السكتة الدماغية (انسداد الشريان الشبكي المركزي) والتهاب الشرايين الصدغي¶

يعد العمى المفاجئ وغير المؤلم أو التعتيم البصري الشديد في عين واحدة حالة طوارئ وعائية عصبية بصرية حساسة للوقت تعادل سريريًا إقفار الدماغ الحاد السكتة الدماغية. عندما تؤدي جلطة دموية أو بلورات كوليسترول أو التهاب شرياني مناعي ذاتي إلى منع إمداد الدم إلى شبكية العين (انسداد الشريان الشبكي المركزي [CRAO] أو انسداد الشريان الشبكي الفرعي [BRAO]) أو رأس العصب البصري (الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي [AION] الناجم عن التهاب شرايين الخلايا العملاقة [GCA / التهاب الشرايين الصدغي])، فإن الخلايا العصبية المتعطشة للأكسجين يبدأ الموت بشكل لا رجعة فيه خلال 90 إلى 240 دقيقة. حتى لو استمر فقدان الوعي في عين واحدة من دقيقتين إلى 15 دقيقة فقط ثم اختفى تمامًا (الكمنة العابرة، وهي نوبة إقفارية عابرة في شبكية العين)، فإن ما يصل إلى 25 بالمائة من المرضى يعانون بالفعل من احتشاءات دماغية صامتة متزامنة عند التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ ويواجهون خطرًا مباشرًا للإصابة بسكتة دماغية معيقة أو عمى ثنائي. إن الاتصال بخدمات الطوارئ على الفور، والانتقال مباشرة إلى مركز متخصص لعلاج السكتة الدماغية (عدم انتظار موعد روتيني مع طبيب العيون)، والبدء فورًا في تحليل الخثرات الوريدية أو تناول جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الوريد خلال ساعات، يحدد ما إذا كان سيتم حفظ وظيفة البصر والدماغ أم لا.

افعل هذا الآن¶

1. قم بتغطية عين واحدة في كل مرة للتأكد مما إذا كان التعتيم البصري في عين واحدة (أحادية) أو في كلتا العينين (مجهر)، واكتب اللحظة الدقيقة التي تغيرت فيها الرؤية ("آخر وقت معروف"). تحتاج فرق السكتة الدماغية في المستشفى وأطباء أعصاب العيون إلى ظهور الأعراض الدقيقة الدقيقة التي بدأت في حساب نافذة تحليل الخثرة الوريدية لمدة 4.5 ساعة.
2. إعتام أحادي العين (العين اليسرى فقط أو العين اليمنى فقط تكون مظلمة/يفقد نصفها عند تغطية العين الأخرى): يشير إلى انسداد الشرايين أمام التصالبة البصرية (انسداد الشريان الشبكي المركزي، أو انسداد الشريان الشبكي الفرعي، أو انسداد الشريان البصري، أو الاعتلال العصبي البصري بسبب التهاب الشرايين في الخلايا العملاقة).
3. ** فقدان نصف مجال مجهر (كل من العين اليسرى والعين اليمنى لا تستطيع رؤية الجانب الأيسر أو الجانب الأيمن من الغرفة): ** يشير إلى ** سكتة دماغية في الفص القذالي (عمى نصفي متجانس) ** خلف التصالب البصري.
4. افحص كل مريض يبلغ من العمر 50 عامًا أو أكثر على الفور بحثًا عن "ثالوث العلم الأحمر لالتهاب الشرايين الخلوية العملاقة (التهاب الشرايين الصدغية): اسأل المريض الآن:
5. "هل عانيت من صداع جديد، أو ألم في الصدغ، أو ألم في فروة الرأس عند تمشيط شعرك أو الاستلقاء على الوسادة؟"
6. "هل يؤلمك الفك أو اللسان أو الوجه أو يتشنج أو يتعب بعد مضغ الطعام لمدة دقيقة (عرج الفك)؟"
7. "هل عانيت من تيبس أو ألم في الكتفين أو الوركين في الصباح (ألم العضلات الروماتزمي)، أو تعب غير مبرر، أو تعرق ليلي، أو نوبات قصيرة من الرؤية المزدوجة أو ضعف الرؤية الطباشيرية؟"
8. إذا كانت أي إجابة بنعم لدى شخص بالغ يبلغ من العمر \(\ge 50\text{ year}\): أخبر المسعفين وممرضة الفرز في غرفة الطوارئ على الفور أنك تشك في حدوث اعتلال عصبي بصري إقفاري شرياني ناتج عن التهاب الشرايين في الخلايا العملاقة، لذا يقومون بإعطاء جرعة عالية من ميثيل بريدنيزولون في الوريد (\(500\text{ إلى }1,000\text{ mg}\) IV) مباشرة قبل انتظار اختبارات الدم أو الخزعة لإنقاذ الشخص عين.
9. اتصل برقم الطوارئ المحلي الخاص بك على الفور واطلب النقل إلى مستشفى مركز السكتات الدماغية المخصص بقسم الطوارئ. اتصل بالرقم 911 في الولايات المتحدة وكندا، أو 112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، أو 999 في المملكة المتحدة، أو شاهد الكل أرقام الطوارئ. اذكر بوضوح: "يعاني المريض من فقدان مفاجئ وغير مؤلم للرؤية في عين واحدة؛ ونشتبه في إصابته بسكتة عينية حادة (انسداد الشريان الشبكي المركزي) أو التهاب الشرايين في الخلايا العملاقة."
10. وضع المريض بشكل مناسب أثناء انتظار سيارة الإسعاف:
11. في حالة الاشتباه في الإصابة بـ CRAO غير الشرياني / سكتة دماغية صماءية (بدون إصابة في الرأس أو قصور شديد في القلب): ضع المريض مسطحًا تمامًا على ظهره (مستلقيًا، \(0\text{ Degrees}\)) مع إبقاء رأسه مسطحًا. يؤدي الاستلقاء بشكل مسطح إلى زيادة ضغط التروية الشريانية الجاذبية إلى الشرايين العينية والشرايين الشبكية المركزية، مما يساعد على دفع الدم إلى ما بعد الجلطة أو من خلال الأوعية الجانبية الهدبية الشبكية الصغيرة.
12. إذا كان المريض يعاني من ضيق متزامن في التنفس أو يشتبه في حدوث نزيف في المخ: ارفع الرأس قليلاً إلى \(15\text{ إلى }30\text{ درجة}\).
13. **تحقق من وجود علامات سكتة دماغية سريعة متزامنة وعلامات تحذيرية لتشريح الشريان السباتي. ** تحقق من تدلي الوجه أو ضعف الذراع أو ثقل الكلام (انظر دليل السكتة الدماغية). إذا أصيب مريض أصغر سنًا (أقل من 50 عامًا) بفقدان مفاجئ للرؤية في عين واحدة مقترنًا بـ ألم جديد على جانب واحد من الرقبة أو الوجه وجفن متدلي قليلاً مع حدقة أصغر على نفس الجانب (متلازمة هورنر) بعد إصابة الرقبة، أو التلاعب بتقويم العمود الفقري، أو رفع الأحمال الثقيلة، أو السعال، فاشتبه في وجود تسلخ الشريان السباتي الداخلي.
14. لا تضغط بقوة على مقلة العين أو تدلكها، ولا تتنفس في كيس ورقي، ولا تبقي على المريض أي شيء عن طريق الفم (NPO). في حين أن الكتب الطبية القديمة ذكرت تدليكًا قويًا لمقلة العين أو إعادة التنفس في كيس ورقي، تنصح جمعية القلب الأمريكية (AHA) بعدم الضغط على العين غير المدربين أو فرط الكربوهيدرات لأن ليس لها أي فائدة مؤكدة، ويمكن أن تلحق الضرر بالعين أو تؤدي إلى نقص تروية القلب، وتؤخر انحلال الخثرات في مركز السكتة الدماغية في حالات الطوارئ.

شجرة قرارات الفرز في حالات الطوارئ: فقدان الرؤية المفاجئ وغير المؤلم والتهاب الشرايين الصدغي¶

استخدم هذا المخطط الانسيابي السريري لتصنيف فقدان الرؤية الإقفارية أحادية العين مقابل فقدان الرؤية الإقفارية الثنائية وتفعيل بروتوكول السكتة الدماغية أو الستيرويد الدقيق في المستشفى خلال دقائق.

flowchart TD
    Start["فقدان الرؤية المفاجئ وغير المؤلم،<br/>انقطاع المجال البصري، أو التعتيم العابر"] --> CoverTest{"تغطية كل عين على حدة:<br/>هل تُفقد الرؤية في عين واحدة أم في كلتا العينين؟"}

    CoverTest -->|"تفقد كلتا العينين نفس الشيء<br/>النصف الأيسر أو النصف الأيمن من الرؤية"| Occipital["HOMONYMOUS HEMIANOPIA <br/> (السكتة الدماغية الخلفية / القذالية الحادة): <br/> اتصل بالرقم 911 / 112 / 999 على الفور لمركز السكتات الدماغية"]

    CoverTest -->|"عين واحدة فقط (فقدان الرؤية الأحادية):<br/>تقع الآفة في شبكية العين، أو العصب البصري،<br/>أو الشريان السباتي المماثل/الشريان البصري"| AgeCheck{"تحقق من العمر والتهاب الشرايين ذات الخلايا العملاقة<br/>(التهاب الشرايين الصدغي) العلامات الحمراء:<br/>هل عمر المريض >= 50 عامًا<br/>يعاني من صداع الصدغ، أو ألم في فروة الرأس،<br/>ألم في الفك عند المضغ، أو تصلب في الكتف؟"}

    AgeCheck -->|"نعم (العمر >= 50 + أي أعراض من أعراض GCA،<br/>أو فقدان الرؤية الطباشيرية/الارتفاعية):<br/>الاشتباه في التهاب الشرايين الخلوية العملاقة<br/>(AION الشرياني أو CRAO الشرياني)"| GCAProtocol["بروتوكول 'إنقاذ العين الثانية' الفوري:<br/>1. اتصل بالرقم 911 / 112 / 999 -> قسم الطوارئ الآن<br/>2. إدارة جرعة عالية من ميثيل بريدنيزولون في الوريد <br/> (500 إلى 1000 مجم في الوريد / يوم × 3 أيام) على الفور <br/> (لا تؤخر المنشطات لمختبرات ESR / CRP أو الخزعة) <br/> 3. اطلب Stat ESR وCRP والصفائح الدموية + فحص بالموجات فوق الصوتية/الزمنية"]

    AgeCheck -->|"لا توجد أعراض GCA <br/> (أو مريض أقل من 50 عامًا)"| DurationCheck{"هل عادت الرؤية إلى وضعها الطبيعي بنسبة 100%<br/>في غضون 2 إلى 15 دقيقة،<br/>أم أن الرؤية لا تزال مظلمة/مفقودة؟"}

    DurationCheck -->|"عادت الرؤية تمامًا خلال 2 إلى 15 دقيقة<br/>('سحب ظل النافذة للأسفل ورفعه للأعلى'):<br/>AMAUROSIS FUGAX (Retinal TIA)"| TIAProtocol["حالة طوارئ الشبكية الحادة:<br/>1. لا تبق في المنزل (ارتفاع خطر الإصابة بسكتة دماغية خلال 24-72 ساعة)<br/>2. انتقل إلى غرفة الطوارئ المخصصة لمركز السكتات الدماغية الآن<br/>3. يحتاج إلى التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ (DWI)، وCTA/الموجات فوق الصوتية للشريان السباتي، <br/> تخطيط كهربية القلب/هولتر للرجفان الأذيني (AFib)، ومضادات الصفيحات المزدوجة، والستاتين"]

    DurationCheck -->|"تظل الرؤية مظلمة (تعتيم كامل)<br/>أو القطاع العلوي/السفلي مفقود:<br/>المشتبه به في الجزء المركزي أو الفرع الشبكي<br/>انسداد الشريان (CRAO / BRAO)"| CRAOProtocol["السكتة الدماغية الحادة ('السكتة الدماغية'):<br/>1. اتصل بالرقم 911 / 112 / 999 -> المركز المخصص لعلاج السكتات الدماغية الآن<br/>2. ضع المريض على ظهره بشكل مسطح (0 درجة) لتعزيز التروية<br/>3. لاحظ الدقيقة الدقيقة للبداية (<4.5 ساعة في نافذة IV tPA)<br/>4. إذا كان هناك ألم في الرقبة + حدقة صغيرة/غطاء متدلي -> افحص تشريح الشريان السباتي"]

الفيزيولوجيا المرضية: كيف يعمل إمداد العين بالدم المزدوج وسبب أهمية الدقائق¶

يتم إمداد العين عن طريق الشريان العيني، وهو أول فرع رئيسي يتفرع من الشريان السباتي الداخلي تمامًا عندما يدخل الجمجمة من الرقبة. لأن الشريان العيني يتفرع مباشرة من الشريان السباتي الداخلي، أي شيء يحدث في شرايين العين هو نافذة مباشرة على شرايين الدماغ والقلب.

داخل مقبس العين، ينقسم الشريان العيني إلى نظامين وعائيين منفصلين تمامًا يغذيان طبقات مختلفة من شبكية العين والعصب البصري:

1. نظام الشريان الشبكي المركزي (CRA) (يغذي الشبكية الداخلية):
2. يخترق الشريان الشبكي المركزي مركز العصب البصري ويتفرع عبر السطح الداخلي للشبكية إلى أربعة أرباع (الفروع الصدغية العلوية، والفروع الصدغية السفلية، والأنفية العلوية، والأنفية السفلية).
3. وهو شريان تشريحي نهائي لا يحتوي على أي اتصالات جانبية لدى 70 إلى 85 بالمائة من البشر.
4. (استثناء تشريحي: حوالي 15 إلى 30 بالمائة من الأشخاص يولدون مع وعاء إضافي يُسمى الشريان الهدبي الشبكي يأتي من الدورة الدموية المشيمية التي تغذي البقعة المركزية. في مريض محظوظ لديه شريان هدبي شبكي ويعاني من CRAO، تصبح رؤيته المحيطية بأكملها سوداء، ولكن تبقى جزيرة صغيرة ذات ثقب صغير ذات رؤية قراءة مركزية 20/20.)
5. نظام الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة (SPCAs) (يغذي رأس العصب البصري والشبكية الخارجية):
6. ينقسم اثنان إلى ثلاثة جذوع هدبية خلفية رئيسية إلى 10 إلى 20 شريانًا هدبيًا خلفيًا قصيرًا صغيرًا** تشكل حلقة وعائية حول رأس العصب البصري وتغذي المشيمية (التي تغذي العصي والمخاريط المستقبلة للضوء الخارجية، بما في ذلك النقرة المركزية).
7. لماذا يحب التهاب الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة: الصفيحة المرنة الداخلية للشرايين الهدبية الخلفية القصيرة والشرايين الصدغية السطحية هي الهدف رقم 1 لهجوم الخلايا العملاقة المناعية الذاتية في التهاب الشرايين الصدغي، وهو ما يفسر سبب تسبب التهاب الشرايين الهدبية العملاقة في احتشاء مدمر لرأس العصب البصري (الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي الشرياني [A-AION]) في 80 بالمائة من الحالات الحالات البصرية والتكرُّف الشرياني بنسبة 10 إلى 15 بالمائة.

ساعة بقاء شبكية العين الإقفارية (لماذا 90 إلى 240 دقيقة هي العتبة)¶

تحدد تجارب طب العيون العصبية الكلاسيكية لدى الرئيسيات (Hayreh et al.) وتجارب السكتة الدماغية البشرية ساعة البقاء البيولوجية الدقيقة لخلايا العقدة الشبكية عندما يتم إغلاق الشريان الشبكي المركزي: - 0 إلى 90 دقيقة من الانسداد الكامل: يتم صعق أنسجة الشبكية (الظل الإقفاري)، ولكن من الممكن التعافي البصري الكامل أو شبه الكامل إذا تم استعادة تدفق الدم على الفور. - 90 إلى 240 دقيقة (1.5 إلى 4 ساعات): يحدث احتشاء تدريجي غير مكتمل لطبقة الخلايا العقدية الشبكية الداخلية؛ لا يزال التعافي الجزئي ممكنًا من خلال إعادة ضخ الدم في حالات الطوارئ. - أكثر من 240 دقيقة (أكثر من 4 ساعات) من الانسداد التام الكامل: يحدث نخر هائل وغير قابل للعلاج في شبكية العين الداخلية، مما يترك فقدانًا بصريًا عميقًا دائمًا (عادةً عد الأصابع [CF]، حركة اليد [HM]، أو إدراك الضوء [LP] فقط) ما لم يحافظ الشريان الهدبي الشبكي أو الانسداد غير الكامل على الظل الجزئي.

مقارنة شاملة لحالات الطوارئ الإقفارية الخمس الرئيسية¶

استخدم هذا الجدول السريري للتمييز بين CRAO الصمي وانسداد الشريان الشبكي الفرعي والكمنة العابرة والاعتلال العصبي البصري الشرياني (التهاب الشرايين في الخلايا العملاقة) والاعتلال العصبي البصري غير الشرياني:

الحالة 1: انسداد الشريان الشبكي المركزي والفرعي (CRAO وBRAO)¶

لماذا تفرض جمعية القلب الأمريكية "رمزًا برمجيًا" لـ CRAO¶

تاريخيًا، كان المرضى الذين فقدوا الرؤية في عين واحدة يذهبون إلى طبيب العيون أو عيادة العيون أولاً، حيث يقضون ساعات أو أيامًا في إجراء فحوصات العين قبل أن يقوم أي شخص بفحص دماغهم أو شرايين الرقبة. في عام 2021، أصدرت جمعية القلب الأمريكية (AHA) والجمعية الأمريكية للسكتة الدماغية (ASA) بيانًا علميًا بارزًا يُحدث تحولًا في رعاية CRAO على مستوى العالم: 1. CRAO هي سكتة دماغية حادة: لأن شبكية العين هي جزء جنيني من الجهاز العصبي المركزي ويتغذى من الشريان السباتي الداخلي، فإن انسداد الشريان الشبكي المركزي هو حرفيًا سكتة دماغية للشبكية. 2. 1 من كل 4 مرضى CRAO يعاني من سكتة دماغية صامتة متزامنة في الوقت الحالي: تثبت دراسات التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ (DWI) الموزونة الانتشار أن 19 إلى 25 بالمائة من المرضى الذين يعانون من CRAO أو BRAO الحاد لديهم سكتات دماغية حادة متزامنة في نصف الكرة المخية ناجمة عن وابل من الجلطات التي تكسر نفس اللوحة السباتية أو حجرة القلب، حتى عندما لا يعاني المريض من ضعف في الذراع أو مشكلة في النطق. 3. نافذة تحليل التخثر الوريدي (\(\le 4.5\text{ Hours}\)): عندما يصل مريض مصاب بـ CRAO غير الشرياني إلى مركز متخصص للسكتة الدماغية خلال 4.5 ساعات من ظهور الأعراض، بعد أن يستبعد التصوير المقطعي المحوسب للرأس غير المتباين نزيف الدماغ وتستبعد المختبرات التهاب الشرايين ذات الخلايا العملاقة، يمكن لأطباء أعصاب السكتة الدماغية وأطباء العيون إعطاء ** منشط البلازمينوجين للأنسجة الوريدية (ألتيبلاز أو تينيكتيبلاز)**. تظهر التحليلات السريرية أن تحليل الخثرة الوريدية خلال 4.5 ساعة يزيد بشكل كبير من معدل الشفاء البصري ذي المغزى مقارنة بالملاحظة المحافظة.

ما هي "البقعة الحمراء الكرزية" في فحص العين؟¶

عندما ينظر طبيب الطوارئ أو طبيب العيون إلى العين المصابة بـ CRAO باستخدام منظار العين أو كاميرا قاع العين خلال ساعات من النوبة: - تنتفخ الطبقات الداخلية للشبكية (التي تغذيها الشريان الشبكي المركزي المسدود) بالمياه داخل الخلايا (الوذمة السامة للخلايا)، وتتحول إلى أبيض حليبي معتم. - ومع ذلك، فإن النقطة المركزية الميتة للبقعة (النقرة) هي رقيقة من الناحية التشريحية ولا تحتوي على طبقات عقدية شبكية داخلية، بل تتغذى بالكامل من المشيمية الكامنة (التي تغذيها الشرايين الهدبية الخلفية السليمة). - نظرًا لأن المشيمية الوعائية الحمراء الزاهية تشرق مباشرة من خلال المركز الشفاف الرقيق بينما تحيط بها هالة من شبكية العين المحتشية ذات اللون الأبيض الحليبي، فإنها تخلق "البقعة الحمراء الكرزية" الكلاسيكية لانسداد الشريان الشبكي المركزي.

لماذا يجب ألا تعتمد على "تدليك العين" أو "التنفس باستخدام كيس ورقي" في المنزل¶

اقترحت الكتب المدرسية القديمة الضغط بقوة على مقلة العين المغلقة (** تدليك العين الرقمي ) أو التنفس في كيس ورقي بني ( العلاج بالكربوجين **) من أجل CRAO. - الحكم السريري الحديث (AHA وAAO): كلا الممارستين لا يُنصح بهما للمارة. يمكن أن يؤدي الضغط بقوة على مقلة العين إلى تمزق العين بعد إجراء عملية جراحية حديثة، أو تفاقم انفصال الشبكية، أو إثارة منعكس بطء القلب المبهم (منعكس عين القلب). يؤدي التنفس في كيس ورقي إلى نقص الأكسجة الجهازية لدى المرضى الأكبر سناً دون تحسين بقاء الشبكية. الإجراء الوحيد الفعال قبل دخول المستشفى هو وضع المريض على ظهره والاتصال بالرقم 911 / 112 / 999 للنقل الفوري إلى مركز السكتة الدماغية.

سبب خاص لدى البالغين تحت سن 50 عامًا: تشريح الشريان السباتي الداخلي¶

إذا أصيب شخص بالغ أصغر سنًا (يتراوح عمره بين 20 و50 عامًا) بفقدان مفاجئ للرؤية الأحادية أو كمنة عابرة، فاسأله عما إذا كان يعاني من ألم في الرقبة، أو صداع في جانب واحد، أو ألم في الوجه، وافحص جفونه وبؤبؤ العين في الضوء الخافت: - تمزق في البطانة الداخلية للشريان السباتي الداخلي في الرقبة (تشريح الشريان السباتي الداخلي)، غالبًا ما يحدث بسبب إصابة الرقبة، أو فرط تمدد اليوجا، أو التلاعب بتقويم العمود الفقري، أو رفع الأحمال الثقيلة، أو السعال العنيف، مما يؤدي إلى تمدد ألياف العصب الودي الملتفة حول الجزء الخارجي من جدار الشريان السباتي. - وينتج عن ذلك متلازمة هورنر المماثل (تدلي طفيف في الجفن العلوي [تدلي الجفن] وحدقة أصغر حجمًا [تقبض الحدقة] على نفس جانب آلام الرقبة) جنبًا إلى جنب مع الصمات الشبكية أو الدماغية. يؤكد تصوير الأوعية المقطعية الفوري (CTA) للرأس والرقبة في قسم الطوارئ وجود التشريح.

الحالة 2: الكمنة العابرة (فقدان الرؤية الأحادية العابرة / TIA الشبكية)¶

لماذا "عودة الرؤية إلى وضعها الطبيعي خلال 5 دقائق" لا تزال حالة طوارئ 911 / 112 / 999¶

الكمنة العابرة ("الظلام العابر") تحدث عندما تنفصل جزء من الكوليسترول (لوحة هولينهورست) أو جلطة صغيرة من الصفائح الدموية والفيبرين عن لوحة في الشريان السباتي الداخلي للرقبة (أو من القلب في الرجفان الأذيني)، وتستقر لفترة وجيزة في الشريان الشبكي المركزي، ثم تنفصل في غضون 2 إلى 15 دقيقة: - يصفه المرضى بأنه "ظل نافذة داكن ينسحب بسلاسة على عين واحدة" حتى تصبح العين رمادية أو سوداء، وتستمر من 3 إلى 10 دقائق، ثم ترتفع مرة أخرى حتى تصبح الرؤية طبيعية بنسبة 100 بالمائة. - الفخ: نظرًا لأن الرؤية تعود إلى طبيعتها بعد 5 دقائق دون ألم، فإن العديد من الأشخاص يعتبرونها إجهادًا للعين أو صداعًا نصفيًا ويبقون في المنزل. - الحقيقة: الكمنة العابرة هي هجوم إقفاري عابر لشبكية العين (TIA). بدون تقييم الطوارئ في المستشفى، العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (الأسبرين + عقار كلوبيدوجريل)، والعلاج بالستاتينات عالي الكثافة، و استئصال باطنة الشريان السباتي أو تركيب دعامة بشكل عاجل (إذا كان تضيق الشريان السباتي يتراوح بين 70\%\text{ إلى }99\%$)، فإن الجلطة التالية التي تنفصل بعد ساعات يمكن أن تسد الشريان الدماغي الأوسط، مما يؤدي إلى شلل دائم وفقدان الكلام.

كيف يمكن التمييز بين الكمنة العابرة (Amaurosis Fugax) وبين هالة الصداع النصفي البصري الحميدة أو الوذمة الحليمية؟¶

الحالة 3: التهاب الشرايين ذات الخلايا العملاقة (GCA / التهاب الشرايين الصدغي) لدى البالغين الذين تبلغ أعمارهم 50 عامًا فما فوق¶

لماذا يعتبر التهاب الشرايين ذات الخلايا العملاقة هو السبب الأكثر قابلية للوقاية من العمى الكلي الثنائي¶

التهاب الشرايين ذات الخلايا العملاقة (GCA)، المعروف أيضًا باسم التهاب الشرايين الصدغية، هو التهاب أوعية حبيبي مناعي ذاتي للشرايين المتوسطة والكبيرة يحدث حصريًا عند البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 50 عامًا فما فوق (يبلغ ذروته بين سن 70 و85 عامًا).

في GCA، تتسلل الخلايا التائية المناعية والخلايا العملاقة إلى جدار الفروع خارج الجمجمة للشرايين السباتية والشرايين الفقرية: - يتضخم جدار الشريان إلى الداخل (تضخم باطني) حتى تنغلق جلطات القناة المركزية. - عندما يصيب هذا الانسداد الالتهابي الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة أو الشريان الشبكي المركزي، يموت رأس العصب البصري بسبب نقص الأكسجين المفاجئ (الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي الشرياني [A-AION])، مما يترك العين مظلمة تمامًا في أكثر من 50 بالمائة من الحالات. - ساعة "العين الزميلة": بمجرد أن تفقد العين الأولى الرؤية من GCA، نادرًا ما تستعيد تلك العين الأولى قدرًا كبيرًا من البصر. ** ومع ذلك، إذا تأخر العلاج بجرعة عالية من الكورتيكوستيرويد، فإن 30 إلى 50 بالمائة من المرضى يعانون من نوبة مماثلة في عينهم الثانية (المتبقية) في غضون 24 ساعة إلى 7 أيام، مما يتركهم مصابين بالعمى الدائم في كلتا العينين. ** يمكن أن يؤدي عدم علاج GCA أيضًا إلى التهاب الشرايين السباتية الفقرية والداخلية (مما يسبب سكتات دماغية) والشريان الأورطي الصدري (مسببًا تشريح الأبهر).

القائمة الكاملة لأعراض العلم الأحمر لالتهاب الشرايين الخلوية العملاقة (العمر \(\ge 50\))¶

نظرًا لأن 20 بالمائة من المرضى الذين يعانون من فقدان البصر من GCA لديهم "GCA خفي" (الحد الأدنى من الصداع، مع أعراض الفك الخفيف فقط أو الأعراض الجهازية)، تحقق من كل عنصر في هذه القائمة لدى أي شخص بالغ يزيد عمره عن 50 عامًا مع تغيير بصري:

• 1. عرج الفك (الأعراض الأكثر تحديدًا لـ GCA، موجود في حوالي 50٪): اسأل المريض: "عندما تمضغ طعامًا مطاطيًا مثل اللحم أو الخبز المقرمش لمدة دقيقة إلى دقيقتين، هل تبدأ عضلات الفك أو اللسان في الشعور بالألم أو التشنج أو الشعور بالإرهاق، لذا يتعين عليك التوقف عن المضغ والراحة؟" يحدث هذا لأن شرايين الوجه والفكين التي تغذي عضلات المضغ واللسان تضيق بسبب التهاب الشرايين، مما يسبب العضلات الناجمة عن ممارسة التمارين الرياضية نقص التروية.
• 2. الصداع الموضعي الجديد (يظهر بنسبة 70% إلى 80%): ألم خفقان أو ممل أو حارق جديد في أحد الصدغين أو كليهما، أو الجبهة، أو الجزء الخلفي من الرأس لدى شخص بالغ كبير السن.
• **3. إيلام فروة الرأس والشريان الصدغي غير الطبيعي: ** تمشيط الشعر أو وضع الرأس على وسادة أو ارتداء النظارات يشعرك بألم في فروة الرأس. يؤدي تمرير إصبعك بلطف على الشريان الصدغي السطحي (أمام الأذن وفوق الصدغ) إلى اكتشاف شريان سميك وعقدي ومؤلم مع نبض ضعيف أو غائب.
• 4. العلامات التحذيرية البصرية الأولية: نوبات تعتيم قصيرة مدتها 5 دقائق (كمنة عابرة) أو شفع عابر (رؤية مزدوجة، تظهر بنسبة 10% إلى 15%) ناجمة عن نقص تروية عضلات العين.
• 5. ألم العضلات الروماتيزمي (PMR) والأعراض البنيوية (تظهر بنسبة 40% إلى 50%): تصلب متناظر في الصباح وألم في كلا الكتفين والرقبة والوركين يستمر لأكثر من 45 دقيقة بعد الاستيقاظ، ويصاحبه حمى منخفضة الدرجة، أو تعرق ليلي، أو فقدان الشهية، أو فقدان الوزن غير المقصود.

بروتوكول الطوارئ في المستشفى للاشتباه في التهاب الشرايين في الخلايا العملاقة¶

وفقًا لإرشادات الممارسة السريرية المشتركة الصادرة عن الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (ACR) والتحالف الأوروبي لجمعيات أمراض الروماتيزم (EULAR) والجمعية البريطانية لأمراض الروماتيزم (BSR): 1. ابدأ بجرعة عالية من الكورتيكوستيرويدات فورًا عند الاشتباه السريري (قبل إجراء الخزعة أو عودة المختبر): - في حالة وجود أي أعراض بصرية (فقدان الرؤية، أو الكمنة العابرة، أو الرؤية المزدوجة): قم بإعطاء ميثيل بريدنيزولون في الوريد \(500\text{ إلى }1,000\text{ mg}\) في الوريد يوميًا لمدة 3 أيام متتالية، يليه جرعة عالية من البريدنيزون عن طريق الفم (\(1\text{ mg/kg/day}\)، عادةً 60 \(\text{ إلى }80\text{ mg}\) يوميًا) ومراعاة ذلك من توسيليزوماب. - إذا كانت أعراض GCA القحفية موجودة بدون أعراض بصرية حتى الآن: ابدأ بريدنيزون عن طريق الفم \(40\text{ إلى }60\text{ mg}\) يوميًا على الفور. 2. لا تؤخر أبدًا انتظار المنشطات في انتظار خزعة الشريان الصدغي أو الموجات فوق الصوتية: تستمر التغيرات الالتهابية والخلايا العملاقة داخل جدار الشريان الصدغي لمدة من 10 إلى 14 يومًا بعد بدء تناول جرعة عالية من المنشطات، في حين أن تأخير المنشطات حتى 12 ساعة يمكن أن يكلف المريض عينه المتبقية. 3. يتم طلب اختبارات الدم على الفور في غرفة الطوارئ: معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR)، البروتين التفاعلي C (CRP)، وتعداد الدم الكامل (CBC) (التحقق من وجود كثرة الصفيحات التفاعلية** مع الصفائح الدموية \(>400,000/\mu\text{L}\)).

نص الاتصال الدقيق لـ 911 / 112 / 999 وفرز المستشفى¶

نظرًا لأن فقدان الرؤية غير المؤلم يجعل الجزء الخارجي من العين يبدو طبيعيًا بنسبة 100 بالمائة (الصلبة البيضاء، القرنية الواضحة)، يمكن لموظفي الفرز في المستشفيات العامة التقليل من أهمية الحالة ما لم تستخدم المصطلح الدقيق للسكتة الدماغية والتهاب الأوعية الدموية:

• في حالة الاشتباه بانسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO) خلال 4.5 ساعة:

  • "أحتاج إلى سيارة إسعاف طارئة في [العنوان المحدد]. المريض يبلغ من العمر [العمر] [ذكر/أنثى] أصيب بعمى مفاجئ وكامل وغير مؤلم في العين [اليسرى/اليمين] في [الدقيقة المحددة للبداية]. وفقًا لإرشادات جمعية القلب الأمريكية، نشتبه في وجود سكتة دماغية حادة (انسداد الشريان الشبكي المركزي) ونحتاج إلى نقل فوري للسكتة الدماغية إلى مركز متخصص للسكتة الدماغية في غضون 4.5 ساعة عن طريق الوريد نافذة انحلال الخثرة."*

• في حالة الاشتباه في التهاب الشرايين ذات الخلايا العملاقة (التهاب الشرايين الصدغية) لدى شخص بالغ يبلغ من العمر 50 عامًا فما فوق:

  "الفرز الطارئ: يعاني هذا المريض البالغ من العمر سنة من فقدان مفاجئ للرؤية [أو رؤية مزدوجة / تعتيم عابر] في العين [اليسار/اليمين] مصحوبًا بـ [صداع جديد في الصدغ / ألم في فروة الرأس / ألم في الفك عند مضغ الطعام]. نشتبه في وجود اعتلال عصبي بصري إقفاري شرياني من التهاب الشرايين في الخلايا العملاقة ونحتاج إلى تقييم طبيب طوارئ فوري لجرعة عالية من ميثيل بريدنيزولون في الوريد (500 إلى 1000 ملغ) IV) الآن لمنع العمى الدائم في عين زميلك."

• لعلاج الكمنة العابرة (TIA الشبكية):

  "المريض يبلغ من العمر [العمر] عامًا وقد عانى من فقدان كامل وغير مؤلم ("ظل النافذة") في العين [اليسار/اليمين] لمدة [عدد] دقيقة في [الوقت] اليوم. على الرغم من أن الرؤية قد عادت إلى طبيعتها، إلا أن هذا هو الكمنة العابرة، وهو نوبة نقص تروية شبكية حادة في الشبكية، ويتطلب تقييمًا طارئًا فوريًا من مركز السكتة الدماغية، والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، وتصوير الشريان السباتي، وتخطيط كهربية القلب."

الأسئلة المتداولة¶

لماذا يبدو الجزء الخارجي من العين أبيضًا تمامًا وطبيعيًا أثناء السكتة الدماغية (CRAO) أو التهاب الشرايين الصدغي؟¶

الأوعية الدموية التي تجعل سطح العين يبدو أحمر أثناء العين الوردية أو الجلوكوما هي أوعية ملتحمة سطحية وأوعية فوق الصلبة في مقدمة مقلة العين. في انسداد الشريان الشبكي المركزي والتهاب الشرايين ذات الخلايا العملاقة، يحدث انسداد الشرايين عميقًا داخل الجزء الخلفي من مقبس العين في شريان الشبكية المركزي الصغير أو الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة التي تغذي شبكية العين والعصب البصري، وبالتالي تظل مقدمة العين بيضاء تمامًا وغير مؤلمة بينما شبكية العين بالداخل تتضور جوعًا للأكسجين.

كيف أتحقق في المنزل إذا كانت الرؤية الضبابية المفاجئة في عين واحدة (أحادية) أو في كلتا العينين (مجهر)؟¶

عندما تفقد إحدى العينين الرؤية فجأة أو يتطور إليها ظل داكن، يحاول دماغ الإنسان دمج الصورة الطبيعية من العين السليمة مع الصورة المظلمة من العين السيئة، مما يجعل الشخص يشعر كما لو أن كلتا العينين أصبحتا ضبابيتين أو دوارتين. قم دائمًا بتغطية عينك اليسرى بالكامل براحة يدك لتختبر عينك اليمنى وحدها، ثم قم بتغطية عينك اليمنى لاختبار عينك اليسرى وحدها؛ وهذا يكشف على الفور ما إذا كان فقدان الوعي يقتصر على عين واحدة أم أنه يؤثر على النصف الأيسر أو الأيمن من كلتا العينين.

لماذا يعتبر ألم الفك عند مضغ الطعام (عرج الفك) أهم علامة تحذيرية لالتهاب الشرايين العملاقة في الخلايا؟¶

على عكس التهاب المفاصل الفكي الصدغي (TMJ)، الذي يؤلمك في اللحظة التي تفتح فيها فمك أو تعض على شيء صلب، فإن عرج الفك في التهاب الشرايين ذات الخلايا العملاقة يحدث بسبب التهاب المناعة الذاتية الذي يؤدي إلى تضييق الشرايين التي تزود عضلات المضغ واللسان بالدم. نظرًا لأن العضلات لا تستطيع الحصول على كمية كافية من الأكسجين أثناء التمرينات المتكررة، فإن فكك يشعر بحالة جيدة عند اللقمة الأولى من الطعام، ويصاب بألم شديد أو إرهاق بعد المضغ لمدة 60 إلى 90 ثانية، ويشعر بالتحسن بمجرد التوقف عن المضغ؛ التعرف على هذا العرض والذهاب إلى غرفة الطوارئ للحصول على المنشطات يمنع العمى المفاجئ.

إذا أصبحت رؤيتي مظلمة في إحدى عيني لمدة 5 دقائق ثم عادت طبيعية بنسبة 100%، فلماذا لا أستطيع الانتظار لرؤية طبيب العيون الخاص بي الأسبوع المقبل؟¶

فقدان الوعي غير المؤلم لمدة 5 دقائق في عين واحدة (كمنة عابرة) يعني أن جلطة دموية أو بلورة كوليسترول انفصلت عن الشريان السباتي الضيق في رقبتك أو من قلبك، وسد الشريان الرئيسي في عينك، ثم انفصلت. ما يصل إلى 1 من كل 4 مرضى يعانون من أحداث الشريان الشبكي لديهم بالفعل بقع سكتة دماغية جديدة صامتة على التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، ويكون خطر الإصابة بسكتة دماغية ضخمة وشلل دائم في أعلى مستوياته خلال أول 24 إلى 72 ساعة بعد تلك النوبة التحذيرية، مما يتطلب زيارة فورية لمركز السكتات الدماغية في المستشفى.

تم التأكد من المصادر¶

• جمعية القلب الأمريكية (AHA) والجمعية الأمريكية للسكتة الدماغية (ASA، الولايات المتحدة): إدارة انسداد الشريان الشبكي المركزي: بيان علمي من جمعية القلب الأمريكية (Mac Grory وآخرون، السكتة الدماغية 2021؛ إنشاء CRAO كحالة طارئة للسكتة الدماغية، وبروتوكول \(\le 4.5\text{hour}\) IV tPA، وتثبيط التأخير الناتج عن تدليك العين المحافظ).
• الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (ACR، الولايات المتحدة) والتحالف الأوروبي لجمعيات أمراض الروماتيزم (EULAR): المبادئ التوجيهية لمؤسسة ACR/التهاب الأوعية الدموية لعام 2021 وتوصيات EULAR لإدارة التهاب الشرايين ذات الخلايا العملاقة (الحقن الوريدي الفوري لميثيل بريدنيزولون \(500\text{ إلى }1,000\text{ mg/day}\) لفقدان البصر قبل خزعة الشريان الصدغي أو الموجات فوق الصوتية).
• الجمعية البريطانية لأمراض الروماتيزم (BSR، المملكة المتحدة) والمعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (NICE، المملكة المتحدة): مبادئ توجيهية بشأن تشخيص وعلاج التهاب الشرايين الخلوية العملاقة و NICE NG128: السكتة الدماغية والهجوم الإقفاري العابر لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 16 عامًا (الكمنة العابرة مسار TIA العاجل).
• الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO، الولايات المتحدة): نمط الممارسة المفضل (PPP): انسدادات الشبكية والشرايين العينية.
• الكلية الملكية لأطباء العيون (RCOphth، المملكة المتحدة): إرشادات خدمات طب العيون: إدارة انسداد الشرايين الشبكية الحاد والتهاب الشرايين ذات الخلايا العملاقة.

أدلة ذات صلة¶

• فقدان البصر المفاجئ، وانفصال الشبكية، وزرق حاد في إغلاق الزاوية
• التعرف على السكتة الدماغية (FAST) والاستجابة لحالات الطوارئ
• التهاب النسيج الخلوي المداري، والتهابات العين المتورمة، وتجلط الجيوب الكهفية
• تشريح الأبهر وتمزق تمدد الأوعية الدموية في الأبهر البطني
• التعرف على النوبات القلبية والإسعافات الأولية