Печінкова недостатність Сплутаність свідомості (печінкова енцефалопатія) і варикозна кровотеча¶

Пацієнти з хронічним захворюванням печінки, цирозом або гострою печінковою недостатністю стикаються з трьома небезпечними для життя надзвичайними станами декомпенсації, які можуть виникнути без попередження вдома: розрив варикозно розширених вен шлунково-стравохідного вену (масивний крововилив у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, коли наповнені вени нижнього відділу стравоходу розриваються), печінкова енцефалопатія (гостра нейропсихіатрична сплутаність свідомості, зміна особистості, тремтіння рук і кома, спричинена аміаком і кишковими нейротоксинами, що минають пошкоджену печінку та набряк мозку), а також спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП) (швидке, небезпечне для життя бактеріальне зараження рідини всередині набряклого живота).

Ваші безпосередні обов’язки під час догляду за пацієнтом із захворюванням печінки у кризовому стані полягають у тому, щоб негайно викликати службу екстреної медичної допомоги, захистити дихальні шляхи, перевернувши пацієнта з блювотою чи сонливістю на бік у положенні для відновлення (оскільки утоплення в аспірованій крові є основною причиною раптової смерті при розриві варикозного розширення вен), дотримуватись суворого НПО (нічого через рот), якщо є активна кровотеча чи сильна сонливість, перевірити на виявлення "тремтіння рук" (астериксис) для виявлення ранньої печінкової енцефалопатії та суворо уникайте прийому снодійних, седативних препаратів, ібупрофену/НПЗП або надлишку ацетамінофену.

Зробіть це зараз¶

1. Негайно зателефонуйте в екстрену медичну службу: зателефонуйте за місцевим номером екстреної допомоги (911 у Сполучених Штатах і Канаді, 112 у всьому Європейському Союзі, 999 у Великобританії, 000 в Австралії) або перегляньте наш довідник номери екстрених служб. Чітко скажіть, що у пацієнта цироз або хвороба печінки і він або блює кров’ю, має чорний смолистий стілець, поводиться збентеженим/незбудливим, або має гарячку з болем у животі.
2. Якщо у вас блювота кров’ю або сонливість, негайно покладіть його в положення лежачи на боці: Ніколи не дозволяйте пацієнту, який блює кров’ю або сонливий через печінкову енцефалопатію, лежати на спині. Переверніть їх на лівий бік, трохи нахиливши підборіддя до підлоги, щоб хлинула кров, блювота темного кольору з кавовою гущею або слина стікала прямо з рота, а не душила легені.
3. Дотримуйтеся суворої НПО (нічого всередину) під час кровотечі або сильної сонливості: Не давайте воду, молоко, їжу або таблетки для прийому всередину, якщо пацієнт блює кров’ю, має чорні смоляні випорожнення або занадто сонливий, щоб сидіти та чітко розмовляти. Лікарняним гастроентерологам знадобиться порожній шлунок, щоб виконати екстрене ендоскопічне лігування варикозної смуги протягом кількох годин після прибуття.
4. Перевірте наявність «тремтіння рук» (астериксис), якщо пацієнт здається збентеженим або дратівливим: Попросіть пацієнта, який прокинувся, витягнути обидві руки прямо перед собою, зігнути зап’ястки назад («як інспектор, що зупиняє рух»), і широко розвести пальці на 15-30 секунд. Якщо їхні кисті й зап’ястки мимоволі опускаються вперед і різко повертаються назад, ритмічно змахуючи, як пташині крила, вони страждають на гостру печінкову енцефалопатію.
5. Ніколи не давайте снодійних, заспокійливих засобів, опіоїдів або НПЗП. Ніколи не давайте хворому на печінку, що страждає від неспокійного, безсонного або збудженого стану, бензодіазепінів (лоразепам, алпразолам, діазепам), снодійних (золпідем, дифенгідрамін), опіоїдних знеболюючих або НПЗЗ (ібупрофен, напроксен, аспірин). Заспокійливі засоби занурюють пацієнта з печінковою енцефалопатією прямо в непробудну кому, тоді як НПЗП викликають смертельну варикозну кровотечу та негайне припинення роботи нирок (гепаторенальний синдром).
6. **Тримайте пацієнта в теплі та зберіть усі ліки для печінки: ** Накрийте пацієнта теплими сухими ковдрами, щоб запобігти гіпотермії (яка ще більше паралізує згортання крові при цирозі), і зберіть його пляшки з лактулозою, рифаксиміном, бета-блокаторами (пропранолол, надолол, карведилол) і діуретиками (спіронолактон, фуросемід) для фельдшерів.

flowchart TD
    Start["Пацієнт із цирозом або захворюванням печінки погіршується вдома"] --> Triage{"1. Визначте гостру невідкладну декомпенсацію"}
    Triage -->|Vomiting Bright Red Blood, Clots, Coffee Grounds, or Passing Black Tarry Stools| Varices["Розрив варикозного розширення вен стравоходу: Негайно телефонуйте 911/112/999, кровотеча з високою смертністю"]
    Triage -->|New Confusion, Reversed Sleep-Wake Cycle, Irritability, Slurred Speech, or Flapping Hands| HE["Печінкова енцефалопатія: зателефонуйте 911/112/999 або гепатологу, перевірте наявність прихованого тригера (кровотеча, інфекція, запор)"]
    Triage -->|Swollen Ascites Belly With New Fever, Chills, Belly Tenderness, or Low Blood Pressure| SBP["Спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП)/сепсис: Негайно зателефонуйте за номером 911/112/999, щоб отримати антибіотики внутрішньовенно"]
    Varices --> Airway["2. Негайно переверніть пацієнта на бік (у положення для відновлення), щоб кров витікала з рота, ніколи не залишайте його рівно на спині"]
    Airway --> NPO["3. Дотримуйтесь суворо NPO (нічого через рот), утеплюйтеся ковдрами, готуйтеся до екстреної ендоскопії"]
    HE --> CheckAwake{"4. Чи збентежений пацієнт повністю прокинувся і здатний безпечно ковтати?"}
    CheckAwake -->|No: Drowsy, Stuporous, or Slurring| Airway
    CheckAwake -->|Yes: Alert Grade 1 or 2 Encephalopathy| Lactulose["Дотримуйтеся плану лікування лактулозою лікаря, якщо він призначений, ніколи не давайте заспокійливих або снодійних засобів, транспортуйте до лікарні"]
    SBP --> NPO

Розрив варикозних вен шлунково-стравохідного тракту: чому цироз викликає катастрофічну кровотечу¶

У здоровому організмі вся насичена поживними речовинами кров, що витікає зі шлунка, кишечника, підшлункової залози та селезінки, тече через велику головну судину, яка називається ворітною веною, у м’яку губчасту печінку, де фільтрується, а потім повертається до серця. Коли хронічне захворювання печінки (внаслідок алкоголю, вірусного гепатиту B або C, стеатогепатиту/MASH, пов’язаного з метаболічною дисфункцією або аутоімунного захворювання) замінює м’яку тканину печінки на тверду, фіброзну рубцеву тканину (цироз), кров більше не може легко протікати через печінку.

Тиск усередині ворітної вени підвищується, як автомобілі в заблокованому тунелі на шосе, такий стан називається портальна гіпертензія. Відчайдушно намагаючись знайти обхідний шлях назад до серця, портальна кров під тиском відкриває крихітні, крихкі тонкостінні вени, що вистилають дно стравоходу (ковтальної трубки) і верхню частину шлунка. Протягом кількох місяців ці тонкі вени збільшуються у вигляді скручених мотузок високого тиску, які називаються варикозним розширенням вен стравоходу та шлунка.

Дві причини, чому варикозна кровотеча набагато смертельніша, ніж звичайна шлункова кровотеча¶

1. Високий тиск у портальній вені: На відміну від невеликої пептичної виразки, варикозне розширення вен стравоходу постійно перебуває під високим гідростатичним тиском; коли його тонка стінка розривається, кров хлине в стравохід і шлунок зі швидкістю 100-500 мілілітрів на хвилину.
2. **Коагулопатія та тромбоцитопенія при печінковій недостатності: ** Здорова печінка виробляє білки згортання крові (протромбін, фібриноген, фактори V, VII, IX, X), тоді як збільшена селезінка при портальній гіпертензії захоплює та руйнує тромбоцити крові. Отже, коли варикоз лопається у пацієнта з цирозом печінки, крові не вистачає як тромбоцитів, так і факторів згортання, необхідних для самостійного закупорювання отвору.

Warning signs of ruptured varices (Even before blood is vomited)¶

A patient does not always vomit bright red blood right away when a varix begins leaking into the stomach:

• **Кров’яна блювота (блювота кров’ю): **Блювота великого об’єму яскраво-червоною рідкою кров’ю, темно-червоними темно-бордовими згустками крові розміром зі сливу або темно-коричневим гранульованим матеріалом, схожим на вологу кавову гущу (шлунково-кишкова кровотеча).
• Melena (Black, tarry, foul-smelling stools): Blood that pools in the stomach and passes down through the intestines is digested by stomach acid and gut bacteria into jet-black, sticky, shiny stools that look like road tar and have an unmistakable, pungent metallic odor. Passing black tarry stools in a patient with cirrhosis is an active upper GI hemorrhage, often the sole cause of sudden confusion or fainting even when zero vomiting has occurred.
• Гематохезія (бордова або яскраво-червона кров із прямої кишки): Якщо кровотеча з варикозно-розширених вен надзвичайно швидка (понад 1000 мілілітрів), кров мчить по всьому кишковому тракту так швидко, що вона виходить із прямої кишки все ще темно-червоною або темно-бордовою, що супроводжується сильним запамороченням і шоком.
• Раптова безболісна непритомність (синкоп) і холодний піт: Оскільки кров, що наповнює шлунок, діє як сильний катарсис, багато пацієнтів раптово відчувають гостру потребу в туалет, заходять у ванну кімнату та падають без свідомості на підлогу ванної, перш ніж хтось помічає, що у них внутрішня кровотеча.

Step-by-step first aid for active variceal hemorrhage¶

1. Summon paramedics immediately and unlock the front door: Every minute counts; hospital survival depends on receiving intravenous vasoactive drugs (octreotide or terlipressin to drop portal vein pressure), intravenous prophylactic antibiotics (ceftriaxone), cautious blood transfusion, and urgent endoscopic variceal band ligation within 12 hours.
2. Protect the airway in the Left Lateral Recovery Position:
3. Переверніть пацієнта на лівий бік на підлогу або ліжко.
4. Angle their face slightly downward over a basin or towel so blood and clots pour straight out of the lower cheek.
5. Use a gloved finger wrapped in a cloth to sweep large, jelly-like blood clots out of the front of the mouth if they are gagging. Never place a vomiting patient flat on their back, and never prop them sitting upright if they are dizzy or faint, as sitting upright causes cerebral hypoperfusion and sudden syncope with aspiration.
6. Keep the patient warm with dry blankets: Wrap the torso and legs in warm blankets. Hypothermia below 36.0 degrees Celsius (96.8 degrees Fahrenheit) deactivates the few remaining clotting enzymes and platelets the patient has left.
7. Never give water, ice chips, antacids, or blood pressure pills by mouth: Even if the patient begs for water to wash the taste of blood out of their mouth, only wipe their lips with a damp cloth. Giving water fills the stomach with fluid that obscures the gastroenterologist's endoscopic camera and triggers repeat vomiting and aspiration.

Hepatic encephalopathy (HE): why liver failure causes confusion and coma¶

У здоров’ї бактерії, що живуть у товстій кишці, розщеплюють харчовий білок і виробляють токсичні відходи азоту, насамперед аміак (\(NH_3\)), а також меркаптани, коротколанцюгові жирні кислоти та марганець. Зазвичай кров ворітної вени переносить весь цей аміак прямо в печінку, де здорові клітини печінки (гепатоцити) перетворюють токсичний аміак у нешкідливу сечовину за допомогою циклу сечовини, щоб нирки могли вимивати його з сечею.

In cirrhosis or acute liver failure, two things go wrong: scarred liver cells lose up to 80 percent of their ability to clear ammonia, and portal hypertension forces intestinal blood to bypass the liver entirely through collateral shunts (or a surgically placed TIPS stent: transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Unfiltered ammonia floods directly into the systemic arteries and crosses the blood-brain barrier. Inside the brain, supporting brain cells called astrocytes try to detoxify the ammonia by converting glutamate into glutamine. Glutamine acts like an osmotic sponge inside the astrocytes, drawing water into the brain cells and causing diffuse cerebral edema (brain swelling) and severe neurochemical inhibition (hepatic encephalopathy).

Шкала оцінювання Вест-Хейвена: розпізнавання печінкової енцефалопатії від 1 до 4 ступеня¶

Family members living with a liver patient are always the first to spot Grade 1 or Grade 2 hepatic encephalopathy, long before a stranger would notice anything wrong. Use the international West Haven Criteria to track and report the patient's exact stage:

How to perform the bedside "Asterixis" (Flapping Tremor) test¶

Asterixis is not actually a tremor of contracting muscles; neurophysiologically, it is negative myoclonus, a brief, sudden 50-to-200-millisecond electrical pause (shutoff) in the motor cortex centers that maintain posture against gravity, caused by ammonia poisoning.

1. Have the patient sit upright in bed or a chair (or lie propped up) and extend both arms straight out in front of their chest with their elbows straight.
2. Instruct them to bend both wrists sharply backward (dorsiflexion, palms facing forward as if pushing against an invisible wall) and spread their fingers wide apart.
3. Скажіть їм заплющити очі і триматися в цій позі протягом 30 секунд.
4. Як виглядає позитивний тест: Після затримки від 5 до 15 секунд пальці та зап’ястя раптово опускаються вперед на кілька сантиметрів, оскільки м’язовий тонус зникає на частку секунди, а потім негайно повертаються вгору, коли пацієнт ловить це, повторюючи ритмічно, як птах, що змахує крилами («помах печінки»).
5. Альтернативний тест для ослаблених пацієнтів: Якщо пацієнт занадто слабкий, щоб тримати обидві руки в повітрі, залиште його передпліччя плазом на матрац і просто підніміть руки вгору біля зап’ястя на 20 секунд або попросіть його міцно стиснути два ваші пальці («хват доярки»).

6 прихованих тригерів, які провокують печінкову енцефалопатію¶

Печінкова енцефалопатія майже ніколи не виникає на порожньому місці у раніше стабільного цирозу; у понад 80 відсотках госпіталізацій конкретний гострий медичний інсульт викликав сплеск аміаку. Лікарі швидкої допомоги негайно шукають ці шість класичних провокаторів (і опікуни повинні повідомити парамедикам, які з них виникли протягом останніх 72 годин):

1. Тиха шлунково-кишкова кровотеча (масова «білкова їжа» крові): Кров насичена білком гемоглобіном (100 мілілітрів крові містить приблизно від 15 до 20 грамів чистого білка). Коли варикозне розширення вен або виразка шлунка тихо кровоточить у травний тракт, кишкові бактерії ласують перетравленим білком крові та перетворюють його на потужну хвилю аміаку. Завжди перевіряйте туалет або запитуйте про чорні смоляні випорожнення (мелена) щоразу, коли хворий на печінку починає плутати.
2. Інфекція (особливо спонтанний бактеріальний перитоніт, ІСШ або пневмонія): Системне запалення та бактеріальні токсини роблять гематоенцефалічний бар’єр негерметичним і в п’ять разів підвищують нейротоксичність аміаку.
3. Запор і пропущені дози лактулози: Якщо стілець залишається в товстій кишці протягом 24-48 годин замість того, щоб вимиватися 2-3 рази на день, кишкові бактерії виробляють і поглинають значно більше аміаку.
4. Зневоднення, надмірний діурез, блювота або діарея (електролітний і нирковий кризи): прийом занадто великої дози прописаних таблеток для зневоднення (фуросемід і спіронолактон), пітливість під час спеки або хвороба шлунка спричиняє гостре ураження нирок, гіпокаліємію (низький рівень калію в крові) та порушення метаболізму алкалоз. Низький рівень калію в крові безпосередньо стимулює нирки виробляти додаткову кількість аміаку, тоді як алкалоз перетворює іони амонію (\(NH_4^+\), які не можуть проникнути в мозок) у незаряджений газ аміак (\(NH_3\), який проникає прямо в мозок).
5. Ліки, що пригнічують центральну нервову систему: Прийом навіть однієї дози бензодіазепіну (лоразепам, діазепам, клоназепам), снодійного (золпідем), седативного антигістамінного препарату (димедрол, гідроксизин) або опіоїдного знеболювального (оксикодон, морфін, трамадол).
6. Гострий тромбоз ворітної вени або новий шунт TIPS: Свіжий згусток крові, що блокує ворітну вену, або нещодавно встановлений печінковий шунт.

Розуміння лактулози та рифаксиміну (і коли НІКОЛИ не давати перорально лактулозу)¶

Пацієнтам із цирозом печінки та попередньою печінковою енцефалопатією щодня регулярно призначають два підтримуючі препарати для виведення аміаку з кишечника:

• Лактулоза (або лактитол): Густий, солодкий, синтетичний цукровий сироп, що не засвоюється. Коли лактулоза досягає товстої кишки, корисні кишкові бактерії зброджують її в молочну та оцтову кислоти. Це підкислення знижує рН у товстій кишці, яка хімічно вловлює дифузійний аміак (\(NH_3\)), додаючи іон водню, щоб перетворити його на заряджений амоній (\(NH_4^+\)). Оскільки заряджений амоній не може пройти через кишкову стінку в кров, він залишається в пастці в калі і вимивається з організму завдяки осмотичній проносній дії лактулози. Лікарі титрують добові дози лактулози, щоб пацієнт мав 2-3 м’які випорожнення щодня.
• Рифаксимін: пероральний антибіотик, який не всмоктується, залишається виключно в кишечнику та зменшує популяцію кишкових бактерій, що виробляють аміак.

Критичні правила безпеки під час кризу гострої енцефалопатії вдома¶

• Якщо пацієнт перебуває у ранньому ступені 1 або легкому ступені 2 HE (прокинувся, сидячи, нормально кашляючи та здатний пити воду, не задихаючись) і він пропустив лактулозу або має запор, виклик гепатолога або диспетчера екстреної допомоги може включати в себе призначення призначеної пероральної дози лактулози в день непрацездатності під час організації медичного огляду.
• НІКОЛИ не вливайте лактулозу (або будь-яку іншу рідину) в рот пацієнта 3-го ступеня (ступор/сонливість) або 4-го ступеня (коматозний стан): Коли пацієнт стає сонним, важко невисловлюючи або його важко прокинути, його блювотний рефлекс притупляється. Вливання густого липкого лактулозного сиропу в рот викликає негайну легеневу аспірацію в легені. Парамедики та лікарняні медсестри безпечно лікують пацієнтів 3-го та 4-го ступенів, використовуючи утримуючі клізми з лактулозою або захищений назогастральний зонд після забезпечення дихальних шляхів.

Спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП) і напружений асцит¶

У багатьох пацієнтів із декомпенсованим цирозом у черевній порожнині накопичуються літри рідини солом’яного кольору (асцит), що спричиняє тугий, набряклий і роздутий живіт. Оскільки асцитична рідина має дуже низький рівень захисних імунних білків (комплементу), нормальні бактерії з власного кишечника пацієнта можуть мікроскопічно мігрувати через стінку кишки (бактеріальна транслокація) та інфікувати рідину черевної порожнини без будь-якої перфорації кишки. Ця небезпечна для життя інфекція називається Спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП) і призводить до смертності від 20 до 30 відсотків, якщо внутрішньовенне введення антибіотиків відкласти навіть на кілька годин.

Червоні прапорці спонтанного бактеріального перитоніту (СБП)¶

На відміну від хірургічного перитоніту через лопнув апендикс (який робить черевну дошку твердою), рідинна подушка асциту у пацієнта з цирозом запобігає відчуття ригідності м’язів живота. Шукайте будь-який із цих непомітних попереджувальних ознак у пацієнта з асцитом:

• Any fever above 37.8 degrees Celsius (100.0 degrees Fahrenheit) or hypothermia below 36.0 degrees Celsius (96.8 degrees Fahrenheit), or unexplained shivering chills.
• New diffuse abdominal pain, cramping, discomfort, or tenderness when pressing gently on the swollen belly, or a belly that suddenly feels tighter and more tense than usual.
• New or worsening confusion / hepatic encephalopathy with zero obvious cause (in up to 30 percent of SBP cases, confusion is the only outward symptom, with no fever and no belly pain).
• Unexplained drop in blood pressure, dizziness, or sudden decrease in urine output (hepatorenal syndrome, where SBP infection triggers the kidneys to shut down completely).
• Негайні дії: Йдіть прямо до відділення невідкладної допомоги. Лікарі лікарні за допомогою тонкої голки під контролем ультразвуку візьмуть невеликий зразок черевної рідини (діагностичний парацентез) для підрахунку лейкоцитів (>250 поліморфноядерних клітин на кубічний міліметр підтверджує САТ) і негайно введуть внутрішньовенне цефалоспоринові антибіотики третього покоління плюс внутрішньовенне альбумін, щоб зберегти нирки.

Що робити, якщо витікає рідина з пупкової грижі («синдром потопу»)¶

У пацієнтів із важким, напруженим асцитом тиск усередині живота часто виштовхує пупок у тонкошкіру пупкову грижу. Якщо на шкірі над пупком утворюється темний струп або виразка, яка раптово розривається, літри прозорої жовтої асцитичної рідини можуть вилитися на одяг (синдром Флуда).

• Невідкладна перша допомога при розриві асцитичної пупкової грижі:
• Зателефонуйте в місцевий номер екстреної допомоги або негайно доставте його до відділення невідкладної допомоги (якщо бактерії проникнуть в цей отвір, через кілька годин настане летальний перитоніт, а швидка втрата рідини знизить артеріальний тиск).
• Попросіть пацієнта лягти на спину або злегка нахилитися так, щоб місце витоку було спрямоване вгору.
• Закрийте отвір, що протікає, щільною стерильною марлевою пов’язкою або щойно випраним чистим рушником, щільно закріпленим скотчем (не проштовхуйте нічого в отвір), і обережно натискайте долонею зовні, доки персонал лікарні не зможе ввести внутрішньовенні антибіотики, альбумін і хірургічне лікування.

Суворі правила безпеки при прийомі ліків для всіх, хто хворіє на цироз печінки¶

Пошкоджена печінка повільно метаболізує ліки, тоді як портальна гіпертензія робить слизову оболонку шлунка та нирки надзвичайно крихкими. Кожен, хто доглядає за хворим на цироз печінки, повинен дотримуватися цих трьох правил домашнього лікування:

1. Абсолютна заборона на всі НПЗП (ібупрофен, напроксен, аспірин, мелоксикам, диклофенак): прийом навіть кількох таблеток ібупрофену або напроксену при цирозі позбавляє захисні простагландини як зі слизової оболонки шлунка (спровокуючи катастрофічну кровотечу з варикозу або портальної гіпертензії), так і з ниркових артерій (спровокуючи гострий, часто летальний гепаторенальний синдром).
2. Суворе обмеження дози ацетамінофену (парацетамолу): Хоча ацетамінофен у високих дозах (>4000 мг/день) спричиняє печінкову недостатність, гепатологічні рекомендації (AASLD та EASL) відзначають, що для пацієнтів із хронічним цирозом печінки, які не вживають алкоголь, низькі дози ацетамінофену суворо обмежуються не більше 2000 міліграмів (чотири). 500 мг таблеток звичайної дози) загалом на 24 години для коротких курсів насправді безпечніше, ніж НПЗП, якщо пацієнт не має гострої печінкової недостатності, активно вживає алкоголь або погано харчується/голодує, у такому випадку нульовий прийом ацетамінофену слід давати без прямого призначення лікаря.
3. Під час блювоти, діареї або сплутаності свідомості приймайте діуретики («відводні таблетки»): Ніколи не давайте ранкові дози спіронолактону або фуросеміду, якщо у пацієнта запаморочення, сплутаність свідомості, блювання або більше 4 рідких випорожнень на день, доки лікар не перевірить рівень натрію, калію та креатиніну в крові.

Часті запитання¶

Джерела перевірені¶

• Американська асоціація з вивчення захворювань печінки (AASLD) і Європейська асоціація з вивчення печінки (EASL): Клінічні практичні рекомендації щодо печінкової енцефалопатії при хронічних захворюваннях печінки (критерії Вест-Хейвена), Лікування асциту та спонтанного бактеріального перитоніту та Портальна гіпертензивна кровотеча в Цироз.
• Консенсус Бавено VII (Міжнародний консенсус щодо портальної гіпертензії): Бавено VII, Оновлення консенсусу щодо портальної гіпертензії та реанімації при гострій варикозній кровотечі.
• Національний інститут здоров’я та передового догляду (NICE) і Британське товариство гастроентерології (BSG, Сполучене Королівство): Цироз печінки у старше 16 років: оцінка та лікування (NG50) та Рекомендації щодо гострої кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту при цирозі.
• Всесвітня гастроентерологічна організація (WGO, International): Глобальні рекомендації щодо сортування варикозного розширення вен стравоходу та печінкової енцефалопатії.

Пов'язані посібники¶

• Шлунково-кишкова кровотеча, блювота кров'ю, перша допомога при мелені
• Розпізнавання сепсису та септичного шоку та надання першої допомоги
• Перша допомога при шоку та циркуляторному колапсі
• Алкогольне сп'яніння, похмілля та безпечне відновлення транспорту
• Номери екстрених служб по країнах