Digoxin Toxicity, Foxglove Poisoning, Yellow-green Vision Halos, and arrhythmia Triage¶

Digoxin (برانڊن جي نالن ۾ وڪرو ڪيو ويو جهڙوڪ Lanoxin ۽ Digitek) هڪ ڪارڊ گلائڪوسائيڊ آهي جيڪو اصل ۾ فاڪس گلوو پلانٽ (Digitalis lanata ۽ Digitalis purpurea) مان نڪتل آهي ۽ ايٽريل فبريليشن ۾ وينٽريڪيولر دل جي شرح کي ڪنٽرول ڪرڻ ۽ دل جي ناڪامي ۾ دل جي دل جي خرابي کي بهتر ڪرڻ لاءِ مقرر ڪيو ويو آهي. ڇاڪاڻ ته ڊيگوڪسين ڪلينڪل دوائن ۾ هڪ تمام تنگ علاج واري انڊيڪس آهي، هڪ علاج واري رت جي سطح جي وچ ۾ حد (0.5 to 0.9 ng/mL دل جي ناڪامي لاء؛ تائين 1.2 ng/mL atrial fibrillation لاء) ۽ زندگي جي خطري واري زهر جي سطح ريزر پتلي آهي. هڪجهڙائي يا ڪراس رد عمل واري ڪارڊيئڪ گلائڪوسائيڊ زهر عام آرائشي ٻوٽن ۽ روايتي علاجن ۾ به مليا آهن، جن ۾ فوڪس گلوو، عام ۽ پيلو اوليندر (نيريئم اوليندر ۽ ٿيوٽيا پيروويانا)، للي آف دي وادي (Convallaria majalis to*)، ********************************************************************************************* زهر ** (غير قانوني طور تي وڪرو ڪيو ويو آهي * چان سو * يا * محبت جو پٿر *). جيڪڏهن توهان کي شڪ آهي ته ڪنهن ماڻهو تمام گهڻو ڊيگوڪسين ورتو آهي، بيماري دوران دائمي زهر پيدا ڪيو آهي، يا هڪ ڪارڊ گلائڪوسائيڊ پلانٽ لڳايو آهي، پنهنجي مقامي ايمرجنسي نمبر تي ڪال ڪريو (آمريڪا ۽ ڪئناڊا ۾ 911، يورپي يونين ۾ 112، برطانيه ۾ 999) اسان جي ذريعي. ايمرجنسي نمبر ڊاريڪٽري فوري طور تي، ۽ جائزو وٺو زهر ڏيڻ جي پهرين امداد, نازڪ potassium هنگامي حالتون، ۽ Cardiopulmonary resuscitation (CPR).

Digoxin زهر ٻن مختلف ڪلينڪ نمونن ۾ پيش ڪري ٿو: ** ايڪٽ اوور ڊوز** (هڪ ئي وقت ۾ هڪ کان وڌيڪ گوليون يا زهريلي ٻوٽن کي نگلڻ، جيڪو شديد الٽي ۽ زندگي جي خطري جو سبب بڻائيندو آهي ** هائيپرڪليميا** [هاء بلڊ پوٽاشيم] ڪلاڪن اندر) ۽ **دائمي زهر ** (پراڻن بالغن ۾ وڌيڪ عام طور تي ڊاڪسڪس جي وڌاء ۾ وڌو. ڊيهائيڊريشن کان پوءِ جي سطح، گردي جي شديد زخم، ڊيوريٽڪ-حوصله افزائي hypokalemia [گهٽ رت ۾ پوٽاشيم]، يا هڪ نئين تجويز ڪيل دوائن جهڙوڪ اميوڊارون، ويراپامل، ڊيلٽيزيم، يا ڪلريٿرومائسن). شروعاتي متلي، مونجهارو، ۽ پيلو-سائي بصري هالوس (xanthopsia) کي سڃاڻڻ اسپتال جي ٽيمن کي اجازت ڏئي ٿو Digoxin Immune Fab (Digibind or DigiFab) ان کان اڳ جو موتمار bidirectional ventricular tachycardia يا مڪمل دل جو بلاڪ ٿئي.

ھاڻي ھي ڪر¶

1. ايمرجنسي طبي خدمتن ۽ زهر جي ڪنٽرول کي فوري طور تي ڪال ڪريو: ڪال ڪريو 911 (يو ايس ۽ ڪينيڊا)، 112 (EU)، يا 999 (برطانيه) جيڪڏهن ڪو ماڻهو ڊيوڪسين وٺي رهيو آهي (يا ڪو ماڻهو جنهن فاڪس گلوو، اوليندر، يا وادي جي للي کي نگليو آهي) متلا، الٽي، چکر، رنگ جي سستي يا مونجهاري، رنگ ۾ ڦيرڦار يا خراب ٿيڻ بي ترتيب نبض. آمريڪا ۾، 1-800-222-1222 تي زهر ڪنٽرول سان پڻ رابطو ڪريو ته جيئن هڪ زهر جو ماهر Digoxin Immune Fab (DigiFab) اسپتال جي فارميسي سان دستيابي کي همٿائي سگھي.
2. ڊيگوڪسين جي ايندڙ دوز کي روڪيو ۽ سڀني دوائن جون بوتلون گڏ ڪريو: ماڻهوءَ کي وڌيڪ ڊيوڪسين، ڊائريٽيڪس (پاڻيءَ جون گوليون جهڙوڪ furosemide يا hydrochlorothiazide)، يا دل جي رفتار جون دوائون وٺڻ نه ڏيو. هر نسخي جي بوتل، اوور دي ڪائونٽر سپليمينٽ، ۽ ڪنهن به ٻوٽي جي ڪلپنگ يا ٻج شامل ڪريو گڏ ڪريو ته جيئن ايمرجنسي ڊاڪٽر دوائن جي رابطي جي نشاندهي ڪري سگھن ۽ ڪل نمائش جو حساب ڪري سگھن.
3. آخري ڊيوڪسين جي دوز جو صحيح وقت نوٽ ڪريو: ڇاڪاڻ ته ڊيگوڪسن کي رت جي وهڪري مان دل ۽ اسڪيليٽل عضلاتي ٽشوز ۾ ورهائڻ ۾ 6 کان 8 ڪلاڪ لڳن ٿا، هڪ عام روزاني گولي جي 6 ڪلاڪن اندر ٺهيل هڪ سيرم ڊيگوڪسن رت جو امتحان غلط طور تي بلند نظر ايندو ("پوسٽ ڊسٽريبيوشن آرٽيفيڪٽ"). ٽريج نرس کي اهو ٻڌائڻ جو صحيح ڪلاڪ آخري گولي نگلي وئي هئي ڊاڪٽرن کي مدد ڪري ٿي ته سيرم ڊيگوڪسين جي سطح جي صحيح تشريح ڪري.
4. ماڻهو کي بيٺو ۽ مڪمل طور تي خاموش رکو: جسماني مشقت سان همدردي واري ڪيٽيڪولامين جي رليز (ايپينيفرائن ۽ نوريپينفرائن) کي وڌائي ٿي، جيڪا ڊيگوڪسن جي زهر ۾ ڪيلشيم-اوورلوڊ ٿيل دل جي عضون کي حساس بڻائي ٿي ۽ فوري طور تي موتمار وينٽريڪيولر فيبريليشن يا ٽيچائيڪيولر ٽيچائيڪارڊيا کي فوري طور تي ٽرگر ڪري سگهي ٿي. ماڻهوءَ کي خاموشيءَ سان آرام ۾ رکو جيستائين پيرا ميڊيڪل اچي وڃن.
5. الٽي نه وجهو: ڪڏهن به ڪوشش نه ڪريو ته گهر ۾ مريض کي گگ يا الٽي ڪرڻ جي. گيگنگ طاقتور طور تي ويگس اعصاب کي متحرڪ ڪري ٿي، اڳ ۾ ئي ڊيوڪسين-زهر ٿيل ايٽريوينٽريڪولر (AV) نوڊ تي ايڪٽيلڪولين جو اضافو جاري ڪري ٿو، جيڪو فوري طور تي مڪمل دل جي بلاڪ يا سينوس جي گرفتاري (اسسٽول) کي تيز ڪري سگهي ٿو.
6. پيراميڊيڪل ۽ اسپتال جي عملي کي خبردار ڪريو جيڪڏهن مريض کي ڪنهن به IV ڪيلسيم ڏيڻ کان اڳ ڊيوڪسين تي هجي: جيڪڏهن مريض کي رت ۾ پوٽاشيم (هائيپرڪليميا) آهي ان جي شروعاتي اسپتال جي رت جي ٽيسٽ ۾، پڪ ڪريو ته ايمرجنسي ٽيم کي فوري طور تي معلوم ٿئي ٿو ته مريض ڊيوڪسين وٺي ٿو يا هڪ ڪارڊ گلائڪوسائيڊ پلانٽ داخل ڪري ٿو، جيئن معياري اندروني علاج کان بچڻ لاء روايتي هائيپرميڊيڪيم يا هائپرڪليميا کي متبادل بڻايو وڃي ٿو. Digoxin Immune Fab antidote therapy.

فيصلي جو وڻ: ايڪٽ بمقابله دائمي ڊيوڪسين ۽ ڪارڊ گلائڪوسائيڊ ٽريج¶

flowchart TD
    Start["مشڪوڪ Digoxin يا ٻوٽي جي دل جي گلائڪوسائيڊ زهر (Foxglove، Oleander، Lily of Valley)"] --> CallEMS["ڪال ڪريو 911 / 112 / 999 ۽ علائقائي زهر ڪنٽرول؛ مريض کي آرام ڪرڻ وارو فليٽ رکو"]
    CallEMS --> PatternSplit{"Clinical Presentation Pattern جو تعين ڪريو"}

    PatternSplit -->|Acute Overdose: Single Large Ingestion of Pills or Toxic Plant| AcutePath["ايڪٽ پيٿوفزيالوجي: اوچتو وڏي نا +/ڪ +-ATPase پمپ بلاڪڊ"]
    PatternSplit -->|Chronic Toxicity: Gradual Accumulation on Daily Prescription| ChronicPath["دائمي پيٿوفزيولوجي: رينل جي گهٽتائي، ڊيهائيڊريشن، ڊيوريٽڪس، يا دوا جي وچ ۾ رابطي جي ڪري"]

    AcutePath --> AcuteLabs["اهم شديد خاصيتون: جلدي متلا/الٽي، نشان لڳل هائپرڪليميا (سيرم K+> 5.0 کان 5.5 mEq/L)، Bradycardia/AV بلاڪ؛ سيرم Digoxin انتهائي تيز (جيستائين غير ڊيگوڪسين پلانٽ)"]
    ChronicPath --> ChronicLabs["اهم دائمي خاصيتون: اينورڪسيا جا ڏينهن/ناسيا، ڊيليريئم، پيلو-گرين ويزن هيلوس (Xanthopsia)، اڪثر HYPOKALEMIA يا HYPOmagnesemia Diuretics مان؛ وينٽريڪيولر اريٿميا ماڊسٽ ڊيگوڪسين ليولز تي (> 2.0 ng/mL)"]

    AcuteLabs --> CheckFab{"ڇا مريض Digoxin Immune Fab (DigiFab / Digibind) Antidote لاءِ معيار پورا ڪري ٿو؟"}
    ChronicLabs --> CheckFab

    CheckFab -->|1. Any Life-Threatening Ventricular or Brady-Arrhythmia / Shock| GiveFab["فوري طور تي اندروني ڊائوڪسين مدافعتي فيب جو انتظام ڪريو"]
    CheckFab -->|2. Acute Overdose with Serum Potassium > 5.0 to 5.5 mEq/L| GiveFab
    CheckFab -->|3. Acute Ingestion > 10 mg (Adult) / > 4 mg (Child) or Steady-State Level > 10-15 ng/mL| GiveFab
    CheckFab -->|4. Symptomatic Chronic Toxicity with Arrhythmia or Hemodynamic Instability| GiveFab

    GiveFab --> PostFabRules["پوسٽ-فاب ICU انتظام: سيرم پوٽاشيم کي ويجهي مانيٽر ڪريو (سيلز ۾ تيز شفٽ واپسي جو سبب هائيپوڪليميا)؛ ڪل سيرم ڊيگوڪسين جي سطحن کي ٻيهر ماپ نه ڪريو (باؤنڊ فيب غلط طور تي Assay کي وڌايو)"]

پيٿوفزيولوجي: ڪيئن دل جي گليڪوسائيڊز دل، دماغ ۽ اکين کي زهر ڏين ٿيون¶

سمجھڻ ته ڪيئن ڊيوڪسين سيلولر سطح تي ڪم ڪري ٿو وضاحت ڪري ٿو ڇو ته اهو هاء بلڊ پوٽاشيم (هائپر ڪليميا)، سست ڪنڪشن بلاڪ، هائيپر-ايڪسائيبل وينٽريڪيولر arrhythmias، ۽ پيلو-سائي ويزن هالس جي ميلاپ جو سبب بڻجي ٿو:

1. سوڊيم-پوٽاشيم ATPase جي روڪٿام (Na+/K+-ATPase) پمپ¶

هر دل جي عضون جي سيل، اعصاب سيل، ۽ ريٽينل فوٽوورسيپٽر جھلي جي پابند ** سوڊيم-پوٽاشيم ATPase (Na+/K+-ATPaseپمپ ** پمپ ڪرڻ لاء ** 3 سوڊيم آئنز (Na+) سيل مان ٻاهر ** پمپ ڪرڻ جي بدلي ۾ ** 2 پوٽاشيم آئنز (K+) سيل ۾ ** انهن جي ڪنسنٽريشن گرڊينٽ جي خلاف.

جڏهن digoxin يا هڪ ٻوٽي جي دل جي گلائڪوسائيڊ کي ڳنڍيندو آهي خارجي سيل جي الفا-سبونٽ سان. Na+/K+-ATPase پمپ ۽ ان کي روڪي ٿو، ٻه تباهي واري زنجير ردعمل هڪ ئي وقت ۾ ٿينديون آهن:

1. Extracellular Potassium Pile-up (Acute Hyperkalemia):
2. ڇاڪاڻ ته کنڊ جي عضون ۽ دل جا سيل هاڻي پوٽاشيم آئنز کي ** سيلن ۾ ** پمپ نٿا ​​ڪري سگهن، پوٽاشيم ٻاهر رت جي وهڪري ۾ ڦاسي رهي آهي.
3. هڪ ايڪٽ اوور ڊوز ۾، سيرم هائپرڪليميا جي درجي جو واحد سڀ کان وڌيڪ صحيح بيروميٽر آهي ڪيترو Na+/K+-ATPase پمپ سڄي جسم ۾ زهر آهن. Digoxin Immune Fab اينٽي باڊي اينٽيڊيوٽ جي ايجاد کان اڳ، تقريبن 100 سيڪڙو ايڪٽ ڊيوڪسين اوور ڊوز مريض جن جي سيرم پوٽاشيم 5.5 mEq/L (mmol/L) کان وڌي وئي هئي، جڏهن ته جن وٽ پوٽاشيم 5.0 mEq/L کان گهٽ هئي.
4. انٽرا سيلولر سوڊيم ۽ ڪلسيم اوورلوڊ (تاخير کان پوءِ ڊيپولرائيزيشن ۽ اريٿمياس):
5. ڇاڪاڻ ته سوڊيم هاڻي دل جي مايو سائٽ مان پمپ نه ڪيو ويو آهي، **انٽرا سيلولر سوڊيم (Na+) تيزيءَ سان اڀري ٿو **.
6. هي اعليٰ اندرا سيل سوڊيم سوڊيم-ڪيلشيم ايڪسچينجر (NCX) جي گهربل گرڊيئينٽ کي ختم ڪري ٿو، جيڪو عام طور تي اندران سوڊيم جي وهڪري کي استعمال ڪري ٿو ته جيئن ڪلسيم کي سيل مان ٻاهر ڪڍڻ لاءِ.
7. نتيجي طور، **انٽرا سيلولر ڪلسيم (Ca2+) دل جي عضون جي سارڪوپلاسمڪ ريٽيڪولم جي اندر ** زهر جي سطح تائين جمع ٿئي ٿو. علاج واري دوائن تي، اندرا سيلولر ڪلسيم ۾ هڪ ننڍڙو اڀار آسانيء سان دل جي ڀڃڪڙي کي مضبوط ڪري ٿو (مثبت انوٽروپي). زهر جي حالت ۾، سارڪوپلاسمڪ ريٽيڪولم مڪمل طور تي ڪلسيم سان اوورلوڊ ٿي ويندو آهي ۽ ڊاءسٽول جي دوران ڪيٿيوپلازم ۾ ڪلسيم جي لهرن کي فوري طور تي ڦهلائي ٿو.
8. These spontaneous calcium spills trigger transient inward sodium currents that create Delayed Afterdepolarizations (DADs) on the cardiac action potential, generating ectopic premature ventricular contractions, paroxysmal atrial tachycardia, and lethal bidirectional ventricular tachycardia.
9. Excessive Vagal (Parasympathetic) Tone (AV Nodal Block):
10. Digoxin simultaneously sensitizes arterial baroreceptors and stimulates the central vagus nerve nuclei, flooding the sinoatrial (SA) node and atrioventricular (AV) node with acetylcholine.
11. Thus, a digoxin-poisoned heart displays a deadly paradox: suppressed automaticity and severe conduction block in the SA and AV nodes (bradycardia and heart block) combined with extreme irritability and spontaneous firing in the atria, His-Purkinje fibers, and ventricles (ectopic tachyarrhythmias).

2. Why Low Potassium (Hypokalemia) Makes Even Normal Digoxin Doses Toxic¶

Potassium ions (K+) and digoxin molecules compete directly for the exact same binding site on the outside of the Na+/K+-ATPase pump: - When a patient taking a normal daily dose of digoxin starts a loop or thiazide diuretic (such as furosemide [Lasix], bumetanide, torsemide, or hydrochlorothiazide) or suffers diarrhea/vomiting, their blood potassium drops (hypokalemia, K+ < 3.5 mEq/L). - With fewer potassium ions in the blood to compete with digoxin at the pump binding site, far more digoxin binds to and inhibits the Na+/K+-ATPase pumps, triggering severe life-threatening digoxin toxicity even when the patient's measured serum digoxin concentration is within or just barely above the "normal" therapeutic range (1.2 to 2.0 ng/mL). - Hypomagnesemia (low magnesium, also caused by diuretics) and hypercalcemia (high calcium, which worsens intracellular calcium overload) similarly accelerate digoxin arrhythmias.

Acute Overdose vs. Chronic Digoxin Toxicity: Side-by-Side Comparison¶

Emergency physicians treat acute and chronic digoxin poisoning differently because their electrolyte profiles, symptom timelines, and serum digoxin levels behave differently:

Common Drug Interactions and Medical Triggers That Precipitate Chronic Toxicity¶

More than 80 percent of hospitalizations for digoxin toxicity occur in patients who never took an extra pill; instead, their body's ability to clear digoxin was suddenly blocked by one of two mechanisms:

1. Acute Kidney Injury (AKI) ۽ Dehydration (Blocked Glomerular Fillration):
2. تقريبن **70 سيڪڙو کان 80 سيڪڙو ڊيگوڪسين بڪين مان نڪرندي آهي ** گلووميرولر فلٽريشن ۽ ٽيوبلر secretion ذريعي.
3. جڏهن هڪ وڏي عمر جي بالغ کي اونهاري جي گرمي جي بيماري پيدا ٿئي ٿي، وائرل گيسٽرو اينٽرائٽس (پٽي فلو)، پيشاب جي رستي جي انفيڪشن / سيپسس، يا NSAID (ibuprofen، naproxen) يا ACE inhibitor / ARB شروع ٿئي ٿو جڏهن حجم ختم ٿي وڃي، انهن جي گلوومرولر فلٽريشن جي شرح (GFR) تيزيء سان گهٽجي ٿي ۽ رت جي عضلات ۾ تيزيء سان گهٽجي ٿو.
4. P-Glycoprotein (P-gp) Efflux Pump Inhibitors (Drug-Drug Interactions):
5. آنڊن ۽ رينل پروڪسمل نلڪن جي اندر، P-glycoprotein (P-gp) نالي هڪ efflux ٽرانسپورٽر پروٽين، فعال طور تي ڊيگوڪسين کي جسم کان ٻاهر گٽ ليمن ۽ پيشاب ۾ پمپ ڪري ٿو.
6. ڪنهن به دوا جي شروعات ڪرڻ جيڪا P-glycoprotein کي روڪي ٿي ** رينل ۽ آنت جي ڊيگوڪسن جي ڪليئرنس کي 30 سيڪڙو کان 60 سيڪڙو گهٽائي ٿي**، جنهن ڪري سيرم ڊيگوڪسن جي سطح ** ڏينهن اندر ٻيڻو ٿي وڃي ٿي** جيستائين ڊيوڪسين جي دوز کي فوري طور اڌ ۾ نه ڪٽجي:
   • Antiarrhythmics: Amiodarone، dronedarone، quinidine، propafenone، and flecainide.
   • ڪيلشيم چينل بلاڪرز: ويراپامل ۽ ڊيلٽيزيم (جيڪو ڊيگوڪسين جي وڌندڙ سطحن جي مٿان synergistic AV nodal blockade کي به شامل ڪري ٿو، مڪمل دل جي بلاڪ کي ختم ڪري ٿو).
   • Macrolide Antibiotics and Antifungals: Clarithromycin, erythromycin, and itraconazole (macrolides پڻ گٽ بيڪٽيريا کي ختم ڪن ٿا جهڙوڪ Eggerthella lenta جيڪي عام طور تي آنڊن ۾ ڊيگوڪسين کي غير فعال ڪن ٿا).
   • ٻيا P-gp Inhibitors: Cyclosporine، tacrolimus، ranolazine، ritonavir/nirmatrelvir (Paxlovid)، ۽ carvedilol.

Digoxin بصري، نيورولوجي، ۽ اي سي جي دستخط کي سڃاڻڻ¶

1. Xanthopsia (The "Van Gogh" Yellow-green Halo sign) ۽ نيورو گيسٽرو انٽيسٽينل ڪلوز¶

ڇو ته ريٽائنل فوٽو ريڪٽرز (خاص طور تي رنگ ڳولڻ وارا ڪنز) تيز کثافت استعمال ڪندي پنهنجو اونداهو موجوده برقرار رکندا آهن Na+/K+-ATPase پمپس، ريٽينل پمپن جي ڊيگوڪسين جي روڪٿام غير واضح بصري علامتون پيدا ڪري ٿي جيڪي اڪثر ظاهر ٿيندا آهن ** کان اڳ** هڪ موتمار arrhythmia حملن: - Chromatopsia ۽ Xanthopsia: شيون، ديوارون ۽ منهن پيلو، سائي-پيلو، يا برفاني اڇي رنگ ۾ ڌوتل نظر اچن ٿا، ۽ روشن بتيون (ليمپ، هيڊ لائٽون، ٽيليويزن اسڪرين) چمڪندڙ پيلو-سائي يا اڇي ڪوروناس/ هالوس سان گھريل آهن. - ** فلڪيرنگ اسڪوٽومس ۽ بلرڊ ويزن: چمڪندڙ انڌا داغ، ٿڌڙي شيشي واري نظر، يا سٺي پرنٽ پڙهڻ ۾ ڏکيائي. - نيروولوجيڪل ڊيليريم ("Digoxin Encephalopathy"): پراڻن بالغن ۾، دائم ڊيوڪسين زهر گهڻو ڪري شديد ڊيمينشيا، فالج، يا نفسياتي بيماريءَ جي نقل ڪري ٿو، جنهن سان پيش ايندڙ ** وشد خوابن، بصري hallucinations، شديد بي حسي، مونجهارو، تڪليف يا ٽڪنڊي **- جھڙوڪ درد.

2. ڪلاسڪ اليڪٽرروڪارڊيوگرام (ECG) جا نتيجا: "Digoxin Effect" بمقابله سچو Digoxin Toxicity¶

Digoxin عملي طور تي ڪنهن به سڃاتل دل جي arrhythmia پيدا ڪري سگهي ٿي سواءِ تيزيءَ سان هلندڙ atrial tachyarrhythmias (ڇاڪاڻ ته digoxin AV نوڊ کي سست ڪري ٿو). معالجين کي لازمي طور تي بي ضرر علاج واري اي سي جي تبديلين کي زندگي جي خطري واري زهريلي arrhythmias کان ڌار ڪرڻ گهرجي:

• دي "ڊيگوڪسن اثر" (اسڪوپڊ ايس ٽي سيگمينٽس / "سيلواڊور دالي مُشتي"): اڪيلو زهر جي نشاني ناهي:
• هيٺ لٿو، ”اسڪوپڊ“ ايس ٽي-سيگمينٽ ڊپريشن (هڪ ريورس چيڪ مارڪ يا سلواڊور ڊالي جي مڇن وانگر)، ڦاٽل يا اونڌا ٿيل ٽي موج، ۽ هڪ شارٽ ٿيل QT وقفو اڪثر مريضن ۾ ٿئي ٿو علاج واري ڊيگوڪسين کڻڻ جي ڪري انٽرراڪيولر ريپولرائزيشن کان تيز رفتاري جي ڪري. پنهنجو پاڻ ۾، "digoxin اثر" صرف ثابت ڪري ٿو ته مريض digoxin وٺي رهيو آهي؛ اهو ** نه ** ثابت ڪري ٿو زهر.
• سچ ڊيگوڪسين زهر جي پيٿگنومونڪ arrhythmias:
• Frequent Premature Ventricular Contractions (PVCs) and Ventricular Bigeminy: Digoxin toxicity جو سڀ کان وڌيڪ عام ابتدائي arrhythmia (هر نارمل بيٽ جي پٺيان وقت کان اڳ واري وينٽريڪيولر بيٽ ٿيندي آهي).
• Paroxysmal Atrial Tachycardia (PAT) ويريئبل يا 2:1 AV نوڊل بلاڪ سان: وڌايل ايٽريل آٽوميٽيٽيٽي (ايٽريل ريٽ 150 کان 250 بي پي ايم) کي ويگلي طور تي دٻايل AV نوڊل ڪنڊڪشن سان گڏ ڪري ٿو.
• "ريگيولرائزڊ" ايٽريل فبريليشن (مڪمل اي وي بلاڪ هڪ تيز رفتار جنڪشنل اسڪيپ تال سان): دائمي ايٽريل فبريليشن سان مريض کي عام طور تي غير منظم طور تي ** نبض هوندي آهي. جيڪڏهن هڪ مريض ايٽريل فيبريليشن لاءِ ڊيگوڪسين تي اوچتو هڪ مڪمل طور تي باقاعده نبض (يا ته 40 کان 60 بي پي ايم تي سست يا 65 کان 100 بي پي ايم تي تيز) پيدا ڪري ٿي، اهو ** مڪمل ٽئين درجي جي اي وي بلاڪ جي لال پرچم جي نشاني آهي جتي AV جنڪشن باقاعده طور تي ختم ٿي چڪو آهي.
• ٻئي طرفي وينٽريڪيولر ٽيچي ڪارڊيا: هڪ ناياب، تقريبن pathognomonic، ۽ تيزيءَ سان موتمار تال تقريبن خاص طور تي سخت ڪارڊيڪ گلائڪوسائيڊ زهر (۽ فيملي ڪيٽيڪولامينرجڪ پوليمورفڪ VT) ۾ ڏٺو ويو آهي، جتي QRS محور بيٽ کان بيٽ کي کاٻي پاسي 18-اي سي 2 تي بيٽ ڪري ٿو. ساڄي بنڊل شاخ بلاڪ مورفولوجي).

غير دواسازي ڪارڊيڪ گلائڪوسائيڊس: فاکس گلوو، اوليندر، للي آف دي ويلي، ۽ ٽوڊ وينوم¶

چارڻ وارا، باغبان، ٻار ۽ پالتو جانور اڪثر ڪري ٻوٽن ۽ قدرتي زهر مان سخت دل جي گلائڪوسائيڊ زهر جو شڪار ٿين ٿا جيڪي هڪجهڙائي سان ڪم ڪن ٿا نسخن جي ڊيوڪسين سان:

خاص اسپتال بچاءُ: Digoxin Immune Fab (DigiFab / Digibind) ۽ ICU پروٽوڪول¶

1. Definitive Antidote: Digoxin Immune Fab (Ovine Anti-Digoxin Antibody Fragments)¶

Digoxin Immune Fab (DigiFab يا Digibind جي طور تي مارڪيٽ) تي مشتمل آهي صاف ٿيل اينٽيجن-بائنڊنگ ٽڪرا (Fab) جيڪي رڍن مان نڪتل آهن جيڪي ڊيوڪسين سان مدافعتي آهن. جڏهن 30 منٽن کان وڌيڪ اندر اندر داخل ڪيو ويو (يا فوري تيز IV بولس پش طور ڏنو ويو دل جي گرفتاري ۾ يا جلدي تباهي ۾): - فيب اينٽي باڊي جا ٽڪرا ڊيگوڪسين سان لاڳاپا رکن ٿا جيڪي انسان لاءِ ڊيوڪسين جي لاڳاپي کان 10 کان 100 ڀيرا وڌيڪ مضبوط آهن. Na+/K+-ATPase پمپ - فيب جا ٽڪرا فوري طور تي رت جي وهڪري ۾ مفت ڊيوڪسين کي ڳنڍيندا آهن، هڪ تيز ڪنسنٽريشن گريڊينٽ ٺاهيندا آهن جيڪي ** ڊيگوڪسن ماليڪيولز کي سڌو سنئون دل ۽ کنڊ جي عضون مان ڇڪيندا آهن. Na+/K+-ATPase پمپ، 20 کان 60 منٽن جي اندر عام پمپ سرگرمي کي بحال ڪرڻ ۽ گردئن کي اجازت ڏئي ٿو ته پيشاب ۾ بي ضرر Fab-digoxin ڪمپليڪس خارج ڪري.

فوري طور تي Digoxin Immune Fab انتظاميه لاءِ سرڪاري اشارا:¶

اسپتال جا ڊاڪٽر Digoxin Immune Fab کي فوري طور تي سنڀاليندا آهن جڏهن به هيٺين معيارن مان ڪو به پورو ٿئي: 1. جنهن لاءِ ڪنهن به جان جي خطري واري ٽيچيريٿميا يا برڊيارٿميا: جنهن ۾ وينٽريڪيولر ٽڪي ڪارڊيا، وينٽريڪيولر فيبريليشن، بائيڊائريڪشنل وي ٽي، ترقي پسند هاءِ گريڊ سيڪنڊ يا ٽيون ڊگري اي وي بلاڪ، يا علامتي برڊي ڪارڊيا ايٽروپين کي غير جوابده. 2. ** هائيپرڪليميا (Serum Potassium > 5.0 to 5.5 mEq/L) هڪ شديد overdose ۾: ڇاڪاڻ ته مٿي serum potassium 5.0 to 5.5 mEq/L ايڪٽ ڊيگوڪسين زهر جي نتيجي ۾ موت جي دل جي گرفتاري جي اڳڪٿي ڪري ٿي. 3. ** Hemodynamic instability / Cardiogenic shock: Hypotension or end-organ hypoperfusion جو سبب digoxin toxicity. 4. وڏي پيماني تي داخل ٿيڻ يا انتهائي سيرم ڪنسنٽريشن (اهڙيءَ طرح arrhythmias شروع ٿيڻ کان اڳ): ڄاتو وڃي ٿو ** بالغ ۾ 10 mg کان وڌيڪ ** (يا ** ٻار ۾ 4 mg کان وڌيڪ [يا > 0.1 mg/kg] )، يا بعد ۾ تقسيم سيرم ڪنسنٽريشن 5 کان 1 گرام ڊيگوڪسين ** ng/mL (يا ڪنهن به سطح ** کان وڌيڪ 2.0 ng/mL** مريض ۾ زندگي جي خطري واري علامتن سان).

Digoxin Immune Fab (هر شيشي = 40 ملي گرام فيب، جيڪو 0.5 ملي گرام ڊيگوڪسين کي پابند ڪري ٿو):¶

• ڄاڻايل سيرم ڊيگوڪسن ڪنسنٽريشن (دائمي يا پوسٽ ڊسٽريبيوشن ايڪٽ): ضرب Serum Digoxin Concentration (ng/mL) پاران Patient Weight (kg) ۽ ورهايو 100 شيشي جي تعداد کي ڳڻڻ لاء. (نوٽ: ڪيتريون ئي ٽوڪسڪولوجي جون هدايتون ھاڻي 1 کان 2 شيشيون [40 کان 80 mg] سان شروع ڪرڻ جي حمايت ڪن ٿيون مستحڪم دائمي زهري ۾ ۽ 1 کان 2 شيشي کي 60 منٽن ۾ ورجائي جيڪڏھن ضرورت پوي، اوچتو تيز ايٽريل فبريليشن يا دل جي ناڪامي کي خراب ٿيڻ کان روڪڻ لاءِ).
• ڄاڻايل ايڪيوٽ پِل انجيشن (مليگرام نگلجي ويل، ليول پينڊنگ): ضرب Total Digoxin Ingested (mg) پاران 0.80 (bioavailability) ۽ ورهايو 0.5 mg bound per vial (يا ضرب mg ingested by 1.6).
• ** تجرباتي زندگي لاءِ خطرو ڪندڙ دوائون (دل جي گرفتاري، اڻڄاتل دوز، يا پلانٽ/ٽوڊ گلائڪوسائيڊ زهر)**:
• ايڪٽ اوور ڊوز/پلانٽ يا ٽوڊ گلائڪوسائيڊ پوائزننگ: 10 کان 20 شيشيون (400 کان 800 ملي گرام) IV تجرباتي طور تي.
• دائمي Digoxin Toxicity with Instability (Level Still Pending): Administer 3 to 6 vials (120 to 240 mg) IV تجرباتي طور تي (يا ** 1 کان 2 شيشيون** جيڪڏهن بارڊر لائن مستحڪم هجي).

2. Digoxin Poisoning ۾ ٽي نازڪ ICU ضابطا ۽ نقصان¶

3. Fab تيار ڪرڻ دوران Arrhythmias ۽ Electrolytes جو معاون انتظام¶

• جيسٽرو انٽيسٽينل ڊڪونٽامينيشن: ايڊمنسٽريشن سنگل ڊوز چالو ٿيل چارڪو (1 گرام/ڪلوگرام 50 گرام تائين) جيڪڏهن مريض 1 کان 2 ڪلاڪن اندر هڪ گولي يا ٻوٽي جي انجڻ جي اندر پيش ڪري ٿو ۽ جاڳي رهيو آهي ۽ انهن جي هوائي رستي جي حفاظت ڪري رهيو آهي. (Multi-dose activated charcoal پڻ digoxin ۽ digitoxin جي enterohepatic recirculation ۾ مداخلت ڪري سگهي ٿو جيڪڏهن DigiFab موجود نه هجي)
• دائمي زهر ۾ فوري طور تي Hypokalemia ۽ Hypomagnesemia کي درست ڪريو: جيڪڏهن هڪ مريض دائمي ڊيگوڪسين زهر سان گڏ گهٽ پوٽاشيم (< 3.5 to 4.0 mEq/L) يا گھٽ ميگنيشيم، انفيوز IV پوٽاشيم (ھدف ڪرڻ 4.0 کان 4.5 mEq/L، بشرطيڪ ڪو اعليٰ درجي جو AV بلاڪ يا رينل ناڪامي نه هجي) ۽ IV ميگنيشيم سلفيٽ (2 گرام 15 کان 20 منٽن تائين). ميگنيشيم لاء هڪ cofactor آهي Na+/K+-ATPase پمپ ۽ دٻائي ٿو digoxin-induced ventricular ectopy جيتوڻيڪ سيرم ميگنيشيم عام آهي.
• براڊي ڪارڊيا ۽ اي وي بلاڪ: ايڊمنسٽريشن ايٽروپين (0.5 کان 1 mg IV) اضافي واگل ٽون کي بلاڪ ڪرڻ لاءِ جڏهن DigiFab کي بحال ڪيو پيو وڃي. جيڪڏهن ممڪن هجي ته پيس ميڪر جي تارن کان پاسو ڪريو: هڪ پيسنگ تار کي چڙهندڙ، ڪلسيم-اوور لوڊ ٿيل ڊيگوڪسن-ٽڪسڪ رائٽ وينٽريڪل ۾ ٿريڊ ڪرڻ سان بار بار ريفريٽري وينٽريڪيولر فيبريليشن کي متحرڪ ڪري ٿو. ان جي بدران Digoxin Immune Fab استعمال ڪريو.
• Ventricular Tachyarrhythmias: DigiFab جو انتظار ڪندي، Lidocaine (1 to 1.5 mg/kg IV) يا فينيٽوئن (15 mg/kg IV slowly at <= 25 to 50 mg/min) ترجيحي antiarrhythmics آهن ڇاڪاڻ ته اهي دير ٿيڻ کان پوءِ ڊپولرائيزيشن کي دٻائي ڇڏيندا آهن ۽ اصل ۾ * بهتر * AV نوڊل ڪنڊڪشن بغير ڪانٽريڪٽيٽي کي دٻائيندا آهن. پروڪينامائيڊ، ڪوئنيڊائن، بيٽا بلاڪرز ۽ ڪلسيم چينل بلاڪرن کان پاسو ڪريو (جيڪي اي وي بلاڪ ۽ پمپ جي ناڪامي کي خراب ڪن ٿا).
• اليڪٽريڪل ڪارڊيوورشن کان پاسو ڪريو جيستائين نبض کان سواءِ گرفتاري ۾: ايٽريل فيبريليشن يا سپراوينٽريڪيولر ٽيچي ڪارڊيا سان ڊيگوڪسن-ٽڪسڪ مريض کي هم وقت ساز برقي جھٽڪو پهچائڻ دل کي بار بار ** ناقابل واپسي وينٽريڪيولر فيبريليشن يا اسسٽول** ۾ بدلائي ٿو. جيڪڏهن DigiFab جي اچڻ کان اڳ زندگي جي خطري واري عدم استحڪام لاءِ ڪارڊيوورشن ناگزير آهي، استعمال ڪريو سڀ کان گھٽ ممڪن توانائي جي سيٽنگ (10 کان 25 جول) ليڊوڪين ۽ ميگنيشيم سان علاج ڪرڻ کان پوءِ.
• ** ڇو هيموڊياليسس ڊيگوڪسين کي صاف نٿو ڪري سگهي**: ڇاڪاڻ ته ڊيوڪسين کي وڏي مقدار ۾ ** تقسيم جو حجم (5 to 8 L/kg)** 90 سيڪڙو کان وڌيڪ جڙيل ڪنڊي ۽ دل جي عضون جي بافتن جي اندر، ** هيموڊائليسز ۽ هيموپرفيوشن جسم مان ڊيگوڪسين کي ختم نٿو ڪري سگهي ** (ڊائيليسس صرف سخت هائپرڪليميا کي منظم ڪرڻ لاء استعمال ڪيو ويندو آهي يا رينل ناڪامي ۾ فلوئڊ اوورلوڊ).

علائقائي ايمرجنسي نمبر ۽ ايجنسي پروٽوڪول¶

اڪثر پڇيا ويا سوال¶

Digoxin toxicity وارا ماڻهو روشنيءَ (xanthopsia) جي چوڌاري پيلا يا سائو هالوس ڇو ٿا ڏسن؟¶

انساني ريٽنا ۾ رنگ سينسنگ ڪون سيلز بلڪل ساڳئي سوڊيم-پوٽاشيم ATPase (Na+/K+-ATPase) پمپ تي ڀاڙين ٿا جيڪو ڊيگوڪسين کي دل جي عضلات ۾ روڪي ٿو. جڏهن ڊيگوڪسين جسم ۾ ٺهي ٿو، اهو انهن پمپن کي ريٽنا ۾ بلاڪ ڪري ٿو، ان کي متاثر ڪري ٿو ته ڪيئن مخروطي سيلز روشني کي ڳولڻ کان پوء ٻيهر پيدا ڪن ٿا. اهو مبهم نظر، روشن روشنيءَ جي حساسيت، ۽ xanthopsia نالي هڪ کلاسک ادراڪ واري شفٽ جو سبب بڻجندو آهي، جتي روشنيون چمڪندڙ پيلي، سائي، يا سفيد هالن سان گھريل نظر اينديون آهن ۽ شيون هڪ پيلي-سائي رنگ جي رنگت تي لڳنديون آهن.

ڇو منهنجي مائٽن کي شديد ڊيوڪسين زهر پيدا ڪيو جيتوڻيڪ انهن ڪڏهن به اضافي گولي نه ورتي؟¶

تقريبن 70 کان 80 سيڪڙو ڊيگوڪسين کي فلٽر ڪيو ويندو آهي جسم مان بغير ڪنهن تبديلي جي گردئن. جيڪڏهن هڪ وڏي عمر جي بالغ کي پنهنجي روزاني ڊيوڪسين گولي وٺڻ سان معدي جي خرابي، اونهاري جي گرمي، رطوبت جي گھٽتائي، يا پيشاب جي رستي جي انفڪشن جي ڪري ٿوري ڊي هائيڊريشن پيدا ٿئي ٿي، يا جيڪڏهن انهن کي ڪا نئين دوا ڏني وئي آهي جهڙوڪ اميوڊارون، ويراپامل، ڊيلٽيزيم، ڪلريٿرومائسن، يا آئيبوپروفين، انهن جي گردن جي صفائي جي شرح معمول تي بند ٿي ويندي آهي. صرف چند ڏينهن اندر، انهن جي باقاعده روزاني دوز رت جي وهڪري ۽ دل جي عضون ۾ زهر جي سطح تائين پهچندي آهي، خاص طور تي جيڪڏهن هڪ ڊوريٽڪ (پاڻيءَ جي گولي) انهن جي رت جي پوٽاشيم کي به گهٽايو آهي.

هاءِ بلڊ پوٽاشيم (هائيپرڪليميا) خطرناڪ ڊيگوڪسين جي وڌيڪ مقدار ۾ خطرناڪ ڇو آهي، جڏهن ته گهٽ رت جي پوٽاشيم (هائپوڪليميا) دائمي ڊيگوڪسين جي استعمال ۾ خطرناڪ آهي؟¶

هڪ شديد اوور ڊوز ۾ (ڊگوڪسين جي گولين جي هڪ بوتل کي هڪ ڀيرو نگلڻ)، ڊيوڪسين جو وڏو اضافو هڪ ئي وقت جسم جي ڪنڊي جي عضون ۾ لکين سوڊيم-پوٽاشيم پمپ کي بند ڪري ٿو، پوٽاشيم کي سيلز ۾ داخل ٿيڻ کان روڪي ٿو ۽ رت ۾ پوٽاشيم کي تيز ڪرڻ جو سبب بنائي ٿو (خريداري سطح تائين). ان جي ابتڙ، هڪ شخص ۾ عام روزانو ڊيوڪسين مهينن کان وٺي، پوٽاشيم ۽ ڊيوڪسين دل جي پمپن تي ساڳئي پابند جڳهه لاءِ مقابلو ڪن ٿا: جيڪڏهن ڊائيورٽڪ يا ڊائريا گهٽ رت جي پوٽاشيم (هائيپوڪليميا) جو سبب بڻجن ٿا، ته ڊيوڪسين کي پابند ٿيڻ کان روڪڻ لاءِ ڪو به پوٽاشيم باقي نه بچيو آهي، جنهن جي ڪري ڊيوڪسين کي بند ڪرڻ کان روڪيو وڃي ٿو، جنهن جي ڪري دل جي ٿلهي ۽ ٿلهي جي ٿلهي بيٽ کي به وڌيڪ ڪرڻ جي اجازت ڏئي ٿي. arrhythmias

روزاني ڊيگوڪسن گولي کان پوءِ ڊاڪٽر گهٽ ۾ گهٽ 6 ڪلاڪ انتظار ڇو ڪندا آهن ان کان اڳ جو هڪ معمولي ڊيوڪسين رت جي سطح کي ڊرائنگ ڪرڻ کان اڳ؟¶

ڊيگوڪسين ٽيبليٽ نگلڻ کان پوءِ، اها 1 کان 2 ڪلاڪن اندر رت جي وهڪري ۾ داخل ٿي ويندي آهي، پر ان کي 6 کان 8 ڪلاڪ لڳندا آهن دوا کي آهستي آهستي رت مان ورهائڻ ۽ ان جي ٽارگيٽ ريسيپٽرز کي دل ۽ اسڪيليٽ جي عضون اندر جڪڙڻ ۾. جيڪڏهن ليب رت ڪڍي ٿي صرف 2 يا 3 ڪلاڪ کان پوءِ هڪ عام روزاني گولي کان پوءِ، رت جو امتحان سيرم ۾ غلط طور تي وڏو ”پري ڊسٽريبيوشن“ نمبر ڏيکاريندو جيتوڻيڪ دل ۾ ٽشو ليول مڪمل طور تي نارمل آهي. جڏهن ته، هڪ حقيقي شديد اوور ڊوز ايمرجنسي ۾، ڊاڪٽر اڃا تائين بيس لائين ليبز کي سڌو سنئون پوٽاشيم ۽ اي سي جي سان گڏ ٺاهي رهيا آهن جڏهن ته 6 ڪلاڪ جي تقسيم ونڊو کي ذهن ۾ رکندي.

ڇا باغ مان فوڪس گلوو، اوليندر، يا وادي جي للي کائڻ سان دل جي زهر جو سبب ٿي سگھي ٿو جيئن نسخي جي ڊيگوڪسن گوليون؟¶

ها. Foxglove (Digitalis purpurea)، common oleander (Nerium oleander)، Yellow oleander (Thevetia peruviana) ۽ وادي جي للي (Convallaria majalis) سڀني ۾ قدرتي ڪارڊيڪ گلائڪوسائيڊز شامل آهن جيڪي دل جي سوڊيم-پوٽاشيم پمپ کي هڪجهڙائي سان ڊاگوڪسين جي نسخي ۾ زهر ڏين ٿا. نگلڻ وارا پن، گل، ٻج، جڙي ٻوٽي جي چانورن مان ٺهيل پنن مان ٺهيل ڪمفري يا جهنگلي لہسن جي غلطي، يا گلن جي گلدان مان پاڻي به پيئڻ، جنهن ۾ واديء جي للي يا اوليندر جي ٿڌن جي للي رکيل هجي، زندگي جي خطري جي دل جي بلاڪ، هائپرڪليميا، ۽ موتمار arrhythmias جو سبب بڻجي سگهي ٿو، جن کي اينٽي ايمونڊو ​​جي اسپتال ۾ علاج جي ضرورت آهي.

لاڳاپيل ھدايتون¶

• نازڪ پوٽاشيم ايمرجنسي: هائپرڪليمڪ دل جي گرفتاري ۽ hypokalemic فالج
• بيٽا بلاڪر ۽ ڪلسيم چينل بلاڪر اوورڊوز ٽريج
• جهنگلي مشروم چارڻ، اماتوڪسين، ۽ زهريلو ٻوٽن جو استعمال
• زهر جي پهرين امداد ۽ زهر ڪنٽرول ٽريج
• Cardiopulmonary resuscitation (CPR) ۽ AED گائيڊ

ذريعن ۽ سرڪاري هدايتون¶

• آمريڪن هارٽ ايسوسيئيشن (AHA): 2023 فوڪسڊ اپ ڊيٽ ۽ گائيڊ لائينز فار ڪارڊيوپلمونري ريسسيٽيشن ۽ ايمرجنسي ڪارڊيو ويسڪولر ڪيئر: مئنيجمينٽ آف ڪرٽيڪل پوائزننگ (ڊيگوڪسن ۽ ڪارڊيڪ گلائڪوسائيڊس).
• آمريڪن ايسوسيئيشن آف پوائزن ڪنٽرول سينٽرز (AAPCC) ۽ آمريڪي ڪاليج آف ميڊيڪل ٽوڪسيڪالوجي (ACMT): Acute and Chronic Digoxin Toxicity and Digoxin Immune Fab Utilization جي تشخيص ۽ انتظام لاءِ ڪلينڪل پریکٹس گائيڊ لائنون*.
• نيشنل پوائسن انفارميشن سروس (NPIS، برطانيه): * TOXBASE ڪلينڪل مينيجمينٽ آف Digoxin، Digitalis، and Cardiac Glycoside Poisoning*.
• EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning) Workgroup: Digoxin Poisoning ۾ Extracorporeal Treatment لاءِ سسٽماتي جائزو ۽ تجويزون.
• ورلڊ هيلٿ آرگنائيزيشن (ڊبليو ايڇ او): * زهر جو انتظام قدرتي زهر ۽ ڪارڊ گلائڪوسائيڊ پلانٽس (پيلو اوليندر ۽ فاڪس گلوو) *.

هي گائيڊ معلوماتي مقصدن لاءِ آهي ۽ پيشه ورانه طبي تشخيص، زهر ڪنٽرول مشاورت، يا اسپتال جي ايمرجنسي سنڀال کي تبديل نٿو ڪري. ڇاڪاڻ ته ڪارڊيڪ گلائڪوسائيڊ زهر تيزيءَ سان دل جي بلاڪ يا وينٽريڪيولر فيبريليشن کي مڪمل ڪرڻ لاءِ ترقي ڪري سگهي ٿو، اسان سختي سان سفارش ڪريون ٿا ته پهرين امداد ۽ سي پي آر ڪورس وٺڻ جي تصديق ڪئي وڃي انٽرنيشنل فيڊريشن آف ريڊ ڪراس ۽ ريڊ ڪريسنٽ سوسائٽيز (IFRC) ذريعي، توهان جي قومي ريڊ ڪراس سوسائٽي، سينٽ جان ايمبولينس، يا هڪ مڃيل مقامي فراهم ڪندڙ.