Сартаванне расслаення аорты і разрыву анеўрызмы брушной аорты (ААА)¶

Вострае расслаенне аорты і разрыў анеўрызмы брушной аорты (ААА) з'яўляюцца двума найбольш важнымі сардэчна-сасудзістымі захворваннямі ў медыцыне, здольнымі выклікаць смяротнае ўнутранае кровазліццё або органную недастатковасць на працягу некалькіх хвілін. Паколькі аорта з'яўляецца галоўнай артэрыяй высокага ціску, якая нясе насычаную кіслародам кроў непасрэдна ад сэрца да мозгу, рук, органаў і ног, любы разрыў яе ўнутранай сценкі (рассячэнне) або разрыў аслабленага сегмента (разрыў анеўрызмы) патрабуе неадкладнага экстранага хірургічнага ўмяшання. Першая дапамога засяроджваецца на хуткім распазнаванні сімптомаў чырвонага сцяга, выкліку экстранай медыцынскай дапамогі з відавочным папярэджаннем сасудаў, захаванні чалавека ў поўнай нерухомасці, каб прадухіліць скокі артэрыяльнага ціску, і пазбяганні такіх лекаў, як аспірын, якія пагаршаюць крывацёк.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна патэлефануйце ў мясцовы нумар службы экстранай дапамогі і аб'явіце аб «Падазрэнні на аварыйную аорту» або «Падазрэнні на разрыў анеўрызмы аорты». Набярыце 911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 999 у Вялікабрытаніі або адзначце ўсе нумары экстраных службаў. Ясна паведаміце дыспетчару, калі ў пацыента вядомая анеўрызма аорты, сіндром Марфана, двухстворкавы аартальны клапан або раптоўная раздзіраючая боль у грудзях, спіне або жываце з непрытомнасцю, каб яны маглі накіраваць машыну хуткай медыцынскай дапамогі і папярэдзіць бальніцу з магчымасцямі кардыётаракальнай або сасудзістай хірургіі.
2. Пакладзеце чалавека на спіну (або ў зручнае напаўлежачае становішча, калі дыханне) і забяспечце поўны фізічны адпачынак. Не дазваляйце чалавеку ўставаць, хадзіць у ванную або ісці да машыны хуткай дапамогі. Любое фізічнае напружанне, напружанне або раптоўнае ўставанне выклікае ўсплёск сардэчнага рытму і артэрыяльнага ціску (напружанне зруху), што можа прывесці да поўнага разрыву аорты або забрюшинной гематомы ў грудную або брушную паражніну.
3. Устрымайцеся ад прыёму ежы, вады, вадкасці і пероральных лекаў, асабліва аспірыну і нітрагліцэрыну. Катэгарычна не трымайце чалавека ў роце (NPO), таму што яму спатрэбіцца экстраная агульная анестэзія адразу пасля прыбыцця ў бальніцу. Не ўжывайце аспірын, клопидогрель або сублингвальные спрэі з нітрагліцэрынам, калі толькі гэта не прызначана лекарам, які выключыў паталогію аорты.
4. Захоўвайце чалавека спакойным, ціхім і нармальным, адначасова прыглушаючы яркае святло і памяншаючы эмацыйную паніку. Страх і моцны боль вызваляюць масіўныя хвалі адрэналіну (адрэналіну і норадреналіна) у кроў, павышаючы сісталічны крывяны ціск і напружанне сценкі аорты. Кажаце павольным, абнадзейлівым голасам, аслабце тугія рамяні або каўняры і злёгку накрыйце чалавека адной коўдрай, каб прадухіліць дрыжыкі і не перагрэць яго.
5. Праверце пульс на абодвух запясцях і звярніце ўвагу на аднабаковую слабасць, здранцвенне або розніцу артэрыяльнага ціску. Калі ў вас ёсць хатняя манжэта для артэрыяльнага ціску, вымерайце артэрыяльны ціск на правай і левай руцэ, пакуль чакаеце медыкаў, і запішыце лічбы. Акуратна прамацайце прамянёвы пульс на абодвух запясцях або праверце, ці не стала адна нага раптам бледнай, халоднай або паралізаванай, бо расслаенне аорты часта блакуе галіны, якія сілкуюць адну руку, мозг ці ногі.
6. Адчыніце дзверы, збярыце медыцынскія запісы або карты імплантаваных прылад і падрыхтуйцеся да неадкладнай сардэчна-лёгачнай рэанімацыі, калі чалавек страціў прытомнасць. Няхай пабочны чалавек адамкне ўваходныя дзверы і вызваліць шлях для насілак хуткай дапамогі. Калі чалавек перастае рэагаваць і перастае нармальна дыхаць, пачніце неадкладна СЛР са сціскам грудной клеткі ад 100 да 120 удараў у хвіліну.

Дрэва рашэнняў аб надзвычайнай сартаванні і дыферэнцыяцыі¶

Выкарыстоўвайце гэтую клінічную схему, каб адрозніць вострае расслаенне грудной аорты, разрыў анеўрызмы брушной аорты і стандартны інфаркт міякарда або расцяжэнне апорна-рухальнага апарата спіны ў першыя хвіліны крызісу.

flowchart TD
    Start["Раптоўная моцная боль у грудзях, спіне, баку<br/>або жываце АБО раптоўная сінкопа"] --> RedFlags{"Неадкладна праверце сасудзістыя чырвоныя сцягі:<br/>1. Імгненны «ўдар грому» раздзіраючы/раздзіраючы боль?<br/>2. Пульсуючая маса ў жываце + боль у спіне/боку?<br/>3. Дэфіцыт пульса або розніца ў артэрыяльным цісках на руках >20 мм рт.сл.?<br/>4. Боль у грудзях/спіне + інсульт або прастуда/паралізаваная нага?<br/>5. Вядомая ААА, сіндром Марфана або захворванне аартальнага клапана?"}

    RedFlags -->|"ТАК: адзін або некалькі судзінкавых чырвоных сцягоў"| SuspectAorta["ПАДАЗРЭННЕ НА ВОСТРУЮ КАТАСТРОФУ АОРТЫ<br/>(расслаенне аорты або разрыў ААА)"]

    SuspectAorta --> CallEMS["Неадкладна патэлефануйце па нумары 911 / 112 / 999:<br/>Паведаміце аб «падазрэнні на расслаенне аорты або разрыў ААА»<br/>Запытайце транспарціроўку ў сасудзісты / кардыятаракальны цэнтр"]

    CallEMS --> NoAspirin["КРЫТЫЧНЫЯ СУПРАЦЬПАКАЗАННІ:<br/>1. НЕ давайце аспірын або разрэджвальнікі крыві<br/>2. НЕ давайце ежу або ваду (Захоўвайце NPO для аперацыі)<br/>3. НЕ дазваляйце пацыенту стаяць, хадзіць або напружвацца"]

    NoAspirin --> LocationCheck{"Дзе асноўная боль<br/>і якія прыкметы?"}

    LocationCheck -->|"Пярэдняя частка грудной клеткі або верхняя частка спіны паміж лапаткамі<br/>Неаднолькавы пульс / артэрыяльны ціск або прыкметы інсульту"| DissectionCare["Пры падазрэнні на расслаенне грудной аорты (тып A / B):<br/>- Захоўвайце спакой і нерухомасць (напаўадкінутае або плоскае становішча)<br/>- Вымерайце ПЕКЛА АБЕДВЮХ на правай і левай руках, калі маецца манжэта<br/>- Уважліва назірайце на прадмет інсульту, тампанады або пашкоджання дыхальных шляхоў."]

    LocationCheck -->|"Сярэдзіна жывата, ніжняя частка спіны або бок/пахвін<br/>Бледны, ліпкі, з галавакружэннем, гіпатэнзійны ці паліць больш за 60 гадоў"| AAACare["Падазрэнне на разрыў анеўрызмы брушной аорты (ААА):<br/>- ляжце на спіну; НЕ націскайце моцна на жывот<br/>- Сагрэйцеся коўдрай, каб прадухіліць пераахаладжэнне<br/>- Падрыхтуйцеся да гіпавалемічнага шоку і хуткага хірургічнага перамяшчэння"]

    RedFlags -->|"НЕ: Паступовы ціск/сціскаючы боль у грудзях,<br/>роўныя пульсы на руках, без разрыву"| CheckMI["Ацэнка вострага каранарнага сіндрому / сардэчнага прыступу:<br/>Гл. Кіраўніцтва па сардэчным прыступам для стандартнага пратаколу хуткай медыцынскай дапамогі і аспірыну"]

Разуменне двух небяспечных для жыцця надзвычайных сітуацый на аорце¶

Нягледзячы на тое, што абодва стану ўключаюць структурную недастатковасць самай вялікай артэрыі цела, вострае расслаенне аорты і разрыў анеўрызмы брушной аорты (ААА) адбываюцца ў выніку розных механічных працэсаў, выклікаюць некалькі розныя профілі пацыентаў і патрабуюць розных стратэгій у шпіталі хуткай дапамогі.

1. Вострае расслаенне аорты: унутраны разрыў пад высокім ціскам¶

Сценка здаровай аорты складаецца з трох мікраскапічных слаёў: тонкай унутранай абалонкі (tunica intima), тоўстага эластычнага цягліцавага сярэдняга пласта (tunica media) і жорсткай вонкавай фібрознай абалонкі (tunica adventitia). Пры расслаенні аорты раптоўны разрыў унутранай інтымнай абалонкі, звычайна ў грудной клетцы (грудной частцы аорты), дзе кроў з вялікай хуткасцю выходзіць з сэрца.

Як толькі кроў прарываецца праз гэты ўнутраны разрыў пад сісталічным ціскам, ён расшчапляе (рассякае) сярэдні цягліцавы пласт на часткі, выразаючы "фальшывы прасвет" (другі анамальны крывяносны канал) уніз або ўверх па даўжыні аорты. Калі гэты ілжывы канал напаўняецца крывёю, ён выклікае чатыры непасрэдныя небяспекі, якія пагражаюць жыццю: - Разрыў перыкардыальнай сумкі (тампанада сэрца): Калі рассяканне рухаецца назад да сэрца ў перыкардыальную сумку, якая атачае сардэчную цягліцу, кроў запаўняе мяшок і сціскае сэрца, пакуль яно не перастае перапампоўвацца, што выклікае раптоўную смерць. - Вострая рэгургітацыя аартальнага клапана: разрыў можа адштурхнуць створкі аартальнага клапана, у выніку чаго кроў будзе ліцца назад у левы страўнічак і напаўняць лёгкія вадкасцю (успышка ацёку лёгкіх). - Аклюзія каранарнай артэрыі: Рассякаючы лоскут можа перасекчы адтуліну правай або левай каранарнай артэрыі, выклікаючы фактычны адначасовы сардэчны прыступ. - Парушэнні перфузіі сасудаў галіны (інсульт, параплегія, вісцаральная ішэмія): Калі ілжывы прасвет спіралі ўніз па аорце, выпуклы ўнутраны лоскут можа пераціснуць сонныя артэрыі, якія сілкуюць мозг (выклікаючы неадкладны інсульт), подключічную артэрыі, якія сілкуюць рукі (выклікаючы адсутнасць пульса на запясце), спіннамазгавыя артэрыі, якія сілкуюць спінны мозг (выклікаючы раптоўны параліч абедзвюх ног), або брыжеечных і нырачныя артэрыі, якія сілкуюць кішачнік і ныркі.

Клініцысты класіфікуюць расслаенне аорты з дапамогай Стэнфардскай сістэмы класіфікацыі, якая прадугледжвае неадкладную дапамогу для выжывання: - Стэнфардскае расслаенне тыпу А: уключае ўзыходзячую аорту (першы сегмент, які падымаецца непасрэдна ад сэрца) і/або дугу аорты, незалежна ад таго, наколькі далёка яна праходзіць. Рассяканне тыпу А - гэта надзвычайная хірургічная сітуацыя з узроўнем смяротнасці, які павялічваецца прыкладна на 1-2 працэнты за кожную гадзіну хірургічнае аднаўленне адкладаецца на працягу першых 48 гадзін. - Стэнфардскае расслаенне тыпу B: Пачынаецца ў нізыходнай грудной аорце (за левай падключычнай артэрыяй, якая жывіць левую руку) і рухаецца ўніз да жывата. Дыссекцыю тыпу B першапачаткова кіруюць агрэсіўным унутрывенным кантролем артэрыяльнага ціску і сардэчнага рытму ("антыімпульсная тэрапія"), а таксама эндаваскулярным аднаўленнем стэнтаў (TEVAR), калі органы адчуваюць недахоп крыві або сценка пагражае лопнуць.

2. Разрыў анеўрызмы брушной аорты (ААА): разрыў аслабленай сценкі¶

Анеўрызма - гэта пастаяннае лакалізаванае пашырэнне (балонаванне) усіх трох слаёў артэрыяльнай сценкі, выкліканае хранічнай дэгенерацыяй эластычных валокнаў і калагена. У той час як анеўрызмы могуць узнікаць у грудной клетцы (анеўрызма груднога аддзела аорты), яны значна часцей сустракаюцца ў ніжняй частцы жывата ніжэй нырачных артэрый (інфрарэнальная анеўрызма брушной аорты, або AAA), дзе нармальная аорта дарослага чалавека мае дыяметр прыкладна 2,0 сантыметра (0,8 цалі). Калі гэты сегмент цягнецца больш за 3,0 сантыметра (1,2 цалі), ён вызначаецца як анеўрызма; калі ён перавышае ад 5,0 да 5,5 сантыметраў (ад 2,0 да 2,2 цалі), рызыка самаадвольнага разрыву сценкі рэзка ўзрастае.

Большасць анеўрызм брушной аорты расце бясшумна на працягу многіх гадоў, не выклікаючы ніводнага сімптому, пакуль яны раптам не пашыраюцца або не разрываюцца (разрыў ААА). Калі ААА лопаецца, кроў выліваецца з аорты ў адно з двух прастор: - Свабодны внутрибрюшинный разрыў: Пярэдняя сценка анеўрызмы прарываецца непасрэдна ў адкрытую брушную паражніну. Масіўнае абяскроўленне адбываецца на працягу некалькіх хвілін, часта выклікаючы неадкладную прыпынак сэрца да прыезду хуткай дапамогі. - Утрымоўваны забрюшинный разрыў (залатое акно сартавання): У большасці пацыентаў, якія выжываюць дастаткова доўга, каб дабрацца да бальніцы, анеўрызма разрываецца ў цесную забрюшинную прастору ззаду брушной поласці (каля хрыбетніка і паяснічных цягліц). Навакольныя тканіны і падзенне артэрыяльнага ціску часова тампануюць (закаркоўваюць) уцечку ад 30 хвілін да некалькіх гадзін. Аднак, калі пацыент прыкладае намаганні, напружваецца або атрымлівае празмернае нутравеннае ўвядзенне вадкасці, што прыводзіць да занадта высокага павышэння артэрыяльнага ціску, гэты далікатны забрюшинный тромб выдзімаецца, ператвараючы захаваную ўцечку ў свабоднае ад смяротнага зыходу крывацёк.

Вычарпальнае параўнанне: расслаенне аорты супраць разрыву ААА супраць сардэчнага прыступу¶

Паколькі боль у грудзях, спіне і жываце з'яўляюцца агульнымі скаргамі, дыспетчары хуткай дапамогі і навакольныя часта памылкова класіфікуюць катастрофы аорты як сардэчныя прыступы, камяні ў нырках або радыкуліт. Праглядзіце гэтую параўнальную табліцу, каб выявіць адметныя прыкметы:

Дэталёвае распазнаванне сімптомаў чырвонага сцяга¶

Класічныя і атыповыя прыкметы вострага расслаення аорты¶

Згодна з рэкамендацыямі Міжнароднага рэестра вострага расслаення аорты (IRAD) і ACC/AHA, больш за 90 працэнтаў пацыентаў з вострым расслаеннем аорты адчуваюць раптоўную боль, але да 30 працэнтаў першапачаткова атрымліваюць няправільны дыягназ. Сачыце за гэтымі клінічнымі кластарамі:

1. Рэзкі, максімальны ў пачатку «раздзіраючы» або «раздзіраючы» боль: У адрозненне ад сардэчнага прыступу, які павольна нарастае на працягу некалькіх хвілін, боль пры расслаенні аорты дасягае піку выяўленасці ў першую секунду, калі разрываецца інтымны пласт. Пацыенты апісваюць гэта як адчуванне, «нібы нешта разарвалася ў грудзях» або «было ўкол паміж лапатак».
2. Мігруючы шлях болю: Калі расслаенне разрывае аорту далей уніз па аорце ад грудзей да жывата, боль можа пачынацца ў пярэдняй частцы грудной клеткі або горле, праз 10 хвілін перамяшчацца паміж лапаткамі, а потым апякаць у паясніцы або сцёгнах.
3. "Боль плюс адзін" (боль у грудзях/спіне ў спалучэнні з неўралагічнымі сімптомамі або сімптомамі канечнасцяў): Кожны раз, калі боль у грудзях або спіне ўзнікае пры неўралагічным дэфіцыце або халодных канечнасцях, спачатку падумайце пра расслаенне аорты:
4. Боль у грудзях/спіне + сімптомы інсульту: Пашырэнне ў сонныя артэрыі выклікае раптоўную аднабаковую слабасць, апушчэнне твару або страту гаворкі. (Важнае папярэджанне ў бальніцы: увядзенне нутравенных прэпаратаў для разбурэння тромбаў, такіх як tPA/тэнектаплаза, пацыентам з інсультам, у якіх інсульт выкліканы схаваным расслаеннем аорты тыпу А, амаль паўсюдна прыводзіць да смяротнага зыходу.)
5. Боль у грудзях/спіне + параплегія (паралізаваныя ногі): Перарэз спіннамазгавых артэрый (асабліва артэрыі Адамкевіча) выклікае раптоўны параліч і здранцвенне абедзвюх ног.
6. Боль у грудзях/спіне + вострая ішэмія канечнасцяў: Закаркаванне подключічную або падуздышнай артэрыі пакідае адну руку або нагу мёртва-белымі, ледзянымі, без пульса і балючай.
7. Бязбольны сінкопа (непрытомнасць) у 5-10 працэнтах выпадкаў: Прыкладна 1 з 10 пацыентаў з расслаеннем тыпу А страчвае прытомнасць з невялікай болем у грудзях або зусім без яе, як правіла, з-за таго, што кроў прасочваецца ў перыкардыальную сумку (тампанада сэрца) або кароткачасова спыняе крывацёк соннай артэрыі.

Класічная трыяда і «маскарад» разрыву анеўрызмы брушной аорты (ААА)¶

Класічная падручніцкая трыяда разрыву ААА складаецца з раптоўнай болі ў жываце/спіне/баку, гіпатаніі або сінкопы і пульсуючай масы ў жываце. Тым не менш, даследаванні Нацыянальнага інстытута аховы здароўя і медыцынскай дапамогі Вялікабрытаніі (NICE) і Таварыства сасудзістай хірургіі (SVS) паказваюць, што усе тры прыкметы сустракаюцца разам менш чым у 50 працэнтаў пацыентаў з разрывам ААА. Замест гэтага сачыце за трыма найбольш распаўсюджанымі клінічнымі маскарадамі:

Хто падвяргаецца найбольшай рызыцы: генетычныя, медыцынскія фактары і фактары ладу жыцця¶

Абмен гісторыяй фактараў рызыкі з дыспетчарам 911 / 112 / 999 і медсястрой хуткай дапамогі з'яўляецца адным з самых хуткіх спосабаў выклікаць неадкладнае ультрагукавое даследаванне або КТ-ангіяграму.

Пакрокавая першая і даўрачэбная дапамога ў чаканні хуткай медыцынскай дапамогі¶

Пры аказанні дапамогі чалавеку з падазрэннем на расслаенне аорты або разрыў анеўрызмы брушной аорты да прыбыцця парамедиков кожнае дзеянне накіравана на мінімізацыю нагрузкі на зрух сценкі аорты і захаванне ўтрыманага тромба.

Крок 1: размяшчэнне для стабільнасці гемадынамікі¶

• Падазрэнне на расслаенне грудной аорты (боль у грудзях/верхняй частцы спіны, часта высокае крывяны ціск): Дапамажыце ім легчы ў становішча, якое выклікае найменшы боль і найбольш лёгкае дыханне, звычайна на спіне (плоска на спіне) або паўфаулераўскае (галава і плечы асцярожна нахілены пад вуглом 30 градусаў). Ніколі не прымушайце пацыента, якому цяжка дыхаць, ляжаць цалкам роўна.
• Падазрэнне на разрыў ААА або прыкметы шок (бледны, халодны, ліпкі, галавакружэнне, прытомнасць): Пакладзеце іх цалкам роўна на спіну. НЕ падымайце ногі агрэсіўна, калі гэта выклікае боль у жываце, і ніколі не дазваляйце ім сядзець вертыкальна або стаяць, бо сядзенне адцягвае рэшткі крыві ад мозгу і сэрца.
• У страце прытомнасці або з актыўнай ванітамі: Акуратна перакаціце іх на бок у бакавое становішча для аднаўлення як адно цэлае (стыль перакату бервяна, без паваротаў тулава), каб ванітавыя масы не патрапілі ў лёгкія.

Крок 2: НЕ пальпуйце і не націскайце глыбока на пульсуючы жывот¶

Калі вы заўважылі або падазраяце пульсуючую масу ў сярэдзіне жывата чалавека, не націскайце глыбока на жывот, каб праверыць гэта, і не дазваляйце пабочным асобам з добрых намераў націскаць на жывот. Глыбокае ручное націсканне на танкасценную анеўрызму брушной аорты, якая працякае, можа механічна разбурыць далікатны забрюшинный тромб і выклікаць неадкладны свабодны разрыў.

Крок 3. Як правесці праверку ціску і пульса на дзвюх руках¶

Калі лічбавы хатні танометр знаходзіцца побач і яго выкарыстанне не прывядзе да затрымкі выкліку экстранай дапамогі або хвалявання пацыента: 1. Вымерайце і запішыце артэрыяльны ціск і пульс на правым плечы. 2. Неадкладна перамясціце абшэўку на левае плеча і вымерайце там крывяны ціск. 3. Што азначаюць лічбы: У здаровага чалавека сісталічны артэрыяльны ціск на правай і левай руках адрозніваецца менш чым на \(10\text{ мм рт.ст.}\). Розніца сісталічнага артэрыяльнага ціску больш за \(20\text{ мм рт.сл.}\) паміж правай і левай рукой (у спалучэнні з вострым болем у грудзях або спіне) паказвае на тое, што расслаенне аорты можа перакрываць адну з падключычных артэрый. Паведаміце абедзве дакладныя лічбы фельчарам, як толькі яны прыедуць.

Крок 4: Фізіялагічнае заспакаенне («Вербальная бэта-блакада»)¶

У аддзяленні хуткай медыцынскай дапамогі першай медыцынскай дапамогай пры расслаенні аорты з'яўляецца нутравенныя ўвядзенне бэта-адреноблокаторов (напрыклад, эсмалол або лабеталол), каб знізіць частату сардэчных скарачэнняў ніжэй за \(60\text{ удараў у хвіліну}\) і сісталічны артэрыяльны ціск ад \(100\text{ да }120\text{ мм рт.сл.}\), памяншаючы сілу ўдару кожнага сэрцабіцця аб разарваную сценку аорты. Дома, пакуль не прыбылі лекі, паніка і боль - ворагі: - Выкіньце напалоханыя натоўпы з пакоя і навучыце пацыента рабіць павольныя, мяккія ўдыхі, строга пазбягаючы затрымкі дыхання або націскання (пазбягайце манеўру Вальсальвы, які павышае ціск у аорце). - Захоўвайце цішыню ў асяроддзі і запэўніце іх, што да дапамогі можна дабрацца за некалькі хвілін.

Крок 5: Кіраванне цеплавой абаронай (прадухіленне смяротнай трыяды)¶

У пацыента з разрывам ААА, які губляе ўнутраную кроў, тэмпература цела хутка падае. Гіпатэрмія (тэмпература цела ніжэй за \(35^\circ\text{C}\) або \(95^\circ\text{F}\)) адключае ферменты згортвання крыві і трамбацыты, пагаршаючы ўнутраны крывацёк. Накрыйце пацыента ад падбародка да пальцаў ног сухімі коўдрамі або паліто, а калі яны ляжаць на халоднай падлозе, падкладзеце пад іх коўдру.

Разуменне канцэпцый хуткай дапамогі і бальніцы: дазволеная гіпатэнзія і кантроль імпульсаў¶

Веданне таго, што будуць рабіць фельчары і ўрачы хуткай дапамогі, дапамагае членам сям'і выразна размаўляць падчас крызу аорты:

1. Чаму фельчары практыкуюць «дапушчальную гіпатэнзію» пры разрыве ААА¶

У большасці неадкладных медыцынскіх сітуацый, звязаных з нізкім крывяным ціскам, фельчары хутка ўліваюць вялікія пакеты нутравенных фізіялагічных раствораў, каб вярнуць артэрыяльны ціск да \(120/80\text{ мм рт.ст.}\). Пры разрыве анеўрызмы брушной аорты або крывацёку пры расслаенні аорты ўвядзенне вялікіх аб'ёмаў вадкасці для нармалізацыі артэрыяльнага ціску да таго, як хірург зацісне аорту, небяспечна. - Павышэнне сісталічнага артэрыяльнага ціску вышэй за \(90\text{ да }100\text{ мм рт.сл.}\) з дапамогай фізіялагічнага раствора разбаўляе натуральныя фактары згусальнасці, астуджае кроў і гідраўлічным шляхам здзімае часовы згустак ("выскакванне згустку"), які падтрымлівае жыццё пацыента. - Такім чынам, міжнародныя рэкамендацыі (NICE NG156 у Вялікабрытаніі, Таварыства сасудзістай хірургіі ў Злучаных Штатах і Еўрапейскае таварыства сасудзістай хірургіі) загадваюць фельчарам практыкаваць дапушчальную гіпатэнзію: пакуль пацыент не спіць, размаўляе і падтрымлівае сісталічны артэрыяльны ціск каля \(70\text{ да }90\text{ мм рт.ст.}\), ужыванне вадкасці абмежавана, пакуль едзе машына хуткай дапамогі. непасрэдна ў аперацыйную сасудзістай хірургіі.

2. Чаму бальнічнае шунтаванне ў аартальны цэнтр ратуе жыццё¶

Не ў кожнай мясцовай бальніцы ёсць кардыятаракальны хірург (пры расслаенні аорты тыпу А) або сасудзісты хірург з эндаваскулярнай гібрыднай аперацыйнай групай (пры разрыве ААА) на выкліку 24 гадзіны ў суткі. Калі вы выразна скажаце «Падазрэнне на расслаенне аорты» або «Вядомая анеўрызма брушной аорты з раптоўным болем і сінкопай» падчас першага выкліку экстранай дапамогі, рэгіянальныя сістэмы хуткай медыцынскай дапамогі могуць актываваць шлях Напрамую да АБО «Разрыў кода» або «Код аорты», абмінаючы невялікія клінікі і дастаўляючы пацыента прама ў хірургічны цэнтр.

Дакладны сцэнар сувязі для 911 / 112 / 999 і бальніцы¶

Калі вы размаўляеце з дыспетчарам хуткай дапамогі або медсястрой, выкарыстоўвайце наступны клінічны выраз:

• Пры падазрэнні на расслаенне аорты:

  *"Мне патрэбна экстраная хуткая дапамога па [дакладным адрасе]. Пацыент - [Узрост]-гадовы [мужчына/жанчына], у якога ў [час] развіўся імгненны раздзіраючы боль [у грудзях / верхняй частцы спіны] 10 з 10]. [У яго/яны] таксама [розніца артэрыяльнага ціску на X мм рт.ст. паміж правай і левай рукамі / раптоўная слабасць у нагах / сіндром Марфана / двухстворкавая аорта клапан]. Падазрэнне на вострае расслаенне аорты. Мы НЕ давалі аспірын.

• Для меркаванага разрыву AAA:

  *"Мне патрэбна экстраная хуткая дапамога па [дакладным адрасе]. Пацыент - [Узрост]-гадовы [мужчына/жанчына] з [вядомай анеўрызмай брушной аорты / гісторыя курэння і гіпертаніі], у якога раптам узнік моцны боль [у жываце / паясніцы / баку] і [страціў прытомнасць / бледны, потны і кружыцца галава]. Мы падазраем, што разрыў жывата Анеўрызма аорты. Мы трымаем [яго] ляжаць роўна і нерухома».

Кантрольны спіс падрыхтоўкі да сартавання падчас руху машыны хуткай дапамогі¶

• **Запісваецца дакладны час з'яўлення болю: ** Хірургі павінны ведаць дакладную хвіліну, калі ўзнікла раздзіраючы боль або страта прытомнасці.
• Запісаны артэрыяльны ціск на абедзвюх руках (калі вымераны): Запішыце на аркушы паперы артэрыяльны ціск на правай і левай руцэ.
• Знайдзеныя папярэднія візуалізацыі аорты або хірургічныя карткі: Вазьміце любую зводку аб выпісцы з указаннем папярэдняга памеру анеўрызмы (напрыклад, «4,8 см інфрарэнальнага AAA»), карткі імплантацыі стэнта або сардэчнага клапана.
• Поўны спіс выяўленых лекаў, якія разрэджваюць кроў: Неадкладна паведаміце фельчарам, калі пацыент прымае варфарын, апіксабан, рывараксабан, дабігатран, эдаксабан, клопідагрэл або штодзённы прыём аспірыну, каб бальніца магла падрыхтаваць сродкі для экстранага звароту (напрыклад, канцэнтрат 4-фактарнага протромбінавага комплексу [PCC], ідаруцызумаб або andexanet alfa) перад аперацыяй.
• ** Нічога не пацверджана вусна: ** Паведаміце парамедикам час апошняга прыёму ежы або напою пацыента для бяспечнага планавання анестэзіі.

Прафілактыка і скрынінг: выяўленне анеўрызм да іх разрыву¶

Паколькі непашкоджаную анеўрызму аорты можна аднавіць па выбары з выжывальнасцю ад 95 да 98 працэнтаў, у той час як пры разрыве анеўрызмы смяротнасць складае ад 70 да 80 працэнтаў, ультрагукавое абследаванне і кантроль артэрыяльнага ціску ратуюць жыццё:

1. Аднаразовае УГД брушной поласці:
2. У Злучаных Штатах (Рэкамендацыі USPSTF і SVS): Аднаразовае УГД брушной поласці рэкамендуецца ўсім мужчынам ва ўзросце ад 65 да 75 гадоў, якія калі-небудзь палілі, а таксама выбарачна для мужчын і жанчын ва ўзросце ад 65 да 75 гадоў з сямейным анамнезам першай ступені ААА.
3. У Злучаным Каралеўстве (Праграма скрынінга NHS AAA): Усе мужчыны запрашаюцца на бясплатнае ультрагукавое абследаванне на працягу года, калі ім споўніцца 65 гадоў, і кожны старэйшы за 65 гадоў, які не прайшоў абследаванне, можа звярнуцца самастойна.
4. Генетычны і эхокардиографический скрынінг анеўрызмы грудной клеткі:
5. Сваякі першай ступені (бацькі, браты і сёстры і дзеці) усіх, хто пакутуе ад вострага расслаення грудной аорты або мае двухстворкавы аартальны клапан, павінны прайсці генетычнае кансультаванне і базавую эхакардыяграфію або КТ/МР-ангіяграфію для вымярэння дыяметра кораня аорты.
6. Штодзённая абарона ладу жыцця для пацыентаў з вядомай анеўрызмай:
7. Кіньце паліць цалкам (скарачае хуткасць пашырэння анеўрызмы ўдвая) і падтрымлівайце артэрыяльны ціск у стане спакою ніжэй за \(130/80\text{ мм рт.ст.}\).
8. Пазбягайце максімальнага напружання Вальсальвы: Людзям з вядомай анеўрызмай аорты варта пазбягаць цяжкіх ізаметрычных заняткаў цяжкай атлетыкай (калі вы затрымліваеце дыханне і напружваецеся каля максімальнай магутнасці), што можа прывесці да павышэння ўнутрыаартальнага артэрыяльнага ціску вышэй за \(300\text{ мм рт.сл.}\). Умераныя аэробныя практыкаванні звычайна заахвочваюцца; удакладніце пэўныя межы вагі ў спецыяліста па сасудзістай хваробы.

Часта задаюць пытанні¶

Чаму небяспечна жаваць аспірын пры расслаенні аорты, калі яго рэкамендуюць пры інфаркце?¶

Сардэчны прыступ выкліканы тромбам, які блакуе каранарную артэрыю, таму жаванне аспірыну спыняе рост тромба. Наадварот, расслаенне аорты або разрыў анеўрызмы - гэта механічны разрыў сценкі аорты; прыём аспірыну адключае трамбацыты, прадухіляе адукацыю ахоўнага тромба і выклікае смяротнае крывацёк у грудную клетку, брушную паражніну або околосердечную сумку.

Як я магу адрозніць разрыў анеўрызмы брушной аорты ад каменя ў нырках у пажылога чалавека?¶

Абодва могуць выклікаць раптоўную аднабаковую боль у баку, якая ірадыёўвае ў пахвіну, таму што забрюшинная кроў раздражняе тыя ж нервы і мачаточнік, што і камень. Тым не менш, любога дарослага чалавека ва ўзросце старэйшыя за 55 гадоў (асабліва курца або гіпертоніка), у якога ўпершыню ўзнікае боль пры камянях у нырках з галавакружэннем, бледнай ліпкай скурай, непрытомнасцю або нізкім крывяным ціскам, трэба разглядаць як разрыў анеўрызмы аорты, пакуль ультрагукавое даследаванне або КТ не выключаць гэта.

Што азначае розніца артэрыяльнага ціску на левай і правай руках пры болях у грудзях?¶

У здаровага дарослага чалавека сісталічны артэрыяльны ціск на правай і левай руках адрозніваецца менш чым на 10 міліметраў ртутнага слупка (мм рт. сл.). Калі ў чалавека з раптоўнай моцнай болем у грудзях або спіне розніца сісталічнага артэрыяльнага ціску на руках перавышае 20 мм рт.сл. (або слабы пульс на запясце з аднаго боку), вострае расслаенне аорты, верагодна, блакуе подключічную артэрыю, якая забяспечвае гэтую руку.

Калі чалавек з раптоўным болем у спіне або жываце губляе прытомнасць, а потым прачынаецца, адчуваючы сябе значна лепш на падлозе, ці скончылася надзвычайная сітуацыя?¶

Не, часовае выздараўленне пасля страты прытомнасці з'яўляецца класічным прыкметай стрыманага забрюшинного разрыву анеўрызмы брушной аорты або негерметычнага расслаення грудной клеткі. Калі артэрыяльны ціск падае падчас непрытомнасці і пацыент ляжыць роўна, забрюшинная тканіна часова закрывае месца ўцечкі; калі яны ўстаюць або затрымліваюць выклік службы экстранай дапамогі, гэты далікатны тромб звычайна выбухае ў смяротнае кровазліццё на працягу некалькіх хвілін або гадзін.

Крыніцы правераныя¶

• Амерыканскі каледж кардыялогіі (ACC) і Амерыканская кардыялагічная асацыяцыя (AHA, Злучаныя Штаты): Кіраўніцтва ACC/AHA па дыягностыцы і лячэнні захворванняў аорты 2022 г. (Цыркуляцыя / Часопіс Амерыканскага каледжа кардыялогіі).
• Нацыянальны інстытут аховы здароўя і медыцынскага абслугоўвання (NICE, Злучанае Каралеўства): Анеўрызма брушной аорты: дыягностыка і лячэнне (Кіраўніцтва NICE NG156, уключаючы пратаколы экстранага пераводу і дазвольнай гіпатэнзіі).
• Таварыства сасудзістай хірургіі (SVS, Злучаныя Штаты) і Еўрапейскае таварыства сасудзістай хірургіі (ESVS): Клінічныя практычныя рэкамендацыі па догляду за пацыентамі з анеўрызмай брушной аорты (Chaikof et al., Journal of Vascular Surgery; Wanhainen et al., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2024).
• Еўрапейскае кардыялагічнае таварыства (ESC): Рэкамендацыі ESC па лячэнні захворванняў перыферычных артэрый і аорты (абноўленая інфармацыя аб вострым сіндроме грудной аорты за 2024 г., Стэнфардскай сартаванні тыпаў A і B і мэтавых паказчыках артэрыяльнага ціску).
• Міжнародны рэестр вострага расслаення аорты (IRAD) і Фонд Марфана / Фонд здароўя аорты Джона Рытэра (Злучаныя Штаты Амерыкі): Правілы Рытэра для сартавання і экстранага распазнання расслоення грудной аорты.

Звязаныя даведнікі¶

• Распазнанне сардэчнага прыступу і неадкладная першая дапамога
• Распазнаванне шоку і аказанне першай дапамогі
• Распазнаванне інсульту (ХУТКАЕ) і экстранае рэагаванне
• Кіраўніцтва па сардэчна-лёгачнай рэанімацыі (СЛР) і AED
• Сіндром конскага хваста і вострая кампрэсія спіннога мозгу - чырвоныя сцягі