Digoxín eituráhrif, Foxglove eitrun, gulgræn sjónhaló og hjartsláttartruflanir¶

Digoxin (selt undir vöruheitum eins og Lanoxin og Digitek) er hjartaglýkósíð sem upphaflega er unnin úr plöntunni í rjúpu (Digitalis lanata og Digitalis purpurea) og ávísað til að stjórna sleglahjartslætti í gáttatifi og til að bæta samdrátt í hjartavöðva við langvarandi hjartabilun. Vegna þess að digoxín hefur eina þrengstu meðferðarvísitölu í klínískri læknisfræði, eru mörkin milli meðferðargildis í blóði (0.5 to 0.9 ng/mL fyrir hjartabilun; upp í 1.2 ng/mL fyrir gáttatif) og lífshættulegt eiturmagn er rakhnífsþunnt. Eins eða krosshvarfandi hjartaglýkósíðeitur finnast einnig í algengum skrautplöntum og hefðbundnum lækningum, þar á meðal foxglove, algeng og gul oleander (Nerium oleander og Thevetia peruviana), lilja af dalnum (Convallaria majalis), **rauða ** og sauð Chan Su eða Ástarsteinn). Ef þig grunar að einhver hafi tekið of mikið dígoxín, fengið langvarandi eiturverkanir meðan á veikindum stendur eða tekið inn hjartaglýkósíðplöntu, hringdu í neyðarnúmerið þitt (911 í Bandaríkjunum og Kanada, 112 í Evrópusambandinu, 999 í Bretlandi) í gegnum okkar neyðarnúmer skrá strax, og endurskoða eitrun skyndihjálp, alvarlegar kalíum neyðartilvik, og hjarta- og lungnaendurlífgun (CPR).

Digoxíneitrun kemur fram í tveimur aðskildum klínískum mynstrum: bráð ofskömmtun (gleypa margar pillur eða eitraðar plöntur í einu, sem veldur alvarlegum uppköstum og lífshættulegri blóðkalíumhækkun [hátt kalíum í blóði] innan nokkurra klukkustunda) og langvarandi eiturverkanir (mun algengari í eldri fullorðnum vefjum sem myndast á dag í öldruðum vefjum. af vökvaskorti, bráðum nýrnaskaða, blóðkalíumlækkun af völdum þvagræsilyfja [lágt kalíum í blóði] eða nýlega ávísuðu lyfi sem hefur milliverkun eins og amíódarón, verapamíl, diltiazem eða clarithromycin). Með því að þekkja snemma ógleði, rugl og gulgræna sjóngljáa (xanthopsia) gerir sjúkrahústeymi kleift að gefa Digoxin Immune Fab (Digibind eða DigiFab) áður en banvæn tvíátta sleglahraðtaktur eða algjör hjartalokun á sér stað.

Gerðu þetta núna¶

1. Hringdu tafarlaust í neyðarþjónustu og eiturvörn: Hringdu strax í 911 (Bandaríkin og Kanada), 112 (ESB) eða 999 (Bretland) ef einstaklingur sem tekur digoxín (eða einhver sem gleypti rjúpu, oleander eða lilju í dalnum) fær ógleði, uppköst, sundl, rugl, hægan geislun eða hjartsláttartruflanir. Í Bandaríkjunum, hafðu einnig samband við eiturvörn í síma 1-800-222-1222 svo eiturefnafræðingur geti samræmt Digoxin Immune Fab (DigiFab) framboð við sjúkrahúsapótekið.
2. Haldið næsta skammti af digoxíni og safnað saman öllum lyfjaflöskum: Ekki láta viðkomandi taka meira digoxín, þvagræsilyf (vatnstöflur eins og fúrósemíð eða hýdróklórtíazíð) eða hjartsláttarlyf. Safnaðu hverri lyfseðilsskyldri flösku, lausasöluuppbót og hvers kyns plöntuafklippum eða fræjum sem taka þátt svo neyðarlæknar geti greint milliverkanir lyfja og reiknað út heildarútsetningu.
3. Athugaðu nákvæma klukkutíma síðasta digoxínskammts: Vegna þess að digoxín tekur 6 til 8 klukkustundir að dreifa sér úr blóðrásinni í hjarta- og beinagrindarvöðvavef, mun digoxín blóðprufa í sermi sem tekin er innan 6 klukkustunda frá venjulegri daglegri pillu líta út fyrir að vera ranglega hækkað ("post-dreifing artifact"). Að segja triage hjúkrunarfræðingnum nákvæmlega hvenær síðasta pilla var gleypt hjálpar læknum að túlka sermismagn digoxíns nákvæmlega.
4. Láttu manneskjuna liggja flatan og alveg kyrrum: Líkamleg áreynsla eykur sympatíska katekólamínlosun (adrenalín og noradrenalín), sem næmir kalsíumofhlaðinn hjartavöðva í digoxíneitrun og getur þegar í stað kallað fram banvænt sleglatif eða tvíátta sleglahraðtakt. Látið viðkomandi hvíla rólega þar til sjúkraflutningamenn koma.
5. Ekki framkalla uppköst: Reyndu aldrei að láta sjúklinginn kýla eða kasta upp heima. Gagging örvar vagustaugina kröftuglega og losar bylgju af asetýlkólíni á þegar digoxín-eitraðan gáttasleglahnút (AV), sem getur valdið tafarlausri hjartalokun eða sinusstoppi (asystóli).
6. Varið sjúkraliða og starfsfólk sjúkrahúsa við ef sjúklingur er á digoxíni áður en kalsíum í bláæð er gefið: Ef sjúklingur er með mikið kalíum í blóði (blóðkalíumlækkun) í fyrstu blóðprufu á sjúkrahúsi, vertu viss um að bráðamóttakan viti strax að sjúklingurinn tekur digoxín eða innbyrgði hjartaglýkósíðplöntu, þar sem hefðbundin kalsíummeðferð í bláæð við blóðkalíumhækkun er venjulega forðast með ónæmislyfjum ** ónæmislyf ** meðferð.

Ákvörðunartré: Bráð samanborið við langvarandi digoxín og hjartaglýkósíð triage¶

flowchart TD
    Start["Grunur um eiturverkanir á dígoxíni eða hjartaglýkósíð í plöntum (foxglove, Oleander, Lily of the Valley)"] --> CallEMS["Hringdu í 911 / 112 / 999 og svæðisbundið eitureftirlit; Láttu sjúklinginn hvíla flatan"]
    CallEMS --> PatternSplit{"Ákvarða klínískt kynningarmynstur"}

    PatternSplit -->|Acute Overdose: Single Large Ingestion of Pills or Toxic Plant| AcutePath["Bráð meinafræði: Skyndileg gríðarleg Na+/K+-ATPasa dælublokkun"]
    PatternSplit -->|Chronic Toxicity: Gradual Accumulation on Daily Prescription| ChronicPath["Langvinn meinafræði: Kveikt af nýrnabilun, ofþornun, þvagræsilyfjum eða milliverkunum"]

    AcutePath --> AcuteLabs["Helstu bráðaeiginleikar: Snemmbúin ógleði/uppköst, merkt BÚKALÍUMÍA (K+ í sermi > 5,0 til 5,5 mEq/L), hægsláttur/AV blokk; Digoxín í sermi mjög hátt (nema planta sem er ekki digoxin)"]
    ChronicPath --> ChronicLabs["Helstu langvarandi eiginleikar: Dagar lystarstols/ógleði, óráðs, gulgræns sjónhalóa (Xanthopsia), oft BLÓÐKALEMÍA eða blóðmagnesíumlækkun frá þvagræsilyfjum; Hjartsláttartruflanir í slegla við hóflega dígoxíngildi (> 2,0 ng/ml)"]

    AcuteLabs --> CheckFab{"Uppfyllir sjúklingur skilyrði fyrir Digoxin Immune Fab (DigiFab / Digibind) móteitur?"}
    ChronicLabs --> CheckFab

    CheckFab -->|1. Any Life-Threatening Ventricular or Brady-Arrhythmia / Shock| GiveFab["GEFIÐ DIGOXIN IMMUNE FAB STRAX í æð"]
    CheckFab -->|2. Acute Overdose with Serum Potassium > 5.0 to 5.5 mEq/L| GiveFab
    CheckFab -->|3. Acute Ingestion > 10 mg (Adult) / > 4 mg (Child) or Steady-State Level > 10-15 ng/mL| GiveFab
    CheckFab -->|4. Symptomatic Chronic Toxicity with Arrhythmia or Hemodynamic Instability| GiveFab

    GiveFab --> PostFabRules["Stjórn gjörgæslu eftir framleiðslu: Fylgstu náið með kalíum í sermi (hröð breyting aftur inn í frumur veldur blóðkalíumlækkun); EKKI endurmæla heildarþéttni dígoxíns í sermi (Bound Fab ranglega hækkar prófun)"]

Meinalífeðlisfræði: Hvernig hjartaglýkósíð eitra hjarta, heila og augu¶

Skilningur á því hvernig digoxín virkar á frumustigi útskýrir hvers vegna það veldur samsetningu af hátt kalíum í blóði (blóðkalíumlækkun), hægar leiðslublokkir, ofspennandi sleglahjartsláttartruflanir og gulgrænar sjónbaugar:

1. Hömlun á natríum-kalíum ATPasa (Na+/K+-ATPase) Dæla¶

Sérhver hjartavöðvafruma, taugafruma og ljósnemi í sjónhimnu byggir á himnubundnum natríum-kalíum ATPasa (Na+/K+-ATPase) dæla til að dæla 3 natríumjónum (Na+) ÚT úr frumunni í skiptum fyrir að dæla 2 kalíumjónum (K+) INN í frumuna á móti styrkleikastigum þeirra.

Þegar digoxín eða hjartaglýkósíð úr plöntu binst utanfrumu alfa-undireiningu Na+/K+-ATPase dæla og hindra það, tvö skelfileg keðjuverkun eiga sér stað samtímis:

1. Kalíumuppsöfnun utanfrumu (bráð blóðkalíumhækkun):
2. Vegna þess að beinagrindarvöðvar og hjartafrumur geta ekki lengur dælt kalíumjónum inn í frumurnar, er kalíum enn föst utan í blóðrásinni.
3. Í bráðri ofskömmtun er stig blóðkalíumhækkunar í sermi nákvæmasti loftvogin af því hversu margir Na+/K+-ATPase dælur eru eitraðar um allan líkamann. Áður en Digoxin Immune Fab mótefnið var fundið upp dóu næstum 100 prósent sjúklinga með bráða ofskömmtun dígoxíns sem fengu kalíum í sermi yfir 5,5 mEq/L (mmól/L), en þeir sem voru með kalíum undir 5,0 mEq/L lifðu af.
4. Natríum- og kalsíumofhleðsla innanfrumu (seinkuð eftirafskautun og hjartsláttartruflanir):
5. Vegna þess að natríum er ekki lengur dælt út úr hjartavöðvafrumu, natríum innanfrumu (Na+) rís bratt.
6. Þetta háa natríum innanfrumu eyðir hallanum sem Natríum-kalsíumskiptarinn (NCX) þarf, sem venjulega notar natríumflæði inn á við til að ýta kalsíum út úr frumunni.
7. Þar af leiðandi, innanfrumu kalsíum (Ca2+) safnast upp í eitrað magn inni í sarcoplasmic reticulum hjartavöðvans. Við meðferðarskammta styrkir lítilsháttar hækkun á kalsíum innanfrumu varlega hjartasamdrátt (jákvæð inotropy). Í eituráhrifum verður sarcoplasmic reticulum algjörlega ofhlaðinn af kalsíum og hellir af sjálfu sér kalsíumbylgjum inn í umfrymið á meðan á diastole stendur.
8. Þessir sjálfsprottnu kalsíumleki kalla fram skammvinna natríumstrauma inn á við sem mynda Seinkun eftir afskautun (DAD) á verkunarmöguleika hjartans, sem veldur ótímabærum sleglasamdrætti utanlegs, ótímabærum gáttahraðtakti og banvænum tvíátta sleglahraðtakti.
9. Óþarfur vagal (parasympatískur) tónn (AV Nodal Block):
10. Digoxín gerir samtímis næmni slagæðaviðtaka og örvar miðlæga vagus taugakjarna, flæðir yfir sínatrial (SA) hnút og atrioventricular (AV) hnút með asetýlkólíni.
11. Þannig sýnir dígoxín-eitrað hjarta banvæna þversögn: bæld sjálfvirkni og alvarleg leiðniblokk í SA og AV hnútum (hægsláttur og hjartablokkur) ásamt miklum pirringi og sjálfsprottnum eldi í gáttum, His-Purkinje trefjum og sleglum (hjartsláttartruflanir).

2. Hvers vegna lágt kalíum (blóðkalíumlækkun) gerir jafnvel eðlilega dígoxínskammta eitraða¶

Kalíumjónir (K+) og digoxín sameindir keppa beint um nákvæmlega sama bindistað utan á Na+/K+-ATPase dæla: - Þegar sjúklingur sem tekur venjulegan dagskammt af digoxíni byrjar á lykkju eða tíazíðþvagræsilyfjum (eins og fúrósemíð [Lasix], búmetaníð, torsemíð eða hýdróklórtíazíð) eða fær niðurgang/uppköst, þá lækkar kalíum í blóði þeirra (blóðkalíumlækkun, K+ < 3.5 mEq/L). - Með færri kalíumjónir í blóði til að keppa við digoxín á bindistað dælunnar, mun meira digoxín binst og hamlar Na+/K+-ATPase dælur, sem veldur alvarlegum lífshættulegum eiturverkunum digoxíns, jafnvel þegar mældur sermisþéttni dígoxíns sjúklings er innan eða rétt yfir „venjulegu“ meðferðarbili (1.2 to 2.0 ng/mL). - Blóðmagnsskortur (lítið magnesíum, einnig af völdum þvagræsilyfja) og blóðkalsíumhækkun (mikið kalsíum, sem versnar kalsíumofhleðslu innanfrumu) flýta á sama hátt fyrir digoxín hjartsláttartruflunum.

Bráð ofskömmtun vs langvarandi eituráhrif dígoxíns: Samanburður hlið við hlið¶

Bráðalæknar meðhöndla bráð og langvarandi digoxíneitrun á annan hátt vegna þess að saltaprófíl þeirra, tímalínur einkenna og digoxínmagn í sermi hegða sér öðruvísi:

Algengar lyfjamilliverkanir og læknisfræðilegar kveikjur sem valda langvarandi eiturverkunum¶

Meira en 80 prósent sjúkrahúsinnlagna vegna digoxín eituráhrifa eiga sér stað hjá sjúklingum sem aldrei tóku auka pillu; í staðinn var getu líkamans til að hreinsa digoxín skyndilega lokað með einum af tveimur aðferðum:

1. Bráð nýrnaskaðar (AKI) og ofþornun (blokkuð gauklasíun):
2. Um það bil 70 prósent til 80 prósent af digoxíni skilst út óbreytt um nýrun með gauklasíun og pípluseytingu.
3. Þegar eldri fullorðinn fær sumarhitasjúkdóm, veiru meltingarvegi (magaflensu), þvagfærasýkingu/sýkingu, eða byrjar á NSAID (íbúprófen, naproxen) eða ACE hemill / ARB á meðan rúmmálið er tæmt, hrynur gaukulsíunarhraði þeirra (GFR) hratt og hjartavöðvanum hröðum saman.
4. P-glýkóprótein (P-gp) útflæðisdæluhemlar (lyfjamilliverkanir):
5. Inni í þörmum og nærpíplum nýrna dælir útflæðisflutningsprótein sem kallast P-glýkóprótein (P-gp) digoxín virkan út úr líkamanum í holrými í meltingarvegi og þvagi.
6. Ef þú byrjar á einhverju lyfi sem hamlar P-glýkóprótein dregur digoxín úthreinsun úr nýrum og þörmum um 30 prósent til 60 prósent, sem veldur því að sermisþéttni digoxíns ** tvöfaldast innan nokkurra daga** nema dígoxínskammturinn sé strax skorinn um helming:
   • Taktlyf: Amiodarone, dronedarone, kínidín, própafenón og flekaíníð.
   • Kalsíumgangablokkar: Verapamil og diltiazem (sem einnig bæta samverkandi AV-hnútablokkun ofan á hækkandi magn digoxíns, sem veldur algjörri hjartablokkun).
   • Macrolide sýklalyf og sveppalyf: Clarithromycin, erythromycin og itraconazol (makrólíð útrýma einnig þarmabakteríum eins og Eggerthella lenta sem venjulega óvirkja digoxín í þörmum).
   • Aðrir P-gp hemlar: Sýklósporín, takrólímus, ranólasín, rítónavír/nirmatrelvír (Paxlovid) og karvedilól.

Þekkja Digoxin sjónrænar, taugafræðilegar og hjartalínuriti¶

1. Xanthopsia ("Van Gogh" gulgræna geislamerkið) og vísbendingar um tauga- og meltingarvegi¶

Vegna þess að ljósnemar í sjónhimnu (sérstaklega litagreiningarkeilur) viðhalda dökkum straumi sínum með því að nota háþéttleika Na+/K+-ATPase dælur, digoxín hömlun á sjónhimnudælum framkallar ótvíræð sjóneinkenni sem koma oft fram áður en banvæn hjartsláttartruflanir koma: - Chromatopsia og Xanthopsia: Hlutir, veggir og andlit virðast þvegin í gulum, grængulum eða snjóhvítum blæ og skær ljós (lampar, framljós, sjónvarpsskjár) eru umkringd glóandi gulgrænum eða hvítum kórónum/hvítum. - Flöktandi snertiflötur og óskýr sjón: Glitrandi blindir blettir, sjón með matt gleri eða erfiðleikar við lestur smáa leturs. - Taugafræðileg óráð ("Digoxin Encephalopathy"): Hjá eldri fullorðnum líkjast langvarandi digoxín eiturverkanir oft bráða heilabilun, heilablóðfalli eða geðsjúkdómum, með lifandi martraðum, sjónofskynjunum, alvarlegu áhugaleysi, rugli, æsingi, eða taugaverkjum í andliti.

2. Niðurstöður klassískra hjartalínurits: „Digoxin áhrif“ vs. True Digoxin eituráhrif¶

Digoxín getur framleitt nánast allar þekktar hjartsláttartruflanir nema hraðvirkar gáttatakttruflanir (vegna þess að digoxín hægir á AV-hnútnum). Læknar verða að greina skaðlausar meðferðar hjartalínurit breytingar frá lífshættulegum eitruðum hjartsláttartruflunum:

• "Digoxin áhrifin" (scooped ST segments / "Salvador Dali mustache"): EKKI merki um eiturhrif eingöngu:
• Niðurhallandi, „scooped“ ST-hluta þunglyndi (líkist öfugu hakmerki eða yfirvaraskeggi Salvadors Dali), fletnar eða öfugar T-bylgjur og stytt QT-bil eiga sér stað hjá flestum sjúklingum sem taka meðferðarlyfið digoxín vegna hraðrar endurskautun slegla frá innanfrumu kalsíum. Í sjálfu sér sannar „dígoxínáhrifin“ aðeins að sjúklingurinn er að taka digoxín; það sannar ekki eiturhrif.
• Meinkennilegar hjartsláttartruflanir á raunverulegum digoxíneitrun:
• Tíðar ótímabærar sleglasamdrættir (PVC) og slegilsstórgangur: Algengustu snemmbúnar hjartsláttartruflanir vegna digoxíneitrunar (hverjum eðlilegum slagi er fylgt eftir með ótímabærum sleglaslag).
• Paroxysmal Atrial Tachycardia (PAT) með Variable eða 2:1 AV Nodal Block: Sameinar aukinni gáttasjálfvirkni (gáttahraði 150 til 250 slög á mínútu) með vagally bældri AV-hnútaleiðni.
• "Reglubundið" gáttatif (algjör AV-blokk með hröðun junctional Escape Rhythm): Sjúklingur með langvarandi gáttatif er venjulega með óreglulega óreglulega púls. Ef sjúklingur á digoxíni vegna gáttatifs fær skyndilega fullkomlega reglulegan púls (annaðhvort hægur við 40 til 60 slög á mínútu eða hraðari við 65 til 100 slög á mínútu), er það rautt-fánamerki um algjör þriðju stigs AV-blokk þar sem AV-mótin hafa tekið við sem venjulegur gangráður.
• Tvíátta sleglahraðtaktur: Sjaldgæfur, næstum sjúkdómsvaldandi og ört banvænn taktur sem sést nær eingöngu í alvarlegri hjartaglýkósíðeitrun (og ættgengt katekólaminergísk fjölbreytileg VT), þar sem QRS-ásinn skiptist á slög á móti slögum á 1802 gráður á vinstri gráðu og 180 gráður. formgerð greinarblokka).

Hjartaglýkósíð sem ekki eru lyfjafræðileg: Refahanski, Oleander, Lily of the Valley og Toad Venom¶

Fóðurleitarmenn, garðyrkjumenn, börn og gæludýr þjást oft af alvarlegri hjartaglýkósíðeitrun frá plöntum og náttúrulegum eiturefnum sem virka eins og lyfseðilsskyld digoxín:

Endanleg sjúkrahúsbjörgun: Digoxin Immune Fab (DigiFab / Digibind) og samskiptareglur gjörgæsludeilda¶

1. Endanlegt móteitur: Digoxin Immune Fab (Sauðfé Anti-Digoxin mótefnisbrot)¶

Digoxin Immune Fab (markaðssett sem DigiFab eða Digibind) samanstendur af hreinsuðum mótefnavakabindandi brotum (Fab) unnin úr sauðfé sem hefur verið bólusett með digoxíni. Þegar það er gefið í bláæð á 30 mínútum (eða gefið sem strax hröð gjöf í bláæð við hjartastopp eða yfirvofandi hrun): - Fab mótefnabrotin hafa sækni í digoxín sem er 10 til 100 sinnum sterkari en sækni digoxíns í manneskjuna Na+/K+-ATPase dæla. - Fab brot bindast frítt digoxín strax í blóðrásinni og skapar brattan styrkleikahalla sem dregur digoxín sameindir beint af hjarta- og beinvöðva Na+/K+-ATPase dælur, sem endurheimtir eðlilega dæluvirkni innan 20 til 60 mínútna og gerir nýrum kleift að skilja út skaðlausa Fab-digoxín flókið í þvagi.

Opinberar vísbendingar um tafarlausa gjöf Digoxin Immune Fab:¶

Sjúkrahúslæknar gefa Digoxin Immune Fab tafarlaust þegar EINHVER af eftirfarandi skilyrðum er uppfyllt: 1. Allar lífshættulegar hraðtaktar eða hægsláttartruflanir: Þar með talið sleglahraðtaktur, sleglatif, tvíátta VT, versnandi hástigs annars eða þriðju gráðu AV blokkun, eða hægsláttur með einkennum sem svarar ekki atrópíni. 2. Hyperkalemia (Serum Potassium > 5.0 to 5.5 mEq/L) í bráðri ofskömmtun: Vegna þess að kalíum í sermi hér að ofan 5.0 to 5.5 mEq/L í bráðri digoxíneitrun spáir yfirvofandi banvænum hjartastoppi. 3. Blóðaflæðisóstöðugleiki / Hjartalost: Lágþrýstingur eða blóðflæði í endalíffærum sem rekja má til eiturverkana digoxíns. 4. Mikil bráð inntaka eða mikil sermisþéttni (jafnvel áður en hjartsláttartruflanir hefjast): Þekkt bráð inntaka meira en 10 mg hjá fullorðnum (eða meira en 4 mg [eða > 0,1 mg/kg] hjá barni), EÐA sermisþéttni digoxíns eftir dreifingu meira en 1m ** en 2,0 ng/ml hjá sjúklingi með lífshættuleg einkenni).

Skömmtun Digoxin Immune Fab (hvert hettuglas = 40 mg af Fab, sem bindur 0,5 mg af Digoxin):¶

• Þekktur digoxínstyrkur í sermi (langvarandi eða bráður eftir dreifingu): Margfalda Serum Digoxin Concentration (ng/mL) af Patient Weight (kg) og deila með 100 til að reikna út fjölda hettuglösa. (Athugið: Margar eiturefnafræðilegar leiðbeiningar styðja nú að byrja með 1 til 2 hettuglös [40 til 80 mg] í stöðugum langvinnum eiturverkunum og endurtaka 1 til 2 hettuglös á 60 mínútum ef þörf krefur, til að koma í veg fyrir skyndilega hraðan gáttatif eða versnandi hjartabilun).
• Þekkt bráð pilla inntaka (milligrömm gleypt þekkt, stig í bið): Margfalda Total Digoxin Ingested (mg) af 0.80 (bioavailability) og deila með 0.5 mg bound per vial (eða margfalda mg ingested by 1.6).
• Lífshættuleg skömmtun á reynslu (hjartastopp, óþekktur skammtur eða glýkósíðeitrun fyrir plöntur/taddur):
• Bráð ofskömmtun / glýkósíðeitrun fyrir plöntu eða tófu: Gefið 10 til 20 hettuglös (400 til 800 mg) í bláæð með reynslu.
• Löngvarandi dígoxín eituráhrif með óstöðugleika (stig enn í bið): Gefið 3 til 6 hettuglös (120 til 240 mg) í bláæð með reynslu (eða 1 til 2 hettuglös ef landamæri eru stöðug).

2. Þrjár mikilvægar gjörgæslureglur og gildrur í digoxíneitrun¶

3. Stuðningsstjórnun á hjartsláttartruflunum og salta meðan á undirbúningi Fab¶

• Metingarvegahreinsun: Gefið Stakskammta virkt kol (1 g/kg allt að 50 g) ef sjúklingur kemur fram innan 1 til 2 klukkustunda frá bráðri töflu eða plöntu inntöku og er vakandi og verndar öndunarveginn. (Margskammta virk kol geta einnig truflað lifrarstarfsemi digoxíns og digitoxins ef DigiFab er ekki tiltækt).
• Leiðrétta blóðkalíumlækkun og blóðmagnablóðfall strax við langvarandi eituráhrif: Ef sjúklingur með langvarandi digoxín eiturverkun hefur lágt kalíum (< 3.5 to 4.0 mEq/L) eða lítið magnesíum, gefið IV Kalíum (miðað við 4,0 til 4,5 mEq/L, að því gefnu að það sé engin hástigs AV blokkun eða nýrnabilun) og IV Magnesíumsúlfat (2 grömm á 15 til 20 mínútum). Magnesíum er cofactor fyrir Na+/K+-ATPase dæla og bæla úr digoxín völdum sleglaútlegð jafnvel þegar magnesíum í sermi er eðlilegt.
• Hægsláttur og AV blokkir: Gefið Atrópín (0,5 til 1 mg í bláæð) til að hindra of mikinn leggang á meðan verið er að blanda DigiFab. Forðastu gangráðsvíra í gegnum bláæð ef mögulegt er: að þræða gangvír í pirraðan, kalsíum-ofhlaðinn digoxín-eitruð hægri slegil veldur oft óþolandi sleglatif. Notaðu Digoxin Immune Fab í staðinn.
• Sleglatakttruflanir: Á meðan beðið er eftir DigiFab, Lidocaine (1 to 1.5 mg/kg IV) eða Fenýtóín (15 mg/kg IV slowly at <= 25 to 50 mg/min) eru ákjósanleg hjartsláttarlyf vegna þess að þau bæla seinkun eftir afskautun og í raun bæta AV-hnútaleiðni án þess að draga úr samdráttarhæfni. Forðastu prókaínamíð, kínidín, beta-blokka og kalsíumgangaloka (sem versna AV blokk og dælubilun).
• Forðist raflosun nema í púlslausri stöðvun: Með því að gefa samstillt raflost til sjúklings sem er eitrað fyrir digoxín með gáttatif eða ofsleglahraðtakt breytist hjartað oft í óafturkræft sleglatif eða asystole. Ef raflosun er óhjákvæmileg vegna lífshættulegrar óstöðugleika áður en DigiFab kemur skaltu nota lægstu mögulegu orkustillingu (10 til 25 Joule) eftir formeðferð með lídókaíni og magnesíum.
• Af hverju blóðskilun getur ekki hreinsað digoxín: Vegna þess að digoxín hefur gríðarlegt dreifingarrúmmál (5 to 8 L/kg) með yfir 90 prósent bundið djúpt inni í beinagrindar- og hjartavöðvavef, blóðskilun og blóðflæði GETUR EKKI fjarlægt digoxín úr líkamanum (skilun er eingöngu notuð til að meðhöndla alvarlega blóðkalíumhækkun eða vökvaofhleðslu við nýrnabilun).

Svæðisbundin neyðarnúmer og samskiptareglur stofnunarinnar¶

Algengar spurningar¶

Hvers vegna sér fólk með digoxín eiturhrif gula eða græna geislabaug í kringum ljós (xanthopsia)?¶

Litskynjunarkeilufrumurnar í sjónhimnu mannsins reiða sig á nákvæmlega sömu natríum-kalíum ATPase (Na+/K+-ATPasa) dælu sem digoxín hindrar í hjartavöðvanum. Þegar digoxín safnast upp í líkamanum, hindrar það þessar dælur í sjónhimnunni, sem truflar hvernig keilufrumur endurskautast eftir að hafa greind ljós. Þetta veldur þokusýn, næmi fyrir björtu ljósi og klassískri skynjunarbreytingu sem kallast xanthopsia, þar sem ljós birtast umkringd glóandi gulum, grænum eða hvítum geislum og hlutir fá gulgrænan blæ.

Af hverju fékk ættingi minn alvarlega digoxíneitrun þó hann hafi aldrei tekið aukatöflu?¶

Um það bil 70 til 80 prósent af digoxíni er síað úr líkamanum óbreytt af nýrum. Ef eldri fullorðinn einstaklingur sem tekur daglega dígoxín pilluna sína fær væga ofþornun vegna magabólgu, sumarhita, minni vökvaneyslu eða þvagfærasýkingu, eða ef honum er ávísað nýju lyfi eins og amíódaróni, verapamíli, diltíazemi, klaritrómýsíni eða íbúprófeni, hætta nýrun skyndilega á eðlilegum hraða digoxíns. Innan örfárra daga hrannast venjulegur dagskammtur þeirra upp í eitrað magn í blóðrásinni og hjartavöðvanum, sérstaklega ef þvagræsilyf (vatnspilla) hefur einnig lækkað kalíum í blóði þeirra.

Hvers vegna er mikið kalíum í blóði (blóðkalíumlækkun) hættulegt í bráðri ofskömmtun dígoxíns, en lágt kalíum í blóði (blóðkalíumlækkun) er hættulegt við langvarandi notkun dígoxíns?¶

Í bráðri ofskömmtun (að gleypa flösku af digoxínpillum í einu) lokar gríðarmikill bylgja digoxíns á milljónir natríum-kalíumdæla um beinagrindarvöðva líkamans samtímis, kemur í veg fyrir að kalíum komist inn í frumur og veldur því að kalíum í blóði hækkar í banvænt magn (blóðkalíumlækkun). Aftur á móti, hjá einstaklingi sem tekur venjulegt digoxín daglega í marga mánuði, keppa kalíum og digoxín um nákvæmlega sama bindistaðinn á dælum hjartans: ef þvagræsilyf eða niðurgangur veldur lágu kalíum í blóði (blóðkalíumlækkun), er ekkert kalíum eftir til að hindra að digoxín bindist, sem gerir jafnvel eðlilegum hjartaskammti af digoxíni kleift að ofhemla fatahýdíum.

Af hverju bíða læknar í að minnsta kosti 6 klukkustundir eftir daglega dígoxíntöflu áður en þeir taka hefðbundið digoxín í blóði?¶

Eftir að þú hefur gleypt digoxín töflu fer hún í blóðrásina innan 1 til 2 klukkustunda, en það tekur 6 til 8 klukkustundir fyrir lyfið að dreifast hægt út úr blóðinu og bindast markviðtökum sínum inni í hjarta og beinagrindarvöðvum. Ef rannsóknarstofa tekur blóð aðeins 2 eða 3 tímum eftir venjulega daglega pillu, mun blóðprufan sýna ranglega háa „fordreifingu“ tölu í sermi jafnvel þó að vefjamagn í hjarta sé alveg eðlilegt. Hins vegar, í sönnu bráðri ofskömmtun, teikna læknar samt grunnrannsóknir strax ásamt kalíum og hjartalínuriti á meðan þeir hafa 6 klukkustunda dreifingargluggann í huga.

Getur það að borða tófu, oleander eða lilju af dal úr garði valdið sömu hjartaeitrun og lyfseðilsskyld digoxín töflur?¶

Já. Refahanski (Digitalis purpurea), venjuleg oleander (Nerium oleander), gul oleander (Thevetia peruviana) og lilja af dalnum (Convallaria majalis) innihalda öll náttúruleg hjartaglýkósíð sem eitra natríum-kalíumdælu hjartans á sama hátt og lyfseðilsskyld digoxín. Að kyngja laufum, blómum, fræjum, jurtate sem er bruggað úr laufi sem er í fóðri sem er ranglega talið vera comfrey eða villtan hvítlauk, eða jafnvel að drekka vatn úr blómavasa sem geymdi lilju af dalnum eða oleander stilkum getur valdið lífshættulegum hjartablokkum, blóðkalíumhækkun og banvænum hjartsláttartruflunum sem krefjast gjörgæslumeðferðar á sjúkrahúsi og Digdooxin sjúkrahúsi.

Tengdir leiðsögumenn¶

• Mikilvægar neyðartilvik með kalíum: Hjartastopp og blóðkalíumlömun
• Ofskömmtun beta-blokkar og kalsíumgangaloka
• Villisveppaleit, amatoxín og inntaka eitraðra plantna
• Eitrunarskyndihjálp og eiturvörn
• Leiðbeiningar um hjarta- og lungnaendurlífgun (CPR) og AED

Heimildir og opinberar leiðbeiningar¶

• American Heart Association (AHA): 2023 markviss uppfærsla og leiðbeiningar um hjarta- og lungnaendurlífgun og bráða hjarta- og æðahjálp: Meðhöndlun á mikilvægum eitrunum (dígoxín og hjartaglýkósíð).
• American Association of Poison Control Centers (AAPCC) og American College of Medical Toxicology (ACMT): Klínískar leiðbeiningar um greiningu og meðferð á bráðum og langvinnum eiturhrifum dígoxíns og nýtingu dígoxíns ónæmisefna.
• National Poisons Information Service (NPIS, Bretland): TOXBASE klínísk stjórnun á digoxín, digitalis og hjartaglýkósíðeitrun.
• EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning) Vinnuhópur: Kerfisbundin endurskoðun og ráðleggingar um utanaðkomandi meðferð við digoxíneitrun.
• Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO): Meðhöndlun eitrunar af völdum náttúrulegra eiturefna og hjartaglýkósíðplantna (gulur olía og tófa).

Þessi handbók er til upplýsinga og kemur ekki í stað faglegs læknisfræðilegs mats, eiturvarnaráðgjafar eða bráðaþjónustu á sjúkrahúsi. Vegna þess að eituráhrif á hjartaglýkósíð geta þróast hratt til að ljúka hjartablokkun eða sleglatifi, mælum við eindregið með því að þú farir á vottað skyndihjálp og endurlífgunarnámskeið í gegnum Alþjóðasamband Rauða krossins og Rauða hálfmánans (IFRC), landsfélags Rauða krossins þíns, St John Ambulance eða viðurkennds staðbundins veitanda.