اکين جو اسٽروڪ (مرڪزي ريٽينل شريان جي تڪليف) ۽ عارضي آرٽائٽس¶

اوچتو، بي درد انڌو پن يا هڪ اک ۾ شديد بصري چمڪ هڪ ​​وقت جي نازڪ نيورو-اوٿٿلمڪ ويسڪولر ايمرجنسي آهي جيڪا ڪلينڪ طور تي هڪ شديد اسڪيمڪ دماغ جي برابر آهي. فالج. جڏهن رت جو ٺڪاءُ، ڪوليسٽرول ڪرسٽل، يا خود مدافعتي شريان جي سوزش ريٽينا (Central Retinal Artery Occlusion [CRAO] يا Branch Retinal Artery Occlusion [BRAO]) يا optic nerve head (AnteryAnterior by Optic Nerve Head) کي رت جي فراهمي کي روڪي ٿي. Giant Cell Arteritis [GCA / Temporal Arteritis])، آڪسيجن جي گھٽتائي وارا اعصاب خانا 90 کان 240 منٽن جي اندر ناقابل واپسي طور تي مرڻ شروع ڪن ٿا. ايستائين جو هڪ اک ۾ بليڪ آئوٽ صرف 2 کان 15 منٽن تائين رهي ٿو ۽ پوءِ مڪمل طور تي صاف ٿي وڃي ٿو (Amaurosis Fugax، هڪ ريٽينل ٽرانزينٽ اسڪيمڪ حملو)، 25 سيڪڙو مريضن کي اڳ ۾ ئي دماغ جي ايم آر آئي تي سمورو خاموش دماغي انفڪشن آهي ۽ هڪ فوري خطري کي منهن ڏيڻو پوي ٿو. ايمرجنسي سروسز کي فوري طور تي ڪال ڪرڻ، سڌو سنئون نامزد اسٽروڪ سينٽر ڏانهن منتقل ڪرڻ (ڪڏهن به معمولي آپٽوميٽرسٽ جي ملاقات جو انتظار نه ڪرڻ) ۽ فوري طور تي انٽرا وينس ٿرمبوليسس شروع ڪرڻ يا تيز دوز انٽرا وينس corticosteroids جو ڪلاڪن اندر اهو طئي ڪري ٿو ته ڇا نظر ۽ دماغ جو ڪم محفوظ آهي.

ھاڻي ھي ڪر¶

1. هڪ وقت هڪ اک کي ڍڪيو ان ڳالهه جي تصديق ڪرڻ لاءِ ته ڇا بصري بليڪ آئوٽ هڪ اک ۾ آهي (مونوڪيولر) يا ٻنهي اکين ۾ (دوربين)، ۽ لکو صحيح منٽ جنهن وقت بصري ۾ تبديلي آئي ("آخري ڄاتل سڃاتل" وقت). اسپتال جي اسٽروڪ ٽيمن ۽ نيورو-آٿٿلمولوجسٽ کي درست منٽ جي علامتن جي ضرورت آهي حساب ڪرڻ لاءِ.
2. مونوڪيولر بليڪ آئوٽ (صرف کاٻي اک يا صرف ساڄي اک اونداهي آهي/ اڌ غائب جڏهن ٻي اک ڍڪيل آهي): هڪ شريان جي بلاڪج کي ظاهر ڪري ٿو ** آپٽڪ چيزم جي سامهون** (Central Retinal Artery Occlusion، Branch Retinal Artery Occlusion، Ophthalmic Artery Occlusion، ortyuropathic opclusion).
3. بائنڪولر اڌ فيلڊ نقصان (ٻنهي کاٻي اک ۽ ساڄي اک ڪمري جي کاٻي پاسي يا ساڄي پاسي ڏسي نه سگھندا آهن): ظاهر ڪري ٿو هڪ occipital lobe brain stroke (homonymous hemianopia) آپٽڪ چيزم جي پويان.
4. ** 50 سالن يا ان کان وڏي عمر جي هر مريض کي فوري طور تي ”Giant Cell Arteritis (Temporal Arteritis) Red Flag Triad“ جي اسڪريننگ ڪريو:** هن وقت مريض کان پڇو:
5. *"ڇا توهان کي نئين سر درد، مندر ۾ درد، يا ڳچيء جي ڳچيء جي چمڙي هئي جڏهن توهان جي وارن کي برش ڪيو يا تکيا تي آرام ڪيو؟" *
6. "ڇا توهان جي جبڙي، زبان، يا منهن ۾ درد، درد، يا ٿڪجي پيو آهي هڪ منٽ لاءِ کاڌو چبائڻ کان پوءِ (جڙي ڪلاڊيڪيشن)؟"
7. *"ڇا توهان کي صبح جو سخت، درد جي ڪلهن يا هپس (پوليمالجيا ريميٽيڪا)، اڻڄاتل ٿڪ، رات جو پسڻ، يا ڊبل ويزن جي مختصر قسطن يا چڪر واري نظر جي گھٽتائي هئي؟
8. جيڪڏهن ڪو به جواب ها ۾ آهي ڪنهن بالغ ۾ \(\ge 50\text{ سال}\): فوري طور تي پيرا ميڊيڪل ۽ ايمرجنسي روم جي ٽرائيج نرس کي ٻڌايو ته توهان کي شڪ آهي Arteritic Ischemic Optic Neuropathy from Giant Cell Arteritis تنهن ڪري اهي انتظام ڪن ٿا **High-dose intravenous methylprednisolone to {\(0}text{\)0} mg}$ IV) فوري طور تي رت جي ٽيسٽ يا بايوپسي جي انتظار کان اڳ ** ساٿي اک کي بچائڻ لاء.
9. پنهنجي مقامي ايمرجنسي نمبر تي فوري طور تي ڪال ڪريو ۽ ايمرجنسي ڊپارٽمينٽ سان نامزد ٿيل اسٽروڪ سينٽر اسپتال ڏانهن ٽرانسپورٽ جي درخواست ڪريو. آمريڪا ۽ ڪئناڊا ۾ 911، يورپي يونين ۾ 112، برطانيه ۾ 999، يا سڀ ڏسو. ايمرجنسي نمبر. واضح طور تي بيان ڪريو: "مريض کي اوچتو هڪ اکين ۾ بي دردي واري نظر جي نقصان آهي؛ اسان کي شڪ آهي ته هڪ ايڪٽ Ocular Stroke (Central Retinal Artery Occlusion) يا Giant Cell Arteritis."
10. ** ايمبولينس جي انتظار ۾ مريض کي مناسب طور تي پوزيشن ڏيو:**
11. ** شڪي غير شريانين CRAO / ايمبولڪ اکين جي اسٽروڪ لاءِ (ڪو به مٿي جو صدمو يا سخت دل جي ناڪامي): ** مريض کي ** مڪمل طور تي ان جي پٺي تي (supine، \(0\text{degrees}\))** ان جي مٿو فليٽ سان. سمهڻ سان ڪشش ثقل واري شريان جي پرفيوشن پريشر کي اکين ۽ مرڪزي ريٽينل شريانن ڏانهن وڌائي ٿو، رت کي دٻائڻ ۾ مدد ڪري ٿو ڪلٽ جي مٿان يا ننڍڙن cilioretinal collateral vessels ذريعي.
12. جيڪڏهن مريض کي ساهه کڻڻ ۾ تڪليف هجي يا دماغي رت جو شڪ هجي ته: مٿي کي ٿورو مٿي ڪريو \(15\text{ to}30\text{ درجا}\).
13. ** سمورو فاسٽ دماغي اسٽروڪ جي نشانين ۽ ڪيروٽيڊ ڊسڪشن وارن وارننگ نشانين لاءِ چيڪ ڪريو. ** چيڪ ڪريو چهري جي ٻوٽي، بازو جي ڪمزوري، يا ڳري تقرير (ڏسو اسٽروڪ گائيڊ). جيڪڏهن هڪ ننڍڙو مريض (50 سالن کان گهٽ عمر) کي اوچتو هڪ اکين جي بصارت جي نقصان سان ** ڳچيء يا منهن جي هڪ پاسي تي نئون درد ۽ ساڳئي پاسي هڪ ننڍڙو شاگرد سان گڏ ٿورو لڪي پلڪ (هرنر سنڊروم) ** ڳچيء جي صدمي کان پوء، chiropractic هٿرادو، ڳچيء ۾ ٿلهي يا ڳري لفٽنگ، ڪارٽ ** شڪ ۾. تقسيم**.
14. ** جارحيت سان اکين جي بال تي نه دٻايو يا مالش نه ڪريو، پيپر بيگ ۾ سانس نه وٺو ۽ مريض کي نٿنگ بائي مائوٿ (NPO) رکو.** جڏهن ته پراڻن طبي ڪتابن ۾ زوردار اکين جي بال جي مالش يا پيپر بيگ جي ريبريٿنگ جو ذڪر ڪيو ويو آهي، آمريڪن هارٽ ايسوسيئشن (AHA) غير تربيت يافته جي خلاف صلاح ڏني آهي ڇاڪاڻ ته اهي هائپر ڪارزائيشن کي نقصان پهچائي سگهن ٿا. اک يا ٽاريندڙ دل جي اسڪيميا، ۽ دير سان ايمرجنسي اسٽروڪ سينٽر thrombolysis.

ايمرجنسي ٽريج فيصلي جو وڻ: اوچتو بي درد نظر جو نقصان ۽ عارضي ارٽيائٽس¶

هي ڪلينڪ فلو چارٽ استعمال ڪريو مونوڪولر بمقابله بائنڪولر اسڪيمڪ ويزن جي نقصان جي درجه بندي ڪرڻ ۽ صحيح اسپتال جي اسٽروڪ يا اسٽيرائڊ پروٽوڪول کي منٽن اندر چالو ڪرڻ لاءِ.

flowchart TD
    Start["اوچتو بي درد نظر جو نقصان،<br/>بصري فيلڊ بليڪ آئوٽ، يا عارضي مدھم"] --> CoverTest{"هر هڪ اک کي الڳ الڳ ڍڪيو:<br/>ڇا هڪ اک يا ٻنهي اکين ۾ نظر گم ٿي وئي آهي؟"}

    CoverTest -->|"ٻئي اکيون بلڪل ساڳيون وڃائين ٿيون<br/>کاٻي اڌ يا ساڄي اڌ نظر"| Occipital["HOMONYMOUS HEMIANOPIA<br/>(Acute Posterior / Occipital Brain Stroke):<br/>اسٽروڪ سينٽر لاءِ فوري طور تي 911/112/999 تي ڪال ڪريو"]

    CoverTest -->|"ONE EYE ONLY (Monocular Vision Loss):<br/>Lesion is in retina, optic nerve,<br/> or Ipsilateral Carotid/Ophthalmic Arery"| AgeCheck{"Age & Giant Cell Arteritis چيڪ ڪريو<br/>(Temporal Arteritis) ڳاڙھو جھنڊو:<br/>ڇا مريض جي عمر >= 50 سال سان گڏ<br/>مندر جو سر درد، ڳچيءَ جي نرمي،<br/>جڏھن ۾ درد چبائيندي، يا ڪلھن ۾ سختي؟"}

    AgeCheck -->|"ها (عمر >= 50 + GCA جي ڪا به علامت،<br/>يا چالاڪ/آلٽيٽيوڊنل بصارت جو نقصان):<br/>گائنٽ سيل آرٽيرائٽس<br/>(آرٽيريٽڪ ايون يا آرٽريٽڪ CRAO)"| GCAProtocol["فوري طور تي 'سيڪنڊ آئي اي' پروٽوڪول:<br/>1. ڪال ڪريو 911/112/999 -> ايمرجنسي ڊپارٽمينٽ NOW<br/>2. Stat High-dose IV Methylprednisolone<br/> (500 کان 1,000 mg IV/day x 3 ڏينهن) فوري طور تي<br/> (ESR/CRP ليبز يا بايوپسي لاءِ اسٽيرائڊس کي دير نه ڪريو)<br/>3. آرڊر اسٽيٽ ESR، CRP، پليٽليٽ + عارضي الٽراسائونڊ / بايوپسي"]

    AgeCheck -->|"NO GCA علامات<br/>(يا مريض 50 کان گهٽ عمر)"| DurationCheck{"ڇا ويزن 100% نارمل ٿي ويو<br/>2 کان 15 منٽن اندر،<br/>يا ويژن اڃا اونداهو/غائب آهي؟"}

    DurationCheck -->|"ويزن مڪمل طور تي 2 کان 15 منٽ ۾ واپس آيو<br/>('ونڊو شيڊ پلڊ ڊائون ۽ لفٽ مٿي'):<br/>AMAUROSIS FUGAX (Retinal TIA)"| TIAProtocol["ايڪيوٽ ريٽينل ٽيا ايمرجنسي:<br/>1. گهر ۾ نه رهو (24-72 ڪلاڪن ۾ دماغي فالج جو وڌيڪ خطرو)<br/>2. ھاڻي نامزد ٿيل اسٽروڪ سينٽر ايمرجنسي روم ڏانھن وڃو<br/>3. stat Brain MRI (DWI)، Carotid CTA/الٽراسائونڊ،<br/> ECG/Holter for AFib، Dual Antiplatelets، & Statin جي ضرورت آھي"]

    DurationCheck -->|"نظارو اونداهو رهي ٿو (مڪمل بليڪ آئوٽ)<br/>يا غائب مٿي/هيٺيان سيڪٽر:<br/>مشڪل سينٽرل يا برانچ ريٽينل<br/>آرٽري اوڪليوشن (CRAO / BRAO)"| CRAOProtocol["اوڪيولر اسٽروڪ ('ڪوڊ اسٽروڪ'):<br/>1. ڪال ڪريو 911/112/999 -> نامزد ٿيل اسٽروڪ سينٽر NOW<br/>2. پرفيوژن کي وڌائڻ لاءِ مريض کي FLAT پوئتي (0 درجا) تي رکو<br/>3. نوٽ ڪريو شروع جو صحيح منٽ (<4.5 ڪلاڪ IV tPA ونڊو)<br/>4. جيڪڏهن ڳچيء ۾ درد + ننڍڙو شاگرد / ڊروپي لڊ -> چيڪ ڪريو Carotid Dissection"]

پيٿوفزيولوجي: اکين جي ٻٽي رت جي فراهمي ڪيئن ڪم ڪري ٿي ۽ منٽ ڇو اهم آهن¶

اک جي فراهمي ophthalmic artery ذريعي ڪئي ويندي آهي، جيڪا اندروني ڪيروٽيڊ شريان جي بلڪل پهرين وڏي شاخ آهي، جيئن اها ڳچيءَ مان کوپڙي ۾ داخل ٿئي ٿي. ڇاڪاڻ ته اکين جي شريان جون شاخون سڌو سنئون اندروني ڪاروٽيڊ شريان کان ٻاهر نڪرنديون آهن، ڪجهه به اکين جي شريانن ۾ ٿئي ٿو دماغ ۽ دل جي شريانن ۾ سڌي ونڊو آهي.

اکين جي ساکٽ جي اندر، اکين جي شريان ** ٻن مڪمل طور تي الڳ ويسولر سسٽم** ۾ ورهائجي ٿي جيڪي ريٽنا ۽ آپٽڪ اعصاب جي مختلف پرتن کي کارائيندا آهن:

1. ** سينٽرل ريٽينل آرٽري (سي آر اي) سسٽم (اندر ريٽينا کي فيڊ ڪري ٿو):**
2. مرڪزي ريٽينل شريان آپٽڪ اعصاب جي مرڪز کي سوراخ ڪري ٿي ۽ شاخن کي ريٽينا جي اندرئين سطح جي چوڌاري چئن چوڪن ۾ ورهائي ٿي (بهترين وقتي، گهٽ وقتي، اعليٰ ناسي، ۽ گهٽين ناسي شاخون).
3. اها هڪ Anatomical end-artery آهي جنهن ۾ 70 کان 85 سيڪڙو انسانن ۾ صفر ڪولٽريل ڪنيڪشن موجود آهن.
4. (اناتومي استثنا: اٽڪل 15 کان 30 سيڪڙو ماڻهو پيدا ٿين ٿا هڪ اضافي رسيور ويسل جنهن کي cilioretinal artery چئجي ٿو جيڪو choroidal گردش مان نڪرندو آهي جيڪو مرڪزي macula کي کارائيندو آهي. هڪ خوش قسمت مريض ۾ cilioretinal artery سان جيڪو CRAO جو شڪار ٿئي ٿو، انهن جي سڄي ويزن جي پردي جي پنن کي ** بليڪ ڪيو وڃي ٿو. 20/20 مرڪزي پڙهڻ وارو نظارو بچي ٿو.)
5. The Short Posterior Ciliary Arteries (SPCAs) سسٽم (feeds the Optic Nerve Head and Outer Retina):
6. ٻه کان ٽي مکيه پوشاڪ سليري ٽانڊا 10 کان 20 ننڍڙن ننڍن پوسٽريئر سيلري شريانين ۾ ورهائجن ٿا جيڪي آپٽڪ نروس جي مٿو جي چوڌاري ويسڪولر رِنگ ٺاهين ٿا ۽ ڪورائڊ کي کارائين ٿيون (جيڪو ٻاهرئين ڦوٽو ريسيپٽر راڊز ۽ ڪنز کي غذا ڏئي ٿو، بشمول مرڪزي** fovea).
7. Giant Cell Arteritis شارٽ پوسٽريئر سيليري آرٽريس کي ڇو پسند ڪندو آهي: مختصر پوسٽريئر سيليري شريانن ۽ سطحي عارضي شريانن جو اندروني لچڪدار لامينا Temporal Arteritis ۾ آٽو اميون giant-cell حملي جو #1 نشانو آهي، وضاحت ڪندي ڇو ته Giant Cell Arteritis Headveticarteritis ** ۾ ڊيوٽيڪل آرٽرائٽسائٽس ** Anterior Ischemic Optic Neuropathy [A-AION]**) 80 سيڪڙو بصري ڪيسن ۾ ۽ آرٽريٽڪ CRAO 10 کان 15 سيڪڙو ۾.

ريٽينل اسڪيمڪ بقا جي گھڙي (ڇو 90 کان 240 منٽ حد آهي)¶

ڪلاسيڪل پرائيميٽ نيورو-آفٿامولوجي جا تجربا (هائره ايٽ ال.) ۽ انساني اسٽروڪ جا تجربا ريٽينل گينگليون سيلز جي صحيح حياتياتي بقا جي ڪلاڪ کي قائم ڪن ٿا جڏهن مرڪزي ريٽينل شريان کي بند ڪيو وڃي ٿو: - 0 کان 90 منٽن تائين مڪمل بندش: ريٽينل ٽشو دنگ ٿي وڃي ٿو (اسڪيمڪ پينمبرا)، پر مڪمل يا ويجھي مڪمل بصري بحالي ممڪن آهي جيڪڏهن رت جي وهڪري کي فوري طور تي بحال ڪيو وڃي. - **90 کان 240 منٽ (1.5 کان 4 ڪلاڪ): ** اندروني ريٽينل گينگليون سيل پرت جي ترقي پسند، پيچي انفڪشن ٿيندي آهي؛ جزوي بحالي اڃا ممڪن آهي ايمرجنسي ريفرفيوشن سان. - 240 منٽن کان وڌيڪ (4+ ڪلاڪ) مڪمل بندش: ** اندروني ريٽنا جي وڏي، ناقابل واپسي necrosis ٿئي ٿي، مستقل گہرا بصري نقصان ڇڏيندي آهي (عام طور تي ** آڱرين کي ڳڻڻ [CF]، هٿ جي حرڪت [HM]، يا **روشن تصور [LP] ** بغير بلاڪ يا صرف غير معمولي خدمت ۾. هڪ penumbra.

5 وڏين اسڪيميڪ اکين جي بيماري جو جامع مقابلو¶

هي ڪلينڪ ٽيبل استعمال ڪريو ايمبولڪ CRAO، برانچ ريٽينل شريان جي ڀڃڪڙي، اماروسس فوگڪس، آرٽيٽڪ آپٽڪ نيوروپيپي (Giant Cell Arteritis)، ۽ غير آرٽيٽڪ آپٽڪ نيوروپيپي ۾ فرق ڪرڻ لاءِ:

حالت 1: سينٽرل ۽ برانچ ريٽينل شريان جي بندش (CRAO ۽ BRAO)¶

ڇو آمريڪي دل جي ايسوسيئيشن CRAO لاءِ ”ڪوڊ اسٽروڪ“ کي لازمي قرار ڏئي ٿي¶

تاريخي طور تي، اهي مريض جيڪي هڪ اک ۾ نظر وڃائي ويٺا هئا اهي پهريان هڪ آپٽوميٽرسٽ يا اکين جي ڪلينڪ ڏانهن ويندا هئا، جتي ڪلاڪ يا ڏينهن گذاريا ويندا هئا اکين جا امتحان ڪرڻ کان اڳ ڪنهن جي دماغ يا ڳچيء جي شريانن جي جانچ ڪرڻ کان اڳ. 2021 ۾، آمريڪن هارٽ ايسوسيئيشن (AHA) ۽ آمريڪن اسٽروڪ ايسوسيئيشن (ASA) هڪ تاريخي سائنسي بيان جاري ڪيو جيڪو عالمي سطح تي CRAO سنڀال کي تبديل ڪري ٿو: 1. **CRAO ھڪڙو شديد اسڪيمڪ اسٽروڪ آھي: ** ڇاڪاڻ ته ريٽينا جنين جي لحاظ کان مرڪزي نروس سسٽم جو حصو آھي ۽ ان کي اندرين ڪيروٽيڊ شريان مان کارايو ويندو آھي، ان ڪري مرڪزي ريٽينل شريان جو بندش لفظي طور تي ريٽينا جو اسڪيمڪ اسٽروڪ آھي. 2. ** 1 مان 4 CRAO مريضن کي هن وقت هڪ وقتي خاموش دماغي اسٽروڪ آهي: ** Diffusion-weighted brain MRI (DWI) جي مطالعي مان ثابت ٿئي ٿو ته **19 کان 25 سيڪڙو مريض جيڪي ايڪٽ CRAO يا BRAO سان پيش اچن ٿا انهن ۾ دماغي اڌ گول ۾ هڪ ئي وقت شد اسڪيمڪ اسٽروڪ ٿين ٿا ** دل جي ڦاٽن جي پلاٽن جي ڀڙي سبب. چيمبر، جيتوڻيڪ جڏهن مريض صفر هٿ جي ڪمزوري يا ڳالهائڻ جي مصيبت آهي. 3. Intravenous Thrombysis Window (\(\le 4.5\text{ Hours}\)): جڏهن هڪ مريض غيررٽريٽڪ CRAO سان گڏ هڪ نامزد اسٽروڪ سينٽر** تي پهچندو آهي **4.5 ڪلاڪن جي اندر** علاي شروعات کان پوءِ فوري طور تي غير متضاد هيڊ سي ٽي قاعدن کان پوءِ دماغي رت جي وهڪري ۽ گيٽروليبولوجسٽ سي ٽي قاعدن کي ختم ڪري ٿو. اکين جا ماهر انٽروينس ٽشو پلازمينوجن ايڪٽيوٽر (alteplase يا tenecteplase) جو انتظام ڪري سگھن ٿا. ڪلينڪل ميٽا-تجزيو ڏيکاري ٿو ته 4.5 ڪلاڪن اندر ڏنل IV thrombolysis قدامت پسند مشاهدي جي مقابلي ۾ بامعني بصري بحالي جي شرح کي وڌائي ٿو.

اکين جي امتحان تي "چيري-لال اسپاٽ" ڇا آهي؟¶

جڏهن هڪ ايمرجنسي طبيب يا اکين جو ماهر، حملي جي ڪلاڪن اندر هڪ اکين ۾ Ophthalmoscope يا fundus ڪئميرا استعمال ڪندي CRAO سان نظر اچي ٿو: - ريٽنا جون اندريون پرتون (روڪ ٿيل مرڪزي ريٽينل شريان پاران کارايون وينديون آهن) اندران سيلاني پاڻي (سائيٽوٽوڪسڪ ايڊيما) سان سوڄ ٿينديون آهن، مبهم ملائي اڇي ٿي وينديون آهن. - جڏهن ته، ميڪولا (The foveola) جي ڊيڊ سينٽر بلسي (The foveola) جسماني طور تي ڪاغذ جي پتلي هوندي آهي ۽ ان ۾ اندران ريٽينل گينگليون پرتون نه هونديون آهن، ان کي مڪمل طور تي هيٺئين choroid (برقرار پوسٽريئر سيلري شريانن ذريعي کارايو ويندو آهي). - ڇاڪاڻ ته چمڪندڙ ڳاڙهي ويسڪولر choroid پتلي شفاف مرڪز ذريعي صحيح طور تي چمڪندو آهي جڏهن ته کير واري سفيد انفرڪٽڊ ريٽينا جي هالو سان گھرايو ويندو آهي، اهو مرڪزي ريٽينل شريان جي موجودگي جو کلاسک "چيري-ريڊ اسپاٽ" ٺاهي ٿو.

توهان کي گهر تي ڀروسو ڇو نه ڪرڻ گهرجي ”آڪيولر مساج“ يا ”پيپر-بيگ سانس“¶

پراڻن درسي ڪتابن ۾ صلاح ڏني وئي آهي ته زور سان بند اکين جي بال تي دٻايو وڃي (ڊجيٽل اوڪيولر مساج) يا برائون پيپر بيگ ۾ سانس وٺڻ (ڪاربوجن تھراپي) CRAO لاءِ. - جديد ڪلينيڪل فيصلو (AHA ۽ AAO): ٻئي طريقا ** بيٺڪن لاءِ حوصلا افزائي ڪن ٿا**. زور سان اکين جي گولي کي دٻائڻ سان تازي سرجري سان اک ڦاٽي سگهي ٿي، ريٽينل ڊيٽيچمينٽ خراب ٿي سگهي ٿي، يا ** ويگل برڊي ڪارڊيا ريفليڪس (oculocardiac reflex)** ٿي سگهي ٿي. ڪاغذ جي ٿلهي ۾ ساهه کڻڻ سان پراڻن مريضن ۾ سسٽماتي هائيڪسيا جو سبب بڻجندو آهي بغير ريٽينل بقا کي بهتر ڪرڻ جي. اسپتال کان اڳ جو واحد مؤثر عمل مريض کي ان جي پٺيءَ تي ويهڻ ۽ فوري اسٽروڪ سينٽر ٽرانسپورٽ لاءِ 911/112/999 تي ڪال ڪرڻ آهي.

50 سالن کان گهٽ عمر جي بالغن ۾ خاص سبب: اندروني دل جي شريان جو خاتمو¶

جيڪڏهن هڪ ننڍي بالغ (20 کان 50 سالن جي عمر) کي اوچتو مونوڪيولر وژن جي نقصان يا اماروسس فيوگڪس پيدا ٿئي ٿي، پڇو ته ڇا انهن کي ** ڳچيء ۾ درد، هڪ طرفي سر درد، يا منهن جو درد** آهي، ۽ انهن جي پلڪن ۽ شاگردن کي مدھم روشني ۾ چيڪ ڪريو: - ڳچيءَ ۾ اندروني ڪيروٽيڊ شريان جي اندرين استر ۾ هڪ آنسو (Internal Carotid Artery Dissection)، اڪثر ڪري ڳچيءَ جي وائپليش، يوگا هائپر ايڪسٽينشن، chiropractic هٿرادو، ڳري کڻڻ، يا پرتشدد کنگهه جي ڪري، ڪاراٽراٽ جي ٻاهران ** همدرد اعصاب فائبر جي ڀت جي چوڌاري ** همراه اعصاب فائبر کي ڇڪي ٿو. - اهو ipsilateral Horner Syndrome (هڪ ٿورڙو جھڪي مٿيون پلڪ [ptosis] ۽ هڪ ننڍڙو ڪنسٽرڪٽ پپل [miosis] ساڳئي پاسي، جنهن جي ڳچيءَ ۾ درد ٿئي ٿو) پيدا ڪري ٿو ريٽينل يا دماغي امبولي سان گڏ. ايمرجنسي ڊپارٽمينٽ ۾ سر ۽ ڳچيء جي فوري طور تي CT اينجيوگرافي (CTA) ڊسڪشن جي تصديق ڪري ٿي.

حالت 2: اموروسس فوگاڪس (Transient Monocular Vision Loss / Retinal TIA)¶

ڇو ”ويزن 5 منٽن ۾ معمول تي اچڻ“ اڃا تائين 911/112/999 ايمرجنسي آهي¶

Amaurosis fugax ("fleeting darkness") تڏهن ٿئي ٿو جڏهن ڪوليسٽرول جو هڪ ٽڪرو (a Hollenhorst plaque) يا پليٽيليٽ-فائبرن جو مائڪرو ڪلوٽ ڳچيءَ جي اندروني ڪيروٽيڊ شريان (يا دل جي دل مان ايٽريل فيبريليشن ۾) ۾ هڪ تختي مان ٽٽجي وڃي ٿو، پوءِ سينٽرل پارٽ، ان کان پوءِ بريفٽينل ٿلهي ۾ ڦاٽي ٿو. 2 کان 15 منٽ: - مريض ان کي بيان ڪن ٿا "هڪ اونداهي ونڊو شيڊ آسانيءَ سان هيٺ هڪ اک جي مٿان ڇڪي رهيو آهي" جيستائين اک سائي يا ڪارا نه ٿئي، 3 کان 10 منٽن تائين رهي ٿي، ۽ پوءِ ان وقت تائين مٿي کڻندي جيستائين نظر 100 سيڪڙو نارمل نه ٿئي. - The Trap: ڇاڪاڻ ته 5 منٽن کان پوءِ بصارت معمول تي اچي ويندي آهي، ان ڪري ڪيترائي ماڻهو اکين جي تڪليف يا لڏپلاڻ جي ڪري ان کي برش ڪندا آهن ۽ گهر ۾ ئي رهندا آهن. - حقيقت: اموروسس فوگڪس هڪ ريٽينل ٽرانزينٽ اسڪيمڪ حملو (TIA) آهي. ايمرجنسي اسپتال جي تشخيص کان سواءِ، ڊبل اينٽي پليٽليٽ ٿراپي (اسپرين + ڪلوپيڊوگريل)، تيز شدت واري اسٽيٽين ٿراپي، ۽ تڪڙي ڪيروٽيڊ اينڊارٽيريڪٽومي يا اسٽينٽنگ (جيڪڏهن ڪيروٽيڊ تنگ ٿيڻ \(70\%\text{ کان }99\%\) آهي)، ايندڙ ڪلوٽ بند ٿي سگهن ٿا جيڪي ڪلاڪن جي وچ ۾ بند ٿي سگهن ٿا. شريان **، مستقل فالج ۽ تقرير جي نقصان جو سبب بڻجندي.

اماروسس فوگڪس کي ڪيئن ٻڌايو وڃي ته هڪ benign Visual Migraine Aura يا Papilledema کان سواءِ¶

حالت 3: 50 سالن ۽ وڏي عمر جي بالغن ۾ Giant Cell Arteritis (GCA / Temporal Arteritis)¶

ڇو Giant Cell Arteritis ٻه طرفي ڪل انڌائي جو سڀ کان وڌيڪ روڪڻ جو سبب آهي¶

Giant Cell Arteritis (GCA)، جنهن کي Temporal Arteritis به چيو ويندو آهي، وچولي ۽ وڏي شريانن جو هڪ آٽو ميميون گرينولووميٽس ويسڪولائٽس آهي، جيڪو خاص طور تي 50 سالن ۽ ان کان وڏي عمر جي بالغن ۾ ٿئي ٿو (عمر 70 ۽ 85 سالن جي وچ ۾).

GCA ۾، مدافعتي ٽي-سيلز ۽ وشال سيلز ڪيروٽائڊ ۽ vertebral شريان جي extracranial شاخن جي ڀت ۾ داخل ٿين ٿا: - شريان جي ديوار اندران (انٽمل هائپرپلاسيا) سُلجي ٿي جيستائين مرڪزي چينل ڪلٽ بند نه ٿئي. - جڏهن هي سوزشي انتشار ننڍي پوسٽريئر سليري شريانين يا مرڪزي ريٽينل شريان تي حملو ڪري ٿو، اوچتو آڪسيجن جي کوٽ سبب آپٽڪ نرو هيڊ مري وڃي ٿو (Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy [A-AION])، 50 سيڪڙو کان وڌيڪ ڪيسن ۾ اکين کي مڪمل طور تي اونداهو ڇڏي وڃي ٿو. - The "Fellow Eye" Clock: هڪ دفعو پهرين اک GCA کان بصارت وڃائي ويٺي، اها پهرين اک گهٽ ۾ گهٽ اهم نظر بحال ڪري ٿي. **جڏهن ته، جيڪڏهن اعليٰ دوز ڪارٽيڪوسٽرائڊ جي علاج ۾ دير ٿي وڃي ته 30 کان 50 سيڪڙو مريض 24 ڪلاڪن کان 7 ڏينهن اندر پنهنجي سيڪنڊ (باقي) اک ۾ هڪجهڙائي جو شڪار ٿي ويندا آهن، جنهن ڪري انهن کي ٻنهي اکين ۾ مستقل طور تي انڌو ڪري ڇڏيندو آهي. ٿوراسڪ ايورٽا (سبب aortic dissection).

Giant Cell Arteritis لاءِ ريڊ فليگ جي علامتي چڪاس جي مڪمل فهرست (عمر \(\ge 50\))¶

ڇاڪاڻ ته 20 سيڪڙو مريضن جو GCA کان بصري نقصان سان گڏ "مخفي GCA" آهي (گهٽ ۾ گهٽ سر درد، صرف ذيلي جبڑے يا سسٽماتي علامتن سان)، هن لسٽ تي هر شئي کي 50 کان مٿي بالغن ۾ بصري تبديلي سان چيڪ ڪريو:

• 1. جبڑے جي ڪلاڊيڪيشن (GCA جي سڀ کان خاص علامت، -50٪ ۾ موجود): مريض کان پڇو: *"جڏهن توهان 1 کان 2 منٽن تائين چيڀاٽي کاڌي جهڙوڪ گوشت يا ڪچي ماني چباندا آهيو، ڇا توهان جي جبڙن يا زبان ۾ درد، درد يا ٿڪ محسوس ٿيڻ شروع ٿئي ٿو، تنهنڪري توهان کي اهو بند ڪرڻو پوندو ڇو ته چبائڻ ۽ آرام ڪرڻ جي ضرورت آهي ****** چيونگ جي عضون جي فراهمي ۽ زبان ارٽرائٽس جي ڪري تنگ ٿي ويندي آهي، مشق جي سبب عضلات اسڪيميا جو سبب بڻجن ٿا.
• 2. نئون شروع ٿيندڙ مقامي سر درد (70٪ کان 80٪ ۾ موجود): هڪ يا ٻئي ** مندر**، پيشاني، يا مٿي جي پوئين حصي تي هڪ نئين ڌڪ، بورنگ، يا جلندڙ درد هڪ وڏي بالغ ۾.
• **3. اسڪيلپ جي نرمي ۽ غير معمولي عارضي شريان: ** وارن کي برش ڪرڻ، مٿي کي تکيا تي آرام ڪرڻ، يا چشما لڳائڻ سان چمڙي تي زخم محسوس ٿئي ٿو. Superficial temporal artery (ڪن جي سامهون ۽ مندر جي مٿان) تي آڱوٺو نرميءَ سان هلڻ سان هڪ موٽي، ڳنڍي، نرم شريان ظاهر ٿئي ٿي جنهن ۾ هڪ ڪمزور يا غير حاضر نبض آهي.
• 4. اڳواٽ بصري خبرداري جون نشانيون: مختصر 5 منٽ مدھم اسپيل (اماروسس فوگڪس) يا عارضي ڊپلوپيا (ڊبل ويژن، موجود 10٪ کان 15٪) اکين جي عضون جي اسڪيميا جي ڪري.
• **5. پوليمالجيا ريميٽيڪا (PMR) ۽ آئيني علامتون (موجوده 40٪ کان 50٪ ۾): ** هموار صبح جو سختي ۽ درد ٻنهي **ڪنڌن، ڳچيءَ ۽ هِپس ۾ ** جاڳڻ کان پوءِ 45 منٽن کان وڌيڪ وقت تائين، ان سان گڏ گهٽ درجي جو بخار، رات جو اڻڄاتل بخار يا وزن نقصان.

اسپتال جي ايمرجنسي پروٽوڪول لاءِ مشڪوڪ وشال سيل ارٽرائٽس¶

آمريڪن ڪاليج آف رميٽالوجي (ACR)، يورپين الائنس آف ايسوسيئشنز فار ريميٽالوجي (EULAR)، ۽ برٽش سوسائٽي فار ريميٽالوجي (BSR) جي گڏيل ڪلينڪل مشق جي هدايتن موجب: 1. هاءِ دوز Corticosteroids شروع ڪريو فوري طور تي ڪلينڪل شڪ تي (بائيوپسي يا ليبز جي واپسي کان اڳ): - جيڪڏهن ڪي به بصري علامتون موجود هجن (بصارت جي گھٽتائي، اماروسس فوگڪس، يا ڊبل ويژن): انتظام ڪريو انٽرا وينس ميٿيلپريڊنيسولون \(500\text{ کان }1,000\text{ mg}\) IV في ڏينهن تائين مسلسل 3 ڏينهن، ان کان پوءِ وڌ ۾ وڌ دوز زباني طور تي m\(k\)pg}/day \(60\text{ to }80\text{ mg}\) روزاني) ۽ غور ڪيو tocilizumab. - جيڪڏهن ڪرينئل GCA جون علامتون موجود آهن بغير بصري علامتن جي: شروع ڪريو oral prednisone \(40\text{ to}60\text{ mg}\)روزانه فوري طور تي. 2. جڏهن به اسٽيرائڊز کي عارضي شريان جي بايوپسي يا الٽراسائونڊ جي انتظار ۾ دير نه ڪريو: وقتي شريان جي ڀت جي اندر سوزش واري تبديليون ۽ وڏا خليات 10 کان 14 ڏينهن تائين برقرار رهندا آهن تيز دوز اسٽيرائڊس شروع ڪرڻ کان پوءِ، جڏهن ته اسٽيرائڊس کي 12 ڪلاڪن تائين دير ڪرڻ سان مريض جي اکين جي رهجي وڃڻ جي قيمت ٿي سگهي ٿي. 3. بلڊ ٽيسٽ آرڊر ۾ فوري طور تي ER: Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR), C-Reactive Protein (CRP), and Complete Blood Count (CBC) (Reactive thrombocytosis جي پليٽليٽس سان چيڪ ڪرڻ $>40}$0,\0}$mu).

911 / 112 / 999 ۽ اسپتال جي ٽريج لاء صحيح رابطي واري رسم الخط¶

ڇاڪاڻ ته بي درد بصارت جو نقصان اکين جي ٻاهرئين حصي کي 100 سيڪڙو نارمل بڻائي ٿو (سفيد اسڪليرا، صاف ڪارنيا)، عام اسپتالن ۾ ٽرائيج اسٽاف ان جي تڪميل کي گهٽ سمجهي سگهي ٿو جيستائين توهان درست اسٽروڪ ۽ ويسڪولائٽس اصطلاح استعمال نٿا ڪريو:

• 4.5 ڪلاڪن اندر مشڪوڪ سينٽرل ريٽينل آرٽري اوڪلوژن (CRAO) لاءِ:

  "مون کي [صحيح ايڊريس] تي ايمرجنسي ايمبولينس جي ضرورت آهي. مريض هڪ [عمر] سال جي عمر [مرد / عورت] آهي جنهن کي اوچتو، مڪمل، بي درد انڌوپن پيدا ڪيو [کاٻي / ساڄي] اکين ۾ [ايڪسٽ منٽ آف آن سيٽ]. آمريڪي دل جي ايسوسيئيشن جي هدايتن جي مطابق، اسان کي شڪ آهي ته هڪ شديد اکين جي اسٽروڪ ۽ آرٽيڪل اسٽروڪ جي ضرورت آهي. 4.5-ڪلاڪ انٽرا وينس ٿرمبوليسس ونڊو جي اندر مقرر ٿيل اسٽروڪ سينٽر ڏانهن اسٽروڪ ٽرانسپورٽ."

• 50+ سالن جي بالغن ۾ مشڪوڪ وشال سيل ارٽيرائٽس (عارضي ارٽرائٽس) لاءِ:

  "ايمرجنسي ٽريج: هن [عمر] سال جي مريض کي اوچتو بصارت جي گھٽتائي [يا ڊبل وژن / عارضي مدھم ٿيڻ] [کاٻي / ساڄي] اکين ۾ [نئين مندر جي سر درد / اسڪالپ جي نرمي / جبڑے ۾ درد جڏهن کاڌو چبائيندي آهي]. اعليٰ دوز انٽرا وينس ميٿيلپريڊنيسولون (500 کان 1,000 mg IV) في الحال ساٿي اکين ۾ مستقل انڌائي کي روڪڻ لاءِ."

• ** حل ٿيل اموروسس فوگڪس لاءِ (ريٽينل TIA):**

  "مريض هڪ [عمر]-سال جو آهي، جيڪو اڄ [وقت] تي [نمبر] منٽن تائين [کاٻي/ساڄي] اکين ۾ مڪمل بي درد بليڪ آئوٽ ('ونڊو شيڊ') جو تجربو ڪيو. جيتوڻيڪ بصارت معمول تي اچي وئي آهي، هي Amurosis Fugax آهي، هڪ ايڪٽ ريٽينل TIA، ۽ فوري اسٽروڪ سينٽر، دماغي ايمرجنسي ايمرجنسي ايمرجنسي ايمرجنسي ايمرجنسي ايمرجنسي ايمرجنسي سينٽر اي سي جي"

اڪثر پڇيا ويا سوال¶

اوڪيولر اسٽروڪ (CRAO) يا temporal arteritis جي دوران اکين جو ٻاهريون حصو مڪمل طور تي اڇو ۽ نارمل ڇو نظر اچي ٿو؟¶

گلابي اکين يا گلوڪوما جي دوران اکين جي مٿاڇري کي ڳاڙهي ڏسڻ واريون رت جون رڙيون جيڪي اکين جي گوليءَ جي اڳئين پاسي کان ڪنجنڪٽيوال ۽ episcleral ويسلس هونديون آهن. سينٽرل ريٽينل آرٽري اوڪلوزيشن ۽ گائنٽ سيل آرٽرائٽس ۾، شريان جي رڪاوٽ اکين جي پٺيءَ جي اندر ننڍي مرڪزي ريٽينل شريان ۾ ٿيندي آهي يا شارٽ پوسٽريئر سيلري آرٽريس ريٽينا ۽ آپٽڪ نرو کي کارائيندا آهن، ان ڪري اکين جو اڳيون حصو مڪمل طور تي سفيد ۽ بي درد هوندو آهي جڏهن ته ريٽناڪس اندران اندران بک مرندي آهي.

آئون گهر ۾ ڪيئن چيڪ ڪريان ته اوچتو مبهم نظر هڪ اک ۾ آهي (مونوڪولر) يا ٻنهي اکين ۾ (دوربين)؟¶

جڏهن هڪ اک اوچتو بصارت وڃائي ويهندي آهي يا هڪ اونداهو پاڇو پيدا ٿيندو آهي ته انساني دماغ سٺي اک مان نڪرندڙ معمولي تصوير کي خراب اک جي اونداهي تصوير سان ملائڻ جي ڪوشش ڪندو آهي، جنهن سان انسان کي ائين محسوس ٿيندو آهي ڄڻ ته ٻئي اکيون ڳاڙهيون ٿي ويون آهن. پنهنجي ساڄي اک کي اڪيلو جانچڻ لاءِ هميشه پنهنجي کاٻي اک کي مڪمل طور تي پنهنجي هٿ جي کجيءَ سان ڍڪيو، ۽ پوءِ پنهنجي کاٻي اک کي اڪيلو جانچڻ لاءِ پنهنجي ساڄي اک کي ڍڪيو. اهو فوري طور تي ظاهر ڪري ٿو ته ڇا بليڪ آئوٽ سختي سان هڪ اک ۾ آهي يا ٻنهي اکين جي کاٻي يا ساڄي اڌ کي متاثر ڪري ٿو.

کاڌو چبائڻ وقت جبل جو درد ڇو ٿيندو آهي (جبل ڪلاڊيڪيشن) Giant Cell Arteritis جي سڀ کان اهم خبرداري نشاني؟¶

temporomandibular Joint (TMJ) ارٿرائٽس جي برعڪس، جيڪو ان وقت درد ڪندو آهي جڏهن توهان پنهنجو وات کوليندا آهيو يا ڪنهن سخت شيءِ تي چت ڪندا آهيو، Giant Cell Arteritis ۾ جبڑے جي ڪلاڊيڪيشن آٽو ميميون سوزش جي ڪري ٿيندي آهي شريانن کي تنگ ڪري ٿي جيڪا توهان جي چبائڻ جي عضون ۽ زبان کي رت فراهم ڪري ٿي. ڇاڪاڻ ته عضون کي بار بار ورزش دوران ڪافي آڪسيجن نه ملي سگهي ٿي، توهان جو جهيڙو کاڌي جي پهرين چڪ تي ٺيڪ محسوس ڪندو آهي، 60 کان 90 سيڪنڊن تائين چبائڻ کان پوءِ گہرا درد يا ٿڪ پيدا ڪندو آهي، ۽ جيئن ئي توهان چبائڻ بند ڪندا آهيو بهتر محسوس ٿيندو آهي؛ هن علامت کي سڃاڻڻ ۽ اسٽيرائڊس لاءِ اي آر ڏانهن وڃڻ اوچتو انڌا ٿيڻ کي روڪي ٿو.

جيڪڏهن منهنجي نظر هڪ اک ۾ 5 منٽن لاءِ اوندهه ٿي وئي ۽ پوءِ 100 سيڪڙو نارمل ٿي آئي ته پوءِ مان ايندڙ هفتي پنهنجي اکين جي ڊاڪٽر کي ڏسڻ جو انتظار ڇو نٿو ڪري سگهان؟¶

هڪ اک ۾ 5 منٽن جي بي دردي واري بليڪ آئوٽ (اماوروسس فوگڪس) جو مطلب آهي رت جو ڪلٽ يا ڪوليسٽرول ڪرسٽل توهان جي ڳچيءَ ۾ يا توهان جي دل مان هڪ تنگ ڪيل ڪاروٽيڊ شريان مان ڀڄي ويو، توهان جي اکين جي مکيه شريان کي پلگ ڪيو، ۽ پوءِ جدا ٿي ويو. ريٽائنل شريان جي واقعن سان 1 مان 4 مريض اڳ ۾ ئي دماغ جي ايم آر آئي تي خاموش نوان اسٽروڪ اسپاٽ آهن، ۽ ان خبرداري واري قسط کان پوءِ پهرين 24 کان 72 ڪلاڪن دوران هڪ وڏي، مستقل طور تي مفلوج ڪندڙ دماغي فالج جو خطرو تمام گهڻو هوندو آهي، جنهن لاءِ فوري اسپتال اسٽروڪ سينٽر جو دورو ضروري هوندو آهي.

ذريعن جي چڪاس ڪئي وئي¶

• American Heart Association (AHA) and American Stroke Association (ASA, United States): Management of Central Retinal Artery Occlusion: A Scientific Statement From the American Heart Association (Mac Grory et al., Stroke 2021; CRAO کي ڪوڊ اسٽروڪ ايمرجنسي جي طور تي قائم ڪرڻ. قدامت پسند اکين جي مساج کان دير جي حوصلا افزائي).
• آمريڪن ڪاليج آف ريميٽولوجي (ACR، آمريڪا) ۽ يورپي الائنس آف ايسوسيئيشن فار ريميٽولوجي (EULAR): 2021 ACR/Vasculitis Foundation Guideline and EULAR Recommendations for Management of Giant Cell Arteritis (فوري IV methylprednisolone \(500\text/\)\text\text) عارضي شريان جي بايوپسي يا الٽراسائونڊ کان اڳ بصري نقصان).}${0
• برٽش سوسائٽي فار ريميٽولوجي (BSR, United Kingdom) ۽ نيشنل انسٽيٽيوٽ فار هيلٿ اينڊ ڪيئر ايڪسيلنس (NICE, United Kingdom): ** گائيڊ لائن آن ڊيگناسس ۽ ٽرٽمينٽ آف گائنٽ سيل ارٽيرائٽس ۽ *نائس اين جي 128: اسٽروڪ ۽ ٽرانزينٽ اسڪيمڪ ملو ان اوور 16s ۾*
• آمريڪن اڪيڊمي آف اوٿٿلمولوجي (AAO، آمريڪا): پريفرڊ پريڪٽس پيٽرن (PPP): Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions.
• رائل ڪاليج آف اوٿٿلمولوجسٽس (آر سي او پيٿ، برطانيه): * آپٿلمڪ سروسز گائيڊنس: مئنيجمينٽ آف ايڪيوٽ ريٽينل آرٽيئل اوڪلوزيشن ۽ گائنٽ سيل آرٽريائٽس*.

لاڳاپيل ھدايتون¶

• اوچتو بصارت جو نقصان، ريٽينل لاتعلقي، ۽ شديد زاويه بند ڪرڻ وارو گلوڪوما
• اسٽروڪ جي سڃاڻپ (FAST) ۽ هنگامي جواب
• مداري سيلولائٽس، سوجن اکين جي انفيڪشن، ۽ غار واري سينوس thrombosis
• Aortic dissection and ruptured abdominal aortic aneurysm
• دل جي حملي جي سڃاڻپ ۽ پهرين امداد