Сильний біль при каменях у нирках порівняно з обструкцією інфікованої нирки (уросепсис)¶

Неускладнений напад каменів у нирках (гостра ниркова коліка) відомий тим, що спричиняє один із найсильніших, болісних болів, які може відчувати людина, однак неускладнений камінь розміром менше 5 міліметрів (0,2 дюйма) зрештою пройде сам у 80-90 відсотках випадків. Однак у той момент, коли камінь у нирці затримує інфіковану сечу за собою всередині ниркової миски (обструктивний пієлонефрит/піонефроз), клінічна ситуація змінюється з болісного амбулаторного каменя на небезпечну для життя невідкладну урологічну хірургічну допомогу. Оскільки закупорена нирка продовжує фільтрувати кров під високим тиском, бактерії та ендотоксини, що потрапили в пастку над каменем, потрапляють безпосередньо через ниркові сосочки в ниркові вени (пієловенозний зворотний потік), викликаючи фульмінантний уросепсис, септичний шок, і смерть протягом 6-24 годин, якщо не буде негайно виконано екстрене хірургічне дренування (сечовідний стент JJ або черезшкірна нефростомічна трубка).

Ваші безпосередні обов’язки, коли виникає сильний біль у боці, спині чи паху, полягають у миттєвому обстеженні на «інфікований камінь» (будь-яка ниркова колька, що супроводжується лихоманкою вище 38,0 градусів за Цельсієм / 100,4 градуса за Фаренгейтом, ознобом/ознобом, смердючою каламутною сечею, наповненою гноєм, або сплутаністю свідомості), перевірка на наявність повне припинення сечовипускання (анурія або лише одна функціонуюча нирка), переконайтеся у будь-якого пацієнта віком від 50 до 60 років, що раптовий біль у боці не є розрив аневризми черевної аорти (ААА), уникайте силового випивання галонів води під час активного больового спазму (який посилює заблоковану ниркову капсулу та посилює біль і блювоту) і негайно викликайте швидку медичну допомогу, якщо є будь-які тривожні прапорці.

Зробіть це зараз¶

1. Негайно зателефонуйте в службу екстреної медичної допомоги, якщо камені в нирках супроводжуються лихоманкою, ознобом або шоком («інфікована заблокована нирка»): зателефонуйте за місцевим номером екстреної допомоги (911 у Сполучених Штатах і Канаді, 112 у всьому Європейському Союзі, 999 у Великобританії, 000 в Австралії) або перегляньте наш довідник номери екстрених служб якщо у когось із сильним болем у боці, спині чи паху розвивається лихоманка (38,0 градусів за Цельсієм / 100,4 градуса за Фаренгейтом або вище) або аномально низька температура тіла (<36,0 C / 96,8 F), неконтрольоване тремтіння (озноб), запаморочення або непритомність під час стояння, нова сплутаність свідомості або млявість, або повна нездатність до сечовипускання. Одні пероральні антибіотики не можуть вилікувати гній, що застряг позаду каменю; нирка повинна бути хірургічно дренована в лікарні протягом кількох годин.
2. Негайно зверніться до відділення невідкладної допомоги, якщо у людини лише ОДНА функціонуюча нирка (або трансплантована нирка) або вона вагітна: Якщо камінь блокує сечовід єдиної нирки або пересадженої нирки, у людини немає резервної нирки, і вона негайно переходить у анурію. гостре ураження нирок та небезпечна для життя гіперкаліємія.
3. Виключіть розрив аневризми черевної аорти (ААА) у будь-кого старше 50 років: У дорослих старше 50 років (особливо чоловіків, курців або людей з високим кров’яним тиском), у яких ніколи раніше не було сечокам’яної хвороби, розриву або витоку аневризма черевної аорти заочеревинна кровотеча тисне на ті самі нерви, що й камінь у лівій чи правій нирці, викликаючи ідентичний раптовий біль у боці до паху та навіть мікроскопічну кров у сечі. Завжди розглядайте «вперше сечокам’яну хворобу у віці старше 50 років» як потенційну невідкладну ситуацію з аортою, яка потребує негайного КТ або УЗД у відділенні невідкладної допомоги.
4. НЕ пийте велику кількість води під час гострого спазму ниркової коліки: Широко поширений міф каже людям пити літри води під час гострого нападу каменів у нирках, щоб «вивести камінь». Під час активної обструкції сечоводу випивання великих об’ємів води збільшує утворення сечі над застряглим каменем, надуваючи ниркову капсулу, як тугу повітряну кульку (гідронефроз), різко підвищуючи тиск у нирковій балії, викликаючи сильну блювоту та ризик розриву ниркової чашечки (розрив ниркової кістки). Пийте невелику кількість води, лише якщо відчуваєте спрагу і не нудить.
5. Нанесіть заспокійливе місцеве тепло (тепла ванна, душ або грілка) на бік, якщо НЕМАЄ температури: На відміну від апендициту (де нагрівання заборонено), рандомізовані клінічні випробування показують, що розміщення теплої грілки або теплої ковдри (40-42 градуси за Цельсієм / 104-107,6 градуса за Фаренгейтом) безпосередньо на нижню частину спини/бік розслабляє. спазм гладкої мускулатури сечоводу і значно зменшує гострий біль при нирковій коліці та нудоту під час транспортування.
6. Процідіть усю сечу через дрібне сітчасте ситечко, кавовий фільтр або марлю, якщо ви справляєтеся з підтвердженим неускладненим каменем: Вловлювання виділеного каменя (який може виглядати як крихітна 2-5 міліметрів із зазубринами коричневого, жовтого чи коричневого піску або гравію) дозволяє урологам проаналізувати його точний хімічний склад (оксалат кальцію, сечова кислота, струвіт або цистин) і запобігти майбутньому каміння.

flowchart TD
    Start["Раптовий, болісний біль у спині в боці/реберно-хребцевому куті, що іррадіює з боку в пах, яєчко або статеві губи"] --> CheckSepsis{"1. Перевірте червоні прапорці обструкції інфікованої нирки (уросепсис): лихоманка (>=38,0 C), озноб/озноб, каламутна неприємна сеча, сплутаність свідомості чи шок?"}
    CheckSepsis -->|Yes| CallEMS["Негайно зателефонуйте в екстрену службу (911 / 112 / 999): потрібна термінова урологічна декомпресія"]
    CheckSepsis -->|No Fever/Chills| CheckAAA{"2. Чи має пацієнт старше 50 років «перший камінь», відому аневризму аорти, запаморочення або синкопе?"}
    CheckAAA -->|Yes| CallEMS_AAA["Негайно викликайте службу екстреної допомоги: виключіть розрив аневризми черевної аорти (ААА)"]
    CheckAAA -->|No| CheckRenal{"3. Перевірте червоні прапорці щодо нирок і блювоти: одиночна нирка/пересаджена нирка, вагітність, нульове виділення сечі чи блювота, що не піддається лікуванню?"}
    CheckRenal -->|Yes| UrgentED["Негайно транспортуйте до відділення невідкладної допомоги лікарні для внутрішньовенного знеболення, протиблювотних засобів та візуалізації"]
    CheckRenal -->|No Red Flags| EvalED["Організуйте швидке медичне обстеження (безконтрастна комп’ютерна томографія/УЗД) і проціджування сечі"]
    CallEMS --> FirstAid["4. Прикладіть теплий пакет до бока (якщо немає температури), НЕ впивайте воду силою під час гострого спазму, розташуйтеся зручно"]
    UrgentED --> FirstAid

Неускладнена ниркова коліка проти обструкції інфікованої нирки (піонефроз та уросепсис)¶

Чому нирковий камінь без інфекції безпечно лікується за допомогою контролю болю та спостереження, тоді як нирковий камінь з інфекцією сечовивідних шляхів є одним із найнебезпечніших невідкладних випадків у лікарняній медицині?

При неускладненому камені в нирках (ниркова коліка) стерильна сеча накопичується за каменем у сечоводі та нирковій мисці (гідронефроз). У той час як розтягнення фіброзної ниркової капсули і спазм сечоводу викликають нестерпний біль на 10/10, сама сеча стерильна.

У заблокованій інфікованій нирці (обструктивний пієлонефрит або піонефроз) бактерії (такі як Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas або Enterococcus) потрапляють у закриту колекторну систему під тиском над каменем. Закупорена нирка фактично стає закритим абсцесом під високим тиском артеріальної фільтрації:

1. Чому лише антибіотики НЕ МОЖУТЬ досягти або вилікувати закупорену інфіковану нирку: По-перше, оскільки клубочкова фільтрація припиняється в повністю закупореній нирці, внутрішньовенні або пероральні антибіотики не можуть проникнути в застояну сечу над каменем. По-друге, високий внутрішньомисковий тиск (понад 30-40 мм рт. ст.) відкриває мікроскопічні розриви на кінчиках ниркових чашечок (пієловенозний і пієлолімфатичний зворотний потік), впорскуючи живі бактерії та бактеріальний ендотоксин безпосередньо в системний кровотік із кожним ударом серця.
2. Як швидко уросепсис призводить до смерті без дренування: Без екстреної механічної декомпресії нирки (ретроградне стентування сечоводу в операційній або черезшкірна нефростомічна трубка через спину за допомогою інтервенційної радіології) смертність від обструктивного уросепсису перевищує 20-40 відсотків і затримка декомпресії понад 12-24 години потроює ризик септичного шоку та смерті.

Анатомія сечокам’яної атаки: як локалізація болю відстежує шлях каменя по сечоводу¶

Камінь у нирці не болить, коли він спокійно сидить у широкій нирковій чашечці нирки (якщо це не масивний інфекційний камінь оленевого рога). Біль вибухає в той момент, коли камінь потрапляє у вузький м’язистий сечовід (який має лише 2-4 міліметри завширшки) і застряє в одній із трьох анатомічних вузьких точок (звужень) сечовивідних шляхів. Коли камінь рухається вниз до сечового міхура, локалізація болю передбачувано зміщується вздовж клубово-пахового та сечо-стегнового нервів (від T11 до L2):

Точка затримки 1: Уретролоханковий з’єднання (UPJ, де воронка нирки зустрічається з верхньою частиною сечоводу)¶

• Там, де ви це відчуваєте: раптовий, глибокий, схожий на ніж, біль високо в реберно-хребцевому куті (CVA), V-подібному куті на вашій спині, де нижнє 12 ребро стикається з хребтом.
• Супутні симптоми: Оскільки ниркова капсула має спільні вегетативні нервові волокна чревного ганглія зі шлунком, висока обструкція UPJ викликає негайну, інтенсивну нудоту та повторне блювання, які часто імітують напад жовчного міхура, панкреатит, або шлунковий грип.

Точка задушення 2: перетинання клубових кровоносних судин (середина сечоводу біля краю таза)¶

• Там, де ви це відчуваєте: Біль іррадіює вперед і вниз від бока навколо талії в правий або лівий нижній квадрант живота і вниз у пахову складку.
• Діагностична пастка: коли камінь зупиняється в правій середині сечоводу над поперековим м’язом, він точно імітує гострий апендицит (з правого боку) або гострий дивертикуліт (з лівого боку). Однак зверніть увагу на те, як поводиться пацієнт:
• Хворий на перитоніт від апендициту лежить замерзлий і нерухомий на ліжку, тому що кожен рух болить очеревину.
• Пацієнт із нирковою колькою корчиться, ходить по коридору, крутиться на підлозі, постійно змінює положення, марно намагаючись знайти кут, який би зняв внутрішній спазм сечоводу («знак стимуляції»).

Точка задушення 3: Сечовідно-міхурове з’єднання (UVJ, де нижня частина сечоводу входить у стінку сечового міхура)¶

• Найвужчий отвір у сечовивідних шляхах (лише 1-2 міліметри завширшки): Понад від 60 до 70 відсотків каменів, виявлених на комп’ютерній томографії у відділенні невідкладної допомоги, застрягли прямо тут, на UVJ, всього за міліметри перед тим, як впасти в сечовий міхур.
• Там, де ви це відчуваєте: Оскільки дно сечоводу поділяє статево-стегновий і статевий нерви (L1, L2, S2-S4) із зовнішніми статевими органами та основою сечового міхура (тригонусом), камінь, що вклинився в UVJ, викликає:
• Гострий біль, що іррадіює безпосередньо в іпсилатеральне яєчко та мошонку у чоловіків або у великі статеві губи та вульву у жінок (вимагає ретельного розрізнення з перекрут яєчка або перекрут яєчника; при камені в нирках саме яєчко здається нормальним і не опухлим, якщо обережно торкнутися його, тоді як при перекруті яєчка яєчко сидить високо, набрякле та дуже ніжне).
• ** Сильні симптоми подразнення сечового міхура: ** раптове відчуття необхідності мочитися кожні 3 хвилини (** позиви до сечовипускання та його частота ), пекучий біль на кінчику уретри ( дизурія **) і виділення кількох крапель ** рожевої, червоної або кольору чаю кривавої сечі (велика гематурія) **, навіть якщо інфекції немає.
• Момент полегшення: Коли камінь нарешті вискакує через UVJ у просторий сечовий міхур, болісний біль у боці 10/10 і в паху зникає майже миттєво. Пізніше виведення каменю із сечового міхура через більш широку уретру (шириною від 6 до 8 міліметрів) зазвичай викликає лише короткий 2-секундний пощипування або ледве помітне клацання в унітазі.

Розмір каменю та ймовірність природного проходження: які камені проходять, а які застряють?¶

Коли лікарі невідкладної допомоги виконують безконтрастну комп’ютерну томографію черевної порожнини та малого тазу (КТ KUB) або УЗД нирок, єдиним найважливішим вимірюванням (за умови відсутності інфекції або єдиної нирки) є поперечний діаметр каменя в міліметрах:

Чому НПЗЗ перемагають опіоїди при стерильному болю при камені в нирках (і коли НПЗЗ суворо заборонені)¶

Якщо ви перебуваєте у відділенні невідкладної допомоги або вже пройшли огляд у лікаря, який підтвердив неускладнений стерильний сечокам’яний камінь із нормальною функцією нирок (нормальний рівень креатиніну в сироватці крові), надзвичайно корисно зрозуміти, як знеболюючі діють на сечовід:

1. Чому нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) спрямовані на першопричину ниркової коліки¶

Коли камінь блокує сечовід, підвищення тиску всередині нирки стимулює локальний синтез простагландину E2 (PGE2) і простацикліну. Простагландин E2 робить дві речі, які роблять ниркову коліку агоністичною:

1. Він розширює аферентні артеріоли, що входять до ниркових клубочків, збільшуючи тиск фільтрації сечі безпосередньо у вже заблоковану, набряклу нирку.
2. Він викликає сильні, болючі спазми гладкої мускулатури стінки сечоводу навколо каменю та збільшує локальний набряк стінки сечоводу (набряк).

НПЗП (такі як лікарняний внутрішньовенний кеторолак [Торадол] або ректальний/пероральний диклофенак, ібупрофен або напроксен) безпосередньо блокують синтез простагландинів (інгібування циклооксигенази). Вимикаючи простагландин E2, НПЗП одночасно знижують тиск усередині набряклої ниркової капсули, розслабляють спазми м’язів сечоводу, зменшують набряк навколо каменя та забезпечують краще або рівне полегшення болю порівняно з внутрішньовенним морфіном, не викликаючи блювоти чи сонливості, викликаної опіоїдами.

2. Коли НПЗЗ КАТЕГОРИЧНО ЗАБОРОНЕНІ при сечокам'яній хворобі¶

Оскільки НПЗП зменшують приплив крові до фільтрів ураженої нирки, ніколи не приймайте ібупрофен, напроксен, кеторолак або диклофенак, якщо має місце будь-яке з наступних умов:

• У вас ще НЕ здали аналізів крові в лікарні чи анамнезу, що підтверджує нормальну функцію нирок, або у вас гостре ураження нирок (підвищений рівень креатиніну) або хронічне захворювання нирок (ХНН 3, 4 або 5 стадії).
• У вас є лише ОДНА функціонуюча нирка (одиночна нирка) або трансплантована нирка: Прийом НПЗЗ, коли ваша єдина нирка заблокована каменем, припиняє її аферентне артеріолярне кровопостачання та пришвидшує негайну гостру ниркову недостатність.
• Ви вагітні (НПЗЗ можуть зашкодити розвитку нирок плода та передчасно закрити артеріальну протоку плода).
• У вас активна виразкова хвороба, шлунково-кишкова кровотечаабо тяжке зневоднення/уросепсис.
• У всіх цих випадках лікарі лікарні використовують внутрішньовенне введення ацетамінофену (парацетамолу) і титровані внутрішньовенні опіоїди (або блокади нервових нервів, що розгинають хребет під контролем ультразвуку / протоколи внутрішньовенного введення лідокаїну) замість НПЗЗ.

Поетапна долікарняна допомога та тривала профілактика каменів¶

Крок 1: Безпечний будинок і управління транспортом під час гострого епізоду¶

1. Негайно перевірте температуру за допомогою термометра: Перш ніж лікувати будь-який підозрюваний камень у нирках вдома, виміряйте температуру тіла. Якщо температура становить 38,0 градусів за Цельсієм (100,4 градуса за Фаренгейтом) або вище (або нижче 36,0 C / 96,8 F), або якщо у людини тремтить озноб, припиніть будь-яку медичну допомогу вдома та зверніться відразу до відділення невідкладної допомоги або зателефонуйте за номером 911 / 112 / 999.
2. Застосуйте активне зовнішнє тепло до бока та нижньої частини спини: Під час транспортування помістіть теплу грілку, пляшку з теплою водою, загорнуту в рушник, або теплий хімічний тепловий пакет при 40-42 градусах Цельсія (від 104 до 107,6 градусів Фаренгейта) на болі та нижню частину спини.
3. ** Уникайте примусової гідратації під час піку гострого болю: ** Чекаючи, поки хвиля болю вщухне, або їдучи до відділення невідкладної допомоги, не пийте склянки води. Після того, як гострий спазм коліки буде під контролем і нудота зникне, відновіть нормальне, постійне споживання рідини (2,0-2,5 літра на день), щоб допомогти відвести камінь вниз.
4. Зберіть і процідіть кожну краплю сечі: Помочіться в чистий пластиковий пісуар, чашку або капелюх і пролийте через ситечко з медичного каменю або білий паперовий кавовий фільтр. Коли кристал твердого каменю потрапить, дайте йому висохнути на повітрі в чистій пляшці для таблеток (ніколи не загортайте його у вологий туалетний папір, який розчиняється або прилипає до кристала) і принесіть його своєму лікарю для інфрачервоної спектроскопії з перетворенням Фур’є (FTIR) або рентгенівського дифракційного аналізу каменів.

Крок 2: Дієтичні кроки, засновані на доказах, для запобігання повторному каменю в нирках¶

Без профілактичних змін 50 відсотків тих, хто вперше утворив камені в нирках, страждатимуть від нової камені протягом 5-10 років:

• Пийте стільки води, щоб утворюватися щонайменше 2,5 літра (85 рідких унцій) блідо-жовтої сечі кожні 24 години: Ця єдина звичка скорочує частоту рецидивів каменів наполовину для всіх типів каменів.
• ** Додайте натуральний цитрат (справжній лимонний або лаймовий сік) до вашої щоденної води: ** Цитрат у сечі зв’язується з кальцієм сечі та природним чином блокує злипання кристалів оксалату кальцію та фосфату кальцію.
• НЕ обмежуйте споживання кальцію в дієті (їжте звичайні молочні продукти/кальцій ПІД їжею), але Зменште споживання з високим вмістом натрію (солі): Парадоксально, але дієта з низьким вмістом кальцію збільшує кількість оксалатних каменів у нирках, тому що харчовий кальцій у вашому кишечнику зв’язується з оксалатами з їжі (шпинат, ревінь, мигдаль, буряк, шоколад, чаю), тому він виділяється з калом, а не поглинається сечею. Велика кількість натрію (солі) в їжі змушує нирки викидати надлишок кальцію з сечею (гіперкальціурія).

Розуміння 4 хімічних типів каменів у нирках та особливі невідкладні ситуації¶

Коли камінь у нирці потрапляє в ситечко або видаляється під час уретероскопії, лабораторний аналіз визначає, який із чотирьох основних сімейств мінералів спричинив утворення каменю, кожна з яких має окремі міркування для надзвичайних ситуацій:

Камені в нирках під час вагітності та у пацієнтів із постійним уретеральним стентом¶

1. Ниркова колька під час вагітності (захист матері та плоду)¶

Приблизно у 1 з 200 до 1500 вагітних пацієнток розвивається гостра сечокам’яна хвороба, найчастіше протягом другого та третього триместру (коли прогестерон розслаблює гладку мускулатуру сечоводу, а матка, що збільшується, стискає сечоводи, особливо з правого боку).

• Чому вагітні пацієнтки з нирковою колікою потребують негайного обстеження в лікарні:
• Нелікований сильний біль у нирковій кольці та обструктивний пієлонефрит під час вагітності можуть спровокувати передчасні пологи, уросепсис у матері та гіпертензію, схожу на прееклампсію.
• Діагностична візуалізація без опромінення: Відділення невідкладної допомоги ніколи не використовують стандартну КТ як перший тест під час вагітності; натомість вони використовують УЗД нирок і органів малого тазу (вимірюють струмини сечоводу та відрізняють фізіологічний гідронефроз вагітності від каменю), а за потреби - безконтрастну магнітно-резонансну урографію (МРУ) або протоколи з ультранизькими дозами.
• Безпека ліків: НПЗП (ібупрофен, кеторолак, напроксен) суворо протипоказані під час вагітності. Біль безпечно контролюється за допомогою внутрішньовенного введення ацетамінофену та титрованих опіоїдів, а якщо виникає лихоманка, уросепсис або рефрактерний біль, урологи встановлюють тимчасовий внутрішній стент сечоводу JJ (міняють кожні 4-6 тижнів, оскільки вагітність прискорює утворення кальцієвої інкрустації на стентах) до моменту пологів.

2. Невідкладна допомога пацієнтам, які вже мають постійний уретеральний стент ("JJ Stent")¶

Якщо пацієнту нещодавно уролог встановив подвійний J (JJ) сечовідний стент у сечовід (для обходу каменю чи загоєння після лазерної літотрипсії), уточніть, що є нормальним, а не екстреним:

• **Очікувані звичайні симптоми стента: ** Помірно рожева або червонувата сеча після ходьби, біль у боці, особливо під час сечовипускання (спричинений тиском сечового міхура, що рефлюксує порожнисту трубку стента), і помірні позиви до сечового міхура/частота в нижній спіралі стента (лікування призначеними тамсулозином і оксибутиніном/соліфенацином).
• Невідкладні випадки встановлення стента, що вимагають негайного звернення до відділення невідкладної допомоги:
• Нова лихоманка (>=38,0 C / 100,4 F) або озноб (сигналізує, що стент покрився або закупорився біоплівкою та гноєм).
• Повернення постійного сильного болю в боці 10/10, який не припиняється після сечовипускання (сигнал про те, що стент перемістився зі свого місця або закупорився згустком крові чи фрагментом каменю).
• Густа темно-червона сеча з великими згустками крові або неможливість сечовипускання (гостра затримка сечі).
• Звисаюча нитка стента рухається або її смикають: Деякі тимчасові стенти мають тонкий нейлоновий шнурок, який виходить з уретри для легкого видалення; ніколи не тягніть за шнурок стента самостійно, якщо ваш уролог не наказав його видалити в запланований час.

Часті запитання¶

Джерела перевірені¶

• Європейська асоціація урологів (EAU): Рекомендації EAU щодо сечокам’яної хвороби (оновлення 2024 року): лікування гострої ниркової коліки, медична експульсивна терапія та екстрена декомпресія обструкції інфікованої нирки.
• Американська урологічна асоціація (AUA) та Ендоурологічне товариство (Сполучені Штати): Медичне лікування каменів у нирках та Хірургічне лікування каменів: рекомендації AUA/ендоурологічного товариства.
• Національний інститут здоров’я та передового догляду (NICE, Великобританія): Камені в нирках і сечоводі: оцінка та лікування (NG118).
• Кампанія «Виживання при сепсисі» (SSC) та Американське товариство інфекціоністів (IDSA): Міжнародні рекомендації щодо лікування уросепсису та термінового контролю джерела при обструктивному пієлонефриті.
• Pathan SA, Mitra B, Straney LD та ін. (The Lancet): Забезпечення безпечної та ефективної аналгезії для лікування ниркової коліки у відділенні невідкладної допомоги: подвійне сліпе, багатогрупове, рандомізоване контрольоване дослідження (демонструє перевагу НПЗП над морфіном при гострій нирковій кольці).

Пов'язані посібники¶

• Розпізнавання сепсису та септичного шоку та невідкладна допомога
• Розшарування аорти та розрив аневризми черевної аорти
• Невідкладна допомога при гострій затримці сечі та заблокованому постійному катетері
• Перекрут яєчка, перекрут яєчника та гострий тазовий біль
• Рабдоміоліз при фізичному навантаженні, гостре ураження нирок і темна сеча
• Номери екстрених служб по країнах