Таксічнасць дыгаксіну, атручванне наперстаўкай, жоўта-зялёныя арэолы гледжання і сартаванне арытміі¶

Дыгаксін (прадаецца пад гандлёвымі маркамі, такімі як Lanoxin і Digitek) - гэта сардэчны глікозід, першапачаткова атрыманы з расліны наперстаўкі (Digitalis lanata і Digitalis purpurea) і прызначаны для кантролю сардэчнага рытму жалудачкаў пры фібрыляцыю перадсэрдзяў і для паляпшэння скарачальнасці міякарда пры хранічнай сардэчнай недастатковасці. Паколькі дыгаксін мае адзін з самых вузкіх тэрапеўтычных паказчыкаў у клінічнай медыцыне, мяжа паміж тэрапеўтычным узроўнем у крыві (0.5 to 0.9 ng/mL пры сардэчнай недастатковасці; да 1.2 ng/mL для фібрыляцыю перадсэрдзяў) і небяспечны для жыцця таксічны ўзровень вельмі тонкі. Ідэнтычныя або перакрыжавана рэактыўныя яды сардэчных глікозідаў таксама сустракаюцца ў звычайных дэкаратыўных раслінах і традыцыйных лекавых сродках, уключаючы наперстаўку, звычайны і жоўты олеандр (Nerium oleander і Thevetia peruviana), ландыш (Convallaria majalis), чырвоная чарацянка і яд жабы Bufo (нелегальна прадаецца як Chan Su або Love Stone). Калі вы падазраяце, што хтосьці прыняў занадта шмат дыгаксіну, развілася хранічная таксічнасць падчас хваробы або праглынуў сардэчны глікозід, патэлефануйце ў мясцовы нумар экстранай дапамогі (911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 999 у Вялікабрытаніі) праз наш нумары экстраных службаў каталог адразу і прагляд першая дапамога пры атручваннях, крытычныя надзвычайныя сітуацыі з каліем, і сардэчна-лёгачная рэанімацыя (СЛР).

Атручванне дыгаксінам праяўляецца двума рознымі клінічнымі формамі: вострая перадазіроўка (праглынанне некалькіх таблетак або таксічных раслін адначасова, што выклікае моцную ваніты і небяспечную для жыцця гіперкаліемію [высокі ўзровень калію ў крыві] на працягу некалькіх гадзін) і хранічную таксічнасць (значна часцей сустракаецца ў пажылых людзей, у якіх штодзённы ўзровень дыгаксіну нарастае да смяротнага ўзроўню ў тканінах пасля прыступу атручвання дыгаксінам). абязводжванне, вострае пашкоджанне нырак, гіпакаліемія [нізкі ўзровень калію ў крыві], выкліканая дыўрэтыкамі, або нядаўна прызначаныя ўзаемадзейнічаючыя лекі, такія як аміядарон, верапаміл, дылтыазем або кларытроміцын). Ранняе распазнанне млоснасці, спутанности свядомасці і жоўта-зялёных візуальных арэолаў (ксантапсіі) дазваляе камандам бальніц ўводзіць Digoxin Immune Fab (Digibind або DigiFab) да смяротнай двунакіраванай жалудачкавай тахікардыі або поўнай блакады сэрца.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна выклікайце службу экстранай медыцынскай дапамогі і таксікалагічныя службы: тэлефануйце па нумары 911 (ЗША і Канада), 112 (ЕС) або 999 (Вялікабрытанія), калі ў чалавека, які прымае дыгаксін (або ў чалавека, які праглынуў наперстаўку, алеандр або ландыш), узнікаюць млоснасць, ваніты, галавакружэнне, спутанность свядомасці, глядзельныя арэолы або змены колеру, пачашчанае сэрцабіцце або павольны або нерэгулярны пульс. У Злучаных Штатах таксама звярніцеся ў Poison Control па тэлефоне 1-800-222-1222, каб таксіколаг мог узгадніць наяўнасць Digoxin Immune Fab (DigiFab) з бальнічнай аптэкай.
2. Адмоўцеся ад наступнай дозы дыгаксіну і збярыце ўсе флаконы з лекамі: не дазваляйце чалавеку больш прымаць дыгаксін, мочегонные сродкі (таблеткі для адводу вады, такія як фурасемід або гідрахларатыазид) або лекі для сардэчнага рытму. Збярыце ўсе бутэлечкі, якія адпускаюцца па рэцэпце, безрэцэптурныя дабаўкі і любыя абрэзкі раслін або насенне, каб лекары хуткай дапамогі маглі вызначыць узаемадзеянне лекаў і падлічыць агульную дозу.
3. Звярніце ўвагу на дакладны час прыёму апошняй дозы дыгаксіну: таму што распаўсюджванне дыгаксіну з крывацёку ў тканіны сэрца і шкілетных цягліц займае ад 6 да 8 гадзін, аналіз крыві на дыгаксін у сыроватцы крыві, зроблены на працягу 6 гадзін пасля звычайнай штодзённай таблеткі, будзе выглядаць ілжыва павышаным («артэфакт пасля размеркавання»). Паведамленне сартавальнай медсястры дакладнай гадзіны, калі была праглынута апошняя таблетка, дапамагае лекарам дакладна інтэрпрэтаваць узровень дыгаксіну ў сыроватцы крыві.
4. Трымайце чалавека ляжаць роўна і цалкам нерухома: фізічная нагрузка павялічвае сімпатычны выкід катехоламінов (адрэналіну і норадреналіна), які сенсібілізуе перагружаную кальцыем сардэчную цягліцу да таксічнасці дыгаксіну і можа імгненна выклікаць фатальную фібрыляцыю жалудачкаў або двухнакіраваную жалудачкавай тахікардыю. Пакіньце чалавека спакойна адпачываць, пакуль не прыедуць медыкі.
5. Не выклікайце ваніты: Ніколі не спрабуйце прымусіць пацыента ванітаваць або выклікаць ваніты дома. Блюканне моцна стымулюе блукаючы нерв, вызваляючы ўсплёск ацэтылхаліну на ўжо атручаны дыгаксінам перадсардэчна-жалудачкавай (АВ) вузел, што можа выклікаць неадкладную поўную блакаду сэрца або прыпынак сінуса (асісталію).
6. Папярэдзьце фельчараў і персанал бальніцы, калі пацыент прымае дыгаксін, перад увядзеннем якога-небудзь кальцыя ўнутр: калі ў пацыента высокі ўзровень калію ў крыві (гіперкаліемія) пры першапачатковым аналізе крыві ў бальніцы, пераканайцеся, што брыгада хуткай дапамогі неадкладна ведае, што пацыент прымае дыгаксін або праглынуў сардэчны глікозід, паколькі стандартнага ўнутрывеннага лячэння гіперкаліеміі кальцыем традыцыйна пазбягаюць або замяняюць неадкладным. Digoxin Immune Fab антыдотная тэрапія.

Дрэва рашэнняў: вострая супраць хранічнай сартавання дыгаксіну і сардэчных глікозідаў¶

flowchart TD
    Start["Падазрэнне на таксічнасць дыгаксіну або раслінных сардэчных глікозідаў (наперстаўка, алеандр, ландыш)"] --> CallEMS["Выклік 911 / 112 / 999 і рэгіянальны таксікалагічныя службы; Трымайце пацыента ў стане спакою"]
    CallEMS --> PatternSplit{"Вызначце клінічную карціну"}

    PatternSplit -->|Acute Overdose: Single Large Ingestion of Pills or Toxic Plant| AcutePath["Вострая патафізіялогія: раптоўная масіўная блакада Na+/K+-АТФазнага помпы"]
    PatternSplit -->|Chronic Toxicity: Gradual Accumulation on Daily Prescription| ChronicPath["Хранічная патафізіялогія: выклікаецца зніжэннем функцыі нырак, абязводжваннем, мочегонными сродкамі або ўзаемадзеяннем з лекамі"]

    AcutePath --> AcuteLabs["Асноўныя вострыя прыкметы: ранняя млоснасць/ваніты, выяўленая ГІПЕРКАЛЕМІЯ (K+ у сыроватцы крыві > ад 5,0 да 5,5 мэкв/л), брадыкардыя/AV-блакада; Надзвычай высокае ўтрыманне дыгаксіну ў сыроватцы крыві (за выключэннем заводаў, якія не вырабляюць дыгаксін)"]
    ChronicPath --> ChronicLabs["Асноўныя хранічныя характарыстыкі: дні анарэксіі/млоснасці, трызненне, жоўта-зялёныя арэолы гледжання (ксантапсія), часта ГІПАКАЛЕМІЯ або ГІПАмагніемія ад діуретікі; Жалудачкавыя арытміі пры сціплых узроўнях дигоксина (> 2,0 НГ/мл)"]

    AcuteLabs --> CheckFab{"Ці адпавядае пацыент крытэрам антыдоту Digoxin Immune Fab (DigiFab / Digibind)?"}
    ChronicLabs --> CheckFab

    CheckFab -->|1. Any Life-Threatening Ventricular or Brady-Arrhythmia / Shock| GiveFab["НЕМАДЗЕННА ЎВЯДЗІЦЕ нутравенна DIGOXIN IMMUNE FAB"]
    CheckFab -->|2. Acute Overdose with Serum Potassium > 5.0 to 5.5 mEq/L| GiveFab
    CheckFab -->|3. Acute Ingestion > 10 mg (Adult) / > 4 mg (Child) or Steady-State Level > 10-15 ng/mL| GiveFab
    CheckFab -->|4. Symptomatic Chronic Toxicity with Arrhythmia or Hemodynamic Instability| GiveFab

    GiveFab --> PostFabRules["Кіраванне аддзяленнем інтэнсіўнай тэрапіі пасля выхаду ў аддзяленне інтэнсіўнай тэрапіі: уважліва адсочвайце ўзровень калію ў сыроватцы крыві (хуткі пераход назад у клеткі выклікае гіпакаліемію); НЕ вымярайце паўторна агульны ўзровень дыгаксіну ў сыроватцы крыві (аналіз Bound Fab Falsely Elevates Assay)"]

Патафізіялогія: як сардэчныя глікозіды атручваюць сэрца, мозг і вочы¶

Разуменне таго, як дыгаксін дзейнічае на клеткавым узроўні, тлумачыць, чаму ён выклікае камбінацыю высокага ўзроўню калію ў крыві (гіперкаліемія), блокаў павольнай праводнасці, гіперўзбуджальных жалудачкавых арытмій і жоўта-зялёных арэолаў гледжання:

1. Інгібіраванне натрый-каліевай АТФазы (Na+/K+-ATPase) Помпа¶

Кожная клетка сардэчнай мышцы, нервовая клетка і фотарэцэптар сятчаткі абапіраюцца на звязанай з мембранай натрыева-каліевай АТФазы (Na+/K+-ATPase) напампаваць, каб напампаваць 3 іёны натрыю (Na+) ВЫХОД з клеткі у абмен на адпампоўку 2 іёнаў калію (K+) У клетку супраць іх градыентаў канцэнтрацыі.

Калі дыгаксін або раслінны сардэчны глікозід звязваецца з пазаклеткавай альфа-субадзінкай Na+/K+-ATPase помпа і тармозіць яго, дзве катастрафічныя ланцуговыя рэакцыі адбываюцца адначасова:

1. Назапашванне пазаклеткавага калію (вострая гіперкаліемія):
2. Паколькі клеткі шкілетных цягліц і сэрца больш не могуць перапампоўваць іёны калію ў клеткі, калій застаецца ў пастцы звонку ў крывацёку.
3. Пры вострай перадазіроўцы ступень сыроватачнай гіперкаліеміі з'яўляецца найбольш дакладным барометрам Na+/K+-ATPase помпы атручваюцца па ўсім целе. Да вынаходкі антыдоту Digoxin Immune Fab практычна 100 працэнтаў пацыентаў з вострай перадазіроўкай дыгаксіну, у якіх узровень калію ў сыроватцы перавышаў 5,5 мэкв/л (ммоль/л), паміралі, у той час як тыя, у каго ўзровень калію быў ніжэйшы за 5,0 мэкв/л, выжывалі.
4. Унутрыклеткавая перагрузка натрыем і кальцыем (затрымка пасля дэпалярызацыі і арытміі):
5. Паколькі натрый больш не выпампоўваецца з сардэчнага міяцыта, унутрыклеткавы натрый (Na+) крута падымаецца.
6. Гэта высокае ўнутрыклеткавае ўтрыманне натрыю адмяняе градыент, неабходны натрыева-кальцыевым абменніку (NCX), які звычайна выкарыстоўвае ўнутраны паток натрыю, каб выштурхнуць кальцый з клеткі.
7. Такім чынам, унутрыклеткавы кальцый (Ca2+) назапашваецца да таксічнага ўзроўню ўнутры саркаплазматычнай сеткі сардэчнай мышцы. У тэрапеўтычных дозах невялікае павышэнне ўнутрыклеткавага кальцыя мякка ўзмацняе сардэчныя скарачэнні (станоўчая инотропия). Пры таксічнасці саркаплазматычная сетка становіцца цалкам перагружанай кальцыем і спантанна вылівае хвалі кальцыя ў цытаплазму падчас дыясталы.
8. Гэтыя спантанныя выкіды кальцыя выклікаюць мінучыя ўнутраныя натрыевыя токі, якія ствараюць адтэрмінаваныя паслядэпалярызацыі (DADs) на сардэчным патэнцыяле дзеяння, ствараючы эктопические заўчасныя скарачэння жалудачкаў, параксізмальную перадсардэчна тахікардыю і смяротную двунакіраваную жалудачкавай тахікардыю.
9. Празмерны вагусный (парасімпатычны) тонус (AV вузлавая блакада):
10. Дыгаксін адначасова сенсібілізуе артэрыяльныя барорецепторы і стымулюе цэнтральныя ядра блукаючага нерва, напаўняючы ацэтылхалінам синоатриальный (SA) вузел і атрыявентрыкулярная (AV) вузел.
11. Такім чынам, сэрца, атручанае дыгаксінам, дэманструе смяротны парадокс: прыгнечаны аўтаматызм і сур'ёзная блакада праводнасці ў SA і AV вузлах (брадыкардыя і блакада сэрца) у спалучэнні з надзвычайнай раздражняльнасцю і спантанным узбуджэннем у перадсэрдзях, валокнах Гиса-Пуркинье і жалудачках (эктопические тахіарытміяй).

2. Чаму нізкі ўзровень калію (гіпакаліемія) робіць таксічнымі нават звычайныя дозы дыгаксіну¶

Іёны калія (K+) і малекулы дыгаксіну непасрэдна канкуруюць за сапраўды такі ж сайт звязвання з вонкавага боку Na+/K+-ATPase помпа: - Калі пацыент, які прымае звычайную сутачную дозу дыгаксіну, пачынае прымаць петлевые або тиазидные діуретікі (напрыклад, фурасемід [Лазікс], буметанід, торсемід або гідрахларатыазид) або пакутуе дыярэяй/ванітамі, узровень калію ў крыві падае (гіпакаліемія, K+ < 3.5 mEq/L). - З меншай колькасцю іёнаў калію ў крыві, каб канкураваць з дыгаксінам у месцы звязвання помпы, значна больш дыгаксіну звязваецца і інгібіруе Na+/K+-ATPase помпаў, выклікаючы сур'ёзную небяспечную для жыцця таксічнасць дыгаксіну, нават калі вымераная канцэнтрацыя дыгаксіну ў сыроватцы крыві пацыента знаходзіцца ў межах або ледзь перавышае «нармальны» тэрапеўтычны дыяпазон (1.2 to 2.0 ng/mL). - Гіпамагніемія (нізкі ўзровень магнію, таксама выкліканы мочегонными сродкамі) і гіперкальцыемія (высокі ўзровень кальцыя, які пагаршае ўнутрыклеткавую перагрузку кальцыем) гэтак жа паскараюць дыгаксінавую арытмію.

Вострая перадазіроўка супраць хранічнай таксічнасці дыгаксіну: параўнальнае параўнанне¶

Лекары хуткай дапамогі лечаць вострае і хранічнае атручванне дыгаксінам па-рознаму, таму што іх электролітные профілі, тэрміны сімптомаў і ўзроўні дыгаксіну ў сыроватцы крыві паводзяць сябе па-рознаму:

Агульныя лекавыя ўзаемадзеяння і медыцынскія трыгеры, якія выклікаюць хранічную таксічнасць¶

Больш за 80 працэнтаў шпіталізацый з-за таксічнасці дыгаксіну прыпадае на пацыентаў, якія ніколі не прымалі лішнюю таблетку; замест гэтага здольнасць іх арганізма ачышчаць дыгаксін была раптоўна заблакаваная адным з двух механізмаў:

1. Вострае пашкоджанне нырак (ОПН) і дэгідратацыя (блакіраваная клубочковой фільтрацыі):
2. Прыкладна ад 70 да 80 працэнтаў дигоксина выводзіцца ў нязменным выглядзе ныркамі шляхам клубочковой фільтрацыі і канальцевой сакрэцыі.
3. Калі ў пажылога чалавека развіваецца летняя спёка, вірусны гастраэнтэрыт (страўнікавы грып), інфекцыя мочэвыводзяшчіх шляхоў/сэпсіс або ён пачынае прымаць НПВС (ібупрофен, напроксен) або інгібітар АПФ / БРА пры дэфіцыце аб'ёму, яго хуткасць клубочковой фільтрацыі (СКФ) рэзка падае і дыгаксін хутка назапашваецца ў крыві і сардэчнай цягліцы.
4. Р-глікапратэін (P-gp) інгібітары эфлюксной помпы (узаемадзеянне паміж лекамі):
5. Унутры кішачніка і праксімальных канальчыкаў нырак бялок-пераносчык эфлюксу пад назвай P-глікапратэін (P-gp) актыўна выводзіць дыгаксін з арганізма ў прасвет кішачніка і мачу.
6. Пачатак прыёму любых лекаў, якія інгібіруюць Р-глікапратэін, паніжае нырачны і кішачны кліранс дыгаксіну на 30-60 працэнтаў, у выніку чаго ўзровень дыгаксіну ў сыроватцы крыві падвойваецца на працягу некалькіх дзён, калі доза дыгаксіну не будзе неадкладна скарочана ўдвая:
   • Антыарытмічныя: Аміядарон, дронедарон, хінідын, прапафенон і флекаінід.
   • Блакатары кальцыевых каналаў: Верапаміл і дылтыазем (якія таксама дадаюць сінэргічную блакаду AV-вузлоў у дадатак да павышэння ўзроўню дыгаксіну, выклікаючы поўную блакаду сэрца).
   • Макралідныя антыбіётыкі і супрацьгрыбковыя сродкі: Кларытроміцын, эрытроміцін і ітраканазол (макраліды таксама знішчаюць кішачныя бактэрыі, такія як Eggerthella lenta, якія звычайна дэзактывуюць дыгаксін у кішачніку).
   • Іншыя інгібітары P-gp: Цыкласпарын, такролімус, ранолазін, рытанавір/нірматрэлвір (паксловід) і карведилол.

Распазнаванне візуальных, неўралагічных і ЭКГ прыкмет дыгаксіну¶

1. Ксантапсія (жоўта-зялёны знак гало "Ван Гог") і нервова-страўнікава-кішачныя падказкі¶

Паколькі фотарэцэптары сятчаткі (асабліва колбачкі, якія вызначаюць колер) падтрымліваюць свой цёмны ток з дапамогай высокай шчыльнасці Na+/K+-ATPase помпаў, інгібіраванне помпаў сятчаткі дыгаксінам выклікае беспамылковыя візуальныя сімптомы, якія часта з'яўляюцца да наступлення смяротнай арытміі: - Храматопсія і ксантапсія: аб'екты, сцены і твары выглядаюць афарбаванымі ў жоўты, зелянява-жоўты або снежна-белы адценне, а яркае святло (лямпы, фары, экраны тэлевізараў) акружаны святлівымі жоўта-зялёнымі або белымі каронамі/арэоламі. - Мігатлівыя скатомы і затуманены зрок: мігатлівыя сляпыя плямы, матавае шкло зроку або цяжкасці з чытаннем дробнага шрыфта. - Неўралагічны трызненне ("дыгаксінавая энцэфалапатыя"): у пажылых людзей хранічная таксічнасць дыгаксінам часта імітуе вострую дэменцыю, інсульт або псіхіятрычнае захворванне, якое праяўляецца яркімі кашмарамі, візуальнымі галюцынацыямі, моцнай апатыяй, спутанностью свядомасці, узбуджэннем або асабовым болем, падобным на неўралгію трайніковага нерва.

2. Вынікі класічнай электракардыяграмы (ЭКГ): "эфект дыгаксіну" супраць сапраўднай таксічнасці дыгаксіну¶

Дыгаксін можа выклікаць практычна любую вядомую сардэчную арытмію, за выключэннем хуткай перадсардэчна тахіарытміі (паколькі дыгаксін запавольвае AV-вузел). Клініцысты павінны адрозніваць бясшкодныя тэрапеўтычныя змены ЭКГ ад небяспечных для жыцця таксічных арытмій:

• «Эфект дыгаксіну» (зачэрпнутыя сегменты ST / «Вусы Сальвадора Далі»): НЕ толькі прыкмета таксічнасці:
• Паніжаная, «чарпавая» дэпрэсія сегмента ST (якая нагадвае перавернутую галачку або вусы Сальвадора Далі), уплощенные або інвертаваныя зубцы Т і скарочаны інтэрвал QT узнікаюць у большасці пацыентаў, якія прымаюць тэрапеўтычны дыгаксін з-за паскоранай реполяризации жалудачкаў з унутрыклеткавага кальцыя. Сам па сабе «эфект дигоксина» толькі даказвае, што пацыент прымае дигоксин; гэта не даказвае таксічнасць.
• Патогномонічності арытміі сапраўднай таксічнасці дигоксина:
• Частыя заўчасныя жалудачкавыя скарачэнні (ПЖС) і жалудачкавая бігемінія: найбольш распаўсюджаная ранняя арытмія таксічнасці дыгаксіну (кожнае нармальнае сэрцабіцце суправаджаецца заўчасным жалудачкавым сэрцабіццем).
• Параксізмальная перадсардэчна тахікардыя (ПАТ) з варыябельнай або 2:1 АВ-вузлавой блакадай: спалучае павышаны перадсардэчна аўтаматызм (перадсардэчна частата ад 150 да 250 удараў у хвіліну) з вагусным падаўленнем АВ-вузлавой праводнасці.
• «Рэгулярная» мігацельная арытмія (поўная AV-блакада з паскораным рытмам злучэння): пацыент з хранічнай фібрыляцыю перадсэрдзяў звычайна мае нерэгулярны нерэгулярны пульс. Калі ў пацыента, які прымае дыгаксін з нагоды мігацельнай арытміі, раптам узнікае ідэальна рэгулярны пульс (павольны з 40 да 60 удараў у хвіліну або паскораны з 65 да 100 удараў у хвіліну), гэта сігналізуе аб поўнай АВ-блакадзе трэцяй ступені, калі АВ-злучэнне дзейнічае як звычайны кардыёстымулятар.
• Двунакіраваная жалудачкавая тахікардыя: рэдкі, амаль патогномонічності і хуткі фатальны рытм, які назіраецца амаль выключна пры цяжкім атручванні сардэчнымі глікозідамі (і сямейнай катехоламинергической паліморфнай ЖТ), дзе вось QRS чаргуецца ад удараў да ўдару на 180 градусаў на ЭКГ у 12 адвядзеннях (чаргаванне левага і правага пучка марфалогія галінавага блока).

Нефармацэўтычныя сардэчныя глікозіды: наперстаўка, алеандр, ландыш і яд жабы¶

Корманарыхтоўшчыкі, садоўнікі, дзеці і хатнія жывёлы часта пакутуюць ад сур'ёзных атручванняў сардэчнымі глікозід раслінамі і прыроднымі таксінамі, якія дзейнічаюць ідэнтычна адпускаемаму па рэцэпце дигоксину:

Канчатковае выратаванне бальніцы: пратаколы дыгаксінавай імуннай сістэмы (DigiFab / Digibind) і рэанімацыі¶

1. Канчатковы антыдот: дыгаксін імунны Fab (авечыя антыдыгаксінавыя фрагменты антыцелаў)¶

Digoxin Immune Fab (прадаецца як DigiFab або Digibind) складаецца з вычышчаных антыген-звязваючых фрагментаў (Fab), атрыманых ад авечак, імунізаваных дыгаксінам. Пры ўнутрывенным увядзенні на працягу 30 хвілін (або ў выглядзе неадкладнага хуткага болюсного ўвядзення пры прыпынку сэрца або непазбежным калапсе): - Фрагменты антыцелаў Fab маюць сродство да дыгаксіну, якое ў 10-100 разоў мацней, чым сродства дыгаксіну да чалавека Na+/K+-ATPase помпа. - Fab-фрагменты неадкладна звязваюць свабодны дыгаксін у крывацёку, ствараючы рэзкі градыент канцэнтрацыі, які выцягвае малекулы дыгаксіну непасрэдна з сардэчнай і шкілетнай цягліц Na+/K+-ATPase помпы, аднаўляючы нармальную дзейнасць помпы на працягу 20-60 хвілін і дазваляючы ныркам выводзіць з мочой бясшкодны комплекс Fab-дыгаксін.

Афіцыйныя паказанні для неадкладнага ўвядзення дыгаксіну Immune Fab:¶

Лекары бальніцы прызначаюць Digoxin Immune Fab неадкладна, калі выконваецца ЛЮБЫ з наступных крытэрыяў: 1. Любая небяспечная для жыцця тахіарытміяй або брадиаритмией: уключаючы жалудачкавай тахікардыю, фібрыляцыю жалудачкаў, двухнакіраваную ЖТ, прагрэсавальную АВ-блакаду другой або трэцяй ступені высокай ступені або сімптаматычную брадыкардыю, якая не рэагуе на атрапін. 2. Гіперкаліемія (Serum Potassium > 5.0 to 5.5 mEq/L) пры вострай перадазаванні: Таму што ўзровень калію ў сыроватцы вышэй 5.0 to 5.5 mEq/L пры вострым атручванні дигоксином прадказвае немінучую смяротную прыпынак сэрца. 3. Нестабільнасць гемадынамікі / кардыягенны шок: гіпатанія або гіпаперфузія канчатковых органаў, якія тлумачацца таксічнасцю дыгаксіну. 4. Масіўнае вострае праглынанне або экстрэмальная канцэнтрацыя ў сыроватцы (нават да пачатку арытміі): вядомае вострае праглынанне больш за 10 мг дарослым (або больш за 4 мг [ці > 0,1 мг/кг] у дзіцяці), АБО канцэнтрацыя дыгаксіну ў сыроватцы пасля размеркавання больш за 10-15 НГ/мл (або любы ўзровень больш за 2,0 НГ/мл у пацыента з сімптомамі, якія пагражаюць жыццю).

Дазавання Digoxin Immune Fab (кожны флакон = 40 мг Fab, які звязвае 0,5 мг дыгаксіну):¶

• Вядомая канцэнтрацыя дыгаксіну ў сыроватцы крыві (хранічны або востры пасля распаўсюджвання): Множыць Serum Digoxin Concentration (ng/mL) па Patient Weight (kg) і падзяліць на 100 для разліку колькасці флаконаў. (Заўвага: многія рэкамендацыі па таксікалогіі цяпер падтрымліваюць, пачынаючы з 1-2 флаконаў [40-80 мг] пры стабільнай хранічнай таксічнасці і паўтараючы 1-2 флаконы на працягу 60 хвілін, калі гэта неабходна, каб прадухіліць раптоўнае хуткае фібрыляцыю перадсэрдзяў або пагаршэнне сардэчнай недастатковасці).
• Вядомы востры прыём таблетак (вядомыя праглынутыя міліграмы, узровень чакаецца): памножыць Total Digoxin Ingested (mg) па 0.80 (bioavailability) і падзяліць на 0.5 mg bound per vial (або памножыць mg ingested by 1.6).
• Эмпірычнае дазаванне, якое пагражае жыццю (прыпынак сэрца, невядомая доза або атручванне глікозідамі раслін/жабы):
• Вострая перадазіроўка / Атручэнне расліннымі глікозідамі або глікозідамі жабы: увядзіце 10-20 флаконаў (400-800 мг) IV эмпірычным шляхам.
• Хранічная таксічнасць дыгаксіну з нестабільнасцю (узровень яшчэ чакаецца): увядзіце ад 3 да 6 флаконаў (ад 120 да 240 мг) IV эмпірычным шляхам (або ад 1 да 2 флаконаў, калі мяжа стабільная).

2. Тры найважнейшыя правілы рэанімацыі і падводныя камяні пры атручванні дыгаксінам¶

3. Падтрымка кіравання арытміі і электралітаў падчас падрыхтоўкі Fab¶

• Абеззаражанне страўнікава-кішачнага гасцінца: увядзіце аднаразовую дозу актываванага вугалю (1 г/кг да 50 г), калі пацыент звярнуўся на працягу ад 1 да 2 гадзін пасля прыёму рэзкай таблеткі або расліны, не спіць і абараняе дыхальныя шляхі. (Шматразовыя дозы актываванага вугалю могуць таксама перапыніць кішачна-пячоначную рэцыркуляцыю дыгаксіну і дыгітаксіну, калі DigiFab недаступны).
• Неадкладная карэкцыя гіпакаліеміі і гіпамагніеміі пры хранічнай таксічнасці: калі ў пацыента з хранічнай таксічнасцю дыгаксіну нізкі ўзровень калію (< 3.5 to 4.0 mEq/L) або з нізкім утрыманнем магнію, увядзіце IV Калій (арыентаваны на 4,0-4,5 мэкв/л, пры ўмове адсутнасці AV-блакады высокай ступені або нырачнай недастатковасці) і IV Сульфат магнію (2 грама на працягу 15-20 хвілін). Магній з'яўляецца кофакторы для Na+/K+-ATPase помпа і душыць выкліканую дигоксином жалудачкавай эктопию, нават калі ўзровень магнію ў сыроватцы крыві нармальны.
• Брадыкардыя і AV-блакада: увядзіце атрапін (ад 0,5 да 1 мг IV), каб блакаваць празмерны тонус блукаючага нерва, пакуль DigiFab аднаўляецца. Па магчымасці пазбягайце трансвенозных правадоў кардыёстымулятара: правядзенне дроту кардыёстымулятара ў раздражнёны, перагружаны кальцыем таксічны дыгаксінам правы страўнічак часта выклікае рэфрактэрную фібрыляцыю жалудачкаў. Замест гэтага выкарыстоўвайце Digoxin Immune Fab.
• Жалудачкавыя тахіарытміяй: у чаканні DigiFab, лідакаін (1 to 1.5 mg/kg IV) або Фенітаін (15 mg/kg IV slowly at <= 25 to 50 mg/min) з'яўляюцца пераважнымі антыарытмічнымі сродкамі, таму што яны душаць адтэрмінаваныя постдэпалярызацыі і фактычна паляпшаюць АВ-вузлавую праводнасць без прыгнёту скарачальнасці. Пазбягайце прокаинамида, хинидина, бэта-блокаторов і блокаторов кальцыевых каналаў (якія пагаршаюць AV-блакаду і збой помпы).
• Пазбягайце электрычнай кардыяверсіі, за выключэннем выпадкаў спынення пульса: сінхранізаванае ўздзеянне электрычным токам на пацыента з таксічным дыгаксінам з мігацельнай арытміяй або наджелудочковой тахікардыяй часта ператварае сэрца ў незваротную фібрыляцыю страўнічкаў або асісталію. Калі кардыяверсіі непазбежна з-за нестабільнасці, якая пагражае жыццю, да прыбыцця DigiFab, выкарыстоўвайце самую нізкую магчымую наладу энергіі (ад 10 да 25 джоўляў) пасля папярэдняй апрацоўкі лідакаінам і магніем.
• Чаму гемадыяліз не можа ачысціць дыгаксін: таму што дыгаксін мае велізарны аб'ём размеркавання (5 to 8 L/kg) з больш чым 90 працэнтамі, звязанымі глыбока ўнутры тканін шкілетнай і сардэчнай цягліц, гемадыяліз і гемоперфузія НЕ МОГУЦЬ выдаліць дыгаксін з арганізма (дыяліз выкарыстоўваецца толькі для лячэння цяжкай гіперкаліеміі або перагрузкі вадкасцю пры нырачнай недастатковасці).

Рэгіянальныя нумары экстраных службаў і пратаколы агенцтваў¶

Часта задаюць пытанні¶

Чаму людзі з таксічнасцю дыгаксіну бачаць жоўтыя ці зялёныя арэолы вакол агнёў (ксантапсія)?¶

Колераадчувальныя колбачкавыя клеткі ў сятчатцы вока чалавека абапіраюцца на тую ж натрыева-каліевую АТФазу (Na+/K+-АТФазу), якую дыгаксін інгібіруе ў сардэчнай цягліцы. Калі дыгаксін назапашваецца ў арганізме, ён блакуе гэтыя помпы ў сятчатцы, пагаршаючы рэпалярызацыю конусных клетак пасля выяўлення святла. Гэта выклікае затуманьванне гледжання, адчувальнасць да яркага святла і класічны зрух успрымання, які называецца ксантапсія, калі агні выглядаюць у асяроддзі жоўтых, зялёных або белых арэолаў, а прадметы набываюць жаўтлява-зялёны адценне.

Чаму ў майго сваяка развілося цяжкае атручэнне дыгаксінам, нават калі яны ніколі не прымалі лішнюю таблетку?¶

Прыкладна ад 70 да 80 працэнтаў дигоксина адфільтроўваецца з арганізма ў нязменным выглядзе ныркамі. Калі ў пажылога дарослага, які штодня прымае таблеткі дыгаксіну, развіваецца лёгкае абязводжванне з-за хваробы страўніка, летняй спякоты, паніжанага спажывання вадкасці або інфекцыі мочэвыводзяшчіх шляхоў, або калі яму прызначаюць новыя лекі, такія як аміядарон, верапаміл, дылтыазем, кларытроміцын або ібупрофен, іх ныркі раптам перастаюць выводзіць дыгаксін з звычайнай хуткасцю. Усяго за некалькі дзён іх звычайная штодзённая доза павялічваецца да таксічных узроўняў у крывацёку і сардэчнай цягліцы, асабліва калі мочегонное сродак (таблеткі для адводу вады) таксама знізіла ўзровень калію ў крыві.

Чаму высокі ўзровень калію ў крыві (гіперкаліемія) небяспечны пры вострай перадазаванні дыгаксіну, а нізкі ўзровень калію ў крыві (гіпакаліемія) небяспечны пры хранічным ужыванні дыгаксіну?¶

У выпадку вострай перадазіроўкі (адразу праглынутая бутэлька таблетак дыгаксіну) масавы ўсплёск дыгаксіну адначасова адключае мільёны натрыева-каліевых помпаў у шкілетных цягліцах цела, прадухіляючы трапленне калію ў клеткі і выклікаючы ўсплёск калію ў крыві да смяротнага ўзроўню (гіперкаліемія). І наадварот, у чалавека, які штодня прымае звычайны дыгаксін на працягу некалькіх месяцаў, калій і дыгаксін змагаюцца за адно і тое ж месца звязвання на сардэчных помпах: калі мочегонное сродак або дыярэя выклікаюць нізкі ўзровень калію ў крыві (гіпакаліемія), калію не застаецца, каб блакаваць звязванне дыгаксіну, што дазваляе нават звычайнай дозе дыгаксіну празмерна тармазіць працу сэрца і выклікаць смяротны зыход арытміі.

Чаму лекары чакаюць не менш за 6 гадзін пасля штодзённага прыёму таблеткі дыгаксіну, перш чым звычайна вымяраць узровень дыгаксіну ў крыві?¶

Пасля таго, як вы праглынулі таблетку дигоксина, яна трапляе ў кроў на працягу 1-2 гадзін, але прэпарату патрабуецца ад 6 да 8 гадзін, каб павольна размеркавацца з крыві і звязацца з рэцэптарамі-мішэнямі ўнутры сэрца і шкілетных цягліц. Калі лабараторыя бярэ кроў толькі праз 2 ці 3 гадзіны пасля звычайнага штодзённага прыёму таблеткі, аналіз крыві пакажа ілжыва высокі лік «папярэдняга размеркавання» ў сыроватцы крыві, нават калі ўзровень тканіны сэрца цалкам нармальны. Тым не менш, у выпадку сапраўднай вострай перадазіроўкі лекары па-ранейшаму малююць зыходныя лабараторыі разам з каліем і ЭКГ, захоўваючы на ​​ўвазе 6-гадзіннае акно размеркавання.

Ці можа ўжыванне наперстаўкі, алеандру або ландыша з саду выклікаць такое ж атручванне сэрца, як таблеткі дыгаксіну, якія адпускаюцца па рэцэпце?¶

так. Наперстаўка (Digitalis purpurea), алеандр звычайны (Nerium oleander), алеандр жоўты (Thevetia peruviana) і ландыш (Convallaria majalis) утрымліваюць прыродныя сардэчныя глікозіды, якія атручваюць натрыева-каліевы помпа сэрца, ідэнтычна дыгаксіну, які адпускаецца па рэцэпце. Глытанне лісця, кветак, насення, травяных чаёў, звараных з лісця дуброўкі або дзікага часныку, або нават пітво вады з вазы з кветкамі, у якой стаялі сцеблы ландыша або алеандру, можа выклікаць небяспечную для жыцця блакаду сэрца, гіперкаліемію і смяротныя арытміі, якія патрабуюць інтэнсіўнай тэрапіі ў бальніцы і лячэння антыдотам Digoxin Immune Fab.

Звязаныя даведнікі¶

• Крытычныя надзвычайныя сітуацыі з каліем: Гіперкаліемічны прыпынак сэрца і гіпакаліемічны параліч
• Сартаванне перадазіровак бэта-блокаторов і блокаторов кальцыевых каналаў
• Здабыча дзікіх грыбоў, паглынанне аматаксінаў і атрутных раслін
• Першая дапамога пры атручваннях і сартаванне па барацьбе з атручваннямі
• Кіраўніцтва па сардэчна-лёгачнай рэанімацыі (СЛР) і AED

Крыніцы і афіцыйнае кіраўніцтва¶

• Амерыканская кардыялагічная асацыяцыя (AHA): 2023 мэтанакіраванае абнаўленне і рэкамендацыі па сардэчна-лёгачнай рэанімацыі і неадкладнай сардэчна-сасудзістай медыцынскай дапамогі: лячэнне крытычных атручванняў (дыгаксін і сардэчныя глікозіды).
• Амерыканская асацыяцыя таксікалагічных цэнтраў (AAPCC) і Амерыканскі каледж медыцынскай таксікалогіі (ACMT): Клінічныя практычныя рэкамендацыі па дыягностыцы і лячэнні вострай і хранічнай таксічнасці дыгаксіну і выкарыстання дыгаксінавых імунных сродкаў.
• Нацыянальная інфармацыйная служба па ядах (NPIS, Вялікабрытанія): TOXBASE Клінічнае лячэнне дыгаксіну, дыгіталісу і атручванняў сардэчнымі глікозідамі.
• Рабочая група EXTRIP (экстракарпаральнае лячэнне атручванняў): Сістэматычны агляд і рэкамендацыі па экстракарпаральнаму лячэнню атручвання дыгаксінам.
• Сусветная арганізацыя аховы здароўя (СААЗ): Барачэнне атручвання прыроднымі таксінамі і сардэчнымі глікозідамі раслін (жоўты алеандр і наперстаўка).

Гэта кіраўніцтва прызначана для азнаямлення і не замяняе прафесійнае медыцынскае абследаванне, кансультацыю па атручваннях або неадкладную дапамогу ў бальніцы. Паколькі таксічнасць сардэчных глікозідаў можа хутка прагрэсаваць да поўнай блакады сэрца або фібрыляцыю жалудачкаў, мы настойліва рэкамендуем прайсці сертыфікаваны практычны курс першай дапамогі і сардэчна-лёгачнай рэанімацыі ў Міжнароднай федэрацыі таварыстваў Чырвонага Крыжа і Чырвонага Паўмесяца (IFRC), у вашым нацыянальным таварыстве Чырвонага Крыжа, у хуткай дапамозе святога Іаана або ў акрэдытаваным мясцовым пастаўшчыку.