Атручванне рыбай Ciguatera (змена тэмпературы гарачага і халоднага, брадыкардыя) у параўнанні з гістамінам Scombroid Fish Fish і таксінамі малюскаў¶

Раптоўнае паколванне вакол рота, паленне скуры пры дакрананні да халоднай вады, ярка-чырвоная чырвань на твары, галавакружэнне або цяжкасць дыхання неўзабаве пасля ўжывання рыфавай рыбы, пелагічных біфштэксаў або двухстворкавых малюскаў патрабуюць хуткай клінічнай дыферэнцыяцыі сярод асноўных марскіх біятаксінаў. Патэлефануйце ў мясцовы нумар службы экстранай дапамогі (911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 999 у Вялікабрытаніі) або пракансультуйцеся з нашым міжнародны даведнік экстраных нумароў неадкладна, калі ў закусачнай назіраецца павольны пульс, нізкі крывяны ціск, хрыпы, спутанность свядомасці або цягліцавая слабасць. Таму што атручэнне рыбай Scombroid вельмі падобна на вострае атручванне IgE алергічная рэакцыя або анафілаксіі, а Ciguatera, Domoic Acid і Brevetoxin дапаўняюць наш шырокі Кіраўніцтва па сартаванні нейратаксінаў батулізму і паралітычнага малюскаў, рэагавальнікі таксама павінны адрозніваць гэтыя тэрмаўстойлівыя таксіны ад бактэрыяльных харчовыя атручванні і востры гастраэнтэрыт.

Прыгатаванне, адварванне, смажанне, запяканне, вэнджанне, замарожванне або марынаванне рыбы ў соку лайма (севічэ) НЕ знішчае ні адзін з гэтых марскіх таксінаў. Акрамя таго, атручаная рыба і малюскі выглядаюць, пахнуць і маюць цалкам нармальны густ (за выключэннем выпадковых перачных або металічных укусаў у скамброднай рыбы). Лекары хуткай дапамогі і падарожнікі павінны адразу адрозніваць чатыры асноўныя марскія сіндромы: 1. Атручэнне рыбай Сігуатэра (CFP): Выклікана ўжываннем у ежу буйных трапічных/субтрапічных драпежных рыфавых рыб (баракуда, акунь, луцай, бурштынавы вугор, мурэна, свіння, іспанская скумбрыя, каралавая фарэль), якія змяшчаюць цыгуатаксіны (CTX) біяназапашваецца з бентосных дынафлагелят Gambierdiscus toxicus. Працякае вострым гастраэнтэрыту (2 to 12 hours), небяспечныя для жыцця сінусового брадыкардыя і гіпатанія і патогномонічності халадовая аллодиния (hot-cold temperature reversal), разглядаецца ў межах 48 to 72 hours з нутравеннымі 20% маннитом (1.0 g/kg) плюс строгая 6-месячная дыета без трыгераў. 2. Scombroid (Histamine) Атручэнне рыбай: Выклікана ўжываннем няправільна астуджанай рыбы з цёмнага мяса (тунец, махі-махі [дорада], блакітная рыба, скумбрыя, паламуда, марлін, сардзіны, анчоўсы), у якіх паверхневыя бактэрыі ператвараюць цягліцавы L-гістыдын у велізарную колькасць гістаміна. Падарункі ўнутры 10 to 60 minutes у выглядзе драматычнага «падобнага на сонечны апёк» прыліву гістаміна, пульсуючага галаўнога болю, пачашчанага сэрцабіцця і бронхаспазму, хуткае лячэнне антігістаміннымі прэпаратамі H1 і H2 (not permanent fish allergy). 3. ** Атручванне малюскамі з амнезіяй (ASP - Domoic Acid):** Выклікана Pseudo-nitzschia красаваннем дыятомавых водарасцяў у мідый, малюскаў, грабеньчыкаў і вантроб краба Dungeness; празмерна ўзбуджае рэцэптары АМРА/каінат-глутамата гіпакампа, выклікаючы эпілептычны статус і пастаянную антэраградную страту кароткачасовай памяці. 4. Нейратаксічнае атручванне малюскамі (NSP - Brevetoxin): Выклікаецца Karenia brevis («чырвоны прыліў Фларыды / Мексіканскага заліва») дынафлагеллятамі ў вустрыц і малюскаў; актывуе натрыевыя каналы, якія залежаць ад напружання (гэтак жа, як цыгуатаксін), каб выклікаць халодную аллодинию, парэстэзіі і аэразольны пляжны бронхаспазм без паралічу. (Gulf of Mexico)

+-------------------------------------------------------------------------+
|            MARINE SEAFOOD TOXIN RAPID DIFFERENTIATION MATRIX            |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  1. CIGUATERA FISH POISONING (Barracuda, Grouper, Snapper, Amberjack)   |
|     * Toxin: Ciguatoxin (Locks open Na+ channels) -> Onset 2 to 12 hrs  |
|     * Hallmarks: Cold Allodynia (Ice feels like burning fire), Tooth    |
|       ache/loose-tooth sensation, Severe Bradycardia (HR < 45) & Low BP |
|     * Treatment: IV Atropine + Fluids; IV 20% Mannitol (1 g/kg over     |
|       30-45m AFTER full rehydration, within 48-72h) + 6-Month Diet      |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  2. SCOMBROID HISTAMINE POISONING (Tuna, Mahi-Mahi, Mackerel, Bluefish) |
|     * Toxin: Bacterial Histamine (from warm storage) -> Onset 10-60 min |
|     * Hallmarks: Peppery/metallic taste, Bright Red Face/Neck Flush,    |
|       throbbing headache, tachycardia, diarrhea (NOT a true allergy)    |
|     * Treatment: IV/PO H1 Blocker (Diphenhydramine/Cetirizine) + H2     |
|       Blocker (Famotidine 20 mg IV); Epinephrine only if bronchospasm   |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  3. AMNESIC SHELLFISH POISONING (Mussels, Razor Clams, Crab Viscera)    |
|     * Toxin: Domoic Acid (Glutamate excitotoxin) -> Onset 15m to 38 hrs |
|     * Hallmarks: Vomiting -> Confusion, Status Epilepticus, Permanent   |
|       loss of short-term memory (Hippocampal necrosis)                  |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  4. NEUROTOXIC vs. PARALYTIC SHELLFISH POISONING (Oysters, Clams)       |
|     * NSP (Brevetoxin): Na+ channel opener -> Cold allodynia, NO apnea  |
|     * PSP (Saxitoxin): Na+ channel blocker -> Rapid respiratory arrest  |
+-------------------------------------------------------------------------+

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна ацаніце дыханне, пульс і артэрыяльны ціск і выклічце экстранную службу. Набярыце 911 (ЗША і Канада), 112 (Еўрапейскі саюз), 999 (Вялікабрытанія), 000 (Аўстралія) або 111 (Новая Зеландыя).
2. Калі чалавек еў тунец або махі-махі 15 minutes таму і зараз мае хрыпы, сцісканне ў горле або ацёк мовы (цяжкі скамброз), увядзіце аўтаінжэктар адрэналіну (EpiPen) у вонкавы бок сцягна, калі ёсць, і дайце перорально дымэдрол (Benadryl, 25 to 50 mg) або цэтырызін (10 mg) плюс фамотидин (Pepcid, 20 mg) калі яны могуць бяспечна праглынуць.
3. Калі чалавек з'еў баракуду, марскога акуня, чырвонага луцая або луцая 2 to 8 hours таму і адчувае галавакружэнне або прытомнасць з павольным пульсам (below 50 beats per minute) (Ciguatera), пакладзеце іх на спіну з паднятымі нагамі 30 centimeters (12 inches), каб падтрымліваць прыток крыві да мозгу ў чаканні парамедиков з нутравенным увядзеннем атрапіну і звычайнага фізіялагічнага раствора.
4. Выканайце ля ложка «Тэст з халодным аб'ектам» на Ciguatera або Brevetoxin. Няхай пацыент дакранецца да халоднай банкі з газаванай вадой, кубіка лёду або халоднай вадаправоднай вады. Калі халодны прадмет здаецца балючым пякучым агнём, сухім лёдам або электрычным токам (cold allodynia / hot-cold temperature reversal), дыягназ амаль напэўна Атручэнне рыбай цыгуатэра (калі была з'едзена рыфавая рыба) або Атручванне нейратаксічным малюскам (Brevetoxin) (калі былі з'едзены малюскі з Мексіканскага заліва / субтрапічныя малюскі). (Gulf of Mexico)
5. Ні ў якім разе не піце ваду з лёдам і не прымайце халодны душ, калі падазраюць, што ёсць Сігуатэра. Ужыванне халоднай вадкасці выклікае моцны пякучы боль у горле і страваводзе, а халодная вада на скуры выклікае хваравітую парэстэзію. Прапануйце толькі пакаёвай тэмпературы або цёплую вадкасць для аральнай рэгідратацыі невялікімі глоткамі.
6. ** Пераканайцеся ў поўнай нутравеннай рэгідратацыі вадкасці ПЕРАД нутравенным увядзеннем манніту для Ciguatera. ** Скажыце ўрачу хуткай дапамогі, што ў пацыента вострае Атручэнне рыбай Ciguatera 48 to 72 hour акно для нутравенных 20% маннита (1.0 gram/kg). Аднак, паколькі маніт з'яўляецца магутным асматычным мочегонным сродкам, а Ciguatera выклікае моцную раннюю ваніты і дыярэю, ** маніт трэба ўводзіць ТОЛЬКІ пасля поўнай карэкцыі гіпавалеміі і дэгідратацыі з дапамогай 1 to 2 liters ізатропных кристаллоидов для ўнутрывеннага ўвядзення (0.9% фізіялагічны раствор або Рингера з лактатам)**.
7. Захавайце і замарозьце рэшткі рыбы або малюскаў і папярэдзьце ўсіх астатніх наведвальнікаў. Загарніце любыя сырыя або прыгатаваныя рэшткі ежы ў фальгу або поліэтыленавы пакет і замарозьце іх для аналізу біятаксінаў у аддзеле аховы здароўя (FDA / state marine lab liquid chromatography-mass spectrometry). Неадкладна звяжыцеся з усімі, хто падзяліўся рыбай.

Дрэва рашэнняў: атручванне марской рыбай і малюскамі¶

flowchart TD
    A["Вострае захворванне пасля ўжывання марской рыбы або малюскаў"] --> B{"Якія морапрадукты елі?"}
    B -->|"Пелагічныя рыбы з цёмным мясам (тунец, махі-махі, скумбрыя, сіняя рыба, сардзіны)"| C{"Пачатак праз 10-60 хвілін з ярка-чырвоным прылівам твару/шыі і тахікардыяй?"}
    B -->|"Трапічныя/субтрапічныя рыфавыя рыбы (баракуда, акунь, акунь, бурштынак, вугор)"| D{"Гастраэнтэрыт (2-12 гадзін) + прастудная аллодиния, зубная боль або брадыкардыя?"}
    B -->|"Двухстворкавыя малюскі (мідыі, малюскі, вустрыцы, грабеньчыкі) або вантробы краба"| E{"Адрозніваюць сіндром малюскаў па неўралагічным прыкметах"}
    C -->|"так"| F["СКАМБРОІД (ГІСТАМІН) АТРУЧЭННЕ РЫБАМІ: увядзіце ўнутрывенна/пероральна H1-блокатор (дымэдрол 25-50 мг) + H2-блокатор (фамотидин 20 мг IV); Альбутерол/эпі пры хрыпах"]
    D -->|"так"| G["АТРУЧЭННЕ РЫБАЙ CIGUATERA (CFP): спачатку рэанімуйце 1-2 л 0,9% фізіялагічнага раствора + нутравенна атрапін (0,5-1 мг) пры брадыкардыі/гіпатэнзіі"]
    G --> H["Пасля эўвалеміі (і на працягу 48-72 гадзін): увядзіце 20% манніт IV (1,0 г/кг на працягу 30-45 хвілін); Выконвайце 6-месячную дыету для пазбягання трыгераў"]
    E -->|"Спутанность свядомасці, дэзарыентацыя, курчы, кароткачасовая страта памяці"| I["АТРУЧЭННЕ МАЛЮСКАМІ АМНЕЗІКАМ (дамаічная кіслата): абарона дыхальных шляхоў у аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі + увядзенне бензадыазепінаў/фенабарбіталу пры эпілептычным статусе"]
    E -->|"Халодная аллодиния + периоральное паколванне + бронхаспазм (НЕ параліч)"| J["НЕЙРАТАКСІЧНАЕ АТРУЧЭННЕ МАЛЮСКАМІ (Брэветаксін - Чырвоны прыліў): падтрымліваючыя IV вадкасці + альбутэрол пры бронхаспазму"]
    E -->|"Хуткае ўзыходжанне здранцвення твару/канечнасцяў + параліч дыяфрагмы"| K["ПАРАЛІТЫЧНАЕ АТРУЧЭННЕ МАЛЮСКАМІ (саксітаксін): неадкладная эндотрахеальная інтубацыя і механічная вентыляцыя лёгкіх"]

Ўсебаковае параўнанне 4 сіндромаў марскіх біятаксінаў¶

Сіндром 1: атручванне рыбай Ciguatera (CFP): Патафізіялогія, пратакол маннита і 6-месячная дыета¶

Атручванне рыбай сігуатэра - самая распаўсюджаная ў свеце хвароба, выкліканая небактэрыяльнымі таксінамі морапрадуктаў, якая дзівіць 50,000 to 500,000 чалавек штогод у эндэмічных рэгіёнах паміж шыротамі 35 degrees North і 35 degrees South (Карыбскі басейн, Паўднёвая Фларыда, Мексіканскі заліў, Гаваі, Французская Палінезія, Вялікі Бар'ерны рыф Аўстраліі, паўднёвая частка Ціхага акіяна і Індыйскі акіян). Паколькі міжнародныя авіяперавозкі цяпер дастаўляюць свежую рыфаў рыбу па ўсім свеце, успышкі сігуатэры часта трапляюць у пункты хуткай дапамогі ў Нью-Ёрку, Лондане, Таронта, Парыжы і Токіо. (Gulf of Mexico)

1. Біяакумуляцыя ў харчовым ланцугу: чаму вялікія рыфавыя драпежнікі найбольш небяспечныя¶

• Калі каралавыя рыфы пашкоджваюцца штормамі, абескаляроўваннем, дноуглыбленнем або прыбярэжным сцёкам, мёртвыя паверхні каралаў каланізуюцца мікраскапічнымі бентоснымі дынафлагеллятамі роду Gambierdiscus (G. toxicus, G. polynesiensis).
• Маленькія траваедныя рыфавыя рыбы пасуцца на макраводарасцях, якія пакрываюць каралы, і паглынаюць гамбіртаксіны. Паколькі дробную рыбу ядуць сярэднія пажадлівыя рыбы, а сярэднія рыбы ядуць рыфавыя драпежнікі (баракуды, буйны акунь, рыжак, бурштынавы каралеўскі акунь, каралеўская рыба, мурэна), растваральныя ў тлушчах таксіны акісляюцца ферментамі печані рыб у смяротныя цыгуатаксіны (P-CTX-1, C-CTX-1, I-CTX) і павялічыў харчовы ланцуг.
• Паколькі сигуатоксин бясшкодны для самой рыбы, a 10-kilogram (22-pound) барракуда або акунь выглядаюць здаровымі, але ўтрымліваюць смяротную для чалавека дозу ў сваёй плоці і органах.

2. Патафізіялогія: чаму халодная вада падобная на палаючы агонь (Cold Allodynia)¶

+-------------------------------------------------------------------------+
|     MECHANISM OF CIGUATOXIN COLD ALLODYNIA & MANNITOL RESCUE            |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  1. Ciguatoxin (CTX) binds Site 5 on Voltage-Gated Sodium Channels      |
|     (Nav1.6 / Nav1.8) in peripheral C-polymodal nociceptors & A-delta   |
|     cold-sensing nerve fibers                                           |
|  2. Shifts activation voltage to resting potential -> Spontaneous,      |
|     repetitive nerve depolarization whenever skin cools below 24-26 C   |
|     -> Brain interprets cold input as intense BURNING HEAT (Allodynia)  |
|  3. Continuous Na+ influx draws water osmotically into axons and        |
|     myelinating Schwann cells -> Acute Paranodal Schwann Cell Edema     |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  HOW INTRAVENOUS 20% MANNITOL (1.0 g/kg) REVERSES ACUTE CIGUATERA:      |
|  * Creates an intravascular osmotic gradient that pulls trapped water   |
|    OUT of swollen Schwann cells and nerve axons at the nodes of Ranvier |
|  * Competitively displaces Ciguatoxin from sodium channel membranes     |
|    and scavenges free hydroxyl radicals generated by nerve ischemia     |
+-------------------------------------------------------------------------+

3. 3 клінічныя сістэмы, на якія ўплывае Ciguatera¶

1. Страўнікава-кішачная фаза (Onset 2 to 12 hours, працяглы 24 to 48 hours): Рэзкая вадзяністая дыярэя, млоснасць, ваніты, моцнае потаадлучэнне і спазмы ў жываце.
2. Сардэчна-сасудзістая вегетатыўная фаза (Onset 2 to 24 hours, працяглы 2 to 5 days): Цыгуатаксін стымулюе сардэчныя вагусныя валокны і вегетатыўныя натрыевыя каналы, выклікаючы небяспечную для жыцця сінусового брадыкардыю (heart rate 30 to 45 bpm), AV-блакада сэрца і цяжкая гіпатанія (systolic BP < 70 to 80 mmHg).
3. Патогномонічності неўралагічная фаза (Onset 3 to 72 hours, працяглы weeks to months):
4. Ціркуморальная і акральная парэстэзіі: Моцнае здранцвенне і паколванне вакол вуснаў, мовы, горла, кончыкаў пальцаў і ног.
5. Халодная аллодиния (Hot-Cold Temperature Reversal): Бачылі ў 70% to 90% выпадкаў. Дакрананне да халоднай дзвярной ручкі, наступленне на прахалодную кафляную падлогу або ўжыванне прахалоднай вады выклікае пякучы, пякучы боль або боль ад паразы электрычным токам.
6. ** Дызестэзія зубоў (Odontalgia):** Класічнае адчуванне, што зубы расхістваюцца ў лунках або балюча баляць пры накусванні.
7. Сверб ("La Gratte"): Моцны агульны сверб на далонях, падэшвах і тулаве, які ўзмацняецца ноччу, суправаджаецца знясільваючай стомленасцю (asthenia), міалгія, артралгія, дизурия і диспареуния.

4. Пакрокавы бальнічны пратакол: вадкасці, атрапін і нутравенныя 20% манніт¶

1. Крок 1: СПАЧАТКУ выпраўце абязводжванне і брадыкардыю (Mandatory Pre-Mannitol Stabilization):
2. Настойваць 1 to 2 liters з 0.9% нармальны фізіялагічны раствор або лактат Рингера нутравенна, пакуль мачавыпусканне не павялічыцца (> 0.5 to 1.0 mL/kg/hour) і слізістыя абалонкі вільготныя.
3. Пры сімптаматычнай брадыкардыі (HR < 50 bpm) або гіпатаніі, увядзіце нутравенна атрапін (0.5 to 1.0 mg IV штуршок кожны 5 minutes, да 3 mg) і дадайце нізкую дозу дофаміна або норадреналіна, калі гіпатанія захоўваецца пасля папаўнення вадкасці.
4. Крок 2: Нутравенныя ўліванні 20% манніту (Within 48 to 72 Hours of Ingestion):
5. Чаму час і ўвільгатненне маюць значэнне: Нутравенныя маніт найбольш эфектыўны, калі яго ўводзяць у першы раз 24 to 48 hours (up to 72 hours) з'яўлення сімптомаў. НІКОЛІ не ўлівайце маніт пацыентам з абязводжваннем або гіпатэнзіяй, паколькі асматычны дыурэз прывядзе да вострага гіпавалемічнага шоку і вострага тубулярнага некрозу.
6. Дакладны пратакол дазавання: Калі ў пацыента з'явіцца эўвалемія і нармальны ціск, увядзіце 1.0 gram per kilogram (1.0 g/kg, або 5 mL/kg з а 20% раствор манніту) нутравенна больш за 30 to 45 minutes.
7. Паўторнае ўжыванне: Калі нейрасенсорнае палягчэнне суправаджаецца частковым рэцыдывам на наступны дзень, другі 1.0 g/kg доза 20% можна ўводзіць манніт 12 to 24 hours пазней разам з падтрыманнем кристалоидной замены.
8. Крок 3: Сімптаматычнае палягчэнне падвострай/хранічнай неўрапатыі (Weeks 1 to 12):
9. Калі пацыент прад'яўляе больш 72 hours пасля ежы прызначаць перорально Габапентин (300 to 600 mg тры разы на дзень), Прэгабалін (75 to 150 mg два разы на дзень) або амітрыптылін (25 to 50 mg перад сном) для палягчэння халадовай аллодинии і свербу.

5. Абавязковая 6-месячная дыета для пазбягання трыгера Сігуатэры¶

Паколькі ліпафільны цыгуатаксін застаецца ў секвестры ўнутры перыферычных нервовых мембран і тлушчавай тканіны на працягу некалькіх месяцаў, прадукты і напоі, якія павялічваюць скурны крывацёк, вызваляюць гістамін або змяняюць ліпіды нервовых мембран, будуць паўторна выклікаць моцны рэцыдыў поўнамаштабнага свербу Ciguatera, пякучай парэстэзіі і стомленасці нават 3 to 6 months пасля таго, як пацыент адчуе сябе папраўленым. Кожны пацыент Ciguatera павінен строга пазбягаць наступнага для 3 to 6 months: * УСЯ рыба, малюскі і морапрадукты (нават халоднаводная прэснаводная фарэль, вырашчаны ласось або кансерваваны тунец, якія не ўтрымліваюць нулявы цыгуатаксін, ужыванне любога рыбнага бялку выклікае неадкладны рэцыдыў сімптомаў). * УСЕ алкагольныя напоі (піва, віно, спіртныя напоі, алкаголь з'яўляецца адзіным найбольш магутным трыгерам вострага рэцыдыву Ciguatera і цяжкай гіпатаніі/брадыкардыі). * Арэхі, арахіс і насенне масла (у тым ліку арахісавае масла, міндаль, грэцкія арэхі і кунжут). * Кафеін і прадукты з высокім утрыманнем гістаміна (кава, энергетычныя напоі, чорны шакалад і вяленае мяса).

Сіндром 2: Scombroid (Histamine) Атручэнне рыбай: сімулятар анафілаксіі¶

Атручванне скамброднай рыбай (histamine fish poisoning) - гэта вострая хімічная інтаксікацыя, не сапраўдная пажыццёвая алергія на рыбу, выкліканая ўжываннем рыбы, якая пацярпела ад злоўжывання тэмпературай і часам (stored above 4.4 degrees Celsius [40 degrees Fahrenheit] for more than 3 to 4 hours) паміж захопам і падрыхтоўкай.

Патафізіялогія: бактэрыяльная гистидиндекарбоксилаза¶

Цёмнамясныя пелагічныя рыбы з сямействаў Scombridae (тунец, скумбрыя, паламуда, скакун, альбакор) і Scombresocidae, а таксама нескамброзныя віды (махі-махі / дорада [Coryphaena hippurus], сіняя рыба, бурштын, марлін, рыба-меч, эскалар, сардзіны, анчоўсы і селядзец), натуральным чынам утрымліваюць вельмі высокія ўзроўні свабоднай амінакіслоты L-гістыдыну (> 1,000 mg/100 g) у іх мышачнай тканіны. * Калі рыбу пакінуць на цёплай палубе лодкі, размарозіць на прылаўку рэстарана або захоўваць у цёплым халадзільніку, кішачныя грамотріцательных бактэрыі на жабрах і кішачніку (Morganella morganii, Klebsiella pneumoniae, Hafnia alvei, Photobacterium phosphoreum) размнажаюцца і выпрацоўваюць фермент гістыдзіндэкарбаксілазу. * На працягу некалькіх гадзін гістыдын-дэкарбаксілаза ператварае цягліцавы L-гістыдзін у масавыя канцэнтрацыі гістаміна (often > 50 to 500 milligrams per 100 grams з рыбы; звычайная свежая рыба мае < 1 mg/100 g), разам з біягеннымі дыямінамі (путрэсцынам і кадаверынам), якія інгібіруюць гістаміназы кішачніка чалавека (diamine oxidase [DAO] і histamine N-methyltransferase) і прымушаюць масавае ўсмоктванне гістаміна ў кроў. * Нават калі пазней рэстаран замарозіць рыбу ў цвёрдым стане і абсмажыць або адварыць яе на моцным агні, бактэрыі гінуць, але загадзя ўтвораны гістамін застаецца на 100% цэлым і актыўным.

+-------------------------------------------------------------------------+
|       SCOMBROID POISONING vs. TRUE IgE SEAFOOD ALLERGY TRIAGE           |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  SCOMBROID (HISTAMINE) POISONING:                                       |
|  * Fish had a "peppery," "metallic," or "fizzy" bite on the tongue      |
|  * Multiple diners at the same table eating the tuna/mahi get sick      |
|  * Bright red "sunburn" flush on face, neck, and upper chest (often     |
|    WITHOUT raised wheals/hives) + throbbing histamine headache          |
|  * Patient has eaten the exact same fish species safely in the past     |
|    and CAN safely eat properly refrigerated fish again in the future    |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  TRUE IgE-MEDIATED SEAFOOD ALLERGY (ANAPHYLAXIS):                       |
|  * Only the allergic individual reacts; other diners are unaffected     |
|  * Prominent raised pruritic urticaria (hives), angioedema of lips/     |
|    tongue, laryngeal stridor, and hypotensive anaphylactic shock        |
|  * Requires lifelong fish avoidance and an Epinephrine Auto-Injector    |
+-------------------------------------------------------------------------+

Пакрокавы пратакол лячэння Scombroid¶

1. Падвойная анцігістамінная блакада H1 + H2 (The Definitive Cure):
2. Увядзіце антаганіст рэцэптара H1: дымэдрол (Benadryl, 25 to 50 mg IV або перорально; 1 mg/kg у дзяцей) або неседатыўны H1-блокаторы другога пакалення (цэтырызін 10 mg IV/PO).
3. Адначасова ўвядзіце антаганіст Н2-рэцэптараў: Фамотидин (Pepcid, 20 mg IV або перорально; 0.5 mg/kg у дзяцей) або Циметидин (300 mg IV) / Ранитидин. Паколькі скурныя крывяносныя пасудзіны і міякард экспрэсуюць гістамінавыя рэцэптары Н1 і Н2, спалучэнне блокаторов Н1 і Н2 рэзка здымае пачырваненне асобы, пульсуючую галаўны боль, тахікардыю і спазмы ў жываце на працягу 15 to 30 minutes.
4. Калі даваць адрэналін і бронходилататоры: Большасць выпадкаў скамброзу праходзяць самастойна (resolving in 6 to 12 hours) і не патрабуюць адрэналіну. Аднак у пацыентаў з асноўнай астмай, пажылых пацыентаў з ішэмічнай хваробай сэрца або пацыентаў, якія прымаюць Ізаніязід (INH) або Інгібітары моноамінаксідазы (MAOIs) (якія блакуюць эндагенны распад гістаміна і выклікаюць фульмінантны скамброзны шок), экзагенны гістамін можа справакаваць моцны бронхаспазм (wheezing) або вазоплегическая гіпатанія. Увядзіце распылены альбутэрол (salbutamol, 2.5 to 5 mg), нутравенныя вадкасці і нутрацягліцава адрэналін (0.3 to 0.5 mg з 1 mg/mL [1:1000] у переднебоковой аддзел сцягна) неадкладна, калі прысутнічае рэспіраторны дыстрэс або гіпатанія.
5. Інфармацыя пацыента перад выпіскай: Запэўніце пацыента (і выразна пазначце ў яго медыцынскай карце), што ён пакутаваў ад харчовага атручвання Scombroid (гістамінам) у выніку няправільна астуджанай рыбы, не новай алергіі на рыбу, каб у яго не было беспадстаўна пазначана алергія на морапрадукты або кантрасны фарбавальнік.

Сіндром 3 і 4: нейратаксіны малюскаў: амнезія (Domoic Acid) супраць нейротоксического (Brevetoxin) супраць паралітычнага (Saxitoxin)¶

1. Атручванне малюскамі амнезіі (ASP: Domoic Acid)¶

• Крыніца і механізм: Прадукуецца марскімі дыатамавымі водарасцямі роду Pseudo-nitzschia на паўночным захадзе Ціхага акіяна, Каліфорнія, Атлантычная Канада (Востраў Прынца Эдуарда, дзе адбылася першая ўспышка захворвання чалавека ў 1987), Еўропа і Новая Зеландыя. Дамаевая кіслата з'яўляецца структурным аналагам каінавай кіслаты і ўзбуджальнага нейрамедыятара L-глутамата. Ён звязваецца з высокім сродствам да AMPA і каінат-глутаматных рэцэптараў, моцна сканцэнтраваных у СА1 і СА3 абласцях гіпакампа чалавека і міндаліны, выклікаючы нястомны кальцый (Ca2+) прыток і эксайтотоксический некроз нейронаў.
• Клінічны курс: У межах 15 minutes to 24 hours Пры ўжыванні заражаных мідый, малюскаў або вантроб краба Dungeness у ахвяры ўзнікаюць млоснасць, ваніты і спазмы ў жываце. У межах 4 to 48 hours (асабліва ў пажылых людзей або пацыентаў з хранічнай хваробай нырак, паколькі дамоевая кіслата выводзіцца ныркамі), узнікае сур'ёзная неўралагічная таксічнасць: спутанность свядомасці, дэзарыентацыя, мутызм, аўтаматызмы жавання/грымас, няўстойлівы крывяны ціск, міяклонус, рэфрактэрны эпілептычны статус і кома. Тыя, хто выжыў, часта пакутуюць ад пастаяннай антэраграднай кароткачасовай страты памяці (няздольнасць сфармаваць новыя ўспаміны пасля ежы, ідэнтычна корсакаўскаму псіхозу або двухбаковай рэзекцыі гіпакампа).
• Лячэнне: Проціяддзя няма. Рана дайце актываваны вугаль (within 1 to 2 hours), агрэсіўная нутравенна гідратацыя для максімальнага нырачнага клірансу водарастваральнай дамаевай кіслаты і высокія дозы агоністом ГАМК-А (IV lorazepam, midazolam, phenobarbital, і propofol) для падаўлення эпілептычнага эксайтатаксічнага статусу гіпакампа (phenytoin is ineffective against domoic acid seizures).

2. Нейратаксічнае атручванне малюскамі (NSP: Brevetoxin)¶

• Крыніца і механізм: Прадукуецца небраніраваным дынафлагеллятам Karenia brevis (formerly Gymnodinium breve), арганізм, адказны за Фларыду і Мексіканскі заліў "Чырвоныя прылівы" (і падобнае красаванне ў Новай Зеландыі). Брэветаксіны ( (Gulf of Mexico)PbTx) звязваецца з Участкам 5 на напружаназалежных натрыевых каналах, дакладна такім жа рэцэптарным месцам, што і цыгуатаксін.
• Два шляхі ўздзеяння:
• Праглынанне малюскаў: Ужыванне заражаных вустрыц, малюскаў або ракушнікаў выклікае паколванне вуснаў, мовы і горла ўнутры 30 minutes to 3 hours, з наступнай ванітамі, дыярэяй, галавакружэннем, атаксіяй, прастуднай аллодинией (hot-cold temperature reversal), пашырэнне зрэнак і лёгкая брадыкардыя. У адрозненне ад паралітычнага атручвання малюскамі (Saxitoxin), NSP НЕ выклікае паралічу дыхання, і пацыенты цалкам аднаўляюцца на працягу 2 to 3 days з падтрымліваючымі IV вадкасцямі.
• Удыханне аэразоля пры пляжным прыбоі («Кашаль пры чырвоным прыліве»): Паколькі клеткі Karenia brevis далікатныя і не маюць цвёрдай абалонкі, разбіваючыся акіянскія хвалі лізуюць багавінне і выкідваюць распыляльны ў ліпідах брэветаксін у марскія аэразолі. У пляжнікаў і жыхароў узбярэжжа, якія ўдыхаюць туман, адразу ўзнікае (within 5 to 15 minutes) паленне ў вачах, рынарэя, непрадуктыўны надрыўны кашаль і моцны бронхаспазм у людзей з астмай або ХОБЛ. Пераезд у памяшканне ў будынак з кандыцыянерам і ўвядзенне інгаляцыйных агоністом бэта-2 (albuterol) хутка здымае сімптомы.

Рэгіянальныя пратаколы аварыйных і марскіх справаздач¶

• Злучаныя Штаты і Канада: Тэлефануйце па нумары 911 для рэспіраторных, сардэчных або неўралагічных сітуацый і звяртайцеся ў аддзел атручвання (1-800-222-1222 у ЗША; 1-844-POISON-X у Канадзе). У Фларыдзе, Мексіканскім заліве, Пуэрта-Рыка, Амерыканскіх Віргінскіх астравах і на Гаваях запасы аддзелаў надзвычайных сітуацый (Gulf of Mexico) 20% Манітол для неадкладнага ўлівання Ciguatera, а дзяржаўныя дэпартаменты аховы здароўя запытваюць замарожаныя рэшткі ежы для Цэнтра па бяспецы харчовых прадуктаў і прыкладнога харчавання (CFSAN) FDA.
• Злучанае Каралеўства і Еўрапейскі Саюз: Тэлефануйце 999 (Вялікабрытанія) або 112 (ЕС). Лекары пракансультуюцца ў NPIS / TOXBASE (Вялікабрытанія) або ў нацыянальных таксікалагічных цэнтрах ЕС (CAPTV у Францыі, якая таксама каардынуе французскія заморскія тэрыторыі ў Карыбскім моры [Guadeloupe, Martinique] і Ціхаакіянскі [French Polynesia, New Caledonia] дзе Ciguatera з'яўляецца гіперэндэмічных). Акрамя таго, лакальна злоўлены бурштын (Seriola) і баракуда на Канарскіх астравах, Мадэйры і ва ўсходнім Міжземнамор'і цяпер выклікаюць аўтахтонныя ўспышкі еўрапейскай цыгуатэры.
• Аўстралія, Новая Зеландыя і астравы Ціхага акіяна: Тэлефануйце па нумары 000 (Аўстралія) або 111 (Новая Зеландыя) і звяртайцеся ў Інфармацыйны цэнтр па ядах (13 11 26 у Аўстраліі; 0800 764 766 у Новай Зеландыі). У Квінслэндзе, Паўночнай тэрыторыі, Фіджы, Самоа, Тонга і Вануату, Ciguatera з каралавай фарэлі, іспанскай скумбрыі, чырвонага акуня і кітайскай рыбы з'яўляецца асноўнай клінічнай праявай, якую лечаць IV крышталоідамі, атрапінам і раннім 20% маніт (1.0 g/kg).
• Азія (Ганконг, Японія, Філіпіны, Паўднёва-Усходняя Азія): Гандаль жывымі кармамі і рыбай з каралавых рыфаў (grouper, humphead wrasse, snapper) выклікае частыя навалы Ciguatera ў Ганконгу, паўднёвым Кітаі і Паўднёва-Усходняй Азіі; рэгіянальныя таксікалагічныя цэнтры забяспечваюць выкананне 48-to-72-hour IV маннитоловое акно і строгае адмова ад рыбы, алкаголю і арэхаў на працягу 6 месяцаў.

Часта задаюць пытанні¶

Што такое «халодная аллодиния» (змена гарачага і халоднага) і якія яды морапрадуктаў яе выклікаюць?¶

Халодная аллодиния (часта званая змяненнем тэмпературы гарачае-халоднае) - гэта патогномонічності неўралагічны сімптом, пры якім дакрананне да халоднай вады, трыманне ледзянога напою або наступленне на прахалодную падлогу выклікаюць хваравітае пачуццё палення, палення або ўдару электрычным токам на скуры і горле. Гэта адбываецца таму, што цыгуатаксін (з трапічных рыфавых рыб, такіх як барракуда, акунь і люцыян) і брэветаксін (з малюскаў чырвонага прыліву) замыкаюць адкрытыя напружаныя натрыевыя каналы ў перыферычных нервовых валокнах, якія адчуваюць холад, прымушаючы іх моцна ўзгарацца пры астуджэнні ніжэй за 24-26 градусаў Цэльсія.

Чаму пацыент павінен атрымаць нутравенныя фізіялагічныя растворы ПЕРАД увядзеннем манніту для Ciguatera?¶

Нутравенна 20% маннітол (1,0 г/кг, уведзены на працягу 30-45 хвілін на працягу 48-72 гадзін) дзейнічае, выцягваючы лішак вадкасці з апухлых клетак Швана, якія атачаюць атручаныя перыферычныя нервы, хутка палягчаючы здранцвенне і боль Ciguatera. Аднак, паколькі Ciguatera пачынаецца з моцнай ваніт, вадзяністай дыярэі і нізкага артэрыяльнага ціску вагальнага нерва, а маніт з'яўляецца магутным асматычным мочегонным сродкам, які ўцягвае вадкасць у мачу, увядзенне маннита перад поўнай рэгідратацыі пацыента 1-2 літрамі звычайнага фізіялагічнага раствора можа справакаваць небяспечны гіпавалемічны шок і пашкоджанне нырак.

Чаму ніхто не можа вылечыцца ад Ciguatera, п'е алкаголь або есць рыбу або арэхі на працягу 6 месяцаў?¶

Сігуатаксін інтэнсіўна тлушчараспушчальны і застаецца звязаным з перыферычнымі нервовымі мембранамі і тлушчам цела на працягу некалькіх месяцаў пасля таго, як пачатковы гастраэнтэрыт вырашаецца. Ужыванне алкаголю, любога віду рыбы або малюскаў (нават бяспечнай прэснаводнай рыбы або кансерваванага ласося), арахіса, арэхаў, кафеіну або шакаладу на працягу 3-6 месяцаў выклікае раптоўны, моцны рэцыдыў пякучага нервовага болю, моцнага свербу, нізкага крывянага ціску і моцнай стомленасці.

Як можна адрозніць атручэнне рыбай Scombroid ад сапраўднай пажыццёвай алергіі на морапрадукты?¶

І атручэнне Scombroid, і алергічная рэакцыя выклікаюць пачырваненне асобы, крапіўніцу, пачашчанае сэрцабіцце і хрыпы на працягу 10-60 хвілін пасля ўжывання рыбы, і абодва рэагуюць на анцігістамінные прэпараты (і адрэналін, калі гэта моцна). Аднак Scombroid ўзнікае пры ўжыванні рыбы з цёмнага мяса (тунца, махі-махі, скумбрыі, блакітнай рыбы), якая не захоўвалася ў халадзільніку, што дазваляе бактэрыям ператвараць цягліцавы гістыдын у гістамін: смак рыбы часта перачны або металічны, некалькі людзей, якія елі страву, захворваюць разам, і ў пацыента НЕ сапраўднай алергіі на IgE на рыбу, і ён можа бяспечна есці свежую рыбу ў будучыні.

Чаму пацыенты, якія прымаюць изониазид (INH) для лячэння туберкулёзу, падвяргаюцца асаблівай рызыцы ад Scombroid fish?¶

Изониазид (INH) і інгібітары моноаминоксидазы (МАО) моцна інгібіруюць диаминоксидазу (ДАО, або гістаміназу), натуральны фермент у сценцы кішачніка чалавека, які расшчапляе харчовы гістамін, перш чым ён патрапіць у кроў. Калі пацыент, які прымае изониазид, есць тунца, махі-махі або скумбрыю, якія змяшчаюць нават умераныя ўзроўні гістаміна, гістамін, які не метаболізіруется, перапаўняе яго сістэмны кровазварот, выклікаючы бурныя прылівы, стукаючы галаўны боль, моцны бронхаспазм і гіпатанічны шок.

Ці знішчае таксіны Ciguatera або Scombroid замарожванне рыбы або яе марынаванне ў соку лайма для севічы?¶

Не, ні Ciguatoxin, Scombroid гістамін, ні біятаксіны малюскаў (Domoic acid, Brevetoxin, Saxitoxin) не руйнуюцца пры замарожванні, кіпячэнні, смажанні, запякання, вэнджанні або кіслых марынадах з соку лайма. У той час як захоўванне свежага тунца або махі-махі астуджаным на лёдзе пры тэмпературы ніжэй за 4,4 градуса па Цэльсіі (40 градусаў па Фарэнгейце) з моманту яго вылоўлівання перашкаджае бактэрыям выпрацоўваць новы гістамін, калі гістамін або цыгуатаксін з'яўляюцца ў філе, ніякія спосабы прыгатавання не могуць зрабіць яго бяспечным.

Каб падрыхтавацца да неадкладных медыцынскіх сітуацый, звязаных з ежай, алергіяй і падчас падарожжаў, прайдзіце практычны курс па аказанні першай дапамогі і сардэчна-лёгачнай рэанімацыі ў Чырвонага Крыжа, хуткай дапамогі Святога Іаана або ў сертыфікаванага мясцовага навучальнага цэнтра.

Звязаныя даведнікі¶

• Атручэнне нейратаксінамі батулізму, сігуатэры, скамброіда і малюскаў. Агляд
• Першая дапамога пры алергічных рэакцыях і анафілаксіі
• Адскок анафілаксіі, двухфазная алергічная рэакцыя і другі час EpiPen
• Харчовыя атручванні, востры гастраэнтэрыт і абязводжванне
• Першая дапамога пры агульных атручваннях і дэзактывацыя

Крыніцы і афіцыйнае кіраўніцтва¶

• ЗША Цэнтры па кантролі і прафілактыцы захворванняў (CDC): Жоўтая кніга CDC (Інфармацыя пра здароўе для міжнародных паездак): Харчовае атручванне марскімі таксінамі (атручэнне цыгуатэрай, скамбродам і малюскамі) (ЗША).
• ЗША Упраўленне па кантролі за харчовымі прадуктамі і лекамі (FDA): Кніга аб дрэнных памылках (харчовыя патагенныя мікраарганізмы і прыродныя таксіны, 2-е выданне): скомбратаксін (гістамін), цыгуатаксін, дамоевая кіслата (ASP), брэветаксін (NSP) і саксітаксін (PSP) (ЗША).
• Сусветная арганізацыя аховы здароўя (СААЗ) і Харчовая і сельскагаспадарчая арганізацыя (ФАО): Справаздача аб нарадзе экспертаў па атручванні сігуатэры і марскіх біятаксінах у двухстворкавых малюсках (Рым / Жэнева).
• Нацыянальная інфармацыйная служба Вялікабрытаніі па ядах (NPIS) / TOXBASE: Клінічнае лячэнне атручвання рыбай Сігуатэра (Пратакол манітол), атручвання скамброднай рыбай і нейратаксінаў малюскаў (Вялікабрытанія).
• Friedman MA, Fleming LE, Fernandez M, Bienfang P, et al.: Атручэнне рыбай Ciguatera: лячэнне, прафілактыка і лячэнне (Марскія наркотыкі / Palafox NA нутравенныя даследаванні маніту).