Унутрымазгавое кровазліццё, крывацёк, інсульт на разрэджвальніках крыві і зваротная сартаванне¶

Спантаннае ўнутрымазгавое кровазліццё (ВКГ) - гэта звышвострая нейрахірургічная і неўралагічная надзвычайная сітуацыя, пры якой артэрыя пад ціскам разрываецца непасрэдна ў тканіны мозгу (парэнхіме), выліваючы кроў у цвёрды звод чэрапа. Хоць гемарагічныя інсульты складаюць прыкладна ад 15 да 20 працэнтаў усіх інсультаў, яны выклікаюць амаль палову ўсіх смерцяў ад інсульту і адчуваюць хуткае, катастрафічнае пашырэнне на працягу першых 1-3 гадзін пасля пачатку. Калі ў кагосьці раптоўна ўзнікаюць ачаговыя неўралагічныя сімптомы (апушчэнне твару, слабасць рук або страта гаворкі), якія суправаджаюцца моцным галаўным болем, ванітамі, небяспечна высокім крывяным ціскам або хуткім зніжэннем пільнасці, патэлефануйце ў мясцовы нумары экстраных службаў неадкладна. Чакаючы медыкаў, азнаёмцеся з адпаведнымі пратаколамі экстранай дапамогі распазнаванне інсульту (ХУТКА), субарахноидальное кровазліццё і навальнічны галаўны боль, і адмена антыкаагулянтаў і парушэнні крывацёку.

Паколькі кожны мілілітр крыві, якая ўцякае ў мозг, раздушвае мільёны нейронаў і прыводзіць да нутрачарапнога ціску да фатальнай грыжы ствала мозгу, выжыванне на догоспитальном этапе залежыць ад трох строгіх імператываў: ніколі не даваць аспірын або любы сродак для разрэджвання крыві перад КТ у бальніцы, абараняць дыхальныя шляхі ад ваніт, падымаючы падгалоўе ложка на 30 градусаў і неадкладна паведамляць фельчарам і бальніцы каманда хуткай дапамогі дакладную назву і час апошняй дозы любога антыкаагулянта (варфарын, апіксабан, рывараксабан, эдаксабан або дабігатран), каб можна было падрыхтаваць нутравенныя зваротныя антыдоты да прыбыцця хуткай дапамогі.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна патэлефануйце ў мясцовы нумар службы экстранай дапамогі і актывуйце папярэджанне аб інсульце. Набярыце 911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 999 у Вялікабрытаніі, 000 у Аўстраліі або пракансультуйцеся ў нашым каталогу нумары экстраных службаў. Ясна скажыце дыспетчару: * «Падазрэнне на гемарагічны інсульт: раптоўны параліч і невыразная гаворка з галаўным болем і ванітамі».*
2. НІКОЛІ не давайце аспірын, клопідагрэл, ібупрофен або любы іншы сродак для разрэджвання крыві. У адрозненне ад сардэчнага прыступу, калі рэкамендуецца жаваць аспірын, вы не можаце са 100-адсоткавай упэўненасцю сказаць дома, ці інсульт выкліканы згусткам (ішэмічны) або разрывам сасуда (гемарагічны). Увядзенне нават адной дозы аспірыну пацыенту з унутрымазгавым крывацёкам назаўсёды адключае трамбацыты і паскарае фатальнае пашырэнне гематомы ў мозгу.
3. Вызначце кожны разрэджвальнік крыві (антыкаагулянт або антыагрэгант), які прымае пацыент, і дакладны час прыёму апошняй дозы. Праверце флаконы з таблеткамі або медыцынскія бранзалеты на наяўнасць варфарын (Coumadin), апіксабан (Eliquis), рывараксабан (Xarelto), edoxaban (Savaysa/Lixiana), дабігатран (Pradaxa), enoxaparin (Lovenox/Clexane) або clopidogrel (Plavix). Папрасіце фельчараў паведаміць па радыё дакладную назву прэпарата і гадзіну прыёму апошняй дозы ў прыёмную бальніцу перад прыбыццём, каб аптэка змагла змяшаць спецыфічны зваротны антыдот для ўнутрывеннага ўвядзення (канцэнтрат пратромбінавага комплексу з 4 фактарамі [4F-PCC], Andexanet alfa або Idarucizumab) для неадкладнай інфузорыі («Код ICH»).
4. Размясціце пацыента з паднятымі галавой і верхняй часткай тулава на 30 градусаў, трымаючы шыю прама па сярэдняй лініі (або перакаціцеся на бок, калі ён ванітуе або страціў прытомнасць). Калі чалавек прачнуўся і абараняе свае дыхальныя шляхі, падпёршы яго галаву і плечы пад вуглом 30 градусаў, галавой павернутай прама наперад (не скручанай набок, што перагінае шыйныя вены) выкарыстоўвае сілу цяжару, каб дапамагчы вянознай крыві адцякаць з чэрапа і зніжае нутрачарапнога ціску. Аднак, калі чалавек пачынае ванітаваць або губляе прытомнасць, неадкладна перакаціце яго ў бакавое становішча на бок, каб ванітавыя масы не патрапілі ў лёгкія.
5. Праверце хатнюю манжету для артэрыяльнага ціску, калі яна даступная неадкладна, але НІКОЛІ не давайце дадатковыя таблеткі для артэрыяльнага ціску пад язык або ў рот. Паведаміце фельчарам пра паказанні артэрыяльнага ціску. Хоць сісталічны артэрыяльны ціск часта падымаецца вышэй за 180-220 мм рт.сл. падчас кровазліцця ў мозг, глытанне таблетак ад артэрыяльнага ціску ў хатніх умовах выклікае небяспечную небяспеку ўдушша ў пацыента з інсультам і выклікае некантраляванае, бязладнае падзенне цэрэбральнага перфузионного ціску. Фельчары і ўрачы хуткай дапамогі выкарыстоўваюць кароткачасовыя нутравенныя ўліванні з дакладным тытрам (напрыклад, нікардыпін, клевідіпін або лабеталол), каб плаўна знізіць сісталічны артэрыяльны ціск да мэтавага значэння ад 130 да 150 мм рт.сл..
6. Трымайце, каб пацыент не ўжываў унутр рот (нічога не есці, не піць і не глытаць) і адзначайце час «Апошняй вядомай калодзежа». Не прапаноўвайце ваду, сок або пероральные лекі. Запішыце дакладную хвіліну з'яўлення сімптомаў (або апошні раз, калі чалавека бачылі цалкам нармальным).

Дрэва рашэнняў: востры інсульт з падазрэннем на ўнутрымазгавое кровазліццё або выкарыстанне разрэджвальніка крыві¶

flowchart TD
    Start["Раптоўны неўралагічны дэфіцыт (ХУТКА: апушчэнне твару, слабасць рук, страта гаворкі) АБО раптоўны моцны галаўны боль, ваніты, спутанность свядомасці або кома"] --> CallEMS["1. Неадкладна патэлефануйце ў экстранную службу (911 / 112 / 999): актывуйце абвестку пра інсульт"]

    CallEMS --> NoAspirin["2. СТРОГАЕ ПРАВІЛА: НІКОЛІ не давайце аспірын, ібупрофен або любыя пероральные лекі"]

    NoAspirin --> AirwayCheck{"3. Ці ёсць у пацыента ваніты, слінацёк, дрымотнасць ці страта прытомнасці?"}

    AirwayCheck -->|"ТАК: ваніты або зніжэнне свядомасці (ГКС да 9 гадоў)"| Recovery["Неадкладна перакаціцеся ў бакавое становішча для аднаўлення (з падтрымкай галавы): ачысціце рот ад ванітавых мас, аслабце каўнер, уважліва сочыце за дыханнем для трыяды Кушынга"]

    AirwayCheck -->|"НЕ: прачнуўся, бадзёры, без млоснасці"| Elevate30["Падніміце галаву і верхнюю частку тулава на 30 градусаў: трымаеце галаву і шыю строга прама па сярэдняй лініі (не перагінайце шыйныя вены)"]

    Recovery --> BloodThinner{"4. Ці прымае пацыент ЯКІ-небудзь адпускаемы па рэцэпце сродак для разрэджвання крыві (антыкаагулянт)?"}
    Elevate30 --> BloodThinner

    BloodThinner -->|"ТАК: варфарын, апіксабан, рывараксабан, эдаксабан, дабігатран або гепарын"| CodeICH["БАЛЬНІЦА ПАПЯРЭДНЯГА АПАВЯШЧЭННЯ ДЛЯ АДМЕНЫ АНТЫКААГУЛЯНТА CODE ICH: паведаміце дакладную назву прэпарата, колькасць міліграмаў і дакладную гадзіну апошняй дозы"]

    BloodThinner -->|"НЕ або Невядома"| HospitalCT["5. Хуткая транспарціроўка ў інсультны цэнтр для неадкладнай бескантрастнай КТ галавы: кантраляваць ціск, правяраць узровень глюкозы ў крыві пальцам, строга захоўваць НПО"]

    CodeICH --> Antidotes["Бальнічны камплект на працягу 30-60 хвілін пасля прыбыцця: Варфарын атрымлівае 4F-PCC + IV вітамін K; Апіксабан/рывараксабан атрымлівае Andexanet alfa або 4F-PCC; Дабігатран атрымлівае ідаруцызумаб; Плаўнае зніжэнне АТ да 130-150 мм рт"]

Патафізіялогія: як Унутрымазгавое крывацёк пашыраецца і здушвае мозг¶

У адрозненне ад ішэмічнага інсульту (пры якім тромб закаркоўвае мазгавую артэрыю і губляе кісларод у мазгавой тканіны) або субарахноидальное кровазліццё (пры якім мяшочкавая анеўрызма разрываецца ў запоўненую вадкасцю прастору вакол вонкавага боку мозгу), унутрымазгавое кровазліццё (ВМК) узнікае, калі перфарацыйная артэрыя пад высокім ціскам разрываецца непасрэдна ўнутры цвёрдага рэчыва (парэнхімы) мозгу.

1. Чаму разрываюцца глыбокія артэрыі мозгу: мікраанеўрызмы Шарко-Бушара і амілаідная ангіяпатыя¶

Больш за 80 працэнтаў спантанных унутрымазгавых крывацёкаў выклікаюць два розныя сасудзістыя захворванні:

• Хранічная гіпертанічная мікраангіяпатыя (глыбокія крывацёкі): Гады некантралюемага высокага крывянага ціску дзівяць малюсенькія, тонкія, як валасінкі, перфарацыйныя артэрыі (лентыкуластрыятная, таламаперфарацыйная і парамедыянныя базілярныя галіны), якія адгаліноўваюцца прама ад буйных бацькоўскіх артэрый высокага ціску пад вугламі 90 градусаў для харчавання глыбокіх структур мозгу. З цягам часу цягліцавыя сценкі гэтых мікраскапічных сасудаў дэгенеруюць (ліпагіаліноз) і раздуваюцца ў далікатныя мікраанеўрызмы Шарко-Бушара. Падчас раптоўнага скоку артэрыяльнага ціску адзін з гэтых глыбокіх сасудаў разрываецца ўнутры базальных гангліяў (путамэна), таламуса, мозачка або моста.
• Цэрэбральная амілаідная ангіяпатыя (CAA - долевая крывацёк у пажылых людзей): У дарослых ва ўзросце ад 60 да 65 гадоў (нават з цалкам нармальным артэрыяльным ціскам) бэта-амілаідны бялок адкладаецца ўнутры сценак малых і сярэдніх артэрый вонкавай кары галаўнога мозгу і лептаменінгаў, што робіць сасуды далікатнымі, як старое шкло. Калі гэтыя паверхневыя сасуды трэскаюцца, яны выклікаюць буйныя долевыя кровазліцці ў лобнай, цемянной, скроневай або патылічнай долях.

2. Дактрына Манро-Кэлі і лавінападобная мадэль пашырэння гематомы¶

Чэрап дарослага чалавека ўяўляе сабой герметычнае, цвёрдае касцяное скляпенне з фіксаваным унутраным аб'ёмам прыблізна ад 1400 да 1700 мілілітраў, падзеленае на тры несціскальныя кампаненты: тканка мозгу (80 працэнтаў), спіннамазгавая вадкасць (10 працэнтаў) і унутрысасудзістая кроў (10 працэнтаў). Згодна з дактрынай Манро-Кэлі, паколькі чэрап не можа пашырацца, любая новая маса, якая дадаецца ўнутр чэрапа (напрыклад, пашыраецца пул артэрыяльнай крыві), павінна неадкладна выцясняць спіннамазгавую вадкасць і вянозную кроў; як толькі гэтыя невялікія буферы вычарпаюцца (як правіла, пасля 50-80 мілілітраў аб'ёму гематомы і ўсяго 20-30 мілілітраў у цеснай задняй ямцы, у якой знаходзіцца мозачак), нутрачарапны ціск (ВЧД) рэзка ўзрастае.

Што яшчэ горш, Унутрымазгавое кровазліццё - гэта не аднасекундная падзея. Даследаванні нейровізуалізацыі паказваюць, што актыўнае пашырэнне гематомы адбываецца на працягу першых ад 1 да 6 гадзін (і да 24 гадзін у пацыентаў, якія прымаюць сродкі для разрэджвання крыві) з дапамогай эфекту «лавіны» Фішэра: калі першапачатковая бруя артэрыяльнай крыві пад высокім ціскам рассякае мяккую тканіну галаўнога мозгу, яна механічна расцягвае і зразае дзясяткі навакольных мікраскапічных артэрыёл вакол краю згустку, выклікаючы ланцуговую рэакцыю другасных крывацечных сасудаў (бачных на КТ-ангіяграмах як "Плямавы знак"). Кожнае 10-працэнтнае павелічэнне аб'ёму гематомы прыкметна павялічвае верагоднасць смерці або пастаяннай цяжкай інваліднасці.

3. Грыжа ствала мозгу і трыяда Кушынга¶

Калі тромб, які пашыраецца, і навакольны ацёк (перигематомный ацёк) штурхаюць здзіўленае паўшар'е мозгу ўбок па сярэдняй лініі (зрушэнне сярэдняй лініі) і ўніз праз вузкую тэнтарыяльную выемку ў падставе чэрапа (ункальная або транстэнтарыяльная кіла), ствол мозгу раздушваецца. Шукайце злавесныя познія клінічныя прыкметы пагрозлівай кілы ствала мозгу:

1. «Уздутая» зрэнка (аднабаковы мідрыяз): тромб, які пашыраецца, прыціскае медыяльную скроневую долю (ункус) да трэцяга чэрапна-мазгавога нерва (вокарухальнага нерва), у выніку чаго зрэнка на той жа баку, што і крывацёк у мозгу шырока пашыраецца і перастае змяншацца, калі ў яго свеціць ліхтарык.
2. Трыяда Кушынга (канчатковы рэфлекс нутрачарапнога ціску): Калі павышэнне ціску ўнутры чэрапа спыняе прыток крыві да ствала мозгу, ствол мозгу выклікае адчайны сімпатычны ўсплёск, каб прымусіць кроў у галаву ўварвацца, выклікаючы тры класічныя фізіялагічныя змены:
3. Надзвычайнае пашырэнне пульсавага ціску і рэзкае павышэнне сісталічнага артэрыяльнага ціску (напрыклад, скачок артэрыяльнага ціску да 240/90 мм рт. сл.).
4. Рэфлекторная брадыкардыя (ненармальна павольны пульс, які зніжаецца да 40-50 удараў у хвіліну, нягледзячы на ​​крыз).
5. Нерэгулярнае, задыхальнае дыханне або дыханне з паўзай (дыханне Чэйна-Стокса або Біёта).
6. Пастава дэкартыкацыі або дэцэрэбрацыі: ненармальнае цвёрдае згінанне рук да грудзей (дэцэрэбрацыя) або цвёрдае выпростванне і паварот абедзвюх рук і ног унутр з выгнутай шыяй (дэцэрэбрацыя).

Адрозненне гемарагічнага інсульту (ICH), ішэмічнага інсульту і субарахноидального кровазліцця¶

Хаця толькі бальнічная кампутарная тамаграфія можа канчаткова аддзяліць крывацёк ад інсульту згусальнасці, некалькі характэрных клінічных падказак у ложка пераканаўча паказваюць на унутрымазгавое кровазліццё і папярэджваюць, што пацыент можа пагоршыцца да комы на працягу некалькіх хвілін:

Сігнаты, характэрныя для лакацыі: 5 класічных анатамічных месцаў унутрымазгавога кровазліцця¶

Лекары хуткай дапамогі і неўролагі часта могуць вызначыць дакладную глыбокую артэрыю, якая разарвалася да таго, як пацыент увайшоў у КТ, назіраючы за тым, у які бок глядзяць вочы і як рухаецца цела:

Унутрымазгавое кровазліццё, звязанае з прыёмам антыкаагулянтаў (разваротная сартаванне "Код ICH")¶

Прыкладна ад 15 да 20 працэнтаў усіх унутрымазгавых кровазліццяў адбываюцца ў пацыентаў, якія прымаюць адпісаныя па рэцэпце пероральные антыкаагулянты для фібрыляцыю перадсэрдзяў, трамбозу глыбокіх вен, лёгачнай эмбаліі або механічных сардэчных клапанаў. У той час як спантанны мазгавы крывацёк у пацыента з нармальнай згусальнасцю часта спыняецца праз 3-6 гадзін, мазгавы крывацёк на варфарыне, апіксабане, рывараксабане, эдаксабане або дабігатране працягвае працякаць кроў у мозг на працягу 12-24 гадзін, прыводзячы да ад 40 да 60-працэнтнай смяротнасці, калі толькі не спыніцца на працягу 30-60 хвілін да прыбыцця ў бальніцу:

Кіраванне артэрыяльным ціскам пры Унутрымазгавое кровазліццё: чаму плыўнае зніжэнне IV ратуе жыццё¶

Больш чым у 75 працэнтаў пацыентаў з вострым унутрымазгавым крывацёкам сісталічны артэрыяльны ціск перавышае ад 180 да 240 мм рт.сл.. Пакуль сісталічны ціск застаецца такім высокім, разарваная артэрыя прымушае больш крыві ў паражніну гематомы. Знакавыя клінічныя выпрабаванні (INTERACT2, ATACH-2 і INTERACT3) і Кіраўніцтва AHA/ASA 2022 устанаўліваюць тры асноўныя правілы:

1. Ніколі не давайце дома пероральные або сублингвальные таблеткі артэрыяльнага ціску: Не давайце дадатковую таблетку хатняга амлодипина, лізінапрылу, метапралолу, клонидина або сублингвального ніфедыпіна. Палова ўсіх пацыентаў з ICH мае парушэнне глытання (дысфагія) або ваніты, што пагражае неадкладным удушшам або аспірацыяй, а пероральные таблеткі могуць выклікаць некантралюемае падзенне артэрыяльнага ціску, якое прыводзіць да галадання мозгу вакол тромба.
2. **Бальнічны мэтавы ўзровень ICH лёгкай і сярэдняй цяжкасці (пры САД ад 150 да 220 мм рт. сл.): ** Лекары пачынаюць бесперапыннае нутравеннае ўвядзенне артэрыяльнага вазодилататора ультракароткага дзеяння (нікардыпін, клевідыпін, лабеталол або урапідыл) на працягу 1 гадзіны пасля прыбыцця, каб плаўна знізіць сісталічны артэрыяльны ціск да мэтавага значэння 140 мм рт. сл. (бяспечны дыяпазон ад 130 да 150 мм рт. сл.).
3. Пазбягайце зніжэння сісталічнага артэрыяльнага ціску ніжэй за 130 мм рт.сл. Даследаванне ATACH-2 даказала, што павышэнне сісталічнага артэрыяльнага ціску ніжэй за 130 мм рт.сл. не скарачае крывацёк і павялічвае вострае пашкоджанне нырак і цэрэбральную ішэмію.

Паэтапная догоспитальная дапамога ў чаканні хуткай дапамогі¶

1. Размяшчэнне галавы (правіла 30 градусаў у параўнанні са становішчам для аднаўлення): Калі пацыент прачнуўся і НЕ ванітуе, падперці яго верхнюю частку спіны і галаву ўверх пад нахілам на 30 градусаў, галава і шыя строга прамыя па сярэдняй лініі і аслабце тугія каўняры (скручванне шыі перагінае ўнутраныя яремные вены і павышае нутрачарапны ціск). Калі пацыент ванітуе, булькае або адчувае дрымотнасць/непрытомнасць, неадкладна перакаціце яго на бок у бакавое становішча, каб ванітавыя масы свабодна выцякалі з рота.
2. Прадухіліце напружанне Вальсальвы і кіруйце курчамі: Захоўвайце ў пакоі цішыню і спакой. Кортикальные (лобарные) крывацёкі выклікаюць генералізованный курчы ў пачатку ў 8-15 працэнтаў пацыентаў; пры сутаргавым прыпадку абкласці галаву, перавярнуць чалавека на бок (гл першая дапамога пры курчах), і ніколі не кладзіце прадметы ў рот.
3. Прадухіліце павышэнне тэмпературы і праверце ўзровень глюкозы ў крыві: Кожны падвышэнне тэмпературы на 1 градус Цэльсія (1,8 градуса па Фарэнгейце) пагаршае ацёк мозгу, таму зніміце цяжкія коўдры. Медработнікі неадкладна правераць узровень цукру ў крыві пальцам, каб выключыць гіпаглікемію (<3.3 mmol/L або 60 mg/dL).

Шпітальныя нейрахірургічныя і нейра-аддзяленні рэанімацыі¶

Калі КТ галавы без кантрасту пацвярджае ўнутрымазгавое крывацёк і вымярае яго аб'ём (з дапамогай формулы ABC/2: даўжыня A у разы на шырыню B у разы на таўшчыню зрэзу C дзеліцца на 2), каманда па інсульту і нейрахірургіі ініцыюе INTERACT3 Goal-Directed Care Bundle:

1. Адмена антыкаагулянтаў і плыўнае зніжэнне артэрыяльнага ціску ў/в на працягу 30-60 хвілін пасля прыбыцця.
2. Вонкавы вентрыкулярны дрэнаж (ВЖД) для ўнутрыжалудачкавага кровазліцця (ВЖК): Калі кроў прарываецца ў вадкія страўнічкі і блакуе адток спіннамазгавой вадкасці (абструктыўная гідрацэфалія), нейрахірургі ўсталёўваюць вентрыкуластомічны катетар для адводу вадкасці і кантролю нутрачарапнога ціску.
3. Хірургічная эвакуацыя тромба: Неадкладная субакцыпітальная краніэктамія з'яўляецца выратавальнай пры крывацёку з мозачка больш за 15 мілілітраў (або дыяметрам >3 cm), у той час як малаінвазіўная эндаскапічная або катетерная эвакуацыя тромба (выпрабаванне ENRICH) або дэкампрэсіўная гемікраніэктамія могуць палепшыць выжывальнасць пры вялікіх павярхоўных лобарных крывацёках (ад 30 да 80 мл).

Рэгіянальныя нумары экстраных службаў і пратаколы агенцтваў¶

Пацыентам з падазрэннем на ўнутрымазгавое кровазліццё патрабуецца прамая дастаўка хуткай дапамогі ў сертыфікаваны Комплексны інсультны цэнтр (CSC) або бальніцу з 24-гадзіннай кампутарнай тамаграфіяй, антыкаагулянтнымі антыдотамі і магчымасцямі нейрахірургіі/нейратэрапіі:

• Злучаныя Штаты і Канада: Набярыце 911. Фельчары хуткай медыцынскай дапамогі выкарыстоўваюць шкалы цяжару інсульту на догоспитальном этапе (напрыклад, RACE, LAMS або C-STAT) і папярэдне апавяшчаюць прыёмны цэнтр інсульту, каб сканер КТ быў вызвалены да прыбыцця насілак.
• Вялікабрытанія: Набярыце 999. У адпаведнасці з Кіраўніцтвам NHS і NICE NG128 (інсульт і транзістарная ішэмічная атака ва ўзросце старэйшыя за 16 гадоў) і Нацыянальным кіраўніцтвам па інсульту (выданне 2023 г.), пацыенты з вострым ІКГ атрымліваюць "Пакет дапамогі ABC" (хуткае Аантыкаагулянтнае змяненне на працягу 60 хвілін, інтэнсіўнае В зніжэнне артэрыяльнага ціску да 130-140 мм рт.сл. і Cнакіраванне да нейрахірургічнага шляху).
• Еўрапейскі саюз: Набярыце 112. Выконвайце рэкамендацыі Еўрапейскай арганізацыі па інсульту (ESO), неадкладна паведамляючы аб усіх пероральных антыкаагулянтах (АВК або DOAC) у дыспетчарскую службу.
• Аўстралія і Новая Зеландыя: Набярыце 000 у Аўстраліі або 111 у Новай Зеландыі. Кіруецца ў адпаведнасці з Жывымі клінічнымі рэкамендацыямі па кіраванні інсультам Фонду барацьбы з інсультам (Аўстралія/Новая Зеландыя).
• Індыя і Азіяцка-Ціхаакіянскі рэгіён: Набярыце 112 (або 108 у Індыі), 995 у Сінгапуры, 119 у Японіі і Паўднёвай Карэі або 999 у Малайзіі і Ганконгу. Запытайце транспарціроўку ў бальніцу трэцяга ўзроўню з кругласутачнай КТ і нейрахірургіяй.

Часта задаюць пытанні¶

Чаму я не магу даць аспірын чалавеку з інсультам, як у вас з сардэчным прыступам?¶

У той час як сардэчны прыступ практычна заўсёды выкліканы тромбацытаў ўнутры каранарнай артэрыі, прыкладна ад 15 да 20 працэнтаў усіх інсультаў з'яўляюцца гемарагічнымі інсультамі, выкліканымі разрывам артэрыі, крывацёкам непасрэдна ў мозг. Паколькі як ішэмічны (згустак) інсульт, так і гемарагічны (крывацёк) інсульты выклікаюць аднолькавыя раптоўныя сімптомы, такія як апушчэнне твару, параліч рук і невыразная гаворка, дома немагчыма быць на 100 працэнтаў упэўненым у тым, які тып мае месца. Даванне аспірыну чалавеку з крывацёкам назаўсёды блакуе згортванне трамбацытаў і паскарае смяротнае крывацёк у чэрапе. Ні ў якім разе не давайце аспірын, пакуль КТ не дакажа, што крывацёку няма.

Як вы можаце падазраваць, што інсульт можа быць крывацёкам у мозг, а не тромбам?¶

Нягледзячы на тое, што дыягназ можна пацвердзіць толькі пры дапамозе КТ у бальніцы, унутрымазгавое кровазліццё значна больш верагодна, калі сімптомы раптоўнага інсульту (слабасць з аднаго боку, страта прамовы або зроку) суправаджаюцца раптоўным моцным галаўным болем, млоснасцю і ванітамі, небяспечна высокім крывяным ціскам (часта больш за 180-220 мм рт. сл.), курчамі ў пачатку або плаўным, хуткім спадам у дрымотнасць, спутанность свядомасці або кома на працягу першых 15-60 хвілін.

Чаму так тэрмінова трэба паведаміць фельчарам дакладную назву і час апошняй дозы разрэджвальніка крыві?¶

Мазгавы крывацёк у пацыентаў, якія прымаюць сродкі для разрэджвання крыві (варфарын, апіксабан, рывараксабан, эдаксабан або дабігатран), хутка павялічваецца на працягу 12-24 гадзін і прыводзіць да смяротнасці ад 40 да 60 працэнтаў, калі яго неадкладна не ліквідаваць. Розныя класы сродкаў для разрэджвання крыві патрабуюць цалкам розных нутравенных антыдотаў у бальніцы (4-фактор PCC і вітамін K для варфарыну; Andexanet alfa або 4F-PCC для апіксабана і ривароксабана; Idarucizumab для дабігатрана), і дазоўка Andexanet alfa залежыць непасрэдна ад дозы ў міліграмах і ад таго, ці была апошняя таблетка праглынута менш або больш за 8 гадзін таму. Папярэдняе апавяшчэнне ў бальніцу дазваляе аптэцы прыгатаваць проціяддзе да прыезду хуткай дапамогі.

Ці варта даваць пацыенту з інсультам дадатковую дозу хатняга леку ад артэрыяльнага ціску, калі яго крывяны ціск 210/110 мм рт.сл.?¶

Не, ніколі не давайце перорально або сублингвально таблеткі ад артэрыяльнага ціску чалавеку з падазрэннем на інсульт. Па-першае, інсульт часта паралізуе мышцы горла, неабходныя для бяспечнага глытання, ствараючы непасрэдны рызыка ўдушша або ўдыхання таблеткі ў лёгкія. Па-другое, пероральные прэпараты зніжаюць артэрыяльны ціск непрадказальна, і іх нельга адключыць, калі артэрыяльны ціск падае занадта нізка, што можа пазбавіць апухлы мозг крывацёку. Лекары бальніцы плаўна зніжаюць крывяны ціск да мэтавага значэння ад 130 да 150 мм рт.сл., выкарыстоўваючы бесперапынныя нутравенныя інфузорыі кароткага дзеяння.

Чаму кровазліццё ў мозачак так часта няправільна дыягнастуюць як праблему з унутраным вухам або харчовае атручванне?¶

Паколькі мазжачок кантралюе раўнавагу і каардынацыю, а не сілу рук або твару, кровазліццё ў мозачак выклікае раптоўнае галавакружэнне (галавакружэнне), моцную млоснасць і ваніты і галаўны боль у патыліцы, не выклікаючы апушчэнне твару або параліч рукі. Галоўным сігналам, які адрознівае інсульт мозачка ад віруса ўнутранага вуха, з'яўляецца тулававая атаксія: пацыент цалкам не ў стане сесці, устаць або зрабіць адзін крок, не ўпаўшы. Ранняе распазнаванне ў бальніцы дазваляе хірургічным выдаленнем тромба выратаваць жыццё да таго, як азызлы мозачак раздушыць ствол мозгу.

Чаму падгалоўе ложка павінна быць паднята на 30 градусаў з прамой шыяй у мазгавым крывацёку?¶

У няспанага пацыента, у якога няма ваніт, падпіранне галавы і плячэй пад вуглом 30 градусаў з галавой прама наперад выкарыстоўвае сілу цяжару, каб спрыяць адтоку вянознай крыві з чэрапа праз унутраныя шыйныя вены, што зніжае нутрачарапнога ціску без памяншэння артэрыяльнага прытоку крыві да мозгу. Трыманне шыі прама прадухіляе перагін шыйных вен. Аднак, калі пацыент ванітуе або страціў прытомнасць, яго неабходна пакласці на бок у становішчы для аднаўлення, каб абараніць дыхальныя шляхі.

Крыніцы і афіцыйнае кіраўніцтва¶

• Амерыканская кардыялагічная асацыяцыя / Амерыканская асацыяцыя інсульту (AHA/ASA, ЗША): 2022 Кіраўніцтва па вядзенні пацыентаў са спантанным унутрымазгавым кровазліццём (Грынберг і інш., Інсульт, мэтавыя паказчыкі адмены антыкаагулянтаў, зніжэнне САД да 130-150 мм рт. сл., хірургічная эвакуацыя і пазбяганне звычайнага ўвядзення трамбацытаў пералівання).
• Еўрапейская арганізацыя па інсульту (ESO, Еўропа): Рэкамендацыі Еўрапейскай арганізацыі па барацьбе з інсультам па лячэнні спантаннага ўнутрымазгавога кровазліцця і унутрымазгавога кровазліцця, звязанага з ужываннем антыкаагулянтаў.
• Нацыянальны інстытут аховы здароўя і медыцынскай дапамогі (NICE) і Міжуніверсітэцкая рабочая група па інсульту (Злучанае Каралеўства): Інсульт і мінучая ішэмічная атака ва ўзросце старэйшыя за 16 гадоў: дыягностыка і першапачатковае лячэнне (NG128) і Нацыянальнае клінічнае кіраўніцтва па інсульту для Вялікабрытаніі і Ірландыі (2023) (пакет дапамогі ICH «ABC»).
• Даследчыкі даследавання INTERACT3 (Ma L, Hu X, Song L і інш., The Lancet, 2023): Трэцяе даследаванне інтэнсіўнай тэрапіі са зніжэннем артэрыяльнага ціску пры вострым цэрэбральным кровазліцці (INTERACT3).
• Міжнародная федэрацыя таварыстваў Чырвонага Крыжа і Чырвонага Паўмесяца (МФКК) і Камітэт па рэанімацыі Аўстраліі і Новай Зеландыі (ANZCOR): Міжнародныя рэкамендацыі па аказанні першай дапамогі, рэанімацыі і адукацыі: распазнаванне інсульту і догоспитальная дапамога.

Звязаныя даведнікі¶

• Распазнаванне інсульту (ХУТКАЕ) і неадкладная першая дапамога
• Субарахноидальное кровазліццё, навальнічны галаўны боль і разрыў анеўрызмы галаўнога мозгу
• Небяспечнае для жыцця крывацёк пры разрэджванні крыві або пры гемафіліі
• Транзістарных ішэмічная атака (ЦІА / міні-інсульт) і 24-гадзінны рызыка інсульту
• Гіпертанічны крыз, злаякасная гіпертанія і артэрыяльны ціск больш за 180/120