Інвагінація (телескопічна кишка) у немовлят і дітей раннього віку: періодичний крик від колін до грудей і стілець із смородинового желе¶

Інвагінація є найпоширенішою причиною гострої кишкової непрохідності у немовлят і малюків віком від 3 місяців до 36 місяців: небезпечна для життя абдомінальна невідкладна ситуація, коли один сегмент кишечника (майже завжди кінцевий відділ клубової кишки тонкої кишки) ковзає і згинається всередині сусіднього нижнього сегмента (висхідної ободової кишки) точно так, як у складний телескоп, втягування власних кровоносних судин і брижі в туге кільце. Коли стінка кишечника набрякає, венозний кровотік повертається, а артеріальна циркуляція припиняється, створюючи руйнівно характерний цикл раптового, невтішного нападоподібного крику, коли дитина кожні 15-20 хвилин щільно притягує обидва коліна до грудей, що чергуються з періодами моторошної тиші, блідого виснаження або глибокого неврологічного стану. млявість, потім блювота та темно-червоний стілець типу "смородинового желе" зі змішаним слизом. Якщо немовля або маленька дитина демонструє раптові циклічні крики, підтягує коліна до живота, стає незвично млявою або важко прокидається між епізодами, блює зеленою жовчю або з’являється кров у підгузку, зателефонуйте місцевому номери екстрених служб негайно. Очікуючи транспортування, перегляньте відповідні вказівки на кишкова непрохідність, защемлена грижа та заворот, апендицит і біль у правому нижньому квадранті, і харчові отруєння, гастроентерит і зневоднення.

Оскільки стінка кишечника на ранніх стадіях інвагінації все ще жива, понад 85-90 відсотків дітей, які негайно отримують лікування в лікарні за допомогою педіатричної радіології, можуть обережно повернути телескопічну кишку на місце за лічені хвилини за допомогою нехірургічної пневматичної (повітряної) або гідростатичної (фізіологічний розчин/контраст) клізми під контролем ультразвуку або флюороскопії**, повністю уникати операцій на черевній порожнині. І навпаки, очікування вдома, поки не з’явиться «стулок із смородини» (пізня ознака некрозу слизової), призводить до перфорації защемленої кишки, викликаючи смертельний перитоніт і септичний шок.

Зробіть це зараз¶

1. Негайно зверніться до найближчого відділення невідкладної допомоги або зателефонуйте на місцевий номер екстреної допомоги. Наберіть 911 у Сполучених Штатах і Канаді, 112 у всьому Європейському Союзі, 999 у Великобританії, 000 в Австралії або зверніться до нашого каталогу номери екстрених служб. Якщо можливо, зверніться безпосередньо до дитячої лікарні або лікарні з цілодобовим педіатричним УЗД і рентгенологічною клізмою або негайно викликайте швидку допомогу, якщо дитина млява, бліда, в’яла або блює зеленою рідиною.
2. Тримайте немовля або дитину ясельного віку строго на нульовому рівні (NPO: БЕЗ молока, молочної суміші, грудного молока, води, педіаліту або твердої їжі). Кишечник дитини повністю заблокований і може вимагати негайного зниження повітряної/сольової клізми під седацією або екстреної операції під загальним наркозом. Подача рідини або їжі в закупорений шлунок викликає стрімке блювання, розтягує кишечник над блоком і підвищує ризик легеневої аспірації.
3. НІКОЛИ не давайте знеболюючі препарати, ліки проти нудоти, ліки проти діареї (лоперамід/вісмут) або домашні клізми/проносні засоби. Давання ібупрофену, ацетамінофену чи ондансетрону маскує ознаки перитоніту, тоді як спроба домашнього ректального супозиторія, гліцеринового проносного або безрецептурної клізми в неконтрольований телескопічний кишечник може перфорація некротизованої кишкової тканини.
4. Вимірюйте епізоди крику на своєму телефоні та опишіть медсестрі, яка займається сортуванням, схему «Ввімкнути-вимкнути». На відміну від звичайних кольок або болю у вусі, коли дитина безперервно плаче годинами, інвагінація слідує за ритмічними хвилями скорочення (перистальтикою) кишківника: дитина переходить від гри чи сну до раптового, сильного крику з підтягнутими колінами грудях і блідою шкірою протягом 2-5 хвилин, потім припиняє плакати так само раптово, як і почав, і стає блідим, спітнілим і виснаженим на 10-30 хвилин до наступної хвилі.
5. Зберігайте останній забруднений підгузок дитини в поліетиленовому пакеті та принесіть його з собою до відділення невідкладної допомоги. Навіть якщо стілець ще не схожий на яскраво-червону кров або «смородинове желе», до 70 відсотків підгузників під час інвагінації тесту позитивні на мікроскопічну приховану кров (гваяковий позитивний) від раннього венозного застою слизової оболонки кишечника, даючи лікарю швидкої допомоги негайна підказка біля ліжка.
6. Негайно попередьте бригаду невідкладної допомоги, якщо дитина незвично сонна, млява або дивиться тупо («млява інвагінація»). У 10-20 відсотків немовлят ендогенні опіоїдоподібні пептиди та цитокіни, що вивільняються ішемічною кишкою, викликають глибоку неврологічну млявість, гіпотонію (млявість) і точкові зіниці до появи будь-яких абдомінальних ознак або кривавого стільця, що часто змушує клініцистів неправильно діагностувати у дитини менінгіт, сепсис, постіктальний судомний напад або випадковий прийом наркотиків, якщо не буде виконано ультразвукове дослідження черевної порожнини.

Дерево рішень: оцінка циклічного дитячого крику, млявості, блювання жовчю та інвагінації¶

flowchart TD
    Start["Немовля або дитина (особливо від 3 до 36 місяців) з раптовими криками, блювотою, млявістю або кривавим стільцем"] --> GreenVomit{"Чи блює дитина яскраво-зеленою або жовто-зеленою жовчю (жовчне блювання) АБО здуття живота або шок?"}

    GreenVomit -->|"ТАК: ХІРУРГІЧНА ОБСТРУКЦІЯ / ЗАВОРОК АБО НЕКРОТИЧНА ІНВАГІНА"| Emergency["НЕГАЙНА ХІРУРГІЧНА СИТУАЦІЯ, ЩО ЗАГРОЖУЄ ЖИТТЮ: Негайно зателефонуйте за номером 911 / 112 / 999, строго NPO, внутрішньовенна рідинна реанімація та дитяча хірургія"]

    GreenVomit -->|"НІ: Перевірте шаблон пароксизмального крику та летаргії"| PatternCheck{"Чи спостерігаються у дитини циклічні 2-5-хвилинні напади крику, що підтягують коліна до грудей кожні 15-30 хвилин, незрозуміла глибока млявість/млявість між нападами, утворення правого живота АБО кров/слиз у калі?"}

    PatternCheck -->|"ТАК до БУДЬ-ЯКОЇ ознаки: ПІДОЗРА НА ІНВАГІНУ"| Ultrasound["Сортування у відділенні невідкладної допомоги лікарні невідкладної допомоги: суто NPO, збереження підгузників, негайне ультразвукове дослідження черевної порожнини біля ліжка (шукайте ціль/знак «бичаче око»)"]

    PatternCheck -->|"НІ: безперервний плач > 3 годин у здорової дитини < 4 місяців, нормальна пильність, нормальний стілець, відсутність блювання"| OtherCheck["Оцініть наявність дитячих кольок, волосяного джгута, садна рогівки, середнього отиту або вщемленої пахової грижі (завжди знімайте підгузник, щоб перевірити пах)."]

    Ultrasound --> Reduction["Підтверджена інвагінація без перфорації або перитоніту: внутрішньовенне болюсне введення рідини + радіологічна пневматична (повітря) або гідростатична (фізіологічний розчин) клізма (85-90% успіху без хірургічного втручання)"]

Патофізіологія: як телескопує кишечник і чому він перешкоджає власному кровопостачання¶

Інвагінація відбувається, коли проксимальний сегмент шлунково-кишкового тракту (так званий intussusceptum) захоплюється хвилею кишкового скорочення (перистальтикою) і просувається вперед всередину просвіту безпосередньо прилеглого дистального сегмента кишки (званого intussuscipiens).

ANATOMY OF ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTION (90% OF ALL PEDIATRIC CASES)

   Proximal Small Bowel                          Distal Large Bowel
   (Terminal Ileum)                              (Ascending Colon)
   "THE INTUSSUSCEPTUM"                          "THE INTUSSUSCIPIENS"
   (Invaginates Inside)                          (Outer Receiving Sleeve)
            |                                             |
            v                                             v
   ====================\                    +===========================
                        \                   |  ===================
    Normal Lumen  --->   \==================|=>  TELESCOPED APEX  ===>
                        /  [Trapped Mesentery|   ("Lead Point": Swollen
   ====================/    & Blood Vessels] |    Peyer's Patch Lymph)
                                            +===========================
                                                          |
   CROSS-SECTION ON ULTRASOUND:                           v
        ( ( (  O  ) ) )                   1. Venous & Lymphatic Compression
   "TARGET SIGN" or "DOUGHNUT SIGN"       2. Bowel Wall Edema & Mucus Outpouring
   (Concentric alternating rings of       3. Arterial Strangulation & Mucosal Sloughing
    outer & inner bowel walls)               ("Currant Jelly" Blood + Mucus Stool)
                                          4. Transmural Necrosis & Perforation (24-72 hrs)

1. Чому немовлята віком від 3 до 36 місяців отримують «ідіопатичну» ілео-кишкову інвагінацію (90% випадків)¶

У 90 відсотках випадків, що відбуваються у віці від 3 місяців до 3 років (з піком захворюваності у віці від 5 до 9 місяців), телескопічне розширення відбувається в ілеоцекальному клапані, де вузька кінцева клубова кишка з’єднується з ширшою сліпою та висхідною кишкою (ілеоцекальна інвагінація). - **Вірусний тригер «Пейєрова пляма»: ** Чому здорова 7-місячна дитина раптом відкриває свій кишечник? Стінка термінального відділу клубової кишки немовляти вкрита ділянками лімфоїдної тканини слизової оболонки, які називаються Пейєровими ділянками. Невдовзі після звичайної вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів (аденовірус) або вірусної хвороби шлунка (гастроентериту), або іноді протягом 1-7 днів після першої або другої дози пероральної ротавірусної вакцини, ці плями Пейєра розбухають усередині стінки кишечника, щоб боротися з вірусом. - **Як збільшений лімфатичний вузол діє як «провідна точка»: ** Ритмічні перистальтичні хвилі немовляти сприймають виступаючу, набряклу Пейєрову ділянку за грудку їжі та намагаються проштовхнути її вперед у травний тракт, тягнучи всю стінку кінцевої клубової кишки разом із нею прямо через ілеоцекальний клапан у товсту кишку.

2. Коли винуватцем є справжня «патологічна провідна точка» (Діти < 3 months or > 3-5 років)¶

Коли інвагінація виникає поза класичного вікового періоду від 3 до 36 місяців (особливо у дітей старше 3-5 років або молодше 3 місяців), або коли вона повторюється кілька разів, клініцисти шукають структурну Патологічну провідну точку (PLP), яка втягує кишечник: - Дивертикул Меккеля (структурна провідна точка №1 у дітей, вроджене випинання тонкої кишки), - Пурпура Геноха-Шенлейна (васкуліт IgA), що спричиняє підслизову гематому в стінці тонкої кишки (зазвичай ілео-ілеальна інвагінація; див. Пурпура Геноха-Шенлейна та васкуліт IgA), - Кишкові поліпи (ювенільні поліпи або синдром Пейтца-Єгерса), - Кишкова лімфома (лімфома Беркітта) у дітей старше 5-6 років, - Кістозний фіброз (товсті, застійні меконієм/фекальні пробки в термінальному відділі клубової кишки) або кишкові дубльовані кісти.

3. 4-ступінчастий судинний странгуляційний каскад¶

Коли внутрішня кишка (intususceptum) втягується всередину зовнішньої оболонки (intussuscipiens), її віялоподібний листок кровоносних судин (брижа) втягується всередину і щільно згортається між двома стінками кишки: 1. Етап 1 - лімфатична та венозна обструкція (1-12 години): Оскільки вени та лімфатичні судини мають тонкі стінки з низьким тиском, вони спочатку перекриваються. Венозна кров не може вийти з телескопічної кишки, спричиняючи велике нагнітання та набряк (набряк), який блокує телескоп настільки міцно, що він більше не може вислизнути самостійно. 2. Стадія 2 - Виділення слизу з келихоподібних клітин + капілярна кровотеча («Смородинове желе»): Коли венозний тиск різко підвищується, келихоподібні клітини в задушливій слизовій оболонці кишечника виливають густий прозорий слиз, тоді як наповнені капіляри слизової оболонки розриваються та кровоточать у просвіт. Ця темно-червона кров і драглистий слиз, змішані разом і витіснені з прямої кишки, утворюють класичний "смородиновий желе" стілець. 3. Стадія 3 - Артеріальна ішемія та некроз слизової (12-36 годин): Набряк підвищує артеріальний кров’яний тиск, перешкоджаючи надходженню свіжого кисню до стінки кишечника. 4. Стадія 4 , трансмуральна гангрена, перфорація та септичний шок (24-72 години): мертва стінка кишки розривається, виливаючи фекальні бактерії в черевну порожнину (перитоніт), викликаючи гіповолемічний і септичний шок.

Розпізнавання інвагінації проти гастроентериту, дитячих коліків та менінгіту¶

Оскільки інвагінація часто виникає після вірусної застуди або захворювання шлунка і починається з періодичного плачу та блювоти перед тим, як у калі з’явиться кров, це одна з найбільш часто неправильно діагностованих невідкладних станів у педіатрії.

Клінічна порівняльна таблиця: інвагінація проти вірусного гастроентериту проти дитячих кольок проти вщемленої грижі¶

Пастка «млявого/енцефалопатичного немовляти» (чому інвагінація імітує менінгіт або передозування)¶

Однією з найважливіших клінічних характеристик педіатричної невідкладної допомоги є те, що до 10-20 відсотків немовлят з інвагінацією мають «безболісну або мляву інвагінацію»: - Коли кишківник немовляти стає ішемічним, кишечник вивільняє масовий потік ендогенних ендорфінів (опіоїдних пептидів) і запальних цитокінів у кров. - У дитини віком від 5 до 10 місяців ці ендогенні опіоїди діють безпосередньо на мозок, як доза морфіну: дитина надходить у відділення невідкладної допомоги м’яким (гіпотонічним), блідим, сонливим (важко прокидається), з чіткими або млявими зіницями та поверхневим диханням, іноді до того, як буде помічено один епізод кривавого стільця або очевидного плачу. - Лікарі часто проводять люмбальні пункції (спинномозкові пункції) при підозрі на менінгіт, призначають комп’ютерну томографію голови при травмі голови або вводять налоксон при підозрі на отруєння опіоїдами, перш ніж зрозуміють, що у дитини насправді телескопічний кишечник. Кожне немовля з незрозумілою гострою млявістю, зміною психічного стану або раптовою блідістю має пройти 2-хвилинне ультразвукове дослідження черевної порожнини біля ліжка.

Лікарняна діагностика: УЗД «Target Sign» (точність від 98% до 100%)¶

Коли ви прибуваєте до відділення невідкладної допомоги, золотим стандартом діагностики інвагінації є швидке, безболісне УЗД черевної порожнини без опромінення:

ULTRASOUND APPEARANCE OF INTUSSUSCEPTION (SENSITIVITY 98% TO 100%)

1. TRANSVERSE VIEW (Cross-Section):        2. LONGITUDINAL VIEW (Side Profile):
   "THE TARGET SIGN" / "BULL'S-EYE"           "THE PSEUDOKIDNEY SIGN"
   or "DOUGHNUT SIGN"                         or "SANDWICH SIGN"

          . - = = = - .                        +-----------------------------+
      . '   . - = - .   ' .                    | Outer Bowel Wall (Hypoechoic|
    /     /   . - .   \     \                  +-----------------------------+
   |     |   | (O) |   |     |                 | Echogenic Mesenteric Fat    |
    \     \   ' - '   /     /                  | & Trapped Blood Vessels     |
      . '   ' - _ - '   ' .                    +-----------------------------+
          ' - _ _ _ - '                        | Inner Invaginated Bowel     |
   (Diameter > 2.5 to 3.0 cm;                  +-----------------------------+
    Concentric alternating rings               (Layered tubular appearance
    of edematous bowel walls &                  resembling a kidney in the
    bright central mesenteric fat)              right upper abdomen)

• Чому звичайного рентгена черевної порожнини НЕДОСТАТОЧНО: звичайний рентген черевної порожнини є нормальним у 25-50% випадків ранньої інвагінації. Звичайний рентген призначається в першу чергу, якщо лікар підозрює вільне внутрішньоочеревинне повітря (перфорація) перед спробою редукційної клізми.
• Що УЗД говорить радіологу та хірургу:
• Підтверджує знак Ціль/Яблучне око (зазвичай > 2.5 cm у зовнішньому діаметрі в правій частині живота, порівняно з < 1.5 cm при доброякісних транзиторних інвагінаціях тонкої кишки в тонку кишку, які проходять спонтанно).
• Перевіряє кольоровий доплерівський кровотік в телескопічній стінці кишки та шукає затриману рідину між кільцями або вільну перитонеальну рідину.

Повне стаціонарне лікування: нехірургічна пневматична або гідростатична редукційна клізма¶

Перш ніж розпочати будь-яку спробу зменшення, бригада екстреної допомоги встановлює внутрішньовенну (IV) лінію, малює базові лабораторні дослідження, дає внутрішньовенний болюс ізотонічного введення (20 mL/kg 0,9% фізіологічного розчину або розчину Рінгера з лактатом), щоб усунути дегідратацію третього простору, декомпресує шлунок за допомогою назогастрального зонда, якщо дитина блює, і попереджає педиатричну хірургічну бригаду, щоб вони були готові.

1. Ознайомтеся з 3 абсолютними протипоказаннями до редукційної клізми¶

Рентгенологічну клізму НІКОЛИ не можна робити, якщо присутній будь-який із наступних трьох ознак (ці діти йдуть прямо в операційну для хірургічної лапаротомії): 1. Пневмоперитонеум (вільне повітря в черевній порожнині на рентгенівському знімку): свідчить про те, що кишечник уже перфорований. 2. Клінічний перитоніт: Твердий, схожий на дошку, надзвичайно чутливий живіт, що вказує на мертву/перфоровану кишку. 3. Нестабільний септичний або гіповолемічний шок, який швидко не стабілізується після початкової внутрішньовенної реанімації.

2. Як працює нехірургічне зменшення клізми (від 85% до 90% успіху)¶

Якщо немає перфорації чи перитоніту, дитячий рентгенолог виконує терапевтичне Зменшення клубово-кишкової клізми під час флюорографії або УЗД: - М’який катетер обережно поміщають у пряму кишку дитини, а сідниці склеюють разом, щоб створити м’яке ущільнення. - Метод A - пневматична (повітряна) клізма під флюороскопією: відрегульоване медичне повітря обережно вдувається в товсту кишку, поки радіолог спостерігає за низькодозовою рентгенівською флюорографією в режимі реального часу, не допускаючи перевищення внутрішньокишкового тиску від 80 до 120 мм рт.ст.. Повітряна подушка штовхає телескопічну клубову кишку поступово назад через поперечну та висхідну ободову кишку, поки вона повністю не вискочить назад через ілеоцекальний клапан у кінцевий відділ клубової кишки (підтверджується спостереженням вільного рефлюксу повітря в тонку кишку). - Метод B - гідростатична (теплий фізіологічний розчин або водорозчинний контраст) клізма під ультразвуком: теплий нормальний фізіологічний розчин, підвішений на висоті 3 фути (90-100 см) над столом, м’яко вливається в товсту кишку під безперервною ультразвуковою візуалізацією в реальному часі (нульове випромінювання), поки цільова маса повністю не розгорнеться і фізіологічний розчин вільно не потече через ілеоцекальний клапан в термінальний відділ клубової кишки. - Що робити, якщо під час першої спроби кишка просувається лише наполовину? Якщо дитина залишається клінічно стабільною без перитоніту, а перша клізма частково зменшує інвагінацію, інструкції рекомендують відкладені повторні спроби клізми (почекати від 30 хвилин до 2 годин, поки венозний набряк у стінці кишки спадає, перш ніж робити повторну чи третю спробу), що безпечно рятує багатьох дітей від необхідності операції.

3. Коли потрібне хірургічне вправлення (лапароскопія або лапаротомія) (від 10% до 15% випадків)¶

Якщо рентгенологічна клізма протипоказана або не може повністю проштовхнути кишку назад через ілеоцекальний клапан, дитячий хірург веде дитину в операційну: - Ручне скорочення (техніка Копа): Через невеликий розріз у правому нижньому квадранті або лапароскопом хірург обережно стискає («доїть») дистальну верхівку інвагінації назад із зовнішнього боку (ніколи не тягніть за проксимальний відділ клубової кишки, що може розірвати крихку кишку). - Резекція кишки: Якщо телескопічна кишка виявилася гангренозною/некротичною, перфорованою або спричиненою структурною патологічною точкою відведення (наприклад, дивертикулом Меккеля або поліпом), хірург видаляє пошкоджений сегмент і повторно з’єднує здорові кінці.

Контрольний список для оцінки біля ліжка для батьків і парамедиків: оцінка зневоднення, перфузії та абдомінальних ознак¶

Під час транспортування немовляти чи дитини з підозрою на інвагінацію до відділення невідкладної допомоги медпрацівники та батьки повинні систематично стежити за станом кровообігу та прогресуванням черевної порожнини дитини, не натискаючи грубо на живіт:

• Перевірте час наповнення капілярів і перфузію шкіри: Обережно натисніть на центр грудини дитини (грудну кістку) або лоб протягом 5 секунд і відпустіть. Колір має відновитися через менше 2 секунд. Затримка капілярного наповнення на 3 секунди або довше, прохолодні плями на кінцівках або бліда/попеляста шкіра вказують на те, що кишкова непрохідність виділяє величезні об’єми плазми («третій проміжок») у кишкову стінку та черевну порожнину, викликаючи ранній гіповолемічний шок.
• Перевірте частоту серцевих скорочень і характер дихання. Частота серцевих скорочень у стані спокою понад 160-180 ударів на хвилину у немовляти (навіть між плачем, коли дитина тихо лежить) є критичною ознакою втрати рідини, ішемії кишечника або розвитку сепсису.
• ** Перевірте колір блювотних мас на білій тканині: ** Завжди ловіть або перевіряйте блювотні маси на білому рушнику чи простирадлі.
• **Біле, прозоре або жовте згущене молоко/їжа: ** типове раннє рефлекторне блювання, викликане розтягуванням блукаючого нерва, коли брижа втягується в інвагінацію.
• Яскраво-зелено-зелена або темно-зелена рідина шпинату (жовчне блювання): доводить повну механічну кишкову непрохідність нижче ампули Фатера; попередити сортувальну медсестру відразу після прибуття.
• Перевірте підгузник і підрахуйте кількість мокрих підгузників за останні 12 годин: Повністю зніміть підгузник під час обстеження, щоб перевірити стілець на наявність прихованої крові чи темно-червоного драглистого слизу «смородинового желе», а також щоб перевірити обидві пахові складки та мошонку/статеві губи, щоб переконатися, що у дитини немає защемленої пахової грижі, що імітує інвагінація.
• Знайдіть ознаку танцю та наповненість правого верхнього квадранта: Коли дитина розслабляється між криками, лікар, обережно пальпуючи живіт, часто відчуває твердий, злегка ніжний, вигнутий «сосисоподібний» циліндр у правому верхньому квадранті або в середині епігастрії (де телескопічна клубова кишка розташована всередині поперечної ободової кишки), що супроводжується відчуття порожнистості в правому нижньому квадранті (симптом Денса), оскільки сліпа кишка та ілеоцекальний клапан були витягнуті вгору зі свого нормального положення.

Регіональні номери екстрених служб і протоколи агентств¶

Підозра на інвагінацію є терміновою невідкладною педіатричною хірургією та радіологією:

• Сполучені Штати та Канада: Наберіть 911 або негайно прямуйте до найближчого Педіатричного відділення невідкладної допомоги/дитячої лікарні (оскільки в громадських центрах невідкладної допомоги та багатьох автономних відділеннях невідкладної допомоги, призначених лише для дорослих, немає педіатра-рентгенолога, який би міг виконати повітряну/сольову клізму). Керується відповідно до клінічних рекомендацій Американської академії педіатрії (AAP) і Американської асоціації дитячих хірургів (APSA).
• Великобританія: Наберіть 999 або зверніться безпосередньо до лікарні Педіатричне відділення невідкладної допомоги (A&E). Відповідно до протоколів NICE Acute Abdominal Pain і Royal College of Surgeons / BSPED немовлята з жовчним блюванням або підозрою на інвагінацію проходять негайне педіатричне хірургічне та радіологічне сортування.
• Європейський Союз: Наберіть 112. Керується відповідно до рекомендацій Європейського товариства дитячої радіології (ESPR) і Європейської асоціації дитячих хірургів (EUPSA).
• Австралія та Нова Зеландія: Наберіть 000 в Австралії або 111 у Новій Зеландії. Керується згідно з Клінічними практичними рекомендаціями Королівської дитячої лікарні (RCH) Мельбурна щодо інвагінації.
• Індія та Азіатсько-Тихоокеанський регіон: Наберіть 112 (або 108 в Індії), 995 у Сінгапурі, 119 у Японії та Південній Кореї або 999 у Малайзії та Гонконгу. Перейти до лікарні третього рівня з цілодобовим педіатричним УЗД та дитячою хірургією.

Часті запитання¶

Чому дитина з інвагінацією кричить кожні 15-20 хвилин, а між тим поводиться абсолютно тихо або сонно?¶

Тонка кишка людини ритмічно хвилеподібно скорочується (перистальтика) кожні 15-20 хвилин, щоб просувати їжу вперед. Під час інвагінації щоразу, коли перистальтична хвиля потрапляє на телескопічний сегмент кишечника, вона різко стискає захоплений кишечник і тягне за його багату нервами брижу, викликаючи 2-5 хвилин нестерпного колькоподібного болю, коли дитина кричить і притягує обидва коліна до грудей. Коли хвиля скорочень проходить, біль ненадовго припиняється, залишаючи немовля блідим, спітнілим, виснаженим або глибоко млявим, доки через 15 хвилин не прийде наступна перистальтична хвиля.

Чому через інвагінацію дитина може виглядати так, ніби у неї менінгіт або проблеми з мозком?¶

Приблизно в 10-20 відсотках випадків стиснута стінка кишечника, яка відчуває нестачу кисню, вивільняє велику кількість ендогенних опіоїдних пептидів (ендорфінів) і запальних цитокінів у кровотік дитини. Ці природні опіоїди діють на мозок немовляти, викликаючи глибоку млявість, млявість м’язів (м’якуватість), порожній погляд і маленькі зіниці, іноді до того, як у дитини з’являється кров у калі або виявляється очевидний біль у животі. Лікарі називають це «енцефалопатичною або млявою інвагінацією», і швидке ультразвукове дослідження черевної порожнини біля ліжка миттєво виявляє приховану кишкову закупорку.

Як виглядає «смородиновий кал» і чи у всіх малюків з інвагінацією він буває?¶

Стілець зі смородини схожий на темно-червоне або темно-бордове желеподібне варення, замішане в пелюшці. Він утворюється, коли венозний застій всередині телескопічної кишки спричиняє відшаровування слизової оболонки та кровоточивість у густі виділення слизу з келихоподібних клітин кишечника. Однак менше 25-50 відсотків немовлят мають видимий стілець із смородини, коли вони вперше прибувають у відділення невідкладної допомоги, оскільки це є пізньою ознакою ішемії слизової оболонки; ніколи не чекайте, щоб побачити кров у підгузку, перш ніж йти в лікарню.

Як повітряна або сольова клізма фіксує телескопічну кишку без операції?¶

Під час редукційної клізми під ультразвуковим або рентгенівським контролем дитячий рентгенолог встановлює м’яку трубку в пряму кишку дитини і обережно вводить у товсту кишку відрегульоване медичне повітря (пневматична клізма) або теплу солону воду (гідростатична клізма). Легкий стовп повітря або води штовхається на кінчик телескопічної тонкої кишки, як поршень, розгортаючи телескоп назад через товсту кишку, поки він не повернеться у своє нормальне положення. Ця нехірургічна процедура успішна у 85-90 відсотків дітей, якщо її виконати на ранніх термінах.

Чи може щеплення від ротавірусу або звичайна застуда викликати інвагінацію?¶

Більшість випадків інвагінації немовлят викликано звичайною вірусною інфекцією верхніх дихальних шляхів (наприклад, аденовірусом) або вірусом шлунка, який спричиняє збільшення нормальних лімфатичних вузлів усередині стінки тонкої кишки (Пейєрові плями) і діє як фізична «провідна точка», яка втягується в товсту кишку. Пероральні ротавірусні вакцини несуть дуже невеликий ризик (приблизно від 1 до 5 додаткових випадків на 100 000 вакцинованих немовлят, головним чином у перші 7 днів після першої або другої дози), одночасно запобігаючи тисячам госпіталізацій через ротавірусне зневоднення, що загрожує життю; Батькам просто рекомендується стежити за циклічним плачем колін до грудей протягом тижня після вакцинації.

Чи може інвагінація повторитися після її усунення?¶

так Інвагінація рецидивує приблизно у 8-12 відсотків дітей після успішного введення повітряної або сольової клізми, причому приблизно половина цих рецидивів відбувається протягом перших 24-72 годин, поки набряк лімфоїдної тканини в стінці кишки ще спадає. Якщо циклічні напади крику, положення колін до грудей, блювота або млявість повертаються, одразу повертайтеся до відділення невідкладної допомоги, повторні випадки зазвичай можна знову зменшити за допомогою ще однієї клізми, хоча численні рецидиви спонукають до оцінки структурної провідної точки, як-от дивертикул Меккеля.

Джерела та офіційне керівництво¶

• Американська академія педіатрії (AAP) та Американська дитяча хірургічна асоціація (APSA, Сполучені Штати): Клінічні практичні рекомендації та результати хірургічного втручання при ілеокишковій інвагінації у дітей.
• Королівська дитяча лікарня (RCH) Мельбурн (Австралія): Клінічні практичні рекомендації: інвагінація, невідкладна оцінка, ультразвуковий цільовий знак і пневматичне зменшення клізми.
• Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ): Гостра інвагінація у немовлят і дітей: захворюваність, клінічні прояви та лікування, глобальна перспектива.
• Національний інститут здоров’я та передового догляду (NICE) та Королівський коледж педіатрії та здоров’я дітей (RCPCH, Великобританія): Розпізнавання та сортування гострої педіатричної кишкової непрохідності та блювання жовчю.
• Європейське товариство педіатричної радіології (ESPR): Рекомендації щодо діагностичного ультразвукового дослідження та зменшення інвагінації у дітей за допомогою зображення.

Пов'язані посібники¶

• Кишкова непрохідність, защемлена грижа та невідкладні ознаки завороту
• Пурпура Геноха-Шенлейна (васкуліт IgA), пальпована пурпура та сортування інвагінації
• Стеноз пілоричного відділу, нежовчне блювання та метаболічний алкалоз
• Апендицит, розрив апендикса, перитоніт і біль у правому нижньому квадранті
• Харчове отруєння, гострий гастроентерит і зневоднення