Пластыр з клонідынам або вочныя кроплі Visine: кома, якая імітуе апіоіды цэнтральнага агоніста альфа-2¶

Калі дзіця малога або малодшага ўзросту прывозяць у аддзяленне неадкладнай дапамогі без прытомнасці, кульгаючы, з дыханнем толькі 6 разоў на хвіліну і з класічнымі дробнымі зрэнкамі (міёз), кожны фельчар і лекар адразу ж думае пра перадазіроўку апіоідаў фентанілу або гераіну. Аднак другая, такая ж хуткая бытавая атрута выклікае амаль ідэнтычную «апіоід-мімічную» кому ў спалучэнні з глыбокай брадыкардыяй (небяспечна запаволены пульс), гіпатэрміяй і двухфазнымі ваганнямі артэрыяльнага ціску: Агоністы цэнтральнай альфа-2-адрэнэргічнай сістэмы і імідазалінавыя супрацьзастойныя сродкі. Сёння ў мільёнах дамоў клонидин (Catapres, Kapvay) і guanfacine (Intuniv, Tenex) прызначаюць не толькі бабулям і дзядулям ад высокага крывянага ціску, але і ў выглядзе штодзённых таблетак або 7-дзённых трансдермальных скурных пластыраў (Catapres-TTS) маленькім дзецям і падлеткам пры дэфіцыце ўвагі/гіперактыўнасці Засмучэнні (СДВГ), расстройствы сну аўтыстычнага спектру, цікі і неанатальная адмена апіоідаў. Адначасова ў шафах для ванных пакояў і кашальках знаходзяцца флаконы з безрэцэптурнымі судзіназвужальнымі вочнымі кроплямі і назальнымі спрэямі**, якія змяшчаюць тэтрагідразалін (Visine Original), аксіметазалін (Afrin, Visine L.R.), нафазалін (Clear Eyes) або брыманідын (Alphagan, Lumify), у той час як у аптэках для дарослых ёсць міярэлаксант альфа-2 тызанідын (Zanaflex), ветэрынарны/забаронены заспакойлівы ксілазін ("Tranq") або прэпарат ад кашлю/спастыкі баклафен. Таму што "выкарыстаны" 7-дзённы пластыр з клонідынам, выкінуты ў сметніцу, усё яшчэ захоўваецца 50% to 75% яго агульнага рэзервуара ў міліграмах, дзіця малога ўзросту, якое сцягвае пластыр з уласнай рукі (або са смецця) і жуе або смокча яго - або дзіця, якое праглынае толькі палову чайнай лыжкі (2 to 5 mL) вочных кропель Visine - паглынае масіўную дозу непасрэдна ў ствале мозгу на працягу ад 15 да 45 хвілін, перакрываючы цэнтральны сімпатычны адток і выклікаючы кому, цыклічнае апноэ (калі дзіця спыняе дыханне кожны раз, калі яго пакідаюць у спакоі, потым прачынаецца і каротка дыхае пры ўстрэсванні або пацісканні), цяжкую сінусовую брадыкардыю і гіпатэнзію.

Калі дзіця ці дарослы разжаваў пластыр з клонідынам, праглынуў дадатковыя таблеткі клонідзіну, гуанфацына або тызанідыну або праглынуў нават некалькі кропель вочных кропель або назальнага спрэю для зняцця пачырванення, патэлефануйце ў мясцовы нумар экстранай дапамогі (911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 999 у Вялікабрытаніі) праз наш нумары экстраных службаў каталог неадкладна і праглядзіце перадазіроўка апіоідаў і выратаванне налоксона, перадазіроўка бэта-адреноблокаторов і блокаторов кальцыевых каналаў, і СЛР дзяцей і немаўлят.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна патэлефануйце па нумары 911 / 112 / 999 - НЕ вязіце дзіця ў бальніцу на асабістым аўтамабілі: цэнтральныя агоністы альфа-2 (клонидин, гуанфацин, тизанидин) і вочныя кроплі імідазалін (тэтрагідразолін / Visine, оксиметазолин / Afrin, нафазолин, бримонидин) выклікаюць рэзкую страту прытомнасці, прыпынак дыхання. (апноэ) і моцная брадыкардыя на працягу ад 20 да 60 хвілін пасля прыёму. Заўсёды выкарыстоўвайце машыну хуткай дапамогі Advanced Life Support (ALS), каб фельчары маглі падтрымліваць дыханне і пульс у дарозе.
2. Ачысціце рот на наяўнасць разжаванага або праглынутага трансдермального пластыру І праверце ўсё цела дзіцяці на наяўнасць схаваных плям на скуры: калі пластыр з клонідынам (Catapres-TTS-1, TTS-2 або TTS-3) задзейнічаны, зазірніце ў рот дзіцяці (пад языком і ўнутры шчок) з дапамогай ліхтарыка і выдаліце ​​любы пластыкавы пластыр пальцам у пальчатцы. Затым цалкам распраніце з дзіцяці вопратку і агледзіце спіну, плечы, грудзі, ягадзіцы і ногі на прадмет прыліплага плямы (часта плямы пераходзяць на скуру малога, калі ён спіць разам з бацькамі або братам). Вымыйце скуру вадой з мылам (ні ў якім разе не спіртам або ацэтонам, якія адкрываюць поры скуры і павялічваюць трансдермальное ўсмоктванне клонідзіну).
3. Выкарыстоўвайце «Тактыльную і вербальную стымуляцыю», каб супрацьстаяць «цыклічнаму апноэ з раннім пачаткам» падчас чакання хуткай дапамогі: адным з самых дзіўных і небяспечных прыкмет атручвання клонідынам і візінам з'яўляецца цыклічнае апноэ, якое залежыць ад стымулаў: у той момант, калі ў пакоі становіцца ціха і ніхто не дакранаецца да дзіцяці, дзіця ўпадае ў глыбокую кому, іх падбародак апускаецца, і яны поўная прыпынак дыхання (апноэ) пры рэзкім падзенні пульса; але калі вы паціраеце іх грудзіну, пстрыкаеце па падэшвах ног або гучна размаўляеце з імі, яны ненадоўга адкрываюць вочы і робяць некалькі глыбокіх удыхаў, перш чым зноў упадаць у апноэ, як толькі вы спыняеце іх стымуляцыю. Працягвайце бесперапынна стымуляваць і размаўляць з санлівым дзіцем і трымайце яго дыхальныя шляхі нахілена адкрытымі, пакуль не возьмуцца за справу медработнікі.
4. Увядзіце высокую дозу налоксона (наркан), калі дыханне павольнае або павярхоўнае (і зразумейце, чаму стандартныя невялікія дозы часта не даюць выніку): нават калі вы ведаеце, што атрутай з'яўляецца клонидин, гуанфацин або тызанідын (а не апіоід), цэнтральныя агоністы альфа-2 вылучаюць эндагенныя эндарфіны мозгу, якія ўзаемадзейнічаюць з апіоіднымі рэцэптарамі. Пакуль стандартны невялікі 0.4 mg дозы налоксона часта не даюць выніку прыкладна ў паловы пацыентаў, высокія дозы нутравенных налоксона (2 mg to 10 mg IV болюсна як дзецям, так і дарослым) абуджае пацыента, ліквідуе апноэ і паляпшае артэрыяльны ціск і частату сардэчных скарачэнняў да ад 50% да 80% цяжкіх перадазіровак клофеліну без неабходнасці эндотрахеальной інтубацыі.
5. НЕ выклікайце ваніты і НІКОЛІ не давайце ваду, малако або актываваны вугаль дома: таму што млявасць і страта ванітавага рэфлексу наступаюць на працягу 15-30 хвілін, усё, што трапляе ў страўнік дома, стварае непасрэдны рызыка смяротнай аспірацыйнай пнеўманіі.
6. Папярэдзьце брыгаду хуткай дапамогі аб «двухфазнай пастцы артэрыяльнага ціску» (ранняя парадаксальная гіпертэнзія -> позняя гіпатанія): адразу пасля масіўнай перадазіроўкі клонідынам, гуанфацынам або візінам высокія канцэнтрацыі ў крыві стымулююць рэцэптары альфа-2В і альфа-1 перыферычных сасудаў, выклікаючы кароткачасовы 30-120-хвілінная фаза сур'ёзнага высокага крывянага ціску (парадаксальная гіпертэнзія) і рэфлекторнай брадыкардыі перад тым, як цэнтральная ствалавая блакада альфа-2А галаўнога мозгу бярэ на сябе кантроль і кідае пацыента ў працяглае нізкае крывяны ціск (гіпатанія). Папярэдзьце лекараў НІКОЛІ не даваць прэпараты доўгага дзеяння для артэрыяльнага ціску або бэта-адреноблокаторы падчас гэтага кароткага ранняга ўсплёску гіпертаніі, інакш у пацыента наступіць незваротны сардэчна-сасудзісты калапс праз 1 гадзіну, калі наступіць фаза гіпатэнзіі.

Дрэва рашэнняў: распазнаванне атручвання цэнтральным агоністам альфа-2 і імідазалінам ("міміка апіоідаў") і лячэнне¶

flowchart TD
    Start["Падазрэнне на агоніст цэнтральнага альфа-2 / ўздзеянне імідазоліну АБО невытлумачальная дзіцячая «Апіоідная-мімічная» кома (кропкія зрэнкі + апноэ + брадыкардыя)"] --> SourceID{"Вызначце канкрэтнага агента і маршрут"}

    SourceID -->|1. Clonidine (Catapres Pills or TTS Transdermal Patch) or Guanfacine (Intuniv ER / Tenex)| ClonidineGroup["Таксічны парог клофеліну ў дзіцяці: > 0,1 мг (або > 0,005-0,01 мг/кг) = адна таблетка 0,1 мг або любы разжаваны пластыр TTS (змяшчае 2,5 мг, 5,0 мг або 7,5 мг усяго) -> Пачатак 30-60 хвілін (Guanfacine ER затрымліваецца да 6-12 гадзін)"]

    SourceID -->|2. Imidazoline Eye Drops / Nasal Sprays (Tetrahydrozoline [Visine], Oxymetazoline [Afrin], Naphazoline, Brimonidine [Alphagan/Lumify])| VisineGroup["Надзвычай хуткі пачатак (ад 15 да 45 хвілін): усяго 1-2 мл 0,05% раствора (0,5-1 мг) у малога выклікае глыбокую кому, гіпатэрмію, міёз, апноэ і брадыкардыю"]

    SourceID -->|3. Tizanidine (Zanaflex), Dexmedetomidine (Precedex), or Xylazine ('Tranq' Adulterant in Illicit Fentanyl)| TizanidineGroup["Тизанидин дадае падаўжэнне інтэрвалу QT і гепатотоксичность; Ксілазін выклікае сур'ёзныя некратычныя язвы на скуры + устойлівая да налаксону альфа-2 кома ў спалучэнні з фентанілам, прыпынак дыхання"]

    ClonidineGroup --> DeconStep["Неадкладная дэзактывацыя і праверка дыхальных шляхоў: 1. Выдаліце любы пластыр з рота ці скуры і прамыйце скуру вадой з мылам 2. Выкарыстоўвайце тактыльную/вербальную стымуляцыю пры цыклічным апноэ; Падтрымлівайце вентыляцыю дыхальных шляхоў/мяшок-маска 3. Ірыгацыя ўсяго кішачніка (PEG-ES) ТОЛЬКІ ў тым выпадку, калі непашкоджаны пластыр з клонидинам быў праглынуты цалкам"]
    VisineGroup --> DeconStep
    TizanidineGroup --> DeconStep

    DeconStep --> NaloxoneTrial["ВЫПРОС ВЫСОКІХ ДОЗ НУТРАВЕННЫХ НАЛОКСОНУ (пры дэпрэсіі ЦНС, апноэ або гіпатэнзіі/брадыкардыі): - Увесці высокую дозу налоксона: 0,1 мг/кг IV (або 2 мг да 10 мг IV болюсна дзецям і дарослым) - Пры станоўчым абуджэнні/дыхальнай рэакцыі: пачаць бесперапынную IV інфузорыя налоксона з 2/3 эфектыўнай дозы для абуджэння ў гадзіну (у адваротным выпадку эндотрахеальная інтубацыя і механічная вентыляцыя)"]

    NaloxoneTrial --> HemodynamicPhase{"Якая фаза двухфазнага гемадынамічнымі адказу прысутнічае?"}

    HemodynamicPhase -->|Phase 1: Early Paradoxical Hypertension + Reflex Bradycardia (Peripheral Alpha-2B/Alpha-1 Vasoconstriction, First 1-3 Hours)| EarlyHTN["ПАПЯРЭДЖАННЕ: НЕ давайце антыгіпертэнзіўныя прэпараты працяглага дзеяння або бэта-адреноблокаторы (выклічуць смяротны калапс, калі надыходзіць фаза 2) - Назірайце за лёгкай/сярэдняй АГ без лячэння (праходзіць спантанна праз 1-3 гадзіны) - Калі гіпертанічны крыз пагражае жыццю: выкарыстоўвайце ТОЛЬКІ нітрапруссід натрыю ультракароткага дзеяння, які тытруецца IV або фентоламин"]

    HemodynamicPhase -->|Phase 2: Dominant Central Sympatholytic Hypotension + Sinus Bradycardia / AV Block (Central Alpha-2A / Imidazoline-1 Blockade, Lasting 12-48 Hours)| LateHypo["1. Symptomatic Bradycardia: IV Atropine (0.02 mg/kg in Child [Min 0.1-0.5 mg]; 0.5-1 mg in Adult) -> Escalate to Epinephrine or Dopamine Infusion if Needed 2. Hypotension: 20 mL/kg IV 0.9% Normal Saline Crystalloid Bolus -> Direct Vasopressor Infusion (Norepinephrine or Epinephrine)"]

Патафізіялогія: як цэнтральныя агоністы альфа-2 імітуюць апіоіды і ствараюць двухфазную пастку артэрыяльнага ціску¶

1. Чаму клофелін і візін выклікаюць кропкавыя зрэнкі, кому і апноэ (тармажэнне Locus Coeruleus)¶

Locus coeruleus у мосту ствала мозгу з'яўляецца цэнтральным камандным цэнтрам норадренергического (норадреналіна) узбуджэння, няспання, дыхання і пашырэння зрэнак у галаўным мозгу чалавека.

1. Актывацыя прэсінаптычнай альфа-2А ауторецептора (Gi/o Злучэнне бялкоў): абодва апіёідныя рэцэптары (mu-opioid) і альфа-2А адрэнэргічнай рэцэптары (alpha-2A) размешчаны побач на нейронах locus coeruleus і маюць аднолькавыя ўнутрыклеткавыя каліевыя/кальцыевыя сігнальныя каналы (Gi/o злучэнне бялку, якое інгібіруе аденилатциклазу, адкрывае ўнутр выпроствання GIRK каліевыя каналы для гіперпалярызацыі нейрона і блакуе напружанне-залежныя кальцыевыя каналы).
2. Поўнае сімпатычнае адключэнне (таксідром, які імітуе апіоіды): калі клонидин, гуанфацин, тизанидин, ксилазин або тетрагидрозолин (Визин) пранікаюць у ствол мозгу і стымулююць цэнтральны прэсінаптычны alpha-2A і imidazoline-1 (I1) рэцэптары ў locus coeruleus і ростральной вентролатеральной мазгавым рэчыве:
3. Выкід норадреналіна ў галаўным мозгу падае амаль да нуля, апускаючы пацыента ў кому (якая адназначна змяняецца на некалькі секунд падчас болевай/тактыльнай стымуляцыі, калі на кароткі час спрацоўваюць дапаможныя сэнсарныя шляхі).
4. Парасімпатычны тонус ад ядра Эдынгера-Вестфала звужае сфінктар вясёлкавай абалонкі, ствараючы кропкія зрэнкі (міёз), неадрозныя ад фентанілу або гераіну.
5. Медуллярные дыхальныя цэнтры губляюць сімпатычную цягу, выклікаючы брадыпноэ і цыклічнае апноэ.
6. Эферэнтны сімпатычны тонус у синоатриальном (SA) вузле, атрыявентрыкулярная (AV) вузле і перыферычных крывяносных сасудах адмяняецца, у той час як вагусной парасімпатычны тонус дамінуе, выклікаючы глыбокую сінусового брадыкардыю, AV-блакаду сэрца, сістэмную вазодилатацию (гіпатэнзію) і гіпатэрмію.

2. Чаму высокія дозы налоксона (2 mg to 10 mg IV) Працуе пры многіх перадазіроўках клофеліну¶

На працягу дзесяцігоддзяў клініцысты спрачаліся, ці дзейнічае налоксон (наркан) пры атручванні клонідынам, таму што ў ранніх паведамленнях пра выпадкі выкарыстання драбнюткіх 0.1 mg to 0.4 mg дозы паказалі супярэчлівыя вынікі. Сучасныя педыятрычныя таксікалагічныя даследаванні дэманструюць, што цэнтральная стымуляцыя альфа-2 выклікае выкід эндагенных бэта-эндарфінаў у ствале мозгу, якія адначасова актывуюць mu- і delta-опіоідныя рэцэптары на тое ж самае Gi-злучаныя нейроны locus coeruleus.

• Чаму патрабуюцца высокія дозы: для блакіроўкі эндагеннай сумеснай актывацыі эндарфіну патрабуецца супратэрапеўтычнае нутравеннае ўвядзенне высокіх доз налоксона (0.1 mg/kg IV, або 2 mg to 10 mg IV агульны болюс як у малых, так і ў дарослых).
• У клінічных серыях педыятрычных перадазіровак клофелином, увядзенне да 10 mg IV налоксона хутка абудзіў ад 50% да 80% дзяцей у каматозным стане/апноэ, пазбаўляючы іх ад эндотрахеальной інтубацыі і штучнай вентыляцыі лёгкіх у аддзяленнях інтэнсіўнай тэрапіі, з практычна нулявымі пабочнымі эфектамі ў дзяцей, якія не залежаць ад апіоідаў. (Заўвага: высокія дозы налоксона значна менш эфектыўныя пры атручваннях імідазалінавымі вочнымі кроплямі [Visine] і ксілазінам, чым пры атручваннях фармацэўтычным клонидином, хоць выпрабаванне заўсёды бяспечна і рэкамендуецца).

3. Двухфазная гемадынамічная пастка: чаму гіпертанія фазы 1 ператвараецца ў шок фазы 2¶

Адразу пасля праглынання вялікай дозы клонідзіну, гуанфацына або тэтрагідразоліну канцэнтрацыя прэпарата ў перыферычным крывацёку павышаецца да таго, як прэпарат цалкам ураўнаважваецца праз гематоэнцефаліческій бар'ер у ствол мозгу:

• Фаза 1 (першыя 30-180 хвілін - перыферычная вазоконстрикция альфа-2В): высокія канцэнтрацыі ў плазме непасрэдна стымулююць постсінаптычную перыферычную alpha-2B і alpha-1 рэцэптары на клетках гладкай мускулатуры сасудаў у артэрыях, выклікаючы інтэнсіўнае перыферычнае звужэнне сасудаў, цяжкую мінучую гіпертэнзію (напрыклад, ціск 180/110 mmHg у дзіцяці або 230/130 mmHg у дарослага), бледныя халодныя канечнасці і апасродкаваная барорецепторами рэфлекторная брадыкардыя.
• Фаза 2 (ад 2 да 48 гадзін - цэнтральны сімпатоліз альфа-2А): на працягу 1-3 гадзін перыферычныя ўзроўні лекаў пераразмяркоўваюцца ў тканінах, а ў цэнтральным ствале мозгу alpha-2A тармажэнне бярэ на сябе поўнае кіраванне, адключаючы сімпатычны тонус і выклікаючы рэзкае падзенне артэрыяльнага ціску ад цяжкай гіпертэнзіі да працяглай гіпатаніі і брадыкардыі.
• Ятрагенная катастрофа: калі недасведчаны клініцыст лечыць гіпертанію 1-й фазы лабеталолам, метапралолам, прапраналам, гідралазінам або ніфедыпінам, адбываюцца дзве катастрофы: (1) бэта-адреноблокатор выдаляе рэшткі бэта-адрэнэргічнай падтрымкі, пакідаючы перыферычную альфа-вазаканстрыкцыю бесперашкоднай, або (2) калі фаза 2 цэнтральнай гіпатэнзіі надыходзіць праз 60 хвілін, антыгіпертэнзіўны сродак працяглага дзеяння нельга адключыць, выклікаючы рефрактерный кардыягенны і судзінапашыральны шок.

Галоўная параўнальная табліца: цэнтральныя агоністы альфа-2, імідазалінавыя вочныя/назальныя кроплі і ксілазін¶

Пакрокавы пратакол кіравання бальніцай¶

1. Абеззаражанне: калі выкарыстоўваць прамыванне ўсяго кішачніка пры праглынутым пластыры з клонидином¶

• Разжаваны і выплюнуты пластыр або вадкія вочныя кроплі: не праводзіце прамыванне страўніка і не выкарыстоўвайце актываваны вугаль для вадкіх вочных кропель тэтрагідразоліну/оксіметазаліну (якія цалкам убіраюцца на працягу 15-30 хвілін, у той час як млявасць стварае высокую рызыку аспірацыі).
• Непашкоджаны трансдермальный пластыр з клонидином, праглынуты цалкам: пластыр Catapres-TTS мае непранікальную аснову і мембрану, якая рэгулюе хуткасць, якая змяшчае 2.5 mg to 7.5 mg чыстага клонідзіну (ад 25 да 75 разоў больш пероральной дозы для дарослых), які будзе працягваць вымыванне клонідзіну ў страўніку і кішачніку на працягу дзён. Калі дзіця ці дарослы праглынуў цэлы пластыр з клонідынам цалкам, дайце яму Актываваны вугаль (1 g/kg) (пасля забеспячэння дыхальных шляхоў у выпадку дрымотнасці) і пачніце Прамыванне ўсяго кішачніка (WBI) растворам электраліта поліэтыленгліколя (PEG-ES, Перайдзіце АДНАКЛЮЧНА на 25 mL/kg/hr у дзяцей або 1.5 to 2 L/hr у дарослых праз назогастральный зонд), пакуль непашкоджаная пластыкавая накладка не будзе перададзена ў рэктальны адток.

2. Паслядоўнасць гемадынамікі і дыхання¶

1. Дыхальныя шляхі і дыханне ў першую чаргу (стымуляцыя -> высокія дозы налоксона -> інтубацыя):
2. Ужывайце бесперапынную пульсаксіметрыю, прыдыхальную капнаграфію (ETCO2) і маніторынг сардэчнай дзейнасці, а таксама выкарыстоўвайце мяккую фізічную стымуляцыю для лёгкага цыклічнага апноэ.
3. Пры пастаяннай гіпавентыляцыі, апноэ або глыбокай коме ўвядзіце высокія дозы нутравенных налоксона (0.1 mg/kg IV да 2 mg першапачатковы штуршок, хутка паўтараючы кожныя 2 хвіліны да агульнай колькасці 10 mg IV). Калі высокая доза налоксона аднаўляе дыханне і ўзбуджэнне, пачніце бесперапынную IV інфузорыя налоксона ў 66% (дзве траціны) эфектыўнай болюсной дозы для абуджэння ў гадзіну; калі 10 mg не ў стане аднавіць адэкватную вентыляцыю, правесці эндотрахеальную інтубацыю і ШВЛ. (Увага: падчас хуткай паслядоўнай інтубацыі правядзіце папярэднюю медыкацыю IV атрапінам 0.02 mg/kg таму што ларынгаскапія і сукцынілхалін могуць выклікаць прыпынак вагусного сінуса ў пацыента з ужо брадыкардыяй, які ўжывае клафелін).
4. Кіраванне брадыкардыяй (Atropine -> Epinephrine):
5. Не лячыце бессімптомную лёгкую брадыкардыю, калі артэрыяльны ціск і перфузия цалкам нармальныя.
6. Пры сімптаматычнай брадыкардыі з гіпатэнзіяй або дрэннай перфузией увядзіце нутравенна атрапін (0.02 mg/kg у дзяцей [мінімум 0.1 to 0.5 mg]; 0.5 mg to 1 mg у дарослых, паўтараецца да 3 mg). Калі атрапін не дапамагае, пачніце нутравенныя ўвядзенне адрэналіну (0.05 to 0.3 mcg/kg/min) або дофаміна (5 to 15 mcg/kg/min) інфузорыя або прымяніць чрескожную стымуляцыю.
7. Кіраванне гіпатэнзіі супраць ранняй парадаксальнай гіпертэнзіі:
8. Гіпатанія: Адміністраванне 10 to 20 mL/kg болюсы 0,9% нармальнага фізіялагічнага раствора або Рингера з лактатам і змясціць пацыента ў становішча Тренделенбурга/лежачы; калі гіпатэнзія захоўваецца, пачніце прамую інфузорыя норадреналіна або адрэналіну. (Заўвага: Талазалін, гістарычны альфа-антаганіст, супрацьпаказаны і ад яго адмовіліся, таму што ён выклікае непрадказальныя арытміі, моцную гіпатанію і страўнікава-кішачныя крывацёкі; Йохимбин недаступны ў экстраных формах IV).
9. Ранняя парадаксальная гіпертэнзія: не лечыце мінучую гіпертэнзію, калі толькі няма вострага пашкоджання канчатковых органаў (гіпертанічнай энцэфалапатыі, расслаення аорты або ацёку лёгкіх), і ў гэтым выпадку тытруйце ТОЛЬКІ Нутравенныя нітрапрусід натрыю ультракароткага дзеяння (0.3 to 3 mcg/kg/min) або Фенталамін (0.05 to 0.1 mg/kg IV кожныя 10 хвілін), каб можна было спыніць імгненнае падзенне артэрыяльнага ціску.

Рэгіянальныя нумары экстраных службаў і пратаколы агенцтваў¶

Часта задаюць пытанні¶

Як праглынанне некалькіх кропель вочных кропель Visine або назальнага спрэю Afrin можа прывесці дзіця да комы?¶

Безрэцэптурныя вочныя кроплі для зняцця пачырванення (з тэтрагідразолінам, нафазолінам або брыманідынам) і 12-гадзінныя назальныя супрацьзастойныя спрэі (змяшчаюць оксіметазалін або ксіламетазалін) належаць да класа хімічных рэчываў, якія называюцца имидазолинами - дакладна той жа сямейства хімічных рэчываў, што і лекі ад артэрыяльнага ціску і СДВГ клонидин. Пры нанясенні адной кроплі ў вока яны лакальна звужаюць малюсенькія паверхневыя крывяносныя пасудзіны. Аднак пры праглынанні - нават у колькасці ад 1 да 2 мілілітраў (менш за палову чайнай лыжкі) - яны хутка ўсмоктваюцца са страўніка і перасякаюць гематоэнцефаліческій бар'ер, каб стымуляваць цэнтральныя альфа-2А і імідазалінавыя рэцэптары ў ствале мозгу, адключаючы сімпатычную нервовую сістэму арганізма і выклікаючы рэзкія зрэнкі, глыбокую кому, гіпатэрмію, небяспечна запаволены пульс (брадыкардыя) і прыпынак дыхання (апноэ) на працягу 15-45 хвілін.

Ці выклікае дыярэю, як у кіно, капанне вочных кропель Visine у ​​чыйсьці напой, ці гэта міф?¶

Гэта на 100 працэнтаў ілжывы і смяротны гарадскі міф. Тетрагидрозолин (Визин) наогул НЕ выклікае дыярэі. Замест гэтага, паліваючы чыйсьці напой вочнымі кроплямі з тэтрагідразолінам або оксиметазолином, выдзяляюцца бескаляровы і нясмачны нейратаксін цэнтральнай нервовай сістэмы і прыгнятальнік сардэчна-сасудзістай сістэмы, які выклікае глыбокую кому, гіпатэрмію, брадыкардыю, прыпынак дыхання і смерць, і пераследуецца як злачынства, звязанае з атручваннем, якое лёгка выяўляецца з дапамогай бальнічнай і судовай ВХ-МС/МС крыві і мачы тэсты.

Чаму налаксон (наркан) часам абуджае дзіця, якое перадазіравала клофелін, нават калі клофелін не з'яўляецца апіоідам?¶

Клофелін стымулюе альфа-2А-адрэнэргічныя рэцэптары ў locus coeruleus ствала мозгу, якія маюць такія ж унутрыклеткавыя каліевыя і кальцыевыя сігнальныя каналы, што і мю-апіоідныя рэцэптары, а таксама выклікаюць вызваленне ўласных натуральных эндарфінаў у мозгу. У той час як стандартныя малыя дозы налоксона (`0.4 mg`) часта занадта слабыя, каб пераадолець гэты эфект, клінічныя таксікалагічныя даследаванні паказваюць, што нутравенныя ўвядзенне высокіх доз налоксона (`0.1 mg/kg`, або `2 mg to 10 mg IV` усяго) блакуе гэтую эндагенную суактывацыю апіоідаў і хутка абуджае ад 50% да 80% дзяцей з цяжкай клонидиновой комай і апноэ, часта пазбаўляючы іх ад неабходнасці дыхальнай трубкі і ШВЛ.

Чаму так небяспечна для лекара даваць лекі ад артэрыяльнага ціску, калі пацыент з перадазіроўкай клофеліну або візіну ўпершыню прыбыў з высокім крывяным ціскам?¶

Вялікія перадазіроўкі клонидина, гуанфацина або визина выклікаюць класічную «двухфазную» рэакцыю артэрыяльнага ціску. На працягу першых 30-120 хвілін высокія ўзроўні лекаў у крывацёку непасрэдна звужаюць перыферычныя крывяносныя пасудзіны (праз перыферычныя рэцэптары альфа-2В), выклікаючы часовы ўсплёск сур'ёзнага высокага крывянага ціску, перш чым лекі скончыць пранікаць у ствол мозгу. Калі прэпарат трапляе ў ствол мозгу (Фаза 2), ён адключае ўвесь цэнтральны сімпатычны выхад, і крывяны ціск пацыента падае да працяглага нізкага крывянага ціску (гіпатаніі) на наступныя 12-36 гадзін. Калі падчас гэтай кароткай ранняй фазы высокага артэрыяльнага ціску лекар дасць лекі працяглага дзеяння або бэта-адреноблокаторы, праз гадзіну, калі наступіць фаза 2, пацыент пацерпіць катастрафічны, незваротны шок.

Чаму дзіця, якое праглынула гуанфацын з пралангаваным вызваленнем (Intuniv), павінна заставацца ў бальніцы 24 гадзіны нават пасля таго, як яно прачнецца і перастане выглядаць сонным?¶

Гуанфацын з падоўжаным вызваленнем (Intuniv) мае унікальны, падманлівы графік перадазіроўкі: у той час як дрымотнасць і седатыўны эфект з'яўляюцца на працягу першых 2-6 гадзін і часта паляпшаюцца праз 8-12 гадзін, сур'ёзныя сардэчна-сасудзістыя эфекты - асабліва глыбокая артастатычная гіпатэнзія (непрытомнасці пры ўставанні), сінусового брадыкардыя і падаўжэнне інтэрвалу QTc - часта НЕ праходзяць. пік да 12-24 гадзін пасля таго, як таблеткі былі праглынутыя. Выпіска дзіцяці ў 6 або 8 гадзін толькі таму, што ён не спіць, можа прывесці да адтэрмінаванай сінкопе і брадикардическому калапсу дома.

Звязаныя даведнікі¶

• Распазнанне перадазіроўкі апіоідаў і ўвядзенне налоксона (наркан).
• Сартаванне перадазіровак бэта-блокаторов і блокаторов кальцыевых каналаў
• Атручванне нікацінам, вадкі вейп-сок і таксічнасць трансдермального пластыру
• СЛР дзяцей і немаўлят і выратаванне пры ўдушшы
• Першая дапамога пры атручваннях і сартаванне па барацьбе з атручваннямі

Крыніцы і афіцыйнае кіраўніцтва¶

• Амерыканскі каледж медыцынскай таксікалогіі (ACMT) і Амерыканскія таксікалагічныя цэнтры: Кіраўніцтва па клінічнай таксікалогіі па перадазіроўцы агоністом цэнтральнага альфа-2, таксічнасці трансдермального пластыру клонідыну ў дзяцей і ратаванні высокімі дозамі налоксона.
• Упраўленне па кантролі за харчовымі прадуктамі і лекамі ЗША (FDA) і Камісія па бяспецы спажывецкіх тавараў (CPSC): Паведамленне аб бяспецы лекаў: Сур'ёзныя пабочныя з'явы ў выніку выпадковага праглынання дзецьмі вочных кропель і назальных спрэяў (тэтрагідразалін, оксиметазолин, нафазолин), якія адпускаюцца без рэцэпту (тэтрагідразалін, аксіметазалін, нафазалін).
• Амерыканская акадэмія педыятрыі (AAP): Педыятрычная ініцыятыва «Адна таблетка можа забіць»: атручванні клонідынам, гуанфацынам і вытворнымі імідазаліну ў немаўлят і дзяцей ясельнага ўзросту.
• Нацыянальная інфармацыйная служба па ядах (NPIS, Вялікабрытанія): Пратаколы клінічнага вядзення TOXBASE для таксічнасці супрацьзастойных сродкаў клонідыну, гуанфацыну, тызанідыну і імідазаліну.
• Цэнтры па кантролі і прафілактыцы захворванняў (CDC) і Нацыянальны інстытут злоўжывання наркотыкамі (NIDA): Клінічнае кіраўніцтва па рэагаванні на перадазіроўкі фентанілу, фальсіфікаванага ксілазінам ("Tranq").

Гэта кіраўніцтва прызначана для інфармацыйных мэтаў і не замяняе прафесійнае абследаванне экстранай медыцынскай дапамогі, кансультацыю па таксікалагічным барацьбе або дзіцячую рэанімацыю. Паколькі пластыры з клонідынам і імідазалінавыя вочныя кроплі могуць выклікаць раптоўнае цыклічнае апноэ і цяжкую брадыкардыю на працягу некалькіх хвілін, мы настойліва рэкамендуем прайсці акрэдытаваны практычны курс першай дапамогі і дзіцячай сардэчна-лёгачнай рэанімацыі ў Міжнароднай федэрацыі таварыстваў Чырвонага Крыжа і Чырвонага Паўмесяца (МФКК), у вашым нацыянальным таварыстве Чырвонага Крыжа, у хуткай дапамогі Святога Іаана або ў сертыфікаванага мясцовага пастаўшчыка.