Інвагінацыя (тэлескапаванне кішачніка) у немаўлятаў і дзяцей ясельнага ўзросту: перыядычны крык ад каленяў да грудзей і крэсла з парэчкавага жэле¶

Інвагінацыя з'яўляецца найбольш распаўсюджанай прычынай вострай кішачнай непраходнасці у немаўлят і дзяцей ясельнага ўзросту ва ўзросце ад 3 месяцаў да 36 месяцаў: небяспечная для жыцця чэраўная надзвычайная сітуацыя, пры якой адзін сегмент кішачніка (амаль заўсёды канчатковы аддзел падуздышнай кішкі тонкай кішкі) слізгае і згортваецца ў суседні сегмент ніжэй па плыні (узыходзячая абадковая кішка) сапраўды гэтак жа, як складаны тэлескоп, уцягваючы ўласныя крывяносныя пасудзіны і брыжэйкі ў цеснае кольца. Па меры набракання заціснутай сценкі кішачніка вянозны крывацёк узмацняецца і артэрыяльная цыркуляцыя спыняецца, ствараючы разбуральна характэрны цыкл раптоўнага, няўцешнага параксізмальнага крыку, калі дзіця моцна прыцягвае абодва калені да грудзей кожныя 15-20 хвілін, якія чаргуюцца з перыядамі жудаснай цішыні, бледнай знясіленасці або глыбокага неўралагічнага захворвання. млявасць, затым ваніты і цёмна-чырвоны са сліззю «парэчкавы жэле» крэсла. Калі немаўля або дзіця малодшага ўзросту дэманструе раптоўныя перыядычныя крыкі, падцягвае калені да жывата, становіцца незвычайна хісткім або яго цяжка прачынацца паміж эпізодамі, ванітуе зялёнай жоўцю або зыходзіць крывёю ў падгузнік, патэлефануйце ў мясцовы нумары экстраных службаў неадкладна. У чаканні транспарціроўкі праглядзіце адпаведнае кіраўніцтва непраходнасць кішачніка, ушчэмленая кіла і заварот, апендыцыт і боль у правым ніжнім квадранце, і харчовыя атручванні, гастраэнтэрыт і абязводжванне.

Паколькі сценка кішачніка пры ранняй інвагінацыі ўсё яшчэ жывая, больш за 85-90 працэнтаў дзяцей, якія неадкладна лечацца ў бальніцы з дапамогай педыятрычнай радыялогіі, могуць за лічаныя хвіліны асцярожна вярнуць свой кішачнік на месца з дапамогай тэлескопа з дапамогай нехірургічнай пнеўматычнай (паветранай) або гідрастатычнай (фізіялагічны раствор/кантраст) клізмы пад кантролем ультрагуку або флюараграфіі**, цалкам пазбяганне аперацый на брушной поласці. І наадварот, чаканне дома, пакуль не з'явіцца «парэчкавы крэсла» (позні прыкмета некрозу слізістай абалонкі), прыводзіць да перфарацыі здушанай кішкі, выклікаючы смяротны перытаніт і сэптычны шок.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна звярніцеся ў бліжэйшае аддзяленне хуткай медыцынскай дапамогі або патэлефануйце ў мясцовы нумар экстранай дапамогі. Набярыце нумар 911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 999 у Вялікабрытаніі, 000 у Аўстраліі або пракансультуйцеся ў нашым каталогу нумары экстраных службаў. Калі магчыма, звярніцеся непасрэдна ў дзіцячую бальніцу або бальніцу з кругласутачным педыятрычным ультрагукавым даследаваннем і рэнтгеналагічнай клізмай або неадкладна выклічце хуткую дапамогу, калі дзіця млявае, бледнае, млявае або ванітуе зялёнай вадкасцю.
2. Трымайце немаўля ці малога строга на нулю ў роце (NPO: НЕ малако, сумесь, грудное малако, вада, Pedialyte або цвёрдая ежа). Кішачнік дзіцяці цалкам заблакаваны і можа спатрэбіцца неадкладнае рэнтгеналагічнае памяншэнне паветрана-солевай клізмы пад седацыяй або экстраная аперацыя пад агульным наркозам. Падача вадкасці або ежы ў страўнік з непраходнасцю выклікае ваніты, расцягвае кішачнік над блокам і павялічвае рызыку лёгачнай аспірацыі.
3. НІКОЛІ не давайце абязбольвальных, лекаў супраць млоснасці, лекаў супраць дыярэі (лоперамід/вісмут) або хатніх клізмаў/слабільных сродкаў. Даванне ібупрофена, ацетамінофена або ондансетрона маскіруе прыкметы перытаніту, у той час як спроба хатняга рэктальнага супазіторыя, гліцэрынавага слабільнага або безрэцэптурнай клізмы ў кішачніку, які не кантралюецца тэлескопам, можа перфараваць некратычныя тканіны кішачніка.
4. Вымярайце час крыку на сваім тэлефоне і апішыце медсястры, якая займаецца сартаваннем, схему «Уключыць-выключыць». У адрозненне ад звычайных калацця або болю ў вушах, калі дзіця бесперапынна плача на працягу некалькіх гадзін, інвагінацыя адбываецца пасля рытмічных хваляў скарачэння (перыстальтыкі) кішачніка: дзіця пераходзіць ад гульні або сну да раптоўнага, моцнага крыку з падцягнутымі каленямі грудзі і бледная скура на працягу 2-5 хвілін, затым спыняюць плакаць гэтак жа раптоўна, як і пачалі, і становяцца бледнымі, потнымі і знясіленымі на 10-30 хвілін перад наступнай хваляй.
5. Захавайце апошнюю запэцканую пялёнку дзіцяці ў поліэтыленавым пакеце і прынясіце яе з сабой у аддзяленне неадкладнай дапамогі. Нават калі кал яшчэ не падобны на ярка-чырвоную кроў ці «парэчкавы кісель», да 70 працэнтаў пялёнак пры інвагінацыі дасць станоўчы вынік на мікраскапічную схаваную кроў (гваякавы станоўчая) у выніку ранняга вянознага застою слізістай абалонкі кішачніка, даючы ўрачу хуткай дапамогі неадкладная падказка.
6. Неадкладна папярэдзьце брыгаду хуткай дапамогі, калі дзіця незвычайна соннае, млявае або няўцямна глядзіць на вочы («Млявая інвагінацыя»). Да ад 10 да 20 працэнтаў немаўлятаў эндагенныя апіоідападобныя пептыды і цітокіны, якія вылучаюцца ішэмічным кішачнікам, выклікаюць глыбокую неўралагічную млявасць, гіпатанію (млявасць) і кропкавую зрэнкі да з'яўлення якіх-небудзь прыкмет у жываце або крывавага крэсла, што часта прымушае клініцыстаў памылкова дыягнаставаць у дзіцяці менінгіт, сэпсіс, пост-іктальны прыпадак або выпадковы прыём наркотыкаў, калі не праводзіцца УГД брушной поласці.

Дрэва рашэнняў: ацэнка цыклічных дзіцячых крыкаў, млявасці, ваніт з жоўцю і інвагінацыі¶

flowchart TD
    Start["Немаўля або дзіця (асабліва ва ўзросце ад 3 да 36 месяцаў) з раптоўнымі прыступамі крыку, ванітамі, млявасцю або крывавым крэслам"] --> GreenVomit{"Дзіця ванітуе ярка-зялёнай або жоўта-зялёнай жоўцю (ваніты з жоўцю), АБО цвёрдае ўздуцце жывата або шок?"}

    GreenVomit -->|"ТАК: ХІРУРГІЧНАЯ АБСТРУКЦЫЯ / ЗАВОРОК АБО НЕКРАТЫЧНАЯ КІШКАВАННЕ"| Emergency["НЕМЕДЛЕННАЯ НЕАБХОДНАЯ ДЛЯ ЖЫЦЦЯ ЭКСТРАННАЯ ХІРУРГІЧНАЯ ПАРАДА: Тэлефануйце па нумары 911 / 112 / 999 Неадкладна, строга NPO, IV вадкасная рэанімацыя і дзіцячая хірургія"]

    GreenVomit -->|"НЕ: праверце схему параксізмальных крыкаў і летаргіі"| PatternCheck{"Ці ёсць у дзіцяці цыклічныя 2-5-хвілінныя прыступы крыку, якія падцягваюць калені да грудзей кожныя 15-30 хвілін, невытлумачальная глыбокая млявасць/млявасць паміж прыступамі, адукацыя ў правым баку жывата АБО кроў/слізь у кале?"}

    PatternCheck -->|"ТАК ЛЮБАМУ знаку: ПАДАЗРЭННЕ НА ІНВАГІНАЦЫЮ"| Ultrasound["Тэрміновая сартаванне ў аддзяленні хуткай медыцынскай дапамогі ў бальніцы: строга NPO, захаванне падгузнікаў, неадкладнае ультрагукавое даследаванне брушной поласці каля ложка (шукайце мішэнь/знак бычынага вока)"]

    PatternCheck -->|"НЕ: бесперапынны плач > 3 гадзін у здаровым стане дзіцяці < 4 месяцаў, нармальная пільнасць, нармальны крэсла, адсутнасць ваніт"| OtherCheck["Ацаніце дзіцячыя колікі, валасяны жгут, пацёртасць рагавіцы, сярэдні атыт або закаркаваную пахвінную кілу (Заўсёды здымайце падгузнік, каб праверыць пахвіну.)"]

    Ultrasound --> Reduction["Пацверджаная інвагінацыя без перфарацыі або перытанітам: IV болюс вадкасці + рэнтгеналагічная пнеўматычная (паветра) або гідрастатычная (фізіялагічны раствор) клізма (85-90% поспеху без хірургічнага ўмяшання)"]

Патафізіялогія: як кішачнік тэлескопы і чаму ён душыць сваё кровазабеспячэнне¶

Інвагінацыя адбываецца, калі праксімальны сегмент страўнікава-кішачнага гасцінца (так званы intussusceptum) падхопліваецца хваляй кішачнага скарачэння (перыстальтыкі) і прасоўваецца наперад унутр прасвету непасрэдна прылеглага дыстальнага сегмента кішачніка (так званы intussuscipiens).

ANATOMY OF ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTION (90% OF ALL PEDIATRIC CASES)

   Proximal Small Bowel                          Distal Large Bowel
   (Terminal Ileum)                              (Ascending Colon)
   "THE INTUSSUSCEPTUM"                          "THE INTUSSUSCIPIENS"
   (Invaginates Inside)                          (Outer Receiving Sleeve)
            |                                             |
            v                                             v
   ====================\                    +===========================
                        \                   |  ===================
    Normal Lumen  --->   \==================|=>  TELESCOPED APEX  ===>
                        /  [Trapped Mesentery|   ("Lead Point": Swollen
   ====================/    & Blood Vessels] |    Peyer's Patch Lymph)
                                            +===========================
                                                          |
   CROSS-SECTION ON ULTRASOUND:                           v
        ( ( (  O  ) ) )                   1. Venous & Lymphatic Compression
   "TARGET SIGN" or "DOUGHNUT SIGN"       2. Bowel Wall Edema & Mucus Outpouring
   (Concentric alternating rings of       3. Arterial Strangulation & Mucosal Sloughing
    outer & inner bowel walls)               ("Currant Jelly" Blood + Mucus Stool)
                                          4. Transmural Necrosis & Perforation (24-72 hrs)

1. Чаму немаўляты ва ўзросце ад 3 да 36 месяцаў атрымліваюць «ідыяпатычную» падуздышна-абадковую інвагінацыю (90% выпадкаў)¶

У 90 працэнтах выпадкаў, якія адбываюцца ва ўзросце ад 3 месяцаў да 3 гадоў (з пікам захворвання ва ўзросце ад 5 да 9 месяцаў), тэлескапія адбываецца ў падуздышна-цэкальным клапане, дзе вузкі тэрмінал падуздышнай кішкі злучаецца з больш шырокай сляпой і ўзыходзячай абадковай кішкай (падуздышна-абадковая інвагінацыя). - Вірусны механізм «Пэйеравай плямы»: Чаму здаровае 7-месячнае дзіця раптоўна праглядае свой кішачнік? Сценка тэрмінальнага аддзела падуздышнай кішкі немаўля запоўнена ўчасткамі слізістай лімфоіднай тканіны, званымі Пейеравымі бляшкамі. Неўзабаве пасля звычайнай віруснай інфекцыі верхніх дыхальных шляхоў (адэнавірус) або віруснай хваробы страўніка (гастраэнтэрыту), або часам на працягу 1-7 дзён пасля першай ці другой дозы пероральной ротавіруснай вакцыны гэтыя пейеровы плямы ацякаюць у сценцы кішачніка, каб змагацца з вірусам. - Як апухлы лімфатычны вузел дзейнічае як «вядучая кропка»: рытмічныя перистальтические хвалі немаўля прымаюць выступаючы, апухлы Пейераў бляшок за камяк ежы і спрабуюць праштурхнуць яго наперад па стрававальным тракце, уцягваючы ўсю сценку канцавога аддзела падуздышнай кішкі разам з ёй прама праз ілеацэкальны клапан у тоўстую кішку.

2. Калі вінаватая сапраўдная «паталагічная кропка» (Дзеці < 3 months or > ад 3 да 5 гадоў)¶

Калі інвагінацыя адбываецца па-за класічнага акна ўзросту ад 3 да 36 месяцаў (асабліва ў дзяцей старэйшых за 3-5 гадоў або маладзейшых за 3 месяцы), або калі яна паўтараецца некалькі разоў, клініцысты шукаюць структурную Паталагічную вядучую кропку (PLP), якая ўцягвае кішачнік: - Дывертыкул Меккеля (структурная вядучая кропка №1 у дзяцей, прыроджанае выпінанне тонкай кішкі), - Пурпура Геноха-Шонлейна (васкуліт IgA), якая выклікае падслізістага гематому ў сценцы тонкай кішкі (звычайна падуздышна-падуздышная інвагінацыя; гл. Пурпуру Геноха-Шенлейна і васкул IgA), - Паліпы кішачніка (ювенільныя паліпы або сіндром Пейтца-Егерса), - Кішачная лимфома (лимфома Беркитта) у дзяцей ва ўзросце ад 5 да 6 гадоў, - Мукавісцыдоз (тоўстыя, зацятыя меконіем/фекальныя коркі ў тэрмінальным аддзеле падуздышнай кішкі) або цысты падваення кішачніка.

3. 4-ступеністы судзінкавы странгуляционный каскад¶

Пасля таго, як унутраная кішка (intususceptum) уцягваецца ўнутр вонкавай гільзы (intussuscipiens), яе веерападобны ліст крывяносных сасудаў (брыжэйкі) уцягваецца і шчыльна складваецца паміж дзвюма сценкамі кішкі: 1. Стадыя 1 - Лімфатычная і вянозная абструкцыя (з 1 па 12 гадзін): Паколькі вены і лімфатычныя шляхі маюць тонкія сценкі з нізкім ціскам, яны спачатку зачыняюцца. Вянозная кроў не можа выйсці з тэлескопа кішачніка, выклікаючы масіўнае нагрубанне і ацёк (ацёк), які замыкае тэлескоп так моцна, што ён больш не можа выслізнуць сам па сабе. 2. Стадыя 2 - Вылучэнне слізі з бокаловидных клетак + капілярнае крывацёк ("парэчкавы кісель"): Калі вянозны ціск падскоквае, бокаловидные клеткі ў задушлівай слізістай абалонцы кішачніка выліваюць густую празрыстую слізь, у той час як набраклыя капіляры слізістай разрываюцца і сыходзяць крывёй у прасвет. Гэтая цёмна-чырвоная кроў і жэлацінападобная слізь, змешаная і выціснутая з прамой кішкі, утварае класічны «парэчкавы жэле» кал. 3. Стадыя 3 - артэрыяльная ішэмія і некроз слізістай абалонкі (гадзіны з 12 да 36): Пухліна падымаецца вышэй артэрыяльнага крывянага ціску, перакрываючы паступленне свежага кіслароду да сценкі кішачніка. 4. Стадыя 4 - Трансмуральная гангрэна, перфарацыя і сэптычны шок (з 24 да 72 гадзін): Мёртвая сценка кішачніка разрываецца, выкідваючы калавыя бактэрыі ў брушную паражніну (перытаніт), выклікаючы гіпавалемічны і сэптычны шок.

Распазнанне інвагінацыі супраць гастраэнтэрыту, дзіцячых калацця і менінгіту¶

Паколькі інвагінацыя часта ўзнікае пасля віруснай прастуды або хваробы страўніка і пачынаецца з перыядычнага плачу і ваніт, перш чым з'явіцца кроў у кале, гэта адна з найбольш часта памылкова дыягназаваных надзвычайных сітуацый у педыятрыі.

Клінічная параўнальная табліца: інвагінацыя супраць віруснага гастраэнтэрыту супраць дзіцячых калацця супраць закаркаванай кілы¶

Пастка «млявае / энцэфалапатычнае немаўля» (чаму інвагінацыя імітуе менінгіт або перадазіроўку)¶

Адной з самых важных клінічных асаблівасцей у педыятрычнай неадкладнай медыцынскай дапамозе з'яўляецца тое, што да 10-20 працэнтаў немаўлят з інвагінацыяй выяўляюць «бязбольную або млявую інвагінацыю»: - Калі ў кішачніку немаўля ўзнікае ішэмія, кішачнік вылучае масіўны паток эндагенных эндарфінаў (апіоідных пептыдаў) і запаленчых цітокінаў у кроў. - У дзіцяці ва ўзросце ад 5 да 10 месяцаў гэтыя эндагенныя апіоіды дзейнічаюць непасрэдна на мозг, як доза марфіну: дзіця прыходзіць у аддзяленне неадкладнай дапамогі мяккім (гіпатанічны), бледным, сонным (цяжка прачнуцца), з тонкімі або млявымі зрэнкамі і павярхоўным дыханнем, часам да таго, як будзе заўважаны адзіны эпізод крывавага крэсла або відавочнага плачу. - Лекары часта праводзяць люмбальную пункцыю (спіннамазгавую пункцыю) пры падазрэнні на менінгіт, прызначаюць КТ галавы пры чэрапна-мазгавой траўме або ўводзяць налаксон пры падазрэнні на атручванне апіоідамі, перш чым зразумець, што ў дзіцяці на самай справе тэлескопічны кішачнік. Кожнаму немаўляці з невытлумачальнай вострай млявасцю, зменай псіхічнага стану або раптоўнай бледнасцю неабходна зрабіць 2-хвіліннае УГД брушной поласці ў ложка.

Бальнічная дыягностыка: УГД «Знак мэты» (дакладнасць ад 98% да 100%)¶

Калі вы прыедзеце ў аддзяленне неадкладнай дапамогі, залатым стандартам дыягностыкі інвагінацыі з'яўляецца хуткае, бязбольнае і без радыяцыі УГД брушной поласці:

ULTRASOUND APPEARANCE OF INTUSSUSCEPTION (SENSITIVITY 98% TO 100%)

1. TRANSVERSE VIEW (Cross-Section):        2. LONGITUDINAL VIEW (Side Profile):
   "THE TARGET SIGN" / "BULL'S-EYE"           "THE PSEUDOKIDNEY SIGN"
   or "DOUGHNUT SIGN"                         or "SANDWICH SIGN"

          . - = = = - .                        +-----------------------------+
      . '   . - = - .   ' .                    | Outer Bowel Wall (Hypoechoic|
    /     /   . - .   \     \                  +-----------------------------+
   |     |   | (O) |   |     |                 | Echogenic Mesenteric Fat    |
    \     \   ' - '   /     /                  | & Trapped Blood Vessels     |
      . '   ' - _ - '   ' .                    +-----------------------------+
          ' - _ _ _ - '                        | Inner Invaginated Bowel     |
   (Diameter > 2.5 to 3.0 cm;                  +-----------------------------+
    Concentric alternating rings               (Layered tubular appearance
    of edematous bowel walls &                  resembling a kidney in the
    bright central mesenteric fat)              right upper abdomen)

• Чаму звычайнага рэнтгена брушной поласці НЕДАСТАТОЧНА: Аглядны рэнтген брушной поласці з'яўляецца нармальным у 25-50 працэнтах выпадкаў ранняй інвагінацыі. Звычайны рэнтген прызначаюць у першую чаргу, калі лекар падазрае свабоду ўнутрыбрушнага паветра (перфарацыя) перад спробай рэдукцыйнай клізмы.
• Што УГД паведамляе рэнтгенолагу і хірургу:
• Пацвярджае знак цэлі / бычынага вока (як правіла > 2.5 cm у вонкавым дыяметры ў правай частцы жывата, у параўнанні з < 1.5 cm пры дабраякасных мінучых тонкокишечных инвагинациях тонкай кішкі, якія праходзяць спантанна).
• Правярае каляровую доплераграфію крывацёку ўнутры тэлескапаванай сценкі кішачніка і шукае захопленую вадкасць паміж кольцамі або свабодную перытанеальную вадкасць.

Канчатковае стацыянарнае лячэнне: нехірургічнае пнеўматычнае або гідрастатычнае памяншэнне клізмы¶

Перш чым пачаць спробу скарачэння, брыгада хуткай дапамогі ўводзіць нутравенныя (IV) лінію, малюе асноўныя лабараторыі, дае нутравенныя болюс ізатанічнай вадкасці (20 mL/kg 0,9% нармальнага фізіялагічнага раствора або лактата Рінгера) для карэкцыі абязводжвання трэцяга прасторы, дэкампрэсіі страўніка з дапамогай назагастральнага зонда, калі дзіця ванітуе, і папярэджвае брыгаду дзіцячых хірургічных урачоў, каб яна была напагатове.

1. Праверце 3 абсалютных супрацьпаказанні да рэдукцыйнай клізме¶

Рэнтгеналагічная клізму НІКОЛІ не павінна праводзіцца пры наяўнасці любога з наступных трох прыкмет (гэтыя дзеці ідуць прама ў аперацыйную для хірургічнай лапаратаміі): 1. Пнеўмаперытанеум (вольнае паветра ў брушнай паражніны на рэнтгенаўскім здымку): сведчыць аб ужо перфарацыі кішачніка. 2. Клінічны перытаніт: Цвёрды, падобны на дошку, надзвычай пяшчотны жывот, які паказвае на мёртвы/перфараваны кішачнік. 3. Нестабільны сэптычны або гіпавалемічны шок, які не стабілізуецца хутка пры пачатковай нутравеннай вадкаснай рэанімацыі.

2. Як працуе нехірургічнае памяншэнне клізмы (ад 85% да 90% поспеху)¶

Калі няма перфарацыі або перытанітам, дзіцячы рэнтгенолаг выконвае тэрапеўтычную Памяншэнне падуздышна-абадковай клізмы пры флюараграфіі або ультрагукавым даследаванні: - Мяккі катетер акуратна змяшчаецца ў прамую кішку дзіцяці, а ягадзіцы змацоўваюцца скотчам, каб стварыць далікатнае ўшчыльненне. - Метад A - Пнеўматычная (паветраная) клізма пры флюараграфіі: Рэгуляваны медыцынскі паветра асцярожна ўдзімаецца ў тоўстую кішку, у той час як рэнтгенолаг назірае за рэнтгенаскапіяй з нізкімі дозамі ў рэжыме рэальнага часу, не дапускаючы, каб унутрыкішэчны ціск перавышаў 80-120 мм рт.сл.. Паветраная падушка няўхільна штурхае падуздышную кішку падуздышнай кішкі назад праз папярочную і ўзыходзячую абадковай кішкі, пакуль яна не выскачыць назад праз ілеацэкальны клапан у тэрмінальную частку падуздышнай кішкі (пацверджана назіраннем свабоднага рэфлюксу паветра ў тонкую кішку). - **Метад B - Гідрастатычная (цёплы фізраствор або вадараспушчальны кантраст) клізма пад ультрагукам: ** Цёплы фізіялагічны раствор, падвешаны на вышыні 3 футаў (90-100 см) над сталом, мякка цячэ ў тоўстую кішку пад бесперапыннай ультрагукавой візуалізацыяй у рэжыме рэальнага часу (нулявое выпраменьванне), пакуль мэтавая маса цалкам не разгорнецца і фізіялагічны раствор не пацячэ свабодна праз ілеацэкальны клапан у тэрмінальны аддзел падуздышнай кішкі. - Што рабіць, калі першая спроба рухае кішачнік толькі часткова? Калі дзіця застаецца клінічна стабільным без перытанітам і першая клізма часткова памяншае інвагінацыю, рэкамендацыі рэкамендуюць адкладваць паўторныя спробы клізмы (пачакаць ад 30 хвілін да 2 гадзін, пакуль вянозны ацёк у сценцы кішачніка спадзе, перш чым паспрабаваць другі ці трэці раз), што бяспечна пазбаўляе многіх дзяцей ад неабходнасці аперацыі.

3. Калі патрабуецца хірургічнае памяншэнне (лапараскапія або лапаратамій) (ад 10% да 15% выпадкаў)¶

Калі рэнтгеналагічная клізма проціпаказаная або не можа цалкам прасунуць кішачнік назад праз илеоцекальную засланку, дзіцячы хірург дастаўляе дзіцяці ў аперацыйную: - Ручная рэдукцыя (тэхніка Копа): Праз невялікі разрэз у правым ніжнім квадранце або праз лапараскоп хірург асцярожна сціскае («доіць») дыстальную вяршыню інвагінацыі звонку назад (ніколі не цягнучы за праксімальны аддзел падуздышнай кішкі, што прывядзе да разрыву далікатнага кішачніка). - Рэзекцыя кішачніка: Калі выяўлена гангрэна/некратычнасць кішачніка, перфарацыя або прычына яго структурнай паталагічнай кропкі (напрыклад, дывертыкул Меккеля або паліпа), хірург выдаляе пашкоджаны сегмент і зноў злучае здаровыя канцы.

Кантрольны спіс ацэнкі ля ложка для бацькоў і фельчараў: ацэнка абязводжвання, перфузіі і чэраўных прыкмет¶

Падчас транспарціроўкі немаўля або малога з падазрэннем на інвагінацыю ў аддзяленне хуткай медыцынскай дапамогі фельчары і бацькі павінны сістэматычна кантраляваць стан кровазвароту і прагрэсаванне брушной поласці дзіцяці, не націскаючы груба на жывот:

• Праверце час напаўнення капіляраў і перфузію скуры: Асцярожна націсніце на цэнтр грудзіны (грудзіны) або лоб на працягу 5 секунд і адпусціце. Колер павінен аднавіцца праз менш за 2 секунды. Затрымка напаўнення капіляраў на 3 секунды або больш, прахалодныя плямы на канечнасцях або бледная/попельна-белая скура паказваюць на тое, што закаркаваная кішка выцякае вялізныя аб'ёмы плазмы («трэці інтэрвал») у сценку кішачніка і брушную паражніну, выклікаючы ранні гіпавалемічны шок.
• Праверце частату сардэчных скарачэнняў і характар ​​дыхання: частата сардэчных скарачэнняў у стане спакою вышэй ад 160 да 180 удараў у хвіліну ў немаўля (нават паміж плачамі, калі дзіця спакойна ляжыць) з'яўляецца найважнейшым папераджальным прыкметай страты вадкасці, ішэміі кішачніка або развіцця сепсісу.
• Праверце колер ванітавых мас на белай тканіне: Заўсёды адлоўлівайце або правярайце ванітавыя масы на белым ручніку або прасціне.
• **Белая, празрыстая або жоўтая тварожная малако/ежа: ** Тыповая ранняя рэфлекторная ваніты, выкліканая расцяжэннем блукаючага нерва, калі брыжейка ўцягваецца ў інвагінацыю.
• Ярка-салатовая або цёмна-шпинатно-зялёная вадкасць (Жоўцевая ваніты): Даказвае поўную механічную кішачную непраходнасць ніжэй ампулы Фатэра; неадкладна па прыбыцці папярэдзіць сартавальную медсястру.
• Праверце падгузнік і падлічыце колькасць мокрых падгузнікаў за апошнія 12 гадзін: Цалкам зніміце падгузнік падчас абследавання, каб праверыць крэсла на наяўнасць утоенай крыві ці цёмна-чырвонай жэлацінавай слізі «парэчкавы жэле», а таксама каб агледзець абедзве пахвінныя зморшчыны і машонку/палавыя вусны, каб пераканацца, што ў дзіцяці няма задушанай пахвіннай кілы, якая імітуе инвагинация.
• Шукайце знак Дэнса і напоўненасць правага верхняга квадранта: Калі дзіця расслабляецца паміж крычачымі спазмамі, лекар, асцярожна абмацваючы жывот, часта адчувае цвёрды, злёгку пяшчотны, выгнуты «каўбаскападобны» цыліндр у правым верхнім квадранце або ў сярэдзіне эпігастрыі (там, дзе падуздышная кішка знаходзіцца ўнутры папярочнай абадковай кішкі), які суправаджаецца пачуццё пустаты ў правым ніжнім квадранце (знак Дэнса), таму што сляпая кішка і падуздышна-цэкальны клапан былі выцягнуты ўверх са свайго звычайнага становішча.

Рэгіянальныя нумары экстраных службаў і пратаколы агенцтваў¶

Падазрэнне на інвагінацыю з'яўляецца тэрміновай педыятрычнай хірургічнай і рэнтгеналагічнай надзвычайнай сітуацыяй:

• ЗША і Канада: Набярыце 911 або неадкладна перайдзіце ў бліжэйшае Педыятрычнае аддзяленне хуткай медыцынскай дапамогі/дзіцячую бальніцу (паколькі ў грамадскіх цэнтрах хуткай медыцынскай дапамогі і многіх аўтаномных пунктах хуткай дапамогі толькі для дарослых няма педыятра-рэнтгенолага для выканання паветрана-солевай клізмы). Кіруецца ў адпаведнасці з клінічнымі рэкамендацыямі Амерыканскай акадэміі педыятрыі (AAP) і Амерыканскай асацыяцыі дзіцячых хірургаў (APSA).
• Вялікабрытанія: Набярыце 999 або звярніцеся непасрэдна ў бальніцу Педыятрычнае аддзяленне хуткай дапамогі (A&E). У адпаведнасці з пратаколамі NICE Acute Abdominal Pain і Royal College of Surgeons / BSPED немаўляты з жоўцевай ванітамі або падазрэннем на інвагінацыю праходзяць неадкладную дзіцячую хірургічную і рэнтгеналагічную сартаванне.
• Еўрапейскі саюз: Набярыце 112. Кіруецца ў адпаведнасці з рэкамендацыямі Еўрапейскага таварыства дзіцячай радыялогіі (ESPR) і Еўрапейскай асацыяцыі дзіцячых хірургаў (EUPSA).
• Аўстралія і Новая Зеландыя: Набярыце 000 у Аўстраліі або 111 у Новай Зеландыі. Кіруецца ў адпаведнасці з Мельбурнскімі клінічнымі рэкамендацыямі па інвагінацыі Каралеўскай дзіцячай бальніцы (RCH).
• Індыя і Азіяцка-Ціхаакіянскі рэгіён: Набярыце 112 (або 108 у Індыі), 995 у Сінгапуры, 119 у Японіі і Паўднёвай Карэі або 999 у Малайзіі і Ганконгу. Перайдзіце ў бальніцу трэцяга ўзроўню з кругласутачным педыятрычным УГД і дзіцячай хірургіяй.

Часта задаюць пытанні¶

Чаму дзіця з інвагінацыі крычыць кожныя 15-20 хвілін, а ў перапынках паводзіць сябе зусім ціха або сонна?¶

Тонкі кішачнік чалавека рытмічна хвалепадобна скарачаецца (перыстальтыка) кожныя 15-20 хвілін, каб прасунуць ежу. Пры інвагінацыі кожны раз, калі перистальтическая хваля трапляе ў тэлескопічны сегмент кішачніка, яна моцна здушвае захоплены кішачнік і цягне за яго багатую нервамі брыжэйку, выклікаючы 2-5 хвілін невыноснага калацічнага болю, калі дзіця крычыць і падцягвае абодва калені да грудзей. Калі хваля скарачэння праходзіць, боль ненадоўга спыняецца, пакідаючы немаўля бледным, потным, знясіленым або вельмі млявым, пакуль праз 15 хвілін не наступіць наступная перистальтическая хваля.

Чаму з-за інвагінацыі дзіця можа выглядаць так, быццам у яго менінгіт або праблемы з мозгам?¶

Прыкладна ў 10-20 працэнтах выпадкаў сціснутая сценка кішачніка, якая пакутуе ад кіслароднага галадання, вылучае вялікую колькасць эндагенных апіоідападобных пептыдаў (эндарфінаў) і запаленчых цітокінаў у кроў дзіцяці. Гэтыя прыродныя апіоіды дзейнічаюць на мозг немаўля, выклікаючы глыбокую млявасць, млявы цягліцавы тонус (млявасць), пусты позірк і маленькія зрэнкі, часам яшчэ да таго, як у дзіцяці з'явіцца кроў у кале або відавочны боль у жываце. Лекары называюць гэта «энцэфалапатычнай або млявапраяўнай інвагінацыі», і хуткае ультрагукавое даследаванне брушной поласці ля ложка неадкладна выяўляе схаваную закаркаванне кішачніка.

Як выглядае «парэчкавы жэле крэсла» і ці ва ўсіх малых з инвагинацией ён бывае?¶

Парэчкавы жэле крэсла выглядае як цёмна-чырвонае або бардовае жэлацінавы варэнне, замешанае ў падгузнік. Ён утвараецца, калі вянозны застой у тэлескапаванай кішцы прымушае слізістую абалонку адслойвацца і крывацёк у густыя вылучэнні слізі з бокаловидных клетак кішачніка. Тым не менш, менш чым у 25-50 працэнтаў немаўлят бачны крэсла з парэчак, калі яны ўпершыню прыходзяць у аддзяленне неадкладнай дапамогі, таму што гэта позні прыкмета ішэміі слізістай; ніколі не чакайце, каб убачыць кроў на падгузніку, перш чым адправіцца ў бальніцу.

Як паветраная або солевая клізма фіксуе тэлескопічны кішачнік без аперацыі?¶

Падчас рэдукцыйнай клізмы пад ультрагукавым або рэнтгеналагічным кантролем дзіцячы рэнтгенолаг змяшчае мяккую трубку ў прамую кішку дзіцяці і асцярожна ўводзіць у тоўсты кішачнік рэгламентаваны медыцынскі паветра (пнеўматычная клізма) або цёплую салёную ваду (гідрастатычная клізма). Пяшчотны слуп паветра ці вады штурхае кончык тонкай кішкі, якая знаходзіцца ў тэлескопе, як поршань, разгортваючы тэлескоп назад праз тоўстую кішку, пакуль ён не вернецца ў нармальнае становішча. Гэтая нехірургічная працэдура атрымоўваецца ў 85-90 працэнтах дзяцей, калі праводзіцца ў раннія тэрміны.

Ці можа прышчэпка ад ротавіруснай інфекцыі або звычайная прастуда выклікаць інвагінацыю?¶

Большасць выпадкаў інвагінацыі ў немаўлят выклікана звычайнай віруснай інфекцыяй верхніх дыхальных шляхоў (напрыклад, адэнавірусам) або вірусам страўніка, які прымушае нармальныя лімфатычныя вузлы ўнутры сценкі тонкай кішкі (Пейеровы бляшкі) ацякаць і дзейнічаюць як фізічная «вядучая кропка», якая ўцягваецца ў тоўстую кішку. Пероральные ротавірусныя вакцыны нясуць вельмі невялікую рызыку (прыкладна ад 1 да 5 дадатковых выпадкаў на 100 000 прышчэпленых немаўлят, у асноўным у першыя 7 дзён пасля першай або другой дозы), адначасова прадухіляючы тысячы небяспечнай для жыцця ротавіруснай дэгідратацыі шпіталізацыі; Бацькам проста рэкамендуецца сачыць за цыклічным плачам ад каленяў да грудзей на працягу тыдня пасля вакцынацыі.

Ці можа інвагінацыя паўтарыцца пасля яе ліквідацыі?¶

так. Інвагінацыя паўтараецца прыблізна ў 8-12 працэнтаў дзяцей пасля паспяховай клізмы з паветрам або солевым растворам, прычым прыкладна палова такіх рэцыдываў адбываецца на працягу першых 24-72 гадзін, пакуль азызлая лімфоідная тканіна ў сценцы кішачніка яшчэ спадзяецца. Калі перыядычныя прыступы крыку, пастава каленяў да грудзей, ваніты або млявасць вяртаюцца, адразу вяртайцеся ў аддзяленне неадкладнай дапамогі, паўторныя выпадкі звычайна можна зноў паменшыць з дапамогай іншай клізмы, хоць шматразовыя рэцыдывы выклікаюць ацэнку структурнай галоўнай кропкі, такой як дывертыкул Меккеля.

Крыніцы і афіцыйнае кіраўніцтва¶

• Амерыканская акадэмія педыятрыі (AAP) і Амерыканская асацыяцыя дзіцячых хірургаў (APSA, ЗША): Клінічныя практычныя рэкамендацыі і вынікі хірургічнага ўмяшання пры дзіцячай падуздышна-абадковай інвагінацыі.
• Каралеўская дзіцячая бальніца (RCH), Мельбурн (Аўстралія): Клінічная практыка: інвагінацыя, экстраная ацэнка, ультрагукавая мішэнь і пнеўматычнае памяншэнне клізмы.
• Сусветная арганізацыя аховы здароўя (СААЗ): Вострая інвагінацыя ў немаўлятаў і дзяцей: частата, клінічныя праявы і лячэнне, глабальны погляд.
• Нацыянальны інстытут аховы здароўя і медыцынскага абслугоўвання (NICE) і Каралеўскі каледж педыятрыі і дзіцячага здароўя (RCPCH, Вялікабрытанія): Распазнаванне і сартаванне вострай дзіцячай кішачнай непраходнасці і ваніт з жоўцю.
• Еўрапейскае таварыства дзіцячай радыялогіі (ESPR): Кіраўніцтва па ультрагукавой дыягностыцы і памяншэнні інвагінацыі ў дзяцей з дапамогай малюнкаў.

Звязаныя даведнікі¶

• Непраходнасць кішачніка, ушчэмленая кіла і заварот
• Пурпура Геноха-Шонлейна (васкуліт IgA), пальпируемая пурпуру і сартаванне пры інвагінацыі
• Стэноз пилорического аддзела, ваніты без жоўці і метабалічны алкалоз
• Апендыцыт, разрыў апендыкса, перытаніт і боль у правым ніжнім квадранце
• Харчовае атручванне, востры гастраэнтэрыт і абязводжванне