Digoksino toksiškumas, apsinuodijimas lapėmis, geltonai žalios regos aureolės ir aritmijos skirstymas¶

Digoksinas (parduodamas tokiais prekių pavadinimais kaip Lanoxin ir Digitek) yra širdies glikozidas, iš pradžių gautas iš lapinės gvazdikėlių augalo (Digitalis lanata ir Digitalis purpurea) ir skirtas kontroliuoti skilvelių širdies susitraukimų dažnį esant prieširdžių virpėjimui ir pagerinti miokardo susitraukimą sergant lėtiniu širdies nepakankamumu. Kadangi digoksinas turi vieną siauriausių terapinių rodiklių klinikinėje medicinoje, riba tarp terapinio lygio kraujyje (0.5 to 0.9 ng/mL dėl širdies nepakankamumo; iki 1.2 ng/mL prieširdžių virpėjimui) ir gyvybei pavojingas toksinis lygis yra skustuvo plonumo. Identiški arba kryžmiškai reaguojantys širdies glikozidų nuodai taip pat randami įprastuose dekoratyviniuose augaluose ir tradicinėse medicinos priemonėse, įskaitant paprastuosius ir geltonuosius oleandrus (Nerium oleander ir Thevetia peruviana), pakalnutes (Convallaria majalis), raudonuosius squill ir senadinius squill. Chan Su arba Love Stone). Jei įtariate, kad kas nors išgėrė per daug digoksino, ligos metu išsivystė lėtinis toksiškumas arba nurijo širdies glikozidų augalą, skambinkite vietiniu pagalbos numeriu (911 Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Kanadoje, 112 visoje Europos Sąjungoje, 999 Jungtinėje Karalystėje) per mūsų pagalbos numeriai iš karto ir peržiūrėkite apsinuodijus pirmoji pagalba, kritinės kalio avarijos, ir širdies ir plaučių gaivinimas (CPR).

Apsinuodijimas digoksinu pasireiškia dviem skirtingais klinikiniais dėsniais: ūmus perdozavimas (nuriant kelias tabletes ar toksiškus augalus vienu metu, kuri sukelia stiprų vėmimą ir gyvybei pavojingą hiperkalemiją [padidėjęs kalio kiekis kraujyje] per kelias valandas) ir lėtinis toksiškumas (daug dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms, kurių organizme kasdien susidaro digoksino dehidratacija). sužalojimas, diuretikų sukelta hipokalemija [mažas kalio kiekis kraujyje] arba naujai paskirti sąveikaujantys vaistai, tokie kaip amjodaronas, verapamilis, diltiazemas ar klaritromicinas). Atpažinus ankstyvą pykinimą, sumišimą ir geltonai žalią regėjimo aureolę (ksantopsiją), ligoninių komandos gali skirti Digoxin Immune Fab (Digibind arba DigiFab) prieš mirtiną dvikryptę skilvelinę tachikardiją arba visišką širdies blokadą.

Padarykite tai dabar¶

1. Nedelsdami skambinkite greitosios medicinos pagalbos tarnyboms ir apsinuodijimų kontrolei: Skambinkite 911 (JAV ir Kanada), 112 (ES) arba 999 (JK), jei asmeniui, vartojančiam digoksiną (arba žmogui, nurijusiam lapinės pirštinės, oleandro ar pakalnutės), atsiranda pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas, sumišimas, spalvos pokyčiai, regėjimo sutrikimas ar nereguliarumas. Jungtinėse Valstijose taip pat susisiekite su Poison Control telefonu 1-800-222-1222, kad toksikologas galėtų suderinti Digoxin Immune Fab (DigiFab) prieinamumą su ligoninės vaistine.
2. Laikykite kitą digoksino dozę ir surinkite visus vaistų buteliukus: neleiskite asmeniui daugiau vartoti digoksino, diuretikų (šlapimą skatinančių tablečių, pvz., furozemido ar hidrochlorotiazido) ar širdies ritmą mažinančių vaistų. Surinkite kiekvieną receptinį buteliuką, nereceptinį priedą ir bet kokias augalų iškarpas ar sėklas, kad greitosios pagalbos gydytojai galėtų nustatyti vaistų sąveiką ir apskaičiuoti bendrą ekspoziciją.
3. Atkreipkite dėmesį į tikslią paskutinės digoksino dozės laikrodį: kadangi digoksinas per 6-8 valandas pasiskirsto iš kraujotakos į širdies ir griaučių raumenų audinius, serumo digoksino kraujo tyrimas, paimtas per 6 valandas nuo įprastos kasdienio piliulės vartojimo, atrodys klaidingai padidėjęs („paskirstymo artefaktas“). Nurodę tikslią valandą, kada buvo išgerta paskutinė tabletė, gydytojai gali tiksliai išaiškinti digoksino kiekį serume.
4. Laikykite asmenį gulintį ir visiškai nejudantį: fizinis krūvis padidina simpatinį katecholaminų (epinefrino ir norepinefrino) išsiskyrimą, kuris padidina kalcio perkrautą širdies raumenį dėl digoksino toksiškumo ir gali akimirksniu sukelti mirtiną skilvelių virpėjimą arba dvikryptę skilvelių tachikardiją. Ramiai pailsėkite, kol atvyks greitosios medicinos pagalbos medikai.
5. Neskatinkite vėmimo: Niekada nebandykite priversti paciento užkimšti ar vemti namuose. Užkimšimas stipriai stimuliuoja klajoklio nervą, išskirdamas acetilcholino antplūdį į jau digoksinu užnuodytą atrioventrikulinį (AV) mazgą, o tai gali iš karto sukelti visišką širdies blokadą arba sinuso sustojimą (asistolę).
6. Įspėkite paramedikus ir ligoninės personalą, jei pacientas vartoja digoksiną prieš suleidžiant į veną kalcio: jei atliekant pradinį ligoninės kraujo tyrimą paciento kraujyje yra didelis kalio kiekis (hiperkalemija), įsitikinkite, kad greitosios pagalbos komanda nedelsdama žino, kad pacientas vartoja digoksiną arba nurijo širdies glikozidų augalą, nes įprastinis gydymas į veną hiperkalemijai gydyti yra pakeičiamas nedelsiant** terapija.

Sprendimų medis: ūminis ir lėtinis digoksino ir širdies glikozidų skirstymas¶

flowchart TD
    Start["Įtariamas digoksino arba augalų širdies glikozido toksiškumas (lapės, oleandras, slėnio lelija)"] --> CallEMS["Skambinkite 911 / 112 / 999 ir regioninę nuodų kontrolę; Laikykite pacientą ramiai"]
    CallEMS --> PatternSplit{"Nustatykite klinikinio pateikimo modelį"}

    PatternSplit -->|Acute Overdose: Single Large Ingestion of Pills or Toxic Plant| AcutePath["Ūminė patofiziologija: staigi masyvi Na+/K+-ATPazės siurblio blokada"]
    PatternSplit -->|Chronic Toxicity: Gradual Accumulation on Daily Prescription| ChronicPath["Lėtinė patofiziologija: sukelia inkstų funkcijos sutrikimas, dehidratacija, diuretikai ar vaistų sąveika"]

    AcutePath --> AcuteLabs["Pagrindinės ūminės savybės: ankstyvas pykinimas/vėmimas, ryški HIPERKALEMIJA (K+ serume > 5,0-5,5 mEq/L), bradikardija/AV blokada; Itin didelis digoksino kiekis serume (nebent augalas be digoksino)"]
    ChronicPath --> ChronicLabs["Pagrindinės lėtinės ypatybės: anoreksijos/pykinimo dienos, kliedesys, geltonai žalios regos aureolės (ksantopsija), dažnai HIPOKALEMIJA arba hipomagnezemija nuo diuretikų; Skilvelinės aritmijos esant nedideliam digoksino kiekiui (> 2,0 ng/ml)"]

    AcuteLabs --> CheckFab{"Ar pacientas atitinka Digoxin Immune Fab (DigiFab / Digibind) priešnuodžio kriterijus?"}
    ChronicLabs --> CheckFab

    CheckFab -->|1. Any Life-Threatening Ventricular or Brady-Arrhythmia / Shock| GiveFab["NEDELSIANT SUVEIKITE INTRAVENINIO DIGOXIN IMMUNE FAB"]
    CheckFab -->|2. Acute Overdose with Serum Potassium > 5.0 to 5.5 mEq/L| GiveFab
    CheckFab -->|3. Acute Ingestion > 10 mg (Adult) / > 4 mg (Child) or Steady-State Level > 10-15 ng/mL| GiveFab
    CheckFab -->|4. Symptomatic Chronic Toxicity with Arrhythmia or Hemodynamic Instability| GiveFab

    GiveFab --> PostFabRules["Post-Fab ICU valdymas: atidžiai stebėkite kalio kiekį serume (greitas grįžimas į ląsteles sukelia hipokalemiją); NEGALIMA iš naujo išmatuoti bendro digoksino kiekio serume (surištas Fab klaidingai padidina tyrimą)"]

Patofiziologija: kaip širdies glikozidai nuodija širdį, smegenis ir akis¶

Supratimas, kaip digoksinas veikia ląstelių lygmeniu, paaiškina, kodėl jis sukelia padidėjusį kalio kiekį kraujyje (hiperkalemiją), lėto laidumo blokadą, padidėjusį susijaudinimą sukeliančias skilvelių aritmijas ir geltonai žalius regėjimo aureoles:

1. Natrio-kalio ATPazės slopinimas (Na+/K+-ATPase) siurblys¶

Kiekviena širdies raumens ląstelė, nervinė ląstelė ir tinklainės fotoreceptorius priklauso nuo membranos surištos natrio-kalio ATPazės (Na+/K+-ATPase) siurblys siurbti 3 natrio jonus (Na+) IŠĖJIMAS iš ląstelės mainais į pumpavimą 2 kalio jonus (K+) Į ląstelę prieš jų koncentracijos gradientus.

Kai digoksinas arba augalinis širdies glikozidas prisijungia prie tarpląstelinio alfa subvieneto. Na+/K+-ATPase siurblį ir jį slopina, vienu metu vyksta dvi katastrofiškos grandininės reakcijos:

1. Ekstraląstelinis kalio kaupimasis (ūminė hiperkalemija):
2. Kadangi skeleto raumenų ir širdies ląstelės nebegali pumpuoti kalio jonų į ląsteles, kalis lieka įstrigęs išorėje kraujyje.
3. Esant ūminiam perdozavimui, serumo hiperkalemijos laipsnis yra vienintelis tiksliausias barometras, nurodantis, kiek Na+/K+-ATPase pompomis yra apsinuodijęs visas kūnas. Prieš išradus digoksino imuninės sistemos antikūnų priešnuodį, beveik 100 procentų ūminio digoksino perdozavimo pacientų, kurių kalio kiekis serume viršijo 5,5 mEq/l (mmol/L), mirė, o tie, kurių kalio kiekis buvo mažesnis nei 5,0 mEq/l, išgyveno.
4. Viduląstelinis natrio ir kalcio perteklius (uždelsta depoliarizacija ir aritmijos):
5. Kadangi natris nebesiurbiamas iš širdies miocitų, ląstelinis natris (Na+) staigiai kyla.
6. Šis didelis tarpląstelinis natrio kiekis panaikina gradientą, reikalingą natrio-kalcio keitikliui (NCX), kuris paprastai naudoja natrio srautą į vidų, kad išstumtų kalcį iš ląstelės.
7. Vadinasi, tarpląstelinis kalcis (Ca2+) kaupiasi iki toksiško lygio širdies raumens sarkoplazminio tinklelio viduje. Vartojant terapines dozes, nedidelis intracelulinio kalcio padidėjimas švelniai sustiprina širdies susitraukimus (teigiama inotropija). Esant toksiškumui, sarkoplazminis tinklas visiškai perkraunamas kalciu ir diastolės metu spontaniškai išsilieja kalcio bangos į citoplazmą.
8. Šie spontaniški kalcio išsiliejimas sukelia trumpalaikes natrio sroves, kurios sukuria uždelstas podepoliarizacijas (DAD) dėl širdies veikimo potencialo, sukeldamos negimdinius priešlaikinius skilvelių susitraukimus, paroksizminę prieširdžių tachikardiją ir mirtiną dvikryptę skilvelinę tachikardiją.
9. Per didelis vagalinis (parasimpatinis) tonas (AV mazgo blokas):
10. Digoksinas tuo pačiu metu jautrina arterijų baroreceptorius ir stimuliuoja centrinius klajoklio nervo branduolius, užtvindydamas sinoatrialinį (SA) mazgą ir atrioventrikulinį (AV) mazgą acetilcholinu.
11. Taigi, digoksinu apsinuodijusi širdis rodo mirtiną paradoksą: slopintas automatiškumas ir stiprus laidumo blokavimas SA ir AV mazguose (bradikardija ir širdies blokada) kartu su ypatingu dirglumu ir spontanišku uždegimu prieširdžiuose, His-Purkinje skaidulose ir skilveliuose (ektopinė tachiaritmija).

2. Kodėl dėl mažo kalio (hipokalemijos) net įprastos digoksino dozės tampa toksiškos¶

Kalio jonai (K+) ir digoksino molekulės tiesiogiai konkuruoja dėl tos pačios surišimo vietos išorinėje Na+/K+-ATPase siurblys: - Kai pacientas, vartojantis įprastą digoksino paros dozę, pradeda vartoti kilpinį arba tiazidinį diuretiką (pvz., furosemidą [Lasix], bumetanidą, torsemidą arba hidrochlorotiazidą) arba viduriuoja / vemia, jo kraujyje sumažėja kalio, (hipokalemijos) K+ < 3.5 mEq/L). - Kai kraujyje yra mažiau kalio jonų, kurie konkuruoja su digoksinu siurblio surišimo vietoje, ** daug daugiau digoksino jungiasi ir slopina Na+/K+-ATPase pompos**, sukeliančios sunkų gyvybei pavojingą digoksino toksiškumą, net jei paciento išmatuota digoksino koncentracija serume yra „normalaus“ terapinio diapazono ribose arba vos viršija ją (1.2 to 2.0 ng/mL). - Hipomagnezemija (mažas magnio kiekis, taip pat sukeliamas diuretikų) ir hiperkalcemija (didelis kalcio kiekis, kuris didina intracelulinį kalcio perteklių) taip pat pagreitina digoksino aritmijas.

Ūminis perdozavimas ir lėtinis digoksino toksiškumas: palyginimas šalia¶

Greitosios medicinos pagalbos gydytojai skirtingai gydo ūmų ir lėtinį apsinuodijimą digoksinu, nes jų elektrolitų profilis, simptomų atsiradimo laikas ir digoksino koncentracija serume elgiasi skirtingai:

Dažna vaistų sąveika ir medicininiai veiksniai, sukeliantys lėtinį toksiškumą¶

Daugiau nei 80 procentų hospitalizacijų dėl digoksino toksiškumo atsiranda pacientams, kurie niekada nevartojo papildomos tabletės; Vietoj to, jų organizmo gebėjimas išvalyti digoksiną staiga buvo užblokuotas vienu iš dviejų mechanizmų:

1. Ūmus inkstų pažeidimas (AKI) ir dehidratacija (užblokuota glomerulų filtracija):
2. Maždaug 70-80 procentų digoksino nepakitusio pavidalo išsiskiria per inkstus glomerulų filtracijos ir kanalėlių sekrecijos būdu.
3. Kai vyresnio amžiaus suaugęs žmogus suserga vasaros karščio liga, virusiniu gastroenteritu (skrandžio gripu), šlapimo takų infekcija/sepsiu arba pradeda vartoti NVNU (ibuprofenas, naproksenas) arba AKF inhibitorius/ARB, kai trūksta tūrio, jo glomerulų filtracijos greitis (GFR) krenta, o digoksinas greitai kaupiasi kraujyje ir greitai kaupiasi kraujyje.
4. P-glikoproteino (P-gp) ištekėjimo siurblio inhibitoriai (vaistų ir vaistų sąveika):
5. Žarnyne ir proksimaliniuose inkstų kanalėliuose esantis ištekėjimo pernešėjas baltymas, vadinamas P-glikoproteinu (P-gp), aktyviai pumpuoja digoksiną iš organizmo į žarnyno spindį ir šlapimą.
6. Pradėjus vartoti bet kokį vaistą, kuris slopina P-glikoproteiną , inkstų ir žarnyno digoksino klirensas sumažėja 30-60 proc., todėl digoksino koncentracija serume padvigubėja per kelias dienas**, nebent digoksino dozė iš karto sumažinama per pusę:
   • Antiaritminiai vaistai: Amiodaronas, dronedaronas, chinidinas, propafenonas ir flekainidas.
   • Kalcio kanalų blokatoriai: Verapamilis ir diltiazemas (kurie taip pat papildo sinergetinę AV mazgų blokadą, didėjantį digoksino kiekį, sukeldami visišką širdies blokadą).
   • Makrolidų grupės antibiotikai ir priešgrybeliniai vaistai: Klaritromicinas, eritromicinas ir itrakonazolas (makrolidai taip pat išnaikina žarnyno bakterijas, tokias kaip Eggerthella lenta, kurios paprastai inaktyvuoja digoksiną žarnyne).
   • Kiti P-gp inhibitoriai: Ciklosporinas, takrolimuzas, ranolazinas, ritonaviras/nirmatrelviras (Paxlovid) ir karvedilolis.

Digoksino vizualinių, neurologinių ir EKG parašų atpažinimas¶

1. Ksantopsija („Van Gogo“ geltonai žalias aureolės ženklas) ir neuro-virškinimo trakto įkalčiai¶

Kadangi tinklainės fotoreceptoriai (ypač spalvą aptinkantys kūgiai) palaiko savo tamsią srovę naudodami didelį tankį Na+/K+-ATPase digoksino tinklainės siurblių slopinimas sukelia neabejotinus regėjimo simptomus, kurie dažnai atsiranda prieš ištinkant mirtiną aritmiją: - Chromatopsija ir ksantopsija: objektai, sienos ir veidai atrodo nuplauti geltonu, žalsvai geltonu arba sniego baltumo atspalviu, o ryškios šviesos (lempos, priekiniai žibintai, televizoriaus ekranai) yra apsupti žėrinčių geltonai žalių arba baltų vainikėlių / halų. - Mirgančios skotomos ir neryškus matymas: mirgančios aklosios dėmės, matinis stiklas arba sunku skaityti smulkius šriftus. - Neurologinis kliedesys („Digoksino encefalopatija“): vyresnio amžiaus žmonėms lėtinis digoksino toksiškumas dažnai imituoja ūminę demenciją, insultą ar psichinę ligą, pasireiškiančią ryškiais košmarais, regos haliucinacijomis, sunkia apatija, sumišimu, susijaudinimu arba į trišakio nervo neuralgija panašia.

2. Klasikinės elektrokardiogramos (EKG) rezultatai: "Digoksino efektas" ir tikrasis digoksino toksiškumas¶

Digoksinas gali sukelti beveik bet kokią žinomą širdies aritmiją, išskyrus greitai vykstančias prieširdžių tachiaritmijas (nes digoksinas lėtina AV mazgą). Gydytojai turi atskirti nekenksmingus terapinius EKG pokyčius nuo gyvybei pavojingų toksinių aritmijų:

• "Digoksino efektas" (Skoopuoti ST segmentai / "Salvadoro Dali ūsai"): NE vien toksiškumo požymis:
• Daugeliui pacientų, vartojančių terapinį digoksiną, dėl pagreitėjusios skilvelių repoliarizacijos dėl viduląstelinio kalcio atsiranda lėtėjanti, „seminė“ ST segmento depresija (panaši į atvirkštinę varnelę arba Salvadoro Dali ūsus), suplokštėjusios arba apverstos T bangos ir sutrumpėjęs QT intervalas. Pats savaime „digoksino poveikis“ tik įrodo, kad pacientas vartoja digoksiną; tai ne neįrodo toksiškumo.
• Patognomoninės aritmijos dėl tikrojo digoksino toksiškumo:
• Dažni priešlaikiniai skilvelių susitraukimai (PVC) ir skilvelių bigemija: dažniausia ankstyva digoksino toksiškumo aritmija (po kiekvieno normalaus susitraukimo įvyksta priešlaikinis skilvelio susitraukimas).
• Paroksizminė prieširdžių tachikardija (PAT) su kintamu arba 2:1 AV mazgo bloku: sujungia padidėjusį prieširdžių automatiškumą (prieširdžių dažnis nuo 150 iki 250 dūžių per minutę) su makšties slopintu AV mazgo laidumu.
• „Reguliarizuotas“ prieširdžių virpėjimas (visiškas AV blokas su pagreitėjusiu jungties pabėgimo ritmu): paciento, sergančio lėtiniu prieširdžių virpėjimu, pulsas paprastai yra netaisyklingai nereguliarus. Jei pacientui, vartojančiam digoksiną dėl prieširdžių virpėjimo, staiga atsiranda visiškai reguliarus pulsas (lėtas 40-60 k./min. arba pagreitėja iki 65-100 k./min.), tai yra visiško trečiojo laipsnio AV blokados požymis, kai AV jungtis perėmė įprastą širdies stimuliatorių.
• Dvikryptė skilvelių tachikardija: retas, beveik patognomoninis ir greitai mirtinas ritmas, pasireiškiantis beveik išimtinai sunkiu apsinuodijimu širdies glikozidais (ir šeiminiu katecholaminerginiu polimorfiniu VT), kai QRS ašis ritmas keičiasi 180 laipsnių kampu (dešinės šakos blokada EC12G). morfologija).

Ne farmaciniai širdies glikozidai: lapės, oleandras, slėnio lelija ir rupūžės nuodai¶

Pašarų ieškotojai, sodininkai, vaikai ir augintiniai dažnai sunkiai apsinuodija širdies glikozidais nuo augalų ir natūralių toksinų, kurie veikia identiškai receptiniam digoksinui:

Galutinis gelbėjimas ligoninėje: digoksino imuninis Fab (DigiFab / Digibind) ir ICU protokolai¶

1. Galutinis priešnuodis: Digoxin Immune Fab (avių antidigoksino antikūnų fragmentai)¶

Digoxin Immune Fab (prekiaujama kaip DigiFab arba Digibind) susideda iš išgrynintų antigeną surišančių fragmentų (Fab), gautų iš avių, imunizuotų digoksinu. Sušvirkštus į veną per 30 minučių (arba sušvirkštus kaip nedelsiant greitai suleidžiant į veną boliusą sustojus širdžiai arba gresiančiam kolapsui): - Fab antikūnų fragmentų afinitetas digoksinui yra 10-100 kartų stipresnis nei digoksino afinitetas žmogui. Na+/K+-ATPase siurblys. - Fab fragmentai iš karto suriša laisvą digoksiną kraujyje, sukurdami staigų koncentracijos gradientą, kuris ** ištraukia digoksino molekules tiesiai iš širdies ir skeleto raumenų. Na+/K+-ATPase pompos**, atkuriančios normalią pompos veiklą per 20-60 minučių ir leidžiančios inkstams išskirti nekenksmingą Fab-digoksino kompleksą su šlapimu.

Oficialios greito digoksino imuninės sistemos vartojimo indikacijos:¶

Ligoninės gydytojai nedelsdami skiria Digoxin Immune Fab, kai atitinka BET kurį iš šių kriterijų: 1. Bet kokia gyvybei pavojinga tachiaritmija arba bradiaritmija: įskaitant skilvelių tachikardiją, skilvelių virpėjimą, dvikryptį VT, progresuojančią didelio laipsnio antrojo ar trečiojo laipsnio AV blokadą arba simptominę bradikardiją, nereaguojančią į atropiną. 2. ** Hiperkalemija (Serum Potassium > 5.0 to 5.5 mEq/L) esant ūminiam perdozavimui**: kadangi kalio kiekis serume yra aukščiau 5.0 to 5.5 mEq/L ūmaus apsinuodijimo digoksinu atveju prognozuoja neišvengiamą mirtiną širdies sustojimą. 3. Hemodinaminis nestabilumas / kardiogeninis šokas: hipotenzija arba galutinio organo hipoperfuzija, susijusi su digoksino toksiškumu. 4. Masinis ūmus suvartojimas arba didelė koncentracija serume (net prieš prasidedant aritmijai): žinomas ūmus daugiau nei 10 mg suaugusiems žmonėms (arba daugiau nei 4 mg [arba > 0,1 mg/kg] vaikui) suvartojimas, ARBA digoksino koncentracija serume po pasiskirstymo (**5 arba 1,0 mm/1 didesnis lygis). didesnis nei 2,0 ng/mL pacientams, kuriems yra gyvybei pavojingų simptomų).

Digoxin Immune Fab dozavimas (kiekvienas buteliukas = 40 mg Fab, kuris suriša 0,5 mg digoksino):¶

• Žinoma digoksino koncentracija serume (lėtinė arba ūminė po pasiskirstymo): padauginkite Serum Digoxin Concentration (ng/mL) pateikė Patient Weight (kg) ir padalinti iš 100 buteliukų skaičiui apskaičiuoti. (Pastaba: daugelyje toksikologijos gairių dabar palaikoma pradėti nuo 1-2 buteliukų [40-80 mg] esant stabiliam lėtiniam toksiškumui ir, jei reikia, kartoti 1-2 buteliukus per 60 minučių, kad būtų išvengta staigaus greito prieširdžių virpėjimo ar širdies nepakankamumo pablogėjimo.
• Žinomas ūmus tablečių nurijimas (žinoma, nuryti miligramai, laukiamas lygis): padauginkite Total Digoxin Ingested (mg) pateikė 0.80 (bioavailability) ir padalinti iš 0.5 mg bound per vial (arba padauginkite mg ingested by 1.6).
• Empirinis gyvybei pavojingas dozavimas (širdies sustojimas, nežinoma dozė arba apsinuodijimas augalų/rupūžės glikozidu):
• Ūmus perdozavimas / apsinuodijimas augalų ar rupūžės glikozidu: empiriškai sušvirkškite 10-20 buteliukų (400-800 mg) IV.
• Lėtinis digoksino toksiškumas su nestabilumu (lygis vis dar laukiamas): sušvirkškite 3-6 buteliukus (120-240 mg) IV empiriškai (arba 1-2 buteliukus, jei riba stabili).

2. Trys svarbios ICU taisyklės ir apsinuodijimo digoksinu spąstai¶

3. Pagalbinis aritmijų ir elektrolitų valdymas ruošiant Fab¶

• Virškinimo trakto nukenksminimas: skirkite vienos dozės aktyvintos anglies (1 g/kg iki 50 g), jei pacientas pasireiškia per 1-2 valandas po ūmaus tabletės ar augalo nurijimo ir yra pabudęs ir apsaugo kvėpavimo takus. (Kelių dozių aktyvuota anglis taip pat gali nutraukti enterohepatinę digoksino ir digitoksino recirkuliaciją, jei DigiFab nėra).
• Pataisykite hipokalemiją ir hipomagnezemiją iš karto esant lėtiniam toksiškumui: jei pacientas, sergantis lėtiniu digoksino toksiškumu, turi mažai kalio (< 3.5 to 4.0 mEq/L) arba mažai magnio, įlašinkite IV kalio (nukreipkite į 4,0-4,5 mekv/l, jei nėra didelio laipsnio AV blokados ar inkstų nepakankamumo) ir IV magnio sulfatą (2 gramus per 15-20 minučių). Magnis yra kofaktorius, skirtas Na+/K+-ATPase siurblys ir slopina digoksino sukeltą skilvelių ektopiją, net kai magnio serume yra normalus.
• Bradikardija ir AV blokada: skirkite atropino (0,5-1 mg IV), kad blokuotumėte pernelyg didelį makšties tonusą, kol atkuriama DigiFab. Jei įmanoma, venkite transveninių širdies stimuliatorių laidų: stimuliatoriaus laidą įsriegę į dirglų, kalcio perkrautą digoksino toksišką dešinįjį skilvelį, dažnai sukelia ugniai atsparų skilvelių virpėjimą. Vietoj to naudokite Digoxin Immune Fab.
• Skilvelinės tachiaritmijos: laukiant DigiFab, Lidokainas (1 to 1.5 mg/kg IV) arba fenitoinas (15 mg/kg IV slowly at <= 25 to 50 mg/min) yra tinkamiausi antiaritminiai vaistai, nes jie slopina uždelstą depoliarizaciją ir iš tikrųjų gerina AV mazgo laidumą nesumažinant susitraukimo. Venkite prokainamido, chinidino, beta adrenoblokatorių ir kalcio kanalų blokatorių (kurie pablogina AV blokadą ir pompos nepakankamumą).
• Venkite elektrinės kardioversijos, nebent sustojus be pulso: sinchronizuotas elektros smūgis digoksinu toksiškam pacientui, sergančiam prieširdžių virpėjimu arba supraventrikuline tachikardija, dažnai paverčia širdį negrįžtamu skilvelių virpėjimu arba asistolija. Jei kardioversija neišvengiama dėl gyvybei pavojingo nestabilumo prieš atvykstant DigiFab, naudokite mažiausią galimą energijos nustatymą (10-25 džauliai) po išankstinio apdorojimo lidokainu ir magniu.
• Kodėl hemodializė negali išvalyti digoksino: nes digoksinas turi didžiulį pasiskirstymo tūrį (5 to 8 L/kg) daugiau nei 90 procentų jungiasi giliai griaučių ir širdies raumenų audiniuose, hemodializė ir hemoperfuzija NEGALI pašalinti digoksino iš organizmo (dializė naudojama tik sunkiai hiperkalemijai arba skysčių pertekliui inkstų nepakankamumui gydyti).

Regioniniai pagalbos numeriai ir agentūrų protokolai¶

Dažnai užduodami klausimai¶

Kodėl žmonės, turintys toksinį poveikį digoksinui, aplink šviesą mato geltonas arba žalias aureoles (ksantopsiją)?¶

Spalvą jautrios kūgio ląstelės žmogaus tinklainėje priklauso nuo to paties natrio-kalio ATPazės (Na+/K+-ATPazės) siurblio, kurį digoksinas slopina širdies raumenyje. Kai digoksinas kaupiasi organizme, jis blokuoja šiuos tinklainės siurblius, pablogindamas kūgio ląstelių repoliarizaciją aptikus šviesą. Tai sukelia neryškų matymą, jautrumą ryškiai šviesai ir klasikinį suvokimo pokytį, vadinamą ksantopsija, kai šviesos atrodo apsuptos žėrinčių geltonų, žalių ar baltų aureolių, o objektai įgauna gelsvai žalią atspalvį.

Kodėl mano giminaitė sunkiai apsinuodijo digoksinu, nors niekada nevartojo papildomos tabletės?¶

Maždaug 70-80 procentų digoksino nepakitusio iš organizmo išfiltruojama per inkstus. Jei vyresnio amžiaus suaugusiajam, vartojančiam kasdienines digoksino tabletes, pasireiškia lengva dehidratacija dėl skrandžio ligų, vasaros karščio, sumažėjusio skysčių vartojimo ar šlapimo takų infekcijos arba jei jiems paskiriamas naujas vaistas, pvz., amiodaronas, verapamilis, diltiazemas, klaritromicinas ar ibuprofenas, jo inkstai staiga nustoja valyti digoksiną įprastu greičiu. Vos per kelias dienas jų įprastos paros dozės kraujyje ir širdies raumenyse padidėja iki toksiško lygio, ypač jei diuretikas (šlapimo tabletė) taip pat sumažino kalio kiekį kraujyje.

Kodėl didelis kalio kiekis kraujyje (hiperkalemija) yra pavojingas ūmaus digoksino perdozavimo atveju, o mažas kalio kiekis kraujyje (hipokalemija) - lėtinis digoksino vartojimas?¶

Ūminio perdozavimo atveju (iš karto nurijus buteliuką digoksino tablečių), didžiulis digoksino antplūdis vienu metu išjungia milijonus natrio ir kalio pompų per kūno skeleto raumenis, neleidžiant kaliui patekti į ląsteles ir sukelti kalio kiekio kraujyje padidėjimą iki mirtino lygio (hiperkalemija). Ir atvirkščiai, žmogui, kuris kelis mėnesius kasdien vartoja įprastą digoksiną, kalis ir digoksinas konkuruoja dėl tos pačios jungimosi vietos ant širdies pompų: jei diuretikas ar viduriavimas sukelia mažą kalio kiekį kraujyje (hipokalemiją), nebelieka kalio, kuris blokuotų digoksino prisijungimą, todėl net ir normalia digoksino doze širdis gali susilpnėti.

Kodėl gydytojai laukia mažiausiai 6 valandas po kasdieninės digoksino tabletės, prieš nustatydami įprastinę digoksino koncentraciją kraujyje?¶

Nurijus digoksino tabletę, ji patenka į kraują per 1-2 valandas, tačiau reikia 6-8 valandų, kol vaistas lėtai pasiskirsto iš kraujo ir prisijungia prie tikslinių receptorių širdies ir skeleto raumenyse. Jei laboratorijoje kraujas paimamas tik praėjus 2 ar 3 valandoms po įprastos kasdienės tabletės išgėrimo, kraujo tyrimas parodys klaidingai aukštą „išankstinio pasiskirstymo“ skaičių serume, nors širdies audinių lygis yra visiškai normalus. Tačiau tikrosios ūmaus perdozavimo atveju gydytojai vis tiek iš karto renkasi pradines laboratorijas kartu su kaliu ir EKG, turėdami omenyje 6 valandų pasiskirstymo langą.

Ar valgant lapę, oleandrą ar pakalnutę iš sodo gali būti toks pat širdies apsinuodijimas, kaip ir receptinių digoksino tablečių?¶

Taip. Lapės (Digitalis purpurea), paprastasis oleandras (Nerium oleander), geltonasis oleandras (Thevetia peruviana) ir pakalnutė (Convallaria majalis) turi natūralių širdies glikozidų, kurie nuodija širdies natrio ir kalio pompą taip pat, kaip ir receptinis digoksinas. Nurijus lapus, gėles, sėklas, vaistažolių arbatas, paruoštas iš pašarinių lapų, klaidingai sumaišytų su paprastosiomis uogienėmis ar laukiniais česnakais, arba net geriant vandenį iš gėlių vazos, kurioje buvo pakalnutės ar oleandro stiebai, gali išsivystyti gyvybei pavojinga širdies blokada, hiperkalemija ir mirtina aritmija, dėl kurios reikalingas intensyvus gydymas ligoninėje ir Faigboxindo Immune.

Susiję vadovai¶

• Kritinės kalio atsargos: hiperkaleminis širdies sustojimas ir hipokaleminis paralyžius
• Beta adrenoblokatorių ir kalcio kanalų blokatorių perdozavimo nustatymas
• Laukinių grybų ieškojimas, amatoksino ir nuodingų augalų nurijimas
• Apsinuodijimo pirmoji pagalba ir apsinuodijimų kontrolės klasifikacija
• Širdies ir plaučių gaivinimo (CPR) ir AED vadovas

Šaltiniai ir oficialios rekomendacijos¶

• Amerikos širdies asociacija (AHA): 2023 m. tikslinis atnaujinimas ir širdies ir plaučių gaivinimo bei neatidėliotinos širdies ir kraujagyslių priežiūros gairės: kritinio apsinuodijimo (digoksinu ir širdies glikozidais) valdymas.
• Amerikos apsinuodijimų kontrolės centrų asociacija (AAPCC) ir Amerikos medicinos toksikologijos koledžas (ACMT): Klinikinės praktikos gairės ūmaus ir lėtinio digoksino toksiškumo diagnostikai ir valdymui bei digoksino imuninės sistemos panaudojimui.
• Nacionalinė apsinuodijimų informacijos tarnyba (NPIS, Jungtinė Karalystė): TOXBASE klinikinis apsinuodijimo digoksinu, rusmenėmis ir širdies glikozidais valdymas.
• EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning) darbo grupė: sisteminė apžvalga ir rekomendacijos ekstrakorporiniam apsinuodijimo digoksinu gydymui.
• Pasaulio sveikatos organizacija (PSO): Apsinuodijimo natūraliais toksinais ir širdies glikozidų augalais valdymas (geltonasis oleandras ir lapė).

Šis vadovas skirtas informaciniams tikslams ir nepakeičia profesionalaus medicininio įvertinimo, konsultacijos dėl apsinuodijimų kontrolės ar skubios pagalbos ligoninėje. Kadangi širdies glikozidų toksiškumas gali greitai progresuoti iki visiško širdies blokados ar skilvelių virpėjimo, primygtinai rekomenduojame išklausyti sertifikuotą praktinės pirmosios pagalbos ir CPR kursą Tarptautinėje Raudonojo Kryžiaus ir Raudonojo Pusmėnulio draugijų federacijoje (IFRC), jūsų nacionalinėje Raudonojo Kryžiaus draugijoje, St John Ambulance arba akredituotame vietiniame paslaugų teikėjame.