MHRA، المملكة المتحدة): الاتصالات المتعلقة بسلامة الأدوية: خطر الإصابة باضطراب الدم الخطير والمحتمل أن يكون مميتًا (ميتهيموغلوبينية الدم) مع منتجات التسنين البنزوكائين التي لا تستلزم وصفة طبية وبخاخات التخدير الموضعي.
• منظمة الصحة العالمية (WHO) ووكالة حماية البيئة الأمريكية (EPA): إرشادات لجودة مياه الشرب: النترات والنتريت في مياه الشرب والوقاية من ميتهيموغلوبينية الدم عند الرضع.
• الخدمة الوطنية لمعلومات السموم (NPIS / TOXBASE) والكلية الملكية لطب الطوارئ (RCEM، المملكة المتحدة): المبادئ التوجيهية للترياق لكلوريد الميثيلثيونينيوم (الميثيلين الأزرق) في ميتهيموغلوبين الدم وإدارة نقص G6PD.
• وكالة الأدوية الأوروبية (EMA): ملخص خصائص المنتج وبروتوكول الجرعات السريرية لـ Proveblue (كلوريد الميثيلثيونينيوم) في حالات ميتهيموغلوبينية الدم المكتسبة عند الأطفال والبالغين.